2 Vývojová období v životě člověka - dítě od prenatálního období po batolecí věk

Poděkování:

Velmi ráda bych poděkovala za vedení mé bakalářské práce Mgr. Janě Woleské. Děkuji ji za pomoc při zpracování bakalářské práce, za cenné rady, připomínky, trpělivost a věnovaný čas. Dále moc děkuji Mgr. Anně Vereščákové za podporu a za možnost provedení výzkumu v jeslích Holečkova a Dětském centru Sluníčko, dále paní

Mgr. Karle Činčalové za možnost provedení výzkumu v Mateřském centru Krteček.

V neposlední řadě patří mé díky Josefu Kvěchovi za kontrolu statistických údajů bakalářské práce a všem sestrám pracujícím v Dětském centru Sluníčko p. o.

1

Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií Anotace v českém jazyce:

Jméno a příjmení autora: Michaela Pirklová

Instituce: Technická univerzita v Liberci Ústav zdravotnických studií

Název práce: Psychomotorický vývoj u dětí do tří let v dětském zařízení

Vedoucí práce: Mgr. Jana Woleská

Počet stran: 133

Počet příloh: 46

Rok obhajoby: 2014

Souhrn:

Tématem bakalářské práce je vliv ústavní výchovy na psychomotorický vývoj dětí vyrůstajících v ústavním prostředí. Ústavní výchova je velmi často spojována s negativním dopadem na psychomotorický vývoj dětí. Správnou stimulací a vhodným přístupem lze psychomotorický vývoj pozitivně ovlivnit ve všech vývojových oblastech: adaptivní chování, hrubá a jemná motorika, řeč a sociální chování. Cílem bakalářské práce je hlouběji pohlédnout na problematiku opožďování psychomotorického vývoje u dětí vyrůstajících v ústavním prostředí a následně pak srovnat psychomotorický vývoj dětí do tří let vyrůstajících v ústavním zařízení oproti dětem, které vyrůstají v rodině. V teoretické části bakalářské práce jsou popsána jednotlivá vývojová období a psychomotorický vývoj dítěte do 36 měsíců věku života. Jsou zde též probrány okolnosti vlivu stimulace, deprivace, ústavní výchovy a okamžité péče. V praktické části bakalářské práce jsou pak stanoveny výzkumné cíle a hypotézy, dále je zde realizován kvantitativní výzkum, který je zaměřený na 3 skupiny respondentů. Získaná data z výzkumného šetření jsou statisticky ověřena a je provedena jejich analýza. Výstupem bakalářské práce je pak postup doporučení pro zdravotníky pečující o děti do tří let.

Klíčová slova: psychomotorický vývoj, ústavní zařízení, ústavní výchova, děti, adaptivní chování, hrubá motorika, jemná motorika, řeč, sociální chování

2 Anotace v anglickém jazyce

Name and Surname: Michaela Pirklová

Institution: Technical University of Liberec Institute of Health Studies

Title: Psychomotor development in children under 3 years who are placed in residential care

Supervisor: Mgr. Jana Woleská

Pages: 133

Apendix: 46

Year: 2014

Summary:

The theme of the thesis is the impact of institutional care on psychomotor development of children growing up in an institutional environment. Institutional care is often associated with a negative impact on psychomotor development of children.

Proper stimulation and appropriate approach can positively affect psychomotor development in all developmental areas: adaptive behavior, gross and fine motor skills, speech and social behavior. Aim of this work is a deeper look at the issue of delays in psychomotor development of children growing up in residential settings, and then to compare the psychomotor development of children under three years of growing up in an institution compared to children who grow up in a family. In the theoretical part of the thesis describes the various developmental periods and psychomotor development of a child under 36 months of life. There are also circumstances discussed the effect of stimulation, deprivation, residential care and immediate care. In the practical part of the thesis are then set research objectives and hypotheses, there is also a statistical research, which is focused on three groups of respondents. The data from the survey are statistically validated and performed their analysis. The output of this bachelor thesis is the process for recommendations for health professionals caring for children up to three years.

Keywords: psychomotor development, institutional facilities, residential care, children, adaptive behavior, gross motor, fine motor, language, social behavior

3

Obsah:

OBSAH: ... 3

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ... 5

ÚVOD ... 6

1 TEORETICKÁ ČÁST ... 8

2 VÝVOJOVÁ OBDOBÍ V ŽIVOTĚ ČLOVĚKA - DÍTĚ OD PRENATÁLNÍHO OBDOBÍ PO BATOLECÍ VĚK ... 9

2.1 PRENATÁLNÍ OBDOBÍ ... 9

2.1.1 Blastemové období ... 9

2.1.2 Embryonální období ... 9

2.1.3 Fetální období ... 10

2.2 NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ: ... 10

2.3 KOJENECKÉ OBDOBÍ: ... 12

2.4 BATOLECÍ OBDOBÍ: ... 12

3 VÝZNAM KOMUNIKACE V ŽIVOTĚ DÍTĚTE DO 3LET ... 15

3.1 KOMUNIKACE MATKY SPLODEM: ... 15

3.2 KOMUNIKACE SDÍTĚTEM VNOVOROZENECKÉM OBDOBÍ: ... 16

3.3 KOMUNIKACE SDÍTĚTEM VKOJENECKÉM OBDOBÍ:... 16

3.4 KOMUNIKACE SDÍTĚTEM VBATOLECÍM OBDOBÍ: ... 17

4 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ (PMV): ... 18

4.1 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ VNOVOROZENECKÉM OBDOBÍ: ... 18

4.2 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ VKOJENECKÉM OBDOBÍ: ... 19

4.3 PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ V BATOLECÍM OBDOBÍ ... 21

5 HODNOCENÍ A SLEDOVÁNÍ PSYCHOMOTORICKÉHO VÝVOJE ... 23

5.1 VYŠETŘENÍ PSYCHOMOTORICKÉHO VÝVOJE ... 23

5.1.1 Pediatrické vyšetření ... 24

5.1.2 Neurologické vyšetření ... 25

5.1.3 Psychologické vyšetření: ... 26

5.2 PSYCHOMOTORICKÉ VYŠETŘENÍ DLE VLACHA: ... 27

5.3 GESELLOVA VÝVOJOVÁ ŠKÁLA ... 28

6 POZITIVNÍ VLIVY NA ROZVOJ PSYCHOMOTORICKÉHO VÝVOJE .. 31

6.1 STIMULACE: ... 31

6.1.1 Formy stimulace a výchovy v dětském zřízení: ... 32

6.1.2 Složky výchovy a stimulace: ... 32

6.2 VOJTOVA METODA: ... 33

6.2.1 Diagnózy vhodné pro Vojtovu metodu: ... 34

4

7 PSYCHICKÁ DEPRIVACE ... 35

7.1.1 Diagnostika psychické deprivace ... 35

7.1.2 Dopady psychické deprivace: ... 35

7.1.3 Projevy psychické deprivace: ... 36

7.1.4 Prevence psychické deprivace: ... 37

8 ÚSTAVNÍ VÝCHOVA ... 38

8.1 ZAŘÍZENÍ PRO DĚTI VYŽADUJÍCÍ OKAMŽITOU POMOC ... 38

8.2 NEJČASTĚJŠÍ DŮVODY PRO UMÍSTĚNÍ DO NÁHRADNÍ VÝCHOVNÉ PÉČE ... 39

9 VÝZKUMNÁ ČÁST ... 40

9.1 CHARAKTERISTIKA JEDNOHO Z PROSTŘEDÍ ZNĚHOŽ VYCHÁZÍ VÝZKUMNÝ VZOREK DĚTÍ -DĚTSKÉ CENTRUM SLUNÍČKO (DCS) LIBEREC P.O.– ÚSTAVNÍ ZAŘÍZENÍ ... 41

9.2 KOJENECKÉ ODDĚLENÍ ... 42

9.3 DĚTSKÉ ODDĚLENÍ ... 42

9.4 CÍLEPRÁCEAHYPOTÉZY ... 44

9.5 METODIKAVÝZKUMU ... 45

9.6 CHARAKTERISTIKAVÝZKUMNÉHOVZORKUAZAŘÍZENÍ,KTERÁ VZOREKDĚTÍTVOŘILA ... 47

9.7 ZPRACOVÁNÍDAT ... 48

10 VYHODNOCENÍ VÝZKUMU VE VAZBĚ NA HYPOTÉZY ... 64

11 DISKUSE ... 75

12 NÁVRH A DOPORUČENÍ PRO PRAXI ... 78

13 ZÁVĚR ... 80

14 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ:... 83

14.1 MONOGRAFIE ... 83

14.2 ZÁKONYANORMY ... 85

14.3 ZAHRANIČNÍZDROJE ... 85

14.4 INTERNETOVÉZDROJE ... 86

15 SEZNAM PŘÍLOH ... 87 SEZNAM TABULEK

SEZNAM GRAFŮ

5

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

A. Č. - ABSOLUTNÍ ČETNOST R. Č. - RELATIVNÍ ČETNOST

DCS - DĚTSKÉ CENTRUM SLUNÍČKO MCK - MATEŘSKÉ CENTRUM KRTEČEK JH - JESLE HOLEČKOVA

PMV - PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ MV - MENTÁLNÍ VÝVOJ

CNS – CENTRÁLNÍ NERVOVÝ SYSTÉM

6

ÚVOD

Primární péče o děti ve věku do tří let se zaměřuje na psychomotorický vývoj.

Děti, u nichž je zaznamenán opožďující se psychomotorický vývoj obvykle vyžadují následnou specializovanou péči. Do této péče spadá i vývojová stimulace. Zahájení včasné vývojové stimulace psychomotorického vývoje je důležité pro další vývoj. Čím dříve je zahájen stimulační program, tím větší je šance na úspěch.

Děti vyrůstající v ústavním prostředí mají psychomotorický vývoj opožděn.

Ústavní výchova je opatření nařízené soudem v případě, není-li možné, aby se biologičtí rodiče nebo jiní příbuzní řádně starali o své dítě. V tomto případě je nezletilé dítě svěřeno do péče jiné osoby nebo instituce (kojenecký ústav, dětský domov, dětská centra, pěstounská péče na přechodnou dobu, aj.), čímž je nahrazeno dítěti rodinné prostředí.

Téma dětských domovů a kojeneckých ústavů je v posledních letech velmi často diskutováno a spojováno s negativním dopadem na vývoj dětí. Zařízení zajišťující péči o děti, o které se nemohou starat jejich rodiče, procházejí velikou transformací

a v dnešní době je snahou personálu vytvořit pro děti podmínky co nejvíce podobné rodinnému prostředí. V tomto prostředí jsou děti vychovávány školeným personálem, který se svou prací maximálně snaží předcházet tomu, aby byly děti poznamenány pro svůj další budoucí život. Důvodem ke zvolení tématu psychomotorický vývoj u dětí do tří let umísťovaných v ústavní péči je pracovní zkušenost v roli všeobecné sestry,

v podobě každodenní zkušenosti v Dětském centru Sluníčko p. o. I u těchto dětí je ošetřovatelská péče velmi důležitá pro zajištění zdárného psychomotorického vývoje.

V teoretické části bakalářské práce se zabýváme vývojem od prenatálního období až po batolecí věk. Další kapitoly teoretické části bakalářské práce jsou pak věnovány zejména psychomotorickému vývoji, jeho sledováním a pozitivním vlivům na psychomotorický vývoj dítěte do 3 let. Několik kapitol bakalářské práce je zaměřeno na negativní aspekty ovlivňující psychomotorický vývoj. V závěru teoretické práce je popsáno ústavní zařízení a nejčastější důvody pro umístění dítěte do ústavní péče.

Praktická část bakalářské práce je věnována průzkumnému šetření, které je zaměřeno na hodnocení psychomotorického vývoje dětí. Na začátku praktické části bakalářské práce byly ustanoveny tři výzkumné cíle, které jsou zaměřeny na psychomotorický vývoj dětí vyrůstajících v ústavní péči. Z těchto výzkumných cílů

7

a dostupných literárních pramenů pak vycházejí tři hypotézy. Pro získání rezultátu jsme využili kvantitativní výzkumné šetření za pomoci dotazníků. Distribuce dotazníků probíhala osobním předáním sestrám a rodičům ve třech oslovených zařízení v Liberci. Získaná data byla statisticky zpracována a vyhodnocena. Všechny hypotézy byly testovány statistickou metodou testu nezávislosti.

Domníváme se, že by tato práce mohla posloužit nejen sestrám pracujícím s dětmi v ústavních zařízeních, ale i širšímu okolí, které se zabývá problematikou psychomotorického vývoje dětí do tří let. Bakalářská práce může sloužit jako návod k tomu jak správně postupovat při stimulaci psychomotorického vývoje dítěte do věku tří let.

8

1 TEORETICKÁ ČÁST

9

2 Vývojová období v životě člověka - dítě od prenatálního období po batolecí věk

Vývoj jedince je dlouhodobý proces, který probíhá celý lidský život. Faktory ovlivňující vývoj jedince jsou biologické (dědičné dispozice a předpoklady), sociální (prostředí, v němž jedinec vyrůstá a formuje se jeho hierarchie hodnot), psychologické (kvalita interakcí s druhými lidmi a jejich vliv na formování a utváření osobnosti jedince).

Níže se budeme zabývat jednotlivými vývojovými složkami ve vývoji dítěte od prenatálního období - vývoje plodu po vývoj dítěte v batolecím období.

2.1 Prenatální období

Prenatální období začíná fertilizací (neboli oplodněním vajíčka) a končí narozením dítěte. Při normálních fyziologických podmínkách trvá 10 lunárních měsíců tedy 280 kalendářních dní. Dělení prenatálního období (Kelnerová, Matějková 2010):

2.1.1 Blastemové období

Blastemové období od oplodnění (uhnízdění blastocysty) a následného vytvoření tří zárodečných listů. Koncem třetího týdne vzniká nervová trubice, která je základem pro vytvoření nervového systému.

2.1.2 Embryonální období

Trvá od 4. do 12. týdne. Hlavová část plodu je objemově větší od těla, které je ohnuté do tvaru C. Na hlavě lze rozeznat mozkový váček, ze kterého vzniká prodloužená mícha (medulla oblongata). Vyvíjí se základy pro orgánové systémy lidského těla. V tomto období je plod velice citlivý na teratogenní vlivy, které mohou

10

způsobovat vznik vrozených vývojových vad. Doba, ve které je plod ohrožen teratogeny (viz. tab. 18) (viz. Příloha 1) se nazývá kritická perioda (Vacek, 2006).

2.1.3 Fetální období

Fetální období trvá od 12. týdne nitroděložního vývoje a končí narozením dítěte.

Dokončuje se vývoj orgánových systémů a některé orgány se ujímají své funkce (Kelnerová, Matějková, 2010). Připravují se na přechod z intrauterinního na extrauterinní prostředí (Vacek, 2006). V 17. gestačním týdnu u multigravida a o 2 týdny déle u primigravida se plod začíná pohybovat a matka pohyby pociťuje. V tomto období lze již rozeznat pohlaví dítěte.

2.2 Novorozenecké období:

Novorozenecké období je pediatry označováno od narození do 28. dne života dítěte (Kelnerová, Matějková, 2010). Donošené dítě se zpravidla rodí mezi 38. – 42.

týdnem těhotenství. Dítě – novorozenec narozený do 37. týdne gravidity se označuje jako nedonošený a dítě – novorozenec narozený po 42. týdnu je označován jako přenášený. Průměrná váha novorozence se pohybuje kolem 3000 – 3500g a délka kolem 50cm. Novorozenecké období je charakteristické zejména adaptací na nové prostředí.

Bezprostředně po narození a to v 1., 5. a 10. minutě je dítě hodnoceno pomocí Apgar score - Activity, Pulse, Grimace, Apperance, Respiration. Po narození se dítě začíná pomalu projevovat a každý jeho projev je úzce spjat s jeho biorytmem. Spánek novorozence tvoří zhruba 80% z celého dne, tedy průměrně 20 hodin a je zatím málo konsolidovaný (Langmeier, Krejčířová, 2006). Během bdění dochází k uspokojování biologických potřeb novorozence, na čemž se podílejí základní vrozené vývojové reflexy.

11 Vrozené vývojové reflexy

Reflex – je zprostředkován pomocí reflexního oblouku a slouží jako odpověď organismu na dráždění receptorů.

Nepodmíněné reflexy slouží novorozenci jako automatická reakce na podnět. Tato reakce není ovládána vůlí. Reflexy pomáhají novorozenci s adaptací na nové prostředí a slouží k přežití. Pomocí vybaveností reflexů je možné detekovat vývojovou úroveň dítěte. Většina reflexů během několika týdnů postupně fyziologicky vymizí a jsou nahrazovány komplexnějším učením.

Hledací a sací reflex - jsou prvotně užívány k přijímání potravy a slouží k bližšímu navázání kontaktu s matkou.

Mooroův reflex – úlekový reflex - vyvolává pohybovou reakci dítěte a slouží k udržení rovnováhy. Při podtržení podložky pod dítětem rozhodí dítě do stran horní končetiny, pokrčí dolní končetiny v kyčlích, kolenou a přitáhne je k tělu. Tento reflex nelze vyvolat u novorozenců, kteří mají porušený reflexní oblouk. Pokud Moorův reflex do 6. měsíce života dítěte nevymizí, je považován za patologický a je nutné komplexní vyšetření dítěte.

Úchopový reflex – při přiložení prstu na dlaň dítěte se dlaň sevře. Úchopový reflex zaniká s nástupem aktivního úchopu, nejčastěji mezi 5. a 6. měsícem věku života dítěte.

Babinského reflex – lze jej vyvolat u donošeného dítěte a to podrážděním planta pedis (chodidla) ostrým předmětem ve směru od paty po laterální ploše k palci. Dojde k roztažení prstů na dolní končetině. Přetrvává až do 24. měsíce věku dítěte (Sedlářová a kolektiv, 2008).

Tonicko šíjový reflex – přetrvává dle literárních pramenů do 4. měsíce, někteří autoři uvádějí i pozdější výskyt reflexu. Reflex je popisován jako odpověď končetin na rotaci hlavy, pokud je hlavička otočena napravo, pravá horní končetina je v extenzním a levá horní končetina ve flexním postavení (Langmeier a kolektiv, 2009).

12

2.3 Kojenecké období:

Kojenecké období trvá od 29. dne života dítěte do 1 roku života dítěte. Dítě dosahuje výrazného pokroku ve vývoji - vrcholí neuropsychický, somatický

a motorický vývoj. Zejména v motorickém vývoji dochází k rychlému rozvoji. Na počátku období je kojenec schopen pouze se přetáčet ze strany na stranu a na konci tohoto období ve vazbě na dozrání mozečku (Cerebellum) je dítě schopno prvních krůčků (Meggitt, 2006). Kojenecké období je charakteristické růstovou akcelerací.

Kojenec vyroste až o 25 cm a dosáhne až trojnásobku zvýšení své porodní hmotnosti.

Dítě je otevřeno vlivům svého okolí, přijímá různé podněty a je schopno na ně adekvátně reagovat. Dle Freuda je první rok po narození nazýván orální fází. Prioritním je pro dítě uspokojování biologických, psychologických a sociálních potřeb

(bio-psych-sociální) (viz. Příloha 2), na které poukazuje Maslowova pyramida potřeb (viz. obr. 1).

Základní biologické potřeby v životě člověka:

Základní biologické potřeby člověka se pojí v případě kojence s přijímáním potravin (kojení, později příkrmy), vyměšováním a integritou (čistota, pohodlí kojence), teplem (teplo, koupel) a spánkem.

Psychologické potřeby

Pocity bezpečí, jistoty (v případě kojence úzký kontakt s matkou, které kojenec věří).

Sociální potřeby

Tyto potřeby zahrnují sociální kontakt s okolím a pojí se s vývojem řeči - komunikací.

V případě kojence je projevem nenaplněné sociální potřeby negativní emoce (pláč, křik) a u naplněné sociální potřeby pozitivní emoce (úsměv). Důležitou součástí sociálních potřeb kojence jsou citové vztahy, jako je fixace dítěte na matku. Další sociální potřeba se pojí s vrůstáním dítěte do společnosti - procesem socializace, s tím souvisí osvojování a utváření dalších dovedností - potřeba učení.

2.4 Batolecí období:

13

Období je charakterizováno věkem od 1 do 3 let věku života dítěte. Někdy bývá členěno na tzv. mladší batolecí období od 1 do 2 let věku života dítěte a starší batolecí období od 2 do 3 let věku života dítěte. Dítě se seznamuje s nejbližším okolím a dochází k osvojování si dovedností spojených s orientací v prostoru. Stále více je u dítěte rozvíjena jemná a hrubá motorika.

V batolecím období je dítě stále ještě hodně závislé na matce či jiné pečující osobě, ať už v podobě jiného člena rodiny či jiné blízké osoby, která o dítě pečuje. Při krátkodobém odloučení dítěte často dochází k prudké separační reakci. V tomto věku hovoříme o fázi separace individuace, čímž je míněno oddělování dítěte od matky a jeho posun k větší samostatnosti. Emoční reakce na separaci dítěte od matky má tři fáze.

První je fáze protestu, kdy dítě křičí a volá matku a vychází ze zkušenosti, že vždy přijde, bude-li ji dostatečně vytrvale volat. Druhou fází je fáze zoufalství, kdy dítě postupně ztrácí naději, že matka přijde. Dítě se odvrací od svého okolí ve stavu stísněnosti a stále ještě odmítá navázat kontakt s druhými lidmi, kteří o něj projevují zájem a snaží se mu pomoci. Třetí fází je fáze odpoutání dítěte od matky, kdy dítě postupně potlačí své city k matce a je schopné přilnout k jinému dospělému člověku, který mu mateřskou péči nahrazuje. Není-li taková jiná pečující osoba k dispozici, dítě se začne upoutávat k věcem.

Jednotlivé fáze odpoutávání trvají různě dlouho (hodiny, dny, týdny) a poslední fáze bývá vnějším okolím označována jako příznivá adaptace. Bowlby a Robertson hodnotí tuto reakci jako obrannou reakci, která může komplikovat další vývoj, avšak Langmeier a Krejčířová chápou tuto reakci jako zcela přirozenou, nasvědčující pro dobrý vývoj dítěte a ukazující na jeho dobrý vztah k matce. (Langmeier, Krejčířová, 2006).

V tomto vývojovém období si dítě také začíná uvědomovat vlastní identitu „své já“, dozrává a snaží se být samostatné. V tomto období bývá dítě též často trucovité a vzdorovité, toto období je proto označováno jako fáze vzdoru nebo fáze negativismu či „krize tří let“.

Ve věku kolem dvou let dítě začíná navazovat vztahy s druhými dětmi stejného věku. Kvalita těchto vztahů je však jiná než kvalita vztahů s dospělými lidmi, ale pro zdárný vývoj dítěte jsou tyto vztahy velmi důležité. Kolem dvou let věku dítěte hovoříme o paralelní hře a později kolem třetího roku života má dětská hra podobu

14

spolupráce či soupeřivosti. V tomto období dochází k rozvoji symbolického či předpojmového myšlení (Vágnerová, 1999). Dítě si dovede představit činnost, aniž by ji muselo provádět a rozvoj uvažování dítěte se odráží i do jeho aktivity. V souvislosti s rozvojem myšlení dítěte pozorujeme počátky symbolické hry. Napodobivá (symbolická) hra dítěte - dítě napodobuje tahy tužkou, může představovat matku či otce při jednoduchých činnostech - úklid, vaření a je k tomu užíváno podobných předmětů. Toto období nazval Piaget (1970) jako symbolické (Vágnerová, 1999)

Batole užívá prvních předpojmů – svým jménem si označí určitou věc, kterou přijímá za své, ale pokud ten samý předmět změní barvu, tak už jej nepozná a označí ho jménem jiným. Ve věku 18 – 24 měsíců narůstá slovník a dochází k akceleraci slovní zásoby (Vágnerová, 2012). Dětský slovník obsahuje dvě složky: pasivní slovník – slova, kterým je schopno dítě rozumět a chápe jejich význam a aktivní slovník – zahrnuje rozsah slovní zásoby aktivně používané ve vlastním sdělení (Zacharová, Šimčíková – Čížková, 2011).

15

3 Význam komunikace v životě dítěte do 3let

Komunikace je velmi důležitou součástí lidského života. Pomocí verbální či neverbální komunikace je možné se dorozumívat, sdílet emoce, ale i přijímat a předávat informace (Ptáček, Bartůněk a kolektiv, 2011). Pokud je jakýmkoliv způsobem komunikace narušena, je tím narušen i sociální kontakt mezi matkou a dítětem.

Rozvíjení komunikační schopnosti slouží k upevnění vzájemných citových vazeb.

3.1 Komunikace matky s plodem:

Je třeba si uvědomit, že již v prenatálním období má plod schopnost sociální interakce.

Důležitým obdobím pro další život dítěte po jeho narození jsou citové vazby, které jsou utvářeny v graviditě mezi matkou a plodem. Podle studie ze 70. let provedené profesorem Matějčkem, měli jedinci větší náchylnost k závislostem na alkoholu a jiných návykových látkách, jestliže matka plod odmítala po celou dobu těhotenství. Pokud byla matka pozitivně naladěna, novorozený jedinec měl lepší předpoklad být klidnější a spokojenější.

Komunikační směry v prenatálním období:

I. Fyziologická komunikace

Hovoříme-li o fyziologické komunikaci mezi plodem a matkou, pak máme na mysli proudění krve placentou, která obsahuje živiny a hormony. V případě prožívání stresu u matky, se do její krve vyplavuje adrenalin, který může negativně ovlivnit plod ve smyslu jeho přežití (Cakirpaloglu, 2012). Významný vliv na vývoj plodu má i vysoká hladina cukru.

16 II. Smyslová komunikace:

Své emoční rozpoložení dokáže plod reflektovat svými pohyby. Významným projevem plodu je kopání, kterým reaguje plod na odehrávající se změny, jako je poloha matky, dotek či masáž břicha, ale i intenzita hlasu matky.

III. Emoční a racionální komunikace:

Postojem matky k plodu a jejím uvědomováním si jeho existence matka významně ovlivňuje své nenarozené dítě (Říčan, Krejčířová a kolektiv, 2006).

3.2 Komunikace s dítětem v novorozeneckém období:

Pro novorozence je důležité být v kontaktu s matkou. První projevy bývají prostřednictvím gest a náhodných vokalizací (křik, pláč). Mezi 2. – 3. týdnem je možné pozorovat znaky neverbální komunikace – vrozený výrazový pohyb – úsměv (Bytešníková, 2012).

3.3 Komunikace s dítětem v kojeneckém období:

Kojenec pozitivně reaguje na kontakt s okolím, radost dává najevo úsměvem.

Hlavním komunikačním prostředkem na počátku kojeneckého období je stále ještě pláč.

Vrcholu pláč dosahuje u většiny dětí kolem druhého měsíce, v tomto období můžeme u dětí pozorovat broukání. Ve třech měsících je křik už měně častý a výrazně diferencovanější, dítě se začíná hlasitě smát. V této době též dítě začíná vydávat hlásky, které později tvoří součást jeho řeči - na počátku se jedná o dlouhé samohláskové zvuky. V šestém měsíci dítě začíná žvatlat a následně vyslovovat jednotlivé slabiky, které reduplikuje. V této době už pozoruje ozvučené předměty a začíná být schopné koordinovat naslouchání a jejich uchopení. Významným mezníkem ve vývoji řeči dítěte

17

je období kolem 9. měsíce – dítě rozumí jednoduchým výzvám a mnoho dětí začíná užívat první slůvko v podobě citoslovce pojícího se s konkrétním významem. Na konci prvního roku života užívá dítě kolem čtyř až šesti slov. Dále se objevuje žargon v podobě charakteru dlouhých promluv. Ke konci prvního roku života dítě rozumí i gestům a samo začíná ukazovat.

3.4 Komunikace s dítětem v batolecím období:

V batolecím období je komunikace s dítětem snadnější. Dítě je schopno racionálně reagovat na verbální i neverbální komunikaci. Pro rodiče či osoby vychovávající je doporučováno být v neustálém kontaktu s dítětem. Je nutné, aby bylo zapojováno do komunikace a to i formou hry.

Teprve druhá polovina druhého roku života dítěte je velkým pokrokem ve vývoji mluvené řeči. Dítě začíná chápat symbolický význam slov, rozumí většímu počtu slov a začíná mnohem větší množství slov používat. Ve věku kolem osmnácti měsíců užívá dítě 20 – 30 slov a ve věku tří let hovoříme o 200 - 300 slovech (Langmeier, Krejčířová, 2006).

18

4 Psychomotorický vývoj (PMV):

Psychomotorický vývoj (dále PMV) významně souvisí s celkovým vývojem dítěte, zahrnuje složku motorickou i psychickou a obě tyto složky se vzájemně ovlivňují (Hellbrugge, Šoltés, Archalousová, Ileníčková, 2010). PMV dítěte vychází z genetické výbavy dítěte a je ovlivňován prostředím, ve kterém dítě vyrůstá. Pokud se během vývoje vyskytne defekt na jedné ze složek PMV, pak ovlivňuje obě tyto složky.

Správný psychomotorický vývoj pomáhá jedinci seznamovat se s okolním světem. Při hodnocení psychomotorického vývoje musíme vycházet ze všech vývojových složek – adaptivní chování, jemná a hrubá motorika, aktivní a pasivní složka řeči a sociální chování.

4.1 Psychomotorický vývoj v novorozeneckém období:

Poloha novorozence je asymetrická a nestabilní. Hlavička je rotována směrem na jednu stranu, flekční postavení horních i dolních končetiny, prsty na rukou i nohou zaťaté. Pohyby jsou homokinetické, tedy nekoordinované asi do 2. měsíce věku.

Dítě zná hlas matky již z prenatálního období ve 3. týdnu po narození se dokonce pokouší dostat do takové polohy, aby matčin hlas slyšelo lépe (Vágnerová, 2005).

Novorozenec ještě není vybaven dokonalým viděním, těsně po narození vnímá světlo a tmu, protože čípky, které umožňují barevné vidění, ještě nejsou docela odlišeny a uspořádány. Pohledem dítě v novorozeneckém období rozpozná ostré linie a tvar obličeje matky.

Čich novorozence je vyvinut ihned po narození, vůni mateřského mléka je dítě schopno rozpoznat už po 45 hodinách.

Vývoj hmatu - hmat je vyvinut u novorozence velmi dobře, nejvíce citlivé jsou rty, dutina ústní, dlaně a chodidla

19

Učení novorozence je spojeno se základními smyslovými informacemi (Vágnerová, 2005). Již v prvních 2-5 dnech po narození je možné pozorovat učení v podobě přísunů podnětů od matky, zejména v oblasti sociální interakce. Sociální interakce je pro správný rozvoj novorozence velmi důležitá. Matka pro své dítě představuje zdroj podnětů.

4.2 Psychomotorický vývoj v kojeneckém období:

V této době je patrný prudký vzestup psychomotorického vývoje. Kojenec dozrává a rozvíjí se, má potřebu poznávat nové věci a získává nové zkušenosti. Dle Eriksona je toto období nazýváno receptivním – kojenec je otevřen novému vnějšímu světu, který pro něj představuje nepoznané podněty, které přijímá (Vágnerová, 1999).

Zrak hraje velmi důležitou úlohu ve vývoji kojence, slouží k poznávání nových podnětů a k lepší orientaci v okolí. U kojence ještě není rozvinuta akomodace čočky (ovládání vyklenutí oční čočky), a proto nevidí stejně dobře různě vzdálené objekty (Vágnerová, 2012). Ve druhém měsíci je dítě schopno rozeznat tvář matky, ve třetím měsíci fixuje předměty ve vzdálenosti do 50 cm, v šestém měsíci rozeznává barvy a fixuje předměty na vzdálenost 1 metru.

V oblasti vnímání sluchu jsou na počátku kojeneckého věku rozlišovány vysoké a nízké tóny. V 3. měsíci je dítě schopno monitorovat zvuk a otáčet se za ním. Koncem 8. měsíce se provádí u dítěte sluchová zkouška a v případě jejího negativního výsledku je nutné pokračovat v dalším vyšetření na ORL.

Pohyb těla v kojeneckém období se vyvíjejí směrem cefalokaudálním (směr od hlavy k patě). Od prvního měsíce kojeneckého období se zpevňuje šíjové svalstvo a dítě začíná zvedat hlavičku. Mezi 2. – 3. měsícem je poloha kojence symetrická, dlaně ruky jsou otevřené a palec je v addukci. V poloze na bříšku se kojenec opírá o předloktí, hlava je zvednutá šikmo k podložce – tzv. „pase koně“ (Langmeier, Krejčířová, 2006).

Od 4. měsíce kojeneckého období se dítě v poloze na bříšku opírá o dlaně, hlavičku drží ve vzpřímené poloze tváří kolmo k podložce. Mezi 5. – 6. měsícem se kojenec začíná přetáčet z polohy na zádech na bok a postupně na bříško. Kolem šestého měsíce se někteří kojenci začínají posazovat (Meggit, 2006), dítě se chytne podaných prstů

20

a přitáhne se do sedu, s oporou v zádech sedí vzpřímeně. Ve věku osmého až devátého měsíce kojeneckého období se většina dětí dokáže posadit již sama s rovnou bederní páteří.

V devátém měsíci kojeneckého období také dochází k aktivní lokomoci, dítě začíná připojovat k pohybu horní a dolní končetin - leze. Rukama se dítě přitáhne do stoje a drží se nábytku, později se začíná kolem nábytku pohybovat. Po prvním roce života je většina kojenců schopna se krátce postavit bez opory. Objevují se první samostatné krůčky bez opory, ale chůze ještě není stabilní. Později kolem patnáctého měsíce se rozvíjí samostatná chůze, která je jistější, dítě se dokáže pohybovat ve volném prostoru a bezpečněji. Při chůzi je schopno se zastavit a jít dál, aniž by upadlo.

Uchopování rukou v kojeneckém období je rozvíjeno postupně. Mezi druhým až čtvrtým měsíce je uchopení předmětu spíše náhodné. Od 4. měsíce kojeneckého období se dítě snaží o úchop oběma rukama, ale pohyby horních končetin k předmětu jsou již koordinovanější. Mezi 4. – 5. měsícem dokáže kojenec odhadnout vzdálenost a ze dvou nabízených předmětů si vybere ten bližší (Langmeier, Krejčířová, 2006). V období mezi 4. – 6. měsícem převládá u dítěte dlaňový úchop, tj. sáhne pro předmět celou dlaní.

V šestém měsíci se rozvíjí koordinace oko – ruka. V osmém až devátém měsíci tohoto období postupuje úchop od dlaňového ke klíšťovému úchopu, kdy dítě začne při úchopu používat ukazováček proti palci, a to mu umožňuje brát do ruky i drobnější předměty - korálky (Meggit, 2006)

Diagnostiku psychického a motorického vývoje v prvních 12 měsících života formuloval Arnold Gesell dle:

Principu vývojového směru (gradientu) tj. ovládání těla podle somatického růstu (Langmeier, Krejčířová, 2006).

a) Postup kefalokaudální – ovládání těla od hlavy k patě - jako první dítě ovládá hlavičku, později v pasivním sedu srovnává krční a bederní páteř.

b) Postup proximodistální – pohyb od centra těla k periferii, dítě ovládá horní i dolních končetiny, aktivizují se pohyby kloubů kyčelních a ramenních, o něco později se aktivizuje pohyblivost v zápěstí a prstech (od hrubé po jemnou motoriku).

21

c) Postup ulnoradiální – posun od ulnární strany dlaně k radiální straně, při aktivním úchopu mezi palcem a ukazovákem (Langmeier, Krejčířová, 2006)

4.3 Psychomotorický vývoj v batolecím období

V batolecím období získává dítě širší rozhled, dochází k separaci a individuaci od matky a rozvíjí svou osobnost. Dítě se stává samostatnějším a aktivnějším. Je zde patrný vývoj adaptivního chování, hrubé a jemné motoriky, řeči a sociálního chování. Pohyby jsou uvolněnější a pomáhají dítěti proniknout do okolního světa. Mezi 13. – 15.

měsícem batolecího věku je samostatná chůze ještě nejistá a o široké bázi a jsou přítomné časté pády dítěte. Ke konci patnáctého měsíce se chůze stává stabilnější a dítě se pohybuje v prostoru bezpečněji. Chůze se stává prioritou dítěte. V batolecím období po 24. měsíci zvládá dítě chůzi a běh i po nerovném terénu, překračuje překážky, zvládá chůzi po schodech bez držení (nestřídá nohy) a přisouvá nohu na každém schůdku.

Kolem 30 měsíců už většina dětí zvládá chůzi nahoru do schodů dospělým způsobem se střídáním nohou. Chůze ze schodů dolů je podstatně obtížnější a dítě je jí schopno až mezi třetím a čtvrtým rokem. Ke konci batolecího období zvládne jízdu na tříkolce. Ve třetím roce batolecího období vydrží dítě stát malou chvilku na jedné noze, přeskočí provázek držený nad zemí asi 5 cm (Vágnerová, 2007).

Jemná motorika se v batolecím období rychle zdokonaluje, její rozvoj lze velmi dobře sledovat, a to zejména při manipulaci s drobnými předměty. Od začátku batolecího období je dítě schopno manipulovat předměty tak, že jejich pouštění již nemá formu vyhazování, ale pokládání. Ve dvanácti měsících života je dítě schopné postavit věž ze dvou kostek a osmnácti měsíční dítě nemá problém postavit věž z několika kostek (Langmeier, Krejčířová, 2006). Od dvou let batolecího věku řadí dítě i více kostek, a to ve směru vertikálním i horizontálním, dále rozeznává základní geometrické tvary, které dokáže přiřadit k otvorům. Po 36. měsíci batole dokáže navlékat větší korálky na provázek, jsou-li jejich rozměry přiměřené. Na začátku batolecího období dítě většinou zachází s tužkou podobně jako s ostatními předměty, později se spontánně pokouší o první tahy na papíře. Na počátku jsou to pokusy spíše nahodilé a čáry často

22

přesahují plochu papíru. Kolem roka a půl dítě napodobuje čáru podle předlohy dospělého bez ohledu na směr a ve dvou letech zachovává vertikální tah a napodobuje kruhové pohyby. Na konci batolecího období je dítě schopné napodobit kruh či nepřesný křížek (Langmeier, Krejčířová, 2006). V dalších měsících pokračuje vývoj kresby, dítě začíná pozvolna znázorňovat věci a lidi.

23

5 Hodnocení a sledování psychomotorického vývoje

Mozek není postnatálně ještě úplně funkčně zralý, na jeho povrchu je znát pouze základní rýhování. Vývoj mozku graduje až v šesti letech, kdy je dokončena myelinizace a arborizace (větvení výběžku neuronu – dendrity a axony) neuronů.

V novorozeneckém období mozek váží asi 400g a v některých částech mozku začíná probíhat myelinizace. Do 28. dne po narození převládají nepodmíněné reflexy, které postupně vyhasínají, jejich přítomnost v dalším období je patologická. Během 1. roku života dítěte nabývá mozek až dvojnásobné hmotnosti (800g), přibývá gliových elementů a diferencují se buňky. V batolecím období má mozek váhu až trojnásobně vyšší v porovnání s dobou od narození (asi 1200g). Dítě je schopno jednoduché abstrakce (Langmeier, Krejčířová, Langmeier, 2002)

5.1 Vyšetření psychomotorického vývoje

Aktuální úroveň PMV dítěte lze určit na základě hodnocení následujících složek:

adaptivního chování, hrubé a jemné motoriky, pasivní a aktivní složky řeči a sociálního chování. Během vývoje je dítě pravidelně sledováno pediatrem a při jakýchkoliv vývojových odchylkách, kdy je psychomotorický vývoj dítěte objektivně abnormální či zpožděný, je důležité přistoupit k podrobnějšímu a individuálnějšímu vyšetření psychomotorického vývoje. Toto specializované vyšetření provádí neurolog při spolupráci s psychologem a dle potřeby přibírají další lékaře specialisty, kteří jsou pak společně schopny správně diagnostikovat patologický psychomotorický vývoj.

24 5.1.1 Pediatrické vyšetření

Při pediatrickém vyšetření je hodnocen celkový stav dítěte, orientační diagnostika PMV a případná diagnostika onemocnění. První vyšetření pediatrem či neonatologem probíhá již v porodnici po narození dítěte. V úvodu vyšetření pediatr zhodnocuje celkový stav dítěte, k čemuž přispívá podrobná anamnéza odebrána od rodičů či jiných pečujících osob či vlastním pozorováním. Lékař zaznamenává průběh prenatálního, perinatálního a postnatálního období. Pediatr hodnotí růstové parametry dítěte (obvod hlavy, délka a hmotnost) a zaznamenává jej do percentilových grafů a velmi pečlivě sleduje celkový vývoj dítěte. Lékař během vyšetření sleduje výraz v obličeji dítěte, kde se může vyskytnout asymetrie například při pláči či úsměvu.

Pediatr zhodnocuje svalové napětí, vybavenost reflexů, dále je posuzována reakce a hybnost dítěte, které jsou odrazem správného vývoje. Aktivní a pasivní hybnost kloubů. Doplněním vyšetření je měření TK, pulsu, TT, vyšetření krve.

Veškeré výsledky vyšetření PMV jsou zaznamenány do screeningového záznamu, který je vytvořen a přizpůsoben orientační diagnostice psychomotorického vývoje dle Gesella.

Při vývojové odchylce jsou dítěti doporučovány odborné poradny, v kterých je nadále sledován psychický a motorický vývoj dítěte.

K hodnocení dítěte je třeba přistupovat individuálně, klidně a pomalu. Je nutné zajistit, aby v místnosti nebyly žádné rušivé elementy. Místnost má být příjemně ohřátá a dítě v pohodlném oblečení. Tón hlasu vyšetřujícího je klidný a dobře srozumitelný.

Dítěti je během vyšetření nutné dopřát dostatek času, aby se mohlo projevit. Pro každý věk dítěte jsou dané jisté dovednosti podle věkové úrovně.

Vývojovou úroveň je možné charakterizovat jako nezvratné v sebe navazující etapy. Při vyšetření myslíme na to, že každé dítě se projevuje a vyvíjí trochu odlišně a v jiném tempu, ale určitá kritéria musí splňovat.

25 5.1.2 Neurologické vyšetření

Neurologické vyšetření je prováděno pravidelně u všech dětí narozených před 35. týdnem těhotenství s porodní hmotností nižší než 1500g. U těchto dětí je potřebná další specializovaná péče pro rizikové novorozence, kterou zajišťují tzv. perinatologická centra. Dále by dítě mělo být vyšetřeno dětským neurologem v případě, že jeho psychomotorický vývoj i s ohledem na korigovaný věk je výrazně opožděn (Sikorová, 2012).

U dětí narozených předčasně se objevuje tzv. perinatální zátěž, která negativně ovlivňuje projevy chování vycházející zejména z nezralosti centrálního nervového systému. Děti předčasně narozené jsou velmi často emočně labilní, mohou se objevit potíže se spánkem, s příjmem potravy, neklid dítěte a neustálé vyžadování pozornosti.

Před vyšetřením je nutno znát anamnézu dítěte a poté na základě neurologického vyšetření lékař určuje diagnosu. Anamnéza musí být přesná a správně vedena, pokud se během vyšetření objeví nějaké nesrovnalosti, je třeba anamnestické údaje znovu ověřit.

Během vyšetřením je potřebné získat informace o dosavadním vývoji dítěte a pečlivě zaznamenat všechny údaje prenatálního i perinatálního období. Z perinatálního období průběh gravidity a porodu, porodní hmotnost novorozence a jeho délku. Z postnatálního období musí být veden záznam o onemocnění dítěte (křeče), negativní reakce na očkování, zda je dítě kojeno, nebo je dokrmováno (Slezáková a kolektiv, 2012).

Lékař provádí celkové klinické vyšetření stavu dítěte a zhodnocuje celkový vzhled dítěte, stav výživy, kontroluje jeho bdělost a kontakt dítěte s okolím. Je třeba zhodnotit velikost a úroveň velké fontanely, obvod hlavičky. Dále je důkladně sledována motorika, postavení končetin a trupu. Nezbytnou součástí vyšetření je vyšetření reflexů dítěte. Nepodmíněné reflexy novorozence by v určité vývojové etapě měly vyhasínat a musí nastupovat reflexy podmíněné. Nedonošené děti jsou predisponovány ke strabismu, proto následuje kontrola hybnosti očí a stav zornic, pohyby mimického svalstva při smíchu či pláči. Palpitací je zjišťováno svalové napětí a motorická zručnost.

26 5.1.3 Psychologické vyšetření:

„Cílem psychologického vyšetření není přímé určení intelektových schopností, ale spíše celkové neuromotorické zralosti dítěte či posouzení funkční zralosti a integrity CNS.“ (Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2001, s. 50). Vyšetření klinickým psychologem slouží jako základ pro včasné odhalení a diagnostiku vývojových, smyslových či motorických poruch. Ke kontaktu klinického psychologa s dítětem vedou i jiné problémy nežli výše uvedené. Často se stává, že musí být dítě vyšetřeno z důvodu rodinných např. rozvod rodičů, smrt v rodině, dále poruchy příjmu potravy aj.

Povinná a opakovaná jsou psychologická vyšetření u dětí vyrůstajících v dětských centrech (dříve kojenecké ústavy) a dětských domovech. Klinický psycholog pracující v ústavní péči pravidelně hodnotí psychomotorický vývoj dítěte a spolu s ostatním personálem podporuje a stimuluje zdárný vývoj dítěte. K přesné diagnostice vývojových poruch slouží různé hodnotící vývojové škály. V kojeneckém období jsou používány škály pro diagnostiku středně těžké až po hlubokou mentální retardaci také závažnější smyslové či motorické vady. V batolecím období jsme pomocí vývojových škál schopni odhalit i lehčí mentální retardaci či menší psychomotorické opoždění. Při užití vývojových škál se přihlíží k anamnestickým údajům, k chování dítěte k okolí a udržení pozornosti dítěte. I v novorozeneckém období je možné odhalit odchylky ve vývoji, slouží k tomu metoda, která se opírá o behaviorální stav novorozence (viz. tab. 19) (viz. Příloha 3).

„Behaviorální stavy jsou podle Prechtla (1974, 1982) konstelace určitých vzorců fyziologických a behaviorálních proměnných, které jsou poměrně stálé a v průběhu dne se opakují“ (Langmeier, Krejčířová, 2006, s. 82).

Doposud nejrozšířenější a nejpoužívanější škála je Brazelton Neonatal Behavioral Assesement Scale ( NBAS ), která byla revidována v roce 1984. Tato škála NBAS je určena pro novorozence do 30 dnů po narození, díky tomu jsme schopni posuzovat chování, reakci a adaptaci dítěte na okolí. Nejdříve je novorozenec pozorován ve spánku, poté se hodnotí jeho reakce na sluchové a zrakové podněty ze spánku a posléze je vyvolána obranná reakce ze spánku dítěte, a to například přikrytím obličeje rukama.

V době bdění novorozence je hodnocena reakce opět na zrakové a sluchové podněty.

Během celého vyšetření jsou do screeningových záznamů zapisovány změny v chování, v reakci dítěte a bdělost. Projevy dítěte jsou sumarizovány do 4 základních škál.

27

„1. škála interakčních procesů (reakce na sluchové, zrakové podněty a bdělost) 2. škála motorických procesů (schopnost novorozence udržet tonus těla

a motorické projevy)

3. škála dimenze kontroly stavů (uklidnitelnost při rozrušení, habituace na smyslové podněty ze spánku)

4. škála fyziologických procesů (fyziologické reakce na stres)“

(Langmeier, Krejčířová, 2006, s. 83) V praxi je tato metoda však minimálně používána.

5.2 Psychomotorické vyšetření dle Vlacha:

Screeningové vyšetření dle Vlacha pomocí polohových testů slouží především pediatrům, kteří ho užívají k hodnocení nervového systému

a psychomotorického vývoje dítěte do 12 měsíců věku. Díky tomuto vyšetření je schopen pediatr odhalit vývojovou odchylku.

Polohové testy:

Poloha I.

Vyšetření reflexů - sledován svalový tonus, hybnost a chování dítěte. Kontrola očního kontaktu, sluchová reakce na zvukový podnět, úsměv.

Poloha II.

Posazování a sed - dítě pomalu posazujeme až do 45 stupňů, kde zastavíme, pozorujeme hlavu, končetiny, trup.

Poloha III.

Posuzujeme polohu na bříšku a přetáčení dítěte, sledujeme reakci hlavy a končetin.

Poloha IV.

Poloha v prostoru (závěs pod bříškem), horizontální poloha ve visu. Hlava by se měla zvedat nad rovinu trupu. Závěs v podpaží - dolní končetiny mají být ve flexi. Reflex valivý dle Vlacha a boční poloha dle Vojty – dítě držíme za tělíčko a náhle ho překlopíme na bok, sledujeme rekci končetin.

Poloha V.

Vetikalizace – reflexní stoj, pasivní stoj dítěte nad podložkou pasivně postavíme dítě na podložku a sledujeme postavování - vymizí do 3. měsíce (Bursová, 2005).

28

5.3 Gesellova vývojová škála

Vývojová škála dle Arnolda Gesella je nejvíce využívanou metodou u nás pro hodnocení psychomotorického vývoje. A. Gesell tuto škálu vynalezl na Yalské univerzitě v laboratoři pro studium vývoje dětí. Z filmových záznamů sledoval Gesell chování dětí, na základě toho vytvořil charakteristické stupně vývoje pro jednotlivá vývojová období a sestavil věkovou tabulku, která určuje úroveň zralosti dítěte.

Gesellova škála je určena pro psychomotorické vyšetření dětí od 4 týdnů do 36 měsíců věku. Díky této škále je možné odhalit poruchy vývoje, sociální dovednosti, dráždivost a frustrační toleranci dětí. Test je podrobně popsaný a k jeho doplnění se používají některé pomůcky tzv. testový materiál (kostky, geometrické tvary, lahvička, peletka, zvoneček, kroužek, atd.). Hodnocení psychomotorického vývoje probíhá do 12 měsíců po 4 týdnech, do 24 měsíců po 3 měsících a do 36. měsíce po 6 měsících. Položky testu jsou rozděleny do pěti vývojových oblastí.

1. Adaptivní chování – adaptivita: nejvíce souvisí s mentálním vývojem dítěte a je rozhodující pro „odhad intelektového potenciálu“ (Langmeier, Krejčířová, 2006, str. 68).

2. Hrubá motorika – v kojeneckém věku je sledována poloha dítěte – posturální reakce, batolecí věk – obratnost, chůze, asymetrie, úchopový reflex, svalový tonus, lze odhalit motorické postižení.

3. Jemná motorika – je sledována koordinace ruky při manipulaci s předměty, kvalita úchopu.

4. Řeč – pozorována mimika, gesta, předřečové vokalizace, první slova a skládání věty. Důležité je také vypozorovat, zda dítě rozumí svému okolí.

5. Sociální chování - v oblasti sociálního chování je hodnocena sociální interakce, hra, spolupráce při krmení a hře, sociální návyky, hygienické návyky, atd.

V dětských domovech téměř vždy dochází k opožďování vývoje řeči. Řeč je velmi důležitým aspektem pro diagnostiku deprivace, u těchto dětí je vývoj řeči výrazně opožděn minimálně o jedno pásmo na rozdíl od aktivity (Langmeier, Krejčířová, 2006)

29

Po celou dobu vyšetření je třeba dbát na pořadí úkolů a plynulost úkolů. Vše je zaznamenáváno do screeningových tabulek a je zapisováno, jak dítě daný úkol splnilo. Položky testu se hodnotí pomocí znamének +, -

 splněná položka <+>

 vyšší úroveň splnění položky < ++>

 nesplnění položky <->

 splnění úkolu se značným úsilím ze strany vyšetřujícího je <+ ->

 značení, kdy dítěti brání smyslové či pohybové postižení je <D>„disability“

 odmítnutí dítěte úkol plnit značíme jako <R >„refusal“

 pokud je položka splněna, ale jiným patologickým způsobem značíme < P >

 vynechání úkolu, kdy nebylo možné vyšetření dokončit, či chybění anamnestických údajů značíme <V>

 chování, kterému nerozumíme, značíme <? >. Pozor, je nutné v závěrečném hodnocení tuto situaci detailně popsat. <8>

Po celou dobu psychomotorického vyšetření platí stejná pravidla jako

u vyšetření pediatrického. Důležitý je kontakt s rodiči či jinými o dítě pečujícími osobami. K hodnocení se užívají anamnestické údaje, které byly zjištěny před vyšetřením nebo během něj. Součástí vyšetření je zaměřit se na všechny události jako jsou prenatální období (dětem narozeným před 38. týdnem gravidity se počítá tzv.

vývojová korekce, kdy se od chronologického věku tento čas odečítá a zohledňuje se v celkovém hodnocení do věku tří let), postnatální období, prodělané onemocnění (i banální), vlivy prostředí, vývojové tempo dítěte doposud. A na základě shrnutí těchto údajů se stanoví vývojová úroveň a vývojový kvocient.

„Základem je, že vývojová úroveň nesmí být nižší, než je dosažená úroveň adaptivního chování, protože adaptivita nejlépe koreluje s budoucí inteligencí.“

(Krejčířová, 2005, s. 63)

30

Celkový vývojový kvocient je určen podle daného vzorce:

(Celkový vývojový věk : chronologický věk) x 100

„Z Gesellovy škály vyšel vývojový screening, který byl publikován i u nás (Kovařík, 1979 – překlad Developmental Screening Inventory autorů Knoblochové, Passamanicka a Sherarda). Metoda šetření je sestavena z položek Gesellova testu ve všech pěti vývojových oblastech chování a má sloužit k orientačnímu hodnocení vývojové úrovně dětí především při preventivních lékařských prohlídkách.“

(Svoboda, Krejčířová, Vágnerová, 2005, s. 65)

31

6 Pozitivní vlivy na rozvoj psychomotorického vývoje

Na rozvoji psychomotorického vývoje dítěte se především podílí podpora somatických, sociálních a psychických funkcí. Na dítě je důležité působit pozitivními podněty, které stimulují jeho psychomotorický vývoj. Je potřeba dbát i na to, aby dítě nebylo jakkoliv přetěžováno. Okolí dítěte by se mělo zaměřit na stimulaci všech vývojových složek. Před prací s dítětem a během práce s dítětem by měl být psychomotorický vývoj zhodnocen, aby bylo možné srovnání vlivu stimulace na dítě.

6.1 Stimulace:

Stimulace neboli povzbuzení či podnícení je neodmyslitelný pojem pro podporu psychomotorického vývoje. <38> Jedná se o přívod podnětů, které vedou k uspokojování potřeb dítěte a aktivizaci organismu. Dítě prostřednictvím stimulace získává jistotu ke svému okolí. Prostředí bohaté na přísun podnětů má velmi blahodárný vliv na stimulaci CNS dítěte. Především díky různým technikám je možné dopomoci dítěti s jeho psychomotorickým rozvojem. Stimulace dítěte většinou probíhá jistou formou hry. Novorozenec aktivně stimulován je pro život vybaven lépe nežli novorozenec, který se setkal se stimulací velmi málo. Na stimulaci a celkovém vývoji dítěte se podílí i výchovná složka. Výchova a stimulace je založena především na individuálním přístupu, který vychází ze znalosti vývojové úrovně dítěte.

Stimulace pomáhá rozvíjet přirozenou zvídavost a později i zájmy dítěte. Rozvíjí se verbální i neverbální komunikační schopnost, prohlubuje se estetické vnímání dítěte, rozvíjí se jemná a hrubá motorika. Dítě je vedeno k rytmizaci a melodizaci, pokud není dostatečně stimulováno, jeho vývoj stagnuje.

32

6.1.1 Formy stimulace a výchovy v dětském zřízení:

Stimulace a výchova dítěte musí být prováděny s vhodnou organizací a jistým uspořádáním s ohledem na věk dítěte, psychomotorický vývoj, psychické rozpoložení, temperament a zájem dítěte. Dítě by nemělo být při stimulaci rušeno cizí osobou

a nesmí být dítěti předkládáno více podnětů najednou. Úkony by v sebe měly postupně přecházet. Během hry je potřeba dítě sledovat, zdali je schopné ještě dané úkony vnímat a není-li příliš unaveno. Pozitivní stimulace je zařazována do běžných denních aktivit - koupání, přebalování, hra, oblékání, krmení a jiné.

6.1.2 Složky výchovy a stimulace:

I. Rozumová složka - zabývá se vzděláním a následně rozvojem intelektu dítěte, zaměřuje se na řeč, poznávání a osvojení základních společenských návyků.

II. Tělesná složka - velmi důležitá složka, která se zaměřuje na tělesnou pohyblivost dítěte, hrubou motoriku, přičemž je respektován spontánní vývoj dítěte.

III. Pracovní složka - zaměřená na jemnou motoriku, dítě se učí pracovat s předměty, a to od nejjednodušších hraček až po navlékání korálků či malování a stříhání.

IV. Estetická složka - rozvíjí vkus dítěte, posiluje vnímání okolí, působí na zrak, sluch a dotyky.

V. Citová složka - základem této složky je, aby si dítě vytvořilo vztah k sobě, ke svému okolí, bylo schopno později navázat přátelství a poznávalo mezilidské vztahy.

Všechny složky musí být přizpůsobovány věkové skupině dětí, počtu dětí, ročnímu období a zdravotnímu stavu dětí.

33 Další vhodné stimulace:

 Relaxační masáže – u dětí je pomocí masáže dosaženo celkového uvolnění a zklidnění. Masáž musí probíhat pomalu a během ní je nutné sledovat projevy dítěte. <37>

 Poslech relaxační hudby či poslech pohádek, relaxační cvičení – dopomáhá dítěti k relaxaci před usnutím a postupnému uvolnění psychického napětí.

 Plavání novorozenců, kojenců, batolat – v dnešní době velmi oblíbené, je podporován psychomotorický vývoj, zdokonalení hybných dovedností, zlepšení rovnováhy, během plavání dochází k uvolnění svalového napětí (Kiedreňová, 2010).

6.2 Vojtova metoda:

Terapie Vojtovou metodou:

Vojtova metoda neboli metoda reflexní lokomoce (Kraus a kolektiv, 2004) je založena na vědomostech o pohybovém systému. V centrálním nervovém systému má každý člověk geneticky určené pohybové vzory, které jsou Vojtovou metodou podněcovány. Díky souboru cvičení je možné stimulovat tělo k předurčeným vrozeným pohybům a napomáhat tak k léčení psychických a tělesných poruch. Terapeutické polohy vynalezené profesorem Václavem Vojtou slouží především k stimulaci dětských pacientů, ale jsou rozšířeny i mezi pacienty dospělé. Cílem je obnovit vrozené svalové vzorce (Hellbrugge, Šoltés, Archlousová, Ileníčková, 2010).

Cvičení pomocí Vojtovy metody musí provádět kvalifikovaný fyzioterapeut. Před zahájením léčby je nutné neurokineziologické vyšetření (stanovení vývojového stupně hybnosti dítěte pomocí speciálních testů) neurologem a rehabilitačním lékařem. Při léčbě je nutná spolupráce s rodiči dítěte či jinými pečujícími osobami, které budou terapii formou cvičení provádět v domácím prostředí až 4 x denně. Během léčby je dítě několikrát kontrolováno osobním fyzioterapeutem, zdali jsou cvičení - rehabilitace

34

prováděná správným technickým způsobem a určují se další postupy léčby. Každé dítě je léčeno individuálně a dlouhodobě až k docílení požadovaného efektu. Často je cvičení přijímáno dítětem s jistou nelibostí a děti i pláčou, protože jsou nuceni do poloh, které jim nejsou příjemné a přirozené a oni v nich musejí setrvat. MUDr. Václav Vojta stanovil tři modely poloh sloužících ke stimulaci určitých bodů.

I. Reflexní plazení - tento model se aktivuje v poloze na bříšku, aktivují se svalové vzpřimovací mechanismy, vertializace a chůze, aktivace dýchacího a břišního svalstva, aktivace dna pánevního, polykací a oční pohyby.

II. Reflexní otáčení - model aktivovaný z polohy na zádech slouží k napřímení páteře, flexují se dolní končetiny v kyčlích, na obou kolenou a v hlezenním kloubu, prohlubuje se dýchání, oči se pohybují do stran

III. První pozice - model vycházející z polohy na obou kolínkách

6.2.1 Diagnózy vhodné pro Vojtovu metodu:

Vojtova metoda je v dnešní době zařazena mezi nejvíce používané rehabilitační cvičení a je nedílnou součástí pro léčbu diagnóz především z oboru pediatrie, neurologie a ortopedie. (Vojta, Peters, 2010)

Nejčastější dětské diagnózy: Nejčastější diagnózy dospělých:

Dětská mozková obrna (DMO) Cévní mozková příhoda

Rozštěp páteře Bolest zad, VVV páteře

Skolióza Skolióza

Vady hrudníku Poruchy míchy po úrazu

Asymetrické fixované držení těla Periferní paréza Paréza brachiálního flexu

35

7 Psychická deprivace

Psychická deprivace dítěte je dle Langmajera a Matějčka definována jako:

“...stav, kdy člověk nemá dlouhodobě dostatečnou příležitost k uspokojování některé ze svých psychických potřeb – psychické zanedbávání“ (Říčan, Krejčířová, 2006, s. 288).

Na psychické deprivaci se velmi podstatně podepisuje stav výživy, hygieny, zdravotní péče, ale i zanedbávání kulturních potřeb – kulturní deprivace (Říčan, Krejčířová a kolektiv, 2006). V minulosti byla psychická deprivace často spojována pouze s pobytem dětí v ústavních prostředích a až později bylo zjištěno, že i děti vyrůstající od útlého dětství v dysfunkčních rodinách mohou psychickou deprivací trpět. Psychická deprivace může také vzniknout na základě umístění dítěte do jeslí, školky či při dlouhodobé hospitalizaci. Proto je nutné předcházet a minimalizovat všechny nepříznivé vlivy na psychiku dítěte.

7.1.1 Diagnostika psychické deprivace

Diagnostika psychické deprivace je cílené vyšetření, které se skládá z odebrání důkladné anamnézy (prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, nedostatek podnětů), podrobné zkoumání rodinných vztahů. Dítě by mělo být vyšetřeno dětským klinickým psychologem, speciálním pedagogem, pediatrem a v neposlední řadě je významné i šetření sociálního pracovníka v rodinném zázemí, kde dítě vyrůstá. K diagnostickým metodám slouží také vývojové škály dle Gesella, kterou provádí klinický psycholog na základě doporučení pediatra.

7.1.2 Dopady psychické deprivace:

I) Narušen poznávací (kognitivní) a motorický vývoj, který se projevuje hlubokou deformací duševního vývoje a vede k poruchám tělesné (somatické) zralosti a při velmi těžkých formách až k úmrtí dítěte.

36 II) Narušený vývoj osobnosti:

Dítě není schopno navazovat hlubší citové vztahy s okolím, což může v dospělosti vést až k asociální poruše osobnosti. (Říčan, Krejčířová a kolektiv, 2006).

a) Sociální hyperaktivita: Děti velmi lehce navazují kontakty s dospělými, mají potřebu se „pomazlit“, dožadují se pozornosti, často jsou rozptýlené, špatně se soustředí, nerozvíjí hru, nemají vlastní fantazii.

b) Sociální hypoaktivita (útlumový typ): často apatické děti, nejeví zájem o okolí, mají sníženou aktivitu a jsou emočně oploštělé. Děti bývají závislé na svých věcech, kterými se obklopují (hračky). Jsou zaměřeny na uspokojování vlastních biologických potřeb (jídlo, masturbace).

c) Sociální provokace: tyto děti jsou často agresivní ke kolektivu, žárlivé, vyžadující pozornost okolí. Často jsou úzkostné a nezralé.

7.1.3 Projevy psychické deprivace:

Deprivace u dětí do tří let umístěných v dětském zařízení se zobrazuje nejčastěji celkovým opožděním psychomotorického vývoje.

Projevy:

 Emoční oploštělost (plochost) - neschopnost dítěte navázat hlubší kontakty a city, chybí mu projevy lásky.

 Úzkost - negativismus, odmítaní kontaktů s okolím (křičení, kopání), uzavřenost.

 Poruchy adaptace - těžko si zvyká na okolí, na nové podmínky žití, špatně navazují kontakty se skupinou (ve školce, jeslích), agresivita, odmítání, obtížná adaptace.

 Opožděný vývoj - vývoj dítěte je pomalejší, nebo stagnuje, může se dostavit regrese - dítě se vrátí do předchozích vývojových etap (přestane mluvit, i když předtím mluvilo normálně, začne se pomočovat, přestože již udržovalo hygienu).

37

 Sociální vazby - sociální vazby jsou pouze povrchní, lehce zradí své okolí, přátele a nevidí v tom zradu, často se stává v pozdějším věku, že dítě krade a toulá se (Říčan, Krejčířová a kolektiv, 2006).

Děti vyrůstající v dětských centrech, dětských domovech a děti mentálně retardované jsou více ohroženy deprivací a je možné u nich sledovat lehké či těžké opoždění psychomotorického vývoje, a to zejména v oblasti řeči a sociálního chování. Může se také stát, že psychomotorický vývoj se může zastavit či dojít k jeho regresi – to znamená, že se vývoj navrátí do předchozí vývojové etapy. Pokud jsou tyto děti včas a správně stimulovány či umístěny do kvalitní adoptivní či pěstounské rodiny, jejich vývoj se celkem rychle upraví k normě.

7.1.4 Prevence psychické deprivace:

I) Individuální stimulace: nabízení nových podnětů, podpora psychomotorického vývoje a interakce.

II) Životní jistota: uspokojení této potřeby dodává dítěti pocit bezpečí, naučí se věřit lidem a okolí.

III) Potřeba pozitivní identity: dítě si uvědomuje vlastní já, váží si samo sebe a cítí, že je zařazeno do společnosti a že v ní má své místo.

IV) Potřeba budoucnosti: životní perspektiva, nadhled nad svým životem, vlastní řízení budoucnosti (Lazzari, 2013).

Dítěti je nutné pomoci s adaptací na nové prostředí, a to chápavým a laskavým způsobem. S dítětem je nutné udržovat verbální i neverbální komunikaci

a v neposlední řadě respektovat jeho individualitu (Sikorová, 2012).