C - U P P S A T S
"Tvinga mig inte!"
En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård
Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius
Luleå tekniska universitet C-uppsats
Omvårdnad
Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad
2007:298 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--07/298--SE
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
”Tvinga mig inte!”
En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård
”Don’t make me!”
A systematic literature review of nurses’ experiences in con- nection to coercion in psychiatric care
Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius
Kurs: Vetenskapligt arbete 10 p Vårterminen 2007
Fristående kurs
Handledare: Stefan Sävenstedt
”Tvinga mig inte!”
En systematisk litteraturstudie av sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård
Ann-Christine Erngård Erika Sigvallius
Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet
Abstrakt
Personer med psykisk ohälsa behöver ibland vårdas mot sin vilja för att de inte kan ta ställning till sitt vårdbehov. Sjuksköterskans roll blir att stärka autonomin hos personer med psykisk ohälsa. Det kan innebära att utföra tvångsåtgärder som bältesfixering och medicinering eller att bara neka någon att lämna enheten. Syftet med arbetet var att studera sjuksköterskors upplevelser i samband med tvångsåt- gärder i psykiatrisk vård. Vi har gjort en systematisk litteraturstudie och använt kvalitativ metod med manifest innehållsanalys. Analysen visade att sjuksköters- kor upplevde arbetet med tvångsåtgärder som något nödvändigt ont vilket gjorde gott på sikt men ökade personers med psykisk ohälsa autonomi. Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att fatta beslut åt personer med psykisk ohälsa samt att utföra tvångsåtgärder mot deras vilja. Resultatet visade även att när personer med psykisk ohälsa inte var akut sjuka, ansåg de att tvångsåtgärderna varit bra. Sjuk- sköterskor upplevde att de inte skulle vilja bli behandlade med tvångsåtgärder, de ansåg att det var ovärdigt. Arbetet med tvångsåtgärder föll inom ramarna för sjuk- sköterskors etiska kod. Det framkom att sjuksköterskor upplevde tvångsåtgärder som ett etiskt problem vilket de diskuterade tillsammans med kollegor som stod för samma åsikt. Slutsatsen är att etiska ronder bör införas i större utsträckning.
Det finns studier som visar att etiska problem kan öka risken för utmattning för sjuksköterskor i vårdsituationen.
Nyckelord: sjuksköterskor, psykiatrisk vård, tvångsåtgärder, upplevelser, kvalitativ.
Omvårdnad av människor med psykisk ohälsa bygger till stor del på möjligheten att etablera en god relation mellan personal och vårdtagare. När tvång av olika anledningar finns med ställer det stora krav på omvårdnadsrelationen.
Sjuksköterskor inom psykiatrisk vård måste i vissa situationer utföra åtgärder mot personers med psykisk ohälsa vilja och ibland är inte sjuksköterskan själv säker på att det är det bästa valet av alternativ. Det finns studier som visar att ämnet tvångsåtgärder som måste vidtas för att säkerställa säkerheten, diskuteras på vårdavdelningarna mellan kollegor (Kullgren et al., 1994, Eriksson & Kjellin 1989).
Den bedömning som görs vid tvångsvård är att den på sikt ska stärka personers med psykisk ohälsa autonomi, som blivit försvagad genom en psykisk störning. Skillnaden mellan frivillig vård och tvångsvård är att vid frivillig vård är personer med psykisk ohälsa själva medvetna om den försvagning av autonomin som skett, medan vid tvångsvård är det omgivningen, men inte personer med psykisk ohälsa, som insett detta (Arlebrink, 1996, s.199).
Inom psykiatrisk vård har personal en terapeutisk roll vilket innebär att de skall lindra lidan- det för personer med psykisk ohälsa samt att skydda omgivningen från personer som till följd av sin sjukdom är farliga, sjuka och obehandlade. Målet med vården är att hjälpa personer med psykisk ohälsa till självbestämmande och egenansvar. Samtidigt anser delar av allmänhe- ten att samhället inte ska lägga sig i den enskilde personens uppträdande vilket är ett resultat av den historia psykiatrin har med övergrepp på personer med psykisk ohälsa. Allmänheten li- tar dock på att sjukvårdspersonal ska säkerställa och hålla kvar vissa personer där det senare blivit polisutredningar på grund av dessa personers uppträdande (Vatne & Holms, 2006, Hag- lund, 2005).
Personer med psykisk ohälsa inom psykiatrisk vård kan vårdas med stöd av olika lagrum,
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 HSL), Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128
LPT) och Lagen om Rättspsykiatrisk vård (1991:1129 LRV). För att vårdas enligt LPT eller
LRV krävs att personen lider av allvarlig psykisk störning, vara i oundgängligt behov av vård
som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att personer med psykisk ohälsa är intagen på
en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnet runt vård och motsätter sig sådan
vård. Allvarlig psykisk störning kan vara psykos, det vill säga störd verklighetsuppfattning
och med symtom i form av hallucination, förvirring, tankestörning eller vanföreställning. En
annan orsak kan vara depression med självmordsrisk eller självskadande tillstånd liksom per- soner med svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk karaktär eller an- nan psykotisk episod och svår psykisk störning med starkt tvångsmässigt beteende. Om en psykisk störning är allvarlig eller inte bör bedömas utifrån både störningens art och grad. Med art avses sjukdomstypen och grad syftar på den psykosociala funktionsnivån och på hur svåra symtomen är. Tvångsåtgärderna används bara i undantagsfall där andra alternativ är otillräck- liga. Vårdas personer med psykisk ohälsa enlig HSL får endast nödvärn användas i väntan på att LPT träder i kraft. Nödvärn (Brb 24 kapitel) (Allgulander, 2005, s. 58) kan vara bältesfixe- ring och ibland behövs även medicinering. Är LPT utfärdat kan flera tvångsåtgärder användas till gagn för personer med psykisk ohälsa. Det kan gälla bältesfixering, medicinering, av- gränsning till rum, inlåsning av mobiltelefon, begränsning av utevistelse och besöksförbud.
Har personer med psykisk ohälsa blivit dömd till LRV gäller samma möjligheter som vid LPT, men med tillägg att dessa personer inte alltid får skrivas ut av läkare utan att det är Länsrätten som beslutar om detta, så kallad särskild utskrivningsprövning. I vissa fall står det i domen att chefsöverläkare har delegationsrätt att bevilja permissioner och att skriva ut per- soner med psykisk ohälsa, så kallad utan särskild utskrivningsprövning (SOSFS 2000:12, 1982:763).
Enligt Beech och Bowyer (2004) är det vanligt att personer med psykisk ohälsa blir utåtage-
rande mot personer i sin omgivning och personal på vårdavdelning, vilket leder till att tvångs-
åtgärder kan komma att behöva utföras. Studien belyser att personal på avdelningar är expo-
nerade för aggressiva incidenter och personliga attacker. Gudjonsson (1999) beskriver att re-
lationen mellan personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor, men även mellan personer
med psykisk ohälsa, kan vara avgörande om hot och våldsituationer uppstår. Irwin (2006)
menar att sjuksköterskans tidigare erfarenheter av att hantera aggressiva tillbud samt sjukskö-
terskans egen ålder och kön, kan förebygga att situationerna uppstår. Delaney et al. (2001) be-
lyser i sin studie att sjuksköterskan möter flera utmaningar i omvårdnad av utåtagerande per-
soner med psykisk ohälsa. Det rör sig om kommunikation, arbetsfördelning i teamet, doku-
mentation, riskbedömningar samt att få uppbackning från exempelvis polis. Säkerhetstänkan-
de hör till grunderna i arbetet. Sjuksköterskor beskriver oro över tillbuden där de i nuläget
mest litar på sin tidigare erfarenhet. Sjuksköterskor har inte tillgång till checklistor eller andra
instrument i sina bedömningar.
Lee et al. (2003) menar att avdelningens uppbyggnad, dagliga aktiviteter, vårdfilosofi och vårdkultur kan verka förebyggande vid vård av våldsamma personer med psykisk ohälsa och inte enbart fysisk teknik. Mason (2000) menar att den kortsiktiga vägen till att överta kontroll mot en våldsam person med psykisk ohälsa är att ta i i överkant, vilket kan lämpa sig för poli- ser eller militärer eftersom deras kontakt med personer med psykisk ohälsa är kortsiktig. För sjukvårdspersonal krävs en annan strategi eftersom de måste vårda personer med psykisk ohälsa under en längre period och arbeta terapeutiskt med dem.
Haglund (2003) menar att personer med psykisk ohälsa kan vägra att ta medicin på grund av rädsla för biverkningar och att de kan ha svårt att förstå behovet av att ta medicin. God rela- tion mellan personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor kan öka möjligheten att de tar medicin. Olofsson (1999) menar att personer med psykisk ohälsa kan uppleva att motivering- en eller övertygandet från sjuksköterskan som tvång.
Studier visar även att upplevelser av att använda tvångsåtgärder är komplext och försvåras av den tradition av tvångsåtgärder som finns sedan tidigare inom psykiatrisk vård. Sjuksköters- korna beskrev att de inte kunde identifiera några alternativ till tvångsåtgärderna (Olofsson et al. 1998). Delaney et al. (2001) menar att potentiella aggressiva interaktioner kan förvärras om de inte hanteras effektivt. Tilltagande aggressivitet gör att personer med psykisk ohälsa och sjuksköterskor hamnar i riskzon för hot om våld. Det ökar kravet på timing för omvård- nadsåtgärder från sjuksköterskor.
Ett av de stora problemen inom tvångsvård är hur sjuksköterskor ska hantera inkräktandet på personers med psykisk ohälsa autonomi utan att våldföra sig på dennes integritet (Johansson
& Lundman 2002). Sjuksköterskors och annan omvårdnadspersonals uppgift inom psykiatrisk vård är att bidra till en vårdsituation som främjar hälsa och lindrar lidande. Psykisk ohälsa kan skapa oro och frustration och i samband med det risk för hot och våld. I sådana situationer kan tvångsåtgärder vara ett alternativ som övervägs för att hjälpa personen med problem (SOSFS 1995:15). Vi vill belysa sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder och den etis- ka och moraliska stress som kan upplevas i sådana situationer där sjuksköterskor måste fatta beslut åt personer med psykisk ohälsa.
Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i samband med
tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård.
Metod
Studien genomfördes som en systematisk litteraturöversikt av kvalitativa studier som beskrev upplevelsen av att utföra tvångsåtgärder. En syntes av resultaten gjordes med en manifest in- nehållanalys.
Litteratursökning
En systematisk litteratursökning har genomförts med sökorden coercion, constraint, involun- tary, nurse/s, qualitative, psych, psychiatry, psychiatric, psychiatric nurse/ing, mental health nurse och experience. Vi har valt att söka artiklar i Academic search, CINAHL, PsychInfo och Medline (se tabell 1). Inklusionskriterierna för de artiklar som ingick var att de skulle vara kvalitativa studier tillgängliga i fulltext och beskriva ett sammanhang av psykiatrisk vård. Vi fick rikligt med träffar men få var kvalitativa och tillgängliga i fulltext. Vi valde även att läsa abstrakt på artiklar som inte var tillgängliga i fulltext men fann inga som var av intresse för syftet. Exklusionskriterier har varit barn under 18 år. I Medline fann vi inga artik- lar som motsvarade inklusionskriterierna. Vi fann 27 artiklar där vi läste abstrakten och slutli- gen valde de 8 mest innehållsrika med avseende på upplevelser av tvångsåtgärder.
Tabell 1 Redovisning av sökningen
Sökmotor sökord träffar utvalda
Psych Info Coercion 2584 0
Coercion AND psychiatry AND nurses 218 1
Coercion AND psychiatry AND qualitative AND nurse 77 2
Constraint 12253 0
Constraint AND psychiatry 1904 0
Constraint AND psychiatry AND nurses 64 0
Involuntary 10618 0
Involuntary AND psychiatry 4618 0
Involuntary AND psychiatry AND nurses 203 1 Involuntary AND psychiatry AND nurses AND qualitative 54 1 Psychiatry AND nurses AND experience AND coercion 147 1
Academic Constraint 9826 0
Search Constraint AND psychiatric nurse 8 0 Constraint AND mental health nurse 6 1 Constraint AND psychiatric nursing 11 0
Involuntary 899 0
Involuntary AND psychiatric nurse 5 0 Involuntary AND psychiatric nursing 8 0 Involuntary AND mental health nursing 10 0
Coercion AND nursing 35 1
Analys
Kvalitativ innehållsanalys är en forskningsmetod som innebär att beskriva ett fenomen utifrån samtal, observationer eller skriftlig information (Downe-Wamboldt, 1992). Holloway och Wheeler (2004) menar att kvalitativ metod är till fördel vid beskrivning av upplevelser, den har helhetssyn och är personcentrerad (s.19), vilket svarar mot vår problemformulering. Kva- litativ metod används för att hitta spridning i ett område eller gemensamma nämnare. Resulta- ten från de artiklar som ingår i vår studie har delats in i textenheter som är de minsta enheter av text som beskriver syftet. Dessa har sedan översatts och kondenserats i flera steg, gruppe- rats i kategorier av innehåll till dess att kategorierna beskrivit kärnan av innehåll i de artiklar som ingår i analysen. För att öka valideringen har tre av varandra oberoende sjuksköterskor gått igenom materialet (Graneheim & Lundman, 2003, Burnard, 1991).
Kvalitetsgranskning
För att bedöma artiklarnas vetenskaplighet utarbetades ett analysschema (tabell 2) och för att
kunna bedöma artiklarnas kvalitet användes granskningsformulär hämtade från Willman och
Stoltz (2006) som mall. Studierna bedömdes utifrån vilken metod de använt och att den var
tydligt presenterad. Huvudfynden skulle svara mot problemformuleringen som skulle vara
avgränsad. Artiklarnas kvalitet bedömdes sedan utifrån skalan bra, medel, dålig (s.122). Vi
hade ingen artikel som bedömdes dålig och de som var av medelkvalitet hade brister i sin be-
skrivning av metod eller urval. Polit och Hungler (1999, s. 630) menar att ett analysschema är
ett bra sätt att få en överblick av artiklarna.
Tabell 2 Presentation av artiklarna n=8
Författare Typ av studie
Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet
Olofsson B.
et al. (1998)
kvalitativ 14 sjuksköterskor från två lås- ta avdelningar, 1 valde att inte deltaga men ersattes av annan
Intervjuer Hermeneutisk fenomenolo- gisk
Sjuksköterskorna upplevde att de gjorde gott men tvångsåtgärden upplevdes som icke gott men saknade alternativa lösning- ar
Bra
O’Brien, L., Cole, R. 2004
kvalitativ 42 patienter, anhöriga och sjuksköterskor
fördelningen framkommer inte
Intervjuer i fo- kusgrupper och Kvalitativ in- nehållsanalys
Studien demonstre- rar de multipla pro- blem som finns inom
ramen av extravak områden och mot- svarande behov av radikala föränd- ringar.
Medel
Olofsson, B., Norberg, A.
2001
kvalitativ 7 patienter 7 sjuksköterskor 7 läkare
Intervjuer och Kvalitativ in- nehållsanalys
Flera ömsesidiga relationer för att skapa förståelse för patientens känslor kring tvång och ge mera information till patienten
Bra
Vuckovich, P., Artinian, B
2005
kvalitativ 17 sjuk- sköterskor
Intervjuer och Grundad teori
Upplevelse av att vara ”god syster”
trots användande av tvång.
Medel
Lützen, K 1998
kvalitativ 10 sjuksköterskor Intervjuer och Grundad teori
Sjuksköterskans vägar för att nå sina egna mål åt patien- ten
Medel
Abma, T., Widershoven, G. (2006)
kvalitativ 12 st sjukhus under 1 år. Fokus grupp Aktions forskning
Användande av CARE för genom- förande av etiska diskussioner är an- vändbart.
Medel
Haglund, K.
et al. (2002)
kvalitativ 15 patienter tillfrågade, 4 ville inte,
8 sjuk-sköterskor
Intervjuer och Kvalitativ in- nehållsanalys
Det är vissa patien- ter som får tvångs- medicin. Patienten kunde ge alternativ till medicineringen.
Bra
Cleary, J. et al. (1999)
kvalitativ 10 randomiserat utvalda sjuk- sköterskor
Intervjuer och Kvalitativ in- nehållsanalys
Sjuksköterskans roll är att stötta. Stå för kontinuitet och läsa av indikationer för självmordsav- sikter.
Medel