E N FALLSTUDIE PÅ STÖRNINGAR OCH FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER INOM SJUKHUSPROCESSER UTIFRÅN LEAN
Högskoleingenjörsutbildning i Industriell ekonomi
Arbetsorganisation och ledarskap
Affärsingenjör inriktning byggteknik
Angelica Eshagi
Jonas Jansson
Program: Industriell ekonomi, Arbetsorganisation och ledarskap, Affärsingenjör inriktning Bygg
Svensk titel: En fallstudie på störningar och förbättringar inom sjukhusprocesser utifrån lean Engelsk titel: A case study on failures and improvement in hospital processes based on lean Utgivningsår: 2020
Författare: Angelica Eshagi och Jonas Jansson Handledare: Jonas Waidringer
Examinator: Bo Månsson
Nyckelord: Lean produktion, Lean management, Sjukhus, Ortopedi, Störningar, Höft- och knäproteser, Förbättringsmöjligheter, Effektivisering
Sammanfattning
Effektivisering av sjukvården har länge varit ett omdebatterat ämne. Lång väntetid, överbelastning och personalbrist är några av problemen som sjukvården har. Ett sätt att förbättra sjukvårdens hantering av störningar är genom att implementera lean i verksamheten.
Ortopedmottagningen Mölndal har likt många andra sjukhus störningar som påverkar patienterna och medarbetarna negativt. Under 2019 blev 1054 stycken operationer inplanerade för primära höft- och knäproteser, varav 951 operationer utfördes. Cirka en tredjedel av patienterna utsattes för minst en störning och 103 stycken blev inställda.
De störningar som påverkade operationerna berodde bland annat på bristande informationsflöde, hög resursbeläggning och ett ineffektivt IT-system. Detta resulterade till extraarbete, bristande informationsöverföring och väntan. Detta kombinerades även med andra störningar, som resulterande i att operationer blev ombokade eller inställda.
För att förbättra processerna har studiens slutsatser kommit fram till att fokus ska ligga på flödeseffektivitet för att uppnå ett dragande system, utforma ett effektivare IT-system och tydliggöra ansvarsroller för ett förbättrat informationsflöde. Andra sjukhus runt om i världen har haft liknande problem. En möjlig lösning har varit att tillämpa lean då lean visat sig vara ett framgångsrikt arbetssätt.
Abstract
The need to increase the Swedish health care system has been a debated topic over the years.
Long que times, overloaded workflow and shortage of staff are some of the well-known issues of today’s health care system. Multiple management methods have been demonstrated in order to increase efficiency in health care. Such a solution has been Lean management.
The orthopedic hospital Mölndal has like many other hospitals interferences which ends up disturbing both the patient and the management negatively. During year 2019 occurred 1054 planned operations out of which 951 operations were executed in the process called hip- and knee prothesis. About a third of all operations received at least one form of interferences in the system. The result ended up being a total of 103 planned operations that did either got cancelled or delayed. The key factors to these interferences was insufficient communication flow, overburdening the resources and inefficient IT systems. These problems led to redoing tasks, insufficient information transfers, unnecessary waiting and other types of wastes which ended up effecting patients operations plans.
In order to render the processes effective this study has come to conclusions that the hospital needs to focus and prioritize on flow efficiency in order to achieve a pulling system, designing a more efficient IT system and clarifying coworkers responsibilities in order to get a more effective information flow. Many hospitals across the globe have similar problems and one of the possible solutions is lean, which has shown excellent results, when it has been implemented in the correct way.
Förord
Denna studien är ett examensarbete som skrivits av två studenter från Högskolan i Borås inom programmet Industriell ekonomi. Förhoppningen med studien är att sjukhus överväger fördelarna med att implementera Lean inom svensk sjukvård, detta för en effektivare verksamhet.
På grund av rådande omständigheter stötte vi på lite problem, men vi hoppas att fördelar med lean kan inspirera till en förändring i verksamheten.
Vi vill tacka alla som varit delaktiga under studiens gång. Ett extra varmt tack till verksamhetsutvecklare Anneli i Mölndal. Med Anneli kom vi i goda händer, vilket vi känner en stor tacksamhet för. Även stort tack till koordinatorn Tony och kvalitetssamordnaren Lena.
Stort tack till vår handledare Jonas som har väglett oss under arbetets gång. Vi vill tacka bibliotekarie Birgitta för den mycket goda hjälpen vi har fått, trots distans. Tack till er alla!
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ... 1
1.1 Bakgrund ... 1
1.2 Problemformulering ... 2
1.3 Syfte ... 2
1.4 Frågeställningar ... 3
1.5 Avgränsningar ... 3
2. TEORI ... 4
2.1 Management ... 4
2.2 Effektivisering ... 5
2.3 Kommunikation och information i vården ... 11
3. METOD ... 13
3.1 Genomförande ... 13
3.2 Metodanalys ... 14
3.3 Metodval ... 17
3.4 Studiens vetenskaplighet ... 18
4. ANALYS ... 20
4.1 Om organisationen ... 20
4.2 Patientens orsaker ... 22
4.3 Medicinska orsaker ... 24
4.4 Organisatoriska orsaker ... 25
5. RESULTAT ... 31
6. FÖRSLAG PÅ ÅTGÄRDER ... 34
7. SLUTSATS... 37
REFERENSLISTA ... 38
BILAGA ... 42
1
1. INLEDNING
I denna inledande delen till studien ges en bakgrund inom området och studiens syfte.
Frågeställningar, problemformulering och avgränsningar presenteras i detta avsnitt.
1.1 Bakgrund
En viktig samhällsfunktion är hälso- och sjukvården som har enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 1 § som mål att hela befolkningen på lika villkor har en god hälsa och vård.
Sjukvårdens ineffektivitet, som dåligt patientflöde och ineffektiv resursanvändning kan leda till fördröjningar inom sjukvården och överbelastning. Detta kan påverka patientens säkerhet, tillfredställelse och kvalitén i vården (Tlapa et al. 2020).
De största problemen inom svensk sjukvård enligt Marianne Sjöberg (2019) är bristen på personal och vårdplatser. Även personalpolitik, ledning och styrning samt att arbetsmiljön är bristfällig och IT-systemen är ineffektiva. En undersökning visade att cirka två tredjedelar av sjuksköterskorna ansåg att utvecklingen av sjukvården går åt fel håll (Sjöberg 2019).
Sjukhusens behandlingar anses vara traditionella för patienter runt om i världen. Dessa behöver stoppas då sjukhusen får ökade kostnader (Reijula & Tommelein 2012). Cirka 91% av regionens budget tilldelas till hälso- och sjukvården då det är den största verksamhetsgrenen (Universitetssjukhuset 2018a).
Olika metoder har testats för att förbättra det traditionella sättet, vissa av dem har varit lovande.
En av dem är lean, som ursprungligen är från ett produktionssystem. Lean strävar efter det maximala värdet för kunden och att eliminera slöserier i arbetsprocesserna. Forskare håller med om att implementering av lean i sjukhus har förbättrat och effektiviserat arbetsprocesserna.
Detta har även resulterat i lägre väntetider och förseningar (Reijula & Tommelein 2012).
Nordens största ortopediska verksamhet finns på Sahlgrenska Universitetssjukhus, som finns på Mölndal-, Sahlgrenska - och Östra Sjukhuset. På Mölndals akutmottagning söker cirka 30 000 patienter gällande en ortopedisk frågeställning och ungefär 9 000 operationer utförs årligen (Universitetssjukhuset 2018c). Det sker störningar i processen hos verksamhet ortopedi
2
Sahlgrenska Universitetssjukhus som leder till att inplanerade operationer blir ombokade eller avbrutna.
Studier har visat att inställda och försenade operationer påverkar den enskilde individen psykiskt, fysiskt och socialt. Många av dessa kostnader läggs på samhället, hälso- och sjukvården. Även sjukhus och administration påverkas negativt (Caesar 2019).
Förväntningarna på sjukvården från patienter, samhället och närstående är en viktig drivkraft för förbättringar. En organisation kan tappa sitt existensberättigande om inte organisationen anpassar sig till förhållanden som förändras och riskerar att inte kunna uppfylla sitt syfte enligt författarna Boström, Norström och Wilde-Larsson i boken ”Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård” (Boström, Nordström & Wilde-Larsson 2018, s. 107).
1.2 Problemformulering
Det förekommer brister och störningar inom hälsosektorn som leder till ökade kostnader, längre väntetider och en överbeläggning på sjukvårdens resurser vilka alla drabbar patienten. För att få en effektivare sjukvård behövs en förändring, både i arbetssätt och sätt att tänka. Olika förbättringsarbeten har testats inom sjukvård och lean är en av dem. Lean har gett varierande resultat beroende på hur lean satsningen har implementerats. Somliga förknippar att lean endast kan implementeras inom industrier då lean ursprungligen kommer från ett produktionssystem.
Däremot är lean en filosofi som kan appliceras inom alla organisationer för att öka kundnytta och minimera störningar.
På verksamhet ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhus sker det störningar som påverkar patienter i form av långa väntetider och ombokningar. En del av störningarna är orsakade av patienterna, medicinska skäl och organisatoriska orsaker. Störningarna påverkar patienten och såväl organisationen, då inplanerade operationer blir ombokade och avbrutna.
1.3 Syfte
Syftet med denna studien är att analysera störningarna i processen som gör att operationer blir avbrutna eller ombokade. Dessa är orsakade av organisatoriska-, medicinska- och patientrelaterade orsaker.Studien analyserar och rekommenderar förbättringsåtgärder.
3
1.4 Frågeställningar
1. Vilka är de vanligaste störningarna och orsaker inom organisatoriska- , medicinska- och patientrelaterade orsaker, som leder till avbrutna eller ombokade operationer?
2. Vilka värdeadderade- respektive icke-värdeadderande aktiviteter uppstår i processen?
3. Hur skulle processen kunna förbättras med hjälp av lean?
1.5 Avgränsningar
Processen kommer att analyseras från det att patienten har blivit operationsanmäld till operationsstart för primär höft- och knäprotesoperation på verksamhet ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhus utifrån ett lean perspektiv.
Studien avgränsas till att analysera och finna förbättringsåtgärder och kommer inte att implementera dessa på grund av begränsad tid. En annan avgränsning som har gjorts är att studien fokuserar på inbokade patienter och inte akuta operationer.
4
2. TEORI
I det teoretiska ramverket presenteras teorier och annan information som används för att skapa förståelse för läsaren, men även som en grund i studiens analys.
2.1 Management
I dagens situation letar företag och organisationer ständigt efter effektivare samt smartare lösningar för att bemöta den ökande efterfrågan inom marknaden och andra institutionella miljöer. Som ett resultat av detta har flera verksamhetsstyrningsprocesser utvecklats fram och den som har haft störst påverkan i industrin de föregående 30 åren är ”lean produktion”.
Framträdandet av lean har inneburit att kunna bemöta mål som förbättrad kvalité, flexibilitet och leverans samtidigt som verksamheten fokuserar på att minimera kostnader (Sinha &
Mathieu 2019).
Andra stora verksamhetsprocesser som har utvecklats fram de senaste decennierna är bland annat agile och sex sigma (Qamar, Hall & Collinson 2018). Många av dessa verksamhetsprocesser är lika varandra. Likväl fokuserar båda metoderna på kundens efterfrågan, minimering av kostnader och processeffektivisering (Henrique & Godinho 2020).
Lean härstammar ifrån den japanska ”Toyota production system” (TPS) där teorin av TPS blev introducerad i Japan av Taiichi Ohno (Chiarini, Baccarani & Mascherpa 2018). Lean implementerades under Toyotas utveckling och ledde till att det blev en av de mest framgångsrika företagen i världen (Reijula & Tommelein 2012).
Lean saknar en enhetlig definition. Detta gör att förståelsen och kunskapen om lean är viktigt.
Att kopiera och tänka att det finns färdiga lösningar är sällan framgångsrikt, men inspiration av framgångsrika verksamheter är värdefullt (Sörqvist 2013, ss. 59-60).
Enligt Lars Sörqvist definieras lean som ”Lean är ett sätt att se på, driva och leda en verksamhet som baseras på resurssnåla, flexibla och snabba processer vilka drivs utifrån kundernas aktuella behov”. Då konceptet är baserat på japanskt kvalitetstänkande kan det upplevas diffust.
De skiljer sig från de västerländska koncepten, som är välstrukturerade och konkreta då de
5
bygger mer på filosofi, tankesätt och värderingar. Istället för att se lean som en metodik att föra in bör det ses som ett tillstånd en verksamhet kan uppnå (Sörqvist 2013, s. 59).
2.2 Effektivisering
För att effektivisera en verksamhet är det viktigt med ett närvarande och engagerat ledarskap.
Inom lean används genchi genbutsu, även kallat go gemba, som betyder ”gå och se”. Syftet är att problemen tydlig- och synliggörs genom att ledningen själva går och undersöker rotorsaken.
Detta görs genom att ställa frågor, vara synliga, lyssna och agera på lokal nivå. Detta leder till att förbättrings- och lösningsidéer lättare framkommer, vilket förhindrar att osynliga flaskhalsar uppstår (Gao & Low 2013). Det är dessutom viktigt att få medarbetare att vara delaktiga och känna engagemang, vilket också ingår i princip 12 av Jeffer Liker’s 14 lednings principer (Liker 2004).
Liker har konstaterat 14 ledningsprinciper inom lean, där den sjunde principen ”Använd visuell styrning, så att inga problem förblir dolda” grupperar in aktiviteterna så som gröna-, gula- och röda aktiviteter. De gröna aktiviteterna är nödvändiga och värdeadderande för patienten. De gula är nödvändiga även om det inte tillför ett direkt värde för patienten. Medan de röda är varken värdeadderande eller nödvändiga och bedöms alltså som slöserier (Liker 2004).
En utgörande grund lean bygger på är ständiga förbättringar, kallat kaizen. Syftet med kaizen är att få både medarbetarna och ledningen i organisationen ta eget ansvar för ständiga förbättringar. Tankesättet med ständiga förbättringar är att det finns inget perfekt stadie utan det alltid finns förbättringsområden att förbättra, så som innovation och utveckling. Varje medarbetare har en uppgift att kontinuerligt komma med förslag för att göra förbättringar.
Ledningens ansvar är att skapa delaktighet hos medarbetarna så att det skapas engagemang och riktlinjer för ständiga förbättringar (Bortolotti et al. 2018).
I en studie som är skriven av Bortolotti et al. (2018) lyftes fördelar fram för de sociala aspekterna, när kaizen implementerades. Studien jämförde två sjukhus i USA där ett av sjukhusen var University of Iowa Hospital and Clinics. I en annan studie som Bortolotti et al.
2018 har refererat till resulterade implementeringen till att sjukhuset ökade sin omsättning med ett genomsnitt av 750 000 amerikanska dollar årligen (Bahensky, Roe & Bolton 2005). Kaizen
6
har även visats öka arbetstillfredsställelsen (Von Thiele Schwarz, Nielsen, Stenfors-Hayes &
Hasson 2017).
Många sjukhus har implementerat lean och visat på god framgång, både för patienterna och organisationerna. Som den vetenskapliga fallstudien som är skriven av Al Owad,
Samaranayake, Karim och Ahsan (2018) visar att det går att minimera störningar som ombokningar och avbrutna operationer (Al Owad et al. 2018). Studien av Macpherson
Wayne, Lockhart James, Kavan och Iaquinto Anthony (2015) visar att det är möjligt att införa lean filosofin som go gemba, dragande system och ständig förbättring som kärnan inom sjukvården (Macpherson Wayne et al. 2015). Detta menas att ledningen skapar förutsättningar för god engagemang för deras medarbetare i hela organisationen. Detta leder till att
medarbetarna själva blir mer engagerade och skapar bättre förutsättningar för patienterna.
Detta visar bland annat flera studier som "Implementing a Lean Management System in Primary Care: Facilitators and Barriers From the Front Lines” som är skriven av Hung, Martinez, Yakir och Gray (2015) och “Improvement in hospital emergency department processes with application of lean methods” (Tejedor-Panchon et al. 2014) där de har tillämpat teorin i praktiken och fått förbättrade resultat efter tillämpningen.
Andra stora delar som lean bygger på är jidoka och just-in-time. Jidoka är en princip för att identifiera, synliggöra och förebygga fel (Sörqvist 2013, s. 163). Just-in-time handlar om att producera rätt mängd, som efterfrågas vid precis rätt tidpunkt. Detta leder till ett mer kundanpassat behov med mindre lager, väntan och transport. Inom sjukvårdssammanhang handlar det om att väntetider förkortas och kan behandlas snabbare. En del i just-in-time är push och pull. När push råder är det ett tryckande system som inte sker av den faktiska efterfrågan.
Medan pull är ett dragande system som sker mot den faktiska efterfrågan (Sörqvist 2013, ss.
168-169).
Det traditionella sättet att effektivisera är genom att fokusera på resurseffektivitet (Modig &
Åhlström 2014, s. 17). Resurseffektivitet fokuserar på att utnyttja resurser som tillför värde för företaget eller organisationen till maximal belastning. Detta kan vara allt ifrån maskin, personal och utrustning. Denna metod är den vanligaste metoden inom industrin och har använts i över 200 år i den industriella utvecklingen, vilket är byggt för att öka effektiviteten i utnyttjade resurser. En tydlig grundprincip på detta är att verksamheten delar in utförandet av en uppgift i
7
mindre delar och låter olika personer eller organisatoriska funktioner utföra separata delar (Modig & Åhlström 2014, s. 17).
Resurseffektivitet mäts genom hur mycket en resurs utnyttjas i relation till en specifik tidsperiod. Till exempel hur mycket av tiden utnyttjas av en läkare under en arbetsdag på åtta timmar. Resurseffektivitet beräknas genom att ta tiden som resursen används och dividerar det på tidsperioden. Ett exempel kan vara att läkaren jobbar åtta timmar om dagen och av den perioden har läkaren jobbat i sju timmar, vilket utför en resurseffektivitet på 87,5 %.
Problematiken som uppstår med resurseffektivitet är effektivitetsparadoxen, vilket innebär att ineffektivitet har skapats när något har försökts effektiviseras. Så trots att resurseffektiviteten är 87,5 % så är det inte positivt. Detta beror på att det kan finnas sekundära behov i den totala kapaciteten av arbetet, som är icke-värdeadderande för läkaren som demonstreras på figur 1.
Dessa sekundära behoven är till exempel att läkaren måste handskas med mycket av sin tid på administrativa aspekter medan läkarens primära behov är att behandla patienter. Alla sekundära behov är icke-värderande aktiviteter för resursen och leder till överbeläggning (Modig &
Åhlström 2014, ss. 40-51).
Figur 1. Demonstrerar dolda slöserier som utgör personalens/läkarens arbete (Modig &
Åhlström 2014, s. 48).
8
Flödeseffektivitet är en ny form av effektivitet, som är central inom lean. Gentemot resurseffektivitet, så fokuserar flödeseffektivitet på den enhet eller tjänst, som bearbetas inom en organisation, mer än att fokusera på att belasta resurserna. Inom tjänster som vård är enheten i form av patienter, där behovet tillfredsställs genom olika aktiviteter. Detta kallas för flödeseffektivitet på grund av att det är enheten, som är i fokus och ”flyter” genom organisationen.
Flödeseffektivitet mäts genom hur mycket en enhet bearbetas under en specifik tidsperiod.
Denna tidsperiod löper allt från den tidpunkten ett behov uppstår för enheten eller tjänsten fram tills den tidpunkten behovet för enheten är tillgodosett. Ett exempel kan vara hur en vårdcentral tillgodoser patientens behov. I följande exempel är det en tjänst, vilket är i form av en patient.
Patienten har ont i halsen och besöker vårdcentralen. Den värdeskapande tiden som uppstår är när patienten är med läkaren och andra typer av vårdpersonal. Detta tar cirka tio minuter. Medan den totala tidsperioden från att patienten anländer till att patienten lämnar vårdcentralen är 30 minuter. Detta resulterar till att flödeseffektiviteten är den värdeskapande tiden dividerat på tidsperioden, vilket resulterar till cirka 33 %. Antagandet, som kan dras i det här exemplet, är att 66 % inte är värdeskapande då inom flödeseffektivitet definieras värdet utifrån patientens perspektiv (Modig & Åhlström 2014, ss. 18-22).
Det perfekta tillståndet av lean sker när verksamheten fokuserar på flödeseffektivitet och uppnått den optimala nivån ihop med resurseffektivitet. Utmaningarna med detta är att uppnå en balans på grund av variationer. Att tillämpat detta felaktigt kan det leda till effektivitetsparadoxen, vilket i sin tur innebär skapande av ineffektivitet, när något har försökts effektiviseras. Därför är det viktigt att detta tillämpas på rätt sätt från början.
Effektivitetsparadoxen kan lösas genom att först ha flödeseffektivitet som utgångspunkt och succesivt öka resurseffektivitet, som demonstreras i figur 2 (Modig & Åhlström 2014, ss. 70, 84-85).
9
Figur 2. Visar det perfekta tillståndet av lean (Modig & Åhlström 2014, ss. 84-85).
En väsentlig del inom lean är värdeskapande aktiviteter och eliminering av slöserier. Det är här de tre “M:en” benämns, vilka är Muda, Muri och Mura. Mura är variation i produktionsflödet uppstår och försöker reduceras genom att flöden balanseras. Muri är det som är svårt att uppnå då efterfrågan överstigit den möjliga kapacitet som finns.
Inom lean benämns slöserier som muda och huvudvarianterna, som också benämns som 7+1 slöserierna som är följande:
1. Överproduktion - att utföra mer än vad kunden i just den stunden efterfrågar är slöseri.
2. Lager - att producera för lager binder kapital och kan dölja andra slöserier.
3. Överarbete - att tillföra mer saker som en kund inte efterfrågar är ett allvarligt och vanligt slöseri.
4. Transport - bör minimeras och om möjligt elimineras då det inte tillför något värde.
5. Väntan - att vänta på exempelvis omställningar, material och liknande är ett mycket vanligt slöseri.
6. Fel och omarbete - fel och brister påverkar möjligheten till att skapa effektiva flöden.
7. Rörelser - förflyttningar och rörelser av människans kropp eller hjälpmedel skapar inget kundvärde.
8. Outnyttjad kreativitet - att inte ta tillvara på medarbetarnas förmåga och idéer är slöseri.
10
Det finns även en uppdelning i tillfälliga problem och kroniska problem. Tillfälliga problem är de sporadiska störningarna, som uppstår i processen och avvikelser. Medarbetarna är medvetna om dess existens och olika typer av åtgärder kan vidtas. Målet med hanteringen av tillfälliga problem är att återvända till den etablerade och accepterande prestationsnivån. Kroniska problem kan vara kända och dolda. Identifieringen av dessa kräver ett mer omfattande analysarbete och på ett systematiskt sätt eliminera dessa. De befinner sig mellan verksamhetens accepterande problemnivå och nivån som är möjlig att nå, om allt genomfördes på absolut bästa sätt. De kroniska problemen väcker alltså ingen direkt reaktion (Sörqvist 2013, ss. 104-109).
Att implementera lean i en verksamhet bör ses som ett tillstånd av ständiga förbättringar, kundfokus och värdeskapande. Att göra verksamheten lean kräver långsiktig planering och målmedvetenhet. De vanligaste orsakerna till att en lean satsning misslyckas är bland annat att ledningen är alltför oengagerade, för dålig planering och resursbrist, ensidigt kostnadsfokus, fokus på verktyg och metoder istället för på människor och verksamhetskultur. Ledningens engagemang är den viktigaste i en lean satsning och att involvera medarbetarna i delaktighet.
Transformationen mot lean är strukturell och kulturell. Den strukturella transformationen är principerna för flödena och processerna i verksamheten, som förändras samtidigt som ett utförandesystem skapas. Under denna del är faktorer som eliminering av slöserier, reducering av fel, variationer och ställtid med mera viktiga. I den kulturella transformationen handlar det om att utveckla ledarskapet och medarbetarskapet, som finns i verksamheten (Sörqvist 2013, ss. 327-347).
Förbättringskulturen är stark inom lean och ledarskapet har en avgörande roll för lean satsningens framgång. Även respekten för människor och välmående för individer ger detta även goda resultat för verksamheten. Då lean aldrig tar slut utan är en kontinuitet är det viktigt att bära med sig lean som ett långsiktigt mål. Det första som skall göras, när en lean satsning ska införas är att skapa förståelse för lean i verksamhetens ledningsgrupp. Så fort det är möjligt skall arbete med tillämpningen av lean påbörjas i form av pilotprojekt och liknande. Det ska även anpassas och utvecklas till den egna verksamheten (Sörqvist 2013, ss. 327-347).
Slutligen skall lean expanderas och integreras till att omfatta hela verksamheten. Några framgångsfaktorer för en lyckad lean satsning är fokus på följande: ledarskap och chefer, goda exempel och resultat, medarbetarna och deras delaktighet, kompetensutveckling och lärande,
11
hela verksamheten, kunder, processer med mera (Sörqvist 2013, ss. 327-347). Alltså behövs kunskap och engagemang för att kunna lyckas med lean och att individer som behärskar lean finns tillgängliga. Individer, som behärskar lean kan vara exempelvis i form av konsultstöd och genom utbildning (Sörqvist 2013, ss. 35-40).
När den nuvarande processen analyserats och insamling av fakta skett skall ett nästaläge utformas. Succesivt och systematiskt jobba mot nästaläget för ett förbättrat och effektivare flöde och ständigt arbeta med förbättringar. En viktig fråga vid utformning är hur processen kan utvecklas utifrån kundens behov, krav och förväntningar. Till hjälp kan erfaren personal och befintlig kompetens användas tillsammans med kreativitet och nytänkande. Direkta och nödvändiga slöserier, som är icke-värdeskapande skall i största utsträckning elimineras eller minimeras. Arbetsplatsen bör utformas på ett effektivt sätt så att rätt man är på rätt plats (Sörqvist 2013, ss. 155-159). Standardiserat arbetssätt ligger som grund för det egna utförandesystemet. För det standardiserade arbetssättet bör utformningen vara utefter medarbetarnas erfarenhet och idéer och deras delaktighet är viktig.
2.3 Kommunikation och information i vården
Processerna i sjukvården grundar sig på föreskrifter och regelverk, kunskapsunderlaget, värdegrund och etik. I processtöden finns underlag i form av personella och materiella resurser och verksamhetsstrukturen (Martin 2018, s. 40). Att vården är av god kvalitet och säker är ledningens ansvar, som ger förutsättningar för detta samt utvecklar säkerhetskulturen och ständiga förbättringar. ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete” SOSFS 2011:9 är föreskriften för minimikraven som ställs på hälso- och sjukvård gällande hur ledningen ska skapa ordning och reda och ha fungerade processer, minskat underhåll och annat. Dock väljer många ledningssystem att ha bredare och tydligare kravbeskrivningar (Boström, Nordström &
Wilde-Larsson 2018, s. 40). Meddelanden, som skickas ska tas emot och skickas direkt utan att någon obehörig ska kunna lyssna, läsa, kopiera eller lägga in störningar i informationen (Martin 2018, s. 38).
En sammanställning gjordes om Västra Götalandsregionen gällande kommunikationsbrister och dess orsaker samt åtgärder. Det visades att det beror på bland annat att rutin inte når ut till personal och att befintliga rutiner inte efterlevs. Det brister även i rapporteringssituationer mellan olika yrkeskategorier, vilket leder till att viktig information inte når fram. En annan brist
12
var otydlig ansvarsfördelning rådde, vilket ledde till miss i kommunikation och information (Pilström & Brezicka 2017).
13
3. METOD
I detta avsnitt presenteras studiens upplägg och tillvägagångssätt. Motiveringar till val och studiens vetenskaplighet finns i detta avsnitt.
3.1 Genomförande
Studiens arbetsgång började med ett möte tillsammans med verksamhetsutvecklare vid ortopedin för att diskutera idéer och tankar. Vidare bokades ett möte med Högskolans handledare in för vidare diskussion. En planeringsrapport utformades för att skriva in studiens syfte, metod, genomförande och litteratursökningar. Även tidsåtgången för studien och en veckovis planering i form av ett Gantt-schema samt en mer detaljerad tidsplan skapades. Efter val om avgränsning började litteratursökningen med hjälp av olika nyckelord. Diskussion med verksamhetsutvecklaren skedde via fysiska möten, där vidare bland annat möjliga personer att kontakta för studien diskuterades som sjuksköterskor och annan berörd personal i processen.
En av dessa var koordinatorn som observerades av observatörerna varsin heldag två olika tillfällen. En intervju planerades in med koordinatorn för att kartlägga flödet, tyvärr var det inte möjligt då utbrott av covid-19 tog fart och koordinatorn behövde lägga all möjlig tid för att hantera situationen. Därför valdes det att analysera observationerna, statistiken och jämföra med flera vetenskapliga artiklar inom liknande områden.
Observationerna sammanställdes genom att en diskussion genomfördes där gemensamma störningar noterades. Även störningar, som inte var gemensamma, men bedömdes som störning för patienten. Störningarna analyserades och diskuterades i form av hur värdeadderande respektive icke-värdeadderande aktiviteterna var för patienten.
Statistiken gavs från kvalitetssamordnaren vilken bearbetades och sorterades. Kommentarer som hade med patienter att göra samt behandlingsnummer sorterades bort för att inte bryta mot offentlighets- och sekretesslagen (OSL 2009:400). Sekretessen innebär att ingen information, som definierar patienten får medges utanför vården. Därefter har studien sorterat in statistiken i tre olika huvudområden.
• Störningar som skedde på grund av patientens orsaker
• Störningar som skedde på grund av medicinska orsaker
• Störningar som skedde på grund av organisatoriska orsaker.
14
Då varken kartläggning av flödet eller värdeflödesanalysen kunde ske ändrades studien om till en mer teoretisk jämförelse med andra sjukhus som implementerat lean, som har nämnts i studien. Litteratursökningen fick utökas och tog hjälp av Högskolans Bibliotek via ett zoom möte då fysisk kontakt skulle minimeras. Databaser som användes från skolan för att inhämta vetenskapliga artiklar var bland annat Web of Science, Emerald Insight och Scopus.
Tidsplaneringen som skrevs vid start har kunde inte följas upp helt, på grund av ändringarna som skedde. Författarnas möten har bedrivits både på distans och i vissa fall fysiskt, även med skolans handledare. I själva analysprocessen har statistiken delats upp och analyserats.
Analysen har förstärkts med hjälp av vetenskapliga artiklar.
3.2 Metodanalys
Till hjälp för studiens syfte valdes DMAIC-modellen att användas då modellen är en problemlösnings- och förbättringsmodell, som går att anpassas och tillämpas på olika sätt.
Bokstäverna står för att definiera, mäta, analysera, förbättra och styra, den engelska översättningen är define, measure, analyze, improve och control (Sörqvist 2013, s. 237).
Tabell 1. Visar fem frågor som DMAIC-modellen symboliserar (Sörqvist 2013, s. 238).
Problemlösning med DMAIC Definiera Vad är problemet?
Mäta Vilken data och fakta krävs för att lösa problemet?
Analysera Vad är problemets orsak och vilka åtgärder krävs?
Förbättra Hur ska åtgärderna genomföras?
Styra Hur säkras och följs resultatet upp?
Första fasen i modellen är definition av problemet, vilket kräver en god förståelse för det problem, som ska lösas. För att få en god förståelse för problemet gäller det att sätta sig in i situationen genom att prata med personer som påverkats eller har erfarenheter av det. För att formulera problemet ska det inte fokuseras på orsaker eller tänkbara lösningar utan vad som faktiskt inträffat. Orsaker och konsekvenser bör analyseras och fakta bör ligga som underlag för arbetet. Ett avgränsat och väldefinierat problem är en viktig faktor för arbetets framgång.
Även viktigt är åtgärder, som presenteras till problemet möter kundens önskemål på bästa möjliga sätt (Sörqvist 2013, ss. 240-245).
15
Problemet definierades med hjälp av diskussion med verksamhetsutvecklaren. Det blev en överenskommelse om att studien skulle avgränsas till höft- och knäproteser. Statistiken och tidigare doktorsavhandlingar visade att störningar påverkade flödet, vilket ledde till bland annat avbrutna och ombokade operationer.
Den andra fasen av DMAIC-modellen var insamling av fakta, vilket är viktigt för att skapa en god och objektiv grund för att kunna finna en relevant lösning. För att undvika onödig informationsinsamling skall det diskuteras vilken slags fakta och data, som behövs för förbättringsarbetet. Sekundära data är data som verksamheten har och kan lagras i exempelvis informationssystemet verksamheten har. Det finns kvalitativa och kvantitativa data, där den förstnämnda kan ge en djupare förståelse via exempelvis djupintervjuer, observationer, processkartläggning eller fokusgrupper. Medan den kvantitativa kan ge statistiska analyser med exempelvis hjälp utav mätformulär, enkäter eller intervjuer. Mätningen behöver även planeras samt säkerhetsställas genom att en mätmetod testas (Sörqvist 2013, ss. 246-250).
Syftet med studien bestämmer valet av informationsinsamlingsmetoden tillsammans med den empiriska grunden och de resurser och tid som finns. Därav av valet med statistiken som insamlades och analyserades (Andersen, Liungman & Mårtensson 1994).
Sökandet efter relevant litteratur påbörjades. Möten planerades in, både med enhetschefen och handledaren från högskolan. Efter diskussion om studiens syfte och tillvägagångssätt valdes koordinatorn ut för att bestämma tid för observation och intervju. Observationerna hann genomföras, men inte intervjun innan covid-19 bröt ut.
Två olika observationstillfällen gjordes totalt av författarna, alltså var sitt tillfälle.
Observatörerna antecknade ned upplevda störningar och även vad koordinatorn upplevde och uttryckte. Resultatet sammanställdes där gemensamma störningar diskuterades och definierades utefter lean.
Av kvalitetssamordnare inom Verksamhetsområde Ortopedi gavs data som diskuterades och sorterades i olika diagram för att förtydliga rådata. Programmet som användes till hjälp var Excel.
16
I den tredje fasen av DMAIC-modellen ska lämpliga åtgärder tas fram och problemet skall lösas. Hur analysdelen och problemlösningsdelen sker kan variera och beror utefter, vilket problem som hanteras. Beroende på situation tas tillvägagångssätt fram. Problemens grundorsaker behöver hittas för att kunna föreslå lämpliga åtgärder där långsiktiga och kortsiktiga åtgärder kan tas beroende på respektive situation och mål. Insamlade fakta och data skall analyseras för att få en förståelse samt kunna finna orsaker till problemen. Om grundorsaker hittas finns det möjlighet till att eliminera problemen. När åtgärder framtagits och testats ska de testas för att undersöka så att inga negativa effekter uppstår och att det fungerar.
Riskanalyser är viktigt att ta fram vid framtagning av lösning (Sörqvist 2013, ss. 251-256).
På grund av Coronakrisen så kunde aldrig intervjun, värdeflödesanalys eller flödesschemat genomföras då koordinatorn fick ta hand om patienterna. Därav har inte flödet kunnat kartläggas som planerat. Efter diskussion med handledaren valdes det att gå vidare med den given data och analyserade denna med förstärkning av vetenskapliga artiklar.
I den fjärde fasen handlar det om planeringen och genomförandet av de åtgärder som fastställts i den aktuella processen. Hur omfattande planeringsarbetet är kan variera och därför kan genomförandeplanen se olika ut. Förändringar i en verksamhet innebär oftast även att arbetssätt och arbetssituation behöver ändras hos medarbetare i verksamheten. Acceptans och förståelse från medarbetare kan ibland vara komplext i vissa situationer och beroende på hur delaktig medarbetarna fått vara i förändringen. De flesta människor är positiva till förbättring, men mer avvaktande för förändring beroende på hur det kommer att påverka individen själv. Om medarbetaren varit med och fattat beslutet är det vanligtvis lättare att engagera, därför är delaktighet en viktig faktor för ett förbättringsarbete (Sörqvist 2013, ss. 256-258).
Den femte och den sista fasen i modellen handlar om att åtgärderna och effekterna fortsätter.
Så att det undviks att falla tillbaka i det ursprungliga förhållningssättet. Även en slutuppföljning och resultat som dokumenteras, verifieras och kommuniceras. För att säkerhetsställa att det nya arbetssättet fortsätter kan detta standardiseras. Tre områden som är viktiga att titta på vid förbättringsarbetets avkastning är de finansiella, kundrelaterade och medarbetarnas effekter. En slutrapport bör tas fram för att kunna presentera de resultat och erfarenheter som uppnåtts. Hur en slutrapport utformas är beroende på projektets storlek och företag (Sörqvist 2013, ss. 259- 262).
17
Då åtgärderna inte var möjliga att genomföra har inte resultatet kunnat säkras upp, däremot har andra exempel på implementering av lean beskrivits. I avsnittet förslag på åtgärder presenteras förslagen som både studien har tagit upp, men även andra vetenskapliga artiklar.
3.3 Metodval
Studiens datainsamling är insamlad från Sahlgrenska Universitetssjukhus. Insamlad data som använts i studien är två subjektiva observationer som författarna gjorde. Även primär data i form av statistik från kvalitetssamordnaren som uppdateras kontinuerlig. Efter sjukhusets förfrågan analyserades orsakerna in utefter organisatoriska-, medicinska- och patientrelaterade orsaker.
Varför studien valde att kombinera två olika metoder var för att kvalitativ data med kvantitativ data kan ge mycket då metoderna skiljer sig åt (Hjerm, Lindgren & Nilsson 2014, s. 185).
Skillnaden mellan metoderna ligger i analystekniker enligt författarna. Den kvantitativa metoden är grundad på numerisk data och tar slutsatser och resultat därifrån. Medan den kvalitativa metoden är icke-mätbar data som fås exempelvis genom intervjuer. Vidare förklarar författarna att i den kvantitativa metoden kan ge ytlig, men mycket information medan i det kvalitativa metoden kan ge smalare kunskap men djupare (Hjerm, Lindgren & Nilsson 2014, s.
25).
Observationerna utfördes i formen direktobservation och valdes för att finna eventuella störningar, som annars inte alltid kommer fram på andra sätt. Fördelar med denna metod är att observatören är där just då och kan studera och få en känsla för situationen. Risker med direktobservation är att missuppfattning kan ske eller att det går snabbt så ingen uppfattning ges. Enligt Nyqvist (2016, s. 12) som är docent vid Uppsalas Universitet konstaterar att en nackdel kan vara att det kan kännas påträngande för observationspersonen. För att få en överblick och finna störningar i flödet och processerna valdes koordinatorn ut för att observeras.
Koordinatorn utför många av aktiviteterna i processen, därav valdes koordinatorn ut för observation.
För att kunna se de olika störningarna till att operationer blev avbrutna eller ombokade behövdes statistik under en längre tid för att få en bättre uppfattning, därav utgavs statistisk för hela året 2019. Datainsamlingen som har tilldelats kommer från sjukhuset där olika orsaker till
18
avbrutna och ombokade operationer sker. All data går att inte att tilldelas i rapporten då det strider mot patientsekretessen, därav har all data som kan härleda till patienten blivit utesluten.
3.4 Studiens vetenskaplighet
Validitet handlar om i vilken grad studien mäter det den vill undersöka. Medan reliabilitet handlar om studien genomförts på ett bra sätt så att felregistreringar har undvikts. Detta kan kontrolleras i efterhand genom att göra samma undersökning flera gånger (Fangen & Sellerberg 2013, ss. 82-83).
Verksamheten föreslog ett område där det fanns definierade problem och där det med stor sannolikhet skulle kunna tas fram förbättringar. En del ändringar skedde längs vägen så målet blev inte exakt detsamma. Ämnesområdet för fallstudien är utforskat, vilket gör att det går att jämföra med andra vetenskapliga artiklar som analyserat sjukhus och lean.
Det som förstärker studiens validitet är delvis statistiken om diverse orsaker till varför ombokningar och avbrutna operationer sker. Även liknande vetenskapliga artiklar stärker validiteten då metoderna som studien använder har på ett framgångsrikt sätt implementerats i andra sjukhus i olika länder. Observationen stärker validiteten och är en direkt observation riktad mot koordinatorn, som arbetar nära patientflödet och påverkar patientflödet. Om observationerna skulle göras om eller i högre antal skulle troligtvis många av störningar vara noterade men andra störningar, som kan framkomma andra dagar eller under en längre period observeras. Dagarna kan se annorlunda ut, men de upprepande störningarna skulle visas, medan de sporadiska skulle med hög sannolikhet inte ske. Validiteten förstärks genom att studien har observerat trovärdiga individer som arbetar med flödet (Given 2008).
Författarna är medvetna om att observationerna är få i antal och urval, vilket sänker reliabiliteten. Detta på grund av begränsad tid och avvikelse och var svårberäknade. Andra studier visar på samma resultat som observationerna upptäckte, vilket ökar reliabiliteten. För att höja reliabiliteten i rapporten använde studien den kvantitativa data för att analysera de stora upprepade störningar som har skett i sjukhuset. För att få en förstärkt reliabilitet hade observationerna kunnat göras flera gånger vid olika tillfällen.
Gällande generaliserbarheten för denna studie är att det ökar, då studien inte direkt specifikt går in på funktioner, som endast påverkar höft- och knäproteser. Detta gäller mer allmänt inom
19
sjukhus för de planerade patienterna. Generaliserbarhet är till vilken grad resultaten är gällande för liknande situationer än den undersökta (Ejvegård 2009).
Författarna har använt sig av flertal olika källor både vetenskapliga och studentlitteratur, men även andra källor som varit relevanta. Detta visar på att studien står på en bra grund.
Eftersom att studien inte kunde genomföras djupgående som planerat, så har förbättringsförslag givits. Dock kan studien sakna en helhetsbild, då ingen kartläggning kunde genomföras. Studien har visat liknande problem från vetenskapliga artiklar och därför kan åtgärderna tillämpas på andra typer av områden. Lean kan tillämpas inom alla områden och störningarna som skett kan ske inom andra områden på grund av samma orsaker. Generaliserbarheten skulle kunna förstärkas med fortsatt forskning. För att utreda rotorsakerna och därmed kunna användas inom ännu fler områden.
Viktigt att poängtera är rekommendationerna, som presenteras inte nödvändigtvis är optimala.
Begränsad tid har lett till att resultatens bild av det hela inte är perfekt och kan förbättras.
En faktor som kan ha påverkat studien är att författarna saknar medicinsk kompentens. En annan påverkande faktor är kunskap om organisationsstrukturen saknas. Detta kan påverka rekommendationen och analysen. Försöket till att motverka detta har varit att söka information och inte närma det medicinska området då det ligger utanför författarnas kompetensområde.
En annan påverkande faktor kan vara att författarna blivit påverkade av personalen från fallstudien om deras tankar och tycken. Samtidigt besitter de erfarenheten och vad de upplever, vilket är viktig information.
Statistiken som gavs kan ha felkällor i form av den mänskliga faktorn och egen tolkning. En av de möjliga felfaktorer kan vara inom, vilket område störningarna behövdes kategoriserar som när operationerna ställdes in.
20
4. ANALYS
Syftet med detta avsnitt är att analysera störningar med hjälp av datan tillsammans med teorin samt vetenskapliga artiklar. Analysen fokuserar på att analysera störningarna orsakade av patienten, medicinska skäl och av organisationen.
4.1 Om organisationen
1 januari 1997 bildades Sahlgrenska Universitetssjukhus då det slogs ihop till ett sjukhus bestående av Sahlgrenska, Östra och Mölndals sjukhus. Syftet med detta var att på bästa sätt samla och ta tillvara på resurserna för en god vård (Universitetssjukhuset 2018b).
Idag finns det fyra ortopedi avdelningar på Mölndals sjukhus och en på Sahlgrenska, varav tre i första hand är inriktade på elektiv ortopedi och två på planerad. Verksamheten har också tre mottagningar, en på varje sjukhus där de tar hand om patienter på akutmottagningen. Hela verksamheten har cirka 450 anställda och cirka 45 000 öppenvårdsbesök genomförs. Ungefär 7 000 patienter vårdas inom slutenvården per år. Till akutmottagningen söker cirka 30 000 patienter gällande en ortopedisk frågeställning och ungefär 9 000 operationer utförs årligen (Hallberg 2020).
Det är både länssjukvård och högspecialiserad vård som bedrivs. Protesteamet är ett av ortopedins läkarteam. Drygt 1 000 primära höft- och knäproteser opereras av protesteamet varje år. Utöver detta opereras även 300 – 400 övriga protesoperationer, som bland annat innehåller revisioner (Universitetssjukhuset 2018c).
Inom ortopedi specialiseras vård inom rehabilitering av skador och sjukdomar i rörelseapparaten. Operationerna som utförs är akuta och planerade samt behandlingar som exempelvis ledproteser i höft, knä, axel, fotled och armbåge, ryggkirurgi, fotkirurgi och frakturer (Universitetssjukhuset 2018c).
Sahlgrenskas värdegrund är; tillsammans med patienten och för patienten. Patienter från Sahlgrenska Universitetssjukhus skall kunna förvänta sig patientfokus, trygghet, personlig omtanke och sakkunskap (Universitetssjukhus, 2019). Detta visar på att patienten är i fokus och det ständiga förbättringsarbetet bör således arbeta därefter.
21
Operationsplaneringssystemet som verksamheten använder heter Orbit, vilket också är ett journalsystem, som ersatte det tidigare operationsplaneringssystemet 2018.
”Orbit har som syfte att stödja och underlätta informationsflöde, planering och uppföljning av och mellan olika aktörer för operationsverksamheten. Orbit har också stöd för planeringsprocessen.” (Skåne 2020)
I nuläget har sjukhuset fördelat in deras störningar i olika kategorier och störningstyper i Orbit, som det går att se i figur 12 under bilaga. Studien har strukturerat upp rådata tagen från Orbit i form av tabeller och figurer så att det blir tydligare att läsa av de olika orsakerna.
Under 2019 skedde totalt 951 stycken operationer för de primära höft- och knäproteserna varav cirka 65 % var kvinnor och resterande var män, se tabell 7 - 8 samt figur 9 - 10 under bilaga.
Störningarna som skedde år 2019 var det 503 störningar totalt, varav 373 patienters operationer påverkades av minst en störning utifrån behandlingsnumren. Av de 373 patienterna som påverkades av minst en störning så var 251 stycken kvinnor och 122 var män. 103 patienter, som hade en operation inbokad, men blev inte opererad under 2019, se figur 11 i bilaga.
Störningarna som ledde till en avbruten eller ombokad operation har analyserats utefter störningar som är orsakade av patienten, medicinska skäl och av organisationen. Analysen av störningarna är grundade efter data, alltså statistiken och observationerna. Figur 3 – 5 visar på olika orsaker till störningarna som förekom under 2019 som baserats på den primära statistiken från sjukhuset. Under delavsnittet 4.2 analyseras orsaker som har lett till avbruten eller ombokad operation, som är orsakade av patienten. De medicinska orsakerna under delavsnitt 4.3 handlar om hur många störningar som lett till en ombokad eller avbruten operation på grund av medicinska skäl. Det sista avsnittet i analysen handlar om störningar som var orsakade av organisationen. Förbättringsåtgärder har föreslagits för de respektive delavsnitten och jämförts med andra sjukhus som har implementerat lean.
22
4.2 Patientens orsaker
Figur 3. Störningar beroende på patientens orsaker och önskemål
Vanligaste störningen som ledde till en avbruten eller omplanerad operation berodde på att patienten ville bli opererad någon annan dag, se figur 3. En doktorsavhandling fick fram liknande resultat, där det framkom att 33 % av patienterna valde att avboka den inplanerade operationen (Caesar 2019). Det behöver inte nödvändigtvis vara en störning för patienten, men är en störning för organisationen. Detta för att det kräver omplanering och att tid läggs åt att planera om, vilket leder till att det påverkar andra patienter. Under 2019 blev 59 stycken av de inplanerade operationer ombokade på grund av denna störningen och sju stycken blev avbrutna.
Eftersom att så många patienter väljer att omboka operationen av diverse anledningar bör ett annorlunda bokningssystem övervägas för att få ett effektivare flöde, där värde skapas för patienten. Eller förslagsvis ett förändrat arbetssätt sker, så att bokningssystemet blir effektivare både för patienten och organisationen. Ett exempel kan vara att patienten kan gå in operationsplaneringssystemet och avboka sin tid.
Det är viktigt att sätta patienten i fokus och enligt statistiken vill många patienter bli opererad en annan dag. Att mäta värdeflödet för patienten kan tid och patientensbekvämlighet kan användas som nyckeltal precis som studien från Womack och Jones i boken ”Lean thinking:
banish waste and create wealth in your corporation” har gjort och många andra sjukhus som implementerat lean, som har visat positiva effekter för patienten såväl organisationen (Tejedor- Panchon et al. 2014). Patientbekvämlighet kan mätas olika, men bör väljas utefter där värde
7 2
5
59 3
0 10 20 30 40 50 60 70
Patient uteblir utan kontakt Patient vill bli opererad annan dag Patient vill ej bli opererad
Patientens Orsaker
Omplanerade Avbrutna
23
skapas. Om flödet hade kunnat fokusera på flödeseffektivitet snarare än resurseffektivitet hade ett dragande system kunnat upprättas. Alltså inte ett tryckande system (Modig & Åhlström 2014, ss. 56-59). Tillämpning av dragande system och ständiga förbättringar kaizen är de två viktigaste metoderna att tillämpa enligt Narayanamurthy och Gurumurthy (2018), men är oftast det som har prioriterats sist. Författarna menar på i studien att det är viktigt att vara öppen för feedback av patienterna för att kunna förbättra systemet.
Andra störningar som påverkade att operationen ombokades eller blev avbruten berodde på av någon anledning att patienten inte ville bli opererad, vilket totalt var fem störningar av denna orsak. Samma summa som föregående så blev patient utan kontakt, alltså att patienten inte har dykt upp av någon anledning. Koordinatorn berättade att det kan vara att patient tagit fel på tiden eller att patienten väljer att inte komma fastän de har bekräftat på morgonen att de kommer.
Enligt koordinatorn skedde mycket ombokningar på grund av att patienter inte läst och följt anvisningar i det utskickade brevet ordentligt. Då detta varit ett återkommande problem för många sjukhus så bör utformningen av kallelsen undersökas noggrannare och bli en del av ständiga förbättringar. Så att patienten kan på ett tydligt och förståeligt sätt ta till sig information. En studie i Skottland undersökte alla brev från hälso- och sjukvården för att säkerställa att de var läsbara av patienterna. Till hjälp användes läsbarhetsindex som resulterade i att mellan 11,9 % till 57,6 % inte var läsbara och att det fanns betydande skillnader i läsbarheten mellan olika hälso- och sjukvårdsorganisationer (Lim & Bennett 2020).
Konsekvenserna av att patienter inte följer förberedelserna leder till slöserier för sjukvården i form av resurser och tid som hade kunnat vara en grön aktivitet om allt gått rätt till. Ett av problemen till att breven inte följs kan vara att läsförståelsen för patienter varierar. En studie visar att 44,6 % av patienterna har svårigheter med att förstå innehållet (Ames 2019). Detta kan vara en grundorsak till att patienten kommer oförberedd. För att hantera detta skulle brevens upplägg behöva standardiseras (Lim & Bennett 2020). Koordinatorn berättade att de har testat både muntlig och skriftlig kommunikation tillsammans med patienten och läst anvisningarna, men utan vidare resultat. För att underlätta för patienten som läser har studien skriven av Ames (2019) tagit fram 13 punkter, om hur patienten tar in information mer effektivt. Några av punkterna var bland annat att använda korta ord, tydliga rubriker, korta meningar, undvika brödtext, fetmarkera det som är viktigt, definiera termer och använda exempel.
24
4.3 Medicinska orsaker
Figur 4. Medicinska orsaker som ledde till störningar 2019.
Inom de medicinska orsakerna fanns det två orsaker till att operationen antingen blev avbruten eller omplanerad 2019, se figur 4. En av orsakerna var att grundtillståndet av patienten var för dåligt, vilket summerades ihop till att vara 42 stycken. 40 stycken av dessa blev omplanerade och två stycken blev avbrutna. Den andra orsaken var att akutsjukdom inträffade hos patienten, vilket totalt utgjorde 40 stycken varav 31 stycken blev omplanerade och nio stycken avbrutna.
Utöver dessa två störningstyper fanns det medicinska störningar som ”har opererats akut”,
”operation indikation har försvagas”, ”patienten har avlidit” och ”Övrigt”, se bilaga figur 12.
Dessa störningar har inte skett år 2019, vilket beskriver varför de inte är med i figur 4.
För att påbörja en operation krävs det att patienten är i god hälsa av medicinska skäl. Därav bör patienter med dåligt grundtillstånd inte planeras in för operation förrän de uppfyllt gällande kriterier. Vad som orsakar denna störning bör utredas vidare.
2
9
40 31
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Grundtillstånd är för dåligt Akutsjukdom hos patient
Medicinska Orsaker
Omplanerade Avbrutna
25
4.4 Organisatoriska orsaker
Figur 5. Visar störningarna för 2019 som är orsakade på grund av organisatoriska skäl.
Gällande de organisatoriska störningarna var den främsta orsaken enligt figur 5 att ombokning av operation skedde på grund av att en annan akut operation prioriterades. Akuta operationer är medicinska beslut som läkarna tar, som kan bero på att patienten har höga infektionsvärden, att protesen har havererat eller av annat medicinskt skäl. I nuläget finns begränsad tid avsedd för de akuta operationer, vilket fylls fort, berättar koordinatorn. Koordinatorn berättade att varför fler avsatta tider inte läggs in för detta ändamål är på grund av den ekonomiska aspekten. Näst vanligaste störningen kom under övrigt som innefattar bland annat att det blivit fel i operationsanmälan. Operationsanmälan kan förbrukats på grund av undersökningen det har tagit för långt tid att göras.
Då informationen från patienternas remisser var otillräcklig i många fall fick informationen kompletteras i efterhand. Detta påvisar ett annat examensarbete vid Göteborgs Universitet att koordinatorn hade planeringssvårigheter då information saknas (Ke & Lam 2016). Detta leder till extraarbete och väntan, vilket är olika typer av slöserier, som inte skulle existerat om det
1 3 1
3 3
7
69 52
28 2
44 28
7 9
17 1
13
57
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Akut operation prioriteras Elektiv operation prioriteras Planerat program ryms ej inom tilldelad tid Ej utförd Otillräcklig Avvikande lab inte korrigerat Galler/operationsmaterial saknas Operationssal stängd Operatör Anestesiolog Vårdavdelning Ska opereras på annat sjukhus Övrigt
Organisatoriska störningar
Omplanerade Avbrutna
26
gjordes rätt från början. Aktiviteter liknande detta är slöserier, det vill säga en röd aktivitet. Det är varken nödvändigt eller värdeskapande för kund att informationen brister.
Liknande störningar upptäcktes vid det veckovisa mötet där inplanerade operationer diskuterades för två veckor framåt. Det noterades till exempel att otydliga röntgenbilder gjorde att inplanerad operation blev inställd och skulle behöva göras om. Anledning till varför röntgenbilder blev otydliga kan bero på utrustning, människan eller andra anledningar som inte klarlagts. Anledningarna till att operationerna ströks under mötets gång var på grund av otillräcklig information om patienterna. Detta är alltså en röd aktivitet i form av fel och extraarbete då det kräver tid och omplanering att boka av och boka in en ny patient. Även onödig väntan både för patienten som skulle opererats, men även för en patient som skulle kunnat ha opererats. Olika kunskapsnivåer och erfarenhet gjorde att bedömning om vad en patient behövde och inte behövde påverkades. Exempelvis en patient som väntat länge och fått en operation inplanerad ströks under mötet då en annan kollega ansåg att operation inte behövdes.
Att fel saker skrivs, eller för mycket och för lite dokumenteras är vanligt enligt Catrin Björvell.
Hon berättar att sjuksköterskor, läkare, forskare och kliniker kritiserar sjuksköterskornas journalföring avseende på omfång och tidsåtgång. Det är oklarheter i vem som ska skriva vad som leder till överdokumentation. Författaren förklarar att doktorsavhandlingar har visat resultat på goda effekter av en dokumenterad och planerad omvårdnad, då den är nödvändig och en säkerhet för patienten (Björvell 2018, ss. 17-22).
För att finna rotorsakerna till diverse störningar behöver ledningen använda sig utav go gemba, som bland annat det statliga sjukhuset i Washington har gjort (John Thomas Mehigan 2016).
Detta gjordes genom att de ledningen utförde observationer där flödet utgicks ifrån för att definiera och synliggöra de dolda slöserierna. När slöserierna definierades kunde de elimineras med olika åtgärder. Detta gjordes med ständiga förbättringar i baktanken, då organisationen alltid behöver förbättras för att uppfylla patienternas behov (Macpherson Wayne et al. 2015).
Gällande datasystemet upplevde koordinatorn som mycket ineffektivt, då det krävdes mycket knapptryckningar och var långsamt. Detta försökte motverkas genom att starta om programmet.
Slöseri, som uppstår vid denna situationen är i form av väntan. Enligt koordinator har ingen utbildning eller hanteringen om programmet utgetts, vilket leder till en röd aktivitet.
27
Koordinatorn uttryckte det i form av att systemet måste skapas för dess användare och inte endast förståeligt för skaparna. Inom lean är det viktigt att utbilda personal så att verktyg och dylikt kan hanteras på rätt sätt. Därför är det viktigt att medarbetarna vet hur systemet ska hanteras, men även att systemet är utformat för att kunna uppfylla verksamhetens behov på ett effektivt sätt. Att inte kunna hantera ett IT-system leder till att onödig tid läggs, vilket leder till lång väntan. Det finns risker för att missar kan uppstå, vilket skapar irritation på grund av okunskap, detta är en av 7+1 slöserier inom muda.
För att motverka röda aktiviteter som omstarter och upplärning av systemet så bör personalen utbildas i den nya programvaran. Utöver det bör utrustningen som tilldelas till medarbetarna vara mer anpassad utefter deras behov. Genom att skapa ett system som alla förstår, eller ge tid för utbildning inom IT-systemet kan ett effektivare flöde åstadkommas i form av mindre väntan och missar.
Observatörerna noterade att det tog tid att hitta rätt patient till rätt resurs och rätt tid. Enligt koordinatorn händer detta ytterst sällan och brukar vara på omvänt vis. Hade ett system utformats, som kan koppla ihop rätt patient till rätt resurs samt rätt tillfälle, så hade tiden efter letandet kunnat läggas på värdeskapande aktiviteter.
Enligt en kvalitativ studie från 2019 visar att användningen av IT-systemet måste anpassas bättre. Studien visade även att otillräckligt informationsutbyte sker så som miss i kommunikation och olika hanteringar av IT-systemet. Även att kommunikationen mellan olika sjukvårdsorganisationer är problematiskt då det råder oklarheter av olika ansvarsområden (Svensson 2019).
Lene Martin (2018) som är professor i vårdvetenskap, dekan och drivit forskning bland annat inom hälso- och välfärdsteknik konstaterar följande:
“Ett enkelt och lättanvänt system för vårdpersonal, patienter och anhöriga är mycket svårt att utveckla med den omoderna teknologi som fortfarande används. Tekniken har heller inte gjort verksamheten totalt sett effektivare och billigare, som i praktiskt taget alla andra verksamheter, utan snarare mer arbetskrävande och dyrare” (Martin 2018, s. 11).
28
Tekniken har förbättrat exempelvis laboratorieverksamheten, den digitala röntgen med mera.
Till år 2025 kan vården i Sverige vara fullt digitaliserad och vara ledande inom e-hälsa internationellt. Genom att bedriva digitalisering kan detta minska kostnaderna och med hjälp av dagens resurser möta upp till framtidens ökade vårdbehov. Jämfört med andra länder inom EU är svenskar mer positiva till digital teknik (Martin 2018, ss. 17-18). Detta gör så att det är ännu viktigare att se till att alla medarbetare är utbildade och har den utrustningen de behöver för att förbättra effektiviteten. Det är mycket viktigt att om ett nytt system utformas, eller nuvarande system effektiviseras att informationsöverföringen sker på ett säkert sätt enligt riktlinjerna. Något viktigt att notera som Martin (2018) bekräftar i citeringen är att kopiera andra verksamheters metoder inte är det effektivaste sättet. Då effektivitetsparadoxen kan uppstå, därav är det viktigt att modifiera metoderna så att de anpassas till respektive organisation (Modig & Åhlström 2014, ss. 85-86).
Det noterades även att alla medarbetare inte var delaktiga under mötets gång. Medarbetare som inte var delaktiga under mötet hade kunnat befinna sig på en annan plats och gjort något värdeskapande för patient. En orsak till varför alla inte var delaktiga kan bero på att en hierarkistruktur upplevdes, där medarbetarna inte vågar ställa frågor samt motfrågor. Detta leder till att frågor inte ställs, vilket kan leda till brist i kommunikation eller att idéer hos medarbetare inte framkommer, både vid mötet men också utanför. Att inte ta tillvara på medarbetares kreativitet är också en form av slöseri. Observationen upptäckte även att konflikt och vägrat samarbete mellan kollegor sker, vilket drabbar patient i form av ombokning.
Under observationen antog författarna att verksamheten inte arbetar enligt go gemba i nuläget.
Detta eftersom att medarbetare uttryckte besvikelse och missnöje mot ledningen då problem inte åtgärdats fastän påtryckning från medarbetarna. Medarbetarna verkade känna en viss hopplöshet att fortsätta lämna synpunkter. Hade ledningen använt go gemba, det vill säga att ledare går och ser hur arbetet fungerar regelbundet, så hade fler problem kunnat upptäckas och synliggöras. Tanken är även att ledare ska ställa frågor, lyssna och agera, finnas till hand och vara synliga på en lokal nivå. I observationen upplevdes medarbetarna vara överbelagda, vilket kan vara en rotorsak till stress.
Detta tyder på att verksamhetsstrukturen är uppbyggd på en resurseffektivt struktur, alltså förekommer slöseri i form av överbeläggning, så kallad muri. Studier har mätt att resurseffektivitet inte är den optimala lösningen för att effektivisera verksamheten utan det kan
29
leda till mindre effektivitet. Detta visar en studie som jämförde åtta olika leanprojekt i två sjukhus, där de försöker öka effektiviteten (Tay, Singh, Bhakoo & Al-Balushi 2017).
Koordinatorn berättade att anledningar till att en operationsanmälan fördröjs och förbrukats beror ofta på att personalen är överbelagda. Detta tyder på att mycket av organisationen är baserad på resurseffektivitet. Vid resurseffektivitet är det vanligt att överbeläggning framkommer, då det resulterar till stress (Modig & Åhlström 2014, s. 43). Därav bör ledningen synliggöra rotorsakerna till bland annat stress hos medarbetare och komma med möjliga åtgärder.
En annan lösningen som kräver systemändring är att hela verksamheten går över till flödeseffektiv verksamhet. Det innebär att verksamheten fokuserar mer på patientens behov och utformar verksamheten utifrån patientens synvinkel (Al Owad et al. 2018). Målet är att sträva efter det perfekta tillståndet, det vill säga balansen mellan flödeseffektivitet och resurseffektivt som demonstrerades i figur 2.
Sjukvårdsorganisationer har visat att resurserna inte är problemet för tillgänglighet utan att det är användningen av de befintliga resurserna. Bättre kvalitet för med sig lägre kostnader.
Väntetiden och längden på kö har varit likartad i flera år och långa väntetider ger extraarbete till exempel att patienter ringer in för att få besked (Boström, Nordström & Wilde-Larsson 2018, s. 110).
Mental ställtid uppkommer vid situationer, när samma arbetsuppgift behöver påbörjas på nytt.
Genom att lägga tid på att strukturera och kategorisera arbetet, när arbetet läggs på hög skapar detta förseningar. Att byta fokus från en sak till en annan är väldigt utmanande och den mentala ställtiden tar längre tid ju mer arbetsuppgifter, som hanteras under samma tid. Dessutom skapas sekundära behov, som aldrig hade behövt uppstå om uppgiften slutfördes utan avbrott. Detta resulterar till dolda icke-värderande aktiviteter framkommer (Modig & Åhlström 2014, ss. 67- 68). Koordinatorn fick regelbundna telefonsamtal som koordinatorn klassade som onödiga, då informationen redan utgivits eller fanns tillgänglig. Telefonsamtalen gjorde att arbetet som pågick fick avbrytas för att sedan återupptas. Likadant var det med kollegor, som under dagen kom in för att fråga eller diskutera olika frågor.
30
Koordinatorn hade tre olika brevlådor på tre olika områden. Detta är onödig transport enligt 7+1 slöserierna och verkade inte uppfylla någon nytta. Transporter bör minimeras även elimineras om detta är möjligt, då det inte tillför något värde för patienten.
Ett exempel på ett sporadiskt problem som uppstod under observationerna var när koordinatorns mobiltelefon trots klagomål inte åtgärdades. Det ledde till att koordinatorn behövde lägga in kontakterna i en tillfällig telefon, vilket resulterade till onödig tid tillbringades. Uppgifter koordinatorn behövde utföra blev försenade och tiden för att åtgärda detta var inte värdeadderande för patienten. Hade problemet hanterats tidigare hade det inte varit ett problem och alltså hade ingen störning skett. Detta visar ett exempel på hur problem bör åtgärdas innan det hinner utvecklas och påverka systemet.
