Program
08:30 – 09:30 GERD och dyspepsi 09:30 – 10:00 Kaffe
10:00 – 10:30 Förhöjda levervärden (CG) 10:30 – 11:30 IBS – utredning och
behandling (HS)
11:30 – 11:45 Gastrointestinal utredning vid järnbrist (CG)
11:45 – 12:00 Frågestund
Sura problem
O
Vad är friskt respektive sjukt?
O
Diagnostik och utredning ?
O
Behandling?
O över- och/eller underförskrivning av PPI?
O
Utvärdering & uppföljning?
O
(Helicobacter pylori?)
Källor
O Faktadokument
O SGF Riktlinjer 2008
O (Svensk gastroenterologisk förening)
O ACG Guideline GERD March 2013
O Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
”Consensusdefinition”
”Refluxsjukdom är ett tillstånd med
slemhinneskada i esofagus eller förekomst av refluxutlösta symtom så svåra att de
försämrar individens livskvalitet”
”GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes
troublesome symptoms and/or complications”
Refluxsymtom
O halsbränna (bröstbränna, ”heartburn”, pyrosis) (75%)
O sura uppstötningar
O dysfagi
O odynofagi
O ökad salivation
O heshet, nattlig hosta, obstruktiva lungsymtom
O bröstsmärta
O globuskänsla
O hicka
Indelning
O
halsbränna: symtom 1-2 dagar/vecka
O
GERD: symtom > 2 dagar/vecka
O erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering (pH<4 mer än 4% av tiden)
O icke-erosiv GERD med patologisk 24-h pH- registrering (NERD)
O icke-erosiv GERD med normal 24-h pH-registrering (NERD)
Epidemiologi
Förekomst av refluxsymtom
O 20-45 % har refluxsymtom någon gång/månad
O 15-20 % har symtom minst 1 gång per vecka
O 5-7 % har dagliga besvär
O 30-50 % av patienter med reflux har endoskopisk esofagit
O 5-15 % av gastroskoperade har esofagit
Handläggning (1)
O Anamnes:
O alarmsymtom, läkemedel
O typiska symtom (halsbränna, sura uppstötningar e t c)
behandla
O symtomet halsbränna
O sensitivitet 70%, specificitet 45%
O provbehandling & utvärdering (PPI-test)
O ex juvantibus-terapi med PPI i 2-4 v
O sensitivitet 80-90%
O specificitet 50-60%
O risk dyr långtidsplacebo O Lab: blodstatus
Handläggning (2)
O gastroskopiindikationer:
O (50% har endoskopinegativ refluxsjukdom):
O alarmsymtom
O sväljnings-svårigheter/-smärta, kräkning, viktnedgång
O anemi, misstanke om blödning
O bristfälligt terapisvar (trots typiska symtom (VISS))
O svåra eller atypiska symtom
O (bröstsmärta, heshet? hosta?)
O avvakta gärna med PPI i tillämpliga fall
Handläggning (3)
O gastroskopiindikationer (forts):
O kontrollera utläkning av grad C-D-esofagit
O screening för Barrets esofagus / komplikationer
Handläggning (4)
O 24-h pH-mätning (golden standard)
O atypiska refluxsymtom (normal gastroskopi)
O uttalade symtom / oklar diagnos
O pre-operativt
Behandling
Mål
O symtomfrihet
O förebygga återfall (80% inom ett år)
O endoskopisk utläkning
O förebygga komplikationer
Initial behandling
O PPI
O 2-4-8 veckor
O utvärdering
Fortsatt behandling (1)
O lindriga-måttliga intermittenta besvär:
O livsstilsråd
O PPI eller H2-blockare i brusberedning, intermittent och behovsstyrd, i lägsta effektiva dos
Livstilsråd
O höjd huvudända
O viktnedgång (om övervikt)
O sena måltider (2-3 h före läggdags)
O dietråd (minska fet mat, choklad, pepparmint)
O saknas evidens
O alkohol & tobak
O saknas evidens
Fortsatt behandling (2)
O kontinuerliga besvär samt där gastroskopi visat måttlig (grad A-B) eller ingen esofagit
O eftersträva lägsta effektiva dos med PPI, ev intermittent och behovsstyrd behandling
O gastroskopi visat uttalad esofagit (grad C-D) eller Barretts esofagus
O kontinuerlig behandling med fulldos PPI, överväg höjd dos vid otillräcklig effekt
Cochrane
O GERD vanlig sjukdom. Hög recidivfrekvens, behov av profylaktisk behandling
O PPI mest effektiva för att bevara remission såväl endoskopiskt som symptomatiskt
O fördel med att använda högre dos för utläkning än för underhållsbehandling
O H2-blockare har symptomatisk effekt och kan vara indicerade hos PPI-intoleranta patienter
O ingen skillnad mellan olika sorter PPI vare sig avseende endoskopisk utläkning eller symptomlindring eller när man jämför intermittent med kontinuerlig behandling
Kirurgisk behandling
O likvärdig effekt med PPI
O möjliga indikationer i utvalda fall
O ovilja fortsätta med medicinsk behandling
O ofullständig effekt av medicinsk behandling
O ex stora volymsregurgitationer
O återkommande strikturer
Refraktär GERD (1)
O 10-40 % dåligt svar på standardbehandling
O orsaker
O fel dos
O compliance
O inkorrekt administrering (50%)
O fel diagnos
Diffdiagnoser
O funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom
O funktionell halsbränna
O esofageal motorikrubbning
O candidaesofagit
O malignitet
O ischemisk hjärtsjukdom
O bröstryggsbesvär / mb Tietze
O läkemedelsrelaterade besvär
Refraktär GERD (2)
O
Åtgärder 1
O ompröva diagnos
O korrekt administrering – compliance
O livsstil
O dos- eller preparatbyte (två-dos?)
O gastroskopi ?, 24-h-pH-mätning ??
Refraktär GERD (3)
O
Åtgärder 2
O Minska antalet refluxepisoder?
O Baklofen (GABA-agonist)??
O Minska esofagus hypersensitivitet?
O SSRI ??, TCA ??
O Fundoplication ???
PPI-risker
O osteoporos
O kliniskt relevant om långtidsbehandling och andra riskfaktorer
O clostridium difficile
O försiktighet om riskpatient
O pneumoni
O risk vid korttidsbehandling, inte långtidsbehandling (?)
O Clopidogrelinteraktion?
O evidens saknas för att ökad risk hjärtkärlhändelser
Remiss
O Frågeställning
O Kort anamnes (ev alarmsymtom)
O Lab-avvikelser
O Given behandling
O Observanda / risker
O antikoagulation / blödningsbenägenhet
O endokardit-profylax
O allergi
GERD - Komplikationer
O Striktur
O Blödning/anemi
O 5% av GI-blödningar
GERD - Komplikationer
O Barretts esofagus
O premalign metaplastisk process
O skivepitel cylinderepitel
O associerat grad och längd av syraexposition O 5-10% (?) av patienter med GERD
O 25% inga refluxsymtom
O risk adenocancer (intestinal metaplasi)
O 40-125 x ökad risk (incidens 1/100 000)
O 0,5% per patientår
O 90-95% får aldrig esofaguscancer
GERD - Komplikationer
O Screening för Barrett vid långvarig GERD ? 50-årsåldern ? Om Barretts esofagus:
O Ingen dysplasi:
O gastroskopi med biopsier vartannat – vart tredje år (?)
O Låg-gradig dysplasi:
O gastroskopi med biopsier 1-2 ggr/år tills ingen dysplasi (?)
O Hög-gradig dysplasi:
O esofagectomi om multifokal
O endoskopisk mucosectomi, fotodynamisk terapi, argon plasma koagulation
O gastroskopi med biopsier var 3:e månad
O Kontrollprogram ej säkert visats minska risken för adenocancer
O H2RA
O 1 vecka
O PPI
O 6-8 veckor efter 8 veckors behandling ??
O Hp- > Hp+
O Uttrappning under 3 veckor (?)
Reboundfenomen
Källor
O
FAKTA-dokumentet !
O
Svensk Gastroenterologisk Förening
O
Nationella riktlinjer för utredning av patologiska leverprover
O
Utredning av patologiska leverprover – Bakgrundsdokumentation
O http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Nationella_riktlinjer_Patologiska_leverprover.pdf
Leverutredning
1.
Klarlägga orsak till leverpåverkan
2.
Värdera kvarvarande leverfunktion
3.
Bedöma sjukdomsaktivitet
Faktadokument
”Förhöjda levervärden utan symtom”
Misstänkt symtomgivande leversjukdom:
O
omedelbar utredning
Anamnes & status (1)
O hereditet
O övriga sjukdomar
O läkemedel
O hälsokost, örttéer
O droger, anabola steroider
O alkoholvanor
O riskbruk:
O män: >14 standardglas/v
O kvinnor: >9 standardglas/v
1 Enhet/standardglas
O
33 cl starköl,
O
15 cl vin
O
4 cl sprit
(ca 12 g alkohol).
Anamnes & status (2)
O
ikterus
O
ascites
O
hepatosplenomegali
O
spider nevi
O
palmarerytem
1. Isolerad transaminasstegring ALAT och ASAT < 3, ALAT>ASAT
O undanröj exogena faktorer (lm, alkohol, vikt)
O omkontroll efter ca 4 v
O om normalisering: ingen åtgärd
O fortsatt förhöjda värden basala utredningsprover
O om u a och normal leverfunktion ingen indikation vidare utredning
O om regress eller oförrändrat i ett år avslutas
O Vanliga förklaring: leversteatos (övervikt, diabetes, lipidrubbningar), alkohol, läkemedel
Basala utredningsprover (1)
O ALP, ALAT, ASAT, GT, bilirubin, konjugerat bilirubin
O PK, albumin (mått på leverfunktion)
O blodstatus, SR, CRP
O b-glukos, lipidstatus, TSH
Basala utredningsprover (2)
O järnmättnad, ferritin* (hemokromatos)
O * kan stiga vid steatos/alkohol/HCV O autoimmun serologi: ANA, AMA, SMA
O proteinprofil
O alfa-1-antitrypsin (brist?)
O IgA (alkohol)
O IgG (autoimmun hepatit)
O IgM (primär biliär cirrhos)
O ceruloplasmin (Wilsons sjukdom, endast om < 50 år) O HBsAg, hepatit C-antikroppar
O B-PEth (om svårvärderad anamnes, för uppföljning)
B-PEth
(Fosfatidyletanol i helblod)
O genomsnittskonsumtion under två veckor
O specificiteten är teoretiskt sett 100%
PEth 16:0/18:1-värde Tolkning
<0,05 μmol/L Ingen eller endast låg, sporadisk
alkoholkonsumtion 0,05-0,30 μmol/L Måttlig
>0,30 μmol/L Överkonsumtion
(omfattande, regelbundet intag)
2. Isolerad transaminasstegring ALAT och ASAT > 3, ALAT<ASAT
O omkontroll inom en vecka inkl basala utrednings-prover och ev kompletterande prover
O ultraljud lever-gallvägar
O fokala förändringar? portal hypertension? tromboser i levernära kärl?
O remiss gastroenterolog om avvikelse i utredning som talar för allvarlig leversjukdom, kraftigt stegrade levervärden (transar>5)
O vid regress och normal utredning uppföljning enl ”1”
3. ALP-stegring +/- GT-stegring
O omkontroll inom två veckor
O vid normalisering: ingen åtgärd
O vid fortsatt avvikelse
O ultraljud lever-gallvägar-pankreas
O basala utrednings-prover och ev kompletterande prover
O ställningstagande specialistremiss
O MRCP, CT, ERCP, leverbiopsi
O malignitet, gallsten, alkohol, läkemedel, PBC, PSC
Kompletterande utredningsprover
O HFE-genanalys (hereditär hemokromats)
O om järnmättnad >55% och/eller förhöjt ferritin*
O * > 300 för män, > 200 för kvinnor, oftast > 500 µg/L innan leverenzympåverkan
O CK (vid muskelsymtom eller ASAT>ALAT)
O Hepatit A/CMV/EBV-serologi vid infektionssymtom
O ALP-isoenzymer vid isolerad stegring (skelettsjukdom? immobilisering?)
4. Isolerad GT-stegring
O starkt kopplat till leversteatos och/eller alkoholöverkonsumtion
O inget behov ytterligare utredning
5. Isolerad bilirubinstegring
O omkontroll efter ca två veckor inkl:
O konjugerat bilirubin
O blodstatus, haptoglobin, LD, retikulocyter
O om normalisering: ingen åtgärd
O om inga hållpunkter hemolys och okonjugerat bilirubin >50%
stor sannolikhet Gilbert syndrom= ingen ytterligare åtgärd (gentest sällan motiverad)
O om isolerad konjugerad hyperbilirubinemi remiss gastroenterolog
Levern påverkas/samspelar med sin omgivning
Hypoxi / ischemi Läkemedel
(Hälsopreparat)
Metabol sjudkom Lipidrubbningar
Diabetes Adipositas
Endokrin sjukdom Thyroideasjukdom
Addison Sepsis
Tarmsjukdom
Systemsjukdom Sarkoidos Graviditet
Postoperativ ikterus
Parenteral nutrition
Sammanfattning
O anamnes & status fortfarande (2014) av värde
O värdera mönster / nivå / dynamik av förhöjda levervärden
O glöm inte sekundär leverpåverkan
O följ FAKTA-dokumentet
Leverprover (1)
O
Pågående leverskada ALAT, (ASAT), LD
O
Gallavflödeshinder ALP, GT, bil
O
Levercellsfunktion alb, PK, bil
O
Malign transformation alfa-fetoprotein
O
Sjukdomsaktivitet immunglobuliner
Leverprover (2)
Sjukdoms-"specifika" prover:
O
autoimmun hepatit: ANA ,SMA (m fl), IgG
O
primär biliär cirrhos AMA, IgM
O
hemokromatos: Fe, transferrinmättnad, ferritin, HFE-typning
O
mb Wilson: ceruloplasmin
O
alfa1-antitrypsinbrist: alfa1-antitrypsin
Leverprover (3)
Sjukdoms-"specifika" prover:
O
hepatit B: HBsAg m fl
O
hepatit C: anti-HCV m fl
O
hepatit A: anti-HAV-IgM
O
etc...
O
alkohol phosphatidyletanol
(PEth)
Gradering
O Child-Pugh score
O Child A 5-6 p
O Child B 7-9 p
O Child C >9 p
O MELD-score (Model End Stage Liver Disease)
O = 3.8 * loge(bilirubin in mg/dL) + 11.2 * loge(INR) + 9.6
* loge(creatinine mg/dL) + 6.4
Poäng 1 2 3
bilirubin < 35 35-51 >51 PK INR < 1,7 1,7-2,3 >2,3 albumin >35 28-35 <28
ascites 0 lätt mått-svår encefalopati 0 1-2 3-4
Källor
O FAKTA-dokument ”Kolonutredning”
O VISS: Gastrointestinal blödning
O BSG: Guidelines for the management of iron deficiency anemia (2011)
Järnbristanemi - Utredning
O Järnbristanemi är inte en sjukdom utan ett ”symptom” som vanligen kräver vidare utredning
O gastrointestinal utredning oftast indicerad
O 1. gastroskopi och/eller 2. coloskopi
O CT-colon i vissa fall (äldre, sköra patienter)
O kan avstå utredning av kvinnor med kraftiga menorragier samt strikta veganer
Järnbristanemi - Utredning
O för att avstå gastrointestinal utredning måste man beakta:
O malignitetsmisstanke
O hereditet för GI-cancer
O ålder (>50 år)
O symtom på gastrointestinal sjukdom
O misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom
O misstanke om annan sjukdom, tex celiaki
O (alla bör screenas för celiaki (BSG))
Järnbristanemi – Utred inte
O äldre och skröpliga patienter om :
O det medför omotiverad medicinsk risk
O det medför orimligt obehag
O eventuella fynd ej kan åtgärdas
O handläggningen inte förändras
F-Hb
O
ingen plats vid konstaterad järnbrist
O
undantag: premenopausala kvinnor (?)
O
ingen plats vid synlig blödning
O
ingen plats vid tarmsymtom som ändå skall utredas
O
tveksam plats vid oklar anemi
O
tveksam plats yngre med ”IBS-symtom”
Tunntarmen
O
utreds om:
O symtom talar för tunntarmsjukdom
O normal gastroskopi + coloskopi och svårighet att normalisera Hb med järnbehandling (BSG)
Indikationer
O obskyr GI-blödning (negativ gastro-koloskopi)
O overt - ockult/järnbristanemi
O tunntarmsjukdom
O Crohns sjukdom
O celiaki
O diagnos: sensitivitet 85 % specificitet 95 % för villusatrofi
O komplikationer (refraktär celiaki, ulcererande jejunoileit, lymfom)
O tunntarmstumör/polypos
CE
CE nr 2
Obskyr GI-blödning
Expektans
Ålder?
Anemigrad Riskfaktorer Magsymtom Overt/ockult
Järn- substitution
Normal
Blödningskälla
Obskyr
GI-blödning Ev DBE
Celiaki
O
(FAKTA-dokument)
O
Nationella vårdprogram
O
Barnläkarföreningen
O www.blf.net
O http://www.blf.net/gastro/vardprogram/vardprogram_reg.html
O
Svensk Gastroenterologisk Förening
O http://www.svenskgastroenterologi.se/
O http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagef iles/Vardprogram_celiaki_sammanfattning_2013.pdf
Diagnostik
O Klinisk misstanke - ”Diagnos före diet !!
O Lab
O ”rutinblodprover”
O bristtillstånd (järn, B-vitaminer)
O antikroppar
O transglutaminas-antikroppar (TgA IgA/IgG)
O deamiderat gliadin-ak (DGP)
O genetiska markörer
O HLA-alleler: DQ2, DQ8
O Biopsins roll
Celiaki
O kost där totala kvävehalten av det
gluteninnehållande sädesslaget ej överstiger 0,05 g / 100 g (0,3 g protein)
O naturligt glutenfritt = mindre än 2 mg gluten per 100 g konsumtionsfärdig vara
Glutenfri diet
Varför glutenfri diet ?
O återställer tunntarmsslemhinnan
O minskar symtom
O behandlar /motverkar bristtillstånd
O minskar komplikationsrisk
O benskörhet m m
O minskad risk andra autoimmuna sjukdomar (?)
Ärftlighet
förstagradssläktingar prevalens ~10 % (2-15%)
HLA-identiskt syskon ~30-40%
enäggstvillingar ~70%
Associerade sjukdomar
O
dermatitis herpetiformis (”Hudceliaki”)
O
mikroskopisk colit
O
sköldkörtelsjukdom (< 15%)
O
diabetes mellitus typ 1 (4-8% screening ?)
O
Downs syndrom (5-12% screening ?)
O
Turner
O
IgA-brist (1,7-7,7%)
O
autoimmuna / reumatiska sjukdomar
O
m fl
Övrigt
O Refraktär sjukdom
O compliance
O immunosuppression
O Framtiden
O per orala proteaser (?)
O klyver immunförsvars-aktiverande prolin-rika peptider
O blockera deaminering av gluten peptider via tTG
O blockera bindning till HLA-DQ2/8
O Immunoterapi mot glutenreaktiva t-celler
