UPPSALA UNIVERSITET MAGISTERUPPSATS
FÖRETAGSEKONOMISKA INSTITUTIONEN VT 2009
L EAN H EALTHCARE PÅ A KADEMISKA
A NALYS AV FÖRÄNDRINGSARBETE MED UTGÅNGSPUNKT
FRÅN EN UTBILDNINGSDAG
FÖRFATTARE: MICHAEL BRÜER HANDLEDARE: KONSTANTIN LAMPOU
Sammanfattning
I denna uppsats har jag studerat förändringsarbete i samband med införande av Lean Healthcare. Arbetet har en abduktiv ansats där jag utifrån en fallstudie på Akademiska Sjukhuset i Uppsala har studerat hur de arbetar med förändringsarbetet. För att få insikt i deras förändringsarbete har jag intervjuat delar av personalen och deltagit i två av deras utbildningsdagar.
Förutom en beskrivning av hur arbetet på Akademiska Sjukhuset är organiserat så innehåller arbetet även en stor teoridel som tar upp de grundläggande principerna i Lean‐filosofin. I tillägg till detta så presenteras också en modell för förändringsarbete och jag har tagit med teorier som specifikt handlar om förändringsarbete i samband med införande av Lean Healthcare. Genom att jämföra teorierna med erfarenheterna från utbildningsdagarna har jag sedan kunnat dra slutsatser om förändringsarbetet.
För att lyckas med Lean‐implementeringen är det viktigt att inse att det kan finnas ett motstånd mot förändringarna. Motståndet ska minimeras och den viktigaste åtgärden i detta är involvera medarbetarna i förändringsprocessen. Akademiska Sjukhuset använder sig av ett top‐down införande där chefer får delta i utbildningsdagar för att sedan utbilda sin egen personal. Fördelen med detta är att det skapas ett gynnsamt förändringsklimat. Nackdelen är att alla inte får del av utbildningen. Arbetet med Lean‐
implementeringen på Akademiska Sjukhuset har ingen bestämd tidsplan, istället fokuserar de på ett smidigt förändringsarbete som börjar med små förbättringar.
Nyckelord: Lean Healthcare, Lean Production, Förändringsarbete, Akademiska Sjukhuset
Innehållsförteckning
1. Inledning ...1
1.1. Bakgrund/Problemformulering 1
1.2. Syfte 2
1.3. Målgrupp 2
2. Teori...3
2.1. Leanfilosofin 3
2.1.1. Centrala begrepp 3
2.1.2. Lean‐verktyg 7
2.1.3. Lean Healthcare 7
2.2. Förändringsarbete 9
2.2.1. Diagnostisera motstånd 9
2.2.2. Hantera motstånd 10
2.2.3. Val av strategi 11
2.3. Förändringsarbete och Lean 13
2.3.1. Värdeflödesanalys 13
2.3.2. Förbättringar 14
2.3.3. Involvera personalen 14
2.3.4. Lean‐lärare 14
2.3.5. Top down 15
2.3.6. Utvärdering 15
2.3.7. Ledarskap och Lean 15
2.4. Sammanfattning 16
3. Metod... 17
3.1. Val av studieobjekt 17
3.2. Abduktiv ansats 17
3.3. Fallstudiebaserad undersökning 17
3.4. Kvalitativ metodik 18
3.5. Datainsamlingsprocess 19
3.5.1. Primärdata 19
3.5.2. Sekundärdata 20
3.6. Operationalisering 21
3.7. Metoddiskussion 21
3.7.1. Validitet och reliabilitet 21
3.7.2. Generaliserbarhet 22
4. Akademiska och Lean ... 23
4.1. Leanprocessen på Akademiska 23
4.2. Utbildningsdagar 24
4.2.1. Introduktionsföreläsning 24
4.2.2. Lean – spelet 24
4.2.3. Huvudföreläsning 27
4.2.4. Avslutning 28
4.2.5. Kommentarer 28
4.3. Internt utbildningsmaterial 29
4.3.1. Föreläsningar 29
4.3.2. Utbildning i Lean‐spelet 29
4.3.3. Dokument 29
5. Analys och diskussion... 31
5.1. Orsaker till motstånd 31
5.1.1. Jämförelsen med industrin 31
5.1.2. Hierarki och prestige 31
5.1.3. Generellt förändringsmotstånd 32
5.1.4. Rädsla för jobben 32
5.2. Aspekter på införandet 32
5.2.1. Involvera personalen 32
5.2.2. Små förbättringar 33
5.2.3. Information 33
5.2.4. Utbildningsdagarna 34
5.2.5. Kunskap 35
5.2.6. Ledarskap 36
5.3. Taktik för införandet 36
5.3.1. Tillåtande miljö 36
5.3.2. Top‐down 36
5.3.3. Tidsplan 37
6. Slutsatser... 39
6.1. Medveten om motstånd 39
6.2. Utveckla information och utbildning 39
6.3. Skynda långsamt 41
6.4. Noggrann uppföljning 42
7. Referenser ... 43
Figur‐ och tabellförteckning
Figur 1: Lean‐huset, (efter Johansson et al., 2005) ...4
Figur 2: Strategiskt kontinuum, (Kotter och Schlesinger, 1979) ... 11
Figur 3: Ledarskapsrollen, (Found & Harvey, 2007) ... 16
Tabell 1: Resultat från Lean‐spelet ... 25
Tabell 2: Principer ur Lean vid Akademiska Sjukhuset ... 30
1. Inledning
Detta kapitel beskriver hur sjukvården är organiserad i dagsläget och tar upp införandet av Lean Healthcare i vården. Därefter presenteras uppsatsens syfte och vilka som är uppsatsens huvudsakliga målgrupp.
1.1. Bakgrund/Problemformulering
Frågan om hur sjukvården ska organiseras är ständigt aktuell. I en artikel av Boström et al. (2000) beskrivs hur sjukvårdens organisation har förändrats många gånger under 1990‐talet. I början av 1900‐talet var sjukvården organiserad runt en enskild läkare som verkade som chef för sjukhuset eller sjukstugan. En förändring av detta skedde under 20‐ och 30‐talen då större sjukvårdsinrättningar började byggas. Men den stora skillnaden i sjukvårdsorganisation kom under 60‐ och 70‐talen då mycket av den moderna sjukvården organiserades kring principer hämtade från dåtidens fordonsindustri.
Enligt Lövtrup (2008) är en stor del av dagens sjukvård fortfarande uppbyggd kring denna organisation och nyckelorden har varit massproduktion och stordriftsfördelar. I detta arbete skapade man särskilda separerade avdelningar för röntgen, operation, labb, mottagningar etc., som därmed var helt specialiserade på en viss typ av verksamhet.
Tanken i denna organisation var att patienterna skulle skickas mellan de olika avdelningarna för behandling. Systemet har därför gett mycket långa utrednings‐ och behandlingstider, samt att det även har främjat en beskyllningskultur.
Inspirationen till denna uppsats kommer från Läkartidningens artikel (Lövtrup, 2008) som beskriver hur det nu har börjat växa fram ett alternativt synsätt på hur sjukvården ska organiseras, detta kallas Lean Healthcare och är återigen inspirerat av fordonsindustrin, denna gång av Toyota och deras tankar om Lean Production. Lean Healthcare har redan implementerats på ett antal sjukhus, bland annat Universitets–
sjukhuset i Lund och Capio S:t Göran i Stockholm. Lindström (2009) beskriver hur man på Akademiska sjukhuset i Uppsala precis har börjat arbetet med Lean Healthcare.
Utifrån detta uppkom ett intresse att studera hur man går tillväga för att implementera Lean‐filosofin. Lean Healthcare innebär stora förändringar i det dagliga arbetet och i samband med införandet på Akademiska Sjukhuset har man ett stort förändringsarbete framför sig. För att klara av förändringsarbetet har man skapat en avdelning för att stödja processen, Akademos, som har ansvar för införandet av Lean Healthcare.
Förändringsarbete kan företas på många olika sätt och hur man ska gå tillväga beror på vilka förutsättningar man har samt vilket tidsperspektiv man har på införandet. Då förändringsarbete många gånger kan möta stort motstånd är det viktig att använda sig av en metodik i förändringsarbetet som leder till önskat resultat. I denna rapport behandlas en klassisk modell rörande förändringsarbete som sätts i samband med teorier om Lean‐filosofin. Som fallstudie studeras Akademos arbete i samband med Lean‐implementeringen på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.
1.2. Syfte
Att studera förändringsarbete i samband med införande av Lean Healthcare och göra en fallstudie på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.
1.3. Målgrupp
Studiens målgrupp är de som arbetar med implementering av Lean Healthcare. Störst nytta av arbetet kommer Akademiska Sjukhuset i Uppsala att få eftersom studien fokuserar på implementeringen på detta sjukhus. Förhoppningen är att studien ska bidra med information som gör att införandet av Lean Healthcare blir lättare. Resultaten från studien ska också bidra med ökad kunskap till andra sjukvårdsinrättningar som arbetar med att införa Lean Healthcare i sin organisation. Förutom att hjälpa till vid införandet av Lean Healthcare så kan studien också vara intressant för andra i sjukvården genom att den skapar ett ökat intresse för arbetet med Lean Healthcare.
2. Teori
Här presenteras först Leanfilosofin och de centrala begreppen i dessa teorier. Därefter följer en klassisk modell för förändringsarbete i organisationer. Avslutningsvis behandlas förändringsarbete i samband med införandet av Leanfilosofin.
2.1. Lean‐filosofin
Lean‐filosofin har sitt ursprung i Japan och blev känt efter en studie gjord av Womack, Jones och Roos som ledde fram till boken The Machine That Changed The World (1990).
Mycket av processerna bakom Lean är utvecklade av Toyota och är en del av Toyota Production System, TPS. Miller (2005) sammanfattar de viktigaste tankarna i detta system som att man ska sluta lita på massproduktion och istället fokusera på att förbättra de enskilda produktionsprocesserna för skapa en resurssnål produktion.
Miller (2005) poängterar dock att Lean inte är en ny produktionsmetod eller ett kostnadsbesparingsprogram utan ett nytt sätt att styra verksamheten som är applicerbart på alla organisationer eftersom det i grund och botten handlar om att förbättra processer. Alla organisationer inklusive sjukvården är uppbyggda av processer och handlingar som syftar till att skapa värde för kunden (ibid).
Womack och Jones (1996:19‐21) beskriver detta som att Lean‐filosofin fokuserar på att skapa värde genom att studera olika processer och bestämma vilka steg i processerna som tillför värde och vilka steg som inte är värdeskapande. I arbetet med Lean ska man sedan fokusera på att minimera slöserier vilket innebär att man eliminerar de steg i processerna som inte tillför värde till slutkunden (ibid).
2.1.1. Centrala begrepp
Johansson et al. (2005: 7‐8) beskriver hur man ofta visualiserar Lean‐filosofin med ett så kallat Lean‐hus. Fördelen med att använda sig av denna modell är att man kan visualisera hur de olika delarna hänger ihop med varandra och att dessa delar ska ses som en helhet. Idealiskt ska Lean‐huset motsvara företagets strategi för verksamheten och därmed variera mellan olika företag, beroende på vilka delar som är applicerbara på den egna verksamheten (ibid). Huset är inte starkare än svagaste länken och det är
viktigt att jobba med helheten för att nå målet som består av delarna; högsta kvalitet, lägsta kostnad och kortaste ledtiden (ibid). I figur 1, nedan, finns ett exempel på hur Lean‐huset kan vara uppbyggt.
Figur 1: Lean‐huset, (efter Johansson et al., 2005)
Arbetet med Lean börjar sedan genom att man skapar en stabil grund. Johansson et al.
(2005:7‐8) påpekar betydelsen av att dessa grunder integreras i företagets värderingar för att säkerställa att alla strävar åt samma håll, något som är en förutsättning för att implementera Lean. Nedan presenteras några av de centrala begreppen inom Lean‐
filosofin.
2.1.1.1. 5S
Meland & Meland (2006:50‐53) beskriver 5S som ett systematiskt system för att skapa en trivsam och lättarbetad arbetsplats. Syftet är att man med god ordning sparar tid genom att slippa leta och att alltid kunna lita på att material finns (ibid). Systemet ger snabbt synliga resultat och författarna rekommenderar att det används tidigt i Lean‐
implementeringen. Att genomföra 5S innebär att man studerar sin egen arbetsplats och försöker göra den så effektiv och trivsam som möjligt. 5S kan sammanfattas som att varje sak ska ha sin egen plats och finnas där i ett skick som är färdigt att användas, allt handlar om visualisering (ibid). De 5 delarna i 5S presenteras nedan(ibid).
Sortera – Innebär att man ska gå igenom allt material och rensa bort allting onödigt.
Systematisera – Tänk igenom hur materialet används och organisera det så att det blir överskådligt och lättarbetat.
Sköt om – Kontrollera och sköt hela tiden om utrustningen, åtgärda direkt.
Städa – Städa undan onödiga saker och skapa en professionell och funktionell miljö.
Standardisera – Standardisera alla arbetsplatser med samma funktion så att det blir lätt att hitta. Märk upp förråd så att det är lätt att se när material behöver fyllas på.
2.1.1.2. Standardiserat arbetssätt
Liker & Meier (2006:111‐116) beskriver hur stabilitet i arbetsprocesser är en viktig grund i arbetet med Lean. De menar att standardisering handlar om att skapa stabilitet genom att arbete hela tiden ska utföras i enlighet med den för tillfället bäst känd metoden. Författarna menar att standardiserat arbete är helt nödvändigt för att kunna börja med förbättringar. Tanken är att de standardiserade arbetssätten hela tiden ska ifrågasättas för att kontinuerligt förbättras (ibid).
2.1.1.3. Reducera Slöseri
Liker & Meier (2006:344‐345) beskriver hur fokus inom Lean är att minimera slöserier och på så sätt skapa en bättre effektivitet. De poängterar också att det viktigaste i denna process är att avskaffa de slöserier som uppkommer vid varje arbetscykel. Dessa skapar kumulativt väldigt mycket slöseri och genom att arbeta med dessa kommer man att få en kontinuerlig vinst. Med slöseri menas alla aktiviteter som kunden inte är villig att betala för, dvs. som inte tillför värde till varan eller tjänsten (ibid).
Liker & Meier (2006:33‐37) tar i sin bok upp åtta exempel på slöserier i samband med produktion. De slöserier som de väljer att ta upp finns presenterade nedan.
Överproduktion – Att producera mer än vad som efterfrågas är en av de värsta slöserierna, då det leder till sämre överblick och skapande av lager.
Väntan – All tid som personal använder till att vänta på material, information eller annan utrustning är slöseri.
Transporter – Onödiga transporter av såväl människor, material och produkter tar både resurser och tid.
Överarbete – Att man gör mer än kunden efterfrågar och således inte är villig att betala för. Kan exempelvis vara att leverera högre kvalitet än förväntat.
Lager – För stora lager kan ge upphov till slöseri. Det blir svåröverskådligt och en risk att material hinner passera bäst före datum innan det används.
Onödiga förflyttningar – Förflyttningar kan ofta kortas med bättre planering och beror ofta på att material eller utrustning är felplacerad.
Defekter – Att inte göra rätt från början leder till omarbetningar och justeringar.
Resursslöseri – Att man inte lyssnar på medarbetarna och utnyttja deras kreativitet.
2.1.1.4. Just‐in‐time
JIT utgör den vänstra pelaren i Lean‐huset och Liker & Morgan (2006) beskriver hur JIT handlar om att man genom att tillverka och leverera allt i rätt tid så kan man reducera slöserierna. JIT består av massa olika delsystem som tillsammans ger upphov till bättre tidshållning och mindre slöseri. En av huvudtankarna med JIT är att minska lager–
nivåerna och på så sätt synliggöra brister i produktionen (ibid).
2.1.1.5. Jidoka
Enligt Liker & Morgan (2006) innebär Jidoka att man fokuserar på att aldrig överlåta felaktiga produkter till nästa steg i produktionen. Nästa steg i produktionen är ens egen kund och man har ett ansvar för att leverera korrekta produkter, rätt från början. Om ett problem uppstår stannar man och tar hand om det på en gång (ibid).
2.1.1.6. Kaizen
Enligt Johansson et al. (2005:5‐6) är målet med Lean‐huset är att få igång ett bra Kaizen‐
arbete som ska bli en del av det dagliga arbetet. Kaizen innebär ständiga förbättringar och man betonar vikten av att arbeta med många små förbättringar som tillsammans i slutändan skapar signifikanta resultat. Tanken är att förbättringarna ska ta sitt ursprung i de grundbegrepp/metoder som beskrivs i Lean‐huset (ibid).
2.1.2. Lean‐verktyg
De verktyg som beskrivs här är de två som framförallt används på Akademiska Sjukhuset i arbetet med Lean‐implementeringen.
2.1.2.1. Värdeflödesanalys
Enligt Jones & Mitchell (2006) så syftar värdeflödesanalys till att kartlägga flöden i en process. Syftet med denna kartläggning är att utreda vilka moment som är värde–
skapande och vilka som kan anses som slöseri. Författarna hävdar att detta många gånger är väldigt effektivt eftersom det på ett konkret sätt analyserar situationen och sätter fokus på det som inte fungerar. Westwood et al. (2007) menar att man därmed synliggör slöserier. I en värdeflödesanalys ska det också inkludera kvantitativ data och tider för att illustrera hur flödena fungerar. Fördelen med denna typ av analys är att det går att ta bort dubbelarbete, onödigt arbete och upptäcka de steg i processen som inte har en klar ansvarsfördelning (ibid). Även Liker & Meier (2006:345) tar upp ett liknande system, kallat värdeskapande/icke‐värdeskapande analys.
2.1.2.2. A3/Fem‐varför
Liker & Meier (2006:341:344) tar upp en metod för att arbeta med problem. Tanken med denna modell är att utreda problem i verksamheten genom att fem gånger fråga:
Varför? Efter att ha gjort detta så är det dags att börja åtgärda de orsaker som har analyserats fram med dessa fem frågor. Liker & Meier (2006:347) hävdar att denna modell ska användas för att lösa de problem som identifierats i värdeflödesanalysen.
2.1.3. Lean Healthcare
Lean‐filosofin är inte primärt associerad med sjukvård, men Miller (2005) hävdar att Lean‐filosofin är applicerbar i sjukvården, då Lean inte är en tillverkningsmetod eller ett kostnadsbesparingsprogram, utan snarare ett management system som passar alla organisationer som arbetar med processförbättring. Alla organisationer, inklusive sjukvården, är uppbyggd av processer som kan förbättras (ibid). Precis som i industrin så syftar arbetet med Lean inom sjukvården till att skapa bättre värde för kunden. Inom sjukvården är det dock inte självklart vem som är kund och Miller (2005) hävdar att det ibland är svårt att inse att det är patienten som är kunden. Detta är dock inte hela svaret utan det är också viktigt att komma ihåg att nästa steg i vårdprocessen är ens närmaste kund, men att patienten är slutkunden (ibid).
Miller (2005) hävdar vidare att det är viktigt att identifiera värdeflödena i sjukvården.
Processerna kan vara uppbyggda kring vanliga läkarbesök såväl som kring akutvårds–
situationer. I dessa processer gäller det sedan att försöka skapa så stort värde som möjligt för patienterna, samt minimera slöserierna. Miller (2005) beskriver den ideala processen som en process där varje steg är värdeskapande, dugligt, tillgängligt, adekvat, flexibelt och länkat till ett effektivt flöde.
Ett införande av Lean i sjukvården har visat sig leda till förbättrad prestation, något som Kim et al. (2006) har visat i sin artikel. De menar att de tidiga implementeringar som gjorts av Lean Healthcare har lett till substantiella förbättringar i kvalitet och effektivitet. Hur stora förbättringarna kan bli går dock inte att säga eftersom det fortfarande rör sig om relativt tidiga försök (ibid).
Att införa Lean‐filosofin i sjukvården är dock inte helt problemfritt, något som Manos et al. (2006) tar upp i sin artikel. De pekar på att sjukvården är olik andra industrier vad gäller historia, teknologi och kultur. Dock är de många faktorer som styr arbetet och processerna lika inom sjukvård och andra industrier. Precis som inom bilindustrin kan arbetet i sjukvården delas upp i olika avdelningar och processer som måste fungera ihop i ett flöde (ibid).
De centrala begrepp som beskrevs i föregående avsnitt är självklart applicerbara inom sjukvården. Manos et al. (2006) utvecklar exempel som visar på att dessa begrepp har relevans även inom sjukvården och att det finns stora paralleller mellan sjukvården och andra industrier. En stor skillnad finns dock i att sjukvården oftast inte är vinstdriven samt att det är diffust att mäta värde, eftersom huvudmålet med god sjukvård handlar om att bota och förebygga. Westwood et al. (2007) definierar värde för patienten som en aktivitet som förbättrar patientens hälsa, välmående och upplevelse. Exempel på värde för patenten kan vara korta väntetider, hög standard på servicen samt att inte få en infektion på sjukhuset. Sammanfattat att bli rätt behandlad, på rätt plats, i rätt tid av rätt person (ibid).
2.2. Förändringsarbete
Kotter och Schlesinger (1979) lanserar en modell för förändringsarbete. De hävdar att förändringar ofta möter motstånd då personalen befinner sig i ett status quo och en förändring bryter med etablerade mönster och skapar osäkerhet. Dessutom brukar förändringar ofta leda till effektivitetsförluster och ökade kostnader. Därför har Kotter och Schlesinger (1979) utvecklat en modell för att arbeta med förändringar. De delar upp arbetet med förändringar i 3 olika delar. Först ska situationen analyseras för att ta reda på hur mycket och vilken typ av motstånd som förändringen förväntas ge upphov till. Därefter väljs en lämplig metod för att möta motståndet och driva igenom förändringen. Slutligen ska det bestämmas hur lång tid förändringen får ta. Nedan beskrivs de olika delarna närmare.
2.2.1. Diagnostisera motstånd
Kotter och Schlesinger (1979) hävdar att mycket av motståndet kommer av att förändringar ofta leder till en osäkerhet hos de anställda. Motståndet kan ta sig uttryck på många sätt, från helt passivt till ett aktivt motarbetande. För att förstå hur motståndet kommer att utvecklas har Kotter och Schlesinger (1979) definierat fyra orsaker till motstånd:
Egenintresse – Uppstår då personalen tror att de kommer att förlora något på grund av förändringen. I dessa resonemang sätter individen sitt eget bästa i centrum.
Missförstånd och bristande förtroende – Om personalen inte förstår konsekvenserna av en förändring och ledningen inte reder ut missförstånd i ett tidigt skede kan det leda till motstånd. Samma sak inträffar då de anställda har lågt förtroende för ledningen och inte litar på att informationen är sanningsenlig.
Olika bedömning – Uppstår då personal och ledning inte bedömer situationen likadant, ofta beroende på olika tillgång till information. Ledningen utgår gärna från att alla har tillgodogjort sig all information och därför kan göra en bra analys av situationen.
Låg tolerans för förändringar – Det finns fall då personalen inte tror sig ha möjlighet att anpassa sig till förändringarna. Ytterligare en aspekt av detta motstånd kan vara att personer motsätter sig förändringar för att rädda sitt anseende, eftersom att godta en förändring skulle vara ett erkännande av att något man gjort tidigare var felaktigt.
2.2.2. Hantera motstånd
Kotter och Schlesinger (1979) menar att ledare många gånger inte bara underskattar de anställdas reaktioner utan också vilka förmåga de som ledare har att positivt påverka de anställda. De lanserar därför flera olika strategier som ledare kan använda för att minska motståndet mot förändringar.
Utbildning och kommunikation – Vanligaste sättet att motverka motstånd är att utbilda de anställde innan förändringen sker. Utbildning kan ske på olika sätt i allt från stora grupper ner till enskild nivå. Denna strategi är bäst att använda då motståndet bygger på dålig information. För att denna strategi ska fungera krävs dock att det finns ett förtroende mellan ledningen och de anställda.
Deltagande och engagerande – Involvera motståndarna i förändringsarbetet och låt dem komma med förslag på hur förändringen ska genomföras. Denna metod är också bra då förändringsförespråkarna behöver mer information från personalen. Involvering av motståndare leder också till att man får ett engagemang för förändringen.
Lättnad och support – Genom att vara stödjande kan man minska motståndet till en förändring. Stöd kan till exempel vara att utbilda de som drabbas av förändringen så att de känner att de har alla färdigheter som krävs för den nya situationen. Denna approach är användbar då motståndet präglas av rädsla och osäkerhet, men det kan vara tids‐ och kostnadskrävande.
Förhandlande och överenskommelse – Motstånd kan också hanteras genom att lansera incitament till potentiella motståndare. Detta kan till exempel ske genom förhandling med fackliga rörelser. Förhandlande är speciellt bra när det är uppenbart att någon kommer att förlora på förändringen. Risken med förhandlingar är dock att de tenderar att bli kostsamma och att det är uppenbart att ledningen förhandlar bara för att minska motståndet.
Manipulering och kooptering – Manipulering kan förekomma då ledningen är selektiv med informationen till de anställda. Kooptering handlar om att ledningen ger ledaren för en motståndsgrupp en framträdande roll vid införandet av en förändring. Syftet med detta är inte att ta del av denna persons råd utan bara att få ett godkännande. Att använda sig av denna strategi är dock en balansgång då det kan leda till ökat motstånd om det är allt för uppenbart att man inte egentligen är intresserad av personens råd.
Tvång – Med denna metod tvingas personalen att acceptera förändringen, detta kan ske med hjälp av hot om exempelvis förlust av jobb, befordringsmöjligheter etc. Tvång kan vara nödvändigt i situationer när det är viktigt att en förändring sker snabbt.
2.2.3. Val av strategi
Enligt Kotter och Schlesinger (1979) så präglas framgångsrikt förändringsarbete av ett skickligt användande av en kombination av metoderna beskrivna ovan. Framgången brukar bero på om ledningen förstår fördelarna och nackdelarna med de olika metoderna, samtidigt som det krävs en realistisk syn på omgivningen. Vanliga misstag är nämligen att en ledare försöker att använda samma metod oberoende av situationen.
Ledare måste också tänka på att förändringen ska vara del av en genomtänkt strategi annars riskerar förändringarna snarare att leda till förvirring (ibid).
Kotter och Schlesinger (1979) hävdar vidare att de strategiska valen ska ses som ett kontinuum, se figur 2 nedan. I den vänstra änden av detta kontinuum är det viktigt att förändringen går snabbt. Denna typ av förändringar brukar vara väl planerade och trotsar allt motstånd vilket leder till att de genomförs med låg involvering av de anställda. I högra änden av kontinuumet finns strategier som får ta lång tid att genomföra. Dessa förändringar involverar oftast många och målet är att nå så lågt motstånd som möjligt.
Figur 2: Strategiskt kontinuum, (Kotter och Schlesinger, 1979)
Var någonstans på detta kontinuum som man ska positionera sig beror enligt Kotter och Schlesinger (1979) på fyra olika faktorer som beskriver situationen. Den första handlar om vilket motstånd man förväntar sig. Vidare måste man beakta maktbalansen mellan initierare och potentiella motståndare. Det är också viktigt att ta hänsyn till i vilken grad
man behöver information och support från de anställda. Till sist så måste man ta hänsyn till nödvändig förändringen är, vilket påverkar hur snabbt förändringen ska genomföras.
Kotter och Schlesinger (1979) hävdar att om en förändringsinitierare inte tar hänsyn till dessa faktorer kommer han att misslyckas. Även om dessa faktorer är väldefinierade lämnar det ett visst spelrum för förändringsinitieraren. I dessa fall är det bäst att välja en strategi som är så långsam som möjligt för att minimera de sociala och ekonomiska effekterna. Detta innebär också att det förhoppningsvis går att undvika att tvinga folk till förändring, något som bara brukar leda till negativa sidoeffekter (ibid).
För att öka sannolikheten för framgångsrikt förändringsarbete är det därför enligt Kotter och Schlesinger (1979) viktigt att det först gör en genomgripande analys av situationen som identifierar de problem som förändringen ska lösa. Vidare måste de faktorer som påverkas av förändringen analyseras i arbetet med att identifiera motståndet. Först därefter ska det väljas en strategi som passar den analyserade situationen. Slutligen ska förändringsarbetet övervakas för att säkerställa att det går som planerat (ibid).
2.3. Förändringsarbete och Lean
Enligt Mann (2005:91‐95) så kräver Lean‐implementering ett väl genomtänkt förändringsarbete. Personalen kan ställa upp på utbildningsdagar och delta i simuleringar, men det är först när de börjar implementera Lean i sin egen vardag som de förstår vad det egentligen innebär (ibid).
Ett problem med Lean kan vara att det känns överväldigande med alla förändringar som man förväntar sig ska inträffa. Liker och Meier (2006:393‐394) tar därför upp frågan rörande hur förändringsarbete ska börja. De menar att alla delar i Lean‐filosofin är viktiga, det är en filosofi och därmed går det inte att välja ut vilka delar som är viktigast.
Störst succé har dock setts i de fall då arbetet har börjat med att eliminera slöseri i de befintliga processerna (ibid).
Nedan följer en metod för förändringsarbete i samband med införandet av Lean Healthcare. Grunden i denna metod kommer från Jones & Mitchell (2006), men är vidareutvecklad med information och idéer från andra källor.
2.3.1. Värdeflödesanalys
I de källor som beskriver arbetet med att införa Lean Healthcare så är författarna rörande överens om att arbetet ska börja med att göra värdeflödesanalyser. Denna åsikt framförs bland annat av Miller (2005), Jones & Mitchell (2006) och Westwood et al.
(2007). Som beskrivet i tidigare avsnitt så består ett värdeflöde av alla handlingar och information som krävs för att en patient ska bli behandlad från början till slut. Det som är viktigt i Lean Healthcare är att inte bara fokusera på att gruppera ihop liknande kliniska symptom utan också fokusera på liknande processer.
Jones & Mitchell (2006) påpekar att det många gånger är svårt att ta fram värdeflödena, men när personalen väl lyckats har de dock stor nytta av det då det möjliggör för dem att se hela processen för en patient. Nästa steg är sedan att analysera dessa värdeflöden och göra en värdeflödesanalys. I denna analyseras varje steg i processen, vilket enligt Jones & Mitchell (2006) brukar fungera som en stor ögonöppnare. För att ytterligare påvisa förbättringspotentialen ska man även inkludera olika mått som är relevanta för arbetssituationen. Förutom tidsåtgång kan det även vara relevant att titta vilket material som behövs och vilka förflyttningar som krävs (ibid).
Miller (2005) beskriver samma process och uppmanar dessutom till att personalen ska göra en värdeflödesanalys som beskriver den situation som de idealiskt sett vill uppnå för samma värdeflöde. Det viktiga i arbetet är inte att värdeflödesanalyserna blir perfekta från början. Istället är man på jakt efter att visa på idéerna och att det finns många förbättringar att sträva efter i värdeflödena (ibid).
2.3.2. Förbättringar
Efter värdeflödesanalyserna ska personalen, enligt den metod som Jones & Mitchell (2006) presenterar, börja arbeta med de förbättringsförslag som är resultatet av den värdeflödesanalys de gjort. Författarna delar upp förbättringsarbetet i två delar, snabbt och kontinuerligt. De snabba förändringarna kan ske som ett event där syftet inte är att planera förändringar, utan att praktiskt göra förändringar. Dessa förändringar kan handla om att flytta runt material och maskiner, skapa nya arbetsytor etc. Målet med detta är inte bara att skapa snabba förändringar utan att börja skapa en kultur som börjar strävar efter kontinuerliga förbättringar (ibid).
Målet är enligt Jones & Mitchell (2006) att nå kontinuerligt förbättringsarbete, men författarna är noga med att påpeka att det krävs mycket jobb för att nå dit. De menar att för att kunna börja närma sig kontinuerliga förbättringar krävs det att det finns ett standardiserat arbetssätt som utgångspunkt i arbetet med förbättringarna.
2.3.3. Involvera personalen
Jones & Mitchell (2006) tar även upp betydelsen av att få med personalen. Eftersom Lean‐filosofin handlar om att ändra personalens sätt att arbeta så är det inte ledarna som är viktigast utan de anställda. Hela Lean‐filosofin bygger på att personalen själva är aktiva och entusiastiska till arbetet, eftersom det är de som vet mest om hur arbetet fungerar och har bäst insikt i den dagliga verksamheten (ibid). Författarna påpekar noga att det är personalen som ska genomföra förändringarna. Det är dock viktigt att ledningen uppmuntrar till förändringar och driver på arbetet.
2.3.4. Lean‐lärare
För att lyckas med en implementering av Lean så anser Mann (2005) att varje anställd ska följa en Lean‐lärare. Denna lärare har en viktig roll i att hjälpa till att översätta Lean‐
filosofin till verkligt användbara processer.
Mann (2005:92) beskriver hur Toyota arbetar med detta, de har infört Lean‐lärare, dessa lärare har ansvaret för att Lean‐implementeringen går rätt och att Toyota fortsätter jobba enligt Lean‐filosofin. Lärarens roll bygger på att likt en personlig tränare hjälpa individer att förstå innebörden i Lean och hjälpa dem att överföra kunskapen till den egna arbetsplatsen. Målet är sedan att dessa personer själva ska bli lärare och hjälpa till att sprida filosofin. Men innan man själv är redo att lära andra måste man själv bemästra Lean‐filosofin och kunna applicera den (ibid).
2.3.5. Top‐down
Mann (2005:98‐99) diskuterar även olika metoder för att införa Lean‐filosofin. Han hävdar att det bästa resultatet uppnås om man först utbildar cheferna för att sedan låta Lean‐filosofin flöda in i organisationen och inspirera de som står lägre i hierarkin. Detta eftersom man då uppifrån bidrar till att skapa en stödjande miljö. Mann (2005:99) påpekar dock att det finns exempel på hur personal långt ner i organisation har lyckats driva processer så långt att de har fått uppmärksamhet och stöd från ledningen. Det är dock betydligt ovanligare att detta blir framgångsrikt. Svårast att lyckas brukar det vara för mellanchefer som inte har stöd från vare sig ledning eller underställda (ibid).
2.3.6. Utvärdering
Enligt Miller (2005) är det viktigt att kontinuerligt utvärdera processen för att påvisa förbättringarna. I detta arbete är det viktigt att välja relevanta mått, eftersom det kommer att vara det som mäts som får mest uppmärksamhet. Ett bra utvärderings–
system ska vara enkelt och inte innehålla för mycket mätbara variabler. Miller (2005) anser att systemet inte ska fokusera på finansiella parametrar och ration utan på mer lättförståliga variabler. En viktig del i detta arbete är också att visualisera utvärderingarna så att medarbetarna på ett lätt sätt kan se resultaten (ibid).
2.3.7. Ledarskap och Lean
Found & Harvey (2007) har undersökt hur ledarskap påverkar framgången av en Lean‐
implementering. De påpekar att i samband med en övergång till Lean så kommer ledarskapsrollen att förändras från att vara stöttade av medarbetarna, till att bli möjliggörare som stöttar grupper och team i verksamheten. Det blir ledarens uppgift att se till att dessa grupper har tillräckliga resurser för att kunna arbeta med förbättringarna (ibid), se figur 3 på nästa sida.
Figur 3: Ledarskapsrollen, (Found & Harvey, 2007)
Found & Harvey (2007) påvisar i sin artikel att det för ett lyckat införande av Lean‐
filosofin krävs att ledningen och de högsta cheferna kommunicerar ett klart och otvivelaktigt besked att man ska arbeta enligt Lean‐filosofin. För att sedan få ett varaktigt resultat krävs det dessutom att ledningen ”walk the talk”, med det menas att de själv arbetar enligt Lean och är synlig i det fortsatta arbetet (ibid). Dessutom är det viktigt att det införs ett relevant utvärderingssystem, se avsnittet ovan. Författarna drar slutsatsen att det krävs en transformationell ledare för att kunna leda implementerings–
processen.
2.4. Sammanfattning
Den teoretiska modellen för denna uppsats utgår från avsnittet ovan om förändringsarbete och Lean. I detta avsnitt tas teorier upp som berör förändringsarbete specifikt i samband med införandet av Lean Healthcare. För att få ett vidare perspektiv på förändringsarbete tas även en klassisk modell för förändringsarbete med som är mer allmängiltig och inte fokuserar på en speciell situation. Det första avsnittet om Lean‐
filosofin är med för att ge läsaren en god förståelse för vad Lean egentligen innebär och är en förutsättning för att läsaren ska kunna ta till sig informationen som presenteras i uppsatsen.
3. Metod
I detta kapitel beskrivs hur undersökningen är utformad. Det förklaras varför en kvalitativ fallstudie är bäst lämpad för denna undersökning. Vidare beskrivs hur datainsamlingen har gått till och hur teorierna ska operationaliseras. Avslutningsvis kommer en metod–
diskussion som behandlar uppsatsens validitet och reliabilitet samt generaliserbarhet.
3.1. Val av studieobjekt
Jag har valt att genomföra en studie av förändringsarbetet i samband med införandet av Lean Healthcare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, ett av Sveriges åtta Universitets–
sjukhus med cirka 8500 anställda. För att arbeta med förändringarna har Akademiska Sjukhuset infört en speciell förändringsstab, Akademos, som ska finnas som stöd i omställningen till Lean Healthcare.
3.2. Abduktiv ansats
Denna uppsats har en abduktiv förklaringsmodell. Jag har studerat teoretiska modeller för förändringsarbete och Lean Healthcare, dessa har sedan analyserats gentemot det empiriska material som jag fått fram efter studier av Akademos arbete med införandet av Lean Healthcare. Alvesson och Sköldberg (2008:55‐56) menar att abduktion är en förklaringsmodell som ska användas i samband med fallstudiebaserade undersökningar.
Abduktion innebär att ett enskilt fall tolkas utifrån ett hypotetiskt mönster. Med denna ansats är det möjligt att dra samband från empiriska studier samtidigt som hänsyn tas till tidigare teoretiska samband. Tanken med abduktion är att inte förkasta vare sig det induktiva eller deduktiva angreppssättet istället utgår man från empiriska fakta (induktion) utan att förkasta teoretiska förklaringsmodeller (deduktion). Analysen av empirin kan därför mycket väl föregås av teoristudier av studieområdet (ibid).
3.3. Fallstudiebaserad undersökning
Jag har gjort en fallstudie av införandet av Lean Healthcare vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Enligt Backman (2008:55) så innebär en fallstudie att ett fenomen undersöks i sin realistiska miljö eller sin kontext, där gränser mellan fenomen och kontext inte är
definierade. Författaren påpekar därför att denna ansats leder till svårigheter med avgränsningar, då det inte är givet vad som ska avgränsas som ett fall. I fallarbete identifieras först en frågeställning, därefter väljs en lämplig analysenhet som blir föremål för granskning enligt den uppställda frågeställningen. Analysenheten kan vara en individ, en grupp eller en organisation, men också en specifik händelse eller företeelse. Analysenheten i mitt arbete är Akademos och de utbildningsdagar som de håller i samband med införandet av Lean Healthcare på Akademiska Sjukhuset.
Merriam (1994:17,46) menar specifikt att en fallstudie är en väl avpassad metod för att förstå och tolka observationer av pedagogiska skeenden och företeelser. Eftersom jag studerar förändringsarbetet i samband med införandet av Lean Healthcare så studerar jag hur Akademos utbildar personalen på sjukhuset och driver igenom förändringarna mot Lean Healthcare, således är en fallstudiebaserad undersökning väl lämpad för problemet.
Merriam (1994:23) påpekar också att en fallstudie är att föredra då studien rör ett aktuellt skeende. Eftersom Akademiska Sjukhuset just nu arbetar för fullt med införandet av Lean Healthcare så känns en fallstudie som ett naturligt val. Eftersom införandet fortfarande pågår så finns det också olika typer av empiriskt material att studera. Enligt Merriam (1994:23) är en av fallstudiens styrkor att det går att använda många olika typer av empiriskt material. Jag anser därför att en fallstudiebaserad undersökning är en korrekt metod för att studera införandet av Lean Healthcare på Akademiska Sjukhuset.
3.4. Kvalitativ metodik
Eftersom målet med studien har varit att göra en djupare analys av förändringsarbetet så har jag använt mig av en kvalitativ metodik. Enligt Backman (2008:33) så är en kvalitativ metodik att föredra för att göra en undersökning vars resultat bör bestå av verbala formuleringar, skrivna eller talade. Eftersom de fenomen som jag har studerat är svåra att sätta siffror på så ger en kvalitativ metodik bättre och mer nyanserat material.
3.5. Datainsamlingsprocess
3.5.1. Primärdata
Enligt Lundahl & Skärvad (1999:129) innebär primärdata att forskaren samlar in och sammanställer material primärt för den egna studien från den ursprungliga källan. I denna studie skapas primärdata genom intervjuer, deltagande i föreläsningar och direkt observation av utbildning av personal.
3.5.1.1. Intervjuer
En del av det empiriska materialet består av intervjuer. Jag har intervjuat olika personer på Akademos för att ta reda på hur deras uppdrag är utformat och få reda på hur de arbetar med införandet av Lean Healthcare på Akademiska Sjukhuset. Lundahl &
Skärvad (1999:115‐117) beskriver intervjuer som en metod för datainsamling som bygger på frågeställande direkt till en respondent. Respondentens svar blir sedan rådata i undersökningen.
De intervjuer som jag har genomfört har varit nästan helt ostrukturerade. Bryman & Bell (2005:363) beskriver detta som att intervjun utgår från lösa minnesanteckningar som styr inriktningen och att dessa intervjuer tenderar att likna vanliga samtal. I början av uppsatsarbetet genomförde jag en första intervju med personalen på Akademos under ett av deras möten. Denna intervju utfördes den 2 april som en gruppintervju och närvarande var 6 personer från Akademos. I samband med denna intervju fick jag information om bakgrunden till arbetet med Lean Healthcare och erbjöds möjligheten att både delta i och observera utbildningsdagarna.
Förutom denna gruppintervju så gjorde jag även intervjuer under utbildningsdagarna, 6 och 8 maj. Under dessa dagar förde jag ostrukturerade intervjuer med både deltagare och personal från Akademos. Dessa intervjuer liknade mer vanliga samtal och gav framförallt information om hur deltagarna upplevde utbildningsdagarna och vad de tyckte om de olika momenten.
3.5.1.2. Föreläsningar
Jag har tagit del av de föreläsningar som hållits för personalen i samband med utbildningsdagar i Lean. Dessa hölls av Niklas Modig från Handelshögskolan samt Marie Källman och Torbjörn Söderström från Akademos.
3.5.1.3. Observation
Jag har både observerat och deltagit i utbildningsdagar för första linjens chefer. Dessa ägde rum den 6 och 8 maj och innehöll både föreläsningar och interaktiva övningar. Den första dagen deltog jag i utbildningen på samma villkor som de övriga deltagarna.
Bryman & Bell (2005:382‐385) hävdar att deltagande observation kan vara ett bra sätt att närma sig en situation, då det är lättare att se på saker på samma sätt som de andra gör. Vidare hävdar de att deltagande observation ger ett större djup än kvalitativa intervjuer då det vid en intervju finns mycket som respondenten tar för givet.
Den andra dagen deltog jag som observatör, för att få större möjlighet att studera gruppens reaktion på utbildningen. Lundahl & Skärvad (1999:123) beskriver hur det vid observation är viktigt att man som observatör ska påverka det studerade förloppet så lite som möjligt. Vid observationer är det vanligt att observatören bara genom sin närvaro påverkar observationsinnehållet. I mitt fall tror jag inte att det var några problem då det var stora grupper där de flesta inte kände varandra. Det fanns dessutom fler observatörer där så min närvaro borde inte ha väckt uppmärksamhet.
3.5.2. Sekundärdata
En mångfald av sekundärdata har använts i arbetet med denna uppsats. Informationen kommer från dels från traditionella sökningar på Internet och bibliotek, dels från Akademos eget material. Lundahl & Skärvad (1999:131) beskriver sekundärdata som data som någon annan redan samlat in och sammanställt.
3.5.2.1. Utbildningsmaterial
Jag har tagit del av det utbildningsmaterial som tillhandahålls av Akademos. Förutom de inspelade föreläsningarna från utbildningsdagarna så använder man sig även av dokument och annat informationsmaterial för att sprida kunskap om Lean Healthcare till personalen. De dokument som jag har använt är Lean vid Akademiska Sjukhuset av Torbjörn Söderström och Att lösa och skapa förbättringsförslag med A3 av Niklas Modig.
3.5.2.2. Litteratur
För mina teorier har jag använt mig av litteratur rörande klassiskt förändringsarbete i organisationer. I tillägg till denna litteratur har jag även tagit del av teorier rörande Lean Healthcare och Lean Production. För att binda samman dessa två teoriområden har jag även studerat litteratur rörande förändringsarbete vid införande av Lean.
3.6. Operationalisering
Med hjälp av empirisk information, från primära källor såsom intervjuer och deltagande i föreläsningar och observation, och sekundära källor i form av utbildningsmaterial, har jag analyserat hur Akademos arbetar med införandet av Lean Healthcare. Den största delen av empirin kommer från utbildningsdagarna och utifrån den information som gavs i samband med dessa har jag dragit slutsatser om hur Akademos arbetar med införandet av Lean Healthcare.
Informationen om förändringsarbete har sedan analyserats mot de teorier som presenteras i teoridelen. Först har resultaten analyserats mot teorierna rörande förändringsarbete och Lean Healthcare. I tillägg till detta har resultaten även analyserats mot en klassisk modell för förändringsarbete presenterad av Kotter & Schlesinger (1979). Utifrån detta har det sedan varit möjligt att dra slutsatser om hur väl Akademos arbete stämmer överens med de teorier som finns på området sen tidigare.
3.7. Metoddiskussion
3.7.1. Validitet och reliabilitet
Enligt Merriam (1994:177‐180) så handlar validitet om hur väl den valda mätmetoden mäter det som man avser att mäta och stämmer överens med verkligheten. Denna uppsats är till stor del är baserad på observation där jag som observatör försöker beskriva hur verkligheten upplevs. För att nå en god validitet krävs det då att jag som observatör på ett korrekt sätt kan återge informationen. En fördel som Bryman & Bell (2005:322) tar upp är att en kvalitativ metodik är mer flexibel än en kvantitativ metodik, vilket gör att det är lättare att anpassa till respondenten. I och med detta kan en kvalitativ undersökning ge en bättre bild av verkligheten och således bättre validitet.
För att öka trovärdigheten har jag intervjuat olika personer på Akademos. Dessa intervjuer har företrädesvis varit gruppintervjuer där alla närvarande har kunnat bidra med information, vilket gör att jag borde ha fått korrekt information. Trovärdigheten kan dock ifrågasättas då alla personer som jag har intervjuat kommer från Akademos.
Jag ser dock inte detta som ett problem utan tror att de har gett mig sanningsenlig information då Akademos är den målgrupp som har störst nytta av mitt arbete och att det därför ligger i deras intresse att mitt resultat är så bra som möjligt.
Enligt Bryman & Bell (2005:48) handlar reliabilitet om huruvida det är möjligt för en annan forskare att göra om samma studie och komma fram till samma resultat. Då min studie är en fallstudie på utbildning så blir reliabiliteten lidande då det inte går att återskapa grundförutsättningarna. Inför dessa utbildningsdagar hade personalen nästan ingen kunskap om Lean Healthcare, men de lärde sig mycket där. Att genomföra en likadan studie på samma deltagare skulle därför ge ett annat resultat. Det borde dock gå att göra snarlika undersökningar genom att studera nya utbildningsdagar, förutsatt att de utformas på samma sätt. Bryman & Bell (2005:48) behandlar vidare replikerbarhet som ett område nära kopplat till reliabilitet. Replikerbarheten borde vara god, då det inte är en speciellt avancerad undersökningsform utan det borde vara lätt att upprepa studien.
3.7.2. Generaliserbarhet
Jag har strävat efter att delar av mitt arbete ska vara användbart vid andra sjukvårdsinrättningar som också arbetar med införandet av Lean Healthcare. Enligt Merriam (1994:177, 183‐185) så handlar generaliserbarhet om i vilken utsträckning som resultaten från undersökningen är generaliserbara till andra situationer. Eftersom jag har gjort en kvalitativ fallstudie så anser jag inte att resultaten från min studie är generaliserbara. Detta eftersom en fallstudie går på djupet med en bestämd situation. En fallstudie kan dock vara överförbar, med detta menas att resultatet från undersökningen ska gå att använda i liknande situationer och sammanhang (ibid).
