HYPOTYREOS HYPOTYREOS

(1)

HYPOTYREOS HYPOTYREOS

Qulturum, 13 september 2012 Oskar Lindholm, spec. läkare

Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov

(2)

Dagens program Dagens program

1.FAKTA-dokument - bit för bit 2.Patienter som ej når målvärdet

3.Behandling med T3: Liothyronin & Armour 4.Hypotyreos typ 2 & Wilsons syndrom

(3)

FAKTA-dokumentet FAKTA-dokumentet

”Hypotyreos”

(4)

Vårdnivå och remiss Vårdnivå och remiss

• Primär hypotyreos  Primärvård

• Mycket grav hypotyreos med allmänpåverkan (myxödemkoma)  akutremiss till

internmedicinsk akutmottagning

• Central hypotyreos  remiss till endokrinmedicinsk mottagning

(5)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Orsaker till primär hypotyreos Orsaker till primär hypotyreos

• Autoimmun tyreoidit

• Genomgången tyreoideakirurgi

• Genomgången radiojodbehandling

• Extern strålbehandling av halsregionen

• Tidigare tyreoideasjukdom (tyreoidit, Mb Graves)

• Läkemedel (litium, amiodaron, interferon, jod)

• Jodbrist

(6)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Autoimmun tyreoidit Autoimmun tyreoidit

• Praktiskt taget alltid orsaken när tidigare frisk, vuxen person insjuknar i hypotyreos!

• 5-10 gånger vanligare hos kvinnor

• 2-3% av kvinnor drabbas, topp post-partum och efter klimakteriet

• Förhöjda TPOAk hos ca 95%

 markör, ej sjukdomsalstrande

 ej specifik: Mb Graves 60-85%

”frisk population” 12%

(7)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Orsaker till primär hypotyreos Orsaker till primär hypotyreos

• Alla alternativa orsaker till hypotyreos kan uteslutas genom noggrann anamnes

• Vid klar primär hypotyreos krävs därför ingen ytterligare utredning utöver anamnesen

• Inga allvarliga differentialdiagnoser finns!

(8)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Övergående hypotyreos Övergående hypotyreos

• Non-Thyroidal Illness (NTI)

• Hypotyreotisk fas av utsvämningstyreoidit

(9)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Non-Thyroidal Illness (NTI)

(10)

Non-Thyroidal Illness Non-Thyroidal Illness

(11)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

När misstänka hypotyreos När misstänka hypotyreos

• Associerade tillstånd

 Depression

 Demens

 Hypertoni

 Hyperkolesterolemi

 Hyponatremi

 Amenorré

 Infertilitet

 Erektil dysfunktion

 Annan autoimmun sjukdom

 Struma

 Läkemedel (litium, Cordarone)

• Symtom

 Trötthet

 Viktuppgång

 Svullnad

 Frusenhet

 Torrt hår/håravfall

 Klåda/torr hud

 Ledvärk, muskelvärk

 Huvudvärk

(12)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Provtagning Provtagning

• Ofta diffus och ospecifik symtombild – var därför frikostig med att screena för hypotyreos!

• Provtagning

 TSH

 fT4

(13)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar Tolkning av provsvar

1. TSH högt + fT4 lågt

•Klar primär hypotyreos, ingen ytterligare utredning krävs

•I princip alltid behandlingsindikation

•Är TSH-stegringen endast måttlig (<10 mIU/L) kan det dock vara rimligt att diagnosen bekräftas med nytt prov inkl TPOAk efter 4-6 veckor.

(14)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar Tolkning av provsvar

2. TSH högt + fT4 normalt

•S k subklinisk hypotyreos

•Diagnosen bör bekräftas med nytt prov inkl. TPOAk efter 4-6 veckor

•Behandlingsindikation om

 Symtom förenliga med hypotyreos föreligger

 TSH >10

•Förhöjda TPOAk stärker behandlingsindikation

•Om TSH <10 mIU/L bör behandlingen omprövas efter 3- 6 månader.

(15)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar Tolkning av provsvar

• Subklinisk hypotyreos med TSH 4-10 mIU/L utan symtom utgör en gråzon

• Evidens för behandling är svaga

 Ökad risk för CHD, men ej ökad mortalitet (Rodondi et al, 2010)

 >85 år ev minskad CHD-risk och all-cause mortality! (Gussekloo et al, 2004)

• Följ med provtagning var 6-12 månad, påbörja behandling när TSH >10 mIU/L o/e symtom

uppträder

(16)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar Tolkning av provsvar

3. TSH lågt, normalt eller marginellt stegrat + fT4 lågt

• Misstänk central hypotyreos (påverkan på hypothalamus/hypofys-nivå)

• Bekräfta diagnosen med nytt prov efter 4-6

veckor, om TSH varit stegrat tas då även TPOAk

• Remiss till endokrinmedicinsk mottagning

(17)

Diagnostik och utredning Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar Tolkning av provsvar

4. TSH normalt + fT4 normalt

• Aldrig behandla!

• Undantag: graviditet och TSH >2.0 mIU/L infertilitet?

(18)

Behandling Behandling

• Levotyroxin (Levaxin^®, Euthyrox^®)

• Syntetisk T4-analog

1. Starta med 25-50 g x 1 (välj den lägre dosen till äldre och hjärtsjuka)

2. Utvärdera med ny provtagning efter 6-8 veckor 3. Justera vid behov med 25 g i taget

4. Ny provtagning efter 6-8 veckor, etc.

• Behandlingsmål:

 TSH 0.4-2.0 mIU/L

 Symtomfrihet

• Regress av symtom kan i vissa fall ta lång tid, uppemot 6-12 månader!

(19)

Uppföljning Uppföljning

• Välinställd patient kan följas med provtagning (TSH) 1 gång/år

• Regelbundna läkarbesök ej nödvändigt i okomplicerade fall

(20)

Patienter som ej når Patienter som ej når

målvärdet

(21)

Orsaker Orsaker

• Normal Levaxindos vid komplett hypotyreos är 1.6 g/kg/dygn

• Krävs doser >200 g/dygn bör man fundera vidare

• Orsaken kan vara:

Dålig compliance

Malabsorption

Läkemedelsinteraktion

(22)

Dålig compliance Dålig compliance

• Ofta ses normal T4-nivå pga att patienten

återupptagit behandlingen kort före provtagning

• Om problem med glömda doser:

Uppmana patienten ta missade doser i efterhand

Övergå till dosering 1 gång/vecka (fungerar eftersom tyroxin har halveringstid 7 dygn!)

(23)

Malabsorption Malabsorption

• Tänk på associerade autoimmuna tillstånd som celiaki och atrofisk gastrit!

• Krossa Levaxintabletterna före intag

(24)

Läkemedelsinteraktion Läkemedelsinteraktion

• Flertal läkemedel kan påverka upptaget av Levaxin

 Järn

 Kalcium

 Aluminiumhydroxid (Gaviscon, Novaluzid)

 Sukralfat (Andapsin)

 Kolestyramin (Questran, Quantalan)

 Kolestipol (Lestid)

• Läkemedlen bör tas med minst 2 timmars mellanrum, för kolestyramin och kolestipol rekommenderas minst 4 timmars mellanrum.

(25)

Behandling med T3

(26)

Tillgängliga preparat Tillgängliga preparat

• Liotyronin (Liothyronin^®)

 Syntetisk T3-analog

• Naturligt tyreoideahormon (svinsköldkörtel)

 Ex Armour Thyroid® (licenspreparat)

 Innehåller blandning av T4 och T3

(27)

T3-tillägg T3-tillägg

•Tyreoidea bildar normalt ca 100g T4 per dygn

•Dygnsbehovet av det aktiva hormonet T3 är ca 30 g, varav endast 6 g produceras i tyreoidea, resten bildas via enzymatisk konvertering av T4 i perifer vävnad

(reaktionen katalyseras av dejodinaser, ffa D2)

•16% av befolkningen har en polymorfism i genen för D2 (rs225014)

•Dessa tycks ha en defekt konvertering till aktivt T3, och svarar dåligt på behandling med enbart Levaxin

•Personer med normal tyreoideafunktion kan troligen kompensera för detta, men ej substituerade

(28)

T3-tillägg T3-tillägg

• Teoretiskt underlag för T3-behandling finns alltså, men…

• Hittills inga övertygande vetenskapliga belägg för fördelarna med T3

 I metaanalys av Grozinsky-Glasberg et al (2006) sågs fördel av T3 i 1/11 inkluderade studier

• Kraftig T3-topp strax efter intag – hjärtrisk?

• Kombinationsbehandling T4 + T3 rekommenderas ej i nuläget

(29)

T3-tillägg T3-tillägg

• I enstaka, ömmande fall där Levaxin ej givit symtomfrihet, kan tillägg av Liothyronin dock övervägas

• Patienten bör då ha varit välinställd (normala

prover) på Levaxinbehandling under minst 18 mån

• Liothyronintillägg bör endast göras efter kontakt med endokrinolog

• Vanligtvis görs tillägg av Liothyronin 20 g ½ x 1, samtidigt som Levaxindosen minskas med 25 g

• Följs upp med provtagning på sedvanligt sätt. Om ingen förbättring har inträtt efter 6 mån avslutas behandlingen.

(30)

Svinsköldkörtel Svinsköldkörtel

• Flertal preparat finns kommersiellt tillgängliga, Armour Thyroid kan förskrivas på licens

• Har förts fram som rekommenderad behandling vid

”hypotyreos typ 2” och därför blivit mycket efterfrågat

• Kritik som framförs mot preparaten är att innehållet kan variera avsevärt från batch till batch, och att de innehåller en för människa ofysiologiskt hög T3-halt (ideala förhållandet T4:T3 är 14:1, i t ex Armour är kvoten 3.5:1)

• Inga övertygande evidens finns för att porcina

preparat skulle ha fördelar utöver licensfria alternativ – förskrivning rekommenderas ej!

(31)

Hypotyreos typ 2 Hypotyreos typ 2

&

Wilsons syndrom Wilsons syndrom

Två hypotetiska tillstånd

(32)

Hypotyreos typ 2 Hypotyreos typ 2

• Uttrycket myntades i boken

”Hypothyroidism Type 2 – the Epidemic”,

utgiven 2005.

• Skriven av

amerikanske läkaren Mark Starr, specialist i idrotts- och

rehabiliteringsmedicin.

(33)

Hypotyreos typ 2 Hypotyreos typ 2

• På samma sätt som diabetes mellitus typ 2

kännetecknas av insulinresistens, så tänker man sig att hypotyreos typ 2 beror på ”resistens” mot tyreoideahormon

• Bygger på hypotesen att klassiska

hypotyreossymtom kan uppträda trots normala tyreoideavärden i serum, pga oförmåga hos

kroppen att utnyttja tyreoideahormon , t ex pga för låga intracellulära nivåer.

• Sägs kunna behandlas med kombination T4 + T3, gärna i form av svinsköldkörtel

(34)

Hypotyreos typ 2 Hypotyreos typ 2

• Dygnsurinanalyser har förts fram som en

mätmetod som bättre avspeglar intracellulära nivåer av T4 och T3

• Detta prov erbjöds tidigare av Scandlab, men testerna fick upphöra efter beslut av

Socialstyrelsen i maj 2012

• Hållbart teoretiskt underlag saknas och inga

kliniska evidens finns för att tillståndet existerar

• Normala tyreoideavärden utesluter behandlings-krävande hypotyreos!

(35)

Wilsons syndrom Wilsons syndrom

• Även kallat ”Wilson’s Temperature

Syndrome”

• Begreppet myntades 1990 av amerikanske läkaren E. Denis

Wilson.

(36)

Wilsons syndrom Wilsons syndrom

• Sägs kännetecknas av kroppstemperatur <37.0º och kan orsaka ”virtually every symptom known to man”.

• Hypotesen är att dessa patienter, trots ofta

normala tyreoideavärden i serum, har en defekt konvertering T4  T3. Behandling ges med T3 enligt ”Wilson’s T3 Protocol”.

• Vetenskapliga evidens för tillståndet saknas, och bl a American Thyroid Association och Mayo

Clinic har starkt tagit avstånd från diagnosen.