Går det att träna upp minnet på äldre dagar?-

Institutionen för Psykologi, Faku

Går det att träna upp minnet på äldre dagar?

-stimulansträning

Institutionen för Psykologi, Fakulteten Hälso- och livsvetenskap

Går det att träna upp minnet på äldre dagar?

stimulansträning med mindfulness för det episodiska minne

Författare: Kent Svensson Handledare: Roger Carlsson Examinator: Mikael Rennemark Termin: Vårtermin 2016

Ämne: Psykologi Nivå: Psykologexamen, Kurskod: 5PS44E

Går det att träna upp minnet på äldre dagar?

minnet

: Kent Svensson och Sara Johari Handledare: Roger Carlsson

: Mikael Rennemark Termin: Vårtermin 2016

2 Abstrakt

Syftet med studien och vår ambition var att utöka vår gemensamma kunskap och förståelse för vad som kan hjälpa att träna upp minnet som äldre frisk och bidra med en bättre hälsa. Med en mer åldrande population kommer äldre individers fysiska och psykiska

funktionsnedsättningar drabba många världen över. Masteruppsatsens frågeställning vill studera huruvida mindfulnessträning (MT) kan förbättra det episodiska minnet, vilket är en viktig kognitiv vardagsfunktion. I den statistiska analysen har en grupp av deltagare (n=18) fått genomföra stimulansbetingelsen mindfulnessträning under 5 veckor parallellt med en aktiv kontrollgrupp (n=19). Resultatet visade på en stor effekt på förbättring av episodiskt minne (mätt med PAL) och träningen förklarade 22 % av variansen. Inga statistiska signifikanser kunde identifieras inom kontrollgruppen och mellan grupperna. Med det erhållna datamaterialet i studien ser vi praktiska implikationer med mindfulness som ett potentiellt komplement inom vården och för äldres välbefinnande. Vi åberopar flera studier inom forskningsfältet för att säkerställa evidensen.

3 Abstract

The purpose of this study and our aim was to expand our collective knowledge and understanding of what can help to improve the memory by exercise in healthy elderly and contribute with a better wellness. In an aging population with increasing incidence of older individuals with physical and mental disabilities, may affect many worldwide. The master´s thesis question to study whether mindfulnesstraining (MT) can improve episodic memory, which is an important everyday cognitive function. In the statistical analysis, a group of participants (n=18) received stimulus condition mindfulnesstraining during 5 weeks in parallel with an active control group (n=19). The results showed a large effect on the improvement of episodic memory (measured with PAL) and the training explained 22 % of the variance. No statistical significances were identified in the control group and between groups. With the obtained data material in the thesis, we see the practical implications of mindfulness as a potential supplement for health and wellbeing of elderly people. We plead further several studies in the research field to ensure the evidence.

4 Förord

Ett tack till de som bidragit att göra denna masteruppsats möjlig. Vi riktar ett särskilt stort tack till vår handledare Roger Carlsson. Sedan skulle vi vilja tacka ansvariga personer i SAGE-studien som möjliggjort för oss att ta del av deras världsunika material. Tack för all stöd och uppmuntran från familjerna Johari och Svensson. Utan våra familjer skulle det ej ha varit möjligt att skriva uppsatsen. Tack för att ni förde oss in i den akademiska världen och här är er skörd från de fröna ni sådde en gång i tiden. Vi vill avslutningsvis rikta ett varsitt tack till varandra för ett mycket gott samarbete. Vi har jobbat som ett effektivt team där många dagar har gått åt skrivande, cyklande och fikande. Sammanfattningsvis kan vi säga, jag hör och jag glömmer, jag ser och jag kommer ihåg, jag gör och jag förstår.

5

Går det att träna upp minnet på äldre dagar?

Frågan om mindfulnessträning (MT) kan förbättra det episodiska minnet hos äldre friska personer, är fokus i föreliggande mastersuppsats. Ett stort antal epidemiologiska studier har visat att en aktiv livsstil bidrar till god kognitiv hälsa över livslängd, några faktorer är fysisk aktivitet, social nätverk, social aktivitet, medvetenhet och koncentration (mindfulness) samt kognitiv aktivitet, vilka kan ha en positiv effekt när de utförs sent i livet (Daffner, 2010). Enligt Lucia McBee finns goda hälsoeffekter av att använda MT i äldrevården som handlar om att ge träning i medveten närvaro i nuet (McBee, 2008). Övningar i mindfulness fokuserar på förmågor och visar olika vägar för äldre till inre resurser samt styrkor, enligt McBee. Varianter av MT har visat sig ha effekt på olika hälsoaspekter och neurokognitiva funktioner både hos äldre friska samt individer med kognitiva sjukdomar (Goyal et al., 2014; Marciniak et al., 2014; Quintana Hernández et al., 2014; Paller et al., 2015; Robertson, 2015).

Demografisk bild

Den störst växande gruppen av individer på jorden är folk över 60 års ålder, enligt Förenta Nationernas rapport “World Population Ageing” (United Nations Report, 2013). Globalt sett har den här gruppen ökat från 9.2 %, 1990 till 11.7 %, 2013 och kommer fortsätta att växa proportionellt till 21.1% till år 2050. Detta innebär en totaltpopulation på två

miljarder människor i denna åldersgrupp år 2050 och vid år 2047 kommer antalet äldre individer att överstiga antalet barn enligt rapporten. Försämring i det episodiska minnet är ett av de första tecknen på Alzheimers sjukdom (Nellessen et al., 2015; Tromp, Dufour, Lithfous, Pebayle & Després 2015). Enligt en undersökning från “World Alzheimer Report” (2015) är ca 46 miljoner individer i världen drabbade av en demenssjukdom. Enligt rapporten kommer den siffran stiga till 131.5 miljoner till år 2050. Det uppskattas att demensvården kostar approximativt 821 miljarder dollar och den summan kommer att överstiga en biljon dollar år 2018. Om inget kan göras för att förebygga förloppet så kommer det med högst sannolikhet innebära ökade kostnader, framförallt i utvecklingsländer. Det är angeläget att få större kunskap om de faktorer som bidrar till en bättre kognitiv hälsa hos äldre.

Demenssjukdom och reservkapacitet

6 har också visat på att ju tidigare det går att diagnostisera Alzheimers sjukdom och sätta in adekvata interventioner, desto mer kostnadseffektiv blir sjukvården (Barnett, Lewis, Blackwell & Taylor, 2014).

En modell för att förklara den möjliga effekten av stimulerande miljö på kognitiv hälsa innebär dess inverkan på reservkapaciteten (Stern, 2009). Den grundläggande uppfattningen är att en hjärna som har fått mer stimulans kommer att ha rikare neurala nätverk och större reservkapacitet att kunna utveckla nya neurala kopplingar med inlärning. En systematisk granskning av forskarna Valenzuela och Sachdev (2006), kom fram till att högre kognitiv reservkapacitet var associerad med en lägre risk för incidens i demenssjukdom (Ngandu et al., 2007). Forskare menar på att genom träning/stimulering (t.ex. fysiskt eller kognitivt) tillfälligt eller under längre perioder, så omstruktureras hjärnans neurala nätverk på en molekylär nivå, vilket i sin tur kan förbättra en individs kognitiva förmåga (Canivet et al., 2015; Foster, 2015). Denna kognitiva stimulans spekulerar vi i uppsatsen att MT kan ha för äldre personer.

Mindfulness och Jon Kabat-Zinns definition

MT som beskrivs i uppsatsen utgår ifrån två inriktningar i mindfulness, nämligen Kabat-Zinns och Ellen Langers teorier. Dessa teorier och definitioner har vävts samman samt kompletterat varandra för att utgöra en träningsform som uppsatsen benämner som MT. Begreppet mindfulness kom att få genomslag i västvärlden år 1979 av Kabat-Zinn, vilken förde in mindfulnessbegreppet i den västerländska forskningen genom att använda

meditationsövningar som metoder (Williams & Kabat-Zinn, 2013). Kabat-Zinn definierar mindfulness som att vara uppmärksam med avsikt i varje ögonblick, utan att värdera. Det innebär en medveten närvaro och en alldeles särskild sorts uppmärksamhet som är icke-dömande, avsiktlig samt riktad mot nuet (Kabat-Zinn, 2015).

Termen mindfulness innefattar att medvetet vara fullt närvarande i varje stund i varje upplevelse. Vad som menas med “fullt närvarande” är en medveten riktning av vad en individ uppmärksammar och generellt brukar mindfulnessövningar använda teknik såsom att

observera sin egen andning. Oberoende av vad det är för känslor, förnimmelser eller tankar som uppstår så ska individen öva sig på att observera utan att bedöma och utan att associera kring de tankar samt känslor som kommer upp och istället bara styra tillbaka sin

7 Ellen Langers definition av mindfulness

Ellen Langer definierar mindfulness som motpolen till ”mindlessness” (Langer, 1989). Hon menar att mindfulness handlar om att öppna upp sig själv och på ett kreativt sätt utforska olika nya perspektiv samt vara öppen för ny information genom att inte låsa sig fast vid gamla tankemönster. Detta jämförs med vad hon skildrar som “mindlessness”, som är ett befinnande där individen ”går på autopilot” och beter sig rutinartat. Mindfullhet kännetecknas av att aktivt göra nya distinktioner för situationer och att vara engagerad istället för att automatiskt kategorisera sin vardag (Pagnini & Langer, 2015). Langer anser att nyckeln till mindfulness inte endast är uppmärksamhet, utan ett ännu viktigare inslag är hur individen närvarar.

Mindfulness som en kvalitet av uppmärksamheten betonas av den traditionella beskrivningen av mindfulness liksom intentionen av att frigöra sig från att gå på autopilot. Huvuddragen från Langers definition är kognitivt pedagogiska. Huvuddragen från Kabat-Zinns teori som är en mer en traditionell mindfulness handlar om att uppmärksamma det som sker i nuet utan att döma samt en acceptans av alla slags känslor och tankar samt medvetenhet om dem. Trots teoriernas olikheter finns det gemensamma drag t.ex. medvetenhet om

upplevelser och stabil uppmärksamhet, vilket gör det meningsfullt att tala om ett enhetligt begrepp (Brown, Ryan & Creswell, 2007).

Enligt den traditionella beskrivningen av mindfulness krävs en intention att vara mindfull dvs. en avsikt att vara medveten på ett särskilt sätt. Detta särskilda sätt uttrycks i termer av compassion, opartiskhet och acceptans av sig själv samt andra. När individen lär sig att ta kontroll över uppmärksamheten då lär den även sig att flytta uppmärksamheten dvs. att vara närvarande på ett icke bedömande sätt då lär den även sig att flytta uppmärksamhet och tankeverksamhet, vilket är viktigt i många sammanhang t.ex. impulskontroll eller inte fastna i grubblerier. Med icke-bedömande sätt menas att identifiera det man tänker, känner och sedan gå vidare. I och med att individen ej dömer så utvecklas självmedkänsla (selfcompassion). Det innebär att personen blir observatör till egna inre händelser istället för att reagera på dem och därmed kommer insikten om olika känslotillstånd (Pagnini & Langer 2015).

Att tolka forskningsresultat inom mindfulness är utmanande på grund av svårigheter i operationalisering av begreppet. Det kan finnas olika metodologiska och konceptuella hinder som är viktiga att nämna, t.ex. vilken teori mindfulnessövningarna vilar på, överväganden gällande struktur av dataanalys samt studiedesign (Davidson & Kaszniak, 2015).

Episodiskt minne ur ett livsperspektiv

8 Conway, 2009). Det är en form av långtidsminne som vi människor kan medvetet ta fram när vi vill (Hwang, Lundberg, Rönnberg & Smedler, 2007). Episodiska minnet är den typ av minne som tillåter oss att detaljerat minnas tidigare händelser i livet och är beroende på kontexten det kodas samt lagras i. En mer genomarbetad definition, handlar om individens autonoetiska medvetenhet och om individens egna förlopp samt händelser som han eller hon har varit med om i form av att individen erinrar sig (Tulving, 2001, 2002). Förlorar man det episodiska minnet som är starkt kopplat till upplevelsen av självet, är det svårt att planera och föreställa sig framtiden. Ett känt fallexempel är Kent Cochrane (K.C.) som på grund av en motorcykelolycka allvarligt skadade hjärnan, vilket ledde till nästan komplett uteblivande av episodiskt minne och efter olyckan kunde han ej föreställa sig framtida scenarier om självet (Rosenbaum, Gilboa, Levine, Winocur & Moscovitch, 2009). Han uppvisade neurologiska komplikationer såsom retrograd amnesi i episodiskt minne, men trots det hade han en intelligenskvot på 94 och andra minnesfunktioner var intakta. På neuroradiologiska

undersökningar kunde det identifieras cerebral lesion i bland annat temporalloben och vänstra prefrontalkortex (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2009). Det kan konstateras att det episodiska minnet är en viktig kognitiv vardagsfunktion för oss människor och har stor betydelse gällande en individs förflutna, nutid och framtid.

När individen åldras sker det en rad olika förändringar i hjärnan fysiologiskt (Hedden & Gabrieli, 2004). Det finns två skäl enligt uppsatsens författare till varför det är ett viktigt område att forska kring. För det första med tanke på att antalet äldre individer i dagens samhälle ökar kommer det kognitiva åldrandets problem bli allt mer allmänna inom sjukvården och för det andra finns det en subgrupp av äldre individer vars

minnesnedsättningar är allvarliga, vilket förhindrar ett normalt fungerande i samhället. Vicky Anderson (Anderson, Jacobs & Anderson, 2008), lyfter fram att förändringar på grund av ålder orsakar skadad struktur och funktion av frontalloben, vilket leder till att det sker förändringar i en rad kognitiva funktioner såsom episodiskt minne och flytande intelligens. Åldrandet har en benägenhet för att orsaka markanta nedsättningar i flertalet kognitiva funktioner (Rönnlund, Nyberg, Bäckman & Nilsson, 2005). I storhjärnan sker förändringar, vilka inkluderar till exempel ackumulerande av lipofuscinpigment i nervceller, uppkomsten av senila plack och neurofibrillära nystan samt förminskning av cerebralt blodflöde. Allt detta betraktas som en del av det normala åldrandet i den mänskliga hjärnan. Däremot visar

9 Betula-studien har pågått i Umeå sedan 1988, under ledning av professor Lars-Göran Nilsson (Umeå Universitet, 2015). Syftet med studien var att studera hur minnesfunktioner förändras under vuxenlivet. I studiens longitudinella forskning kunde ett betydelsefullt avvikande mönster påvisas, med en relativt stabil episodisk minnesfunktion mellan 35-65 års ålder och först därefter en försämring av minnesfunktionen (Rönnlund et al., 2005). En longitudinell studie gjord mellan 2002 till 2013 i Storbritannien undersöktes britternas kognitiva åldrande och deras episodiska minne (Tampubolon, 2015). Resultat från studien visade på att åldrandet inte behövde associeras med en försämring i minnesfunktion. Istället fann forskarna att stimulans i beteendefaktorer bidrog till ett bättre åldrande och kunde kompensera bristande resurser.

Episodiskt minne ur ett neurologiskt perspektiv

Den genetiska påverkan på det episodiska minnet är cirka 50 % (Olson & Josephson, 2012). Det är oftast olika genvarianter vilka styr proteinsyntes (dopamin, BDNF, APOE etc.), som påverkar minnets kvalité och funktion. Enligt Moscovitch, Cabeza, Winocur och Nadel (2016), har det gjorts många olika framsteg med funktionella neuroradiologiska tekniker som tillåter forskare att studera den mänskliga hjärnan och detta har bidragit till en ökad kunskap om neurala grunden för episodiskt minne. Fallexempel såsom K.C. men även andra personer med cerebral lesion i viktiga hjärnområden för episodiskt minne har bidraget med lärdom i forskningsfältet. Från studier av neuralt substrat har man hittat en viktig roll för

temporalloben och prefrontalkortex (bland annat neokortex) i åldersrelaterade försämring i episodiskt minne (Tromp et al., 2015). Minnessystemet är beroende av integritet i

hippocampus och neokortikala områden visar kliniska studier. Hippocampusformationen är en komplex krets som består av funktionella distinkta regioner och uppfyller en viktig funktion för minnet av bland annat tid och rum. Den komplexa kretsen är uppbyggd kring en hierarkisk struktur med förgreningar till viktiga hjärnområden för att möjliggöra en uppbyggnad av en komplett representation av ett minne (Moscovitch et al., 2016).

10 individen en total upplevelse av situationen han eller hon befunnit sig i. I de främre delarna av hjärnan skapas den autonoetiska medvetenheten (Moscovitch et al., 2016). Efter en tid i hippocampus börjar lagringsprocessen att fortgå och informationen konsolideras till ett episodiskt minne. Occipitalloben samt partietala kortex är också involverad gällande perception och visuellt minne. Amygdalan har, enligt forskarna en viktig roll i den

emotionella komponenten i minnet (Moscovitch et al., 2005). Vid framplockning av ett minne aktiveras nervcellsgrupperna i hippocampus av antingen en intern eller extern ledtråd.

Nervcellstrådar signalerar vidare (återaktiverar) till bland annat prefrontalloben, parietala kortex, basala ganglierna och cerebellum för att aktivera minnet (Rugg & Vilberg, 2013; Tromp et al., 2015). Ett framplockat och återgivet episodiskt minne aktiverar många centra i hjärnan och neuronerna växelverkar för att återskapa en total representation i nuet av en tidigare händelse i dåtid. En hemisfärisk specialisation återfinns i minnesfunktionen. Att återge (framplockning) episoder i sitt liv aktiverar högra hemisfärens frontallob. Att lagra minnen (inkodning) aktiverar vänstra hemisfärens frontallob (Olson & Josephson, 2012).

Sjukliga förändringar i viktiga neurologiska områden för episodiskt minne (patologi i hippocampus) kan även återfinnas i demenssjukdomar, depression, schizofreni, diabetes, sköldkörtelsjukdom, Parkinson- och Huntingtonsjukdom (Small, Schobel, Buxton, Witter & Barnes, 2011). En intressant formulering som författarna Moscovitch och kollegor (2016) skrivit om, menar på att åldrande inte enbart är ihopkopplat med kognitivt avtagande. Vissa äldre individer verkar ta itu med lobernas nedgång genom att övergå till alternativa

hjärnresurser som kan kompensera för deras minnesbrister. Detta gäller även individer med neuropsykiatriska sjukdomar. I uppsatsens mening kan det vara en resurs att använda MT för att kompensera brister och förbättra färdigheter på en neurologisk nivå.

SAGE-studien

Syftet med SAGE-studien (Successful Aging and Enrichment: Effects of

Environmental Stimulation on Cognitive Health and Neural Plasticity) var att studera hur olika miljöstimuleringar påverkar personer fysiskt och psykiskt (Mohammed & Daffner, 2013) och föreliggande uppsats utgör en del av denna studie. SAGE-studien är ett gemensamt projekt, Linnéuniversitetet, Växjö och Harvard Medical School, Boston, USA.

11 av miljömässig stimulans och koppling till en god hälsa. Studien riktade sig till friska

frivilliga försökspersoner i Växjö och Boston som anmälde ett intresse av att delta i studien. Inklusionskriterier var en ålder mellan 65 till 85 år, minst 8 års grundskoleutbildning, flytande svenska eller engelska för att förstå instruktioner och för att kunna utföra de

neuropsykologiska testen, ≥ 26 poäng på Mini Mental State Examination ([MMSE]; Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), uppskattad intelligenskvot ≥ 90 poäng baserat på Swedish National Adult Reading Test ([SWENART], Rolstad et al., 2008), högst två

standardavvikelser från medelvärdet på Boston Naming Test ([BNT]; Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983) och högst två standardavvikelser från medelvärdet på deltest Logiskt Minne I och II ur Wechslers Memory Scale test ([WMS III]; Wechsler, 1997).

Exklusionskriterier för studien var en historia av neurologiska sjukdomar som drabbat centrala nervsystemet eller psykiatriska störningar (American Psychiatric Association, 1994),

≥ 10 poäng på Geriatric Depression Scale (Yesavage et al., 1982), om deltagarna hade en svår syn eller hörselnedsättning som skulle störa deltagarens förmåga att höra instruktionerna och delta i den kognitiva testningen, hjärt- och lungsjukdom som hade hindrat från att delta i det fysiska träningsprogrammet och betydande funktionell försämring baserat på intervjufrågor från enkäten Clinical Dementia Rating Scale ([CDR]; Morris, 1993).

I SAGE-projektet ingick två experiment med olika designer och i denna uppsats redovisas data för den del i studien som avsåg intervention under 5 veckor i vardera grupp, MT och kontroll. Av totalt 131 personer som anmälde intresse av att delta i studien deltog 81 personer i Experiment 2, varav 18 personer i MT och 19 personer i kontrollgruppen. I studien ingick tre typer av övningar som försökspersonerna randomiserades till (fysisk, kognitiv och mindfulness samt en fjärde typ av övning, enkel kognitiv övning som kontrollgrupp).

Övningarna genomfördes i försökspersonernas hem under 5 veckor. Undersökningar med psykologiska, medicinska och sociala parametrar genomfördes före och efter interventionen. SAGE-studiens design beskrivs inte närmare här, men den metoddel som ingår i föreliggande uppsats beskrivs närmare under avsnittet metod.

Kontrollgrupp och episodiskt minne

Deltagarna i den aktiva kontrollgruppen i SAGE-studien fick använda ett dataprogram Cogmed (Cogmed, 2016). Detta träningsprogram var utformat att förbättra arbetsminnet hos de individer som använder programmet under en viss tid (Shinaver, Entwistle & Söderqvist, 2014). Däremot var detta program i studien konstruerat att svårigheten för övningsuppgifterna ej ökade utan var på en låg nivå, konstant. Det finns ingen aktuell forskning som hittat

12 Mindfulnessträning och episodiskt minne

I en litteratur genomsökning kunde uppsatsens författare inte finna artiklar där det forskats om samband mellan MT som det operationaliserats i SAGE-studien och det episodiska minnet. Det finns studier som tittat på träningsformen i olika varianter och hur andra kognitiva förmågor påverkats som effekt av träning. En studie gjord av Hölzel och kollegor (2008), undersöktes och jämfördes magnetisk resonanstomografibilder (MRI) från 20 individer som mindfulness-mediterade 2 timmar dagligen under 8.6 år med individer som inte hade utfört någon meditation. Resultaten pekade på att individerna som mediterat hade en större grå hjärnsubstans i den insulära loben, dessutom hade individerna som mediterade större grå hjärnsubstans i den vänstra temporal gyrus och högra hippocampus. Resultatet tyder på att långvarig meditation är förknippad med neuroanatomiska skillnader och neuroplasticitet i regioner som normalt aktiveras under meditation, vilket har bekräftats av flera andra

forskningsgrupper (Hölzel et al., 2011; Fox et al., 2014; Wang et al., 2011). Lazar et al. (2005), fann att långvarig meditation innebar en större och bättre kortikal tjocklek (plasticitet i prefrontalkortex). En pionjär inom området är Eileen Luders, vilken har visat i flertalet studier att förändringar i hippocampus är starkt positivt associerad med meditation (Luders, Toga, Lepore & Gaser, 2009; Luders et al., 2013a; Luders, Kurth, Toga, Narr & Gaser, 2013b). Det har också i studier visats att degeneration till följd av åldrande i storhjärnan kan saktas ner som en effekt av meditation bland annat i hippocampus, vilket kan tyda på en neuroskyddande och plastisk effekt på cellulär nivå av meditation (Cherbuin & Luders, 2015; Epel,

13 I en forskningsstudie undersöktes det om en intensiv period av 10-dagars MT hade en positiv inverkan på 20 oerfarna individer som tidigare ej mediterat. Det visade sig leda till en signifikant förbättring för individerna som mediterade jämfört med kontrollgruppen i

självrapporterad mindfulness, arbetsminne, uppmärksamhet, grubblerier och depressiva symptom (Chambers, Lo & Allen, 2008). Ytterligare studier inom samma forskningsfält har visat liknande resultat dvs. att kognitiva förmågor kan förbättras med hjälp av varianter av MT (Banks, Welhaf & Srour 2015; Marciniak et al., 2014; Mrazek, Franklin, Phillips, Baird & Schooler, 2013; Zeidan, Johnson, Diamond, David & Goolkasian, 2010). I en granskning från 2011 över hur en variant av MT kan påverka kognitiva förmågor hos individer, fanns det stöd för att det kan förbättra bland annat komponenter av uppmärksamhet och arbetsminne, men författarna framförde kritik mot metodologiska problem och resultat (Chiesa, Calati & Serretti, 2011). En intressant pilotstudie att belysa utifrån temat minnesförbättring kopplat till meditation visade på hur individer med minnesnedsättning kunde efter 8 veckor av träning förbättra resultatet på flertal kognitiva test som adresserar episodiskt minne samt ökade det cerebrala blodflödet (Newberg, Wintering, Khalsa, Roggenkamp & Waldman, 2010). I litteraturen finns det begränsad information om hur det episodiska minnet påverkas av MT då fokusområdet för forskningen har legat på andra kognitiva funktioner eller hälsoaspekter. Med den förbehållningen vill författarna till uppsatsen utforska ett tidigare okänt område och tolka resultaten varsamt.

Syfte och frågeställning

Den aktuella forskningen som beskrivits ovan pekar på att hjärnan som får stimulans från sin omgivning kommer ha ett rikare neural nätverk samt större reservkapacitet. Stimulans av hjärnan hos äldre personer innebär positiva konsekvenser för hälsan. Det övergripande syftet med vår uppsats är att undersöka om stimulans i form MT kan påverka

minnesfunktionen episodiskt minne hos äldre och därmed även kunna bidra till en bättre hjärnfunktion och en allmänt förbättrad hälsa. Vår frågeställning utgår ifrån att episodiskt minne är en viktig kognitiv vardagsfunktion och om denna minnesfunktion kan förbättras genom träning via mindfulness jämfört med en aktiv kontrollgrupp som ges en enkel kognitiv träning i ett dataprogram, Cogmed. Vi använder ”PAL - memory score” som ett utfallsmått efter avslutad träningsperiod (post) jämfört med undersökningen före träningsperioden (pre) inom respektive träningsgrupp MT och kontroll (inomgruppsdesign). Undersökning

14 Hypotes

Genom att jämföra en grupp som genomgår mindfulnessträning (MT) med en aktiv kontrollgrupp (Cogmed), är vår hypotes att gruppen som fått MT förbättrar sitt episodiska minne jämfört med kontrollgruppen.

Metod

Deltagare

Samtliga deltagare i SAGE-studien randomiserades till någon av de fyra

övningsbetingelserna konsekutivt allteftersom studien fortgick. I denna uppsats har vi valt att närmare studera två av grupperna, den som genomförde MT och att använda en av studiens övningsgrupper som kontrollgrupp. Vid undersökning avseende ålder, kön och

utbildningsnivå framkom inga signifikanta skillnader, vilket framgår i Tabell 1, och dessa demografiska variabler visade sig även vara normalfördelade och parametriska.

Tabell 1. Deltagarnas ålder, kön och utbildningsnivå

Variabler MT-grupp N = 18 Kontrollgrupp N = 19 Statistik Ålder ̅ (SD) 70.2 (3.94) 70.5 (5.35) p = .900 1 Kön (M/K) 4/14 9/10 p = .109 2 Utbildningsår ̅ (SD) 14.2 (3.17) 12.7 (4.72) p = .339 1 1 t-test, 2 chi2. Bortfall

I Tabell 2 framgår att i MT-gruppen ingick 18 deltagare och i kontrollgruppen 19. Under perioden för baslinjeundersökningarna avbröt 3 respektive 2 personer sitt deltagande. Under perioden för intervention avbröt 2 personer sitt deltagande personer pga. hälsoskäl, vilket utgör det egentliga bortfallet i denna del av forskningsprojektet.

Tabell 2. Antal deltagare i grupperna MT och kontroll samt bortfall

Deltagare Avbröt under

baslinjeundersökningar

Avbröt under intervention

Hälsoskäl Tidsskäl Okänt Hälsoskäl Tidsskäl Okänt

MT 18 2 1 2

Kontroll 19 1 1

15 Instrument

Det datoriserade testbatteriet CANTAB består av 22 kognitiva test, varav deltestet Paired Associates Learning (PAL) avser undersökning av episodiskt minne

(huvudutfallsmått). I testet presenteras deltagaren för visuella mönster som finns på olika platser på en datorskärm, därefter ska deltagaren para ihop varje mönster med sin

ursprungliga placering. Antalet mönster ökar gradvis genom testet, från två till åtta mönster (Cambridge Cognition, 2016). I PAL finns 14 utfallsmått som avser olika aspekter på hur deltagaren löser denna uppgift, men i uppsatsen valde vi att ta med en variabel, ”PAL - memory score”. Poängskalan ligger mellan 0-26, ju högre poäng, desto bättre.

Deltestet PAL, har blivit ett användbart verktyg och är en indikator på

minnessvårigheter (Cambrige cognition, 2016). Som minnestest kan PAL användas såväl inom forskning som i kliniska sammanhang. PAL har rapporterats vara en god prediktor för att upptäcka minnessjukdomar och differentiera mot andra diagnoser (Blackwell et al., 2003; Boraxbekk et al., 2015; Égerházi, Berecz, Bartók & Degrell, 2007; Fowler, Saling, Conway, Semple, & Louis, 1995; 1997; 2002; Swainson et al., 2001). Studier har gjorts på friska personers hjärnor och det har upptäckts att PAL ger en aktivering av hippocampus genom antalet mönster som individen ska komma ihåg (Rover et al., 2011). Detta test är ett specifikt mått på omfånget av episodiskt minne och bedömdes vara lämpligt att använda för analys av uppsatsens hypotes.

Intervention

Deltagarna i MT-gruppen fick utföra olika mindfulnessövningar under en fem veckors period, fem dagar i veckan, 30 minuter. Före varje övningstillfälle loggade deltagarna in på en webbplats där lösenord krävdes. Därefter blev deltagarna instruerade att sitta på en plats där det är tyst och lugnt, eventuellt förbereda något föremål som skulle kunna behövas till träningen. Varje session inleddes med en grundläggande mindfulness-meditation (medveten närvaro, ca 15 minuter). Meditationen omfattade en initial avslappningsövning (bodyscan), och därefter började själva mindfulnessträningen genom att fokusera på andetagen. Efter 15 minuter genomförde deltagarna tre stycken fem minuters guidade mindfulnessövningar (övningar utformade av Ellen Langer) såsom “mindfulness lyssnande”, “mindfulness observerande” och “medveten gång”, vilka benämndes “Mindfulnessövning 1”,

“Mindfulnessövning 2“ etc. Det fanns totalt sju olika guidade fem minuters övningar vars ordningsföljd slumpades över träningstillfällena. De sju övningarna var:

1. Medvetenhet om plats, t.ex. en plats utanför fönstret de kunde titta ut genom.

16 3. Medveten observation av föremål, t.ex. en porslinsfigur som stod framför dem.

4. Medveten observation av person, deltagaren såg en bild på en person på datorskärmen. 5. Medveten gång, gjordes på plats där deltagaren uppmärksammade sin motoriska funktion. 6. Medvetet lyssnande, deltagaren lyssnade aktivt och uppmärksammade ljud från datorn. 7. Medvetet alternerande av handskrift, deltagaren behövde en penna och ett papper. På datorskärmen fick deltagaren se en text som skulle skrivas av på pappret, men de skulle använda icke dominanta handen.

Vid slutet av varje övningstillfälle skrev deltagarna ner korta reflektioner som lagrades via webben, vilket tog 2-3 minuter. Detta hjälpte deltagarna både för att få en bättre integrerad del i medvetenhetsprocessen och ett sätt att öka sannolikheten att deltagarna fullföljde varje session. Varje session blev strukturerad på följande sätt: Inloggning, Mindfulness-meditation session (15 min), Mindfulnessövning 1 (5 min), Mindfulnessövning 2 (5 min),

Mindfulnessövning 3 (5 min), skriva reflektion och logga ut. Inloggning- och utloggningstider blev registrerade för att ha bevakning över att deltagaren genomförde sina uppgifter.

Kontrollgruppen utövade en kognitiv träningsform med hjälp av Cogmed på en dator under en fem veckors period, fem dagar i veckan, 30 minuter. Deltagarna fick utöva enklare kognitiva övningar där svårighetsgraden i träningsprogrammet var på en låg nivå och ej ändrades. Under den inledande sessionen blev deltagarna introducerade i träningsprogrammet av en koordinator. Precis som för MT-gruppen kom data att sparas på respektive webb-plats under hela träningsperioden.

Procedur

I föreliggande uppsats beskrivs enbart information om design och metod av relevans för uppsatsens syfte, frågeställning samt hypotes. För mer information om SAGE-studien och den omfattande beskrivningen av projektets metod hänvisas till “Detailed Protocol”

17 projektets läkare, bland annat utifrån ett fördjupat samtal om personens hälsa och för en bedömning att det inte föreligger någon medicinsk risk för deltagande i studien. Om personen samtyckte till denna procedur sattes vederbörande upp på en planeringslista och fick

information om att antagning i projektet skedde successivt och att personen skulle kontaktas senare via telefon för att avtala en första tid. När försökspersonen senare kontaktades via telefon för att avtala tid för det första besöket skickades via mail eller post en bekräftelse på tiden och en kortare skriftlig information.

Vid det första besöket fick deltagarna genomföra undersökningar av minne och fylla i olika hälsoenkäter samt genomföra olika psykologiska tester på kognitiv förmåga. Deltagarna svarade även på frågor rörande hälsa, livskvalitet, hälso- och sömnvanor samt angav olika demografiska uppgifter. Utöver detta träffade deltagarna en läkare för en allmän genomgång av hälsa med fokus på att det inte föreligger några medicinska hinder för att delta i studien. Deltagarna träffade även sjuksköterska och psykolog.

Vid det andra besöket träffade deltagarna inledningsvis en sjuksköterska för att lämna ett blodprov. Deltagarna fick även träffa en psykolog för att genomföra det datoriserade testet CANTAB avseende kognitiva funktioner. Deltagarna fick mer övergripande information kring projektet och om vad träningsprogrammet gick ut på som man randomiserats till och vad som förväntades att deltagarna skulle göra hemma under 5 veckor, 5 övningar i veckan, cirka 30 minuter per tillfälle och totalt 25 övningar. Vid det andra besöket blev deltagarna informerade om att de skulle börja med träningen inom 5 dagar efter att de hade lämnat blodprovet. Varje deltagare hamnade i antingen en av tre experimentella grupper (fysisk träning, kognitiv träning med Cogmed, MT eller i en aktiv kontrollgrupp med ett förenklat Cogmed). Alla fyra betingelserna var webbaserade och bjöds på en bärbar dator som

deltagaren fick låna under träningsperioden. Alla registreringar via webben gjordes och varje övningsbetingelse hade en interaktiv modul så att svårighetsgraden ändrades allteftersom försökspersonen gjorde framsteg i sitt träningsprogram, eller minskade om olika svårigheter uppkom. För var och en av de fyra betingelserna fanns en övningskoordinator som

kontinuerligt kunde övervaka försökspersonens aktivitet och hålla kontakt via telefon under träningstiden. Deltagarna blev uppmuntrade till att genomföra träningsformen samma tid under dygnet utan några störningsmoment, att inte träna mer än en gång per dag och blev uppmuntrade att behålla sina vanliga vardagliga aktiviteter utan förändring.

18 efter sista övningen. Vid det uppföljande besöket genomfördes samma rutiner med enkäter kring personens hälsa, sömn och allmänna vanor samt samma kognitiva test som vid

baslinjen, t.ex. med PAL för att studera eventuella skillnader mellan före- och eftermätningar. Vid det avslutande besöket avtackades deltagarna med ett presentkort. Samtliga

undersökningar i Växjö genomfördes vid Hälsomottagningen vid Linnéuniversitetet. Statistisk analys

I den statistiska analysen användes SPSS 23 (IBM, 2015). Vi genomförde statistiska analyser med såväl inomgrupps- som mellangruppsdesign och undersökning av eventuella skillnader mellan olika individer och grupper av individer utfördes med chi2-test samt Students t-test. Kön, ålder och utbildningsnivå användes som oberoendemått och PAL som beroende variabel. Analys av varians med upprepad mätning (ANOVA) gjordes för att studera effektstorlekar (Cohens d och eta2) och eventuell skillnad mellan träningsgruppen MT och kontrollgruppen avseende före- och eftermätningen på PAL. Enligt Cohens d är en vedertagen tolkning att d större än eller lika med 0.2 är en liten effekt, d större än eller lika med 0.5 räknas som en medelstor effekt, och om d är större än eller lika med 0.8 räknas det som en stor effekt (Cohen, 1988). Enligt Cohen rangordnas storleken på eta2 (n2) så att en liten effekt är större än eller lika med 0.01, medium 0.059 och stor 0.138. De statistiska variablerna bedömdes vara normalfördelade och tillät parametriska metoder med tvåsidig varians. I uppsatsen antogs ett p-värde (

α

konfidensintervallet (CI) 95 %. Etik

SAGE-projektet har godkänts av Etikprövningsnämnden (EPN) vid Linköpings universitet 2013-05-24 (dnr 2013/154-31) och 2014-08-19 (dnr 2014/238-31). Ytterligare en ansökan om etisk prövning har lämnats in till Etikkommittén Sydost i samband med

planeringen av föreliggande uppsats, men bedömningen där var att de etiska aspekter som kan komma ifråga här ryms inom tidigare beslut av EPN. I SAGE-projektets uppläggning framgår av inklusions- och exklusionskriterierna att det tagits hänsyn till att minimera risker och obehag som deltagarna hade kunnat uppleva i forskningsstudien. En viktig faktor i studien var att kolla upp deltagarnas medicinska hälsotillstånd för att förhindra risk för olika fysiska eller psykiska åkommor. Under hela träningsprogrammet hade deltagarna kontakt med

koordinatorn och på det vis kunde etiska problem förhindras. Ur en etisk synvinkel har medicinska bedömningar, intervjuer och neuropsykologisk testning genomförts av läkare, sjuksköterskor och psykologer samt studerande vid psykologprogrammet vid

19 ha inneburit ångest, frustration, yrsel och trötthet. Det fanns alltid möjlighet för deltagaren att hoppa över frågor, ej besvara frågor eller att ta paus. Det fanns också möjlighet att avsluta deltagandet i studien utan att behöva ange skäl för detta. All persondata var avidentifierade. I föreliggande uppsats har författarna således enbart använt insamlade data och har ingen kännedom om de personer som deltog i SAGE-projektet.

Resultat

I Tabell 3 nedan presenteras resultatet på PAL - memory score. Två beroende t-test och inomgrupps envägs-ANOVA utfördes för att kontrollera inomgruppseffekten i MT-gruppen, respektive i kontrollgruppen. Det framkom en signifikant ökning av resultaten från baslinje till uppföljning för MT-gruppen, t(17) = 2.19, M = 1.72, SD = 3.34, 95 % CI [0,061, 3,38], p = .043. Vid analys avseende skillnaden mellan undersökning efter och före framkom en stor effektstorlek, F(1,17) = 4.79, p = .043, η2_p = .220. Det innebär att 22 % av variansen i PAL kan förklaras av interventionen med MT för deltagarna i denna betingelse (Cohens d = 1.06). Vid undersökning av resultaten avseende kontrollgruppen framkom dock ingen signifikant skillnad, t(18) = .742, M = .842, SD = 4.95, 95 % CI [-1.54, 3.23], p =.468. Effektstorleken för kontrollgruppens förändring över tid blev inte signifikant, F(1,18) = .551, p = .468, η2_p = .030. Vid undersökning av prestation på testet PAL, framkom ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna F(1, 35) = .398, p = .532, η2_p= .011.

Tabell 3. Tabell över medelvärden före och efterpåPALsamt differensinom grupperna

Variabler MT-grupp Kontrollgrupp

PAL-pre 1 ̅ (SD) 15.6 (2.87) 16.7 (4.07) PAL-post 1 ̅ (SD) 17.3 (2.49) 17.5 (3.6) PAL-diff (post-pre) 2 ̅ _{(SD) 1.72 (3.34) .84 (4.95)} Signifikans (p) .043 .468 Effektstorlek, eta2 (η2_p) .220 .030 1

20 För MT-gruppen framgår en klar ökning av resultatet på PAL, dock från en betydligt lägre startpunkt, jämfört med kontrollgruppen (Figur 1). Vid slutet av deltagarnas respektive intervention inom respektive grupp, når resultaten nästan samma nivå vid tidpunkten för postintervention.

Figur 1. Effekten på PAL i MT-grupp och kontrollgrupp efter fem veckors träning

Diskussion

Syftet med den föreliggande studien var att undersöka om 30 minuters MT, fem dagar i veckan, kan påverka äldre personers episodiska minne efter en fem veckors träningsperiod. Undersökningens huvudresultat visar på att det episodiska minnet ökat hos den grupp som använde MT, jämfört med den grupp som genomförde en enkel kognitiv övning. Resultatet visade på en statistiskt signifikant ökning av resultaten hos MT-gruppen med i genomsnitt 1.72 poäng mer på testet PAL, på en 0-26 poängskala. Med en förklarad varians på 22 %, en stor effektstorlek, framgår att MT har en effekt på utfallsmåttet episodiskt minne.

Resultatdiskussion

Baserat på tidigare MRI-studier sker förändringar i hippocampus och andra

21 Metodologisk diskussion

SAGE-studien hade ej för avsikt att studera samband mellan episodiskt minne och MT, dock fanns det utrymme inom metoden att bygga upp en hypotes för att testa detta. Ett bekvämlighetsurval har använts med fokus på äldre friska individer i södra Sverige som valde att svara på tidningsannonser, vilket begränsar generaliserbarhet och ekologisk validitet.

Storleken på urvalet ligger i den nedre delen för vad som kan vara möjligt att uttala om resultatet. Helst skulle det setts om möjligt fler deltagare i varje grupp, för att kunna höja powern för studien. Den interna validiteten har följt konstens regler kring randomisering och även i testresultaten återspeglades en fin fördelning i alla grupper avseende PAL-resultat, kön, ålder och utbildningsgrad, vilket ökat den externa validiteten. Dock gavs det ingen statistisk signifikans för kontrollgruppen, vilket hotar den interna validiteten för den gruppen samt syftet med att jämföra med MT-gruppen. Tendens förekom att gruppen hade en förbättrande trend. Det kan bero på orsaksfaktorer i metoden såsom outliers, vilket får datamaterialet att spridas åt alla hörn (regression mot medelvärdet). Anledningar som tillfällighet att deltagarna av olika anledningar i sin vardag fick förbättrad episodiskt minne, kan vara en aspekt. Vi spekulerade kring att Cogmed likväl hade effekt och medförde en retning i storhjärnan, deltagarna kanske upplevde testet som tillräcklig utmanande och stimulerande. Bland annat resonerades det kring att kontrollgruppen hade ett högre medelvärde på PAL i

pre-intervention och därav ej gjorde en lika stor förändring jämfört med MT. Randomiseringen borde eliminerat många orsaksfaktorer. Tester på och träning av äldre individer över 65 år, har helt andra förutsättningar därför är det viktigt att undersöka deltagarens tidigare

erfarenhet.

Att mäta episodiskt minne som konstrukt med hjälp av kognitiva test är något författarna beaktat gällande metod. Testet PAL som nämnts tidigare har en mycket hög klinisk implikation i vården och mäter det episodiska minnet med hög specificitet och sensitivitet jämfört med andra liknande test (Blackwell et al., 2003; Cambrigde cognition, 2016; Rover et al., 2011). Det finns flertal akademiska studier som använder MMSE eller enklare kognitiva test som mått på episodiskt minne, vilket framhåller PAL som ett

lämpligare test. Det kan konstateras inom all forskning att jämförelser mellan olika studier är oerhört svårt då kognitiva test samt neuroradiologiska metoder oftast ej överensstämmer och detta medför svårigheter att hitta helt adekvata tidigare studier som exakt återspeglade SAGE-studiens metod. I uppsatsen har det etablerats en diskussion om den neurologiska och

22 fullt möjligt att konstatera vilka hjärnområden eller neurologiska mekanismer som påverkats av MT, dock finns det en stark evidens från tidigare forskning att mindfulness/meditation har möjlighet att påverka hjärnans plasticitet och olika hälsoaspekter.

MT brukar oftast i studier pågå i cirka 8 veckor, vilket uppsatsens författare skulle sett som en tänkbarhet att studera effekten över en längre tid. En förklarad varians på 22 % är väldigt högt, men i forskningsstudier finns många orsaksfaktorer (okända) som ej går att kontrollera för. Resten av den förklarade variansen tilldelades felaktigheten, dvs. 78 % av andra variabler, vilket kunde fångats upp av en bättre konstruerad metod eller av en större genomförd statistisk analys som inkorporerar flertal variabler i hypotesen.

Praktiska implikationer

Denna uppsats har väckt många tankar och funderingar, vilka skulle kunna bli ämnen för intressanta studier i framtiden. Uppsatsens författare föreställer sig att huvudfyndet i studien kan bidra med större kunskap och förståelse, särskilt för äldres kognitiva hälsa men också inom demensvården. För att knyta ihop, spekulerar vi kring praktiska indirekta

implikationer av att det episodiska minnet förbättras av MT och positiva konsekvenser av det utifrån tidigare forskningsresultat. Antalet äldre förväntas i framtiden bli den största

23 praktiska implikationerna det avses med masteruppsatsen är att ge en möjlighet och

förhoppning för äldre friska att det finns en potential att på äldre dagar kunna med hjälp av MT förbättra sin kognitiva minnefunktion.

Framtida forskning och konklusioner

Fler studier av andra forskargrupper behöver öka resultatets evidensstyrka eller bevisa motsatsen. Ytterligare studier krävs för att kunna förstå hur MT kan påverka det episodiska minnet hos äldre individer. Det behövs i samband med MT göras hjärnavbildningar på deltagarna. Helst longitudinella, randomiserade och slumpmässigt urval skall ha tillämpats i studierna. Intressant att undersöka är om det går att anpassa meditationstekniker och tiden avsatt för meditation till individuella behov. Vi kan fråga oss hur lång tid MT som krävs för att eventuellt kunna ge hälsoeffekt på det episodiska minnet samt vad som krävs för att underhålla dem och hur långvariga dessa effekter är? Med samma deltagare från SAGE-studien går det i en senare statistisk undersökning studera om prevalensen för demens skiljer sig åt för stimuligrupperna. Det skulle vara intressant att upprepa studien, men med avsevärt fler deltagare i både MT-gruppen och kontrollgruppen för att kunna tydliggöra effekterna och skillnader samt ha med flera möjliga orsaksfaktorer i den statistiska analysen.

24

Referenser

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychological Association. Anderson, V., Jacobs, R. & Anderson, P. J. (2008). Executive Functions and the Frontal

Lobes: A Lifespan Perspective. New York: Psychology Press Ltd.

Banks, J. B., Welhaf, M. S., & Srour, A. (2015). The protective effect of brief mindfulness meditation training. Consciousness and Cognition, 33, 277-285

doi:10.1016/j.concog.2015.01.016

Barnett, J. H., Hachinski, V., & Blackwell, A. D. (2013). Cognitive health begins at conception: addressing dementia as a lifelong and preventable condition. BMC Medicine, 11(1), 1-6. doi:10.1186/1741-7015-11-246

Barnett, J. H., Lewis, L., Blackwell, A. D., & Taylor, M. (2014). Early intervention in

Alzheimer's disease: a health economic study of the effects of diagnostic timing. BMC Neurology, 14(1), 1-19. doi:10.1186/1471-2377-14-101

Blackwell, A. D., Sahakian B. J., Vesey, R., Semple, J. M., Robbins, T. W., & Hodges, J. R. (2003). Detecting dementia: Novel neuropsychological markers of preclinical

Alzheimer's disease. Dementia And Geriatric Cognitive Disorders, 17(1-2), 42-48. doi:10.1037/t00930-000

Boraxbekk, C-L., Lundquist, A., Nordin, A., Nyberg, L., Nilsson, L-G., & Adolfsson, R. (2015). Free Recall Episodic Memory Performance Predicts Dementia Ten Years Prior to Clinical Diagnosis: Findings from the Betula Longitudinal Study. Dementia And Geriatric Cognitive Disorders Extra, 5(2), 191-202. doi:10.1159/000381535

Brookmeyer, R., Evans, D. A., Hebert, L., Langa, K. M., Heeringa, S. G., Plassman, B. L. & Kukull, W. A. (2011). National estimates of the prevalence of Alzheimer's disease in the United States. Alzheimer's & Dementia: The Journal Of The Alzheimer´s

Association, 7(1), 761-773. doi:10.1016/j.jalz.2010.11.007

Brown, K. W., Ryan, R. M., & Creswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18(4), 211-237. doi: 10.1080/10478400701598298

Cambridge cognition. (2016). Paired Associate Learning (PAL). Hämtad januari den 27, 2016 från http://www.cambridgecognition.com/tests/paired-associates-learning-pal Canivet, A., Albinet, C., André, N., Pylouster, J., Rodríguez-Ballesteros, M., Kitzis, A., &

25 episodic memory in the elderly: a cross sectional study. European Reviews Of Aging & Physical Activity, 12(1), 1-9. doi:10.1186/s11556-015-0159-2

Chambers, R., Chuen Yee Lo, B., & Allen, N. B. (2008). The impact of intensive mindfulness training on attentional control, cognitive style, and affect. Cognitive Therapy & Research, 32(3), 303–322. doi:10.1007/s10608-007-9119-0

Chiesa, A., Calati, R., & Serretti, A. (2011). Does mindfulness training improve cognitive abilities? A systematic review of neuropsychological findings. Clinical Psychology Review, 31(3), 449–464. doi:10.1016/j.cpr.2010.11.003

Cogmed. Cogmed Arbetsminnesträning. Hämtad 2016-03-18 från

http://www.pearsonassessment.se/produkter/arbetsminnestraning/om-cogmed.html Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences, (2nd ed). Hillsdale:

L. Erlbaum Associates.

Conway, M. A. (2009). Episodic memories. Neuropsychologia (Episodic Memory and the Brain), 47(11), 2305–2313. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.02.003

Daffner, K. R. (2010). Promoting successful cognitive aging: a comprehensive review. Journal Of Alzheimer´s Disease, 19(4), 1101-1122. doi:10.3233/JAD-2010-1306. Davidson, R. J., & Kaszniak, A. W. (2015). Conceptual and methodological issues in research

on mindfulness and meditation. American Psychologist, 70(7), 581-592. doi:10.1037/a0039512

Égerházi, A., Berecz, R., Bartók, E., & Degrell, I. (2007). Automated Neuropsychological Test Battery (CANTAB) in mild cognitive impairment and in Alzheimer's disease. Progress In Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 31(3), 746-751. doi:10.1016/j.pnpbp.2007.01.011

Epel, E., Daubenmier, J., Moskowitz, J.T., Folkman, S., & Blackburn, E. (2009). Can

meditation slow rate of cellular ageing? Cognitive stress, mindfulness, and telomeres. In W. C. Bushell, E. L. Olivio, & N. D. Theise, (Eds.), Longevity, regeneration, and optimal health: Integrating Eastern and Western perspectives, 1172, 34-53.

doi:10.1111/j.1749-6632.2009.04414.x.

Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), 189-198. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6 Foster, P. P. (2015). Role of physical and mental training in brain network configuration.

26 Fowler, K. S., Saling, M. M., Conway, E. L., Semple, J. M., & Louis, W. J. (1995).

Computerized delayed matching to sample and paired associate performance in the early detection of dementia. Applied Neuropsychology, 2(2), 7-72.

doi:10.1207/s15324826an0202_4

Fowler, K. S., Saling, M. M., Conway, E. L., Semple, J. M., & Louis, W. J. (1997).

Computerized neuropsychological tests in the early detection of dementia:Prospective findings. Journal Of The International Neuropsychological Society, 3(2), 139-146. Fowler, K. S., Saling, M. M., Conway, E. L., Semple, J. M., & Louis, W. J. (2002). Paired

associate performance in the early detection of DAT. Journal Of The International Neuropsychological Society, 8(1), 58-71. doi:10.1017/S1355617701020069

Fox, K. C., Nijeboer, S., Dixon, M. L., Floman, J. L., Ellamil, M., Rumak, S. P., Sedlmeier, P. & Christoff, K. (2014). Is meditation associated with altered brain structure? A systematic review and meta-analysis of morphometric neuroimaging in meditation practitioners. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 43, 4348-4373.

doi:10.1016/j.neubiorev.2014.03.016

Gazzaniga, M. S., Ivry, R. B., & Mangun, G. R. (2009). Cognitive Neuroscience: The Biology of the Mind. New York: W.W. Norton & Company.

Goyal, M., Singh, S., Sibinga, E. S., Gould, N. F., Rowland-Seymour, A., Sharma, R., Berger, Z., Sleicher, D., Maron, D. D., Shihab, H. M., Ranasinghe, P. D., Linn, Shauna., Saha, S., Bass, E. B., & Haythornthwaite, J. A. (2014). Meditation programs for psychological stress and well-being: A systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 174(3), 357-368. doi: 10.3389/fnbeh.2014.00017

Hedden, T., & Gabrieli, J. E. (2004). Insights into the ageing mind: a view from cognitive neuroscience. Nature Reviews Neuroscience, 5(2). 87–96. doi:10.1038/nrn1323. Hwang, P., Lundberg, I., Rönnberg, J., & Smedler, A. C. (2007). Vår tids psykologi.

Stockholm: Natur & kultur.

Hölzel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T., & Lazar, S. W. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), 36–43.

doi:10.1016/j.pscychresns.2010.08.006

27 Jacobs, T. L., Shaver, P. R., Epel, E. S., Zanesco, A. P., Aichele, S. R., Bridwell, D. A.,

Rosenberg, E. L., King, B. G., MacLean, K. A., Sahdra, B. K., Kemeny, M. E., Ferrer, E., Wallace, B. A., & Saron, C. D. (2013). Self-reported mindfulness and cortisol during a Shamatha meditation retreat. Health Psychology, 32(10), 1104-1109. doi:http://dx.doi.org/10.1037/a0031362

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156. doi:

10.1093/clipsy/bpg016

Kabat-Zinn, J. (2005). Wherever you go, there you are - Mindfulness meditation in everyday life. New York: Hyperion.

Kabat-Zinn, J. (2015). Mindfulness. Mindfulness, 6(6), 1481-1483. doi:10.1007/s12671-015-0456-x

Kaplan, E. F., Goodglass, H., & Weintraub, S. (1983). Boston naming test, 2:nd Edition. Philadelphia: Lea & Febiger.

Kurth, F., Cherbuin, N., & Luders, E. (2015). Reduced age-related degeneration of the

hippocampal subiculum in long-term meditators. Psychiatry Research: Neuroimaging, 232(3), 214-218. doi:10.1016/j.pscychresns.2015.03.008

Langer, E. (1989). Mindfulness. New York: Addison-Wesley.

Lansing, A. E., Ivnik, R. J., Cullum, C. M., & Randolph, C. (1999). An empirically derived short form of the Boston naming test. Archives of Clinical Neuropsychology, 14(6), 481-487. doi:10.1016/S0887-6177(98)00022-5

Lazar, S. W., Kerr, C. E., Wasserman, R. H., Gray, J. R., Greve, D. N., Treadway, M. T., McGarvey, M., Quinn, B. T., Dusek, J. A., Benson, H., Rauch, S. L., Moore, C. I., & Fischl, B. (2005). Meditation experience is associated with increased cortical

thickness. NeuroReport: For Rapid Communication Of Neuroscience Research, 16(17), 1893-1897. doi:10.1097/01.wnr.0000186598.66243.19

Luders, E. (2014). Exploring age-related brain degeneration in meditation practitioners. Annals Of The New York Academy Of Sciences, 1307(1), 82-88.

doi:10.1111/nyas.12217

28 Luders, E., Thompson, P. M., Kurth, F., Hong, Y., Phillips, O. R., Wang, Y., Gutman, B. A.,

Chou, Y-Y., Narr, K. L., & Toga, A. W. (2013b). Global and regional alterations of hippocampal anatomy in long-term meditation practitioners. Human Brain Mapping, 34(12), 3369–3375. doi:10.1002/hbm.22153

Luders, E., Toga, A. W., Lepore, N., & Gaser, C. (2009). The underlying anatomical correlates of long-term meditation: larger hippocampal and frontal volumes of gray matter. Neuroimage, 45(3), 672-678. doi:10.1016/j.neuroimage.2008.12.061 Marciniak, R., Sheardova, K., Čermáková, P., Hudeček, D., Šumec, R., & Hort, J. (2014).

Effect of meditation on cognitive functions in context of aging and neurodegenerative diseases. Frontiers in Behavioural Neuroscience, 8(17), 4348-4373.

doi: 10.3389/fnbeh.2014.00017

Mcbee, L. (2008). Mindfulness i äldrevården - en modell för medveten närvaro för äldre och deras vårdare. Lund: Studentlitteratur.

Mohammed, A. & Daffner, K. (2013). The SAGE-study: Detailed Protocol. Opubliserat manus.

Morris, J. C. (1993). The Clinical Dementia Rating Scale (CDR): Current version and scoring rules. Neurology, 43(11), 2412-2414. doi:10.1212/WNL.43.11.2412-a

Moscovitch, M., Cabeza, R., Winocur, G. & Nadel, L. (2016). Episodic memory and beyond: The hippocampus and neocortex in transformation. Annual Review Of Psychology, 67, 105-134. doi:10.1146/annurev-psych-113011-143733

Moscovitch, M., Rosenbaum, R. S., Gilboa, A., Addis, D. R., Westmacott, R., Grady, C., McAndrews, M. P., Levine, B., Black, S., Winocur, G., & Nadel, L. (2005).

Functional neuroanatomy of remote episodic, semantic and spatial memory: a unified account based on multiple trace theory. Journal Of Anatomy, 207(1), 35-66.

doi:10.1111/j.1469-7580.2005.00421.x

Mrazek, M. D., Franklin, M. S., Phillips, D. T., Baird, B., & Schooler, J. W. (2013). Mindfulness training improves working memory capacity and GRE performance while reducing mind wandering. Psychological Science (Sage Publications Inc.), 24(5), 776–781. doi:10.1177/0956797612459659

Nellessen, N., Rottschy, C., Eickhoff, S. B., Ketteler, S. T., Kuhn, H., Shah, N. J., & ... Reetz, K. (2015). Specific and disease stage-dependent episodic memory-related brain

29 Newberg, A. B., Wintering, N., Khalsa, D. S., Roggenkamp, H., & Waldman, M. R. (2010).

Meditation effects on cognitive function and cerebral blood flow in subjects with memory loss: a preliminary study. Journal of Alzheimers Disease, 20(2), 517-526. doi:10.3233/JAD-2010-1391

Ngandu, T. A., von Strauss, E. A., Helkala, E. A., Winblad, B. A., Nissinen, A. A.,

Tuomilehto, J. A., Soininen, H., & Kivipelto, M. A. (2007). Education and dementia: What lies behind the association?. Neurology, 69(14), 1442-1450.

doi:10.1212/01.wnl.0000338463.74549.c2.

Olson, L., & Josephson, A. (2012). Hjärnan. Stockholm: Karolinska Institutet University Press.

Pagnini, F., & Langer, E. (2015). Mindful Reappraisal: Comment on “Mindfulness Broadens Awareness and Builds Eudaimonic Meaning: A Process Model of Mindful Positive Emotion Regulation”. Psychological Inquiry, 26(4), 365-367.

doi:10.1080/1047840X.2015.1073660

Pagnoni, G., & Cekic, Milos. (2007). Age effects on gray matter volume and attentional performance in Zen meditation. Neurobiology Of Aging, 28(10), 1623-1627. doi:10.1016/j.neurobiolaging.2007.06.008

Paller, K. A., Creery, J. D., Florczak, S. M., Weintraub, S., Mesluam, M., Reber, P.J., Morhardt, D., O'Hara, M., Kiragu, J., Rooks, J., Gigler, K.L., Molony, J.M., Safron, A., & Maslar, M. (2015). Benefits of mindfulness training for patients with

progressive cognitive decline and their caregivers. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias, 30(3), 257-267. doi: 10.1177/1533317514545377 Quintana Hernández, D. J., Miró Barrachina, M. T., Ibánez Fernández, I., del Pino, A. S.,

Garcia Rodríguez, Jr., & Hernández, J. R. (2014). Effects of a neuropsychology program based on mindfulness on Alzheimer’s disease: randomized double-blind clinical study. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 49(4), 165-172. doi:10.1016/j.regg.2014.03.002

Robertson, G. (2015). Spirituality and ageing – the role of mindfulness in supporting people with dementia to live well. Working With Older People: Community Care Policy & Practice, 19(3), 123-133. doi: 10.1108/WWOP-11-2014-0038

Rolstad, S., Nordlund, A., Gustavsson, M. H., Eckerström, C., Klang, o., Hansen, S. &

30 Rosenbaum, R. S., Gilboa, A., Levine, B., Winocur, G., & Moscovitch, M. (2009). Amnesia

as an impairment of detail generation and binding: Evidence from personal, fictional, and semantic narratives in K.C. Neuropsychologia, 47(11), 2181-2187.

doi:10.1016/j.neuropsychologia.2008.11.028

Rover, M., Pironti, V. A., McCabe, J. A., Acosta-Cabronero, J., Arana, F. S.,

Morein-Zamir, S., Hodges, J. R., Robbins, T. W., Fletcher, P. C., Nestor, P. J., & Sahakian, B. J. (2011). Hippocampal dysfunction in patients with mild cognitive impairment: a functional neuroimaging study of a visuspatial paired associates learning task. Neuropsychologia, 49(7), 2060-2070. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2011.03.037 Rugg, M. D., & Vilberg, K. L. (2013). Brain networks underlying episodic memory retrieval.

Macrocircuits, Current Opinion In Neurobiology, 23(2), 255-260. doi:10.1016/j.conb.2012.11.005

Rönnlund, M., Nyberg, L., Bäckman, L., & Nilsson L. (2005). Stability, growth, and decline in adult life span development of declarative memory: Cross-sectional and

longitudinal data from a population-basedstudy. Psychology and Aging, 20(1), 3-18. doi:10.1037/0882-7974.20.1.3

Shinaver, C. S., Entwistle, P. C. & Söderqvist, S. 2014. Cogmed WM training: Reviewing the reviews. Applied Neuropsychology: Child, 3(3), 163-172.

doi:10.1080/21622965.2013.875314

Small, S. A., Schobel, S. A., Buxton, R. B., Witter, M. P., & Barnes, C. A. (2011). A pathophysiological framework of hippocampal dysfunction in ageing and disease. Nature Reviews Neuroscience, 12(10), 585–601. doi:10.1038/nrn3085

Stern, Y. (2009). Cognitive reserve. Neuropsychologia, 47(10), 2015-2028. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.03.004.

Swainson, R., Hodges, J., Galton, C., Semple, J. M., Michael, A., Dunn, B., Iddon, J., Robbins, T., & Sahakian, B. (2001). Early detection and differential diagnosis of Alzheimer's disease and depression with neuropsychological tasks. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 12(4), 265-280. doi:10.1159/000051269

Tampubolon, G. (2015). Cognitive Ageing in Great Britain in the New Century: Cohort Differences in Episodic Memory. PLoS ONE, 10(12), 1-17.

doi:10.1371/journal.pone.0144907

Tonegawa, S., Pignatelli, M., Roy, D. S., & Ryan, T. J. (2015). Memory engram storage and retrieval. Current Opinion in Neurobiology, 35, 101-109.

31 Tromp, D., Dufour, A., Lithfous, S., Pebayle, T., & Després, O. (2015). Episodic memory in

normal aging and Alzheimer disease: Insights from imaging and behavioral studies. Ageing Research Reviews, 24, 232-262. doi:10.1016/j.arr.2015.08.006 Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory. In E. Tulving & W. Donaldson (Eds.).

Organization of Memory. New York: Academic Press.

Tulving, E. (2001). Episodic Memory and Common Sense: How Far Apart?. Philosophical Transactions: Biological Sciences, 356(1413), 1505-1515.

doi:10.1098/rstb.2001.0937

Tulving, E. (2002). Episodic memory: from mind to brain. Annual Review Of Psychology, 53(1), 1–25. doi:10.1146/annurev.psych.53.100901.135114

Umeå universitet. (2015). Betula. Hämtad 2015-09-26 från http://www.org.umu.se/betula/ United Nations Report. (2013). World Population Ageing 2013. Hämtad 2015-09-24 från,

http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WorldPo pulationAgeing2013.pdf

Valenzuela, M. J., & Sachdev, P. (2006). Brain reserve and dementia: A systematic review. Psychological Medicine, 36(4), 441-454. doi:10.1017/S0033291705006264

Wang, D. J., Rao, H., Korczykowski, M., Wintering, N., Pluta, J., Khalsa, D. S., & Newberg, A.B. (2011). Cerebral blood flow changes associated with different meditation

practices and perceived depth of meditation. Psychiatry Research: Neuroimaging, 191(1), 60-67. doi:10.1016/j.pscychresns.2010.09.011

Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale. WAIS-III. Administration and scoring manual (3rd ed.). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Williams, J. M. G. & Kabat-Zinn, J. (2013). Mindfulness: Diverse Perspectives on its

meaning, origins and applications. London: Routledge.

World Alzheimer Report. (2015). The Global Impact of Dementia. An analysis of prevalence, incidence, cost and trends. Hämtad 2015-09-24 från

http://www.alz.co.uk/research/WorldAlzheimerReport2015.pdf

Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V., Adey, M., & Leirer, V. O. (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17(1), 37-49. doi:10.1016/0022-3956(82)90033-4