Hovrätt, 2013-B 1872
Ett sågverksbolag ålades företagsbot om 1 000 000 kr efter att en arbetstagare fallit 10-12 m vid råsorteringen. Bland bristerna i arbetsmiljöarbetet konstaterades otillräckliga rutiner avseende efterlevande och uppföljning av säkerhetsföreskrifter, ingen delegering av arbetsmiljöarbetet till underställd personal samt avsaknad av skriftliga instruktioner och kontinuerlig utbildning. Bristerna och underlåtenheten lades VD:n till last och åsidosättandet hade enligt hovrätten ett relevant samband med arbetstagarens död. VD:n dömdes följaktligen till arbetsmiljöbrott genom vållande till annans död.
En åklagare yrkade att Vida Vislanda AB (Vida) skulle åläggas företagsbot med minst en miljon (1 000 000) kronor efter att en arbetstagare (J.M.) fallit 10-12 m då han klättrade i ett riskområde för fall utan att använda fallskyddsutrustning. Åklagaren menade att Vidas verksamhet vid tillfället var behäftad med brister i bl.a.
tillämpningen av rutiner för uppföljning av att säkerhetsföreskrifter efterlevdes, brister i fördelningen av arbetsuppgifter, avsaknad av skriftliga instruktioner för det aktuella arbetet samt brister i utbildningen för arbetstagarna.
Det lades verkställande direktör för Vida, K.M., till last att ha åsidosatt vad som ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller olycksfall enligt arbetsmiljölagen genom att inte vidta alla de åtgärder som behövts för att undanröja ovanstående brister och därigenom av oaktsamhet ha orsakat J.M:s död.
Den tilltalade K.M. uppgav i förhör bl.a. följande: Driftstopp händer med jämna mellanrum, Råvaran är speciell, virket har inneboende krafter och Gudruntimret var sådant att bark trillade av och ställde till problem. Sågverken har gått igenom ett "säkerhetspaket" med krav på grindar eller ljusbommar, så maskinen stannar om någon kliver in. Så ser säkerheten ut nu. Detta höll företaget på att bygga upp vid den aktuella tiden. Tommy
Ljunggren från Arbetsmiljöverket var hos dem en gång i kvartalet. Han hade ansvaret för arbetsmiljön. Han har själv inte fått någon formell utbildning i arbetsmiljöfrågor men han har samverkat tätt med arbetsmiljöverket om systematisk arbetsmiljö och det finns ett nätverk för alla som är på sågverken, så de lär sig av varandra. I nätverket diskuterar systematiskt arbetsmiljöarbete, det är två tjocka pärmar som innehåller saker om detta. Det fanns en skyddskommitté med ett huvudskyddsombud som hade översikt över alla avdelningar, sedan fanns det ett skyddsombud för varje avdelning. I skyddskommittén satt arbetsledare med och de hade möten fyra gånger om året. Däremellan gjorde de riskanalyser. Sammanträdena i skyddskommitténs möten protokollfördes och fördes ut muntligt och genom uppsatta protokoll vid stämpelklockorna. I sågen ansvarade Kenneth Ullberg för att informationen från skyddskommittén kom ut. Huvudskyddsombudet gick runt och var på olika
avdelningar. Skyddsombuden gick en kurs då de valdes och huvudskyddsombudet gick en eller två kurser extra om året. Att J.M. inte använde någon fallskyddsutrustning när han gick ut utanför räcket beror nog på att vissa
Källa: Hovrätt
Målnr/Dnr: 2013-B 1872
Beslutsdatum: 2014-03-25
Organisationer: Vida Vislanda AB
personer är mer riskbenägna; det finns ju de som aldrig går ut utan skyddsutrustning. När det gäller arbetstempot fanns det en buffert i råsorteringen som kunde träda in vid stopp i anläggningen. Det fanns skyddsutrustning och det fanns de som alltid använde skyddsutrustning och de som var riskbenägna och tyckte att de kunde lösa saker fort och smidigt. Arbetsledaren Ullgren talade om för alla att de skulle ha
fallskyddsutrustning. Det fanns muntliga rutiner för uppföljning av att säkerhetsutrustning användes, t.ex. bild och text att sele skall användas. I säkerhetspolicyn skrev han om vad som skulle hända om medarbetare satte säkerheten ur spel; en anställd tog bort ett galler vilket kunde ställa till problem för nästa skift. Det har varit ett stort arbete att få med personalen på säkerhetsarbetet på arbetsplatsen. Han har fått uppgifter om att
fallskyddsutrustning inte användes, och då sa man att det skulle användas. Det fanns också skyltar om detta.
Anledningen till att det inte fanns skriftliga instruktioner rörande farliga moment i arbetet är att det aldrig ifrågasatts att det saknats skriftliga instruktioner, vare sig från Arbetsmiljöverket eller i riskanalyserna som gjorts. De hade ingen riktig uppföljning på att fallskyddsutrustningen fanns på plats och var komplett, det var om någon av personalen påtalade det. Arbetsledarna var tillräckligt utbildade för sin uppgift att se till att personalen använde fallskyddsutrustning. Beträffande fästpunkter visste alla anställda hur man skulle fästa
fallskyddsutrustningen i balkar vid facken.
Vittnet Tommy Ljunggren, åberopad av åklagaren uppgav i förhör bl.a. följande: Arbetsmiljöverket hade ett större träprojekt och inspekterade sågverk och han har besökt anläggningen i Vida ett antal gånger för att titta på arbetsmiljön. Vid ett första besök gicks anläggningen igenom och verket ställde krav på företaget, sedan följde uppföljningsbesök. Arbetsgivaren upprättade därefter handlingsplaner med uppgift om hur snabbt man kunde göra förändringar. Vida hade en rutin framtagen för vad som händer när man bryter mot
säkerhetsbestämmelser, och det fanns en del skärpningar om att skriftligen dokumentera riskbedömning. Det var ett stort ärende, företaget var uppe i förändringar och arbetade med att åtgärda brister. Arbetsmiljöverket arbetar med faktainsamling, gör sedan en händelseanalys och sedan kommer inspektionsmeddelandet. Han blev efter olyckan kontaktad av sin chef, och fick veta att det varit en allvarlig olycka på Vida Vislanda och att han måste åka dit. Han och kollegan Lars Nord åkte dit på fredagen. De gjorde en inspektion och påbörjade en utredning om händelseförloppet. De pratade med flera personer, bland annat K.M., för att få fram viktiga fakta.
Man vet inte om fallet skedde från plan 2 eller 3. När risker är allvarliga ska skyddsinstruktioner vara skriftliga.
En skriftlig instruktion ger alltid samma information till de som tar del av den. Han såg inga skriftliga
instruktioner kopplade till händelsen. Han tittade inte på någon anslagstavla vid inspektionen. När han frågade vid inspektionen fick han svaret att det inte fanns skriftliga skyddsinstruktioner. Hans minnesbild vad gäller fallskyddsutrustningen är lite dålig, han tog några kort, något block låg på golvet, någon sele hängde skild från blocket. Han såg ingen komplett utrustning någonstans. Där det ska hänga en personlig skyddsutrustning ska den vara komplett. I företagets riskbedömning ingår att bedöma behovet, Arbetsmiljöverket anser att det bör finnas en per plan.
Tingsrätten ålade Vida företagsbot om 1 000 000 kr och K.M. fälldes till ansvar för att av oaktsamhet ha vållat annans död, påföljden för K.M. eftergavs dock. I domskälen anförde tingsrätten bl.a. att Vida hade brustit i de flesta av åklagarens anförda punkter och att dessa hade var för sig och tillsammans medverkat till eller orsakat J.M:s död. K.M. var ansvarig för ovan nämnda brister och fälldes till ansvar för att av oaktsamhet ha vållat annans död.
Vida och K.M. överklagade tingsrättens dom. K.M. gjorde gällande att åtalet för arbetsmiljöbrott skulle ogillas redan på den grunden att gärningsbeskrivningen inte uppfyllde de krav som enligt rättegångsbalken och Europakonventionen ställdes på en gärningsbeskrivning vilken saknade uppgifter om vilka konkreta brottsliga
moment - dvs. vilka faktiska omständigheter som utgjort brister i verksamheten - som åklagaren lagt Vida och honom till last.
Hovrätten fastställde tingsrättens dom och anförde bl.a. att bolaget brustit i arbetsmiljöhänseende dels genom att inte fördela eller delegera arbetsmiljöarbetet, dels underlåtit att utfärda skriftliga instruktioner för arbetet i riskområdet och dels underlåtit att inrätta rutiner för att följa upp säkerhetsföreskrifter och se till att
arbetstagarna hade tillräcklig utbildning. Hovrätten anförde vidare att K.M. hade åsidosatt vad som åvilade honom enligt arbetsmiljölagen genom att inte åtgärda bristerna och åsidosättandet hade ett relevant samband med J.M:s död.
I domskälen anförde hovrätten följande.
"Enligt hovrättens uppfattning är de av åklagaren i gärningsbeskrivningen uppräknade bristerna i Vida Vislandas verksamhet, lästa i belysning av gärningsbeskrivningen i övrigt samt de åberopade bestämmelserna i
Arbetsmiljöverkets föreskrifter, tillräckligt tydligt angivna för att det inte ska råda någon tvekan om vilka faktiska omständigheter som, enligt åklagaren, [K.M.] haft att vidta åtgärder i förhållande till. Hovrätten anser således att det av gärningsbeskrivningen kan utläsas vad som lagts [K.M.] till last och vad som utgjort de brottsliga
momenten. Gärningsbeskrivningen svarar vidare mot rekvisiten enligt de aktuella bestämmelserna. Hovrätten finner följaktligen att gärningsbeskrivningen uppfyller de krav som enligt rättegångsbalken och
Europakonventionen ställs på en stämningsansökan i brottmål. Det saknas alltså anledning att av formella skäl ogilla åtalet.
/.../
Utredningen visar att Vida Vislanda vid den aktuella tiden inte hade fördelat de uppgifter som skulle utföras inom ramen för det systematiska arbetsmiljöarbetet och att delegation inte heller hade nyttjats, utan att [K.M.]
var ensam ansvarig för att förebygga risker i arbetet och skapa en tillfredsställande arbetsmiljö. Hovrätten gör bedömningen att Vida Vislandas verksamhet var av sådan omfattning - arbetsplatsen bestod av flera olika sektioner och vissa arbetsuppgifter var förenade med allvarliga risker för arbetstagarna - att det ur
arbetsmiljösynpunkt var otillräckligt att förlägga samtliga uppgifter på den verkställande direktören. Enligt hovrättens uppfattning hade en fördelning av uppgifterna mellan den verkställande direktören och andra chefer eller arbetsledare samt delegering av uppgifter till underställd personal med stor sannolikhet inneburit att Vida Vislanda bättre hade kunnat förebygga risker i arbetet, däribland den risk för fall från hög höjd som arbetet i den s.k. råsorteringen var förbundet med. Hovrätten finner därmed, i likhet med tingsrätten, att avsaknaden av fördelning eller delegering av arbetsuppgifter utgjorde en brist i Vida Vislandas verksamhet.
/.../
Hovrätten anser att utredningen visar att de arbetsuppgifter som utfördes i råsorteringen på Vida Vislandas sågverk var förenade med så allvarliga risker för arbetstagarna att arbetsgivaren var skyldig att tillhandahålla skriftliga instruktioner för arbetet. Vidare var Vida Vislanda skyldigt att lämna arbetstagarna skriftlig information om den fallskyddsutrustning som fanns tillgänglig i sågen/råsorteringen och att se till att denna information fanns tillgänglig inom företaget. Av utredningen framgår att det på varje våningsplan i råsorteringen fanns uppsatt en skylt på vilken det kortfattat angavs att säkerhetssele måste användas. Några skriftliga instruktioner för hur arbetstagaren skulle hantera fallskyddsutrustningen och mera precist agera i den situation då han
förväntades klättra i facken för att åtgärda driftstopp, fanns inte. De uppsatta skyltarna innebär enligt hovrättens mening inte att Vida Vislanda kan anses ha uppfyllt de ovan angivna kraven på skriftlig information för arbete i riskområdet och för den personliga skyddsutrustningen. Hovrätten finner således, i likhet med tingsrätten, att avsaknaden av skriftliga instruktioner för arbete i riskområde för fall på sågen/råsorteringen utgjorde en brist i Vida Vislandas verksamhet.
/.../
Av utredningen framgår att nyanställd personal introducerades till anställningen och fick lära sig
arbetsuppgifterna av en erfaren kollega, en fadder. Såvitt framkommit dokumenterades inte introduktionen och upplärningen, och det fanns inte heller någon policy för faddersystemet. De arbetstagare som hörts i målet har lämnat skiftande uppgifter om i vilken mån, eller alls, introduktionen inbegrep genomgång av
säkerhetsföreskrifter och hantering av fallskyddsutrustning. De kunskaper som förhörspersonerna haft om var skyddsutrustningen fanns, i vilka situationer den skulle användas och hur den närmare skulle hanteras har också visat sig vara skiftande. Av [K.M:s] uppgifter framgår att Vida Vislanda förutsatte att faddrarna genom engagemang i den kommunala räddningstjänsten hade kunskaper om hur fallskyddsutrustning skulle användas.
Trots att riskerna vid klättring i råsorteringens fack får bedömas som allvarliga, förlitade sig alltså Vida Vislanda på att faddrarna hade tillräckliga kunskaper om skyddsutrustningen och överlät dessutom helt till faddrarna att avgöra vad nyanställd personal borde veta. Det är klarlagt att Vida Vislanda inte arrangerade några för personalen allmänna och över tid återkommande instruktioner, övningar eller demonstrationer vad gällde användning av fallskyddsutrustning.
Ansvaret för att en arbetstagare får tillräckliga kunskaper om arbetet och de risker som är förenade med arbetet kan aldrig åligga enskilda arbetstagare. Oavsett hur arbetsgivaren väljer att organisera utbildningen är det alltid arbetsgivaren som bär det yttersta ansvaret. Enligt hovrättens mening ankom det på Vida Vislanda att
organisera utbildningen av nyanställd personal på ett sådant sätt att bolaget hade kontroll över vilken
information som tillhandahölls de nyanställda och dessutom kunde försäkra sig om att personalen uppfattade informationen på ett riktigt sätt. Vidare ankom det på Vida Vislanda att fortlöpande uppdatera personalen om användningen av skyddsutrustningen. Den modell som Vida Vislanda använde sig av innebar, enligt hovrättens uppfattning, en brist i verksamheten.
Sammanfattningsvis har alltså Vida Vislanda brustit i arbetsmiljöhänseende genom att inte fördela eller delegera de uppgifter som skulle utföras i det systematiska arbetsmiljöarbetet, att inte utfärda skriftliga instruktioner för arbetet i riskområdet för fall på sågen/råsorteringen, att inte inrätta rutiner för att följa upp att säkerhetsföreskrifter för arbetet i råsorteringen efterlevdes och att inte se till att personalen var tillräckligt utbildad avseende användande av fallskyddsutrustning.
De brister som fanns i verksamheten föll inom [K.M:s] arbetsmiljöansvarsområde och han hade befogenheter för att kunna åtgärda dem. Enligt egen uppgift hade han tagit del av gällande lagar och föreskrifter på
arbetsmiljöområdet. Genom att inte vidta de åtgärder som behövdes för att undanröja bristerna åsidosatte [K.M.] vad som åvilade honom enligt arbetsmiljölagen i de avseenden som hovrätten angett ovan.
- Påståendet om orsakssamband mellan underlåtenheten att undanröja brister i verksamheten och [J.M:s] död
För att [K.M.] ska kunna dömas för det åtalade brottet krävs att det är visat att hans oaktsamhet orsakade
[J.M:s] död. För att erforderligt orsakssamband ska anses föreligga är det enligt rättspraxis tillräckligt att det framstår som i hög grad sannolikt att effekten, dvs. i detta fall dödsfallet, skulle ha uteblivit om [K.M.] hade handlat som han borde ha gjort (se rättsfallet NJA 2007 s. 369).
Genom den omfattande muntliga utredningen i målet har framkommit att [J.M.] var en relativt erfaren och kunnig arbetstagare, som inte var särskilt våghalsig eller risktagande. Hovrätten delar tingsrättens uppfattning att orsaken till olycksfallet inte kan sägas vara hänförlig till [J.M:s] personlighet.
Enligt hovrättens uppfattning finns det ett relevant samband mellan [K.M:s] underlåtenhet att vidta åtgärder för att undanröja de ovan konstaterade bristerna i Vida Vislandas verksamhet och [J.M:s] död. Om [K.M.] hade fördelat uppgifterna kopplade till arbetsmiljön eller delegerat säkerhetsfrågor till arbetsledare eller annan underställd personal, hade det systematiska arbetsmiljöarbetet underlättats och riskerna i arbetet i
råsorteringen sannolikt bättre kunnat förebyggas. Om [K.M.] hade tagit fram skriftliga instruktioner för arbetet i det aktuella riskområdet och sett till att arbetstagarna erhöll tillräcklig utbildning avseende användning av skyddsutrustningen samt, framförallt, inrättat rutiner för att följa upp att säkerhetsinstruktionerna efterlevdes, bedömer hovrätten att det är i hög grad sannolikt att [J.M.] den aktuella dagen skulle ha använt
fallskyddsutrustning när han klättrade i råsorteringens fack och att han därmed inte skulle ha förolyckats när han föll. [K.M.] har följaktligen genom åsidosättande av sina skyldigheter avseende arbetsmiljön av oaktsamhet orsakat [J.M:s] död."