Bäckenbottendysfunktion och livskvalitet hos personer 1-5 år efter förlossning

Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet Examensarbete 15 poäng

Bäckenbottendysfunktion och livskvalitet hos personer 1-5 år efter förlossning

Pelvic floor dysfunction and quality of life in people 1-5 years postpartum

Författare:

Dalvik, Johanna Norelius, Matilda

Godkänd 05/21

Handledare:

Anens, Elisabeth Universitetsadjunkt

Institutionen för neurovetenskap fysioterapi,

Uppsala Universitet

Sammanfattning Bakgrund

Bäckenbottendysfunktion (BBD) är vanligt hos personer som genomgått förlossning, och kan påverka den hälsorelaterade livskvaliteten. Fysioterapeutisk behandling av BBD kan både symptomlindra och förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten (HRQoL).

Syfte

Att beskriva hur personer 1-5 år postpartum skattar sina bäckenbottenbesvär och sin

hälsorelaterade livskvalitet, samt att utreda sambandet mellan BBD och HRQoL. Att utreda hur många av deltagarna som fått behandling av fysioterapeut.

Metod

I tvärsnittsstudien deltog 205 personer med bäckenbottendysfunktion (medelålder 33,56 år, SD=±4,7). En webbenkät publicerades på fyra Facebooksidor. För korrelationerna användes icke-parametrisk statistik och beräknades med Spearmans korrelationskoefficient.

Resultat

Medianvärdet för deltagarnas skattade BBD med PFDI-20 var 95. Högst skattat av deltagarnas HRQoL mätt med RAND-36 var delskalan fysisk funktion med medianvärde 80, lägst var vitalitet med 35. Korrelationerna mellan BBD och olika delar av HRQoL varierade mellan delskalan smärta (r= -0,550) som högst, emotionell rollfunktion (r= -0,358) som lägst, och alla korrelationer hade p<0.001. Starkast negativ korrelation mellan sexuell dysfunktion och HRQoL hittades inom dimensionen fysisk funktion (r= -0,517), och svagast för vitalitet (r=-0,235).

Samtliga korrelationer hade p<0,001. Av samtliga deltagare har 40% träffat fysioterapeut/sjukgymnast.

Konklusion

Deltagarna skattade sin BBD högre än en normalpopulation. Studien påvisar en negativ korrelation både mellan BBD mätt med PFDI-20, en egenformulerad fråga om sexuell

dysfunktion och skattad HRQoL mätt med RAND-36. Trots upplevd BBD har enbart hälften av deltagarna fått vård för sina besvär.

Nyckelord: pelvic floor dysfunction, health related quality of life, post partum, physiotherapy

Abstract

Background

Pelvic floor dysfunction (BBD) is common among people post partum, and it can affect the health-related quality of life (HRQoL). Physiotherapy for the pelvic floor can both ease symptoms and improve HRQoL.

Purpose

To describe how people 1-5 years postpartum estimate their BBD and their HRQoL, and to investigate the correlation between BBD and HRQoL. To investigate how many of the participants that have received treatment from a physiotherapist.

Method

In this cross-sectional study 205 people with BBD participated (mean age 33.56 years, SD=±

4.7). A web survey was published on four Facebook pages. Non-parametric statistics were used, and calculated with Spearman's correlation coefficient.

Results

The median value for the participants' estimated BBD with PFDI-20 was 95. The highest of the participants' HRQoL measured with RAND-36 was the subscale physical function with a median value of 80 and the lowest was vitality with 35. The correlations between BBD and the various subscales for HRQoL varied between pain (r = -0.550) as the highest, and emotional role function (r = -0.358) as the lowest, and all correlations had p <0.001. The strongest negative correlation between sexual dysfunction and HRQoL was physical function (r = -0.517), and the weakest was vitality (r = -0.235). All correlations had p <0.001. Of all participants, 40% have seen a physiotherapist.

Conclusion

The participants rated their BBD higher than an average population. The study shows a negative correlation between BBD measured with PFDI-20, a question about sexual dysfunction and estimated HRQoL measured with RAND-36. Despite perceived BBD, only half of the participants have received care for their problems.

Keywords: pelvic floor dysfunction, health related quality of life, post partum, physiotherapy

Innehållsförteckning

Bakgrund 1

Språk och ordval 1

Funktionell anatomi bäckenbotten 1

Bäckenbottendysfunktion 2

Livskvalitet 2

Påverkan på bäckenbotten efter en graviditet 3

Förlossningsskador 4

Vård postpartum i dagsläget 4

Fysioterapeutisk behandling av bäckenbotten postpartum 5

Problemformulering 6

Syfte 7

Frågeställningar 7

Metod 7

Design 7

Urval 7

Datainsamlingsmetod 8

Genomförande 9

Databearbetning 10

Etiska överväganden 10

Resultat 11

Bakgrundsbeskrivning 11

Skattad bäckenbottendysfunktion 12

Skattad hälsorelaterad livskvalitet 12

Samband mellan bäckenbottendysfunktion och hälsorelaterad livskvalitet 13 Samband mellan bäckenbottendysfunktion i form av sexuell dysfunktion och hälsorelaterad

livskvalitet 14

Vård av fysioterapeut/sjukgymnast 14

Diskussion 14

Resultatsammanfattning 14

Resultatdiskussion 15

Metoddiskussion 19

Etisk diskussion 20

Resultatets generaliserbarhet 20

Fysioterapeutiska och samhälleliga tillämpningar 21

Vidare forskning 21

Konklusion 21

Referenser 23

Bilagor:

Bilaga 1. Information på Facebook Bilaga 2. Enkät

Bilaga 3. Kartläggning av besvär från bäckenbotten – PFDI-20

Bilaga 4. RAND-36 Hälsa och livskvalitet

1

Bakgrund

Studien behandlar bäckenbottendysfunktion och hälsorelaterad livskvalitet hos personer som genomgått vaginal förlossning, samt undersöker om det finns ett samband mellan dessa två variabler. Den undersöker även hur många av dessa personer som träffat fysioterapeut.

Bäckenbottendysfunktion är ett utbrett problem och innefattar bland annat inkontinens, framfall och sexuell dysfunktion. Det påverkar många aspekter av livet, däribland möjligheten att ha ett fysiskt aktivt liv (1). Problemet uppmärksammas allt mer, men behovet av ytterligare forskning är stort (2).

Språk och ordval

Studien vände sig till personer som genomgått minst en vaginal förlossning. Tanken var att använda ett inkluderande språk då inte bara personer som definierar sig som kvinnor kan genomgå en förlossning. I brist på bättre ord användes dock de kvinnligt kodade termerna “förstföderska”

och “omföderska”.

Funktionell anatomi bäckenbotten

Bäckenbotten (diaphragma pelvis), stänger av bukhålan nedtill och består av flera lager tvärstrimmig muskulatur och bindväv som bildar en bottenplatta i bäckenet. Den samarbetar med mellangärdet (diaphragma) vid andning, och med omkringliggande djupa buk-, rygg- och sätesmuskler vid rörelse och förändrat buktryck (3,4). Dess funktion är, likt en hängmatta, att bära upp bäckenorganen (livmoder, tarm och urinblåsa). Den är förstärkt av ytterligare en muskelplatta (diaphragma urogenitale), där sfinktermuskulatur för urinrör och anal är belägna (3). Musklerna i bäckenbotten löper i olika riktningar, och vissa går som slyngor runt urinrör och analöppning.

Musklerna har en grundanspänning, vilket gör att bäckenbotten fungerar som ett

avstängningssystem för blåsa och tarm (4,5). Bäckenbotten hjälper på dessa sätt till att förhindra

inkontinens och framfall, samt styra elimination från blåsa och tarm genom selektiv avslappning

av musklerna och avslappning i sfinktermuskulaturen styrd av autonoma nervsystemet (3,5). Vid

selektiv avslappning, inför elimination, sänks bäckenbotten och slappnar av tillsammans med

sfinktrarna. När musklerna spänns igen så lyfts allt till sitt normala läge (3).

2 En fullt fungerande bäckenbotten har förmågan att svara på förändringar i kroppsposition, rörelse, förändrat buktryck och liknande, med rörelse och anpassad anspänning. En bäckenbottendysfunktion kan slå ut dessa förmågor på olika sätt (3).

Bäckenbottendysfunktion

Bäckenbottendysfunktion (BBD) är ett paraplybegrepp som innefattar tillstånd som påverkar bäckenbotten. Det kan bland annat syfta till muskelskador och nervpåverkan, såsom minskad motorisk kontroll och påverkad proprioception, samt annan vävnadsskada (5). Det finns många symptom på BBD men i den här studien inkluderas urininkontinens (UI), anal inkontinens (AI), framfall av bäckenorganen (pelvic organ prolapse, POP) och sexuell dysfunktion (5). Det finns många olika orsaker till varför en person kan drabbas av BBD, och det behöver inte vara relaterat till graviditet eller förlossning.

I den här studien används det svenska begreppet bäckenbottendysfunktion vilket motsvarar de engelska termerna pelvic floor dysfunction och pelvic floor disorder.

Livskvalitet

Livskvalitet är ett brett och sammansatt mått på individens egen värdering av sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (6). Det är definitionsmässigt en personlig upplevelse som påverkas av förändringar i livssituationen och därmed varierar med tiden. Enligt World Health Organization (WHO) behandlar livskvalitet individens uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer och i förhållande till sina egna mål, värderingar och intressen (7). Begreppet hälsorelaterad livskvalitet (health related quality of life, HRQoL) omfattar de aspekter av den

allmänna livskvaliteten som påverkas av hälsan (6). Detta är av intresse i klinisk forskning när

man vill undersöka effekten av olika vårdåtgärder på patienternas livskvalitet, och inte bara på

symptomen och överlevnaden. Både begreppet livskvalitet och hälsorelaterad sådan används i den

här studiens bakgrund, då båda begreppen används i referenserna, men fokus i den här studien är

HRQoL.

3 Bäckenbottendysfunktion och livskvalitet

Symptomen för BBD är ofta förknippat med skamkänsla och kan vara svåra att ta upp med vårdgivare och/eller personer i ens närhet. Det resulterar i negativ påverkan på livskvaliteten (8,9).

I studier där deltagare med BBD skattat låg livskvalitet har det bland annat konstaterats minskad fysisk rörlighet (10), sämre självkänsla och personlig hygien (11-14), samt negativ påverkan på sociala interaktioner och sexualitet (15,16).

Påverkan på bäckenbotten efter en graviditet

Graviditet påverkar bäckenbotten bland annat genom biokemiska förändringar, till exempel förändringar i kollagenets sammansättning, vilket förändrar elasticiteten i vävnaden för att tillåta töjning under förlossningen (17). Studier visar att en förlossning påverkar bäckenbotten genom att töja m. levator ani med upp till tre gånger dess ursprungliga längd (17,18). Värt att notera i sammanhanget är att tvärstrimmig muskulatur hos icke-gravida tolererar en uttöjning på ca en och en halv gånger (17). Även nerver som innerverar bäckenbotten sträcks under en förlossning, där största tensionen som uppmätts når cirka 33% (17). Tröskelvärdet för vad som skulle kunna orsaka permanenta nervskador uppskattas till cirka 15% tension (19). En vaginal förlossning anses öka risken för UI och POP med 8-12%, jämfört med kejsarsnitt (20).

Normalförloppet för återhämtningen efter en förlossning till full funktion i muskulatur uppnås efter cirka ett år (21), och somliga uppvisar inga besvär från bäckenbotten sex månader efter förlossning (22). Trots det rapporterar så många som två tredjedelar av alla förstföderskor kvarstående besvär även efter ett år (8). Det skulle i Sverige innebära cirka 33 000 nytillkomna personer varje år (23).

Vid uppföljning fem år efter förlossning har det i en studie dock upptäckts en upplevd minskning

av BBD i form av analinkontinens även om ingen behandling utförts. Författarna diskuterar att det

kan bero på att de drabbade förändrat sina attityder kring tillståndet, liksom förändrat kost- och

livsstilsvanor. De diskuterar även att det kan bero på en neural anpassning och/eller regenerering

(24).

4 Förlossningsskador

Enligt Socialstyrelsen drabbas cirka tre procent (2400 personer år 2019) av alla som genomgått en förlossning i Sverige av allvarliga bristningar (grad 3 och 4, se tabell I). Det är 4,6% av alla förstföderskor och 1,1% av alla omföderskor (23). Bristningsregistret registrerade samma år 5537 patienter med bristningar grad 2-4 (se tabell I), men påpekar svårigheter i hur bristningar dokumenteras som kan innebära att inte alla fall finns dokumenterade (25). Siffrorna har legat på ungefär samma nivå de senaste 10-20 åren. Regionala skillnader förekommer (26). Cirka 80% (39 000 personer år 2019) av alla förstföderskor får ytliga bristningar i slidan och huden i och kring underlivet i samband med vaginal förlossning (27). Observera att statistiken bara gäller dokumenterade fall. I Sverige finns ingen officiell samlad statistik gällande bristningar av grad 1 och 2 (se tabell I) (28), men Bristningsregistret omfattar även bristningar grad 2 (25).

En förlossningsskada kan ske i form av bristningar i olika omfattningar i förlossningskanalen, perineum eller analsfinktern. Dessa bristningar delas in i grad 1-4 (se tabell I) (29).

Tabell I Gradering av förlossningsskada

Gradering Skadetyp

Grad 1 Enbart ytliga delar som hud/vaginalslemhinna i vulva, vagina och/eller perineum.

Grad 2 Djupare skada i vagina och/eller perineum som omfattar perinealkroppen och inkluderar skador på m. bulbocavernosus och m. perinei superfiscialis.

Grad 3 Partiell muskelskada Del av (både avseende tjocklek och längd) analsfinktern skadad.

Grad 3 Total sfinkterskada Hela analsfinktern skadad både avseende tjocklek och längd.

Grad 4 Total bristning av analsfinktern och skada på analslemhinnan.

(30-32)

Vård postpartum i dagsläget

Enligt Socialstyrelsen hade majoriteten av sjukhusen i Sverige år 2017 uppföljning för patienter

med bristningar av grad 3 och 4 (se tabell I) efter hemgång (33). Detsamma gäller inte för patienter

med bristningar av grad 1 och 2 (33), trots att även dessa typer av bristningar kan ge besvär (25).

5 Många sjukhus följer inte alls upp de födandes hälsa efter hemgång, utan de får klara sig på egen hand tills de följs upp av mödrahälsovården cirka 6-12 veckor efter födseln (33). Vidare visar en kartläggning från Sveriges kommuner och regioner (SKR) att “var femte förlossningsklinik saknade skriftliga rutiner för diagnosticering och behandling av bristningar av grad III och IV”, samt att “var tionde mödrahälsovårdcentral saknade riktlinjer för gynekologisk undersökning med utvärdering av bäckenbotten och knipförmåga” vid uppföljning. Åtskilliga patienter som intervjuats till kartläggningen uppger att de “inte tillfrågats om förlossningsskador och eventuella konsekvenser av dessa” vid eftervårdsbesöket (34, s.66).

Vidare visar denna kartläggning att det behövs en bredare, och stärkt kompetens inom mödrahälsovården i Sverige idag (34). Bland annat ska forskning för hur vården kan förhindra och behandla förlossningsskador prioriteras. Det behövs “ökad kunskap om fysioterapi och fysioterapeutens roll och specialisering inom området förlossningsskador” (33, s.3). Även patienter som intervjuas lyfter bristen på relevant kompetens i vårdteamet, exempelvis avsaknad av fysioterapeuter. “Fysioterapeuter kan ge kvinnan stöd och hjälp vid olika graviditetsrelaterade rygg- och bäckenbesvär, och efter förlossningen vid exempelvis inkontinens eller skador kopplade till bristningar i bäckenbotten”(32, s.76). Likaså svarade över hälften av deltagarna i en enkätstudie som Socialstyrelsen lät göra år 2019, att de hade velat bli erbjudna möjligheten att vända sig till fysioterapeut i eftervården, bland annat för att få tips och konkreta övningar för att träna upp bäckenbotten (36).

Fysioterapeutisk behandling av bäckenbotten postpartum

Denison et al beskriver att en fysioterapeuts uppgift är att hjälpa patienter med en målsättning som är relaterad till “ökad aktivitetsförmåga och problemlösningsförmåga i aktiviteter och situationer där patienten upplever sig hindrad till följd av funktionsnedsättning eller smärta” (37, s31). En fysioterapeut kan, med detta i åtanke, bidra till att handleda patientens behandling med målsättning att förbättra bäckenbottens funktion i relation till aktiviteter och förbättrad HRQoL.

Fysioterapeuter är utbildade i att undersöka och behandla muskelfunktion generellt i kroppen, och

fysioterapeuter inom obstetrik, gynekologi och urologi kan undersöka och behandla olika former

av BBD (38). Den primära fysioterapeutiska behandlingen vid BBD är bäckenbottenträning och

6 manuella behandlingar, till exempel muskeltöjning och triggerpunktsbehandling (39,40).

Bäckenbottenträning innefattar träning för musklerna i bäckenbotten i form av styrka, uthållighet, kraft, avslappning och/eller en kombination av dessa parametrar (5). Bäckenbottenträning syftar till att förbättra funktionen i bäckenbotten, och därmed ge symptomlindring vid BBD (2,16,41,42).

Fysisk aktivitet överlag är gynnsam toleransträning för bäckenbotten, med viss fördel för lågintensiv träning (43). Precis som med all annan fysioterapeutisk behandling är det viktigt att utgå från individen och dess värderingar för att hitta en optimerad och specifik behandling som upplevs motiverande för patienten (44). Bäckenbottenträning kan lindra symptom och därmed förbättra (den hälsorelaterade) livskvaliteten hos patienter (2,16,20,40–42,45). I nuläget beskrivs fysioterapeuters roll inom förlossningsskador endast övergripande hos Socialstyrelsen (46), som liksom Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) efterfrågar mer kunskap om fysioterapeuters roll i eftervården (35).

Problemformulering

Både SBU och Socialstyrelsen har kommit fram till att det finns en kunskapslucka att fylla gällande

fysioterapi och vård efter förlossning (34,35), samt att det finns en efterfrågan om fysioterapeutisk

behandling hos personer postpartum (34,36). Det framkommer i en studie att så många som två

tredjedelar av alla förstföderskor rapporterar BBD ett år postpartum (8), vilket i Sverige skulle

innebära cirka 33 000 nytillkomna personer varje år (23). I samma studie beskrivs också att många

av studiedeltagarna inte tidigare meddelat sina primära vårdgivare om detta, och författarna drar

parallellen att de inte har blivit tillfrågade (8). Det är viktigt att synliggöra omfattningen av

bäckenbottenbesvär och upplevelsen av HRQoL, samt ett eventuellt samband mellan dessa

faktorer. Det kan, tillsammans med kunskap om hur många som sökt/ fått tillgång till

fysioterapeutisk behandling, bidra till att vården för dessa patienter prioriteras högre, till exempel

i form av bättre tillgång till fysioterapeutisk behandling. Det kan även öka medvetenheten hos de

drabbade att det finns adekvat hjälp att få. Ett flertal studier påvisar samband mellan BBD och

försämrad livskvalitet (1,8–16), men lyfter även behovet av ytterligare forskning (2,47). Den här

studien vill bidra till att fylla den kunskapslucka som idag finns. Om problemet synliggörs, så kan

specifika åtgärder lättare rättfärdigas.

7 Syfte

Att beskriva hur personer 1-5 år postpartum skattar sina bäckenbottenbesvär och sin hälsorelaterade livskvalitet, samt att utreda sambandet mellan BBD och HRQoL. Att utreda hur många av deltagarna, med BBD oavsett grad av besvär, som fått behandling av fysioterapeut.

Frågeställningar

1. Hur skattar deltagarna sina bäckenbottenbesvär 1-5 år postpartum enligt Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI-20)?

2. Hur ser HRQoL mätt med RAND-36, ut hos personer 1-5 år postpartum med BBD?

3. Hur ser sambandet ut hos deltagarna mellan BBD skattat enligt PFDI-20 och HRQoL mätt med RAND-36?

4. Hur ser sambandet ut hos deltagarna mellan BBD skattat med en egenformulerad fråga om sexuell dysfunktion och skattad HRQoL mätt med RAND-36?

5. Hur många av deltagarna har fått fysioterapeutisk behandling?

Metod

Design

Studien är en kvantitativ tvärsnittsstudie av ickeexperimentell och korrelerande design (48).

Kvantitativ design applicerades då studien undersökte om det fanns ett samband mellan BBD och skattad HRQoL. Studien var en observation av ett tänkt samband utan kontrollgrupp, och var därför ickeexperimentell. Undersökningen om det eventuella sambandet motiverar även användandet av korrelerande design. Deltagarna fick endast fylla i enkäten vid ett tillfälle, därav en tvärsnittsstudie.

Urval

Enligt bekvämlighetsurval var deltagarna i studien de som passar de utvalda inklusionskriterierna

samt var medlemmar i utvalda grupper på Facebook (48). Grupperna som kontaktades och i vilka

enkäten publicerades (se bilaga 2), fungerar bland annat som diskussions- och frågeforum för

8 personer som genomgått förlossning. Det gick inte att utesluta att en deltagare var medlem i flera utav grupperna och därmed påverkar det totala antalet medlemmar. Målet var att minst 40 personer som stämde överens med inklusionskriterierna skulle svara på undersökningen. Detta för att ha tillräckligt med data för att kunna dra en slutsats av studien.

Av de tolv Facebook-grupper som kontaktades svarade fem, fyra positiva och en negativ till publikation. I en av grupperna togs publikationen bort första dagen, utan förklaring från administratören. Ett blogginlägg med vår information och länk till enkät publicerades på bloggen

“bakingbabies.se”, med tillhörande länk på bloggens Facebook-sida. Frågan om att vidare dela informationen och enkät-länken i en annan grupp som faller under våra inklusionskriterier och bekvämlighetsurval uppkom av en deltagare till studien via ett kommentarsfält i en grupp, detta godkändes. I kommentarsfälten till inlägget som publicerades (se bilaga 2) uppkom frågor kring inklusionskriterier samt glada tillrop. Sakliga svar gavs alla frågor.

Inklusionskriterier:

- Personer som genomgått minst en vaginal förlossning - Personen har fött i Sverige

- Hanterar svenska språket i skrift

- Förlossning ska ha skett för minst ett år sedan, max fem år sedan - Upplever bäckenbottendysfunktion

- Medlemmar i följande Facebook-grupper*: Fittlife - underliv och hälsa (42 356 medlemmar), Bärsjalarnas grupp om allt annat än bärsjalar (2400 medlemmar), Baking babies (2053 medlemmar), Förlossningsskadad? Du är inte ensam! (6600 medlemmar)

* antalet medlemmar 2021-01-28

Datainsamlingsmetod

Datainsamling skedde via webbenkäter som distribuerades i olika grupper på Facebook.

Deltagarna i studien fick svara på egenformulerade bakgrundsfrågor och en fråga om sexuell dysfunktion, ett formulär om besvär från bäckenbotten samt ett formulär om HRQoL.

Webbenkäten bestod av bilaga 2,3,4 (egna frågor, PFDI-20, RAND-36) och skapades via

enkätmotorn KURT, utvecklad av MedfarmDoIT för Uppsala universitet (49).

9 Den egenformulerade frågan om sexuell dysfunktion var en numerisk skala och inte psykometriskt testad. Numerisk skala (NRS) innebär att patienten väljer en siffra mellan 0 och 10, utplacerade på en rad.

Bäckenbottenformuläret PFDI-20 (se bilaga 3) är ett tillståndsspecifikt frågeformulär med god validitet och reliabilitet (50–52). Det innefattar 20 frågor om symptom/problem från tarm, blåsa och underliv de senaste tre månaderna. Formuläret består av tre dimensioner: Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory 6 (POPDI-6), Colorectal-Anal Distress Inventory 8 (CRADI-8), Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6). Vid jakande svar fick deltagaren gradera sitt besvär från

“Inte alls” till “Mycket”, vilket motsvarar 1-4 poäng. Nekande svar motsvarar 0 poäng. Vid beräkning av resultat multipliceras poängen med 25 för att få skalpoängen. Först beräknas medelvärde för respektive dimension (en siffra mellan 0-100). Sedan summeras dimensionernas medelvärde för att få totalpoängen (en siffra mellan 0-300) (51–53). Allt över 0 poäng innebär en upplevd BBD. PFDI-20 beräknas ha god validitet och reliabilitet (50). Formuläret inkluderar ingen fråga om sexuell dysfunktion, därav en egenformulerad fråga kring detta.

Det finns olika formulär framtagna för att mäta HRQoL, både allmänna och sjukdoms- eller tillståndsspecifika (6). RAND-36 (se bilaga 4) som används i den här studien är ett allmänt självskattningsformulär om HRQoL (54). Formuläret består av 35 frågor inom åtta dimensioner av HRQoL, samt en fråga om förändring i upplevd hälsa över tid. Dimensionerna består av PF (fysisk funktion), RP (fysisk rollfunktion), BP (smärta), GH (allmän hälsa), VT (vitalitet), SF (social funktion), RE (emotionell rollfunktion) och MH (mental hälsa). Svaren på frågorna i varje dimension omkodas till en skala på 0-100, för att kunna addera summan och sedan dividera med antalet frågor i den specifika dimensionen. Det resulterar i en slutsumma för varje dimension där 0 är sämsta möjliga, och 100 är bästa möjliga. Antalet frågor i varje dimension varierar mellan 2- 10 (54). RAND-36 anges ha hög reliabilitet och validitet (55).

Genomförande

Datainsamlingen skedde med en enkät skapad i enkätmotorn Kurt vid Uppsala universitet.

En länk till enkäten samt information om studien, kriterierna för deltagande och kontaktuppgifter

till ansvariga för studien (se bilaga 2) publicerades i de godkända Facebook-grupperna 16 februari

10 2021. Övrig information till deltagarna fanns tillsammans med enkätfrågorna i Kurt. Det satta taket på 150 deltagare nåddes inom sex timmar, vilket resulterade i ett omvärderande där maxtaket uteslöts. Enkätens stängningstid tidigarelades därför för att ge mer tid till databearbetning. Med två dagar kvar till stängning publicerades information om den nya sluttiden samt ett tack för alla deltagares engagemang, i kommentarsfältet på tidigare publicerade inlägg. Enkäten stängdes 21 februari 2021.

Databearbetning

Bakgrundsvariabler: ålder, kön, tid sedan förlossning, eventuellt förlossningsskada, fått vård för BBD

Utfallsvariabler: HRQoL, BBD, om sexliv påverkas av BBD

Den insamlade datan utifrån enkäten (se bilaga 2,3,4) är på nominal- ordinalnivå , och kvotskalenivå. Frågeställning 1 (skattning av besvär), 2 (hur ser HRQoL ut) och 5 (vård av fysioterapeut) är beskrivande och redovisas med medianvärde och kvartilavstånd, samt antal och procent. För frågeställning 3 och 4 som undersökte samband användes icke-parametrisk statistik eftersom datan är på ordinalnivå (56). Denna frågeställning besvaras därför med beräkning av Spearmans korrelationskoefficient. Statistisk signifikansnivå p<0.05 valdes. Datan bearbetades i Excel, samt IBM SPSS Statistics Version 27.

Enkäten bestod av 60 frågor (se bilaga 2,3,4), samt ett fält för eventuella kommentarer från deltagarna. Det går inte att beskriva/redovisa det externa bortfallet då det inte framgår hur många av Facebook-gruppernas medlemmar som fyllde inklusionskriterierna men inte valde att besvara enkäter eller inte såg inlägget. Det finns ingen statistik för hur många som påbörjade men valde att inte slutföra enkäten.

Etiska överväganden

Deltagandet i studien var frivilligt. Personliga uppgifter samlades in, men informationen kunde inte kopplas till specifik person. Personuppgifterna behandlades i enlighet med GDPR (57).

MedFarm DoIT ansvarar för att Kurt följer den säkerhetsklassning som krävs för behandling av

personuppgifter (49,58). Information om studiens syfte, samt kontaktuppgifter till ansvariga

studenter och handledare fanns att läsa i anslutning till enkäten. I Kurt fanns svarsalternativet “vet

11 ej” med, för att deltagaren skulle ha möjlighet att inte svara om frågan upplevdes som olustig.

Sammanställningen av data från Kurt har inte hanterats av andra än författarna till studien och handledare. En ny mailadress skapades enbart avsedd att hantera frågor och kommentarer från deltagare angående studien.

Genom att ta med alternativet “vet ej” i enkäten, samt inte samla in personuppgifter som kan kopplas till specifik person, har risken för obehag för deltagarna och att personuppgifter hamnar i orätta händer minimerats. Deltagandet beräknades inte ta mer än 15-20 minuter, men det kunde eventuellt upplevas jobbigt att svara på frågor om sina besvär. Förhoppningsvis kan studien bidra med nya insikter och perspektiv kring ämnet, vilket gagnar både individen och samhället och deltagarna kan känna att de varit med och bidragit.

Resultat

Bakgrundsbeskrivning

Enkäten besvarades av 211 personer varav 205 stycken stämde överens med våra inklusionskriterier. Sex personer exkluderades då de föll utanför kriteriet för antal år sedan senaste vaginala förlossning. Deltagarna var åldern 20-47 år med en medelålder på 33,56 år (SD = ± 4,7) och samtliga definierade sig som kvinnor (se tabell II). Av alla deltagare svarade 192 stycken “ja”

på frågan om de fått någon typ av förlossningsskada. Nio deltagare nekade till förlossningsskada och fyra deltagare svarade “vet ej”.

Tabell II Beskrivning av bakgrundsdata samt vårdgivare

Bakgrundsdata Variabel Antal Procent

Medel ± SD (min-max)

Ålder (år) 33,56 ± 4,7 (20-47)

Kön Kvinna 205 100%

Annat - -

Antal år sedan senaste vaginala

förlossningen (helår) (n= 205) 1 år 43 21.0%

2 år 48 23.4%

3 år 44 21.5%

4 år 51 24.9%

5 år 19 9.3%

12 Antal graviditeter som avslutats

med vaginal förlossning? (n=205) - 1,72 ± 0,906 (1-9)

Fick du någon typ av

förlossningsskada? (n=205) Ja 192 93.7%

Nej 9 4.4%

Vet ej 4 2.0%

Om ja, vilken grad? (n=197) Grad 1 39 19.8%

Grad 2 109 55.3%

Grad 3a 22 11.2%

Grad 3b 8 4.1%

Grad 4 3 1.5%

Vet ej 16 8.1%

Har du fått vård för din

bäckenbottendysfunktion? (n= 205) Ja 105 50.5%

Nej 100 49.5%

Om ja, av vilken/vilka vårdgivare?

(n=105) Barnmorska 31 29.5%

Fysioterapeut/sjukgym

nast 82 78%

Gynekolog 50 47.6%

Läkare 46 43.8%

Uroterapeut 28 26.6%

Annat 4 3.8%

Skattad bäckenbottendysfunktion

Medianvärdet för deltagarnas skattade bäckenbottenbesvär var 95, första kvartil 54.5 - tredje kvartil 142. I populationen skattades besvären mellan 4-300 poäng. Antalet deltagare som skattade sina bäckenbottenbesvär mellan 0-99 poäng på totalskalan var 52,7%. De som skattade mellan 100-199 poäng var 42,0%, och 5,4% skattade sina besvär mellan 200-300 poäng.

Skattad hälsorelaterad livskvalitet

Deltagarna skattade sin HRQoL högst vad gäller fysisk funktion, följt av fysisk rollfunktion och social funktion (se tabell III). Vitalitet var det område där deltagarna skattade sin HRQoL lägst.

På frågan “Jämfört med för ett år sedan, hur skulle du bedöma din hälsa nu?” svarade 6,8%

“mycket bättre”, 20,5% “något bättre”, 45,4% “ungefär densamma”, 18,0% “något sämre”, och

9,3% “mycket sämre”.

13 Tabell III Beskrivning av skattad HRQoL

N= Median Q1-Q3 RAND-36

Fysisk funktion 205 80 65-90

Fysisk rollfunktion 205 75 0-100

Smärta 205 68 45-90

Allmän hälsa 205 55 35-75

Vitalitet 205 35 25-50

Social funktion 204 75 38-88

Emotionell rollfunktion 204 50 0-100

Mental hälsa 205 60 50-76

Q1= första kvartil Q3= tredje kvartil

Samband mellan bäckenbottendysfunktion och hälsorelaterad livskvalitet

Starkast korrelation fanns mellan BBD och HRQoL i form av smärta, följt av fysisk rollfunktion och social funktion (se tabell IV). Svagast samband fanns mellan BBD och HRQoL i form av emotionell rollfunktion. Samtliga korrelationer är negativa, vilket innebär att högre skattad HRQoL hade samband med lägre skattade bäckenbottenbesvär.

Tabell IV Beskrivning av samband mellan BBD och HRQoL PFDI-20

RAND-36 r- värde p-värde

Fysisk funktion -0,487** <0,001

Fysisk rollfunktion -0,524** <0,001

Smärta -0,550** <0,001

Allmän hälsa -0,359** <0,001

Vitalitet -0,387** <0,001

Social funktion -0,545** <0,001

Emotionell rollfunktion -0,358** <0,001

Mental hälsa -0,387** <0,001

** korrelation är signifikant <0.05

14 Samband mellan bäckenbottendysfunktion i form av sexuell dysfunktion och hälsorelaterad livskvalitet

197 av 205 deltagare svarade på frågan “Påverkas ditt sexliv av din bäckenbottendysfunktion” där 0 motsvarade ingen påverkan alls och 10 motsvarade extrem påverkan på sexlivet. Medianvärdet var 6, första kvartil 3 - tredje kvartil 8. Starkast korrelation fanns mellan sexuell dysfunktion och HRQoL i form av fysisk funktion, följt av smärta och social funktion (se tabell V). Svagast var korrelationen mellan sexuell dysfunktion och HRQoL i form av vitalitet.

Tabell V Beskrivning av samband mellan sexuell dysfunktion och HRQoL Sexuell dysfunktion

RAND-36 r- värde p-värde

Fysisk funktion -0,517** <0,001

Fysisk rollfunktion -0,412** <0,001

Smärta -0,494** <0,001

Allmän hälsa -0,317** <0,001

Vitalitet -0,235** <0,001

Social funktion -0,451** <0,001

Emotionell rollfunktion -0,269** <0,001

Mental hälsa -0,317** <0,001

** korrelation är signifikant <0.05

Vård av fysioterapeut/sjukgymnast

Av totalt 205 stycken deltagare hade 82 stycken (40%) fått vård av fysioterapeut/sjukgymnast samt en eller flera andra vårdgivare (se fördelning av vårdgivare i tabell II). Antalet deltagare som enbart fått vård av fysioterapeut var 24 stycken (11,7%). Av studiens samtliga deltagare hade 105 stycken (50,5%) fått vård för sin BBD, varav 78% av dessa fått vård av fysioterapeut/sjukgymnast.

Diskussion

Resultatsammanfattning

Gällande bakgrundsfrågor är det värt att notera att nio stycken av deltagarna nekade till

förlossningsskada men uppger BBD, samt att hälften av deltagarna (49,5%) inte fått vård för sin

bäckenbottendysfunktion. Majoriteten av deltagarna (75,1%) hade diagnostiserats med en grad 1-

15 eller grad 2-bristning. Medianvärdet för deltagarnas skattade bäckenbottenbesvär med PFDI-20 var 95. Högst skattat av deltagarnas HRQoL var fysisk funktion och lägst vitalitet. Samtliga korrelationer mellan skattad BBD och HRQoL påvisade ett negativt samband, det vill säga att hög grad av BBD korrelerade med låg grad av HRQoL. Starkast negativ korrelation hittades inom dimensionerna smärta (r= -0,550), social funktion (r= -0,545) och fysisk rollfunktion (r= -0,524) och alla korrelationer hade p<0.001. Samtliga korrelationer mellan skattad HRQoL och sexuell dysfunktion påvisade ett negativt samband. Starkast negativ korrelation hittades inom dimensionerna fysisk funktion (r= -0,517), smärta (r= -0,494) och social funktion (r= -0,451).

Även här var samtliga korrelationer statistiskt signifikanta. Av deltagarna som fått vård (50,5%), har 78% fått vård av fysioterapeut/sjukgymnast samt en eller flera andra vårdgivare, det motsvarar 40% av det totala antalet deltagare i studien.

Resultatdiskussion

Medianvärdet för deltagarnas skattade bäckenbottenbesvär med PFDI-20 var 95 (54,5-142).

Besvären skattades mellan 4-300 poäng. Resultatet är i linje med en studie som inkluderar kvinnor

postpartum (59) och en studie som inkluderar kvinnor med BBD i form av UI (51). I studien av

Gagnon et al, där kvinnor minst tre månader postpartum skattade sina besvär med PFDI-20 innan

en intervention, var medianvärdet 66, interkvartilavstånd 58,1 (59). De Figuieredo et al studerade

kvinnor med olika typer av UI som skattade sina symptom enligt PFDI-20 med medelvärde 55,6

(SD ±44,3) (51). Studien redovisar resultatet av PFDI-20 med medelvärde istället för median, samt

undersöker endast BBD i form av UI, men har liksom den här studien delvis använt sociala medier

för att rekrytera deltagare. Gafni-Kane et al har gjort en studie med kvinnor i en generell befolkning

i Ohio, USA, för att få fram ett referensvärde för BBD mätt med PFDI-20. Studiens medianvärde

för PFDI-20 var 8,9 (0-31,3). Besvären skattades mellan 0-296,9 poäng (60). Gagnon et al:s studie

inkluderade deltagare som genomgått en förlossning tre månader tidigare. Detta skulle kunna vara

anledningen till att de skattar symptom, helt enkelt för att kroppen fortfarande är mitt uppe i

läkningsprocessen efter förlossningen. Sammanfattningsvis visade resultaten att deltagarna i vår

studie skattade mycket högre grad av besvär jämfört med en normalpopulation (60), kvinnor tre

månader postpartum (59), och kvinnor med olika typer av UI (51). Detta kan förklaras med att

inklusionskriterierna skiljer sig och därmed även populationen.

16 Då RAND-36 inte tillåter en totalsumma, och inte heller rekommenderar att dimensionerna ska delas upp efter fysisk och mental hälsa, beskrivs resultatet uppdelat i åtta dimensioner (55).

Vitalitet var det område där deltagarna skattade sin HRQoL lägst, medianvärde 35 (25-50) (se

tabell III), följt av emotionell rollfunktion 50 (0-100). Högst medianvärde av de åtta dimensionerna

i RAND-36 skattade deltagarna fysisk funktion 80 (65-90), följt av fysisk rollfunktion 75 (0-100)

och social funktion 75 (38-88) (se tabell III). Martínez-Galiano et al (61) som utförde en studie i

Spanien mellan år 2017-2019, har studerat den långsiktiga effekten förlossning har på HRQoL

med hjälp av 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Lägst medelvärde fanns inom

dimensionen för vitalitet 51,27 (±22,39), följt av allmän hälsa 60,01 (±19,89). Högst medelvärde

ett till tre år efter förlossning hade dimensionerna fysisk funktion 91,27 (±18,76), följt av smärta

84,99 (±23,87) (61). I likhet med den här studien skattar deltagarna i studien av Martínez-Galiano

et al (61) vitalitet lägst och fysisk funktion högst. Populationerna liknar varandra så till vida att

deltagarna i den här studien var ett till fem år postpartum och deltagarna i Martínez-Galiano et al

ett till tre år postpartum. Skillnaden är att det inte finns någon uttryckt BBD hos deltagarna i den

senare studien och andra typer av förlossningar än vaginala har inkluderats (61). Humalajärvi et al

(62) genomförde en studie där patienter med och utan POP fick skatta sin HRQoL före och efter

en hysterektomi. Värdena som redovisas här är de preoperativa värdena för patienter med POP,

mätt med RAND-36. Det lägsta medelvärdet fanns inom dimensionen fysisk rollfunktion 50,70

(±41,6), följt av allmän hälsa 63.4 (±18.0). Högst medelvärden fanns inom dimensionerna social

funktion 75,4 (±25,50), följt av mental hälsa 73,7 (±17,70) (62). Liksom i resultatet av den här

studien är social funktion högt skattat av de åtta dimensionerna, men till skillnad från vår studie är

fysisk rollfunktion skattat lägst (62). I likhet med vår population har deltagarna i Humalajärvi et

al:s studie en uttalad BBD, men här specifikt i form av långt framskriden POP. Det framgår

däremot inte om deltagarna i studien har genomgått förlossning. I nuläget finns inget normvärde

gällande HRQoL mätt med RAND-36, och inte heller ett normvärde gällande livskvalitet för en

normalpopulation i Sverige (6). Detta gör det svårt att göra en jämförelse med vår population om

HRQoL är nedsatt eller inte. Martinez-Galiano et al (61) har ett spann gällande medelvärde inom

sina åtta dimensioner som sträcker sig från 51,27 och 91,27. Detta att jämföra med medianvärdena

i den här studien som sträcker sig mellan 35 som lägst, och 80 som högst. Humalajärvi et al:s (62)

medelvärden sträcker sig från 50,70 som lägst och 75,40 som högst. Den här studiens lägsta värde

17 är alltså lägre än de båda andra, och det högsta värdet är lägre än en population 1-3 år efter förlossning.

Faktorer som kan spela in på HRQoL som den här studien inte fångar upp är till exempel andra sjukdomstillstånd som långvarig- eller kronisk sjukdom och psykisk ohälsa. Värt att påpeka är även att datainsamlingen för studien skedde nästan ett år in i nuvarande pandemi (SARS-CoV-2).

Hur mycket studiens resultat, framför allt skattad HRQoL, påverkas av detta kan inte redovisas.

Däremot kan antaganden göras att de allmänna restriktionerna som bland annat förändrade allmänna levnadsmönster och begränsat socialt umgänge påverkar HRQoL negativt för de allra flesta i samhället. Med nuvarande världsläge i åtanke, bör därför resultaten i den här studien tolkas med viss försiktighet.

Starkast korrelation fanns mellan BBD och HRQoL i dimensionerna smärta, följt av social

funktion och fysisk rollfunktion. Svagast korrelation fanns mellan BBD och HRQoL i dimensionen

emotionell rollfunktion. Samtliga korrelationer är negativa, vilket innebär att högre skattade

bäckenbottenbesvär, hade samband med lägre skattad HRQoL. Korrelationerna hade eventuellt

sett annorlunda ut med andra instrument för BBD då PFDI-20 täcker besvär relaterat till UI, AI

och POP. Det kan vara så att deltagare har andra symptom på BBD, men inget av de representerade

besvären. Hatem et al, som studerat kvinnor sex månader postpartum (63) och Lo et al som studerat

kvinnor upp till två år postpartum (64) har påvisat en negativ korrelation mellan BBD i form av

UI och AI, och HRQoL (63,64). AI och UI rapporteras påverka flertalet dimensioner av HRQoL,

såväl den emotionella hälsan som social och fysisk funktion (64). Dessa studier liknar vår i

population, däremot så skiljer sig frågeställningar, mätinstrument och statistiska metoder. I likhet

med andra studier pekar resultaten av enkätundersökningen på en negativ korrelation mellan

HRQoL och BBD i form av UI (10) och POP (13). Detta gäller framför allt för de fysiskt kodade

dimensionerna av HRQoL. Studierna skiljer sig från vår då populationen inkluderar män (10), är

äldre, använder sig av andra mätinstrument, samt undersöker även andra parametrar

(kroppsuppfattning och kroniska sjukdomar) (10,13). Trots stora skillnader mellan den här och

jämförande studier så visar alla på en negativ korrelation mellan BBD och HRQoL.

18 I resultatet av enkätundersökningen konstateras en negativ korrelation mellan sexuell dysfunktion och HRQoL. Starkast korrelation fanns mellan sexuell dysfunktion och HRQoL i form av fysisk funktion (r= -0,517; p= <0,001), följt av smärta (r= -0,494; p= <0,001) och social funktion (r= - 0,451; p= <0,001) (se tabell V). Svagast var korrelationen mellan sexuell dysfunktion och HRQoL i form av vitalitet (r= 0,235; p= <0,001) (se tabell V). Rezaei et al (15) utförde en studie i Iran och inkluderade kvinnor som genomgått förlossning för mindre än åtta månader sedan. Författarna påvisade liknande resultat som den här studien, med korrelation mellan HRQoL och sexuell funktion mätt med female sexual function index (FSFI) enligt Pearson korrelationskoefficient för fysisk funktion, smärta, social funktion och vitalitet. De hittade även förhållandet att högt skattad sexuell funktion kan verka “skyddande” på HRQoL och diskuterade därför behovet av adekvat eftervård som fångar upp de här problemen då många lider i tystnad (15).

Hälften av deltagarna i studien hade inte fått vård för sin BBD. Utifrån hur enkäten var utformad framgår det inte om det beror på att de inte har sökt vård eller om det finns annan anledning, till exempel att deras problem inte tagits på allvar. Detta framgår inte heller i en studie från Pennsylvania, USA som visade att trots en hög prevalens av UI har endast 25% av de drabbade sökt vård (65). I en enkätundersökning av Socialstyrelsen (36) med nyförlösta kvinnor svarade 51% att de hade velat bli erbjudna möjligheten att vända sig till en fysioterapeut, i vår studie hade endast 40% av deltagarna träffat en fysioterapeut. I öppna enkätsvar i samma undersökning var det även flera som skrev att de hade velat bli erbjudna möjligheten att vända sig till olika former av specialister, exempelvis en specialist på bristningar, framfall eller inkontinens (36). I Frankrike har bäckenbottenrehabilitering varit en del av rutinarbetet i eftervården sedan över trettio år tillbaka (66), tyvärr har detta ännu inte implementerats i Sverige. Med det sagt har Sveriges regering och SKR (Sverige kommuner och Regioner) har kommit överens om att “utveckla en sammanhållen, jämlik och personcentrerad vårdkedja baserat på kvinnors olika behov från graviditet till förlossning och eftervård” mellan år 2021-2022, samt att vård för kvinnor som söker för besvär en längre tid efter förlossning ska göras lättillgänglig (34, s11).

Flera av deltagare i studien kommenterade vården i det frivilliga kommentarsfältet i slutet av

enkäten, bland annat denna kommentar:

19

“Jag kryssade att jag fått hjälp för mina skador, det är sant. Men jag vill poängtera att det tog nästan fyra år att få hjälp trots flera försök. Först efter att ha fått tips från andra förlossningsskadade hittade jag en fysioterapeut som tog mig på allvar, och skickade remiss till bäckenbottencentrum.

Där upptäcktes att inte mycket lagats korrekt efter förlossningen och att inte allt hade upptäckts.

Det är tyvärr ingen självklarhet att få vård för förlossningsskador.”

Detta speglas i tidigare nämnda rapporter från både SBU, SKR och Socialstyrelsen i att det är svårt att få vård för BBD och det saknas fysioterapeutisk kompetens i vårdkedjan (34–36). Med det i åtanke hade ändå 40% av alla deltagare i studien träffat fysioterapeut/sjukgymnast, samt annan/andra vårdgivare. Som ovan nämnda citat påvisar kan det ta lång tid att få vård och att tips från andra drabbade kan vara till stor hjälp för att nå rätt kompetens.

Metoddiskussion

Fördelen med att göra en webbenkät var att många personer kunde nås på kort tid och att det möjliggjorde en större spridning av deltagare. Deltagarantalet blev högre än förväntat, trots relativt få positiva svar om publicering från de Facebookgrupper som kontaktades, och gav en större tillförlitlighet till studien. Bortfallet på sex personer tros inte påverka resultatet nämnvärt. I dispositionen av enkäten placerades PFDI-20 före RAND-36. Ordningen av formulären kan ha påverkat resultatet i form av en starkare negativ korrelation mellan BBD och HRQoL. Pågående graviditet eller långvariga sjukdomar och tillstånd har inte heller använts som exklusionskriterium, vilka även de skulle kunna påverka HRQoL. Den här studien har tittat på korrelation mellan BBD och HRQoL, men ett uttalande om kausaliteten däremellan kan ej göras.

Gällande resultatet för skattad BBD är det bra att ha i åtanke att PFDI-20 täcker besvär relaterat

till UI, AI och POP. Det kan då vara så att deltagare har andra symptom på BBD, men inget av de

representerade besvären. Detta hade kunnat kringgås genom att använda flera instrument för att få

en mer omfattande bild. Här övervägdes Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual

Questionnaire (PISQ-12) för sexuell dysfunktion (50), Pelvic Floor Impact Questionnaire—short

form 7 (PFIQ-7) som översiktligt täcker besvär från underliv och bäcken i relation till aktivitet

(50). Det beräknades bli för tidskrävande för deltagarna, och uteslöts därför. För denna studie

20 ansågs PFDI-20 tillsammans med egenformulerad fråga om sexuell dysfunktion som tillräckligt för att svara på frågeställningarna.

Det har vid bearbetning av data framkommit att formuläret PFDI-20 gick att missuppfatta, då några deltagare inte svarat korrekt på frågorna. Främst i form av att nekande svar gavs på närvaro av symptom, följt av att sedan svara på frågan om hur de skattar dessa symptom. Exempel på fråga;

“Brukar du ha smärta eller obehagskänsla i nedre delen av buken eller i underlivet? Nej/Ja” “Om ja, hur mycket besvärar det dig? Inte alls/Lite/Ganska mycket/Mycket”. I dessa fall valdes att tolka skattade symptom över “inte alls” som jakande svar, medan “inte alls” tolkades som nekande.

Etisk diskussion

Valet att ha öppna kommentarsfält till inläggen diskuterades och för att behålla deltagarnas anonymitet bestämdes det att författarna inte skulle titta på enkätsvar förrän enkäten var stängd.

De öppna kommentarsfälten i grupperna där enkäten publicerades resulterade i att en dialog kunde föras med potentiella deltagare och frågor om enkäten kunde besvaras under tiden den var öppen.

Resultatets generaliserbarhet

Antalet deltagare, det spridda åldersspannet samt blandningen av först- och omföderskor ökar

resultatets generaliserbarhet. Studiens användning av bekvämlighetsurval i form av grupper på

Facebook som bland annat diskuterar BBD kan påverka resultatets generaliserbarhet. Gruppen av

deltagare är troligtvis personer som själva sökt information och läst på om vad som drabbat dem,

vilket även kan ha påverkat resultatet angående hur många som sökt samt fått vård av

fysioterapeut/sjukgymnast. Då studien visar ett tvärsnitt finns ingen data på hur deltagarna skattade

varken BBD eller HRQoL innan en eventuell kontakt med, eller behandling av fysioterapeut eller

annan vårdgivare. En vårdkontakt och/eller behandling skulle kunna påverka utfallet på de

undersökta variablerna (68), och då gruppen inte är homogen i det avseendet kan det eventuellt ge

ett varierande resultat. En persons erfarenheter och förväntningar kan påverka HRQoL både

positivt och negativt (68). Att få kunskap om sitt tillstånd, chans att diskutera med andra drabbade

och ta del av andras berättelser kan bidra till att man anpassar sitt liv och avstigmatiserar BBD.

21 Fysioterapeutiska och samhälleliga tillämpningar

För att förstå patientens utgångsläge, planera en adekvat behandlingsplan och kunna utvärdera resultatet kan det underlätta att veta om det finns ett statistiskt samband mellan olika faktorer. I detta fall BBD och HRQoL. Utifrån studiens resultat kan det konstateras att deltagarnas HRQoL är påverkad, men huruvida den är lägre än en normalpopulation går ej att säga. Sambandet stärker den fysioterapeutiska arbetsmodellen som inte enbart baseras på en biomedicinsk förbättring utan som även tar med det psykosociala perspektivet. Kan en fysioterapeut behandla BBD kan det ha en positiv påverkan på patientens HRQoL (45), även om den här studien inte kan påvisa ett orsakssamband mellan BBD och HRQoL. Att ämnet lyfts av vårdgivare kan hjälpa till att avstigmatisera besvären för patienten (68) samt belysa symptom som avviker från den förväntade återhämtningen efter en förlossning. Av deltagarna i studien som fått vård har 40% fått vård av fysioterapeut/sjukgymnast. Enligt Socialstyrelsen efterfrågar 51% tillgång till fysioterapeut/sjukgymnast i vårdkedjan efter förlossning (36). Diskrepansen däremellan kan tyda på ett behov av att lägga mer resurser på fysioterapi i eftervården, och ett behov av att uppmärksamma att vård finns att tillgå.

Vidare forskning

Studiens resultat påvisar negativ korrelation mellan BBD och HRQoL samt BBD i form av sexuell dysfunktion och HRQoL. Utifrån detta vore det intressant att undersöka om sambandet mellan dessa parametrar påverkas av till exempel ålder och antal födda barn, och vaginal förlossning eller kejsarsnitt. Vidare hade 40% av deltagarna träffat fysioterapeut. Den här studien undersöker inte vilken typ av fysioterapeutisk behandling som deltagarna genomgått, detta vore intressant att undersöka. I nuläget finns forskning kring enskilda fysioterapeutiska behandlingar för BBD, och hur dessa påverkar HRQoL. Det som saknas är sammanställningar över dessa och en bedömning av evidensgraden. Detta skulle vara önskvärt för att vidare kunna skapa svenska riktlinjer gällande fysioterapeutisk vård för BBD.

Konklusion

Deltagarna skattade sin BBD högre än en normalpopulation. Eftersom det inte finns något

normvärde gällande HRQoL mätt med RAND-36 kan inga slutsatser dras huruvida vår population

har nedsatt HRQoL. Studien påvisar en negativ korrelation både mellan BBD mätt med PFDI-20,

22

en egenformulerad fråga om sexuell dysfunktion och skattad HRQoL mätt med RAND-36. Trots

upplevd BBD har enbart hälften av deltagarna fått vård för sina besvär, varav 78% har fått vård av

fysioterapeut/sjukgymnast. I enlighet med SBU, SKR och Socialstyrelsen kan det sammanfattas

att fysioterapeuters roll i eftervården behöver utredas och definieras tydligare, samt implementeras

som en del i vårdkedjan.

23 Referenser

1. Brown WJ, Miller YD. Too wet to exercise? Leaking urine as a barrier to physical activity in women. J Sci Med Sport. 01 december 2001;4(4):373–8.

2. Cacciari LP, Dumoulin C, Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: a cochrane systematic review abridged republication. Braz J Phys Ther. 01 mars 2019;23(2):93–107.

3. Ashton‐Miller JA, DeLANCEY JOL. Functional Anatomy of the Female Pelvic Floor. Ann N Y Acad Sci. 2007;1101(1):266–96.

4. Bojsen-Møller F. Rörelseapparatens anatomi. 1:a uppl. Liber; 2000.

5. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, Berghmans B, m.fl. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecology J. 01 februari 2017;28(2):191–213.

6. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SA for HTA and A of S. Viktigt men svårt mäta livskvalitet [Internet]. 2012. Tillgänglig vid:

https://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap-och-praxis/viktigt-men-svart-mata- livskvalitet/

7. The World Health Organization. WHOQOL - Measuring Quality of Life [Internet]. Tillgänglig vid: https://www.who.int/tools/whoqol

8. Lipschuetz M, Cohen SM, Liebergall-Wischnitzer M, Zbedat K, Hochner-Celnikier D, Lavy Y, m.fl. Degree of bother from pelvic floor dysfunction in women one year after first delivery.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 01 augusti 2015;191:90–4.

9. Patel K, Bliss DZ, Savik K. Health Literacy and Emotional Responses Related to Fecal Incontinence. J Wound Ostomy Cont Nurs Off Publ Wound Ostomy Cont Nurses Soc.

2010;37(1):73–9.

10. Bedretdinova D, Fritel X, Zins M, Ringa V. The Effect of Urinary Incontinence on Health- related Quality of Life: Is It Similar in Men and Women? Urology. maj 2016;91:83–9.

11. Damon H, Dumas P, Mion F. Impact of anal incontinence and chronic constipation on quality of life. Gastroentérologie Clin Biol. 01 januari 2004;28(1):16–20.

12. Nelson RL. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology. 01 januari 2004;126:S3–

24 7.

13. Jelovsek JE, Barber MD. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol. 01 maj 2006;194(5):1455–

61.

14. Fultz N, Girts T, Kinchen K, Nygaard I, Pohl G, Sternfeld B. Prevalence, management and impact of urinary incontinence in the workplace. Occup Med. 01 oktober 2005;55(7):552–7.

15. Rezaei N, Janani F, Sharifi N, Omidi F, Azadi A. sexual Function and Quality of Life Among Postpartum Women: A Cross-Sectional Study. Int J WOMENS Health Reprod Sci.

2018;6(3):307–12.

16. Hadizadeh-Talasaz Z, Sadeghi R, Khadivzadeh T. Effect of pelvic floor muscle training on postpartum sexual function and quality of life: A systematic review and meta-analysis of clinical trials. Taiwan J Obstet Gynecol. november 2019;58(6):737–47.

17. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. On the Biomechanics of Vaginal Birth and Common Sequelae. Annu Rev Biomed Eng. 10 juli 2009;11(1):163–76.

18. Bäckenbottenutbildning. Anatomi och fysiologi vid bristning [Internet]. Tillgänglig vid:

http://backenbottenutbildning.se/index.php/utbildningsmaterial/klassificering-av- bristningar/anatomi-bristning

19. Clinical neurodynamics: a new system of musculoskeletal treatment [Internet]. Edinburgh;

New York: Elsevier Butterworth-Heinemann; 2005. Tillgänglig vid:

http://www.sciencedirect.com/science/book/9780750654562

20. Ptak M, Ciećwież S, Brodowska A, Starczewski A, Nawrocka-Rutkowska J, Diaz-Mohedo E, m.fl. The Effect of Pelvic Floor Muscles Exercise on Quality of Life in Women with Stress Urinary Incontinence and Its Relationship with Vaginal Deliveries: A Randomized Trial.

BioMed Res Int. 2019;2019:5321864.

21. Elenskaia K, Thakar R, Sultan AH, Scheer I, Beggs A. The effect of pregnancy and childbirth on pelvic floor muscle function. Int Urogynecology J. 26 juli 2011;22(11):1421.

22. Leeman L, Rogers R, Borders N, Teaf D, Qualls C. The Effect of Perineal Lacerations on Pelvic Floor Function and Anatomy at 6 Months Postpartum in a Prospective Cohort of Nulliparous Women. Birth. 2016;43(4):293–302.

23. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda [Internet]. 2020.

Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-

25 data/statistik/statistikamnen/graviditeter-forlossningar-och-nyfodda/

24. Nordenstam J, Altman D, Brismar S, Zetterström J. Natural progression of anal incontinence after childbirth. Int Urogynecology J. 01 september 2009;20(9):1029–35.

25. Uustal E. Bristningsrapport 2019 [Internet]. Linköping: Bristningsregistret; 2020 sep. s. 35.

Tillgänglig vid: http://www.gynop.se/wp-

content/uploads/2020/09/Bristningsrapport2019_reviderad200909.pdf?fbclid=IwAR1l2_ucg yWkxm15lbMbcxQ0MU6fCgrA2MGfaMly4mloblmJJxvZnw-hQZQ

26. Socialstyrelsen. Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn [Internet]. 2019 maj.

s. 4. Tillgänglig vid: socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/statistik/2019-5-2.pdf

27. Socialstyrelsen. Fakta och statistik [Internet]. Tillgänglig vid:

https://www.socialstyrelsen.se/meranbaramamma/statistik/

28. Bäckenbottenutbildning. Förlossningsbristningar Grad 1 och 2 [Internet]. Tillgänglig vid:

http://backenbottenutbildning.se/index.php/utbildningsmaterial/epidemiologi- forlossningbristningar/klipp-1-2

29. Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering. Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning – en kartläggning av systematiska översikter [Internet]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2016 apr s. 36.

Report No.: SBU-rapport nr 250. Tillgänglig vid:

https://www.sbu.se/contentassets/655468307431434faa11f2a82ee12c14/behandling-av- forlossningsskador-som-uppkommit-vid-vaginal-forlossning--en-kartlaggning-av- systematiska-oversikter.pdf

30. Socialstyrelsen. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Medicinska födelseregistret 1973-2013. Assisterad befruktning 1991-2012 [Internet]. Socialstyrelsen; 2014. Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/statistik/2014-12-19.pdf

31. Bäckenbottenutbildning. Klassificering av bristningar [Internet]. Tillgänglig vid:

http://backenbottenutbildning.se/index.php/utbildningsmaterial/klassificering-av-bristningar 32. Svensk Förenings, för Obstetrik och Gynekologi, Arbets- och Referensgrupp. Anal

inkontinens hos kvinnor Utredning och behandling [Internet]. Elanders Tofters, Östervåla

2001: Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi; 2001. Report No.: 46. Tillgänglig vid:

26 https://www.sfog.se/natupplaga/ARG46e7b38435-0334-4a19-8062-cd9d9e452918.pdf 33. Socialstyrelsen. Kartläggning visar brister i vården av kvinnor efter förlossning [Internet].

Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/om-

socialstyrelsen/pressrum/press/kartlaggning-visar-brister-i-varden-av-kvinnor-efter- forlossning/

34. Sveriges Kommuner och Regioner. Trygg hela vägen Kartläggning av vården före, under och efter graviditet [Internet]. Stockholm: Sveriges Kommuner och Regioner; 2018. s. 122.

Tillgänglig vid: https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/7585-620-9.pdf?issuusl=ignore 35. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); SA for HTA and A of S.

Prioriterade forskningsområden inom prevention, diagnostik och behandling av

förlossningsskador [Internet]. 2018. Tillgänglig vid:

https://www.sbu.se/sv/publikationer/prioritering-av-vetenskapliga-

kunskapsluckor/prioriterade-forskningsomraden-inom-prevention-diagnostik-och- behandling-av-forlossningsskador/

36. Socialstyrelsen. Gravida och nyförlösta kvinnors situation och behov [Internet]. 2019 nov. s.

50. Report No.: 2019-11–6436. Tillgänglig vid:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019- 11-6436.pdf

37. Denison E, Åsenlöf P. Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Studentlitteratur;

2012.

38. Fysioterapeuterna. Vi fysioterapeuter finns till för dig [Internet]. fysioterapeuterna.se;

Tillgänglig vid: https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om- professionen/basbroschyr_a5_24s_150226_uppdaterad_k1_webb_2.pdf

39. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C, m.fl. Fourth international consultation on incontinence recommendations of the international scientific committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. januari 2010;29(1):213–40.

40. García-Sánchez E, Ávila-Gandía V, López-Román J, Martínez-Rodríguez A, Rubio-Arias JÁ.

What Pelvic Floor Muscle Training Load is Optimal in Minimizing Urine Loss in Women with

Stress Urinary Incontinence? A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res

Public Health. januari 2019;16(22):4358.

27 41. Sigurdardottir T, Steingrimsdottir T, Geirsson RT, Halldorsson TI, Aspelund T, Bø K. Can postpartum pelvic floor muscle training reduce urinary and anal incontinence?: An assessor- blinded randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. mars 2020;222(3):247.e1-247.e8.

42. Kahyaoglu Sut H, Balkanli Kaplan P. Effect of pelvic floor muscle exercise on pelvic floor muscle activity and voiding functions during pregnancy and the postpartum period. Neurourol Urodyn. mars 2016;35(3):417–22.

43. Eliasson K, Nordlander I, Larson B, Hammarström M, Mattsson E. Influence of physical activity on urinary leakage in primiparous women. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(2):87–

94.

44. Reed P, Whittall CM, Osborne LA, Emery S. Impact of Strength and Nature of Patient Health Values on Compliance and Outcomes for Physiotherapy Treatment for Pelvic Floor Dysfunction. Urology. 01 februari 2020;136:95–9.

45. Radzimińska A, Strączyńska A, Weber-Rajek M, Styczyńska H, Strojek K, Piekorz Z. The impact of pelvic floor muscle training on the quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Clin Interv Aging. 2018;13:957–65.

46. Socialstyrelsen. Vård efter förlossning - En nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning [Internet]. 2017 apr. s. 93. Tillgänglig vid:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017- 4-13.pdf

47. Wu YM, McInnes N, Leong Y. Pelvic Floor Muscle Training Versus Watchful Waiting and Pelvic Floor Disorders in Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-analysis.

Female Pelvic Med Reconstr Surg. april 2018;24(2):142–9.

48. Carter RE, Lubinsky J, Domholdt E. Rehabilitation Research: Principles and Applications. 4:e uppl. St. Louis: Elsevier Saunders; 2011.

49. Kurt - Webbaserade enkäter [Internet]. Tillgänglig vid: https://doit.medfarm.uu.se/kurt/

50. Validation of the Swedish short forms of the Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ‐7), Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI‐20) and Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ‐12) - TELEMAN - 2011 - Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica - Wiley Online Library [Internet]. Tillgänglig vid:

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-0412.2011.01085.x

51. de Figueiredo VB, Ferreira CHJ, da Silva JB, de Oliveira Esmeraldo GND, Brito LGO, do