M i l j ö - G l i Hälsoskydds tiirbimd
2012-92-20
<:|M:: SÖDERTÖRNS
%!:35K MILJÖ- & HÄLSO- 4^9***. SKYDDSFÖRBUND
^m
INVENTERING AV ENSKILDA AVLOPP
y(öi)t!^ / : / 3 Fastighetsbeteckning:
Fastighetens adress (väg/gatunr): /\lAU<>\/i~£jeM o
Fastighetsägare: Uihm QljSo/f / lw,n W ^boit, Telefonnr: M' Ml 1 }/öi ' 9ö %
Arrendator:
n
Q Permanent boende Q Annat
[ 3 Fritidsboende, antal veckor/år Ib Q Obebyggd fastighet
Vattentäkt Q Vatten saknas K| Egen
| ^ | Indraget vatten I I Endast kran ute
Q Gemensam med fastigheter/pumphus . 12] Grävd brunn Djup
[^ Borrad brunn Djup hn n,t
Vattenfilter, typ (t.ex. avsaltning, järn, mangan):
Anläggning
S WC till sluten tank Volym 3 m3 Finns nivålarm: g j j a [ ] Nej År för tillstånd/installation (111 Tömningsintervall ggr/år l_
Torrtoalett (utedass) med latrinkompostering Är anmäld: Q Ja, år_
Torrtoalett (utedass) med latrinhämtning
Förmultningstoalett Är anmäld: Q Ja, år_
Urinseparerande toalett/urin leds till
Nej
. Är anmäld: Q Ja, år_ Nej Annan; ange typ:.
Q Avlopp i komplementbyggnad/er; typ av KB samt typ av installation.
Q Avlopp från verksamhet på fastigheten; typ av verksamhet.
Avloppsanläggning för:
Tillstånd, år: (W\
BDT [X] WC + BDT
Installation, år:
lclcl^ Ev. omgjord, år:Gemensam med fastighet(er)_
sn anläggning
B Tvättställ
| [Tvättmaskin Installationer i huset: [ 2 Diskbänk
• Badkar Slamavskiljning:
Q Enkammarbrunn
g ] Dusch
\S\ Diskmaskin
[\] Tvåkammarbrunn EU Trekammarbrunn
| | Skmavskiljare saknas
Volym på slamavskiljaren o 00 &£~{ Material: EU Betong \s} Plast/Glasfiber Tömningsintervall ggr/år: : i / ^ f < ? W ^ &V
Vem sköter slamtömning: : £ £ V Slam komposteras: EU Ja EU Nej Fördelningsbrunn: S Ja ED Nej
Material: Q Betong [%] Plast/Glasfiber
Efterbehandling:
EU Efterbehandling saknas
• Stenkista1
[ 3 Infiltration2, yta 1% m'
• Markbädd3, yta _
EU Resorption, yta m2
EU Kompaktfilter4, yta m2
Vattnet leds till:
EU Reningsverk, modell:
Antal spridningsrör C st.
Efterbehandling:,
Längd på spridningsrören *-$ meter.
Avstånd mellan spridningsrören ci meter. Luftningsrör: [x]. Ja, antal /- EU Nej
Finns uppsamlings-/kontrollbrunn: EU Ja IS Nej
Information
1 Med en stenkista menas en grop som fyllts med sten av lämplig storlek dit avloppsvattnet leds och som sedan vanligen täckts över.
2 I en infiltrationsanläggning genomgår avloppsvattnet först slamavskiljning, därefter sprids det i en grusbädd innan det slutligen sjunker ner genom marken till grundvattnet.
3 I en matkbädd genomgår avloppsvattnet först slamavskiljning, därefter sprids det i en grusbädd innan det sjunker genom en sandbädd för att slutligen samlas upp och ledas iväg till t ex ett vattenförande dike.
4 Kompaktfiltetanläggning är en typ av infiltrationsanläggning där förutom grus även läggs ner "kuddar/kompaktfilter"
som avloppsvattnet renas i.
Avstånd till skyddsobjekt
Dricksvattenbrunn i förhållande till avloppsanläggning: [ g uppströms • nedströms [ ] samma ni Antal meter \ c
Finns annan närliggande dricksvattenbrunn nedströms avloppsanläggningen? Q Ja [ g Nej Antal meter
Känslig recipient, t.ex. vattendrag (avstånd <100 meter)? Q Ja g ) Nej Antal meter
Enkel beskrivning av terräng, växtlighet, mark (t.ex. bergig tomt, åkermark, etc):
Rita skiss
Rita en skiss över tomten, alternativt bifoga egen karta, med samtliga byggnader och
avloppsanläggningens utformning och läge. Markera er brunn på skissen samt grannarnas brunnar och
avstånd från dessa till avloppsanläggningen. Rita även in väg/infart för slamtömningsfordon samt
slamtömningspunkt. Skissen kan till exempel se ut enligt följande (plats för egen skiss på nästa sida):
Skiss över fastighet
$6 4 / 6 6 ^
Övriga upplysningar
Datum
il/x - toii.
Telefonnummer (dagtid)
Namnteckning
Postadress
UfaiksUcken lo
Namn förtydligande
Postni, Ort
Kontaktperson om annan än fastighetsägare:
Retumera enkäten till: Södertörns Miljö- och hälsoskyddsförbund, 136 81 Haninge
^ ^ ^ ^ ^
^ ^ ^ 1 ^ ^^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 1 ^ ^ ^ I ^^^^^^2
4 Södertöms Miljö- och hälsoskydds
förbund
