Kandidatuppsats
Sjuksköterskeprogrammet 180hp
Användning av transkutan elektrisk
nervstimulering i smärtstillande syfte vid muskuloskeletala tillstånd
En litteraturstudie
Omvårdnad 15hp
Varberg 2020-12-21
Axel Dybeck, Julia Persson
Användning av transkutan elektrisk nervstimulering i smärtstillande syfte vid muskuloskeletala tillstånd.
En litteraturstudie.
Författare:
Axel Dybeck
Julia Persson
Ämne Examensarbete i omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Varberg 2020-12-21
Titel Användning av transkutan elektrisk nervstimulering i smärtstillande syfte vid muskuloskeletala tillstånd. En litteraturstudie.
Författare Axel Dybeck och Julia Persson
Sektion HOV – akademin för hälsa och välfärd
Handledare Jörgen Öijervall, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Fil.mag
Examinator Barbro Boström, Universitetslektor i omvårdnad, Med. Dr.
Tid Höstterminen 2020
Sidantal 19
Nyckelord Muskuloskeletala tillstånd, omvårdnad, smärta, TENS, Transkutan elektrisk nervstimulering
Sammanfattning
Bakgrund: Vid smärtsamma muskuloskeletala tillstånd är patienten beroende av sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder och stöd till smärtlindring. Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en icke farmakologisk smärtlindringsmetod som med fördel kan kombineras med analgetiska läkemedel vid både akuta och långvariga smärttillstånd. För att optimera smärtlindringen i vardagen vid långvarig smärta kan patienten utbildas i att använda TENS i sin egenvård. Syfte: Syftet var att beskriva effekten av transkutan elektrisk nervstimulering som en del av smärtbehandlingen för personer med muskuloskeletala smärttillstånd. Metod: Allmän litteraturstudie med induktiv ansats där två kvalitativa artiklar samt sju kvantitativa artiklar granskats.
Resultat: I resultatet framkom två teman: TENS effekt vid akut smärta och TENS effekt vid långvarig smärta. Resultatet visade att behandling med TENS kunde ge adekvat smärtlindring och var en säker metod med få negativa konsekvenser för patienten. Det framkom även att behandlingen medförde en reducering av intag av analgetiska preparat för patienterna. Patienter som behandlades med TENS visade även på en högre grad av fysisk funktion och psykiskt välbefinnande. Konklusion:
För sjuksköterskans omvårdnad av patienter med muskuloskeletala tillstånd ter sig TENS vara en effektiv och säker omvårdnadsåtgärd med fler fördelar än enbart
smärtlindrande effekt. Kunskap och utbildning för sjuksköterskan av denna behandlingsmetod kan ge sjuksköterskan ytterligare verktyg för multimodal
omvårdnad av både akut och långvarig smärta. Sjuksköterskans kunskap om TENS ger även möjlighet till patientutbildning och kan stärka patientgruppens möjlighet till egenvård vid smärta.
Title Use of transcutaneous electrical nerve stimulation to relieve pain in musculoskeletal conditions. A literature study.
Author Axel Dybeck och Julia Persson
Department Academy of Health and Welfare
Supervisor Jörgen Öijervall, Lecturer in nursing, MNSc.
Examiner Barbro Boström, Senior Lecturer in nursing, PhD.
Period Autumn 2020
Pages 19
Keywords Musculoskeletal conditions, nursing, pain, TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation
Abstract
Background: In painful musculoskeletal conditions, the patient is dependent on the nurse's nursing measures and support for pain relief. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is a non-pharmacological pain relief method that can be
advantageously combined with analgesic drugs for both acute and long-term pain conditions. To optimize the pain relief in everyday life in the event of long-term pain, the patient can be trained in using TENS in their self-care. Aim: The aim was to describe the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation as part of the pain treatment for people with musculoskeletal pain conditions. Method: A General literature study with inductive approach, where two qualitative articles and seven quantitative articles were examined. Results: The results revealed two themes: TENS effect in acute pain and TENS effect in long lasting pain. The results showed that treatment with TENS could provide adequate pain relief and was a safe method with few negative consequences for the patient. It was also found that the treatment resulted in a reduction in the intake of analgesic pharmaceuticals for the patients.
Patients treated with TENS also showed a higher degree of physical function and mental well-being. Conclusion: For the nurse's nursing of patients with
musculoskeletal conditions, TENS appears to be an effective and safe nursing
measure with more benefits than just a pain-relieving effect. Knowledge and training for the nurse of this treatment method can provide the nurse with additional tools for multimodal care of both acute and long lasting pain. The nurse's knowledge of TENS
also provides opportunities for patient education and can strengthen the patient group's opportunities for self-care in case of pain.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Smärta ... 2
Muskuloskeletal smärta ... 3
Transkutan elektrisk nervstimulering ... 4
Sjuksköterskans omvårdnad... 4
Problemformulering ... 6
Syfte ... 6
Metod ... 6
Datainsamling ... 6
Inklusions- och exklusionskriterier ... 7
Cinahl ………7
Pubmed ... 8
Databearbetning ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Tens effekt vid akut smärta ... 10
Tens effekt på långvarig smärta ... 11
Diskussion ... 13
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 15
Tens effekt vid akut smärta ... 15
TENS effekt vid långvarig smärta ... 17
Konklusion och implikation... 18
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
Det finns över 150 stycken muskuloskeletala tillstånd som påverkar vår
rörelseapparat, det vill säga muskler, ben, leder, senor och ligament. Rygg- och nacksmärta, artros och frakturer tillhör de mest funktionsnedsättande tillstånden av muskuloskeletala tillstånd. Muskuloskeletala tillstånd innebär smärta grundad i sjukdomstillstånd eller skador och inskränkningar på skelettmuskel systemet.
Långvariga smärtsamma muskuloskeletala tillstånd blir allt vanligare i världen och drabbar alla åldersgrupper (Briggs et al., 2018). Muskuloskeletala tillstånd är den vanligaste förekommande orsaken till smärtproblematik och kan orsakas av tunga lyft, repetitiva rörelser, dålig kroppshållning eller långvarig statisk kroppshållning. Enligt World Health Organization (WHO, 2019) karaktäriseras muskuloskeletala tillstånd av smärta och nedsatt fysisk funktion och är den globalt största faktorn till
funktionshinder. I Europa beräknas cirka 60% alla yrkesrelaterade sjukdomstillstånd vara muskuloskeletala tillstånd (European Agency for Safety and Health at Work, 2019). Av de vuxna (18–65) patienter som söker hjälp av primärvården i Sverige lider nära 60% av någon form av muskuloskeletalt tillstånd (Wiitavaara et al., 2017). I Tyskland uppmättes kostnader i form av sjukdagar, vård, produktionsbortfall till följd av enbart yrkesrelaterade muskuloskeletala tillstånd resultera i en minskning med 1,5% av landets bruttonationalprodukt (European Agency for Safety and Health at Work, 2019). Enligt statistik från Socialstyrelsen, (2018) utfördes strax över 147 000 operationer på rörelseapparaten inom den svenska slutenvården år 2018. Detta innebär vård av postoperativ muskuloskeletal smärta och en rehabiliteringsperiod för att återgå till normalt rörelsemönster. Vid både akut och långvarig smärta är
sjuksköterskans omvårdnad av yttersta vikt för återhämtning och rehabilitering.
Eftersom allt fler patienter är i behov av vård och stöd ökar sjuksköterskans behov av kompetensutveckling, möjlighet till smärtlindring och patientutbildning (Briggs et al., 2018). Sjuksköterskan har som ansvar att lindra lidande och främja välbefinnande för vårdtagaren (ICN, 2012). Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en icke farmakologisk smärtlindring metod med få kända biverkningar. I syfte att reducera smärta och öka välbefinnande hos denna patientgrupp kan TENS visa sig vara ett värdefullt verktyg för sjuksköterskan. Ökad kunskap om TENS och dess effekt vid muskuloskeletala tillstånd kan för sjuksköterskan bidra till ökad kompetens gällande smärtlindring, samt erbjuda sjuksköterskan ett verktyg för att individanpassa och främja hälsa hos denna patientgrupp (Coutaux, 2017).
Bakgrund
Smärta
International Association for the Study of Pain (IASP) har en fastställd definition av smärta som en obehaglig, sensorisk och känslomässig upplevelse i samband med befintlig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada (International Association for the Study of Pain, 2017).
Smärtsystemets viktigaste uppgift är att varna kroppen för hotande eller pågående vävnadsskada och kallas med ett annat ord för nociception. Nociceptiv smärta är förenad med irritation och inflammation efter vävnadsskada. Smärtan uppstår vid retning av nociceptorer som finns belägna i hud, muskulatur, benhinnor och inre organ (Treede, 2018). Vid hotande eller pågående vävnadsskada stimuleras nociceptorerna. Ett nociceptivt smärtstimuli leds genom A-delta och C fibrer mot ryggmärgens bakhorn (Coutaux, 2017). Från bakhornet leds signalen via
spinothalamiska banor upp till talamus, som fungerar som omkopplingsstation. Från talamus sker fortledning till storhjärnans kortikala strukturer, som basala ganglierna, främre gördelvingen och det limbiska systemet. Limbiska systemet ansvarar för emotionella komponenten av smärtupplevelsen. Stimulering av främre
gördelvindlingen och somatosensoriska kortex bidrar till den sensoriska-kognitiva delen av smärtupplevelsen (Werner, 2019). Ur ett kliniskt perspektiv kan termen nociceptiv smärta användas när smärtan beror på den nociceptiva stimuleringen, främst för att avgränsa från neuropatisk smärta (Nijs et al., 2015). Enligt IASP definieras neuropatisk smärta som smärta orsakad av skada eller sjukdom på det somatosensoriska nervsystemet. Neuropatisk smärta kan uppstå till följd av tumörer, stroke, diabetes eller infektioner. Denna smärta kan påverka både det centrala och det perifiera nervsystemet. Dock sker det utan stimulering eller aktivering av nociceptorer (International Association for the Study of Pain, 2017).
Smärta är förknippat med lidande för patienten och smärta kan medföra flera negativa fysiologiska och psykiska effekter. Postoperativ underbehandlad akut smärta kan leda till: Förlängd läkningsprocess och ökat omvårdnadsbehov, försämrad mobilitet, vilket kan leda till respiratoriska och kardiologiska komplikationer. Exempelvis
lunginflammation eller djup ventrombos. Samtidigt är okontrollerad postoperativ smärta en riskfaktor för utveckling av långvarigt smärttillstånd (Bäckryd & Werner, 2019; Yaban et al., 2019). Långvarig smärta innebär ofta en funktionsnedsättande påverkan på fysiska, psykiska och sociala funktioner. Det kan exempelvis medföra risk för övervikt, dåligt näringsintag och stillasittande livsstil till följd av minskad rörlighet (Briggs et al., 2018; Bäckryd & Werner, 2019). En minskad rörlighet och trötthet till följd av långvarig smärta medför även svårigheter att utföra dagliga aktiviteter, såsom jobb, eller deltagande i sociala sammanhang (Briggs et al., 2018).
Psykosociala aspekter som påverkas till följd av kontinuerlig smärta innefattar: Stress, oro, depression och försämrad självkänsla (Sen et al., 2016). En direkt reducering av livskvalitet kan ses till följd av långvarig smärta (Briggs et al., 2018).
Muskuloskeletal smärta
International Association for the Study of Pain (IASP) har en fastställd definition av smärta som en obehaglig, sensorisk och känslomässig upplevelse i samband med befintlig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada (International Association for the Study of Pain, 2017). Muskuloskeletala tillstånd är en bred term som innefattar över 150 olika diagnoser (Briggs et al., 2018), som till exempel artros, fibromyalgi, ischias, akut och långvarig nack- och ryggsmärta, rotatorkuffskada eller frakturer (Briggs et al., 2018; Coutaux, 2017). Dålig hållning, tunga lyft, repetitiva rörelser eller statisk kroppshållning kan även bidra till muskuloskeletal smärta (Briggs et al., 2018; European Agency for Safety and Health at Work, 2019).
Muskuloskeletala tillstånd innebär skada eller sjukdom som påverkar kroppens rörelseförmåga, eller skelettmuskel systemet, det vill säga muskler, ben, leder senor, ligament, nerver och diskar. Muskuloskeletala tillstånd karaktäriseras av smärta och bidrar till en nedsatt fysisk funktion, vilket i sin tur riskerar att leda till isolering, inaktivitet, fetma, nedsatt psykisk hälsa och allmänt försämrad livskvalite (Briggs et al., 2018).
Drygt hälften (41–55%) av den vuxna befolkningen upplever någon form av akut muskuloskeletal smärta och cirka 39–45% rapporteras leva med långvarig
smärtproblematik (Wiitavaara et al., 2017). År 2016 var muskuloskeletala tillstånd den globalt näst största faktorn till antal år levda med handikapp. I samma studie framkommer det även att prevalensen för muskuloskeletala tillstånd ökat globalt årligen från 1990–2016. Det gäller även för Europa där muskuloskeletala tillstånd var den största faktorn till antal år levda med handikapp 2016 både för män och kvinnor (Vos et al., 2017). Tre av fem arbetstagare inom EU identifierar muskuloskeletala smärtor som det allvarligaste yrkesrelaterade hälsoproblemet. Från år 2010–2015 ökade antalet rapporterade yrkesrelaterade muskuloskeletala tillstånd med 4% i Sverige (European Agency for Safety and Health at Work, 2019). Drygt 60% av alla vuxna patienter som söker hjälp via primärvården lider av muskuloskeletal smärta, eller har sen tidigare någon form av muskuloskeletal diagnos (Wiitavaara et al., 2017). Utifrån statistik från Socialstyrelsen genomfördes drygt 147 000 på
rörelseapparaten inom slutenvården år 2018 (Socialstyrelsen, 2018). Operation av rörelseapparaten är förknippat med svår, akut muskuloskeletal smärta. Vid en studie från 2019 framkom det i 15 av 20 operationer, att den allvarligaste smärtan uppkom vid ortopediska operationer (Edgley et al., 2019). Vanligast för denna patientgrupp är farmakologisk smärtreducerande behandling. Både vid akuta och långvariga tillstånd används främst ett multimodalt analgetiskt tillvägagångssätt för smärtlindring (Sen et al., 2016; Worley, 2019). Exempel på multimodal analgetisk smärtlindring är; Icke steroida antiinflammatoriska medel i kombination med opioida analgetikum, vilka verkar smärthämmande genom olika effekter (Sen et al., 2016). Patienter som genomgått ortopediska ingrepp utgör den tredje största konsumenten av opioida läkemedel (postoperativt) (Worley, 2019). Långvarig opioidbehandling bör inte genomföras om inte smärtan är så pass omfattande att livskvaliteten blir svårt lidande
och andra smärtlindring alternativ inte ger adekvat smärtlindring (Alam & Juurlink, 2016). Det finns ett flertal icke farmakologiska behandlingar som används i
smärtstillande syfte vid muskuloskeletala tillstånd (Yaban, 2019). Träning och
träningsprogram tillhör den ledande icke farmakologiska behandlingen vid långvariga muskuloskeletala tillstånd och kan reducera smärta, samt öka fysisk funktion (Caron et al., 2017; Yaban, 2019). Akupunktur är en erkänd smärtlindringsmetod (Coutaux, 2017; Yaban, 2019), såväl som massage. Kylomslag används ofta efter ortopediska ingrepp och reducerar svullnad, såväl som smärta (Yaban, 2019). TENS är en behandlingsmetod som har använts vid akut- och långvarig smärta, samt vid flera typer av muskuloskeletala tillstånd (Coutaux, 2017; Yaban, 2019; Marineo, 2019).
Transkutan elektrisk nervstimulering
Användning av elektricitet för analgetisk effekt uppmärksammades i mitten av 1800- talet av ett flertal läkare och tandläkare. År 1967 demonstrerades hur högfrekvent stimulering i hertz (100hz) reducerade smärtan hos åtta patienter med neuropatisk smärta, varpå elektrisk stimulering accepterades som behandling inom det medicinska fältet (Sluka & Walsh, 2003). Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) är en kostnadseffektiv icke farmakologisk och icke invasiv smärtstillande metod.
Behandling med TENS innebär att elektriska impulser skickas genom elektroder som fästs på huden. Behandlingen verkar genom perifera och centrala mekanismer. TENS analgetiska effekt förklaras genom två teorier, portteorin och frisättning av endogena opioider (Coutaux, 2017). Portteorin (the gate control theory) formulerades för över 50 år sedan och beskriver hur stimulering av icke nociceptiva nerver kan konkurrera ut stimuli av de nociceptiva nerverna och därigenom verka smärthämmande (Melzack
& Wall, 1965). Portteorin har blivit ifrågasatt vid neuropatisk långvarig smärta, men har visat sig varaeffektivdå den upplevda smärtan utgått frånnociceptiv stimuli (Marineo, 2019). Sluka och Walsh (2003) skriver att det i studier har observerats en ökning av flera endogena opioida agonister i blod och cerebrospinalvätska efter stimulering av TENS. Samtidigt har olika former av stimulering med TENS visat sig aktivera flera olika opioida receptorer. Beroende på om det är hög- eller lågfrekvent stimulering uppnås olika analgetisk effekt (Sluka & Walsh, 2003). Högfrekvent behandling stimulerar de inåtgående nervfibrerna och förhindrar överföring av smärtimpulser som skickas till hjärnan vilket medför en tillfällig smärtlindring (Coutaux, 2017). Lågfrekvent stimulering medför frigivning av kroppens egna endorfiner och reducerar den uppfattade smärtan (Sluka & Walsh, 2003). Metoden används brett av fysioterapeuter och rehabiliteringsläkare vid smärtbehandling av kroniska och akuta muskuloskeletala tillstånd som ett komplement till
läkemedelsbehandling mot smärta (Coutaux, 2017).
Sjuksköterskans omvårdnad
I enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska all vårdpersonal arbeta för att förebygga ohälsa, samt vidta åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Det innebär bland annat att förhindra skador eller
komplikationer till följd av den vård som ges. Som ett komplement till
läkemedelsbehandling vid smärtreducering rekommenderar Veith (2020) att erbjuda behandling med TENS. En av de få biverkningarna som TENS kan medföra är risken för hudirritation, vilket visar på vikten av och kunskapen om att kontinuerligt byta elektrodernas appliceringsställe samt att vara observant vid en intensiv
behandlingsperiod (Coutaux, 2017). Enligt Marineo (2019) är målet med behandling med TENS inte enbart att reducera smärtupplevelsen, utan att i bästa fall uppnå en smärtfrihet. För att nå detta krävs erfarna sjuksköterskor med kunskap om att finna den individuellt optimala placeringen av elektroderna samt en individuellt anpassad elektrisk stimuli. Detta stöd till patientens egenvård är nyckeln till ett gott
behandlingsresultat (Marineo, 2019). International Council of Nurses (ICN) har definierat fyra grundläggande ansvarsområden för sjuksköterskan: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Personcentrerad vård tillhör sjuksköterskans kärnkompetenser och är
utmärkande för professionen. Begreppet innebär att sjuksköterskan ska ha ett
förhållningssätt som främjar partnerskap och gör patienten delaktig i sin vård, vilket grundar sig i etiska värden, såsom respekt för individen, patientens rätt till autonomi samt en ömsesidig respekt och förståelse. Sjuksköterskans kunskap om att
komplettera den smärtstillande behandlingen med TENS kan resultera i en
effektiviserad återhämtningsprocess för patienten, med en förbättrad fysisk funktion och förkortad sjukhusvistelse (Sluka & Walsh, 2003).
Enligt omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee uttrycks varje människa som en unik individ, den enda levande av sitt slag. Alla människor kommer någon gång i sitt liv komma i kontakt med lidande, sjukdom och smärta. Hon beskriver vidare att sjuksköterskan bör bistå individen till att finna mening och hantering av lidandet.
Samtidigt som sjuksköterskan ska bedriva omvårdnad utifrån individens unika behov.
Travelbee beskriver hälsa utifrån individens subjektiva upplevelser av psykiskt, fysiskt och andligt välbefinnande. Omvårdnadsmässigt kan en individ uppleva god hälsa trots sjukdom och vice versa (Travelbee, 1971). Muskuloskeletala tillstånd karaktäriseras av smärta, vilket är en av de främsta anledningarna till uppsökande av sjukvård. Smärta är dock inte alltid något som kan observeras vid första anblicken (Briggs et al., 2018). Travelbees omvårdnadsteori innehåller ett starkt personcentrerat förhållningssätt, där det i mötet mellan sjuksköterskan och patient krävs ett
etablerande av en mellanmänsklig relation för att sjuksköterskan ska kunna bistå patienten i sitt lidande. Hon förklarar vidare att relationen utvecklas från flera olika stadier: Ett inledande möte, framväxt av identitet, empati, sympati och sedan
ömsesidig förståelse och kontakt. För adekvat omvårdnad betonar Travelbee även hur sjuksköterskan bör förhålla sig till patientens upplevelse av sjukdom. I syfte att inge en känsla av hopp för patienten, vilket i sin tur ska ge patienten större möjlighet att hantera sin smärta, sitt lidande eller sin sjukdom (Kirkevold, 2000). Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse fungerar ett personcentrerat förhållningssätt i omvårdnaden
som ett stöd för sjuksköterskan för att uppnå en god omvårdnad (International Association for the Study of Pain, 2017).
Problemformulering
Användning av TENS i smärtstillande syfte är vanligt förekommande även om det är omdiskuterat vad gäller evidens. TENS används som smärtlindringsmetod vid flera olika muskuloskeletala smärttillstånd, både inom sjukvården och vid egenvård. TENS kan användas både som enskild behandling och i kombination med den
farmakologiska smärtbehandlingen. En sammanställning av TENS effekt kan ge en översikt av styrkor och problemområden associerat med behandlingen, vilket kan vara ett stöd för sjuksköterskan vid behandling av muskuloskeletala smärttillstånd.
Syfte
Syftet var att beskriva effekten av transkutan elektrisk nervstimulering som en del av smärtbehandlingen för personer med muskuloskeletala smärttillstånd.
Metod
Datainsamling
Innan sökning efter artiklar gjordes en sökning i det Digitala Vetenskapliga Arkivet (DIVA). Sökningen gjordes för att säkerställa att inga tidigare uppsatser med liknande syfte publicerats de senaste fem åren på Halmstads universitet. En ostrukturerad preliminär sökning gjordes i databaserna Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinahl) och Public Medline (Pubmed) för att ge en överblick över den forskning som bedrivits. Cinahl och Pubmed valdes då de innehåller vetenskapliga tidskrifter inom medicin och omvårdnad och ansågs relevanta för litteraturstudiens syfte (Forsberg & Wengström, 2015). Valda sökord som ansågs relevant till syftet var: Transcutaneous electric nerve stimulation, pain, nursing och musculoskeletal.
Sökorden redovisas i en sökordsöversikt i tabell 1 (bilaga A). Sökorden användes i olika kombinationer för att bredda sökning så mycket som möjligt. Samma sökord och sökordskombination genomfördes i båda databaserna för att få ytterligare struktur (Östlundh, 2017). Sökningar gjordes i fritext för att ge ett så omfattande sökresultat som möjligt. Sökningar genom databasernas ämnesordlistor (thesaurus) valdes att inte användas eftersom antalet träffar genom fritextsökning inte upplevdes bli för många.
Den booleska operatorn AND användes för att koppla samman sökorden och
samtidigt begränsa antalet artiklar. Trunkering (*) användes vid fyra av sökorden i syfte att inkludera möjliga böjningar av sökord (Forsberg & Wengström, 2015).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för litteraturstudien var artiklar som svarade på studiens syfte, var skrivna på engelska samt var publicerade år 2015–2020 för att innehålla så uppdaterad information som möjligt. Deltagare i studierna skulle vara vuxna, >18 år, och smärtpåverkade av någon form av muskuloskeletala tillstånd, såsom artros, ryggsmärta, fibromyalgi eller postoperativt tillstånd. Både akut och kronisk smärta inkluderades. Ett annat inklusionskriterie var att de av vården blev erbjudna TENS i smärtreducerande syfte, ensamt eller i kombination med analgetisk
läkemedelsbehandling. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar skulle ingå.
Exklusionskriterier för litteraturstudien var främst de som inte svarade mot studiens syfte, men även artiklar publicerade innan år 2015 eftersom de ansågs vara för gamla och att nyare information fanns att tillgå. Artiklar som studerade barn <18 år
exkluderades då de kan vara i behov av särskild omvårdnad i jämförelse med vuxna.
Vuxna >18 år med någon form av kognitiv nedsättning, resulterande i nedsatt förmåga att göra sig förstådd, eller förstå exkluderades. Patientgrupper som erhöll TENS men inte led muskuloskeletala tillstånd exkluderades. Artiklar publicerade på annat språk än engelska valdes bort. Artiklar som enligt Carlsson och Eiman (2003)
granskningsmall graderades till grad III exkluderades då de ansågs vara av för låg vetenskaplig kvalitet.
Cinahl
Cinahl valdes som databas då det är en databas som redovisar vetenskapliga artiklar inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi (Forsberg & Wengström, 2015).
Sökorden som användes i denna databas var: Transcutaneous electric* nerve stimulation, pain*, nurs* och musculoskeletal. Transcutaneous electric* nerve stimulation användes som inledande sökord. Trunkering användes i meningen (electric*) därför att båda termerna transcutaneous electric nerve stimulation och transcutaneous electrical nerve stimulation används inom forskningen. Första sökningen inkluderade sökorden “transcutaneous electric* nerve stimulation” AND
“pain*” AND “nurs*”. Sökningen resulterade i 18 artiklar varav åtta abstract lästes eftersom titeln ansågs svara till syftet. Tre av artiklarna granskades noggrant och en valdes ut som resultatartikel. Sökhistoriken redovisas i tabell 2 (bilaga B). I samma sökning prövades sökorden transcutaneous electric nerve stimulation och
transcutaneous electrical nerve stimulation i Cinahl’s ämnesordlista (Cinahl subject headings). Transcutaneous electric nerve stimulation existerade som major heading (MH) men resulterade i färre sökresultat. MH är Cinahl’s egna benämning på systemets ämnesord och används för att söka på det ord som beskriver innehållet (Östlundh, 2017). Vidare användning av MH beslöts att inte användas eftersom sökresultaten blev färre. Andra sökningen genomfördes med sökorden
“transcutaneous electric* nerve stimulation” AND “pain*” AND
“musculoskeletal*”. Sökningen resulterade i 33 artiklar varav 11 abstrakt lästes. Sju av artiklarna granskades närmare i sin helhet och fyra valdes ut till resultatartiklar.
Sökningen redovisas i tabell 2 (bilaga B). Begränsningar som användes för alla sökningar i Cinahl var: publicerat år 2015–2020 och engelsk text.
Pubmed
PubMed är en bred databas som täcker vetenskapliga tidskrifter om omvårdnad, medicin och odontologi. Denna sida gav därför fler träffar vid sökning med samma sökord som i Cinahl (Forsberg & Wengström, 2015). Begränsningar för alla
sökningarna inluderade: publicerat år 2015–2020 och engelsk text. Sökorden som användes var: transcutaneous electric* nerve stimulation, pain* och nurs*. Sökordet musculoskeletal valdes att inte användas då det i databasen Pubmed inte gav träffar som svarade på syftet. Istället granskades artiklarna manuellt för att finna de som var utförda vid muskuloskeletala smärttillstånd. Första sökningen genomfördes med termerna “trancutaneous electric* nerve stimulation” AND “pain*” AND “nurs*”.
Sökningen resulterade i 56 artiklar varav 26 abstrakt lästes. Sex granskades i sin helhet och en valdes ut som resultatartikel. Transcutaneous electric nerve stimulation fanns som MeSH-term (Medical Subject Headings). MeSH-termer är Pubmed’s version av ämnessökord och används för att precisera sökningen på de ord som enligt databasen beskriver ämnet (Karlsson, 2017). En sökning gjordes med ämnessökordet
“transcutaneous electric nerve stimulation” AND “pain*”. Sökningen resulterade i 656 artiklar. Begränsningen “Randomized Controlled Trial” lades till för att begränsa sökresultatet ytterligare. Resultatet blev då 160 artiklar varav 38 abstrakt lästes. Tolv artiklar granskades ytterligare och tre plockades sedan ut som resultatartiklar.
Databearbetning
Databearbetningen har utformats i enlighet med Forsberg och Wengström (2015) beskrivning av en innehållsanalys i fem steg. I det första steget läste båda författarna individuellt igenom resultatartiklarna för att skapa sig en överblick av materialet. Här skrevs även en artikelöversikt över varje enskild artikel. För att säkerställa den vetenskapliga kvalitén av artiklarna användes Carlsson och Eiman (2003)
bedömningsmall för vetenskapliga artiklar. Utefter hur många poäng varje artikel fick graderades de från grad I – III. Grad I är högsta graden för vetenskaplig kvalité och III är den lägsta. Grad II var lägsta acceptabla gräns och artiklar som inte uppfyllt
kriteriet uteslöts. Artiklarnas gradering redovisas i tabell 3 (bilaga C) (Carlsson &
Eiman, 2003). I andra steget granskades artiklarnas resultat på nytt individuellt för att nå en djupare förståelse och kunna skapa koder och gruppera in dem utefter innehåll.
Granskningen gjordes först individuellt och sedan tillsammans. I tredje steget genomfördes en kondensering av koderna genom ytterligare analys och dessa grupperades in på nytt till kategorier. I fjärde steget diskuterades kategoriernas skillnader och likheter i syfte att skapa teman utifrån resultatet. I det femte steget diskuterades resultatet som ledde fram till temana TENS effekt vid akut smärta och TENS effekt vid långvarig smärta.
Forskningsetiska överväganden
För att bibehålla deltagarnas integritet, hälsa, värde och grundläggande rättigheter är etiska riktlinjer uppkomna. Forskningsetik har tillkommit som svar på övergrepp och etiska skandaler som skett i forskningssyfte, vilket gjort att man uppmärksammat vikten av att värna om deltagarnas säkerhet och forskningens anseende. Tre av de stora etiska riktlinjerna är Nürnberg Kodexen från 1947, Helsingforsdeklarationen från 1964 samt Belmontrapporten från (1978) (Kjellström, 2017). Nürnberg Kodexen betonar särskilt att deltagare inte får skadas vid experiment och vikten av informerat samtycke (United States Holocaust Memorial Museum, u.å.). Enligt
Helsingforsdeklarationen ska deltagarna i medicinsk forskning skyddas genom hela processen, där de ska respekteras gällande hälsa, integritet och rättigheter. Det ska alltid göras en riskanalys, där nyttan med studien vägs mot riskerna gentemot deltagaren. Forskningens eller samhällets intressen får aldrig gå före individens (World Medical Association, 2013). Belmontrapporten ska skydda deltagarna samt erbjuda vägledning när etiska problem uppstår. Genom respekt för individen ska personens autonomi och självbestämmande respekteras. Göra gott principen månar om individens välbefinnande och beskrivs som en etisk skyldighet där man vill maximera möjliga fördelar, minimera risker och inte skada individen. Enligt rättviseprincipen ska alla deltagare behandlas lika och vara oberoende forskningen där sårbara individer inte får utnyttjas (Department of Health, Education and Welfare, 2018). Genom Lag med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (GDPR) skyddas den enskilde individens rättigheter och friheter med ett särskilt fokus på rätten till skydd av datauppgifter. I kapitel tre, 6§ finns bestämmelser om hantering av personuppgifter vid vetenskapliga- och forskningsändamål (SFS 2018:218). Den svenska Lagen om etikprövning av forskning som avser människor innehåller etiska bestämmelser vid forskning på människor samt på biologiskt material från människor.
Genom samtycke till sådan forskning ska varje deltagare tilldelas muntlig och skriftlig information. Den enskilda deltagaren kan när som helst avstå från fortsatt deltagande utan förklaring till varför (SFS 2003:460). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ansvarar svenska vårdgivare för att kontrollera att nya behandlingsmetoder har bedömts utifrån individ- och samhällsetiska aspekter.
Ovanstående aspekter har tagits i beaktande vid litteraturstudiens datainsamling, då studien utgår från forskning som gjorts på människor. Valda artiklar som använts i studiens resultat har antingen blivit godkända av en forskningsetisk kommitté eller varit tydliga med sina forskningsetiska överväganden. Det vore ej etiskt att inkludera artiklar som inte redovisar dessa överväganden då det skulle riskera att utsätta deltagarna för onödigt lidande. Att väga risker mot nytta i litteraturstudiens syfte skulle innebära att deltagarna skulle riskera att utsättas för förvärrad smärta eller ett förlängt vårdbehov i syftet att utforska TENS effekt. Både negativa och positiva data beskrivs i resultatartiklarnas resultat för att styrka trovärdighetsaspekten. Detta innebär även att ur ett etiskt perspektiv inte utesluta framkomna data (Forsberg &
Wengström, 2015).
Resultat
Databearbetningen resulterade i 9 artiklar. Två av artiklarna var kvalitativa och sju var kvantitativa. Fyra av artiklarna var från USA, två från England, en från Turkiet, en från Israel och en från Sydkorea. Antalet deltagare varierade mellan 9–227 i de valda resultatartiklarna. Efter noggrann analys av artiklarnas resultat formulerades två teman: TENS effekt vid akut smärta och TENS effekt vid långvarig smärta.
Tens effekt vid akut smärta
Vid akut smärta visade sig behandling med TENS genomgående kunna bidra till ökad smärtlindring hos flertalet olika patientgrupper (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden
& Senol Celik et al., 2015; Mahure et al., 2017; Suh et al., 2015). En enskild behandlingssession med TENS för personer med yrkesrelaterad smärta i rygg och nacke visade sig vid mätning med Visual Analog Scale (VAS) resultera i signifikant lägre upplevd smärta och en ökad rörelseförmåga en timma samt tre timmar efter behandling. Smärtlindrande effekt kunde däremot inte påvisas dygnet efter behandling (Suh et al., 2015).
Behandling med TENS visade sig ge effektiv smärtlindring vid muskuloskeletal postoperativ smärta som inte berörde rörelseapparaten. Patienter som opererats med snitt genom bröstbenet (torakotomi) upplevde minskad smärta vid vila och hosta. Då hostan inte förhindrades av smärta bidrog detta till att lättare hosta upp sekret (Erden
& Senol Celik, 2015). Genom att kombinera den farmakologiska behandlingen med TENS, kunde det bidra till ett minskat behov av opioida läkemedel, vilket påvisades i samtliga studier relaterat till muskuloskeletal postoperativ smärta (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden et al., 2015; Mahure et al., 2017). TENS visade sig kunna bidra till minskad postoperativ smärta redan första dygnet. Mätningar av patientens upplevda smärta enligt VAS visade på en signifikant minskad smärta under det första dygnets alla mättillfällen och durationen av smärta reducerades. Det påvisades även att
smärtreducering var högre hos interventionsgruppen än placebogruppen sju dygn efter ingreppet (Mahure et al., 2017). I tre av studierna påvisades smärtreducering under hela den postoperativa behandlingsperioden. TENS visade sig även ge en snabbare postoperativ återhämtning (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden & Cenol Celik, 2015;
Mahure et al., 2017).
Det påvisades en minskning av intaget opioida läkemedel i upp till fyra dygn
postoperativt, vilket visade att analgetika kunde bytas ut mot TENS vid behov (Erden
& Senol Celik, 2015; Mahure et al., 2017). TENS visade sig även bidra till reducerat intag av icke opiodia analgetiska läkemedel (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Mahure et al., 2017). I studien på patienter som genomgått torakotomi visades ingen betydande minskning av intaget icke opioida analgetika (Erden och Senol Celik, 2015).
Behandling med TENS visade sig kunna bidra till ökad rörlighet postoperativt (Elboim-Gabyzon et al., 2019), men även vid yrkesrelaterade smärtor (Suh et al., 2015). Patienter som erhöll TENS behandling efter höftoperation upplevde vid samtliga mättillfällen en lägre smärta vid rörelse, ökad mobilitet och klarade av att gå längre sträckor än patienterna som fick placebo (Elboim-Gabyzon et al., 2019).
Yrkesrelaterad smärta i nacke och rygg visade sig förbättras i större grad hos patienter som erhöll TENS, jämförelsevis dem som fick placebo. Patienter som fick TENS behandling kunde vrida på huvud i större grad och upplevde reducerad trötthet vid rörelse, en timme och upp till tre timmar efter TENS behandling (Suh et al., 2015).
Tens effekt på långvarig smärta
TENS visade sig genomgående kunna bidra till förbättrad smärtlindring vid
långvariga muskuloskeletala smärttillstånd (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015;
Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015; Vance et al., 2018). Patienter vana
vid TENS beskrev TENS som en del av egenvården vid daglig smärta och upplevde att TENS kunde reducera smärtan.Flera TENS-användare beskrev hur TENS upplevdes muskelrelaxerande, vilket bidrog till både fysiska och psykiska förbättringar, men även ett minskat behov av analgetika (Gladwell et al., 2015;
Gladwell et al., 2016). TENS beskrevs kunna ge likvärdig smärtlindring som vid användning av farmakologiska läkemedel och användes i vissa fall istället för analgetika. Praktiska faktorer, såsom problem med att bära utrustningen på ett funktionellt sätt eller att behöva klä av sig för att applicera dynorna vid en pågående aktivitet, kunde bidra till att patienter valde bort att använda TENS (Gladwell et al., 2016). Beroende på behandlingsställe kunde patienten även vara i behov av anhörig för att applicera dynorna, vilket kunde försvåra egenvården. TENS beskrevs vara en tillgång i hemmet för smärtreducering vid långvariga smärttillstånd (Gladwell et al.
2015; Gladwell et al. 2016). Patienter som levde med långvarig smärta upplevde att TENS bidrog till en förhöjd smärttröskel samt lägre smärta vid vila och vid rörelse (Dailey, et al., 2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015;
Vance et al., 2018). Smärtlindrande effekt från TENS kunde påvisas efter aktiv behandling, men avtog över tid. Smärtan återkom hos de patienter som inte längre hade tillgång till TENS (Simon et al., 2015).
Användning av TENS vid vila var vanligt förekommande vid egenvård och kunde enligt Gladwell et al. (2015) göras utifrån två perspektiv, både som planerad och förebyggande inför aktivitet eller som smärtstillande, då smärtan blivit outhärdlig och förhindrade aktivitet. Nattlig användning av TENS kunde bidra till lättare insomning och förbättrad sömn, men kunde samtidigt hämma nattlig rörelse eftersom
elektroderna kunde falla av. Vid långsiktig behandling med TENS upplevdes patientutbildning och inlärningsperiod vara nödvändigt för att uppnå bästa möjliga smärtreducering. Patienter beskrev att de självständigt behövde kunna välja antal elektroder, appliceringsställe och frekvensinställning, eftersom det kunde behöva varieras efter behov (Gladwell et al., 2016). Behov av en individuell
frekvensinställning fanns, då en del patienter kände av bättre resultat från en högre intensitet av TENS, medans andra upplevde ett bättre resultat med sänkt intensitet (Vance et al., 2018; Simon et al. 2015). Det uppgavs även att tolerans mot TENS kunde byggas upp om samma frekvensinställning användes kontinuerligt (Gladwell et al., 2016; Vance et al., 2018). Tolerans kunde dock motverkas genom användning av annan frekvens eller att pausa behandlingen (Gladwell., 2016). Med högre ålder ökade tolerans av högre frekvensinställning (Vance et al., 2018; Simon et al. 2015).
Patienter upplevde att TENS bidrog till ett reducerat analgetika intag, men uppgav även att analgetika och TENS användes tillsammans för högre smärtreducering (Gladwell et al., 2015). TENS kunde användas som komplement när den farmakologiska smärtlindringen upplevdes otillräcklig och vice versa. Vid svår genombrottssmärta var det inte ovanligt att kombinera TENS och analgetika (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015). Hos kvinnor med fibromyalgia visade sig TENS minska den icke opioida läkemedelskonsumtionen. Dock förblev det opioida läkemedelsintaget likartat mellan interventionsgruppen, kontrollgruppen och
placebogruppen (Dailey et al., 2020). TENS beskrevs även användas för att undvika läkemedelsbiverkningar, som trötthet och yrsel, vilka upplevdes inskränka negativt på patienternas vardag. TENS bidrog till att patienterna klarade av att genomföra
vardagliga aktiviteter som att arbeta, köra bil och vara del i sociala sammanhang (Gladwell et al., 2015). TENS bidrog till en minskad smärtkänslighet och en höjd smärttröskel, vilket bidrog till att individen ökade sin fysiska aktivitet och ledde till en aktivare livsstil (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015) Att kunna gå, sitta eller stå bekvämare resulterade i större involvering i vardagsaktiviteter som hushållssysslor, jobb eller sociala aktiviteter (Gladwell et al., 2016).
Vissapatienter upplevde att smärtan påverkade den normala funktionennegativt och uppgav att TENS bidrogtill att bibehålla den normala fysiska funktionen, såväl som öka den fysiska funktionen (Gladwell et al., 2015). Användning av TENS både innan och under sömn beskrevs vara effektivt för att främja vila och minska sömnbrist till följd av smärtpåverkan (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2016).
Vetskapen om att ha tillgång till TENS i hemmet bidrog till ett lugn och en trygghet, vilket ökade modet till att delta i sociala situationer och familjeliv (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016). TENS bidrog även till att patienter kunde optimera sin egenvård av smärta i vardagen (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015). Patienter uppgav att TENS kunde upplevas smärtsamt vid hög frekvens (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2016) och vissa upplevde hudirritation där elektroderna placerats (Dailey et al., 2020).
Diskussion
Metoddiskussion
Denna litteraturstudie syftar till att beskriva effekten av transkutan elektrisk
nervstimulering som en del av smärtbehandlingen för personer med muskuloskeletala smärttillstånd, vilken går att kombinera med den farmakologiska behandlingen vid både akut och långvarig smärta. Genom att belysa denna elektriska stimuleringsmetod kan kunskapen och intresset hos sjuksköterskan öka om icke farmakologiska
behandlingsmetoder vid smärta. En god vetenskaplig kvalitet på en litteraturstudie kan beskrivas med begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Trovärdighet: Granskade resultatartiklar är av både kvalitativ och kvantitativ metod, vilket ger en ökad förståelse för effekten av TENS, både i postoperativt syfte och i egenvården. Data som framkommer i artiklarna har noga granskats för att se likheter och skillnader. Samtliga artiklar inkluderar både män och kvinnor, bortsett från Dailey et al. (2020) och Vance et al. (2018) som enbart studerade kvinnor med fibromyalgi, vilket kan påverka trovärdigheten. Fem av artiklarna behandlade patienter med olika typer av långvarig smärta, såsom ryggsmärta eller fibromyalgi.
Fyra artiklar belyste patienter med akut smärta där en studie granskade TENS effekt vid yrkesrelaterad muskelförslitning, medan tre granskade den smärtlindrande
effekten vid muskuloskeletala postoperativa tillstånd. En artikel granskade behandling med TENS efter operation av axelled och en efter operation av höftfraktur. Även effekten av TENS efter thorakotomi granskades, vilket är ett ingrepp genom bröstkorgen som medför muskuloskeletal smärta. En av de kvantitativa resultatartiklarna var designade som en dos-respons design och de övriga sex artiklarna var randomiserade kontrollerade studier (RCT) i både enkelt- och
dubbelblint format, vilket har ett högt bevisvärde (Forsberg & Wengström, 2015). De kvantitativa resultatartiklarna belyser patientens subjektiva upplevelse av
muskuloskeletal smärta utifrån bland annat smärtskattningsskalor, såsom Visuell Analog Skala (VAS) och Numeric Rating Scale (NRS) samt test av den fysiska rörelseförmågan med till exempel trycksmärtsteknik (PPT), funktionell
ambulationsklassificiering (FAQ) och Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQR). Genom att inkludera två kvalitativa studier kunde patientens perspektiv och erfarenhet av TENS belysas, vilket ökade trovärdigheten i studiens resultat. Dessa utfördes i individuella semistrukturerade intervjuer samt fokusgrupp som
analyserades enligt tematisk analys. Genom att granska både kvalitativa och
kvantitativa vetenskapliga artiklar som svarade på studiens syfte ökade rimligheten att studiens resultat är rimligt och tillförlitligt.
Pålitlighet: Författarnas förkunskap grundar sig i sjuksköterskeutbildningens två första läsår med grundläggande kunskaper i smärta och smärthantering samt grundläggande kunskaper i kvalitativ och kvantitativ metod. En av författarna har tidigare i arbetslivet kommit i kontakt med TENS, men då i syftet att optimera
sårläkning, vilket resulterade i positivt resultat och en god erfarenhet av TENS. Dessa sammanlagda erfarenheter bidrog bland annat med kunskap i begrepp och sökord som prövades i datainsamlingen. Förförståelsen beaktades samtidigt vid inläsning och analys av kvantitativa artiklar för att begränsa risken att färga data (Mårtensson &
Fridlund, 2017). Genom användning av två databaser som är baserade på
omvårdnadsforskning stärks den vetenskapliga kvaliteten då detta ökar möjligheten att finna samtliga artiklar som svarar på syftet (Forsberg & Wengström, 2015). För att på ett systematiskt sätt finna vetenskapliga artiklar relaterat till syftet prövades olika sökord och sökordskombinationer (Forsberg & Wengström, 2015). Samma
kombinationer provades i båda databaser, Cinahl och Pubmed, för att bredda sökningarna. Då författarna noga läste igenom samtliga titlar samt flertalet abstrakt vid samtliga sökningar gavs en god bild av vilka artiklar som svarade på syfte och inklusionskriterier och som kunde inkluderas i studien. Sökningarna av resultatartiklar resulterade i nio stycken, där två var kvalitativa studier med personliga intervjuer av vana användare av TENS om deras erfarenheter av smärthantering i vardagen och sju var kvantitativa studier där man utreder den smärtreducerande effekten av behandling med TENS vid muskuloskeletala smärttillstånd. Begränsningar i datainsamlingen bestod av ringa erfarenheter av artikelsökning och användning av databaserna. Genom analysprocessen lästes samtliga artiklar i sin helhet vid flertalet tillfällen av båda författarna. Vid behov användes det internetbaserade översättning instrumentet Google Translate. Artiklarna diskuterades och tolkades gemensamt och alla
resultatartiklar granskades enligt Carlsson och Eimans granskningsmall (2003) (bilaga C) av båda författare. Där i stärks bekräftelsebarheten genom att enbart de artiklar som graderades till I eller II inkluderades i litteraturstudien då de hade den bästa vetenskapliga kvaliteten. Därefter togs teman fram för att på ett tydligt och
överskådligt sätt presentera resultatet (Forsberg & Wengström, 2015). Begränsningar som förekom i databearbetningen bestod i enbart grundläggande kunskaper i statistik och begränsade erfarenhet av läsning av vetenskapliga artiklar skrivna på engelska.
Bekräftelsebarhet: Studien är granskad vid upprepade tillfällen av kritiska vänner samt handledare, vilka bidragit med opponentskap som bidragit med kunskap och utveckling. Vägledning av universitetets bibliotekarie har utvecklat förståelsen för forskningsområdet. Detta stärker studiens trovärdighet, pålitlighet och
bekräftelsebarhet (Forsberg & Wengström, 2015). Det ges även en överblick av varje resultatartikel genom sammanfattande artikelöversikter samt tillgång till artiklarna i sin helhet (bilaga C).
Överförbarhet: Denna litteraturstudie kan bidra med kunskap om användning av TENS i smärtreducerande syfte samt belyser vikten av att kombinera den
farmakologiska läkemedelsbehandlingen med andra analgetiska metoder. Då
resultatartiklarna behandlar smärta vid tre olika postoperativa tillstånd, yrkesrelaterad muskelförslitning, ryggsmärta, fibromyalgi samt två kvalitativa studier bestående av intervjuer med patienter med olika former av långvarig muskuloskeletal smärta som
använder TENS i sin egenvård, kan litteraturstudiens resultat överföras till en bred grupp med andra muskuloskeletala smärttillstånd i behov av komplement till den farmakologiska behandlingen. Ingen skillnad mellan kvinnor och män påvisades, bortsett från att de två studierna om fibromyalgi (Dailey et al., 2020; Vance et al.,2018) som endast inkluderade kvinnor. Därmed kan överförbarheten till män med fibromyalgi ifrågasättas. Då fyra av artiklarna var från USA, två från England, en från Turkiet, en från Israel och en från Sydkorea kan man se att behandling med TENS inte är knutet till nationalitet eller vårdkontext. Genom att enbart inkludera europeiska studier i ämnet kunde förståelsen för den egna svenska vården ökat, men för att svara på studiens syfte valdes att inkludera artiklar från flera delar av världen. Med
utbildning i användning av TENS för sjuksköterskan ökar överförbarheten till fler yrkesområden där muskuloskeletala smärttillstånd kan förekomma.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat presenteras under temana tens effekt vid akut smärta och tens effekt vid långvarig smärta, då studien syftar till att beskriva effekten av transkutan elektrisk nervstimulering som en del av smärtbehandlingen för personer med muskuloskeletala smärttillstånd. Dessa teman indikerar på att muskuloskeletal smärta kan förekomma i olika grader och med olika duration, vilket påverkar patientens livskvalitet i olika situationer. Den akuta smärtan presenteras här som postoperativ muskuloskeletal smärta (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden & Senol Celik 2015; Mahure et al., 2017) samt som en yrkesrelaterad muskuloskeletal smärta i rygg och nacke (Suh et al. 2015), medans den långvariga smärtan presenteras utifrån olika muskuloskeletala sjukdomstillstånd, såsom fibromyalgi (Dailey et al., 2020;
Vance et al., 2018), långvarig ryggsmärta (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015) och knä-, ben- eller höftsmärta (Gladwell et al., 2015;
Gladwell et al., 2016). Behandling med TENS kunde förkorta den postoperativa vårdtiden och reducera intaget av opioida och icke opioida analgetiska läkemedel (Elboim-Gabyzon, et al., 2019; Erden & Senol Celik, et al., 2015; Mahure, et al., 2017). TENS kunde även förbättra möjligheterna till egenvård vid långvariga
smärttillstånd (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015; Vance et al., 2018), vilket gör att TENS kan ses som ett verktyg för sjuksköterskan i stödet till patienten i att hantera sin smärta.
Tens effekt vid akut smärta
Akut smärta i den postoperativa vården underlättades genom att kombinera den farmakologiska smärtlindringen med TENS, vilket bidrog till ökad mobilisering, minskad smärta med en snabbare postoperativ återhämtning och ett minskat behov av analgetiskt läkemedelsintag (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden & Senol Celik, 2015; Mahure et al., 2017). Samtidigt kunde även yrkesrelaterad rygg- och
nacksmärta underlättas, vilket optimerade ork och yrkesförmåga (Suh et al., 2015).
TENS kan därmed anses vara ett komplement för sjuksköterskan vid vård av patienter med olika akut muskuloskeletal smärta. För att kunna utforma individanpassade
strategier för smärthantering krävs det att sjuksköterskan har kunskap om alternativa- såväl som komplementära icke farmakologiska smärtlindringsmetoder (Schulenburg, 2015; Yaban, 2019). TENS som behandling kan styrka sjuksköterskan i rollen att främja och återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Detta styrks även av omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee som menar på att sjuksköterskan bör anpassa sig till patientens upplevelse av sjukdom och lidande (Kirkevold, 2000). Patienterna kunde genom behandling med TENS uppnå en snabb smärtlindring (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden & Senol Celik, 2015; Mahure et al., 2017; Suh et al., 2015). Patienter som genomgått aktiv TENS behandling under sju dygn upplevde inga relaterade biverkningar av TENS, såsom lokal smärta eller rodnad runt behandlingsområdet (Mahure et al., 2017). En reflektion utifrån resultatet är att TENS kan anses vara en säker smärtlindringsmetod vid korta
behandlingsperioder både som ensam behandling eller i kombination med farmakologisk analgetisk behandling. TENS kan möjliggöra för ytterligare omvårdnad vid den postoperativa vården eller i mötet med patienter med en
yrkesrelaterad smärta. I den svenska vården styr bland annat Patientsäkerhetslagen där skydd mot vårdskador, såsom läkemedelsbiverkningar, ska förebyggas. Vikten av att uppmärksamma olika icke farmakologiska analgetiska behandlingsmetoder är därför betydelsefullt för en god vård och patientsäkerhet (SFS 2010:659). Det är viktigt att kunna erbjuda icke farmakologiska smärtlindringsmetoder för att reducera smärtan och främja en snabb mobilisering för patienten i det postoperativa skedet (Yaban, 2019). Genom behandling med TENS kunde patienterna uppnå ett behagligare vårdförlopp med ett reducerat läkemedelsintag utan upplevelser av förhöjd smärta (Erden & Senol Celik, 2015; Mahure et al., 2017). TENS bidrog till lindrad postoperativt smärta, både som komplement till standardiserad farmakologisk analgetisk behandling och som enskild behandlingsmetod (Elboim-Gabyzon et al., 2019; Erden & Senol Celik., 2015; Mahure et al., 2017). TENS kunde däremot inte alltid ge tillräcklig effekt vid svåra smärtgenombrott och extra analgetiska läkemedel kunde krävas, beroende på intensiteten av smärtan (Elboim-Gabyzon et al., 2019).
TENS kan vara av betydelse vid vården av akuta muskuloskeletala smärttillstånd, då behandling med TENS kan vara ett icke farmakologiskt komplement till den
farmakologiska smärtlindringen. Vikten av att uppmuntra till icke farmakologiska smärtlindringsmetoder bekräftas av annan forskning, då analgetika som åtgärd ofta var den främst använda metoden vid postoperativ smärta (Yaban, 2019). Den indirekta effekten av en lyckad smärtlindring bidrog till en ökad fysisk förmåga, en ökad ork samt möjligheten till en aktivare livsstil (Elboim-Gabyzon et al., 2019;
Erden & Senol, 2015; Mahure et al., 2017; Suh et al., 2015). Indirekta effekter av en lägre smärta bekräftas av De Santana et al. (2008) och Briggs et al. (2018) som även beskriver ett ökat välbefinnande och en reducerad vårdtid där eventuella
komplikationer till följd av immobilitet kan undvikas. Då patienter som upplever den farmakologiska behandlingen som otillräcklig, eller som söker ett icke farmakologiskt behandlingsalternativ, kan sjuksköterskans kunskap om behandling med TENS ge möjligheten till en optimerad smärtlindring. Eftersom vården, enligt Hälso- och sjukvårdslagen, ska erbjuda en säker och god vård och samtidigt bidra till en
kostnadseffektiv omvårdnad (SFS 2017:30) kan TENS kan vara ett verktyg i sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder för att individanpassa smärtlindringen.
TENS effekt vid långvarig smärta
Resultatet visade att TENS som behandling vid långvarig muskuloskeletal smärta kunde reducera smärtan för patienten, samt medföra positiva effekter för den fysiska funktionen och utförande av dagliga sysslor eller aktiviteter (Dailey et al.,2020;
Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015) , såväl som
deltagande i sociala sammanhang (Dailey et al.,2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016). Obehandlade muskuloskeletala smärttillstånd medför negativa
konsekvenser för den fysiska funktionen och bidrar till mindre aktiv livsstil, vilket även kan leda till social distansering och isolering (Briggs et al., 2018; Takai et al., 2015). Vid långvarig smärthantering är målet att modifiera smärtan genom
multimodala tillvägagångssätt och i samarbete med patienten. Utifrån resultatet kan TENS hävdas vara ett effektivt verktyg i multimodal smärtlindring för sjuksköterskan (Takai et al., 2018; Yaban, 2019). Användning av TENS i hemmet beskrevs kunna bidra till större frihet i vardagen. Främst till följd av att läkemedelsintaget kunde minskas, vilket i sin tur resulterade i färre biverkningar och att patienter i högre grad kunde utföra dagliga aktiviteter (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016). En reflekterade tanke av resultatet är att patienter med långvariga muskuloskeletala tillstånd bör informeras om TENS som behandlingsmetod om smärtan medför svårighet att utföra dagliga aktiviteter, eller om läkemedelsintaget upplevs medföra svåra biverkningar. Enligt svenska patientsäkerhetslagen ska vården i så hög grad som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienter är även
berättigade till information om risker vid behandling som kan medföra eller medfört vårdskador (SFS 2010:659). Ytterligare ska patienten få möjlighet till att välja den behandling eller det hjälpmedel som föredras. Kravet är att behandlingen eller hjälpmedlet stöds av evidens och kan ses befogat utefter patientens sjukdom och behov (SFS 2014:821).
Majoriteten av studierna visade genomgående på att TENS bidrog till effektiv
smärtlindring hos ett flertal olika långvariga muskuloskeletala tillstånd (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015). TENS
beskrevs kunna reducera smärtan och även distrahera från den (Gladwell et al., 2015;
Gladwell et al., 2016). I resultatet framkom det inte om TENS bidrog till total smärtfrihet hos någon av patientgrupperna (Dailey et al.,2020; Gladwell et al., 2015;
Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015; Vance et al., 2018). TENS kunde användas som ensam behandling, men användes även i kombination med analgetika (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016). De två kvantitativa
resultatartiklarna bestod av patienter som lärt sig använda TENS och uppgav TENS som en värdefull behandling i vardagen (Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016).
En reflektion utifrån resultatet är att TENS kan bidra till att sänka smärtan till en tolerabel nivå, men att sjuksköterskan bör informera om att TENS inte nödvändigtvis
utesluter användning av analgetika. Det kan även vara av värde att uppmana patient till att experimentera vid val av pulsfrekvens eller applicering av elektroder för att hitta den optimala behandlingen. Takai et al. (2015) menar på att smärthantering vid långvariga smärttillstånd handlar om ett samarbete mellan sjuksköterska och patient i syfte att hitta metoder där patienten självständigt kan lindra smärtan (Takai et al., 2015). I resultatet beskrev patienter att TENS effekt kunde avta om samma
frekvensinställning användes kontinuerligt över tid (Gladwell et al., 2016; Vance et al., 2018). Patienter som var vana TENS användare motverkade tolerans genom att ändra frekvens eller pausa behandlingen (Gladwell et al., 2016). I De Santana et al.
(2008) och Marineo (2019) visas det att toleransen mot TENS analgetiska effekt kan fördröjas genom att skifta mellan hög- och lågfrekvent stimulering, eller pausa behandlingen (De Santana et al., 2008; Marineo., 2019). Detta styrker påståendet i resultatet, där det framkom ett behov av patientutbildning och en inlärningsperiod för optimerad användning av TENS (Gladwell et al., 2016). En reflektion utifrån
resultatet är att sjuksköterskan behöver besitta och kunna förmedla kunskap om dosering, placering och frekvensinställning för att patienten självständigt ska kunna bibehålla den analgetiska effekten från TENS. Långvariga muskuloskeletala smärtor är vanligt förekommande och sjuksköterskan kan möta dessa patienter i olika
vårdsammanhang (Vos et al., 2017; Wiitavaara et al., 2017). Utifrån resultatet kan TENS erbjuda denna patientgrupp en icke farmakologisk väg till smärthantering Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015; Gladwell et al., 2016; Simon et al., 2015).
Det tillhör sjuksköterskans ansvarsområde att ha god kunskap av evidensbaserad farmakologi och tekniska omvårdnadsåtgärder såväl som att kunna förmedla information utifrån patientens behov (Oldland et al., 2020; Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). I resultatet beskrevs det att intag av analgetika kunde minskas genom behandling med TENS (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015), dock minskade inte det opioida läkemedelsintaget hos patienter med fibromyalgi (Dailey et al., 2020). Från studierna framkom två negativa effekter till följd av TENS behandling, smärta av högfrekvent behandling (Dailey et al., 2020; Gladwell et al., 2015) och hudirritation till följd av elektroderna (Dailey et al., 2020). Sjuksköterskans yrkesroll involverar att administrera evidensbaserade, hälsofrämjande
omvårdnadsåtgärder för patienten. Omvårdnadsåtgärder och behandlingar ska bedömas utifrån risker, kontra nyttan för patienten (Oldland et al., 2020). TENS medför betydligt mindre risker och allvarliga effekter än vad farmakologisk
behandling medför (Alam & Juurlink, 2016). En slutsats är att TENS är en behandling som innebär få allvarliga risker för patienten och kan medföra stora hälsofrämjande effekter. Även att sjuksköterskor som har kunskap om TENS har i större grad möjlighet till att bedriva god smärtlindring för patienter som lider av långvariga muskuloskeletala tillstånd.
Konklusion och implikation
Konklusion: Icke farmakologiska behandlingsmetoder, såsom TENS, kan vara är till god hjälp vid muskuloskeletal smärthantering och bidra till ett reducerat intag av
opioida läkemedel. Genom att kombinera den farmakologiska smärtbehandlingen vid postoperativa smärttillstånd med TENS, kan en snabbare mobilisering och
återhämtning nås, vilket innebär kortare vårdtid. Smärtreducering kunde ses redan under det första postoperativa dygnet. Enstaka behandlingar med TENS kan även bidra till en ökad arbetsförmåga vid yrkesrelaterad muskuloskeletal smärta. Ett mindre vårdbehov kan även nås genom att optimera egenvården vid långvariga muskuloskeletala smärttillstånd där patienten har tillgång till TENS i hemmet. Då patienten ges möjlighet att få en ökad kontroll av smärtan kan livskvaliteten förbättras. Patienten kan då behöva stöd i att finna en individuellt anpassad frekvensinställning, där behoven sågs vara olika.
Implikation: Genom att utbilda sjuksköterskor som möter patienter med
muskuloskeletala smärttillstånd, i användning av TENS, kan behandlingen och stödet till patienten optimeras. Genom stöd i applicering av TENS, inställning av
individanpassad frekvens samt skapande av behandlingsplan kan sjuksköterskan stötta patienten i smärthanteringen. Genom forskning om en utvidgad behandling av
muskuloskeletal smärta kan kunskap fås om sjuksköterskans stöd till patienter med behov av smärtbehandling, då det ofta är sjuksköterskan som står patienten närmast.
Då sjuksköterskan kan ge patienten utbildning i användning av TENS kan detta optimera möjligheten till patientens kontroll av smärtan. Det är även viktigt att förstå patientens perspektiv vid användning av TENS, vid både egenvård och behandling vid inneliggande tillstånd. För att belysa styrkor och problemområden associerat med behandlingen bör fler kvalitativa studier utföras. Genom detta kan även en ökad förståelse fås för de situationer då TENS inte är praktiskt lämpligt och där det funktionella stödet behöver förbättras.
Referenser
Alam, A., & Juurlink, D. N. (2016). The prescription opioid epidemic: an overview for anesthesiologists. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 63(1), 61–68. https://link-springer-
com.ezproxy.bib.hh.se/article/10.1007/s12630-015-0520-y
Briggs, A. M., Woolf, A. D., Dreinhöfer, K., Homb, N., Hoy, D. G., Kopansky-Giles, D., Åkesson, K., & March, L. (2018). Reducing the global burden of
musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization, 96(5), 366–368. https://doi.org/10.2471/BLT.17.204891
Bäckryd, E. & Werner, M. (2019). Akut smärta: en inledning. I E. Bäckryd & M.
Werner (Red.), Akut och cancerrelaterad smärta (1a uppl., s.268–271). Liber AB.
Bäckryd, E. & Werner, M. (2019). Postoperativ smärta: långvariga postkirurgiska smärttillstånd. I E. Bäckryd & M. Werner (Red.), Akut och cancerrelaterad smärta (1a uppl., s. 382–396). Liber AB.
Carlsson, S. & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad – Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Rapport nr 2. Malmö:
Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö Högskola.
Caron, A., Ayala, A., Damián, J., Rodriguez-Blazquez, C., Almazán, J., Castellote, J.
M., ... & DISCAP-ARAGON research group. (2017). Physical activity, body functions and disability among middle-aged and older Spanish adults. BMC geriatrics, 17(1), 150. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0551-z
Coutaux, A. (2017). Non-pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint Bone Spine, 84(6), 657–661.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.02.005
*Dailey, D. L., Vance, C. G., Rakel, B. A., Zimmerman, M. B., Embree, J., Merriwether, E. N., ... & Crofford, L. J. (2020). Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Reduces Movement‐Evoked Pain and Fatigue: A Randomized, Controlled Trial. Arthritis & Rheumatology, 72(5), 824–836.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.41170
Department of Health, Education, and Welfare (2018). Belmont report. Hämtad 30 september, 2020, från https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-
policy/belmont-report/read-the-belmont-report/index.html
DeSantana, J. M., Walsh, D. M., Vance, C., Rakel, B. A., & Sluka, K. A. (2008).
Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of
hyperalgesia and pain. Current rheumatology reports, 10(6), 492.
https://link.springer.com/article/10.1007/s11926-008-0080-z
Edgley, C., Hogg, M., De Silva, A., Braat, S., Bucknill, A., & Leslie, K. (2019).
Severe acute pain and persistent post-surgical pain in orthopaedic trauma patients: a cohort study. British journal of anaesthesia, 123(3), 350–359.
https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.05.030
*Elboim-Gabyzon, M., Najjar, S. A., & Shtarker, H. (2019). Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acute postoperative pain intensity and mobility after hip fracture: A double-blinded, randomized trial. Clinical interventions in aging, 14, 1841–1850.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6825510/
*Erden, S., & Senol Celik, S. (2015). The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on postthoracotomy pain. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 51(2–3), 163–170. https://doi-
org.ezproxy.bib.hh.se/10.1080/10376178.2016.1166971
European Agency for Safety and Health at Work. (2019). Work-related
musculoskeletal disorders: prevalence, costs and demographics in the EU.
Publications Office of the European Union.
https://osha.europa.eu/en/publications/Summary - Work-related musculoskeletal disorders: prevalence, costs and demographics in the EU - Safety and health at work - EU-OSHA (europa.eu)
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015) Att göra systematiska litteraturstudier (4:e uppl.). Natur & Kultur.
*Gladwell, P. W., Badlan, K., Cramp, F., & Palmer, S. (2015). Direct and indirect benefits reported by users of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic musculoskeletal pain: qualitative exploration using patient interviews.
Physical therapy, 95(11), 1518–1528.
https://academic.oup.com/ptj/article/95/11/1518/2888280
*Gladwell, P. W., Badlan, K., Cramp, F., & Palmer, S. (2016). Problems, Solutions, and Strategies Reported by Users of Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation for Chronic Musculoskeletal Pain: Qualitative Exploration Using Patient Interviews. Physical therapy, 96(7), 1039–1048.
https://doi.org/10.2522/ptj.20150272
ICN. (2012), The ICN code of ethics for nurses. International council of nurses.
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-
files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf
