Utvärdering av kuratorsarb ete

(1)

Ingela Ekberg

Juni 2007

Reviderad 07-10-22

Utvärdering av kuratorsarb ete

inom primä rvården

(2)

kuratorsarbete

inom primärvården

Första upplagan juni 2007 Reviderad 07-10-22 Layout: Infogruppen GR

(3)

centrum/väster för att ni möjliggjorde en arena och länk mellan forskning och praktik!

Särskilt tack till Torbjörn Forkby, Leena Odebo och Helene Aulin Ivdal.

Tack alla kollegor för Er respons, era svar och upp- muntrande hållning till detta arbete. Utan Er hade detta arbete inte slutförts.

Alla dessa personer har bidragit till att konkreta exempel på utvärderingsdesign för psykosocialt behandlingsarbete finns samlat i detta material tillsammans med beskrivningar av hur kollegor och forskning ser på utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete.

Tack för en spännande utmaning för mitt professio- nella omdöme.

Ingela Ekberg Göteborg juni 2007

(4)

Sammanfattning

S

om kurator utvärderar man sällan i det vardagliga arbetet. Målet med denna undersök ning har varit att ta reda på vad kuratorer/

praktiker och forskningen säger om utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete. Kan man ut- värdera psykosocialt behandlingsarbete? Om, i så fall hur, varför, för vems skull och hur använ- der man materialet? Om inte, varför?

Som kurator på vårdcentral är detta ett om- råde jag ville studera närmare då jag upplever ett ökat behov av och intresse för någon form av utvärdering i det vardagliga arbetet. Jag valde att göra två enkätundersökningar med några års mellanrum som skickades ut till Sveriges kuratorer via Svensk kuratorsförening, intervjuer genom ett så kallat snöbollsurval och litteraturstu- dier. Då detta material utgår från det psykosociala behandlingsarbete som kurator på vårdcen- tral bedriver, har forskningen inom både socialt arbete, psykosocialt behandlingsarbete, psykoterapi och utvärdering studerats.

Resultatet från enkätundersökningarna redovisas med hjälp av citat i empiriredovisningen.

En gruppintervju med Fammis (Familjemedi- cinska institutet) kuratorsnätverk som representerar kuratorer inom primärvården från norr till söder i landet, visar också på om och hur kuratorer utvärderar i sitt arbete.

Därutöver har praktiker och forskare inter- vjuats genom ett så kallat ”snöbollsurval”. Alla dessa personer har bidragit med sin tankar om utvärdering och de som utvärderar har gett konkreta exempel på hur de går tillväga. Dessa exempel presenteras och några finns med i bifoga- de bilagor. Lästips på hur och var man kan få ytterligare exempel finns också med i detta material. Efter en analys avslutas rapporten med egna reflektioner i slutdiskussionen.

Det har varit intressant och lärorikt att arbeta med denna undersökning. Dels för att ta del av vad forskningen skrivit i ämnet, dels för att

lyssna till hur praktiker ser på utvärdering och där någonstans har jag funnit en bild och ett språk om utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete. En stor inspirationskälla i arbetet har varit den positiva respons som jag mötts av när jag arbetat med enkät- intervjuundersökningen.

Kollegor har tydligt visat på att det finns ett stort intresse och behov bland kuratorer att ta reda på om och hur psykosocialt behandlingsarbete utvärderas. Min egen kunskapsutveckling och alla kontakter jag fått genom detta arbete har rikligt berikat mitt arbete och mig som behandlare.

Den eventuellt tveksamme inför utvärdering av psykosocialt behandlingsarbete kan tryggas genom att påminnas om de yrkesetiska riktlinjer vi har att följa och att dessa gäller även hur, var- för, för vems skull och hur använda sig av utvär- dering.

Detta arbete kan förhoppningsvis bidra till att man som kurator vågar utvärdera, utvärde- rar bättre, finner att utvärdering är mer än en metod och att det kan vara en del i behandlingen och bidra till att man blir en bättre behandlare.

Utvärdering har stor betydelse för kompetensutveckling, kvalitetssäkring, vid resursfördelning och konkurrens.

Vad gäller undersökningens resultat så har det visat sig att den bild jag hade när jag började både stämde och inte stämde. När jag började så utgick jag från min egen arbetsvardag då jag upplevde ett behov av att på något sätt samla in data på ett enkelt sätt tillsammans med patienten vid behandlingens start, under behandlingen och vid avslut som visar på förändring.

Detta behov upplevde jag fanns både hos behandlaren, patienten, verksamheten och hos ku- ratorskåren. Den bild jag hade var att det fanns ett behov av att utvärdera men att man som kurator inte gör det. Min bild var också att det inte fanns konkreta exempel på hur man kan utvär-

(5)

dera i psykosocialt behandlingsarbete. Denna bild hade formats under utbildningstiden och under mitt yrkesliv. Det visade sig att detta stämde delvis, men det fanns dock några kuratorer som an- vände sig av utvärdering och som har arbetat en hel del med detta. I början av detta arbete trodde jag att det fanns ett så begränsat material i ämnet att det fanns behov av att skapa ett nytt utvärderingsinstrument. Men efter denna under- sökning har det visat sig att det finns tillräckligt med användbara praktiska exempel. Det finns flera konkreta exempel på hur man kan bedriva egenutvärdering med små resurser i det vardagliga behandlingsarbetet. Det pågår utvärdering ute bland praktiker och forskare som är av hög kvalitet, men problemet är att flertalet praktiker

inte känner till det. Om vi börjar arbeta med de exempel som redan finns, så är det en tillräckligt bra början. Varför uppfinna hjulet en gång till?

Jag fann också att det finns en mängd litteratur att läsa i ämnet. Utvärderingsforskningen, psykoterapiforskningen och socialt arbete har arbetat mycket med dessa frågor och det finns mäng- der av material, både nationellt och internatio- nellt, att tillgå i ämnet utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete. Enkätundersökningen gav också en bild som helt överensstämde med min egen, att bland praktiker är intresset och behovet av utvärdering stort, men man vet inte hur man ska gå tillväga. Här finns behov av forum för kunskapsspridning i ämnet, ett forum där praktiker och forskning möts. ●

Innehåll

SAMMANFATTNING ... 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 5

INLEDNING... 6

Syftet med undersökningen ... 7

KURATOR PÅ VÅRDCENTRAL ... 8

Arbets- och behandlingsmetoder ... 9

ATT UTVÄRDERA SITT ARBETE ... 11

Motiv till utvärdering ... 13

FORSKNING OM BEHANDLINGSEFFEKTER ... 15

UNDERSÖKNINGENS RESULTAT ... 21

Omfattning av utvärdering ... 21

Utvärderingsmodeller ... 23

Utvärderingens funktion ... 24

Värdet av utvärdering ... 25

RESULTATDISKUSSION ... 26

SLUTSATSER ... 28

REFERENSER ... 30 BILAGA 1-9 ... 31-50

(6)

Inledning

U

tvärdering i psykosocialt behandlingsarbete är ett begrepp som man ibland mö- ter i olika sammanhang. Det kan handla om diskussioner kring kvalitetssäkring, kompetensutveckling, projektansökningar, resursfördel- ning etcetera.

Utvärdering i det psykosociala behandlingsarbetet är ingen självklarhet och de flesta behandlare saknar konkret kunskap och exempel på hur. I dagar av konkurrens, resursfördelning och krav på kvalitet kan det bli aktuellt att tän- ka till kring utvärdering.

Kan behandlingen bli bättre med en brukar- utvärdering i det vardagliga arbetet? Är det ett sätt att fånga och visa på förändring?

Jag har genom en enkätundersökning, gruppintervju och intervjuer sökt svar på vad kuratorer säger i ämnet. Då jag utgår från det arbete som kuratorer på vårdcentral bedriver, har jag i litteraturundersökningen letat inom både psykoterapiforskningen, socialt arbete och utvärde- ringsforskningen. De frågor som undersökning- en söker svar på är:

– kan man utvärdera psykosocialt behandlingsarbete?

– om ja, hur och varför?

– om inte, varför?

– för vems skull och hur används materialet?

Behovet och intresset är stort bland behandlare och verksamheter av någon form av egenutvär- dering som kan bedrivas i det vardagliga arbetet. Det finns ett intresse och ett behov i det vardagliga arbetet att samla in material, se och mäta förändring och vad som lett till förändring. Det- ta kan ses som ett led i behandlingen av den en- skilde patienten, samverkan med andra enheter vid till exempel remisskrivning, resursfördelning och liknande. Här kan det vara av stor vikt för både behandlare, patient, verksamhet, uppdrags-

givare och samverkanspartners, att kunna visa på och se förändring efter behandling. Det kan även handla om att bekräfta, skapa hopp, käns- la av meningsfullhet och att visa på kvalitet.

Utvärderingen står på samma grund som det övriga behandlingsarbetet, det vill säga på de yrkesetiska riktlinjerna, vilket gör att en del av den fara som kritiker vill mena finns med utvär- dering, är begränsad. Det finns dock svårigheter med utvärdering och dess genomförande, frågor och betydelse, men det är som någon har sagt:

”Det är bättre att göra någon form av utvärde- ring än inget alls. Det är bättre än att gissa”.

En förutsättning för att utvärdering blir av i det vardagliga patientarbetet är att det inte krä- ver för mycket resurser, vare sig det handlar om pengar, tid, teknisk utrustning eller personal.

Därutöver är det av stor vikt att det som ett kom- plement till praktikerns vardagliga utvärderings- arbete, bedrivs forskning med helt andra resurser. Problemet idag är att avståndet mellan forskning och praktik är för stort. Forskaren arbetar med utvärderingsfrågor men det är inte självklart att det når praktikern. Här kan man se ett stort behov av att forskningen fångar upp de frågor som praktikerna har men som de varken har tid eller resurser att ägna sig åt. Som praktiker är det också angeläget att på något sätt kontakta eller samarbeta med forskningen och på så sätt ta del av dess kompetens och kunskap. Det kan till exempel handla om att börja använda sig av utvärderingsmetoder som redan finns och/eller att samarbeta med forskare som arbetar vidare med det material som samlas in med hjälp av till exempel skattningsskalor och mätinstrument.

Här finns det enorma möjligheter till kvalitets- och kompetensutveckling och detta kan utgöra en rejäl grund för ett evidensbaserat arbetssätt.

Att det psykosociala behandlingsarbetet har effekt är nog alla överens om, men att svara på frågorna ”hur och varför?” är en stor utmaning

(7)

vi har att arbeta med. Här har vi själva som yr- keskår att presentera information och inte skapa utrymme för gissningar och spekulationer bland dem som till exempel ansvarar för resurs- fördelning. Detta har vi att göra om än ingen frågar efter det. Vem ska beskriva vårt arbete, dess betydelse, effekt och meningsfullhet om inte vi gör det? Kan man synliggöra och sätta ord på samtalsbehandlingens tysta dimensioner?

Går det att uttrycka ”en tyst”, kvalificerad kunskap i sin komplexitet utan att reducera den alltför mycket? I så fall hur?

Syftet med undersökningen

Syftet med undersökningen var att via enkätun- dersökning, gruppintervju och intervjuer genom så kallade ”snöbollsurval” ta reda på om, hur och varför kuratorer utvärderar i sitt psykosociala behandlingsarbete. En annan fråga som var intressant att ta reda på var; om de inte utvärde- rar, så varför inte? Jag var också intresserad av att ta reda på vad forskningen säger i ämnet.

Då jag utgått från mitt eget arbete som kurator på vårdcentral, har jag valt att läsa vad som skrivits inom psykoterapiforskningen, socialt arbete och utvärderingsforskningen. En presenta- tion av vad arbetet som kurator på vårdcentral innebär finns också med i materialet. Ett annat syfte har varit att skaffa mig kunskap och konkreta exempel för att sedan själv skapa mig en egen bild av utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete. Detta skulle också kunna bidra till att kuratorer finner ett konkret sätt att våga börja utvärdera, för att sedan finna om det kan vara mer än en metod och ingå som en del i behandlingen. Kan man utvärdera psykosocialt behandlingsarbete och i så fall hur, varför och för vems skull? Om inte, varför? Det är de återkomman- de frågorna i materialet, både till praktiker och till forskningslitteraturen.

Med detta material vill jag presentera idéer, kunskap om och exempel på en utvärderingsstra- tegi med datainsamlingsverktyg och skattningsskalor lämpliga för psykosocialt behandlingsarbete/samtalsbehandling. Då man bedriver samtalsbehandling på andra enheter som till exempel företagshälsovård, socialtjänst och privata samtalsmottagningar, kan detta material vara til- lämpbart även där.

Begreppet utvärdering används på olika sätt i till exempel litteraturen. Därför kan det vara

värdefullt om man förklarar vad man lägger i begreppet när man pratar om utvärdering.

Jag använder mig av den definition av utvär- dering som ges av Per-Åke Karlsson i Utvärde- ringsverkstäder, stöd för interna utvärderingar (Rapport 1:2002, FoU i Väst).

”I utvärdering ligger att bedöma något – utfall, insats, arbetsmetod etc. i förhållande till något. Att göra själva värderingen”.

På något sätt måste någon ta ställning till frå- gorna: Är detta utfall gott? Är det gott nog?

Utvärderingens måtto kan sammanfattas som att systematiskt blicka bakåt för att få underlag för, helst bättre, handlande framöver. Detta är tanken med utvärdering. ●

(8)

Kurator på vårdcentral

N

är man som kurator utvärderar är det viktigt att vara klar över vad man gör och vad målet med arbetet är.

Därför kommer här en beskrivning av vård- centralens kurators arbetssätt och mål. När man är klar över detta så kan man gå vidare att leta efter vad som ska utvärderas och hur, det vill säga vilken typ av utvärdering som passar.

Enligt svensk kuratorsförening är målet för psykosocialt arbete inom hälso- och sjukvård dels att stärka individers och gruppers möjligheter att hantera inre och yttre påfrestningar och dels att arbeta för förändringar i den sociala miljön så att människors livssituation utvecklas gynnsamt.

Det finns även en kvalitetspolicy för yrkesgruppen. Där fastslås att kuratorer utför ett psykosocialt arbete på professionell nivå och att kuratorer har en teoretisk förankrad helhetssyn på individen och individens behov. Kuratorerna ska sträva efter att i varje insats uppnå mål som re- lateras till aktuella behov. De skall också stän- digt utveckla det psykosociala arbetet genom forskning och utvecklingsarbete. Slutligen ska yrkesgruppen verka för att helhetssyn tillämpas i hälso- och sjukvård genom egen insats och kun- skapsöverföring till andra yrkesgrupper. Dessa ståndpunkter pekar samtliga mot systematik i uppföljningsarbete och kunskapsproduktion.

Behov av psykosocial kompetens i form av kurator inom primärvården har uppmärksam- mats under ett antal år. Projekt som genomförts visar på goda resultat. Forskning och utredning kring aspekter som behov, resultat, nytta, hälso- ekonomi med mera, finns väl dokumenterade i ett antal rapporter (Ekberg m fl, Kuratorsverk- samheten i primärvården Centrum, Primärvår- den Göteborg, 2002).

Crafoord och Uddare har i en litteraturge- nomgång av nationell och internationell litteratur bland annat konstaterat: ”Det borde stå klart att behovet av psykologisk och social kompetens

i primärvården inte behöver bli föremål för vidare utredning och forskning. Vi vet att så många som uppemot varannan patient söker sig till pri- märvården på grund av sjukdomar, problem och besvär som i första hand inte är av fysisk art.

Det som är mer intressant idag är att utröna vilka hindren egentligen är för att psykologer och kuratorer skall kunna kliva fullt ut på primär- vårdsarenan och bli en självklar resurs i alla de patientärenden som egentligen inte behöver medicinsk vård utan en psykologs eller kuratorskom- petens.” (Crafoord och Uddare, 1997)

För att få en tjänst som kurator på en vård- central krävs socionomutbildning samt vidare- utbildning om minst steg 1 i psykoterapiutbild- ning och/eller mastersutbildning i psykosocialt behandlingsarbete. Idag finner man att kuratorer på vårdcentral även har steg 2 i psykoterapi- utbildning.

Kuratorer arbetar med en stor spännvidd av problem, även om psykisk ohälsa och krisreaktioner är de vanligare. Ett sätt att dela in patien- ternas problem finns i nedanstående punkter. Ofta är flera av dessa problemområden aktuella hos en och samma patient.

Annika Lundin har i rapporten Kurator på vårdcentral (Primärvården Göteborg 2001) de- lat in dessa problemområden enligt följande:

• Psykisk ohälsa – till exempel depressioner, panikångest, generaliserad ångest, sömn- svårigheter, stressrelaterade symtom, ut- mattningsdepression eller ätstörningar.

• Krisreaktioner – till exempel anhörigs bort- gång eller svåra sjukdom, arbetslöshet, be- sked om egen svår sjukdom eller separatio- ner.

• Relationsproblematik – till exempel med partner, barn eller föräldrar.

• Sociala problem – till exempel missbruk el- ler ekonomiska problem.

• Problem på arbetsplatsen – till exempel

(9)

stress, brister i arbetsledning, omorganisa- tion, hot om uppsägning eller mobbing.

• Fördröjda krisreaktioner

Arbets- och

behandlingsmetoder

Det kurativa arbetet kan huvudsakligen delas in i social service, psykosocialt arbete och psyko- socialt behandlingsarbete.

Social service innefattar resursförmedling av olika slag; utbetalning av socialhjälp, upplysning om var man kan söka arbete, utbildning, bostad, få hjälp med avskrivning av skulder eller förtur till daghemskön eller sjukhemmet. Kontakten koncentreras på resurs- och kunskapsförmedling.

På denna nivå berörs personligheten mycket lite.

I centrum står den yttre, sociala situationen. Säl- lan har man någon särskilt personlig relation till varandra (Axelsson och Thylefors, 1999).

För de flesta är begreppet psykosocialt arbe- te tämligen diffust. Psykoterapiutredningen (1975) definierade begreppet som en ”yrkesut- övning med klar blick för vilken betydelse den sociala organisationen och de mänskliga um- gängesformerna har för individens psykiska utveckling och välbefinnande”. I praktiskt arbete är gränsen mellan psykosocialt arbete och psykoterapi ofta flytande. Socionomer/kuratorer inom sjukvården, socialvården, skola och krimi- nalvården befinner sig i skärningspunkten mellan psykoterapi och psykosocialt arbete. I det praktiska arbetet använder de ofta psykotera- peutisk kunskap men i vilken utsträckning kan variera. Under senare år har deras arbete därför börjat benämnas psykosocialt arbete. Psykoso- cialt arbete omfattar två former: allmänt inrik- tade insatser, eller förebyggande psykosocialt arbete, som det också kan kallas, består främst av upplysningsarbete och kunskapsförmedling till grupper av olika slag. Den andra formen bedrivs i kontakten med enskilda individer, det är då frå- ga om individuellt inriktade insatser. Patientens/

klientens personlighet berörs i litet större ut- sträckning än vid social service. Samtalen är stöd- jande till sin karaktär och har som syfte att bear- beta avgränsade problem. Det kan även röra sig om krissamtal och rådgivning i olika former.

Dessa samtal behöver inte vara särskilt syste- matiserade utan utgår från klientens akuta behov. Personens förflutna går man inte närmare

in på. Här handlar det inte om att man har som syfte att nå några större personlighetsförändring- ar, även om effekten mycket väl kan bli terapeu- tisk, det vill säga läkande och frigörande. Lek- män, till exempel övervakare av olika slag, kan sägas arbeta på denna nivå av psykosocialt arbete. Motivations- och utredningsarbete hör ock- så till stor del hemma på denna nivå (Axelsson och Thylefors, 1999).

Psykosocialt behandlingsarbete anger ett syn- sätt när det gäller orsaker till mänskligt lidande – att sociala och psykiska problem samverkar med varandra. Detta ger problemlösningsmeto- der där sociala och psykologiska aspekter beak- tas och där man arbetar med dessa parallellt.

Psykosocialt behandlingsarbete är individuellt inriktade insatser. Här har problemen manifes- terat sig socialt och/eller psykologiskt. Patienten/

klienten bör ha en någorlunda stark motivation om behandlingsarbete skall kunna bli aktuellt.

Behandlare och patient/klient kommer överens om att start en gemensam problemlösningspro- cess. Detta är mer systematiserat och strukture- rat än allmänt psykosocialt arbete. Kontakter kan tidsmässigt sträcka sig från några gånger till års- långa kontakter. Här går man in i ett mer per- sonligt förhållande till varandra och använder sig av denna relation för att åstadkomma för- ändring.

”Relationen är och bär behandlingen” brukar man säga inom psykosocialt arbete.

Psykosocialt behandlingsarbete har en mer ambitiös målsättning och syftar till förändring av personligheten, av relationer och/eller av den sociala situationen (Axelsson och Thylefors, 1999).

I detta sammanhang är det befogat att även nämna något om vad som kännetecknar psykoterapi i förhållande till ett psykosocialt arbete.

Psykoterapiutredningen (1975) definierar psykoterapi som ”en behandling baserad på psykologisk teori och metod bestående av systematiska och målinriktade åtgärder som direkt syftar till att hjälpa en person eller en grupp av människor att komma till rätta med sådana känslor, impul- ser, tankar, relationer och psykosomatiska symtom som upplevs besvärande”.

Till skillnad från psykosocialt arbete är de psykiska problemen i centrum. Psykoterapi har länge ansetts ”finare” än psykosocialt behandlingsarbete och haft högre status. Det finns en del

(10)

socionomer/kuratorer som vidareutbildat sig i psykoterapi och därefter lämnat den organisa- tion där man företrädesvis arbetar med psykosocialt behandlingsarbete och övergått till andra verksamheter. Bägge arbetssätten syftar till omfattande förändringar och har höga krav på be- handlarens kompetens. Axelsson och Thylefors (1999) ser psykoterapi och psykosocialt behandlingsarbete som likvärdiga. De anser att det är överflödigt att ha olika benämningar, och att ar- betsformerna kunde sammanslås under en enhet- lig beteckning.

Nu har vi två olika benämningar. Psykosoci- alt behandlingsarbete betonar att man arbetar med den sociala och psykologiska situationen, medan psykoterapi fokuserar på det psykiska li- dandet. De båda behandlingsformerna riktar sig delvis till olika målgrupper och skiljer sig beträf- fande arbetsmetodik på grund av målgruppernas specifika problem. En ytterligare faktor som skiljer psykoterapi och psykosocialt behandlingsarbete åt är arbetets upplägg. Inom psykoterapi kan terapeuten inte bytas ut på vilket sätt som helst eftersom behandlingen bygger på att det viktiga förändringsinstrumentet är relationen. Psykote- rapin har en klarare subjektsyn på såväl klienten som behandlaren, de är svåra att byta ut.

Som kurator på vårdcentral med psykotera- pikompetens kan man arbeta med både psykoterapi och psykosocialt behandlingsarbete. Beho- ven hos patienterna är av sådan art att bägge arbetssätten behövs. Det är bara viktigt att man är klar över vad som är vad, vad man gör och när respektive arbetssätt behövs eller efterfrågas.

●

(11)

Att utvärdera sitt arbete

I

litteraturen använder man olika begrepp för att beskriva det som jag nämner som utvär- dering och mätinstrument. Begreppen utvär- dering, uppföljning, kvalitetssäkring är begrepp som ligger till synes nära varandra och defini- tionsmässigt ibland svårt att skilja dem helt ifrån varandra.

När jag skriver utvärdering i detta arbete så utgår jag från följande definition av utvärdering:

en mätning av samtalsbehandlingen och patientens förändringsprocess utifrån patientens problem/hjälpbehov, dess mål och vad som har hänt fram till avslut i förhållande till patientens uppsatta mål. Utvärderingen mäter alltså utifrån patientens perspektiv.

Målet är en datainsamlingsmodell som syftar till att vara ett verktyg för att se, förstå och bekräfta patienten i samtalsbehandlingens start och avslut.

Utvärdering har betydelse i och för det sociala arbetet och ”bör vara en del av det sociala arbetets metodik” menar Eriksson och Karlsson i doktorsavhandlingen Utvärderingens roll i so- cialt arbete (1990).

Denna typ av utvärdering sker från ett ini- frånperspektiv och ofta i anslutning till arbetet i syfte att direkt påverka detta. Att utvärdera det sociala arbetet karakteriseras av distans och ett utifrånperspektiv och görs ofta i efterhand i syfte att få fram mer generell kunskap.

Utvärderingsarbetet innehåller två moment:

1) att skaffa kunskap om de aktuella insat- serna, om verksamheten och om de inblandade personerna

2) att denna kunskap används vid värdering, bedömning och ställningstagande till olika insatser. Aktiv medverkan av klienten/ patienten är viktig (Eriksson, Karlsson 1990).

Kunskap från utvärderingar kan användas på många olika sätt och få en mängd olika funktio-

ner. Så kan man sammanfatta utvärderingsforsk- ningen (till exempel Weiss 1981, Sunesson Nils- son & Sunesson 1998, Thydén 1990 och Vedung 1998).

Hur man genomför utvärdering varierar och olika utvärderingsdesigns är möjliga. Grovt sett skiljer man på externa och interna utvärdering- ar. Med externa utvärderingar menas oftast att de utförs av någon utanför och av den utvärde- rade verksamheten oberoende. Interna utvärde- ringar är oftast sådana som utförs av personer inne i verksamheten.

Uppdragsgivaren kan vara intern eller extern.

Det som däremot begränsar det hela är resurser- na och situationen blir ofta att ”man tager vad man haver”. Exempel på detta kan vara att re- surserna sällan tillåter att upplägg med försöks- grupper (där till exempel en särskild arbetsmetod prövas) som jämförs med kontrollgrupper.

Ibland kan det även finnas etiska invändningar mot ett sådant upplägg. I praktiken får man ofta beskriva utvecklingen för enskilda fall (personer, verksamheter) över tid och söka värdera den, ibland med resonerande jämförelser med liknande fall.

Hur utvärderingar brukar komma till an- vändning sammanfattas i ett antal modeller i Ut- värderingsverkstäder, stöd för interna utvärde- ringar (Rapport 1:2002, FoU i Väst).

Ingenjörsmodellen

Denna modell för kunskapsanvändning står som idealtyp och modell för hur man ofta tänker sig att användning och nyttiggörande sker. Prototy- pen kan vara en försöksverksamhet som, om den efter en utvärdering visar sig lyckosam, perma- nentas eller övergår till fullskaleanvändning.

Upplysande användning

Genom den kunskap som utvärderingar fram- bringar ”tänds en lampa” lite här och där hos de

(12)

personer som tar del av utvärderingen. Använd- ningen är en lång och inte helt förutsägbar process som sker i många steg och på olika nivåer.

Man ser här utvärderingen som ett led i ett lär- ande för olika inblandade. Det framhålls från de som prövat modellen som en viktig funktion för utvärderingsansträngningarna: man lär sig en hel del om arbetet och utvärderingarna har tydlig- gjort viktiga förhållanden. Det kan till exempel gälla att man kunnat finna att arbetet varit allt- för omfattande och oavgränsat, att man kunnat tydliggöra sin arbetsmetodik, att man fått kunskaper om samverkanspartners uppfattningar med mera.

Interaktiv användning

Den kunskap som kommer fram används tillsammans med annan kunskap som till exempel tra- ditioner, intuition och sunt förnuft och bildar nå- gon sorts allmän erfarenhetsfond som används interaktivt i vardagen, oftast utan att man är medveten om källan. Kunskap från utvärdering blir en ingrediens i vardagens samtal om arbetet och denna form liknar den upplysande använd- ningen. Att man kunnat använda utvärdering- ens rapport när man presenterar sig för sina sam- arbetspartners och för personer som sökt arbete på enheten är exempel på utsagor som indikerar på en interaktiv användning.

Legitimerad användning

Den kunskap som kommer fram används för att skänka legitimitet åt – kanske rättfärdiga – i re- aliteten redan fattade beslut och befintliga verksamheter.

Kunskapen kan bli ett användbart sätt att till exempel i en maktkamp, ge legitimitet åt vissa argument.

Taktisk användning

Man tar tillvara och använder material som passar in i till exempel kamp om resurser och infly- tande. Den negativa sidan av denna typ av ut- värdering är att obehagliga fakta kan ”mörkas”

och stoppas undan.

Rituell användning

Utvärderandet blir en form av modern rit då ut- värdering nu är modernt inom till exempel offentlig verksamhet – alltså utvärderar man. Re- dan att genomföra utvärderingen blir en form av användning och man kan enligt detta synsätt vara

tämligen ointresserad av utvärderingens innehåll.

Kategorierna kan överlappa varandra och ges positiva eller negativa tolkningar, allt efter hur de värderas. De tre första sätten kan spontant förefalla mer positiva medan de andra tre mer negativa men de är alla olika former av använd- ning och nyttiggörande.

Per-Åke Karlsson menar vidare att utvärdering- ar kan sägas ha fyra grundfrågor att brottas med oavsett hur de utförs, av vem, på vilkens uppdrag, med vilken metod och i vilken syfte. Han utgår ifrån utvärderingar som görs i syfte att vara stöd för verksamhetsutveckling – där man blickar bakåt för att handla bättre framåt. Dessa fyra grundfrågor kan givetvis vidareutvecklas och systematiseras men kan tjäna som utgångs- punkter i arbetet.

De fyra grundfrågorna är:

– Uppdragsfrågan: Vad är utvärderingens syfte? Vilka frågor ska utvärderingen be- svara? Vem gör utvärderingen? Vems perspektiv utgår man ifrån? Vilka ekonomiska och andra resurser finns?

– Kunskapsfrågan: Här kommer frågor in som till exempel rör urval, utvärderings- modell, datainsamlingstekniker, analys och tolkning av insamlad information.

– Bedömningsfrågan: Hur ska den inhämta- de kunskapen värderas? Mot till exempel vilken norm, ideal, mål, teori görs denna bedömning?

– Funktionsfrågan: Hur använda utvärde- ringen? Vilken funktion tänker man att den kommer att få? Hur kan man påverka hur utvärderingen kommer att användas?

Det finns andra och mer detaljerade beskrivningar av utvärderingsprocessen om man läser i ut- värderingsforskningen. För de praktiskt inriktade interna utvärderingar finns en del metoder för datainsamling. Vilken metod man använder beror på frågeställningens art och vad man söker kunskap om men beror också på tillgängliga resurser och vilken metod man behärskar.

I utvärderingsforskningen finns exempel på datainsamlingsmetoder som intervjuer, enkäter, dokumentstudier, statistikgenomgång. Graden av struktur och ”förfining” varierar. Olika sätt finns även för att analysera insamlad information.

Bernler, Cajvert mfl. skriver i sin bok Psyko-

(13)

socialt arbete att vid en utvärdering som en in- tervention, kan en skala från 0-10 användas. Det- ta är ett mycket vanligt redskap i behandlingsarbete och ett utmärkt sätt att tydliggöra klientens önskningar och vilja. Frågorna ger möjlighet till att leda samtalet vidare och att följa upp samtalet. Behandlaren och klienten kan även få klar- het om hur klienten uppfattar sin situation och förändring.

”Jag brukar använda tavlan eller blädder- block och rita skalan från 0-10 och förklarar att 0 är när det är som sämst och 10 när det fungerar eller känns som bäst. 10 kan också represen- tera det uppsatta målet i behandlingen, hur man vill ha sin situation eller hur man vill känna när man är framme vid målet”. (Bernler, Cajvert mfl.

1999).

Motiv till utvärdering

Utvärderings- och kvalitetsarbete bör vara cen- tralt i samtalsbehandlingen med tanke på den betoning som ges i lagstiftningen. Om behandlaren arbetar inom socialtjänsten så är det SoL 3 kap 3§ som får vara vägledande. Där betonas att det sociala arbetet ska vara av god kvalitet.

Detta har understrukits på olika sätt, exempel- vis genom från Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitetssystem inom socialtjänstens olika verksamheter (SOSFS 2006:11) och genom regerings- uppdrag till Socialstyrelsen om att föreslå hur stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten kan utformas så att socialtjänsten blir mer ”kun- skapsbaserad”. I detta sammanhang kan olika satsningar ses som till exempel stimulansmedel till regionala FoU-enheter. På lokal nivå i olika kommuner drivs omfattande kvalitetsarbete, där uppföljningar och utvärderingar är viktiga inslag.

Arbetar man inom hälso- och sjukvården är det HSL 1982:763 och SOSFS 2005:12 som gäl- ler. Som exempel kan nämnas HSL § 31 ”Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” och SOSFS 3 kap 3§ ”Hälso- och sjuk- vårdspersonalen skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att del- ta i

1. framtagande, utprovning och vidare- utveckling av rutiner och metoder, 2. risk- och avvikelsehantering, och 3. uppföljning av mål och resultat.”

”Jag behöver få veta hur mitt arbete lyckats.

Behov av feed-back finns också hos mig. Ett instrument är handledningen, men det ger en generell bild. Begreppet kvalitetssäkring är däre- mot intressant. Kan detta begrepp hjälpa mig att utvecklas i min profession?” skriver Göthe Carls- son i uppsatsen Kuratorns kvalitetsarbete (Carls- son, 1996).

Bernler, Cajvert mfl. skriver i sin bok Psyko- socialt arbete (1999) att utvärdering bör ske i socialt arbete och syftet i första hand bör vara att ge kunskap om förändringar i klientens livssituation. Detta skall göras kontinuerligt och ge- mensamt med klienten. Syftet med utvärdering är dels att behandlaren och klienten skall blicka tillbaka, uppmärksamma förändring och att klienten skall blicka framåt.

Att bygga in ”det goda objektet” (som behandlaren kan ha representerat för klienten om deras samtal har varit betydelsefulla för klienten) görs då behandlaren för en dialog med klienten om hur han kan använda sina erfarenheter från behandlingsarbetet även i framtiden.

Utvärdering kan användas som intervention i behandlingen. Detta görs:

• då behandlaren inte vet var hon befinner sig i behandlingsprocessen

• om det uppstår platåer i behandlingen

• då klienten uteblivit gång på gång

• om klienten uttrycker att behandlingssam- talen inte hjälper eller ger den önskade för- ändringen

• om klienten och behandlare har olika uppfattningar om samtalens förändringspoten- tial

• när behandlaren vill lyfta fram familjens egna resurser och uppmärksamma klientens delaktighet och förtjänst i förändring- en av livssituationen

• som ett sätt att uppmuntra klienten att granska behandlingsarbetet, att säga sin mening om det som pågår och som han del- tar i

• för att ge klienten möjlighet att kunna ta egna initiativ för fortsättning och inriktning

• för att få en klarare bild av vad klienten vill ha, om han velat ha något som behandlaren inte lyckats upptäcka eller uppmärk- samma

(14)

• för att hjälpa klienten att inte tappa hop- pet och ge en möjlighet att uttrycka om de inte vill fortsätta

• för att hjälpa klienten att upptäcka att verkligheten och upplevelsen av verkligheten inte alltid sammanfaller.

I lagstiftning och utvärderingslitteratur betonas alltså kvalitet och utvärderingar. Beslutsfattare önskar utvärderingar som beslutsunderlag och hur utvärderingar kommuniceras och presenteras för beslutsfattare har stor betydelse.

Det handlar om att finna de rätta sätten och de rätta sammanhangen för att framföra infor- mationen. En formellt korrekt vetenskaplig eller utredningstekniskt god rapport räcker inte eller kan till och med vara kontraproduktiv om den presenteras på fel sätt. Den som har att gestalta en historia på ett övertygande sätt har att appel- lera till uppfattningar och föreställningar som slår an hos publiken. Givetvis bör man vara formellt korrekt, men det viktiga är vilka informella fram- komstvägar kunskapen finner. Det kan till exempel innebära att finna de rätta vägarna för att nå beslutsfattare med utvärderingens budskap.

Betydelsefullt för om utvärderingen ska få en funktion i dessa sammanhang är att man ”har politikernas, uppdragsgivarens öra …” (Per-Åke Karlsson 2002).

Utvärderingens mest framträdande funktion kanske inte är att den ligger till grund för beslut, utan kanske har den en större betydelse för verksamheten genom att den har gett lärdomar inför framtiden, information till verksamhetens om- värld.

Det har alltid funnits ett intresse inom hälso- och sjukvård för att ge god vård. Redan Floren- ce Nightingale insåg vikten av att mäta och följa upp sjukhusens verksamhet. I länder som USA, Australien, Kanada, Spanien, England och Hol- land är kvalitetssäkring i sjukvården numera eta- blerad. För sjukvårdssystem med stora inslag av konkurrens, såsom i USA, är kvalitet och ackre- ditering viktiga inslag i marknadsföringen (Spri, 1987).

För att veta och visa på att vi når det psykosociala arbetets mål inom hälso- och sjukvård och kvalitetspolicy för kurativt arbete (se kapitlet Kurator på vårdcentral) så kan en utvärderings- design för det vardagliga arbetet vara god hjälp.

Dan Stiwne skriver i en artikel i Insikten 4/98 att:

”En bra kliniker (psykoterapeut) är mån om att utveckla sin individuella erfarenhet och skick- lighet genom att integrera kunskaper vunna i det löpande kliniska arbetet med relevanta, aktuella forskningsfynd. Det är alltså inte frågan om att forskningen skall kunna ersätta den kliniska er- farenheten eller utkonkurrera den med nya, dra- matiska fakta, utan att det som forskningen funnit skall kunna integreras snabbare och mer adek- vat i det som byggts upp genom träget kliniskt arbete.”

De Shazer (1991) och Berg (1992) menar att utvärdering i behandlingsarbete bör göras kontinuerligt eftersom behandling är en process som ständigt förändras och utvecklas, det är av stor vikt att se framstegen. Det är även viktigt att uppmärksamma förändringar som inte varit mål eller ens önskvärda.

”Det är bara genom de faktiska resultat som klienten rapporterar som klienten och även terapeuten kan veta att terapin har hjälpt” (De Sha- zer 1991). ●

(15)

Forskning om behandlingseffekter

D

et vetenskapliga arbetet att bedöma be- handlingars effektivitet och utfall är en svår balansgång mellan tillförlitlighet och relevans. ”Alltför mycket kontroll kan ge resultat utan klinisk relevans. Å andra sidan så kan man genom att undvika kontroller överhuvudta- get och enkelt gå på personers retrospektiva utsagor hamna i ett moras av möjliga felkällor, där resultaten ej kan tas på allvar.” (Dan Stiwne (In- sikten 4/96)

Stiwne skriver fortsättningsvis i en artikel i Insikten:

”Ju mer vi vet om hur psykoterapi verkar och accepterar att terapi har mycket mindre att göra med specifik teknik än med finjusterat samarbe- te mellan parter som matchar varandra, desto mer måste vi omvärdera de forsknings- och ut- värderingsmetoder som hittills styrt oss. Då mås- te vi avlägsna oss från konventionella paradig- matiska låsningar och tänka om i fråga om hur psykoterapi skall studeras för att göras rättvisa”.

Seligman diskuterar i American Psychologist (1995/12) om hur man skall bedöma effekter av psykoterapi. Här beskrivs en traditionell syn på effektstudier med så kallad guldstandard. Detta innebär att patienter fördelas slumpmässigt på behandlings- respektive kontrollgrupp. Effekten av behandlingen kontrolleras genom att eventu- ell förändring hos såväl obehandlade fall som pla- cebobehandlingar kan värderas. Behandlingar- na manualiseras och terapeuternas trohet mot manualen kan mätas och avvikelser kan korri- geras. Patienterna behandlas ett visst antal till- fällen och utfallet är väl operationaliserat, till exempel vad gäller minskning av lidandegrad eller antal symtom. Skattare och diagnostiker är blin- da vad gäller vilken grupp patienterna kommer ifrån. Patienterna uppfyller i regel kriterier för en enda, avgränsad, diagnostiserad störning och patienter med komplex störningsbild utesluts. Pa-

tienterna följs under en bestämd, ofta kort, period efter behandlingen med ett omfattande batte- ri för effektbedömning. Denna typ av effektstu- die har sina poänger. Om man under dessa kontrollerade omständigheter hittar påtagliga effekter av en viss behandling behöver man inte tviv- la på behandlingens effektivitet under de specifika omständigheter man arrangerat. Men är det möjligt att generalisera resultaten till att gälla behandling under vanliga förhållanden? Det är just detta som är problemet. Att bestämma om en behandling är bättre än ingen alls eller bättre än en annan behandling och under kontrollerade förhållanden är således något helt annat än att ta reda på vad som fungerar under vanliga kliniska förhållanden.

Seligman menar att för att en behandlings- modalitet ska betraktas som ”empiriskt valide- rad” bör den inte baseras huvudsakligen på denna typ av traditionella effektstudier. Detta för att de visar en rad väsentliga avvikelser mot hur behandlingen under vanliga kliniska förhållanden går till. Vidare pekar han på fem kännetecken vad gäller hur psykoterapi genomförs under vanliga behandlingsomständigheter:

1) Psykoterapi - liksom alla annan sjukvårdan- de behandling - pågår tills patienten anting- en förbättras eller slutar att komma. I effektstudier däremot fixeras vanligen antalet behandlingar från början och behandlingen avslutas vid en bestämd tidpunkt oavsett hur patienten mår.

2) Psykoterapi som den utövas på fältet är självkorrigerande. Om ett förhållningssätt eller vissa interventioner inte biter, så prö- vas variationer eller till och med andra modaliteter. I effektstudier däremot håller terapeuten fast vid en manualiserad teknik.

3) Patienter i ordinär terapi har i regel kom- mit för att de aktivt sökt en viss terapi, och

(16)

ofta också en viss terapeut, medan patienter i effektstudier ofta mer passivt har ham- nat i en viss grupp utan den specifika motivation och den positiva matchning de ofta har i vanlig terapi.

4) Patienter i vanlig terapi kännetecknas ofta av multipla problem och psykoterapin för- söker oftast hjälpa patienten med globala problemställningar. I effektstudier är i regel patienter valda utifrån att de har klart avgränsade problem och effektbedömning- en gäller detta.

5) Psykoterapin är vanligen upptagen med att hjälpa patienten i dennes allmänna funge- rande parallellt med att komma till rätta med en viss störningsbild eller vissa specifika symtom medan effektstudier fokuserar just på de specifika symtomen och läm- nar annat utanför.

Kan en studie med vetenskapliga anspråk genom- föras som gör rättvisa åt psykoterapi så som den utövas under vanliga omständigheter, av vanliga terapeuter och med vanliga patienter som oftast företer multipla och komplexa störningsbil- der? Seligman menar att experimentella desig- ners relevans för att studera effekter av psykoterapi principiellt borde ifrågasättas och att na- turalistiska studier alltmer borde få ge svar på psykoterapins möjligheter och begränsningar.

Detta ledde till en spännande debatt i American Psychologist som lett till att generella frågor dis- kuteras rörande terapiforskningen relevans re- laterat till interna och externa validitetskriterier, dess anknytning till och användbarhet på fältet samt frågor om den kliniska världens förhållan- de till den vetenskapliga.

Susanna Carolusson skriver i Psykologtid- ningen (9/06) att olika skolor har samlat kunskap på olika sätt (forskning). Fortsättningsvis skriver hon: ”Kognitiva skolor har valt en naturalis- tiskt baserad modell för att samla kunskap om behandlingsresultat. De framhåller definition av evidens som baseras på experimentella studier, och man jämför gärna med psykodynamiska psykoterapins färre studier (av det slaget!),utan res- pekt för dennas mer induktivt vetenskapsteore- tiska grund.” Hon menar att ur bildningsperspek- tiv är det angeläget att upplysa om att evidens är så mycket mer och att psykodynamisk psyko-

terapi har ytterligare en vetenskapssyn och att denna är väl så akademiskt sofistikerad.

Uppdragsgivare verkar anamma den experimentella synen på evidens som allenarådande.

”Det största problemet med den experimentella forskningsdesignen är att den belyser det generaliserbara på bekostnad av den komplice- rade idiosynkratiska process som är nyckeln till all god psykoterapi”.

I patientarbetet behövs en kreativ relations- kompetens som vi inte finner i resultatrapporter- na från experimentellt upplagda studier eller i metodmanualer. En professionell psykoterapeut har tillgång till sin intuition, som innan den kommer till uttryck, granskas under en bråkdels se- kund av en inre mental handledare, som avgör om avgör om infallet är till gagn för patienten just då. Här krävs en ständig självobservation och självkännedom via inövad förmåga till samtidigt upplevande och reflektion, kompletterat av processhandledning och egenterapi.

”Men eftersom experimentell forskning efter- strävar att kontrollera så många variabler som möjligt, eftersträvas metodrenhet. Detta gagnar bara forskarna själva, som önskar skapa generaliserbara manualer, och psykoterapeuter som känner trygghet i att vara sin auktoritet dogma- tiskt trogen. Vilka klienter vill ha en sådan psykoterapeut?” (Susanna Carolusson Psykologtid- ningen 9/06).

Men hur är det med psykoterapins effekt? Enligt Goldfried & Wolfe (1996), Strupp H (1996, Ja- cobsen & Christensen (1996) och Barlow D H (1996) är det väl känt och accepterat i forskar- världen att psykoterapi generellt har effekt. Den- na effekt är vida bättre än spontanläkning, att doseffekten vanligen kan beskrivas i en negativt accelererad kurva, att skillnaderna mellan olika skolor för olika åkommor är små medan skillnaderna mellan terapeuter är avsevärd, samt att psykoterapi ofta står sig väl jämfört med medi- cinering. Detta är välkänt och oftast accepterat i forskarkretsar men har inte lett till motsvarande acceptans i den kliniska världen eller hos andra ”intressenter” i behandling, till exempel sjuk- vårdshuvudmän eller allmänheten. Många menar att vi har en ökande kris som rör ett allt stör- re gap mellan forskning och klinisk praktik. Den är delvis föranledd av att forskningen i hög grad håller sig till experimentella och kvasiexperimen-

(17)

tella designer och inte väl hanterat det inbyggda dilemmat som uppstår när man, som i experimentella designer, söker systematisera variansen, minska felvariansen och kontrollera yttre påver- kanskällor. Försöker man maximera den interna validiteten riskerar man som bland andra New- man F.L & Tejeda M.J (1996) påpekar i sitt bi- drag, att lämna konsumenten och andra intressenter bakom sig.

Forskningsresultat visar att psykoterapi lö- nar sig och har effekt. Detta går att läsa bland annat i Psychiatric Association (Gabbard & La- zar 1997).

En sammanställning av psykoterapiforsk- ningsresultat för olika slags patienter har gjorts av det brittiska hälsodepartementet. Den visar att psykoterapi har en bred användbarhet vid olika tillstånd. Där jämförs effekten av psykote- rapibehandlingen med olika slags psykofarma- ka. Där kan man se att psykoterapi ofta är att föredra eller någon form av kombination. (Roth

& Fonagy, 1996) Ytterligare forskning visar på att den genomsnittlige psykoterapipatienten kla- rar sig efter genomgången psykoterapi bättre än 80 procent av sina obehandlade medpatienter (Lambert MJ & Bergin AE 1994).

Effekterna av psykoterapins kliniska effekter är på den nivå som brukar rättfärdiga att man avbryter klinisk forskning, för att det är oetiskt att inte erbjuda kontrollgruppens patienter en sådan effektiv behandling (Ursano R & Silber- man 1994).

Att psykodynamisk korttidsterapi är effektiv visar metaanalysen där tjugotvå studier i vilka psykodynamisk psykoterapi jämförts med bland annat patienter på väntelista, placebo, psykofar- makabehandling samt med andra terapiformer som kognitiv beteendeterapi och kognitiv psykoterapi. Denna analys kunde inte heller visa på att det fanns skillnad i effekt mellan olika psyko- terapimetoder (Anderson & Lambert 1995).

Det finns även forskning som visar att psykoterapi är ekonomiskt lönsam. I en metastudie som omfattade åren 1984-1994 fann man i 88 procent av rapporterna, att psykoterapi bidra- ger till reducerade vårdkostnader för patienter med allvarlig psykisk sjukdom och vid missbruks- problem, genom att sjukhusvistelser, medicinkon- sumtion och arbetsoförmåga reducerades (Gab- bard G 1997).

En tysk undersökning av 666 patienter som

gått i psykodynamisk psykoterapi och psykoa- nalys visade att antalet sjukhusbesök minskade med 1/3, antal sjukskrivningsdagar minskade med 2/5, och slutenvårdsdygn med 2/3. Fram- gångsrika resultat var kopplade till längre behandlingar (Dossman R, 1997).

I en SBU-rapport (Statens beredning för medicinsk utvärdering) om depressionssjukdomar (2004) anges ett måttligt stöd för psykodynamiska korttidsterapier (evidensstyrka 2) och långt- idspsykoterapi nämns över huvudtaget inte. Dä- remot finns ett starkt stöd för beteendeterapi, kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och in- terpersonell terapi (evidensstyrka 1).

Dessa slutsatser beror på att psykodynamisk psykoterapi ännu inte utforskats med randomi- serad kontrollerad design, EST (Empriskt vali- derade behandlingar) i lika stor utsträckning som till exempel kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi. I en sådan design (EST) slumpas patienter till olika slags behandlingar. Patienter- na ska ha en definierad diagnos, som till exempel depression eller personlighetsstörning. Varje behandling ska vara beskriven i en manual och följsamhetsbedömningar ska göras för att kontrollera att terapeuten följer manualen. Patien- terna undersöks före och efter behandlingen. (Om detta kan man läsa mer ibland annat Snyder och Ingram’s Handbook of Psychological Change.)

Det finns andra infallsvinklar än EST för att förstå effekten av psykoterapin. Seligman har skrivit en artikel om psykoterapins effektivitet baserad på marknadsundersökning av 1 000 kon- sumenter som fick frågor om psykoterapi och medicin. De som erhållit psykoterapi upplevde sig ha blivit mycket hjälpta. Långtidspsykoterapi var bättre än korttidsterapi. Ingen speciell psyko- terapimetod ansågs bättre än någon annan. Psy- kologer, psykiatriker och socionomer upplevs vara lika bra och bättre än familjerådgivare och husläkare. Patienter vilkas behandlingar begrän- sades på grund av försäkring eller annan yttre orsak klarade sig sämre än andra (Seligman 1995).

EST har kritiserats för bristande klinisk an- vändbarhet och alltför långtgående slutsatser vad gäller behandlingsrekommendationer. Specifikt kritiseras att vanliga patienter med till exempel dubbeldiagnoser, uteslutits ur studierna samt att drop-outs, det vill säga patienter som har hop- pat av från psykoterapi, inte räknas med i resul-

(18)

taten. De kritiseras också för bristen på uppfölj- ningsdata (Westen & Morrison 2001).

Det finns de som pekat på det stora behovet av kliniknära forskning och utvärdering av psykodynamisk psykoterapi eftersom bristen på forskningsresultat innebär ett hot för de psykoa- nalytiska terapierna inom psykiatrin. Det finns förslag på ett multicenterprojekt, där resultaten från många små enheter, framför allt utbildnings- enheter, ska kunna bearbetas. I ett sådant projekt blir diagnostik och behandlingsmanualer av stor vikt. För att få jämförbarhet måste man ock- så komma överens om vilka resultatmål som ska användas (Gabbard, Gunderson & Fonagy 2002).

Problemet med att behandlingsforskningen alltmer anammat en medicinsk modell för forskningen perspektiv på vad psykoterapi är och bör handla om, lyfts av somliga. Enligt Goldfried &

Wolfe (1998) är det farligt att alltför ensidigt koncentrera forskningen till att studera DSM IV, det vill säga diagnoser som följs i stora, kostsam- ma, manualiserade, experimentellt designade studier där symtomreduktion är främsta målet. Här riskerar man, i konkurrens med de medicinska anspråken på kostnadseffektivitet, att anlägga ett för snävt perspektiv på psykologiska problem.

Man kan få för sig att behandlingen skall upp- höra så snart symtomen försvunnit och begrän- sats. Risken finns att de frågor som ställs redu- ceras till något föga intressant och något som är kliniskt perifert.

Bland forskare råder en enighet om att experimentellt inriktad psykoterapiforskning har problem med relevansen och att önskan att kontrollera den oberoende (effekt)variabeln och att söka fastställa orsakssamband leder till att resultat- ens generaliserbarhet ofta blir låg och tvivelak- tig. Detta gör att klinikernas önskan om att få stöd och ledning från forskningen ofta kommer på skam. Goldfried & Wolf (1998) menar att vanliga effektstudier inte kan ge svar på frågorna;

”hur bör man behandla patienter med multipla problem?” ”varför fungerar (inte) denna behandling?” ”skall man bry sig om, och i så fall hur, underliggande personlighetsdrag eller kan man nöja sig med symtomförbättring?” ”hur skall man behandla variationer av olika störningsbil- der såsom till exempel depression av olika ur- sprung?” och ”hur kan (bör) man göra med stil- lestånd och problem i behandlingsprocessen?”.

Det som effektstudier svarar på är om en be-

handlingsinsats genomsnittligt fungerar under speciella experimentella förhållanden. Det är en helt annan fråga än om behandlingsinsatsen generellt fungerar under vanliga kliniska förhållan- den, för att inte tala om frågan ifall behandlingsinsatsen fungerar för just denna patient.

Stiwne skriver i en artikel i Insikten om Strupp som för in ett vidare perspektiv och menar att frågan om terapieffekt endast delvis är en vetenskaplig fråga. Strupp menar att psykoterapins värde är uppenbar med tanke på dess attraktions- kraft hos patienter och erfarna kliniker. Ett viktigt kriterium för psykoterapins betydelse är att människor satsar tid, pengar och hårt arbete för att komma till rätta med sina liv genom terapi.

Enligt Strupp har alla experimentella studier sina begränsningar och att alla designer bygger på val som gör dem ensidiga. Det man vinner ur en aspekt (till exempel tillförlitlighet) förlorar man ur en annan (till exempel relevans). Strupp menar att man gör klokt i att vidgå att varje design är begränsad på grund av sin ensidighet (Insik- ten 4/96 Stiwne).

I FoU-rapporten Patienten värderar vården re- dovisar Wilde med flera (1996) ett antal svårig- heter med och möjliga felkällor som man måste vara observant på vid mätning av patienters syn på samtalsbehandlingen:

1. Spegeltesen – att man tenderar att förskö- na den yttre verkligheten, särskilt när man svarar på abstrakta frågor om känsliga förhållanden.

2. Kunskapsbrister – behandlingen är så pass komplicerad att patienten bara kan förstå vissa delar av den på ett ytligt plan.

3. Brister i referensramen – patienten har ingen erfarenhet av denna typ av behandling och har inget att jämföra med vid bedöm- ningen av vad som är bra eller dåligt, säm- re eller bättre.

4. Beroendeförhållande – patienten kan upp- leva det så hotfullt att framföra negativ kritik mot någon eller något man är beroende av att man hellre avstår från att svara.

5. Personlighetens genomslag i svaren – patientens sinnesstämning kan ge ett ”sned- vridet” svar.

6. Reliabilitet – frågorna kan ha en ledande prägel eller vara för många, språket kan

(19)

ligga på en för hög abstraktionsnivå, svars- alternativen kan vara för få eller så kan de vara överlappande.

7. Validitet – frågar man om rätt saker? Hur ska man värdera och analysera svaren?

Trots problemen med till exempel en patienten- kät eller intervju med patienten så finns det de som tror att svårigheterna går att överbrygga.

Enligt Rombach har patientenkäten en avgöran- de fördel – den är en snabb och billig metod (Rom- bach & Sahlin 1995).

Westlander (i Wilde mfl, 1996) en nestor inom området mätning av tillfredsställelse, menar att det finns många svårigheter men även han har en optimistisk syn på dess möjligheter. Han menar att det borde gå att utveckla valida, teoretis- ka modeller för området och ur dessa härleda tekniskt sett acceptabla instrument, som kan ad- ministreras under värdiga former (FoU-rapport 45 Patienten värderar vården).

Det är tveksamt om sanningen i någon mer objektiv bemärkelse någonsin fångas i utvärde- ringar. Utvärderingar, hur påkostade och sofisti- kerade de än är, avbildar inte bara en verklighet;

de bidrar i lika hög grad till att konstruera en bild av verkligheten (Guba & Lincoln, 1989).

I litteraturen kan man finna spänningen i diskus- sionen om man kan utvärdera eller inte.

Det skrivs alltifrån att det är svårt, ja nästan omöjligt, till att det är en självklarhet att det går att utvärdera. Här kommer man in på diskussio- nen om målet med verksamheten och om och hur man definierar det. Om och hur man definierar målet får betydelse för om man kan och hur ut- värderar. Vilken skola som ligger till grund för ens verksamhet avgör också om man anser att man kan utvärdera. Anser man att det man arbetar med går att styra över eller är det så att arbetet är så komplext att det finns fler faktorer än det egna arbetet som påverkar resultatet? Här finns det de som menar att om man arbetar allt- för målfokuserat så blir man alltför styrande som behandlare. Vad det är som gett skillnad i behandlingen är en fråga som dyker upp i litteraturen. Är det andra faktorer som finns utanför behandlingen som är med och påverkar? Hur ska man veta?

En debatt pågår om kriterier vid bedömning, i vilken mån de är tillräckliga, om de är relevan-

ta för terapieffekter eller om de är utformade på ett sätt som förvränger meningen med terapin som möjlighet för psykologisk behandling. Är kri- terierna utformade för att tjäna som medel i kampen mellan olika behandlingsmodaliteter och i kampen mellan medicinska och psykologiska be- handlingsperspektiv och val av behandling? Det kan finnas risk att psykoterapi pressas ned till en manualstyrd kokboksverksamhet för smala, ibland kliniskt marginella störningar.

Psykoterapins uppgift är att återuppta hopp och att handla om patientens liv och inte bara beskriva symtom. Det kan missbrukas, misstol- kas och utnyttjas sjukvårdspolitiskt och i skol- strider för att in- och utdefiniera olika behand- lingsalternativ (Insikten 5/ 98 Stiwne).

Visst kan man utvärdera samtalsbehandling men här har forskningen mycket kvar att göra då det gäller frågor som rör interventioner och metoder. Det finns en del konkreta exempel på detta i denna studies intervju- och enkätunder- sökning.

Sammanfattningsvis så kan man säga att all forskning hittills har visat att psykoterapi hjäl- per och att det inte är någon skillnad i effekt mellan de dominerade psykoterapiformerna. Men det behövs samtidigt mer forskning som styrker de goda effekterna av psykodynamisk psykoterapi.

Ove Karlsson skriver i sin bok Att utvärdera – mot vad? (1996) att utvärdering under det se- naste decenniet blivit en allt viktigare del i stra- tegin att styra offentlig verksamhet.

Utvärdering användes förr främst som ett medel att visa på resultat av verksamheter. I dag har utvärderingen flera olika funktioner. Utvär- dering bedömer nu effektiviteten och kvaliteten i offentliga program. Den kan också ge enskilda personer vägledning när de ska välja till exempel sjukvård, skola och daghem. Dessutom kan den fungera som underlag för politiker och andra beslutsfattare. För praktikern kan det fungera som underlag för att utveckla och förbättra sin verksamhet.

Skall utvärdering användas i kontrollsyfte eller för utveckling och förändring? Utvärdering berör olika intressenter med olika intressen. Hur resultatet tolkas (positivt eller negativt) kan bero på ur vems perspektiv förändring ses. Utvärde- ringen kan här stärka eller försvaga olika intres- segruppers möjligheter att få sina intressen upp-

(20)

märksammade, beroende på vilket resultat som lyfts fram.

Utvärdering kan i och med detta vara poli- tisk genom att man påverkar frågor om fördel- ning av resurser, rättigheter och möjligheter för människor att påverka sin situation. ●

(21)

Undersökningens resultat

I

kapitlet som följer ska studiens resultat presenteras, dels från enkäter och dels från en gruppintervju med ett nationellt nätverk för kuratorer. Enkätmaterialet samlades in vid två tillfällen 2001 och 2006. Gruppintervjun genom- fördes 2006. Delresultaten per tema innehåller svar från samtliga delstudier. Där skillnader är noterbara kommer det att kommenteras.

Vid Svensk kuratorsförenings årliga konferens i Göteborg 2001 delades frågor i enkätform ut till kuratorer som arbetade inom landsting och primärvård (bilaga 1). Deltagare på konferen- sen fick alla en enkät och ett flertal deltagare tog med enkäter till sin kuratorsgrupp på hem- maplan. 150 enkäter delades ut och 70 enkäter besvarades. 58 utvärderar ej. 12 utvärderar i sitt arbete. Svaren uttryckte ett stort intresse för och behov av att lära sig mer om ämnet utvärdering i psykosocialt behandlingsarbete. De flesta svars- enkäterna var relativt tomma. Detta på grund av att de flesta inte utvärderade sitt arbete och hade därför inget att skriva om i enkäten. I styck- et som följer redovisar jag de svar som inkommit fråga för fråga. Exempel på svar redovisas vid varje fråga efter respektive diagram.

Då det var en tid sedan enkätundersökning 2001 genomfördes så bestämde jag mig för att 2006 göra ytterligare en undersökning för att se om en förändring kunde skönjas. Min tanke med att göra en ny färsk pilotundersökning var att jag trodde att det hänt en del inom området ut- värdering i psykosocialt arbete sedan jag genom- förde den första enkätundersökningen år 2001.

Enkäter med samma frågor som 2001 delades ut till kuratorer via Svensk kuratorsförening (150 st).

I Fammis regi (Familjemedicinska institutet) startade ett nationellt nätverk av kuratorer . Detta nätverk består av kuratorer från Umeå i norr till Skåne i söder. Alla representerar sina olika distrikt i Sverige när det gäller det psykosociala arbetet i primärvården/vårdcentraler. Jag fick

möjlighet att intervjua dem i gruppform i frågor rörande deras syn på utvärdering, om de själva använder någon form av utvärdering och i så fall vilken.

I enkäterna visade det sig finnas exempel på en konkret utvärderingsdesign som låg i linje med mitt och kollegors behov av goda exempel på hur man kan/bör/ska utvärdera. Dessa presenteras i detta kapitel och några bifogas som bilagor (se även bilaga ”litteraturtips” som visar på exempel).

Omfattning av utvärdering

Det var endast en mindre del av kuratorerna som besvarade enkäterna som överhuvudtaget utvär- derade sitt arbete. Som diagram 1 nedan visar skedde dock en viss ökning mellan åren, från knappt 20 procent 2001 till 30 procent 2006. I faktiskt antal uppgav 12 av 70 i den första un- dersökning att de genomför någon form av ut- värdering, medan motsvarande tal för 2006 var 30 av 97.

Diagram 1. Andel som utvärderar sitt arbete åren 2001 och 2006.

(22)

En helt annan bild framkom vid gruppintervju med nätverket Fammi. Samtliga uppgav att de åtminstone på något sätt utvärderar sitt arbete.

De var också positiva till att använda utvärde- ring i behandlingsarbetet. Flera av dem såg ändå ett behov av och intresse för att utveckla hur man kan arbeta på ett bra sätt med utvärdering för att resultatet verkligen kan integreras i arbetet och organisationen. Att utvärdera på ett struk- turerat sätt kan ha stor betydelse för både behandlare, patient och verksamhet. Samtidigt har organisationen stor betydelse för om och hur man kan arbeta med utvärdering. Om det inte finns ett tydligt stöd, intresse för och även uppmaning- ar till att arbeta med utvärderingsfrågor är det lätt att det faller. Det blir då en fråga för den enskildes egna intresse och kunskaper inom om- rådet. Det finns också en risk att utvärdering smalnas av och enbart avser olika former av pre- stationsmått och besöksstatistik. Det finns ett tydligt krav om att leverera en viss kvantitet vård under en viss period. Om det blir det primära intresset och om dessa uppgifter tar för stor tid i anspråk kan möjligheterna för att arbeta med annan typ av behandlingsnära utvärdering radi- kalt minskas. Nyckeltal och jämförelser kan vara viktiga mått för att kunna fördela resurser mellan verksamhetsgrenar, men de lämpar sig säm- re för att förstå det nära samspel mellan patient och behandlare och kan heller inte fungera på ett positivt sätt för att ge respons och förhopp- ningsvis hopp till patienter i svåra livssituatio- ner.

Har inte tid för att utvärdera pga av ökade presta- tionskrav. Nu är det bara statistikpinnar som räk- nas av uppdragsgivare.

Det fanns alltså en positiv inställning till utvär- dering i gruppen, även om de också fanns röster som menade att det är en komplex verksamhet.

Några hade till och med ingått i forskningsprojekt eller sökt särskild kontakt med forskare för att komma vidare i att finna goda metoder för utvärderingsarbetet.

Under frågan i enkäten som efterfrågade i vilken mån de utvärderade arbetet, fick de som utvärderade också kommentera vad de avsåg.

En del uppgav då att utvärdering var något som hörde samman med särskilda satsningar, såsom ett projekt.

”Ja, under en tid som kurator i Dagmarprojekt på

ett enkelt och ”lekmannamässigt” sätt som ändock var en form av utvärdering. Detta låg som underlag för årsrapport och ansökan och motivering för nya projektmedel.”

”Som kurator i Deltaprojekt ingår det utvärdering i projektets arbetsform. I den utvärderingen finns även kuratorsarbetet med.”

”Nu ej längre fortlöpande som under projekttiden ”

”Nej, inte i nuläget. Gjorde det tidigare när jag arbetade i projekt”

I projekten verkar det ha funnits ett särskilt krav om utvärdering, men det var inget de bar med sig till det ordinarie arbetet. När man tänker på att projekt just ska leda till metodutveckling är det å ena sidan naturligt att man i denna verk- samhetsform vinnlägger sig extra om att ta tillvara erfarenheter. Å andra sidan kan ju just att utvärdera uppfattas som en sådan viktig kunskap.

Det blir med denna syn klart problematiskt att man inte funnit formerna att överföra detta ar- betssätt in till ordinarie verksamhet.

Det finns i övrigt en stor spridning i hur omfattande utvärderingsarbetet är. Från dem som uppger mycket enkla former, ofta baserad på i huvudsak statistikföring till dem som använder utvärdering som en del i ett forskningsprojekt.

”Ja efter en mycket enkel princip. En prick för varje besök och vilket sorts ärende det handlar om.”

”Som en bieffekt av mitt forskningsarbete utvärde- rar jag. Har gått igenom sociala anamneser på vård- centralens patienter.”

De flesta utvärderar som visats ovan överhuvud- taget inte. Vissa av dem uppger att de har utvär- deringsliknande moment av reflektion, men utan den systematik och dokumentation man brukar förknippa med utvärdering.

”Jag reflekterar över mitt arbete men inte på ett systematiskt sätt som kan benämnas utvärdering som avses i denna undersökning.”

Bland dem som inte utvärderar framkommer dock ett stort intresse för utvärdering. De vill gärna börja utvärdera sitt arbete, men behöver väl fung- erande former och fylla på kunskap om vad det innebär. Det framskymtar också en viss kritik över att stöd och utrymme för utvärdering sak- nas i det vardagliga arbetet.

”Utvärderar ej pga jag vet ej hur. Vet ingen annan