Fysisk aktivitet på recept
En litteraturstudie som undersöker fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression
En litteraturstudie
Stephanie Lidqvist Sara Sandström
Examensarbete, 15 hp
Omvårdnadsvetenskap - teori och tillämpning, 22,5 hp Ht 2020
Fysisk aktivitet på recept
En litteraturstudie som undersöker fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd
Abstrakt
Bakgrund: Depression är en vanligt förekommande sjukdom. Depressionen kan innebära stora påfrestningar, både för den som är drabbad och för samhället. Det finns olika
behandlingsalternativ mot depression. De vanligaste alternativen är psykoterapi och antidepressiva läkemedel. Att utforska andra, icke-farmakologiska behandlingar, kan vara en viktig del i sjuksköterskans framtida arbete. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att utforska effekterna av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression. Metod: För att besvara syftet har åtta kvantitativa studier använts i litteraturstudien. En omfattande sökning har genomförts och en utförlig analys har tillämpats i syfte att sammanställa det aktuella kunskapsläget. Resultat: Det sammanställda resultatet visar att fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression är en effektiv tilläggsbehandling för att minska depressiva symtom. Konklusion: Det framgår av studierna att fysisk aktivitet har en gynnsam effekt vid olika svårighetsgrad av depression. Författarna till förevarande litteraturstudie anser att fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression bör användas i större utsträckning än vad som sker idag. Denna slutsats är en viktig kunskap när det kommer till sjuksköterskans förebyggande och lindrande omvårdnadsarbete.
Nyckelord: Alternativ behandling, depression, fysisk aktivitet, omvårdnad, litteraturstudie.
ii
Prescription of physical activity
A literature study examining physical activity as a nursing measure for depression
Abstract
Background: Depression is a common disease. Depression can be very stressful, both for the person affected and for society. There are various treatment options for depression.
The most common options are psychotherapy and antidepressant drugs. Exploring other, non-pharmacological treatments may be an important part of the nurse’s future work.
Aim: The aim of this literature study was to explore the effects of physical activity as a nursing measure in depression. Methods: To answer the aim, eight quantitative studies have been used in this literature study. An extensive search and a detailed analysis were applied in order to compile the current state of knowledge. Results: The compiled results show that physical activity as a nursing measure in depression is an effective adjunctive treatment to reduce depressive symptoms. Conclusion: The studies show that physical activity has a beneficial effect on different degrees of depression. The authors of the present literature study believe that physical activity as a nursing measure in depression should be used to a greater extent than it is used today. This conclusion is an important knowledge when it comes to the nurse´s preventive and curative work.
Keywords: Alternative treatment, depression, physical activity, nursing, literature study.
Innehållsförteckning
Abstrakt Abstract
Bakgrund ... 1
Vad innebär depression? ... 1
Egentlig depression utifrån DSM-5 ... 2
Egentlig depression utifrån ICD-10-SE ... 2
Behandling och omvårdnad vid depression ... 3
Fysisk aktivitet och positiva effekter ... 4
Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd ... 5
Problemformulering ... 6
Syfte ... 7
Metod ... 7
Sökmetoder ... 7
Urval ... 9
Analys ... 10
Forskningsetiska överväganden ... 10
Resultat ... 11
Interventionernas design ... 11
Självskattningsinstrument ... 12
Studiernas signifikansnivå ... 13
Sammanfattning av resultatet ... 13
Diskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 13
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 18
Metoddiskussion ... 19
Forskningsetisk diskussion ... 21
Konklusion ... 21
Referenser ... 23 Bilaga 1. Söktabell
Bilaga 2. Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Bilaga 3. Artikelöversikt och kvalitetsgranskning
Bilaga 4. Sammanställning av resultat
Bilaga 5. Förklaring av använda mätinstrument
Bakgrund
Vad innebär depression?
Depression är en av de vanligaste sjukdomarna i världen. Det är cirka 264 miljoner
människor i världen som är drabbade av depression, och det är en av de ledande orsakerna till funktionshinder och är en stor orsak till den samlade, globala sjukdomsbördan (WHO 2020b). Det är, i förhållande till unipolära depressionstillstånd, flest som är drabbade av egentlig depression och majoriteten av all forskning som gjorts kring depression har rört just egentlig depression. Den engelska termen för enstaka episoder av depression är
“major depressive episode” och depressioner med flera episoder kallas “major depressive disorder”, förkortat MMD (SBU2004a, vol. 1, 58). MDD är en vanligt förekommande allvarlig affektiv störning och den orsakar svåra symtom som påverkar hur den drabbade känner, tänker och hanterar dagliga aktiviteter såsom t.ex. sömn, intag av mat eller utförande av arbete eller studier (NIMH 2018).
Depression är associerat till för tidig död i princip i alla åldersgrupper och suicid är den vanligaste orsaken. Av de som diagnostiserats med depression begår cirka åtta procent suicid. För individer som har obehandlade depressioner ökar suicidsiffran med 20 procent (Strakowski & Nelson 2015, 19). Det är närmare 800 000 personer som årligen begår suicid och 2016 var suicid den näst vanligaste dödsorsaken för personer som var mellan 19–25 år gamla när de dog (WHO 2019).
Det finns flera faktorer som ger en ökad risk för depression och dessa är mycket varierande från person till person. Faktorer såsom t.ex. utmattning, tidiga psykiska trauman, negativ stress, separationer och arvsanlag kan öka risken för att en person drabbas av depression. Vanliga folksjukdomar som exempelvis diabetes typ II, fetma och hjärt-kärlsjukdomar kan leda till ökad risk för depression. Anledningen till att depression och många andra folksjukdomar kan kopplas till varandra kan därmed härledas till en mängd olika, samverkande faktorer (Martinsen et al. 2016, 2–3).
Vid diagnostisering av depression används vanligen kriterierna american psychiatric association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) eller the International Classification of Diseases (ICD-10) (Strakowski & Nelson 2015, 6).
2
Egentlig depression utifrån DSM-5
Patienten som utvärderas ska uppvisa minst fem av följande symtom under en sammanhängande tvåveckorsperiod för att diagnostiseras med egentlig depression;
nedstämdhet, ett påtagligt minskat intresse, betydande viktnedgång eller viktuppgång, minskad glädje av de flesta eller alla aktiviteter, rastlöshet, sömnstörningar,
svaghetskänsla eller brist på energi, minskad eller ökad aptit, känsla av värdelöshet eller överdrivna obefogade skuldkänslor, minskad tanke- eller koncentrationsförmåga,
återkommande tankar på döden, obeslutsamhet, ofrivilliga och meningslösa rörelser eller hämning, återkommande suicidtankar, suicidförsök eller planerat för suicid. De symtom som uppvisas ska vara beständiga under större delen av dagen och ska finnas i princip varje dag. Det ska vidare vara symtom som uppmärksammats av både personen själv och personer i dennes omgivning. Symtomen ska för den drabbade medföra stor plåga och svårigheter att utföra sitt arbete eller innebära en oförmåga att vistas i sociala
sammanhang. Även andra viktiga funktionsområden i livet ska vara nedsatt och
depressionsepisoden ska inte bero på något annat medicinskt tillstånd (Herlofson 2014, 82–83).
Egentlig depression utifrån ICD-10-SE
Patienten som utvärderas ska uppvisa minst fem av följande symtom under en
sammanhängande tvåveckorsperiod för att diagnostiseras med egentlig depression; Vid typiska episoder med lindrig, medelsvår eller svår depression ses vanligen följande symtom; nedsatt koncentration, minskad energi, oförmåga att känna glädje, nedsatt
aktivitetsnivå, sänkt stämningsläge, uppleva intresse och uttalad trötthet även vid minimal ansträngning och suicidtankar eller suicidförsök. Det är även vanligt med somatiska
symtom såsom t.ex. ilska, viktförlust, sömnstörning, aptitförlust, psykomotoriska hämningar och nedsatt libido. Individens självkänsla och självtillit är oftast reducerad.
Individen kan ofta känna skuldkänslor och ringhetsidéer redan vid lindriga
depressionsepisoder. Det ses, vid medelsvåra eller svåra depressioner, sällan någon variation i stämningsläget från dag till dag.
Individen har, vid en lindrig depressiv episod, två eller tre av ovanstående symtom och är påverkad av tillståndet, men är fortfarande förmögen att utföra de flesta vardagliga aktiviteterna. Individen har vidare, vid en medelsvår depressiv episod, fyra eller fler av ovanstående symtom och individen har sannolikt svårt att utföra sina vardagliga
3
aktiviteter. Individen har slutligen, vid en svår depressiv episod, en majoritet av
ovanstående symtom och individen har sannolikt mycket svårt att utföra sina vardagliga aktiviteter (Socialstyrelsen 2020a, 180).
Behandling och omvårdnad vid depression
Behandling av depression syftar till att den deprimerade personen ska bli frisk från sin sjukdom och få tillbaka en bra funktionsnivå (Socialstyrelsen 2020b). Det innebär att personen dels ska bli fri från sina symtom, dels ska kunna återgå till sin sysselsättning och dels återfå sin sociala funktion. Detta för att få tillbaka sin livskvalitet och minska risken för återinsjuknande. Socialstyrelsen har skapat rekommendationer gällande olika
behandlingar vid lindrig, medelsvår och svår depression. För personer med lindrig till medelsvår depression är rekommendationen att hälso- och sjukvården bör erbjuda
kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell terapi (IPT), behandling med antidepressiva läkemedel, fysisk aktivitet och psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT). För personer med medelsvår till svår depression är rekommendationen att hälso- och sjukvården istället bör erbjuda elektrisk konvulsiv terapi (ECT), behandling med antidepressiva läkemedel och med litium som tillägg till det läkemedlet om personens depression är svår och
behandlingsresistent, repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS). Sjukvården kan, i undantagsfall, även erbjuda behandling med esketamin (rekvisitionsläkemedel) som tillägg till det antidepressiva läkemedlet vid medelsvår eller svår depression som är
behandlingsresistent.
Personer med depression har ofta koncentrationssvårigheter och försämrat minne. Det finns stöd för att den del av minnesprocessen, som avser inlärning och registrering av ny information, är försämrad (SBU 2004a, 104).
Det framgår av studien av Baune & Renger (2014) att en mängd olika klasser av
antidepressiva läkemedel förbättrar den deprimerade personens kognitiva funktion över flera kognitiva domäner vid svår depressiv störning. Studien tyder på att selektiva
serotoninåterupptagshämmare (SSRI), selektiva återupptagsförstärkare (SSRE), selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och övriga antidepressiva läkemedel kan generera viss, förbättrad kognitiv funktion, såsom t.ex. vid inlärning och minne, vid depression.
4
Depressioner har inga biologiska markörer som kan vara styrande för behandling. Beslut om att påbörja eller avsluta behandlingar mot depression tar sin utgångspunkt i patientens tidigare sjukdomshistoria, d.v.s. förekomst eller frånvaro av depressiva symtom.
Behandlingen av depression delas upp i tre olika faser; akutbehandling,
fortsättningsbehandling och profylaktisk behandling. De tre faserna syftar till att lindra symtomen, att personen blir fri från symtom, att finna en lämplig behandling med få eller inga biverkningar, att uppnå bra effekt och att förebygga återkommande
depressionsepisoder (SBU 2004b, 52). Det är, vid behandling av depression, viktigt att beakta att vissa faktorer kan förhindra att den drabbade personen tillfrisknar, såsom t.ex.
behandlingens varaktighet, förekomst av biverkningar, personens uppfattning kring sin sjukdom, läkemedelskostnader och läkemedelstillgänglighet. Dessa faktorer kan hindra den drabbade personen från att fullfölja sin behandling (Shrestha Manandhar et al. 2017).
Temel & Kutlu (2015) betonar vikten av att sjuksköterskan ska finnas som stöd till patienten så denne lättare ska kunna hantera sin tillvaro och bli mer självständig i sitt tillfrisknande. Sjuksköterskan bör anta ett holistiskt förhållningssätt i sin omvårdnad av en deprimerad patient och fungera som ett stöd till den farmakologiska behandlingen. I syfte att effektivisera tillfrisknandet och minska riskerna för återfall bör sjuksköterskan anta ett förhållningssätt med innebörden att varje människa och dennes upplevelser är unika.
Fysisk aktivitet och positiva effekter
Det framgår av forskning att regelbunden fysisk aktivitet är både förebyggande och
läkande vad gäller en rad olika sjukdomstillstånd. Ytterligare fördelar med fysisk aktivitet är en lägre risk för att dö i förtid eller att drabbas av t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar,
diabetes typ II, metabola syndrom och depression (WHO 2020a). I många fall kan fysisk aktivitet, för personer som redan har drabbats av en sjukdom, ha en terapeutisk eller sekundärpreventiv effekt (SBU 2007, 11). Av Belvederi Murri et al. (2019) framgår att träning kan medföra flera fysiologiska fördelar som i sin tur kan motverka flera mekanismer som påstås öka risken för förtida död för personer med depression.
Det framgår av många vetenskapliga studier att fysisk aktivitet bidrar till bl.a. bättre fysisk hälsa och ett bättre psykiskt välmående. Det första vetenskapliga studien avseende detta genomfördes 1905 av Franz och Hamilton (1905) och av studien framkom att måttlig träning bidrar till en förbättras tankeverksamhet och ökad hanterbarhet av känslolivet.
Senare forskning, bl.a. en studie genomförd vid Karolinska institutet gjorde en studie som visar på de goda effekterna av träning (Sierakowiak et al. 2014). Forskargruppens
5
konklusion var, efter att ha genomfört oliks experiment på möss, att de möss som hade en mer tränad kropp är fysiologiskt mer skyddad mot att utveckla depression. Detta resultat vinner stöd av Meeusen (2005), i vilken det bevisades att fysisk aktivitet hos försöksdjur leder till att metabolismen och syntesen av signalsubstanserna noradrenalin, dopamin och serotonin förbättrades i hjärnan på djuren.
Det framgår av Farell et al. (1982) att människor, som genomfört 30 minuters löpning har en förhöjd nivå av endorfiner. Trivedi et al. (2006) studie visar att effekten av
antidepressiva läkemedel vid depression kan förbättras om det kombineras med träning.
Vidare framgår det av forskning att det finns ett samband mellan fysisk aktivitet och friska hjärnfunktioner (Kandola et al. 2019) och det är bevisat att fysisk aktivitet är bra för ett allmänt välmående. Det är en av grunderna för att, under hela livet, uppleva en känsla av god hälsa och välbefinnande (Folkhälsomyndigheten 2020a). Ernst et al. (2006) menar att träning har en stimulerande effekt på neurogenes, t.ex. endorfiner och serotonin. Vidare framkommer det i resultatet att nedbrytningen av nervvävnaden hos en vuxen person minskar vid träning. Det framgår vidare av Gillison et al. (2009) att en period om tre till sex månader med fysisk aktivitet genererar en meningsfull förbättring av livskvaliteten hos friska personer. Det framgår även av Bize, Johnson, & Plotnikoff (2007) att det tycks finnas en koppling mellan å ena sidan förhöjd, hälsorelaterad livskvalitet och å andra sidan en högre fysisk aktivitetsnivå hos friska, vuxna personer. Sammanfattningsvis visar
ovanstående studier att motion är ett effektivt redskap för att stimulera olika processer i hjärnan och öka välmående hos människor.
Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd
WHO (2020a) har utfärdat generella rekommendationer avseende fysisk aktivitet för att bibehålla och förbättra hälsan. Rekommendationen, för personer i åldrarna 18–65, är fysisk aktivitet i minst 150 minuter per vecka. Den fysiska aktiviteten bör vara av måttlig, d.v.s. pulshöjande, karaktär som sprids ut jämnt över veckans alla dagar. Hälso- och sjukvården genomför rådgivande samtal med patienten i syfte att föra en personcentrerad dialog med patienten angående dennes otillräckliga, fysiska aktivitet. Syftet med dialogen är att motivera patienten till att uppnå en beteendeförändring och därmed hjälpa patienten att öka sin fysiska aktivitet. Det rekommenderas att hälso- och sjukvården bör erbjuda aktiviteter som ordineras i samråd med patienten. Ordinationen bör anpassas efter individen såvitt avser typen av aktivitet, aktivitetens intensitet och aktivitetens frekvens.
Det bör även erbjudas aktivitetsmätare som ett komplement till rådgivande samtal. Dessa
6
syftar till att motivera patienten till ökad fysisk aktivitet genom att den fysiska aktivitet som patienten genomför dokumenteras (Socialstyrelsen 2018).
Det finns vetenskapligt stöd för att fysisk aktivitet på recept (FaR) fungerar. Den fysiska aktiviteten, som blir en del i behandlingen, bör anpassas efter patientens önskemål och förutsättningar och det som ska vara mest centralt är individen. När ordinationen av FaR utformas är Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) en viktig kunskapsbank att utgå från. Läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter och annan legitimerad vårdpersonal kan ordinera FaR och i samband med ordination även ge förslag på lämplig träning utifrån den diagnos som patienten har. Det centrala, vid valet av
aktivitet, är att aktiviteten ska vara pulshöjande (FYSS u.å.)
FaR är utformad utifrån fem grunddelar; personcentrerat samtal, fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, individanpassad ordination, samverkan med aktivitetsarrangörer och uppföljning av genomförd aktivitet. Kunskapsbanken FYSS innehåller en sammanfattad evidens för hur fysisk aktivitet kan användas i förbyggande syfte och vid behandling av ett antal sjukdomar, t.ex. diabetes typ II, högt blodtryck, kärlkramp, värk i rygg och axlar, sömnproblem och depression (FYSS u.å.). Kärnan i FaR är det personcentrerade förhållningssättet vilket syftar till att generera en
rekommendation av fysisk aktivitet som förmedlas genom en skriftlig ordination (Folkhälsomyndigheten 2020b).
Problemformulering
Depression är förknippat med förlorad produktivitet på jobbet, försämringar i relationer, försämrad allmän hälsa och förlust av livsglädje (Strakowski & Nelson 2015, 18). Den farmakologiska behandlingen, som en individ med depression får, kan ge flera olika biverkningar med negativ inverkan på en dennes liv (SBU 2004c, 17). De flesta
deprimerade individer som får en konventionell farmakologisk behandling misslyckas med att uppnå och bibehålla remission, vilket är avgörande för full återhämtning av funktioner (McIntyre et al. 2013). En fysiskt aktiv livsstil minskar risken för att utveckla olika
sjukdomstillstånd. Det är dock en potential som inte tillvaratas eftersom människor i allmänhet rör på sig för lite, och särskilt de personer som skulle behöva fysisk aktivitet mest (SBU 2007, 11). Fysisk aktivitet som sjukdomsprevention är ett ämne som behöver utforskas mer. Kan fysisk aktivitet fungera som effektiv behandling eller tillägg för att effektivisera den behandling patienten redan har när det gäller mild till svår depressiv
7
störning? Författarna till förevarande litteraturstudie vill av den anledningen utforska effekten av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression.
Syfte
Syftet med studien var att utforska effekten av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression.
Metod
Kandidatuppsatsen är gjord som en litteraturstudie, som syftar till att framhäva och sammanfatta en översikt om nuvarande kunskapsläge och evidens (Friberg 2017, 141).
Åtta empiriska studier med kvantitativ metod har analyserats och sammanställts och passar syftet med litteraturstudien. Kvantitativ metod innebär att undersöka signifikanta skillnader och effekter, kartlägga samband samt sammanställa och tolka resultaten av de studier som tagits fram (Olsson & Sörensen 2011, 189–196).
Sökmetoder
I arbetet med att ta fram för uppsatsen relevanta studier har sökningar skett i två faser; en inledande sökningsfas och en fördjupad sökningsfas. Den inledande fasen syftade till att skapa en överblick av kunskapsläget inom ämnesområdet. Tillvägagångssättet var breda sökningar i diverse olika databaser. Sökningarna bidrog dels till att hitta källor som var relevanta för förevarande studie, dels till vilka söktekniker som var användbara. När det hade bildats en uppfattning om kunskapsläget inom området påbörjades den fördjupade sökningsfasen. Den fasen syftade till att, i de databaser som valts ut, hitta för studien relevanta och aktuella artiklar som skulle användas i studiens resultatdel. Denna fas pågick längst eftersom det, under arbetets gång, framkom information och kunskap som gjorde att inklusionskriterierna ändrades (Östlundh 2017, 61).
De databaser som användes för att hitta för uppsatsen relevanta artiklar var Psycinfo och CINAHL. Psycinfo beskrivs som en databas som innefattar referenser till litteratur inom det psykologiska området (Willman et al. 2016, 84). I CINAHL finns vetenskapliga artiklar som primärt inriktar sig mot omvårdnad, men det förekommer även artiklar om nutrition, tandvård och sjukgymnastik (Willman et al. 2016, 81).
Vid den första sökningen användes trunkering. Karlsson (2017, 92) skriver att trunkering innebär en sökning på alla ord som har likadan rot. Det går även att använda trunkering
8
inuti ett ord i form av t.ex. sökordet physical exe*cise AND depression*. Vid användning av trunkering upplevdes sökningarna bli alldeles för stora och i sökresultatet inkluderades många artiklar som var irrelevanta för syftet varför denna metod inte fortsättningsvis valdes.
Eftersom sökträffarna dels till antalet blev ohanterligt, dels ofta var irrelevanta, användes avancerad sökning i båda databaserna. I Psycinfo användes begränsningarna peer
reviewed, English language, adulthood (18 yrs & older) samt quantitative method. I CINAHL användes begränsningarna var peer reviewed och English. Hela sökprocessens tillvägagångssätt dokumenterades och sammanfattades i en mer detaljerad lista, se bilaga 1, tabell 1.
Genom den inledande sökningen identifierades vissa ord som gav relevanta sökträffar.
Sökorden som användes vid den fördjupade sökningen var MDD, major depressive disorder, physical activity, moderate depression, treatment, exercise, alternative therapies, depression, fitness, aerobic training, strength training, cardiovascular
training, alternative treatment complementary therapy och adjuvant therapy. För att få en korrekt översättning på sökorden användes Svensk MeSH, framtaget av Karolinska institutet. Karlsson (2017, 89) beskriver att Svensk MeSH är ett utvecklat sökverktyg med olika ämnesord som kan vara användbara för att göra sökningen mer exakt i databasen.
Oftast har varje databas sitt egna system. Svensk MeSH är en svensk variation av PubMeds system Medical Subject Headings och har ca 70 % likvärdiga ämnesord som databasen CINAHLS system Cinahl Headings. Det tillät användning av samma ämnesord i de olika databaserna. Svensk MeSH innehåller inte översättningar till alla ämnesord vilket i vissa avseenden var begränsande såvitt avser de sökord som kunde användas.
För att kunna kombinera söktermer och därmed uppnå bättre sökresultat användes sökfunktionen boolesk sökteknik. Karlsson (2017, 90) beskriver denna funktion som ett hjälpmedel där termerna ”AND”, ”OR” och ”NOT” kan användas för att avgränsa eller utöka sökningen. Vid sökning efter adekvata artiklar har i de flesta fall flera sökord använts och ovanstående söktermer har varit användbara för att binda samman
sökorden. Sökorden ”AND” och ”OR” användes. Upplevelsen var att termen ”OR” gav ett bättre urval i förhållande till syftet.
9
Urval
Syftet med litteraturstudien var att utforska effekten av fysisk aktivitet som
omvårdnadsåtgärd vid depression hos vuxna varför en kvantitativ metod framstod som lämpligast vid bevarandet av syftet (Olsson & Sörensen 2011, 54–55). Vid det första urvalet granskades artiklarnas titlar och respektive titel bedömdes utifrån vad förevarande uppsats syftade till att besvara. Därigenom kunde en första sållning, av vilka studier som var
relevanta för uppsatsen, att göras. När ett antal studier, med till synes lämpliga titlar, valts ut lästes de utvalda studiernas abstrakt. De studier, vars abstrakt svarade mot förevarande uppsats syfte, valdes ut och resterande studier sållades bort. De utvalda studierna lästes därefter igenom i sin helhet och innehållet jämfördes mot de valda inklusions- och
exklusionskriterier. De studier som inte hade relevanta inklusions- och exklusionskriterier exkluderades (Rosén 2017, 382). Inklusionskriterierna var att deltagarnas ålder skulle vara 18–65 år och de skulle vara diagnostiserade med depression, MDD, utifrån ICD-10 eller DSM-5. Artiklarna skulle vidare vara skrivna på engelska, innehålla ett etiskt resonemang och vara peer reviewed. Studier kring fysisk aktivitet som tilläggsbehandling till
farmakologisk behandling och annan antidepressiv behandling kunde även ingå.
Exklusionskriterierna var studier som nämner depression som sekundär sjukdom, såsom t.ex. bipolär sjukdom, psykos, alkohol- och drogberoende, samt studier där depression uppstått på grund av annan kroppslig sjukdom. Artiklarna skulle inte heller vara äldre än 20 år eller ha låg vetenskaplig kvalitet. Bedömningen av den vetenskapliga kvaliteten skedde utifrån Olssons & Sörensen (2011, 284) bedömningsmall för kvantitativ metod, se bilaga 2, tabell 2. Enligt Olsson & Sörensen (2011, 279) kan en vetenskaplig artikel
poängsättas och därefter graderas mellan I-III för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten.
Artiklarna gavs poäng och den sammanlagda poängen räknades om till procent. Ju högre procentsats, desto högre vetenskaplig kvalitet. Grad I motsvarar 80–100 procent
vetenskaplig kvalitet. Grad II motsvarar 70–79 procent vetenskaplig kvalitet och grad III motsvarar 60–69 procent vetenskaplig kvalitet. Studier under 60 procent bedöms inte vara möjliga att inkludera i resultatredovisningen (Olsson & Sörensen 2011, 279). De åtta
studier som valts ut är samtliga av grad I och II. De valda studierna, som ansågs relevanta för uppsatsen och som svarade mot inklusions- och exklusionskriterierna samt hade tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet, lästes därefter igenom noggrant flertalet gånger.
Båda författarna granskade samtliga artiklar och därefter diskuterades och jämfördes författarnas resultat av granskningen. Syftet med detta upplägg var att öka reliabiliteten av artiklarnas innehåll och kvalitet (Rosén 2017, 383).
10
Analys
De studier som valts ut har analyserats med hjälp av Fribergs (2017, 148) beskrivning. I ett första skede lästes de inkluderade studierna igenom flera gånger av båda författarna för att säkerhetsställa kvaliteten samt för att förstå respektive studies innehåll och sammanhang.
Därefter sammanfattades studierna i syfte att sortera ut de mest relevanta uppgifterna och för att kontrollera att respektive studies innehåll har uppfattats korrekt. Dessa
sammanfattningar användes i det efterföljande skedet som grund i analysprocessens andra steg. De valda studierna har därefter även dokumenterats i en översiktstabell där
studiernas syfte, författare, geografiska ursprung, metod, resultat, etiska
ställningstaganden och grad av kvalitet framgår, se bilaga 3, tabell 3. Detta gjordes för att skapa struktur och översikt av de material som analyserades vilket underlättande det fortsatta arbetet med analysprocessen. I nästa steg analyserades och sammanställdes likheter och skillnader i resultatartiklarna såvitt avser dels de signifikanta skillnaderna mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp, dels signifikanta skillnader i en
interventionsgrupp efter genomgången intervention. Slutligen sorterades och strukturerades materialet under rubrikerna ”Interventionernas design”,
”Självskattningsintrument” och ”Studiernas signifikansnivå” (Friberg 2017, 148–150).
Forskningsetiska överväganden
I urvalet ställdes kravet att studierna skulle antingen vara etiskt granskade eller innehålla ett godkännande från en etisk kommitté, detta för att det garanterar ett skydd för de medverkande enligt 1 § lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. De forskningsetiska principerna som ses över vid en etisk granskning är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att forskaren ska delge den deltagande information och villkor gällande studiens syfte och upplägg. Forskaren ska även upplysa om att deltagandet är frivilligt samt informera om individens rätt till att avbryta sin medverkan i studien.
Samtyckeskravet innebär att forskaren ska inhämta samtycke från den deltagande individen och, för det fall individen är under 15 år gammal, individens föräldrar.
Konfidentialitetskravet innebär att forskare och medverkande ska signera en förbindelse om tystnadsplikt avseende etiskt känsliga uppgifter. Nyttjandekravet innebär att
information och uppgifter om enskilda individer endast får användas i forskningssyfte (CODEX 2002, 7–14). I förevarande litteraturstudie använde författarna en god
forskningssed innebärande att forskningsresultat från valda studier inte har förvrängts samt plagiat undvikits (SOU 1999:4, 24).
11
Resultat
Syftet med studien var att utforska effekterna av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression hos vuxna. Resultatet baseras på åtta kvantitativa studier som utgår från en eller flera interventionsgrupper samt en kontrollgrupp. Samtliga resultatartiklarna som presenteras nedan i avsnittet har liknande resultat gällande fysisk aktivitet i förhållande till depression. Resultatartiklarna presenteras mer ingående. Där framgår information om de respektive artiklarnas ursprungsland, titel, syfte, urval, metod, resultat, kvalitet och etisk granskning. En mer ingående redogörelse såvitt avser resultatet kommer att presenteras i bilaga 4, tabell 4. De olika mätinstrument som har använts i resultatartiklarna beskrivs i bilaga 5, tabell 5.
Interventionernas design
Träningssessionernas längd varierade mellan 20–60 minuter. Träningsformen som användes var av aerob karaktär, d.v.s. pulshöjande aktivitet (Mattsson, Jansson &
Hagströmer 2016, 7). I fem studier tränade deltagarna ensamma (Dunn et al. 2005; Mota- pereira et al. 2011; Gourgouvelis et al. 2018; Yun et al. 2019; Legrand & Neff 2015). I två studier var det träning i grupp (De la Cerda et al. 2011; Carneiro et al. 2015) och en av studierna innehöll både träning ensam och i grupp (Blumenthal et al. 2007).
Tre studiers interventionsform var promenad eller cykling (Dunn et al. 2005; Yun et al.
2019; Gourgouvelis et al. 2018). Tre studiers interventionsform var promenad eller jogging (Blumenthal et al. 2007; Legrand et al. 2015; Mota-pereira et al. 2011). Två studiers
interventionsform var av blandad aerobisk karaktär, t.ex. gymnastik, dans och cirkelträning (De la Cerda et al. 2011; Carneiro et al. 2015).
Sju studier bestod av helt eller delvis övervakad träning (Dunn et al. 2005; Mota-pereira et al. 2011; Gourgouvelis et al. 2018; Legrand et al. 2015; De la Cerda et al. 2011; Carneiro et al. 2015; Blumenthal et al. 2007), medan en studie endast bestod av självrapporterad träning (Yun et al. 2019).
Sex studier använde sig av WHO:s (2020a) internationella rekommendationer gällande fysisk aktivitet (De la Cerda et al. 2011; Blumenthal et al. 2007; Mota-pereira et al 2011;
Gourgouvelis et al. 2018; Carneiro et al. 2015; Yun et al. 2019). Två studier var blandade, med både träning i enlighet med rekommendationerna och mindre tid (Legrand et al 2015;
Dunn et al. 2005).
12
I fyra studier övervakades deltagarnas puls under träningsinterventionerna (Gourgouvelis et al. 2018; Blumenthal et al. 2007; Carneiro et al. 2015; Legrand et al. 2015). I Carneiro et al. (2015) anpassades interventionerna efter deltagarnas behov.
Tre studier var utformade med två grupper, en interventionsgrupp och en kontrollgrupp (Mota-Pereira et. al. 2011; De la Cerda et al. 2011; Carneiro et al. 2015). En studie var utformad med fyra interventionsgrupper och en kontrollgrupp (Dunn et al. 2005). Två studier var utformade med två interventionsgrupper och en kontrollgrupp (Legrand et al.
2015; Gourgouvelis et al. 2018). En studie var utformade med tre interventionsgrupper och en kontrollgrupp (Blumenthal et al. 2007). En studie hade ingen kontrollgrupp (Yun et al.
2019).
I fyra av studierna påvisades, efter avslutad fysisk träningsintervention, en statistiskt signifikant minskning av depressiva symtom i interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen (Legrand et al. 2015; Blumenthal et al. 2007; Dunn et al. 2005;
Gourgouvelis et al. 2018). En studie påvisade, efter fysisk intervention, en signifikant ökning av respons samt remission av depression i både interventionsgruppen och
kontrollgruppen. Den signifikanta ökningen var emellertid större i interventionsgruppen (De la Cerda et al. 2011). Efter avslutad fysisk träningsintervention påvisades i två studier en minskning av depressiva symtom i interventionsgrupperna jämfört med
kontrollgrupperna, men resultatet var inte statistiskt signifikant (Carneiro et al. 2015;
Mota-Pereira et al. 2011). Mot bakgrund av deltagarnas demografi, samt i relation till en ökning av självrapporterat medel till svår fysisk aktivitet (MVPA), kunde en signifikant minskning av depressiva symtom förutspås.
Självskattningsinstrument
I studierna användes ett flertal olika mätinstrument (Se bilaga 5, tabell 5) och antal samt typ av skattningsinstrument varierade mellan studierna. I fem studier (De la Cerda et al.
2011; Carneiro et al. 2015; Gourgouvelis et al. 2018; Yun et al. 2019; Legrand et al. 2015) fick deltagarna skatta sina egna symtom före och efter respektive studies intervention. I resterande tre studier (Dunn et al. 2005; Mota-Pereira et al. 2011; Blumenthal et al. 2007) var det kvalificerad personal som genomförde mätningarna av symtomen eftersom
mätinstrumentet Hamilton, rating scale of depression (HRSD-17, HAM-D), användes.
13
Studiernas signifikansnivå
Tre studier angav en signifikansnivå som mindre eller lika med p = 0.05 (Carneiro et al.
2015; Legrand et al. 2015; Gourgouvelis et al. 2018). Tre studier angav signifikansnivån som alpha = 0.05 (Blumenthal et al. 2007; Mota-Pereira et al. 2011; Yun et al. 2019). I två studier nämndes signifikans i respektive studies resultatdel, men det nämndes inget om vilken signifikansnivå som hade valts (De la Cerda et al. 2011; Dunn et al. 2005).
Sammanfattning av resultatet
Resultatet av litteraturstudien visade på att fysisk aktivitet minskade depressionen hos individer med mild till svår depressiv störning. I sex studier påvisades en signifikant minskning av depression (Legrand et al. 2015; Blumenthal et al. 2007; Dunn et al. 2005;
Gourgouvelis et al. 2018; De la Cerda et al. 2011; Yun et al. 2019). I två studier påvisades en förbättring i depression, men resultatet var inte statistiskt signifikant (Carneiro et al.
2015; Mota-Pereira et al. 2011).
Diskussion
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att utforska effekten av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression. Åtta artiklar valdes ut. I samtliga åtta artiklar påvisades, vid fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd, en förbättring avseende de depressiva symtomen. I sex av artiklarna var förbättringen signifikant efter avslutad intervention. Litteraturstudiens resultat kommer att diskuteras utifrån Phil Barkers s.k. tidvattenmodell. Det är en modell som har utvecklats för att fungera som stöd vid psykiatrisk omvårdnad, där fokus för omvårdnad är personen och dennes berättelse, snarare än patientens symtom. Att finnas till hands för människor i krissituationer och att ge stöd samt att skapa förutsättningar för en person att hantera sin situation är vad en sjuksköterskas arbete handlar om (Wiklund Gustin & Lindwall 2012, 42). Resultatet kommer också att diskuteras och jämföras med annan relevant forskning och litteratur. Det är, innan resultatet diskuteras mer utförligt, värt att påpeka att det hade varit önskvärt att i litteraturstudien använda empiriska studier med samma metod, mätinstrument m.m. Detta för att öka tillförlitligheten i förevarande studies resultat. Det var emellertid inget som beaktades vid urvalet av de åtta studierna.
Att fysisk aktivitet är en fungerande strategi avseende att reducera depressiva symtom stöds av flertalet metaanalyser och reviews (Schuch et al 2016; Rethorst, Wipfli, & Landers
14
2009; Josefsson, Lindwall, & Archer 2014; Rebar et al 2014; Knapen et al 2014). Fysisk aktivitet är inte bara en effektiv behandling vid mild till svår depression, eller som komplementbehandling vid svår depression, utan fysisk aktivitet förbättrar även den fysiska hälsan, t.ex. metabolt syndrom, kroppsideal, copingstrategier och förbättrad livskvalitet (Knapen et al. 2014).
Resultatet visade att längden på träningen kan påverka utgången. Ett kortare träningspass kan vara mindre effektivt än ett längre träningspass avseende behandling av depression.
Det finns emellertid en risk för att de deltagande personerna, vid ett längre pass, kan
förlora intresse och motivation för träningen eftersom depressiva individer i regel har svårt att hitta motivation till att börja träna. Ett för långt och intensivt träningspass kan således riskera att den motivation, som deltagaren lyckats uppbringa, försvinner (Faulkner och Biddle 2004). I en studie av Minghetti et al. (2018) framkom det att kortvarig
intervallträning genererade liknande resultat som kontinuerlig aerob träning avseende minskning av depressiva symtom. Det indikerar att aerob träning är ett fullgott
träningsalternativ. Vidare framgår av Helgadottir et al. (2016) att träning som utförs, oavsett intensitetsgrad, kan vara lika effektivt vid behandling av depression som en standardbehandling. Av resultatet, där interventionen utformades som singelträning, framkommer det att det fanns risk för att motivationen till träning minskade och att deltagarna därmed inte fullföljde träningen.
I resultatet framkommer det att utformningen av en träningsintervention kan vara avgörande för att deltagarnas följsamhet till interventionen ska maximeras eftersom det inte finns endast en effektiv strategi som passar för alla deltagare. Utformningen kan gälla exempelvis aktiviteter anpassade till varje deltagares individuella kapacitet och val av träningsform. Av Knapen et al. (2014) framgår att träningen bör implementeras med motiverande strategier för att öka personens motivation och långvariga följsamhet till interventionen. Av Searle et al. (2011) framgår att deltagarna upplevde att gruppträning underlättade den fysiska aktiviteten genom bl.a. social interaktion och distraktion från negativa tankar. Vid rådgivning gällande fysisk aktivitet handlar det om att hitta den för varje deltagare lämpligaste typen och dosen, d.v.s. duration, frekvens och intensitet, av fysisk aktivitet. Detta mot bakgrund av varje deltagares särskilda behov, sjukdomsbild och mål (Hassmén, Wisén & Hagströmmer 2016, 1).
Av resultatet framgår att gruppträning har använts och att deltagarna därigenom automatiskt fick interagera med andra individer vilket verkade vara motiverande och gjorde deltagarna mer benägna att fortsätta, trots att det kändes tungt. Detta kan öka
15
chanserna för att deltagarna fullföljer sitt träningspass. Om gruppen av tränande individer är större finns det fler önskemål och intressen att ta hänsyn till. Det kan, i en sådan
situation, bli svårare att hitta strategier för att öka deltagarnas motivation eftersom fler faktorer måste tas i beaktande. Det som för en individ kan vara mycket motiverande kan för en annan individ vara omotiverande. Vidare beskriver Josefsson et al. (2014) att forskning visar att träning genererar en antidepressiv effekt, men att möjligheten för effektiv respons av fysisk aktivitet som behandling skulle kunna bli större om
träningsprogrammet blev skräddarsytt specifikt för den depressiva populationen. I Pickett, Kendrick & Yardley (2017), vilket är en kvalitativ studie, beskriver några av deltagarna att yttre faktorer, såsom t.ex. hundpromenader och vänners uppmuntran, var anledningen till deras fysiska aktivitet. Andra deltagare beskrev att de motiverades av att njuta av
aktiviteten eller att de ville förbättra sina förmågor. De senare tenderade att vara aktiva för att de ville vara det, snarare än för att de var tvungna.
Vidare tyder resultatet på att övervakad träning kan förstärka möjligheten att deltagarna fullföljer planerad träningsintervention eftersom det kan upplevas vara enklare att motivera sig och utföra träningen när deltagaren förväntas närvara och genomföra planerad träning. Dataregistrering av puls och längd på träningen gör att trovärdigheten ökar med övervakad träning. En deltagare i denna kvalitativa studie berättade att hen önskade något strukturerat, så att det blev rutin i vardagen. Hen tyckte att personalen på fritidscentret gav ett uppmuntrande stöd som var behövligt och individualiserat vid
träningstillfällena (Faulkner et al. 2004). Av resultatet framgår att dataregistrering av puls och längd på träningen gör att trovärdigheten av resultatet ökar med övervakad träning.
Deltagarna var försedda med pulsklockor för att säkerställa att de tränade i den
intensitetsnivå av maximal hjärtfrekvens som önskades i interventionen. Pulsklockor var då särskilt användbart eftersom vissa studier i resultatet använde jogging och promenader som aerob träning. Pulsklockorna hade, utöver ovan nämnda anledningen, även den fördelen att de motiverade deltagarna eftersom de kontinuerligt informerades om sina individuella framsteg.
Av resultatet framgår att deltagarna själva skattade sina depressiva symtom på ett antal olika mätskalor vilket kan ses som en styrka eftersom depression är en subjektiv
upplevelse. En människas grundläggande värde kan, enligt Jean Watson, bekräftas genom att människan ges utrymme för dennes subjektiva upplevelser. Om människan får ge uttryck för sina behov kan de känna sig sedda som mer än bara en patient med symtom (Wiklund Gustin & Lindwall 2017, 276). Mot bakgrund av Jean Watsons teori kan det
16
faktum att deltagarna fick skatta sina egna symtom, snarare än att det skedde genom vid respektive studie närvarande personal, kan ha påverkat resultatets reliabilitet på ett positivt sätt.
Som framgår ovan användes flera olika mätskalor vid självskattningen av upplevda symtom. Det förhållandet gör att det, både före och efter respektive studies intervention, kan vara svårt att jämföra resultaten eftersom ingångs- och utgångsvärdena per automatik inte varit desamma för alla studier.
Användningen av självskattningsinstrument kräver att den svarande deltagaren är ärlig i sina svar och har en viss förförståelse för svarens betydelse för att få ett rättvisande resultat. Det finns emellertid en risk för att deltagare, vid användandet av
självskattningsinstrument, missförstår vilken uppgift som efterfrågas alternativt värderar svarsalternativen olika och som därmed inte svarar korrekt i förhållande till deras
depressiva symtom.
En avsaknad av en kontrollgrupp kan påverka studiens reliabilitet. Willman et al. (2016, 50) skriver att en studie som använder sig av en kontrollgrupp är positivt eftersom en studie utan kontrollgrupp kan generera ett resultat som är mindre tillförlitligt. Eftersom delar av resultatet saknar en sådan grupp kan den fysiska aktivitet, som bidragit till att depressionen minskade, likväl ha berott på andra faktorer relaterade till t.ex. hur studiens intervention genomfördes, hur deltagarna behandlades, att de fick bekräftelse eller
liknande (Pickett et al. 2017, 105).
Det framgår i resultatet att signifikansnivån var <0.05 vilket förvisso inte är en garant för att det erhållna resultat är korrekt, men det visar att resultatet i vart fall med stor
sannolikhet är pålitligt (Olsson & Sörensen 2011, 252).
Trots vad som hittills konstaterats, d.v.s. att det finns många studier som visar att fysisk aktivitet minskar symtom av depression, förespråkas det av vissa att bristerna i
vetenskaplig evidens fortfarande är stora och att några konkreta slutsatser inte kan dras kring de positiva effekterna av fysisk aktivitet. Det framgår av en rapport från SBU (2004a, 28), i vilken ett antal studier har sammanställts, att fysisk aktivitet höjer humöret för dels friska personer, dels personer med lindrig nedstämdhet. De studier som har försökt bevisa att träning har effekt på depression anses ha en bristfällig metodik varför inga slutsatser kan dras av de studierna. Bristerna ansågs vara att studierna antingen jämfört träning med
17
läkemedelsbehandling, och inte med någon obehandlad kontrollgrupp, alternativt att olika träningsformer har jämförts med varandra.
Som framgår av Josefsson et al. (2014) är träning inte en universell lösning avseende att bota depression. Det bör dock framhållas att inte heller traditionell behandling, d.v.s.
läkemedel och psykoterapi, är universella lösningar. Träning är en behandling som bör rekommenderas till personer med depression som har motivation, viljan och den fysiska hälsan för att klara ett sådant behandlingsprogram.
Fysisk aktivitet, i form av aerob och muskelstärkande träning, är en omvårdnadsåtgärd som med fördel kan användas för individer som lider av depression eftersom det finns evidens på att träning reducerar depressiva symtom och ökar individens livskvalitet. Enligt Barkers tidvattenmodell är sjuksköterskan förpliktad att visa patienten omsorg och
medkänsla, samtidigt som omvårdnaden och vägen till återhämtning är en gemensam resa.
De tio förpliktelserna, som tidvattenmodellen utgår från, syftar till att förena sjuksköterskan och patienten i att uppmärksamma möjligheterna för patienten att förändra sitt liv, återta sin identitet och se på sig själv som en värderad person (Wiklund Gustin & Lindwall 2012, 50). FaR är en ordination som sjuksköterskan kan ordinera till patienten och den kan användas som behandling av depression. Det är ofta behövligt med mer stöd och vägledning av en sjuksköterska för att motivera den deprimerade individen att utföra aktiviteten (Martinsen et al. 2016, 6–7). Barkers modell beskriver vidare att sjuksköterskan bör se sig själv som en lärling, medan patienten är experten gällande
dennes livsberättelse. Sjuksköterskan ska anta en ödmjuk hållning gentemot patienten och vara intresserad av patientens historia, vad denne berättar och hur denne önskar att
historian ska utvecklas. Sjuksköterskan ska tillse att patientens egna resurser tillvaratas och efterfråga vilken behandling som fungerat tidigare. Detta tillvägagångssätt kan öppna för framsteg på så sätt att patientens tilltro till sin egen förmåga ökar (Wiklund Gustin &
Lindwall 2012, 51). Genom att implementera motiverande samtal både vid rådgivning och ordination av FaR kan sjuksköterskan lyckas motivera den deprimerade patienten.
Sjuksköterskan kan därigenom också hjälpa patienten att skapa och sträva efter för patienten realistiska mål beträffande förändring kring dennes fysiska aktivitet och
därigenom även förbättra patientens depressiva symtom. Vid samtal utifrån motiverande samtal (MI) bör öppna frågor eller uppmaningar, såsom t.ex. hur, vad på vilket sätt och berätta, användas. Sjuksköterskan ska kunna reflektera över vad som sagts, sammanfatta samtalet och ge patienten bekräftelse. Det är patienten som styr samtalet och berättar för sjuksköterskan vem hen är, hur hen vill leva sitt liv och vad som motiverar just hen (Holm
18
Ivarsson, Ortiz & Wirbing 2016, 16). Det viktiga för att uppnå en förändring för patienten är att patienten måste finna det meningsfulla med sagda förändring. Sjuksköterskan kan då, genom sitt reflektiva lyssnande, stimulera patienten till att tala om dennes önskningar, skäl, behov och förmåga till förändring (Holm Ivarsson et al. 2016, 39). Som nämnts under underrubriken ”Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd” är det, vid ordination av FaR, centralt med ett personcentrerat förhållningssätt vid rekommendation gällande fysisk aktivitet som ordineras (Folkhälsomyndigheten 2020b). För att sjuksköterskan ska kunna använda sig av dessa verktyg är det viktigt för sjuksköterskan att motivera den
deprimerade personen att hålla fast vid ordinationen av fysisk aktivitet. Detta för att säkerställa att lindra patientens lidande eftersom fysisk aktivitet har en positiv, d.v.s.
minskande, effekt på symtom vid depression, vid risken för återfall och vid prevention av somatiska sjukdomar. För att patienten inte ska tappa intresse är det viktigt att möjliggöra för patienten en rolig, givande och genomförbar aktivitet. Sjuksköterskan kan även, vid ordination av fysisk aktivitet, bestämma kring uppföljningar av ordinationen. Detta ger ett ytterligare stöd för den deprimerade att fortsätta utöva aktiviteten och bibehålla
motivationen (Martinsen et al. 2016, 7).
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter Under rubriken “Bakgrund” konstateras att depression är en av de vanligaste
folksjukdomarna och att depression är en av de största orsakerna till funktionshinder världen över. Det är även en bidragande orsak till den totala sjukdomsbördan i världen (WHO 2020b). Det är fler kvinnor än män som diagnostiserats med depression och nästan var fjärde kvinna, 24 procent, uppger att de blivit diagnostiserade med depression minst en gång i sitt liv medan motsvarande andel för män uppgår till 13 procent
(Folkhälsomyndigheten 2019). Könsskillnaderna uppstår när barnen är mellan 13–15 år gamla (Yorbik et al. 2004).
I studiernas resultat framkommer ingen skillnad gällande kvinnor kontra män såvitt avser effektiviteten av fysisk aktivitet avseende minskning av depressiva symtom (SBU 2004c, 14). Sammansättningen av studiernas deltagare än däremot obalanserad eftersom
deltagarna består av en stor majoritet kvinnor (Yun et al. 2019; Gourgouvelis et al. 2018;
Mota-pereira et al. 2011; Dunn et al. 2005; Blumenthal et al. 2007; Legrand et al. 2015). I två av studierna består deltagarna uteslutande av kvinnor (Carneiro et al. 2015; De la Cerda et al. 2011).
19
Varför depression är mer vanligt förekommande bland kvinnor än män är ett omdiskuterat ämne. Författarna tror att anledningen till den skeva fördelningen är normer i samhället som styr hur kvinnor och män förväntas vara och bete. Stigmatiseringen runt psykisk ohälsa kan även vara en bidragande faktor till att män inte är mer öppna med sitt psykiska mående (Folkhälsomyndigheten 2020c). Kvinnor uppmuntras till att vara mer frispråkiga gällande tankar och känslor och har därför inte samma skamkänsla kring att verbalisera sina upplevelser av sitt psykiska mående.
Metoddiskussion
Artiklar, som undersökte effekten av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid
depression, valdes ut inför litteraturstudien. En kvantitativ metod ansågs mer lämplig än en kvalitativ metod eftersom den kvantitativa designen kan generera ett mer
generaliserbart resultat och som därmed skulle skapa ett resultat som bättre besvarade uppsatsens syfte.
Sökningarna genomfördes i två databaser; Psycinfo och CINAHL. Det kan delvis vara en brist att endast söka i två databaser. Sökningar i fler databaser skapar större validitet beträffande urvalet (Henricson 2017, 414).
Vid genomförandet av sökningar efter artiklar användes noggrant utvalda sökord i syfte att hitta artiklar med ett för uppsatsen adekvat innehåll. Den första sökningen genererade emellertid så många sökträffar att det blev ohanterligt att hitta de för uppsatsen bästa artiklarna. Av den anledningen begränsades sökningarna för att få ner antalet sökträffar, vilket kan ha medfört att för studien relevanta artiklar sorterades bort och därmed
förbisetts. Antalet sökord utökades med synonymer allteftersom sökningarna genomfördes och analyserades. Syftet med detta var att, på ett systematiskt sätt, göra sökningen
bredare. Sökbegränsningarna justerades även för att göra sökningarna mer specifika.
Begränsningarna som lades till i ett senare skede var att deltagarna skulle vara mellan 18–
65 år gamla och att studien skulle vara en kvantitativ studie. Nyckelorden, som fanns i de sökresultat som svarade mot förevarande studies syfte, analyserades vilket gav uppslag till ytterligare justeringar av sökorden.
I studien har åtta uppsatser valts ut, varav fyra av dessa var randomiserade kontrollerade studier. De resterande fyra studierna hade blandade designer. Att hålla sig till en design av studier förstärker litteraturöversiktens trovärdighet (Henricson 2017, 414). Designen
20
randomiserade kontrollerade studier har den starkaste trovärdigheten och bevisstyrkan (Willman et al. 2016, 102–103). Det har delvis beaktats. De artiklar som har blandade designer inkluderades, trots det nyss nämnda, eftersom innehållet bedömdes vara i allra högsta grad relevant i förhållande till uppsatsens syfte.
Samtliga valda artiklar kvalitetsgranskades av båda författarna i syfte att bestämma en för uppsatsen adekvat kvalitetsgradering. Detta stärker arbetets reliabilitet (Henricson 2017, 414). Artiklar, med en kvalitetsgrad av Grad I eller II, inkluderades. Artiklar med lägre kvalitet än så anses inte vara tillräckligt vetenskapliga (Olsson & Sörensen 2011, 279). I de valda studierna finns flera skillnader såvitt avser bl.a. studiernas rekrytering av deltagare, antal deltagare, deltagarnas grad av depression, vald träningsform, mätinstrument, längd på interventionen och bortfall. Att det förhåller sig så bör beaktas av läsaren eftersom det kan påverka tillförlitligheten och vilka slutsatser som kan dras av respektive studies resultat. Ett stort bortfall gör att studiens resultat inte är lika generaliserbart (Olsson &
Sörensen 2011, 257–258). Att det förhåller sig på det sättet beaktades vid granskningen av artiklarnas kvalitet. Det slutliga resultatet bedömdes, trots det nyss nämnda, vara så pass tillförlitligt och av sådan kvalitet att det presenteras i litteratursammanställningen.
Det är första gången som författarna genomför en studie likt denna. Det kan således
påverka utförandet av studiens metod och kvalitetsgranskningen av artiklarna. Det faktum att författarna är intresserade av uppsatsens ämne kan ha påverkat val av studier som presenteras i resultatet, vilket därmed kan påverka resultatets validitet. Författarna har även ett annat modersmål än engelska, vilket samtliga studier är skrivna på. Det
förhållandet kan givetvis ha påverkat författarnas tolkningar av studiernas resultat. En faktor, som delvis ökar tillförlitligheten av uppsatsens resultat, är att båda författarna har kvalitetsgranskat samtliga artiklar. En annan aspekt som kan påverka resultatet är de olika mätinstrument som har använts i studierna. De olika mätinstrumenten kan medföra svårigheter med att presentera en slutsats av erhållet resultat. Alla mätinstrument har, av artiklarnas författare, beskrivits ha en god validitet. De bör av den anledningen inte ha påverkat slutresultatet.
Studierna är gjorde i Kanada, Portugal, England, Spanien, Nederländerna och Frankrike. I vissa av dessa länder skiljer sig sjukvårdsystemet tydligt från det svenska. Det kan
begränsa överförbarheten till Sverige och svenska förhållanden.
21
Forskningsetisk diskussion
Vid genomförandet av en studie är det viktigt att förhålla sig till forskningsetiska principer eftersom det säkerställer att, eller i vart fall ökar möjligheten för, att de mänskliga
rättigheterna och de grundläggande friheterna respekteras (Olsson & Sörensen 2011, 86–
87). Det har av den anledningen varit viktigt, vid författandet av denna litteraturstudie, att de valda studierna, som presenteras i resultatet, antingen var etiskt godkända eller förde ett etiskt resonemang. Samtliga resultatartiklar, förutom De la Cerda et al. (2011),
uppfyller därför detta krav. Av De la Cerda et al. (2011) framgår det inte om deltagarna har gett sitt samtycke vilket kan innebära att det föreligger en risk för att några etiska
ställningstaganden inte har gjorts vid genomförandet av studien. Det framgår emellertid att tidskriften, i vilken De la Cerda et al. (2011) publicerades, förde ett resonemang kring etiska aspekter. Det var även därför som studien, trots avsaknad av ett skriftligt etiskt godkännande, inkluderades i resultatet. Det bedömdes vara tillräckligt.
Blumenthal et al. (2007) har också tagit hänsyn till etiska principer genom att få skriftliga samtycken från deltagarna samt blivit godkända av en etisk kommitté. I studien
behandlades en kontrollgrupp med placeboläkemedel. Det följer av
Helsingforsdeklarationen att användandet av placeboläkemedel bör ske med stor försiktighet eftersom patienter som huvudregel ska behandlas omgående, med den för ändamålet bäst beprövade behandlingen (SLF 2013). I nämnda studie, som pågick i 16 veckor, fick ett antal deltagare placeboläkemedel, d.v.s. inte den för ändamålet bästa tillgängliga behandlingen. Mot bakgrund av att deltagarna var personer med svår depression – som i regel är en sårbar grupp – framstår det som oetiskt, trots det ovan nämnda samtycket och godkännandet av kommitté.
Konklusion
Det framgår av rekommendationer från FYSS (2016) och WHO (2020a) samt
Socialstyrelsens riktlinjer (2020b) att fysisk aktivitet beskrivs som en effektiv behandling, men med vissa begränsningar, vid behandling av deprimerade patienter.
Av förevarande litteraturstudie kan dras slutsatsen att det finns visst stöd för att sjuksköterskor kan använda fysisk aktivitet som tilläggsbehandling, utöver
standardbehandling, vid omvårdnad av patienter som är lindrigt till svårt deprimerade.
Det går emellertid inte att utifrån resultatet dra slutsatsen att fysisk aktivitet, som enda behandling, är likvärdig med standardbehandling. Mot denna bakgrund anser författarna
22
att fysisk aktivitet bör, och sannolikt kommer att bli, en mer frekvent använd
omvårdnadsåtgärd vid behandling av deprimerade patienter. Vid användningen av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd bör detta utföras med ett personcentrerat förhållningssätt där individens behov lyfts fram. Individens egna förutsättningar bör analyseras och
användas vid genomförandet av ett motiverande samtal för att på bästa sätt uppnå förändring av personens tankemönster och, genom det, skapa förändring av livsstilen.
Detta är något som Phil Baker, i sin omvårdnadsteori, diskuterar eftersom han menar att fokus ska ligga på att uppmuntra patientens egna copingstrategier (Wiklund Gustin och Lindwall 2012, 42).
Författarna av förevarande litteraturstudie anser att mer omfattande, longitudinell
forskning bör genomföras kring fysisk aktivitets långsiktiga påverkan på depression. Dessa studier bör även kombineras med ett stort antal deltagande av olika kön och ålder eftersom den forskning som använts i förevarande uppsats dessvärre saknar detta. Med sådan
forskning skulle resultatens reliabilitet och generaliserbarhet öka. Författarna anser även att det bör genomföras mer kvalitativ forskning gällande deltagarnas upplevelse av fysisk aktivitet vid depression.
23
Referenser
Baune, B. T. & Renger, L. (2014) ‘Pharmacological and non-pharmacological interventions to improve cognitive dysfunction and functional ability in clinical depression – A
systematic review’, Psychiatry Research, 219(1), pp. 25-50. doi:
10.1016/j.psychres.2014.05.013. https://www-sciencedirect-
com.proxy.ub.umu.se/science/article/pii/S0165178114003849?via%3Dihub (hämtad 20- 11-15).
Belvederi Murri, E. Ekkekakis, P. Magagnoli, M. Zampogna, D. Cattedra, S. Capobianco, L.
Serafini, G. Calcagno, P. Zanetidou. S. & Amore, M. 2019. ’Physical exercise in major depression: reducing the mortality gap while improving clinical outcomes’, Frontiers in psychiatry. 9, pp.762–762. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00762
Bize, R., Johnson, J. A. & Plotnikoff, R. C. 2007 ‘Physical activity level and health related quality of life in the general adult population: a systematic review’, Preventive Medicine:
An International Journal Devoted to Practice and Theory, 45(6), pp. 401-415. doi:
10.1016/j.ypmed.2007.07.017. https://www-sciencedirect-
com.proxy.ub.umu.se/science/article/pii/S0091743507003027?via%3Dihub (hämtad 20- 11-10).
*Blumenthal, J. Babyak, M. Doraiswamy, P. Watkins, L. Hoffman, B. Barbour, K. Herman, S. Craighead, W. E. Brosse, A. L. Waugh, R. Hinderliter, A. & Sherwood, A. 2007 ’Exercise and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder’, Psychosomatic medicine: journal of the American Psychosomatic Society. 69(7), pp.587–596. doi:
10.1097/PSY.0b013e318148c19a (hämtad 20-09-27).
Busner, J. & Targum, S.D. 2007. The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont (Pa.: Township)). 4(7), pp.28–37.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2880930/ (Hämtad 20-10-19).
*Carneiro, L. S. F. Fonseca, A. M. Vieira-Coelho, M. A. Mota, M. P. & Vasconcelos-Raposo, J. 2015 ’Effects of structured exercise and pharmacotherapy vs pharmacotherapy for adults with depressive symptoms: A randomized clinical trial’, Journal of Psychiatric Research, 71, pp. 48–55. doi: 10.1016/j.jpsychires.2015,09,007. (hämtad 20-09-08).
Codex. 2002. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. (2002). Stockholm: Vetenskapsrådet.
24
http://www.gu.se/digitalAssets/1268/1268494_forskningsetiska_principer_2002.pdf (hämtad 20-10-01).
*De la Cerda, P. Cervellò, E. Cocca, A. & Viciana, J. 2011 ’Effect of an aerobic training program as complementary therapy in patients with moderate depression’, Perceptual and motor skills. 112(3), pp.761–769. doi: 10,1037/t00741-000 (hämtad 20-09-03).
*Dunn, A. L. Trivedi, M. H. Kampert, J. B. Clark, C. G. & Chambliss, H. O. 2005 ’Exercise treatment for depression: efficacy and dose response’, American Journal of Preventive Medicine. 28(1), pp. 1-8. doi: 10.1016/j.amepre.2004.09.003.
http://dx.doi.org.proxy.ub.umu.se/10.1016/j.amepre.2004.09.003 (hämtad 20-09-27).
Ernst, C. Olson, A. K. Pinel, P. J. Lam, R. W. & Christie, B. R. 2006. Ántidepressiant effects of exercise: evidence for an adult-neurogenesis hypothesis?´, Journal of Psychiatry &
Neuroscience, 31(2), pp. 84-92. Available at:
http://search.ebscohost.com.proxy.ub.umu.se/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=1061 32985&login.asp&site=ehost-live&scope=site (hämtad 20-12-22).
Faulkner, G. & Biddle, S. J. H. 2004 ’Exercise and depression: considering variability and contextuality’. Journal of Sport Psychology, 26(1), pp.3 3-18. https://journals-
humankinetics-com.proxy.ub.umu.se/view/journals/jsep/26/1/article-p3.xml (hämtad 20-09-03).
Farell, P. A. Gates, W. K. Maksud, M. G. & Morgan, W. P. 1982. Increases in plasma beta- endorphin/beta-lipotropin immunoreactivity after treadmill running in humans. Journal of Applied Physiology: Respiratory, Enviromental and Exercise Physiology, 52(5):1245- 1249.
Folkhälsomyndigheten. 2019. Depression, ett stort folkhälsoproblem som kan förebyggas.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-
press/nyhetsarkiv/2017/april/depression-ett-stort-folkhalsoproblem-som-kan- forebyggas/ (hämtad 20-10-03).
Folkhälsomyndigheten. 2020a Fysisk aktivitet rekommendationer.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och- matvanor/fysisk-aktivitet--rekommendationer/ (hämtad 20-10-03).
25
Folkhälsomyndigheten. 2020b. Fysisk aktivitet på recept (FaR),
https://www.folkhälsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och- matvanor/eupap--far-pa-export-till-europa/ (hämtad 20-11-01).
Folkhälsomyndigheten. 2020c. Stigmatisering kopplad till psykisk ohälsa.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/6191b7bece1e4e25b69cc291cfedbdf2 /stigmatisering-kopplad-psykisk-ohalsa.pdf (hämtad 20-11-10).
Franz, S. L. & Hamilton, G. V. 1905. Effects of exercise upon retardation condition of depression. American Journal of Insanity, 62:239-56.
Friberg, F. 2017. Att göra en litteraturöversikt I: Friberg, F. (red.) Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur, s.
141–152.
FYSS, Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. u.å. FaR - fysisk aktivitet på recept. https://www.fyss.se/far/om-fysisk-aktivitet-pa-recept-far/ (hämtad 20-11-01).
Gilison, F. B. Skevington, S. M. Sato, A. Standage, M. & Evangelidou, S. 2009 ’The effects of exercise interventions on quality of life in clinical and healthy populations: A meta- analysis’, Social science & Medicine, 68(9), pp. 1700-1710. doi:
10.1016/j.socsimed.2009.02.028. https://www-sciencedirect-
com.proxy.ub.umu.se/science/article/pii/S0277953609001063?via%3Dihub (hämtad 20- 10-01).
*Gourgouvelis, J. Yiedler, P. Clarke, S T. Behbahani, H. & Murphy, B A. 2018 ’Exercise leads to better clinical outcomes in those receiving medication plus cognitive behavioral therapy for major depressive disorder’, Frontiers in Psychiatry, 9. doi:
10.3389/fpsyt.2018.00037.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2018.00037/full (hämtad 20-10-16).
Hassmén, P. Wisén, A. & Hagströmer, M. 2016. Metoder för att individanpassa fysisk aktivitet, FYSS 2017: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. [3., rev. uppl.] (2016). Stockholm: Läkartidningen förlag AB http://www.fyss.se/wp-
content/uploads/2017/09/FYSS-
kaptiel_Metoder_for_att_individanpassa_FA_FINAL_2016-12.pdf (hämtad 20-11-17).
26
Helgadottir, B. Hallgren, M. Ekblom, Ö. & Forsell, Y. 2016. ’Training fast or slow? Exercise for depression: a randomized controlled trial’, Preventive medicine, 91, pp.123–131. doi:
10.1016/j.ypmed.2016.08.011 https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2016.08.011
Henricson, M. 2017. Diskussion. I: Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur, s. 411-420.
Herlofson, J. & American Psychiatric Association. 2014. Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press.
Holm Ivarsson, B. Ortiz, L. & Wirbing, P. 2016. MI - motiverande samtal: praktisk handbok för socialt arbete. 3. uppl. Stockholm: Gothia fortbildning
Josefsson, T. Lindwall, M. & Archer, T. 2014. ’Physical exercise intervention in depressive disorders: Meta-analysis and systematic review’, Scandinavian Journal of Medicine &
Science in Sports, 24(2), pp. 259–272. doi: 10.1111/sms.12050.
Kandola, A. Ashdown-Franks, G. Hendrikse, J. Sabiston, C. M. & Stubbs, B. 2019. ‘Physical activity and depression: towards understanding the antidepressant mechanisms of
physical activity’, Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 107, pp. 525–539. doi:
10.1016/j.neubiorev.2019.09.040.
Karlsson, E. K. 2017. Informationssökning. I: Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur, s. 81–
97. s. 266–267.
Knapen, J. Vancampfort, D. Morien, Y. & Marchal, Y. 2015. ‘Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression’, Disability &
Rehabilitation, 37(16), pp. 1490–1495. doi: 10.3109/09638288.2014.972579.
Knubben, R. Reischies, F M; Adli, M ; Schlattmann, P ; Bauer, M ; Dimeo, F ; Ansley, L 2006. A randomised, controlled study on the effects of a short-term endurance training programme in patients with major depression Commentary. British journal of sports medicine. 41(1), pp.29–33. doi: 10.1136/bjsm.2006.030130
