Ordnat införande 2020 etapp 3 förslag från beredningsgrupp läkemedel

(1)

Ordnat införande 2020 etapp 3 Datum 2020-10-09

Koncernstab Hälso- och sjukvård Handläggare: Anna Lindhé

Telefon: 0703-93 08 37

E-post: anna.lindhe@vgregion.se

Till Program- och prioriteringsrådet

Ordnat införande 2020 etapp 3 – förslag från beredningsgrupp läkemedel

Inledning

På uppdrag från Program- och prioriteringsrådet (PPR) har beredningsgruppen utarbetat förslag till rangordning av nya läkemedel och/eller indikationer inom ordnat införande 2020 etapp 3. Arbetsmetod och resultat redovisas nedan. Rangordningen utgör ett underlag för PPRs samlade förslag om ordnat införande av nya metoder och läkemedelsbehandlingar som prioriteras för särskild finansiering.

Beskrivning av beredningsprocess

Nomineringsförfarande och kvalificeringskriterier

Regionala programområden, terapigrupper, primärvårds- och sjukhusförvaltningar samt regionala processgrupper inom cancerområdet har uppmanats att senast den 15 augusti 2020 nominera nya läkemedel och/eller indikationer till etapp 3. Kriterierna för att ingå i den regionala processen för ordnat införande har varit följande (hälso- och sjukvårdsstyrelsen

§138, 2019):

• Endast godkända läkemedel/indikationer kan ingå

• Nya läkemedel/indikationer får inte vara införda i rutinsjukvård i regionen. Redan införda läkemedel/metoder kan vara aktuella att bedömas i processen om det föreligger en större ojämlikhet eller underanvändning i regionen och det är kopplat till regional plan för att åtgärda detta.

• Ett införande av det nya läkemedlet/indikationen medför betydande regionala

konsekvenser för patientströmmar, vårdstruktur eller vårdens omfattning. En merkostnad för regionen som helhet på minst 2 mnkr om införandet ska ske på en vårdnivå och på minst 4 mnkr om införandet ska ske på flera vårdnivåer är ett riktmärke för betydande konsekvens.

• Det ska finnas ett vetenskapligt kunskapsunderlag för att läkemedlet/indikationen ska ingå i prioriteringsarbetet

• Jävsdeklaration ska lämnas in av den som är ansvarig för nomineringen Beräkning av merkostnad görs normalt sett endast baserat på läkemedelskostnader.

Sedan 2015 finns regionernas samverkansmodell för läkemedel som framför allt hanterar frågor om nya läkemedel. En gemensam rådsfunktion, NT-rådet (Nya Terapier) har uppdraget att avge rekommendationer till regionerna om förhållningssätt till nya läkemedelsterapier. Hur den regionala processen för ordnat införande ska förhålla sig till den nationella har utretts inom uppdrag för att utveckla ordnat införandeprocessen i Västra Götalandsregionen (VGR),

(2)

”Ordnat införande 3.0” (hälso- och sjukvårdsstyrelsen §322, 2017). Våren 2020 beslutades även att i de fall en ”bör”-rekommendation föreligger från NT-rådet görs en förenklad beredning med rimlighetsbedömning av nomineringen i PPR, utan sedvanlig fullständig utvärdering av nomineringen i beredningsgrupp (hälso- och sjukvårdsstyrelsen §87, 2020).

Underlag avseende kostnadseffektivitet tas fram på nationell nivå av Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket (TLV). Vid förmånsansökan värderar dessutom TLV om kostnaden för det nya läkemedlet är rimlig i förhållande till den nytta det tillför jämfört med befintliga behandlingsalternativ. NT-rådet gör motsvarande värdering för klinikläkemedel.

I beskrivningen av berednings- och beslutsprocessen för ordnat införande anges att nationella kunskapsunderlag som regel inväntas innan beslut fattas. För de nominerade läkemedel där nationella underlag finns eller beräknats bli tillgängliga under beredningsperioden har en fördjupad analys och rangordning utförts av beredningsgruppen.

Beredningsgruppens sammansättning

• Anna Lindhé (ordförande), Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård, apotekare

• Anders Larsson, Södra Älvsborgssjukhus, överläkare/med dr, specialist i neurologi och smärtlindring

• Björn Andreasson, överläkare/docent, Hematologen, Specialist medicin, NU-sjukvården

• Erik Malmqvist, lektor i praktisk filosofi, docent i medicinsk etik, Göteborgs Universitet

• Henrik Sjövall, Sahlgrenska Akademin, överläkare/professor, specialist i internmedicin och medicinsk gastroenterologi

• Holger Kraiczi, Klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, överläkare och docent i klinisk farmakologi

• Jan Carlström, Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård, medicinsk rådgivare, specialist i intermedicin och medicinska njursjukdomar

• Kristina Bengtsson Boström, FoU primärvård, distriktsläkare, adj professor i allmänmedicin, Sahlgrenska Akademin

Utarbetande av rangordnat förslag

Beredningsgruppen har arbetat utifrån den rangordningsmodell som beskrivs i uppdraget från PPR. De underlag som inkom vid nomineringen har legat till grund för den fördjupade analysen. Vid behov har kompletterande frågor ställts till ansvarig för nomineringen. I den systematiska bedömningen har tidigare fastställd matris använts (sid 16).Följande variabler har bedömts:

- Sjukdomens svårighetsgrad - Effekt av åtgärd

- Risker med behandlingen

- Evidensstyrka – det sammanlagda vetenskapliga underlaget enligt GRADE, ett internationellt utarbetat system där evidensstyrkan graderas i fyra nivåer

Genomgång av det vetenskapliga underlaget samt förslag till rangordning har utförts av minst två utredare oberoende av varandra. För att undvika potentiellt jäv till följd av att man i sin dagliga verksamhet arbetar med en viss patientgrupp, har fördelningen av ärenden gjorts utifrån att man ska bedöma läkemedel för andra patientgrupper än de egna. Förslag till rangordning (grad av rekommendation för införande) har därefter fastställts av hela

(3)

beredningsgruppen i konsensus. Rangordningen har tre nivåer: hög = 1, medel = 2, och låg = 3. För hög prioritet krävs hög svårighetsgrad på den sjukdomen som ska behandlas, ett starkt vetenskapligt underlag för patientnytta och en gynnsam effekt/risk-balans. För rangordning 2 krävs att sjukdomens svårighetsgrad är minst måttlig, ett måttligt starkt vetenskapligt underlag och en gynnsam effekt/risk-balans. Sedvanliga krav på vetenskaplig evidens kan göras mindre rigorösa om sjukdomen i fråga är sällsynt och svår.

I den samlade bedömningen av rangordning har hänsyn tagits till grundläggande etiska principer (människovärdes- respektive och behovs- och solidaritetsprincipen). En fördjupad etikgranskning har gjorts för ett urval av läkemedlen. I denna etapp belyses risk för

undanträngning av andra patientgrupper, begränsad effekt vid mycket svår sjukdom, möjlig konflikt med människovärdesprincipen samt särskilda utmaningar kopplade till missbruksrisk.

För mer information, se separat etisk analys. I rangordningen har ingen hänsyn tagits till kostnadseffektivitetsprincipen. I PPRs samlade förslag kan TLVs respektive NT-rådets bedömning av betalningsviljan komma att vägas in.

Resultat av analys, förslag till rangordning samt motivering återfinns under respektive läkemedel (sid 5-15).

Uppföljning

Vid introduktion av en ny läkemedelsbehandling i rutinsjukvård är det viktigt med

uppföljning av både effekt och säkerhet. Verksamheter som avropar introduktionsfinansiering skall åläggas att delta i en sådan uppföljning och dokumentera användningen på ett sådant sätt att en utvärdering kan ske.

(4)

Etapp 3, 2020

Nominerade läkemedel

Till etapp 3 2020 inkom sex nomineringar varav en avsåg två alternativa läkemedel vid samma indikation. Samtliga av de aktuella läkemedlen/indikationerna omfattas av nationell samverkan för ordnat införande. Alla nomineringar bedömdes uppfylla kriterierna för att ingå etapp 3 2020 under förutsättning att vissa nationella underlag hinner publiceras inför beslut.

Beredningsgruppens analys

Sammanfattning

I nedanstående tabell summeras rangordning för de sju läkemedlen.

Den uppskattade merkostnaden (det nya läkemedlets kostnader minus bortfallande läkemedelskostnader) avser årskostnad när behandlingen är fullt introducerad.

Kostnadsberäkningarna är preliminära. Flera av läkemedlen omfattas av avtal med

läkemedelsföretag där viss återbäring av kostnaden fås i efterhand. Läkemedelskostnaden är i dessa fall konfidentiell enligt avtal.

Läkemedel (substans) Indikation / användnings- område

Mer- kostnad (mkr/år)

Rang- ordning

Nationell samverkan

ordn. inf.

Keytruda (pembrolizumab) Huvud-/halscancer xxx* -** Ja Vitrakvi (larotrektinib) Solida tumörer med

en fusion i NTRK- genen

ca 50 3 Ja

Darzalex (daratumumab) + VTd Multipelt myelom xxx* 2 Ja Darzalex (daratumumab) + Vd Multipelt myelom xxx* 2 Ja Tegsedi (inotersen) Ärftlig transtyretin-

amyloidos

xxx* 3 Ja

Onpattro (patisiran) xxx* 2 Ja

Spravato (esketamin) Depression ca 25 3 Ja

*Avtal om kostnadsåterbäring i efterhand föreligger. Läkemedelskostnad enligt avtal är konfidentiell.

** Ej rangordnad av beredningsgruppen eftersom NT-rådets rekommendation till regionerna är att behandlingen bör användas.

(5)

Analys av enskilda läkemedel / indikationer

• Keytruda (pembrolizumab)

PD-1-hämmare (immunterapi vid cancer)

Nominerad indikation / patientgrupp: Som första linjens behandling av patienter med metastaserad eller recidiverande inoperabel skivepitelcancer i huvud- och hals vars tumörer uttrycker PD-L1 ≥1 enligt metoden CPS.

Antal patienter: Ca 40 patienter bedöms vara i behandling när behandlingen är fullt införd.

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till xxx mkr. Keytruda har varit föremål för en nationell upphandling och VGR har tecknat avtal med företaget som innebär viss återbäring i efterhand. Läkemedelskostnaden enligt avtal är konfidentiell.

Berörda förvaltningar: NU, SKAS, SU och SÄS

Kostnadseffektivitet: TLV har tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag. NT- rådets bedömning är att behandling med Keytruda vid aktuell indikation kan anses kostnadseffektiv.

Nationellt ordnat införande: Behandlingen omfattas av nationell samverkan för ordnat införande. NT-rådets rekommendation till regionerna är att Keytruda bör användas som monoterapi eller i kombination med platinabaserad kemoterapi och 5-flurorouracil (5-FU) i första linjen vid behandling av metastaserad eller recidiverande inoperabel

skivepitelcancer i huvud och hals (HNSCC) hos vuxna vars tumörer uttrycker PD-L1 ≥ 1 enligt metoden CPS.

Beredningsgruppens kommentar: Beredningsgruppen har inte analyserat eller

rangordnat nomineringen eftersom rekommendationen från NT-rådet är att regionerna bör använda behandlingen, den starkare graden av rekommendation.

Etiska aspekter: Införande innebär en möjlig risk för undanträngning av andra

patientgrupper. Vid finansiering bör krav ställas på verksamheten att redovisa hur risken hanteras utifrån den etiska plattformen för prioriteringar. Beslutsfattare bör

uppmärksammas på att införande kan innebära att budgeterade medel inte räcker för planerad verksamhet när introduktionsfinansieringen löpt ut.

• Vitrakvi (larotrektinib)

Selektiv hämmare av tropomyosinreceptorkinaser (TRK)

Nominerad indikation / patientgrupp: Vuxna och barn med solida tumörer med en fusion i Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase (NTRK)-genen,

- som har en sjukdom som är lokalt avancerad, metastaserad eller där kirurgisk resektion sannolikt skulle leda till svår morbiditet, och

- som saknar tillfredsställande behandlingsalternativ

(6)

Nomineringen avser i första hand de patientgrupper där NTRK-fusioner relativt sett är vanligare och där det i nuläget finns förutsättningar för genetisk testning:

Mjukdelssarkom inklusive infantila fibrosarkom, thyroideacancer, spottkörtelcancer och lungcancer och därefter koloncancer, melanom och övriga där testning blir aktuell.

Sjukdomens svårighetsgrad: Mycket hög (2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation)

Effekt: Ej bedömbar Risk: Låg - måttlig

Evidens: , otillräckligt vetenskapligt underlag

Antal patienter: Ca 25-30 patienter bedöms vara i behandling när behandlingen är fullt införd. Antalet är svårt att skatta och beroende av testningen för NTRK-fusion.

Kostnader: Pris är ännu inte fastställt av TLV. Företagets pris innebär en årskostnad per patient på ca 1,9 mkr vilket skulle ge en till kommande kostnad på ca 50 mkr.

Berörda förvaltningar: Sahlgrenska universitetssjukhuset

Kostnadseffektivitet: Hälsoekonomiskt underlag och förmånsbeslut från TLV saknas för Viktravi. Förmånsbeslut bör inväntas innan beslut om ordnat införande fattas i VGR.

Nationellt ordnat införande: Viktravi omfattas av nationell samverkan. NT-rådets rekommendation till regionerna är att avvakta med behandling med Vitrakvi till dess att NT-rådet har genomfört en sammanvägd bedömning av behandlingens värde utifrån den etiska plattformen för prioritering.

Rangordning: 3

Beredningsgruppens kommentar: Genom att koppla till specifika målstrukturer som kodas av generna NTRK1, NTRK2 och NTRK3, hämmar larotrektinib tillväxten av tumörer där dessa gener är aktiva på ett okontrollerat sätt. EMAs godkännande av larotrektinib gäller således behandlingar av tumörer, oavsett lokalisation och

vävnadsmorfologi, där man kan påvisa förändringar som leder till ett överstimulerat uttryck av dessa gener. Marknadsgodkännandet är villkorat, vilket innebär att EMA förväntar sig mer information om larotrektinib.

Det aktuella godkännandet av larotrektinib grundar sig på resultat från tre enarmade studier på sammanlagt 153 vuxna och pediatriska cancerpatienter. Hos 121 av dessa patienter sågs under behandlingen med larotrektinib en radiologiskt minskad tumörstorlek.

Däremot finns inga data som beskriver vilken effekt det radiologiska svaret har för patienternas kliniska sjukdomsprogression, livskvalitet eller överlevnad. I synnerhet är effekten av larotrektinib utöver den som kan nås med bästa tillgängliga behandling av respektive sjukdomsgrupp inte bedömbar utifrån tillgängliga data.

Etiska aspekter: Införande innebär en påtaglig risk för undanträngning av andra

patientgrupper. Alternativkostnaden i form av den verksamhet som måste bortfalla för att

(7)

ge utrymme för kostnadsökningen måste därför motiveras i relation till behandlingens påvisade nytta. Vid finansiering bör krav ställas på verksamheten att redovisa hur risken hanteras utifrån den etiska plattformen för prioriteringar. Beslutsfattare bör

uppmärksammas på att införande sannolikt innebär att budgeterade medel inte räcker för planerad verksamhet när introduktionsfinansieringen löpt ut.

Behandlingen förutsätter genetisk testning samtidigt som det saknas kapacitet att testa alla tumörer där NTRK-fusioner kan förekomma. Vid en eventuell beviljad

introduktionsfinansiering bör berörda verksamheter åläggas att säkerställa att tillgång till testning ges på ett sätt som är förenlig med den etiska plattformen för prioriteringar.

• Darzalex (daratumumab) + VTd (bortezomib, talidomid och dexametason) Monoklonal antikropp som binder till proteinet CD38

Nominerad indikation / patientgrupp: Induktionsbehandling och konsolidering för myelompatienter aktuella för högdos melfalan med stamcellstöd (autolog ASCT)

Effekt: Måttlig Risk: Låg

Evidens: , måttligt starkt vetenskapligt underlag

Antal patienter: 30 patienter per år bedöms vara aktuella förbehandling.

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till xxx. mkr. Darzalex har varit föremål för en nationell upphandling och VGR har tecknat avtal med företaget som innebär viss återbäring i efterhand. Läkemedelskostnaden enligt avtal är konfidentiell.

Berörda förvaltningar: SiV, NU, SKAS, SU och SÄS

Kostnadseffektivitet: Hälsoekonomiskt underlag från TLV saknas. NT-rådet bedömer att bryggbehandling, som rör sig om en kortare tids behandling och kan göra att autolog stamcellsterapi blir mer effektiv, med stor sannolikhet är kostnadseffektiv.

Nationellt ordnat införande: Darzalex omfattas av nationell samverkan. NT-rådets rekommendation till regionerna är att Darzalex kan användas i kombination med bortezomib, talidomid och dexametason för behandling av vuxna patienter med nyligen diagnostiserat multipelt myelom och som är lämpliga för autolog stamcellstransplantation.

Rangordning: 2

Beredningsgruppens kommentar: Nomineringen refererar till resultat från den öppna studien CASSIOPEIA med patienter aktuella för stamcellsbehandling på grund av ett nydiagnostiserat multipelt myelom. Deltagarna randomiserades till fyra induktionscykler före och två konsolidringscykler efter stamcellsbehandlingen med antingen VTd

(8)

(bortezomib + talidomid + dexametason; n=542) eller daratumumab + VTd (DVTd;

n=543). Vid en utvärdering efter konsolideringen, 100 dagar efter transplantation, befanns 26 procent av patienterna i VTd-gruppen och 39 procent av patienterna i DVTd-gruppen ha fått ett fullständigt behandlingssvar (complete response) enligt ett i förväg specificerat klassifikationsschema. Den sammanlagda svarsfrekvensen (partiellt eller fullständigt svar) var 90 procent i VTd-gruppen respektive 93 procent i DVTd-gruppen. Efter 18 månader var 85 procent av patienterna i VTd-gruppen i liv och utan sjukdomsprogress, mot 93 procent i DVTd-gruppen. Mogna överlevnadsdata har inte publicerats, inte minst för att mortaliteten är låg även med VTd, men preliminära data tyder på marginella skillnader till fördel för DVTd. Hematologiska biverkningar av VTd tycks förstärkas något av DVTd, men inga nya säkerhetsrisker upptäcktes genom CASSIOPEIA.

En brist i dokumentationen som noteras av beredningsgruppen är att det inte finns någon direkt jämförelse mellan DVTd och VRd (bortezomib + lenalidomid + dexametason) som är den kombination som i många fall används i praktiken vid aktuell behandlingssituation enligt nomineringen. Gällande nationellt vårdprogram anger dock VTD som standard och det är jämförelsebehandlingen VTd som dokumentationen gäller.

Etiska aspekter: Införande innebär en risk för undanträngning av andra patientgrupper.

Alternativkostnaden i form av den verksamhet som måste bortfalla för att ge utrymme för kostnadsökningen måste därför motiveras i relation till behandlingens påvisade nytta. Vid finansiering bör krav ställas på verksamheten att redovisa hur risken hanteras utifrån den etiska plattformen för prioriteringar. Beslutsfattare bör uppmärksammas på att införande kan innebära att budgeterade medel inte räcker för planerad verksamhet när

introduktionsfinansieringen löpt ut.

Nyttan är måttlig samtidigt som patienterna är i ett extremt utsatt läge. Mindre nytto- tillskott kan värderas högre än de annars skulle ha gjort i en eventuell horisontell prioritering gentemot andra behandlingar.

• Darzalex (daratumumab) + Vd (bortezomib och dexametason) Monoklonal antikropp som binder till proteinet CD38

Nominerad indikation / patientgrupp: Behandling av vuxna patienter med multipelt myelom som har genomgått minst en tidigare behandling

Antal patienter: Ca 38 patienter bedöms vara i behandling när behandlingen är fullt införd.

(9)

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till xxx mkr. Darzalex har varit föremål för en nationell upphandling och VGR har tecknat avtal med företaget som innebär viss återbäring i efterhand. Läkemedelskostnaden enligt avtal är konfidentiell.

Berörda förvaltningar: SiV, NU, SKAS, SU och SÄS

Kostnadseffektivitet: TLV har i samband med en förmånsansökan gjort en hälsoekonomisk utvärdering av Darzalex i kombination med bortezomid och dexametason. NT-rådet bedömer behandlingen kostnadseffektiv.

Nationellt ordnat införande: NT-rådets rekommendation är att Darzalex kan användas i kombination med bortezomib och dexametason för behandling av vuxna patienter med multipelt myelom som har genomgått minst en tidigare behandling.

Rangordning: 2

Beredningsgruppens kommentar: Kombinationen av daratumumab, bortezomib och dexametason för behandling av nominerad målgrupp undersöktes i studien CASTOR, som var en öppen, randomiserad studie med 498 patienter, i jämförelse med enbart bortezomib + dexametason. Vid en interimsanalys efter 12 månader sågs en progressionsfri

överlevnad på 61 procent i gruppen med daratumumab jämfört med 27 procent i gruppen utan. Hasardkvoten skattades till 0.39. Observerade biverkningar bedömdes som

acceptabla och hanterbara i sammanhanget. De positiva effekterna bekräftades även vid en aktuell tre-årsuppföljning av deltagarna i CASTOR, där inga nya säkerhetssignaler

registrerades.

Det finns inga data som jämför den föreslagna behandlingen med andra befintliga alternativ för den aktuella patientgruppen. I nomineringen anges fördelar för DVd ur biverkningssynpunkt och att behandlingen därmed skulle vara mindre resurskrävande.

Nyttan är måttlig samtidigt som patienterna är i ett extremt utsatt läge. Mindre nytto- tillskott kan värderas högre än de annars skulle ha gjort i en eventuell horisontell prioritering gentemot andra behandlingar.

• Onpattro (patisiran)

RNA-baserad nukleotid, ett så kallat small interfering ribonucleic acid (siRNA) som riktar sig mot såväl muterade som normala TTRmRNA

Nominerad indikation / patientgrupp: Patienter som har polyneuropati grad 1 eller 2 på grund av vid ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv-amyloidos, Skelleftesjukan) som

(10)

upplevt försämring på behandling med tafamidis och diflunisal (enligt NT-rådets riktlinjer).

Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå)

Antal patienter: Ca 6 patienter bedöms vara i behandling med Onpattro alternativt Tegsedi när behandlingen är fullt införd.

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till xxx mkr. I samband med nationell samverkan har förhandlingar genomförts med företaget och VGR har tecknat avtal med som innebär viss återbäring i efterhand. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal.

Berörda förvaltningar: Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kostnadseffektivitet: TLV har tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag och NT- rådet har bedömt att Onpattro kan betraktas som kostnadseffektiva för en begränsad patientgrupp.

Nationellt ordnat införande: NT-rådets rekommendation till regionerna är NT-rådets rekommendation till regionerna är att Tegsedi och Onpattro kan användas vid ärftlig transtyretinamyloidos hos vuxna patienter med polyneuropati i stadium 1 eller 2 som försämrats trots behandling med diflunisal och tafamidis. Vidare rekommenderas att behandling med Tegsedi och Onpattro initieras och utvärderas enligt NT-rådets riktlinjer framtagna i samråd med den nationella expertgrupp för ärftlig transtyretinamyloidos som NT-rådet tillsatt.

Rangordning: 2

Beredningsgruppens kommentar: Patisiran består av specifik RNA som formulerats i lipidnanopartiklar och som hämmar överskottsproduktionen av transtyretin i levern, det protein som vid Skelleftesjukan bildar inlagringar av amyloid och därmed multipla

funktionsstörningar i ett flertal organ. Effekten av patisiran undersöktes i en randomiserad dubbelblindstudie över 18 månader (APOLLO), där 148 patienter med Skelleftesjukan behandlades med patisiran och 77 med placebo. Resultaten av APOLLO, som

publicerades i separata artiklar, indikerar en statistiskt och kliniskt signifikant

uppbromsning av den för sjukdomen typiska polyneuropatin, vilken bland visades genom att gånghastigheten efter 18 månader var lätt ökad i patisiran-gruppen och tydligt minskad i placebo-gruppen. Patisiran visade effekt på den för sjukdomen typiska besvärande autonoma dysfunktionen. Även livskvalitet förbättrades. Ultraljudsundersökningar i en subgrupp av 126 patienter med tydliga inlagringar av amyloid i hjärtmuskeln visade positiva effekter på både anatomiska och funktionella kardiella avvikelser. I motsatsen till

(11)

studierna som utfördes med inotersen sågs inte några allvarligare biverkningar eller någon ökad dödlighet i den aktivt behandlade gruppen.

• Tegsedi (inotersen)

DNA-baserad antisens-oligonukleotid (ASO), som hämmar produktionen av såväl muterat som normalt humant transtyretin (TTR)

Nominerad indikation / patientgrupp: Patienter som har polyneuropati grad 1 eller 2 på grund av vid ärftlig transtyretinamyloidos (ATTRv-amyloidos, Skelleftesjukan) som upplevt försämring på behandling med tafamidis och diflunisal (enligt NT-rådets riktlinjer).

Sjukdomens svårighetsgrad: Hög (4.Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå)

Effekt: Måttlig Risk: Måttlig

Evidens: , begränsat vetenskapligt underlag

Antal patienter: Ca 6 patienter bedöms vara i behandling med Onpattro alternativt Tegsedi när behandlingen är fullt införd.

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till xxx mkr. I samband med nationell samverkan har förhandlingar genomförts med företaget och VGR har tecknat avtal med som innebär viss återbäring i efterhand. Läkemedelskostnaden är konfidentiell enligt avtal.

Berörda förvaltningar: Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Kostnadseffektivitet: TLV har tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag och NT- rådet har bedömt att Tegsedi kan betraktas som kostnadseffektiva för en begränsad patientgrupp.

Nationellt ordnat införande: NT-rådets rekommendation till regionerna är NT-rådets rekommendation till regionerna är att Tegsedi och Onpattro kan användas vid ärftlig transtyretinamyloidos hos vuxna patienter med polyneuropati i stadium 1 eller 2 som försämrats trots behandling med diflunisal och tafamidis. Vidare rekommenderas att behandling med Tegsedi och Onpattro initieras och utvärderas enligt NT-rådets riktlinjer

(12)

framtagna i samråd med den nationella expertgrupp för ärftlig transtyretinamyloidos som NT-rådet tillsatt.

Rangordning: 3

Beredningsgruppens kommentar: Inotersen är en modifierad antisensenukleotid som bromsar bildningen överskott av transtyretin i levern. Effekten av inotersen på

polyneuropatin vid Skelleftesjukan undersöktes i en randomiserad dubbelblindstudie över 15 månader (NEURO-TTR). 112 patienter behandlades med veckovisa subkutana

injektioner av inotersen, de resterande 60 patienter med placeboinjektioner. Fyra av fem patienter avslutade behandlingen under studien. Det sågs en långsammare progression av polyneuropatin, kvantifierat på specialiserade kliniska skalor, i den aktivt behandlade gruppen oberoende av patienternas mutationstyp och sjukdomsstadium. Utfall med avseende på andra sjukdomsaspekter presenterades inte. Den viktigaste biverkningen i inotersengruppen var 3 fall av glomerulonefritis och 3 fall av trombocytopeni, varav ett letalt. Även den sammanlagda mortaliteten var med 5 mot 0 dödsfall påtagligt högre i inosertengruppen.

• Spravato (esketamin)

Antagonist av N-metyl-D-aspartat-receptorn (NMDA). Den fysiologiska

verkningsmekanismen bakom esketamins antidepressiva egenskaper är inte helt klarlagd.

Nominerad indikation / patientgrupp: I kombination med antidepressiva vid unipolär svår terapiresistent depression när andra behandlingsmöjligheter är uttömda. Patienten bör ha prövat minst fyra behandlingsalternativ mot sin depression innan Spravato prövas.

(Enligt NT-rådets rekommendation).

Sjukdomens svårighetsgrad: Hög Effekt: Liten

Risk: Måttlig

Evidens: , begränsat vetenskapligt underlag

Antal patienter: Ca 170 patienter per år bedöms bli aktuella för behandling.

Kostnader: Tillkommande årskostnad beräknas till ca 25 mkr.

Berörd förvaltning: NU, SKAS, SU och SÄS

(13)

Kostnadseffektivitet: TLV har tagit fram ett hälsoekonomiskt kunskapsunderlag och bedömer att kostnaden per vunnet QALY för Spravato är ca 600 000 kronor och patienter vinner i genomsnitt ca 0,26 QALYs jämfört med behandling med enbart orala

antidepressiva behandlingar.

Nationellt ordnat införande: NT-rådets rekommendation till regionerna är att Spravato i kombination med antidepressiva kan användas vid unipolär svår terapiresistent depression när andra behandlingsmöjligheter är uttömda och att patienten bör ha prövat minst fyra behandlingsalternativ mot sin depression innan Spravato prövas.

Rangordning: 3

Beredningsgruppens kommentar: Rangordningen motiveras med små och delvis inte signifikanta effekter i ett flertal placebokontrollerade kliniska studier, där patienter med erfarenhet av minst två antidepressiva inkluderades. Studieresultaten utgör således inget tillräckligt stöd för en klinisk betydelsefull effekt i den patientgrupp som avses i

nomineringen. Tveksamheter avseende esketamins breda introduktion i klinisk vardag uppstår också p.g.a. dess beroendepotential.

Delar av patientgruppen riskerar att sakna tillgång till läkemedlet. Vid ett eventuellt införande bör det säkerställas att hela patientgruppen ges förutsättningar att behandlas vid verksamheter där läkemedlet ges.

Läkemedlet är förknippat med risk för missbruk. Vid en eventuell beviljad

introduktionsfinansiering bör därför berörda verksamheter åläggas att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att det finns kunskap, rutiner och infrastruktur för säker förvaring av läkemedlet samt adekvat övervakning vid administrering.

Tilläggsuppdrag

Enligt beslut om ordnat införande etapp 2 2020 (hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2020-06- 24) omfattas läkemedlen Ajovy och Aimovig för behandling av kronisk migrän i enlighet med NT-rådets rekommendation, av introduktionsfinansiering under två år. Ytterligare ett nytt läkemedel, Emgality (galkanezumab), i samma läkemedelsgrupp har nu kommit ut på marknaden och ingår i läkemedelsförmånen med samma villkor. NT-rådet rekommenderar att i valet mellan Emgality, Aimovig och Ajovy i första hand välja Emgality eftersom kostnaden för behandling med Emgality är offentlig och inget avtal behöver tecknas mellan regionerna och företaget. Regionerna undviker med Emgality de extra

kommunikationsinsatser och administrativa kostnader som hantering av återbäringsavtal och sekretessbelagda priser medför.

(14)

Utifrån ovanstående väcks frågan om Emgality också kan omfattas av

introduktionsfinansiering och få dela på ”potten” som redan finns avsatt för Aimovig och Ajovy. Beredningsgrupp läkemedel har med anledning av detta ombetts att göra en bedömning av om Emgality kan rangordnas på samma nivå som Aimovig och Ajovy. En förenklad analys redovisas nedan.

• Emgality (galkanezumab)

Antikropp mot Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP)

Nominerad indikation / patientgrupp: Kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska behandlingar

Sjukdomens svårighetsgrad: Hög Effekt: Måttlig

Risk: Låg

Antal patienter: Ca 350 patienter (avser Aimovig, Ajovy och Emgality tillsammans).

Kostnader: Medel för introduktionsfinansiering finns avsatta enligt beslut om Ordnat införande etapp 2 2020.

Berörda förvaltningar: Berörda sjukhus

Kostnadseffektivitet: TLV har bedömt att kostnaden för Emgality är rimlig i förhållande till nyttan för en begränsad patientgrupp. Emgality ingår i läkemedelsförmånerna med begränsning.

Nationellt ordnat införande: I NT-rådets rekommendation till regionerna anges bland annat att Emgality, Aimovig och Ajovy kan användas vid kronisk migrän (≥15

huvudvärksdagar per månad varav ≥8 migrändagar) till patienter som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika profylaktiska

behandlingar och att effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) utvärderas efter 3 månader och att läkemedlen sätts ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent.

Rangordning: 2

Beredningsgruppens kommentar:

Effekten av galkanezumab vid kronisk migrän undersöktes i studien REGAIN, en dubbelblind prövning i vilken vuxna patienter i åldern upp till 65 år deltog. Deltagarna randomiserades till att få månadsvisa injektioner med enbart placebo (558 deltagare), galkanezumab i doserna 240 mg + 120 mg + 120 mg + 120 mg (278 deltagare) eller galkanezumab i doserna 240 mg + 240 mg+ 240 mg+ 240 mg (277 deltagare). Patienter som tidigare inte lyckats kontrollera sin migrän trots försök med fler än tre förebyggande läkemedel exkluderades. Antalet migrändagar i de tre grupperna minskade under

(15)

behandlingen med 4,8, 4,6 respektive 2,7 (från i genomsnitt 19,4 per månad i alla tre grupper).

TLV bedömer i sitt beslut angående subventionering av galkanezumab från 2020-08-27 att ”det är rimligt att på gruppnivå anta jämförbar effekt mellan galkanezumab (Emgality), erenumab (Aimovig) och fremanezumab (Ajovy)”. Beredningsgruppens gör också

bedömningen att utifrån dagens sammanlagde dataläget finns inga hållpunkter för väsentliga skillnader i klinisk nytta mellan de tre läkemedlen.

Etiska aspekter: Se underlag för etapp 2 2020.

(16)