Personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre dementa personer med krävande beteenden

2010:082

D - U P P S A T S

Personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre dementa personer med

krävande beteenden

Isabell Ek

Ann-Britt Gustafsson

Luleå tekniska universitet D-uppsats

Omvårdnad

Institutionen för Hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad

Personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre dementa personer med krävande beteenden

Staff members’ use of restraints in the care of older people with dementia with demanding behaviors

Isabell Ek Ann-Britt Gustafsson

Kurs: O7033H, Omvårdnad D, 15 hp Vårterminen 2010

Specialistutbildning med inriktning mot vård av äldre Examinator: Elisabeth Häggström

Handledare: Stefan Sävenstedt

Personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre dementa personer med krävande beteenden

Abstrakt

Personer med demenssjukdom och krävande beteende utgör en grupp av vårdtagare som är omvårdnadskrävande och som kräver kunskap hos personalen. Ett vanligt sätt att möta krävande beteende är att använda olika former av begränsningsåtgärder. Studiens syfte var att beskriva personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre med

demensproblematik med krävande beteende. Studien genomfördes med en kvantitativ ansats som en enkätstudie. Enkäten har tidigare använts för att mäta krävande beteende bland äldre personer samt användning av begränsningsåtgärder inom institutionell äldrevård. Urvalet bestod av personal som arbetade inom demensboende/äldreboenden där förekomsten av demenssjuka personer med krävande beteenden vårdas. Dataanalysen gjordes utifrån frågeställningarna och genomfördes med deskriptiv statistik samt statistisk sambandsanalys med Chi

-test. Det insamlade materialet analyserades och kodades med hjälp av

dataprogrammet SPSS. Resultatet visade att det var vanligt att begränsa den krävande demenssjuke personen med hjälp av sänggrindar, geriatrisk stol med bricka samt rullstol med bälte. Vanliga orsaker till begränsning var när den demenssjuke personen inte klarade sin ADL själv, vandrade omkring, störde andra medboenden och uppträdde oroligt. Resultatet visade även att det fanns andra metoder än att begränsa, exempelvis genom att finnas till, lyssna och röra vid personen, genom att samtala med kollega om aktuell situation och där få tips och stöd. Det är av stor vikt att den som arbetar med demenssjuka personer har bra utbildning och får fortsatt kompetensutveckling, stöd och handledning för att kunna bemöta de krav och behov som vården kräver.

Nyckelord: demens, begränsningsåtgärder, krävande beteende, omvårdnad, enkätstudie

Staff members` use of restraints in the care of older people with dementia with demanding behaviors

Abstract

Persons with dementia and demanding behaviors are a group who needs a lot of care attention and requires a knowledgeable staff. One way of treating demanding behavior is to use

different restraints. The aim of this study was to describe the staff´s use of restraints in the care of older people with dementia problems and demanding behaviors. The study was conducted using a quantitative approach with a questionnaire. The questionnaire has

previously been used for measuring restraints among older persons and the use of restraints in the institutional elderly. The sample consisted of staff employed in the residential care units for people with dementia/ nursing homes where the presence of people with dementia with demanding behaviors is cared for. Data analysis was based on specific questions and conducted with descriptive statistics and statistical analysis associated with Chi

test. The collected materials were analyzed and coded using the computer program SPSS. The results showed that it was common to restrict the demanding demented person using bed rails, geriatric chair with tray and a wheelchair with a belt. Common causes of limitation was when the demented person could not manage their ADL self, wandering around, bothering others and appeared uneasy. The results also showed that alternative methods to restraints were for example just being there, listen and touch the person, through conversations with colleagues about the current situation and where to get advice and support. It is vital that anyone who works with people with dementia has a great education and continue to receive training, support and guidance to cope with the demands and needs that the care requires.

Keywords: dementia, restrains, demanding behavior, nursing, survey

Innehåll

Introduktion...5

Bakgrund...5

Problemformulering ...9

Syfte...10

Metodbeskrivning...10

Deltagare ...11

Datainsamling och procedur ...11

Reliabilitet och validitet...12

Analys ...13

Bortfall ...14

Etiska överväganden...14

Resultat ...15

Diskussion...23

Resultatdiskussion ...23

Metoddiskussion...28

Slutsats...30

Referens ...32

Bilaga 1...36

Introduktion

Antalet äldre ökar och därmed också vårdbehovet bland äldre som kräver mer vårdinsatser.

Samtidigt får fler kommuner problem med sin ekonomi vilket kan leda till neddragningar av resurser inom äldrevården. Ökad vårdtyngd påverkar personalens arbete inom äldrevården och i kombination med att tjänster försvinner växer arbetsbelastning för de som blir kvar. De ökade kraven på personalen ökar kraven på kompetens och utbildning för att klara av att möta situationen (Häggström & Kihlgren, 2007). Personer med demenssjukdom och krävande beteende utgör en grupp av vårdtagare som är särskilt omvårdnadskrävande och som kräver kunskap hos personalen.

Att använda olika begränsningsåtgärder i vården av personer med demens är svårt då användandet ofta riskerar att fördjupa oron. Begränsningsåtgärder ska användas mycket sparsamt och endast som en sista utväg där inget annat går att göra. I vårt arbete kommer vi att använda begreppet begränsningsåtgärder som ett samlingsord som innefattar både

användandet av fysiska- såväl som kemiska begränsningsåtgärder, som syftar på användandet av läkemedel. Utgångspunkten för den här studien är att skapa en djupare förståelse för personalens användning av begränsningsåtgärder inom vården av äldre personer med demens med krävande beteenden.

Bakgrund

I Sverige finns cirka 148 000 personer med demenssjukdom, och med stigande ålder ökar risken att drabbas. Av alla som är över 65 år eller äldre har 8 % en demenssjukdom och nästan hälften av alla som är över 90 år eller äldre. Antalet nyinsjuknande årligen i demenssjukdom är cirka 24 000 personer och lika många med demenssjukdom dör. Antalet personer med demenssjukdom kommer öka kraftigt efter 2020 på grund av att de som föddes på 40-talet då uppnår hög ålder (Socialstyrelsen, 2010). Studier på äldreboenden i Sverige visar att cirka 60 % av de boende har en demensproblematik (Kallin, Gustafson, Sandman & Karlsson, 2005).

Personer med demens har bland annat nedsatt kognitiv förmåga, sämre förmåga att klara sin

ADL och störningar i förmågan att tyda sinnesintryck. Den demenssjuke personen får

svårigheter att hantera krav som ställs och anpassningar till nya levnadsförhållanden som

denne blir utsatt för. Det gäller exempelvis nytt boende, någon nära anhörigs bortgång och när

den demenssjuke blir antingen över- eller understimulerad. Andra faktorer som har betydelse är rädsla och ångest vid påklädnad och toalettbesök. Samtidigt är det viktigt att vara medveten om att liknande symtom även kan visa sig vid infektioner, förstoppning och vid olika

smärttillstånd. Beteendestörningar, (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD), uppträder oftast i den så kallade mellanfasen av demenssjukdomen, och tillståndet är av sådan krävande art att det blir svårigheter för den demenssjuke att vistas i sitt egna hem (Dehlin & Rundgren, 2007; Freund-Levi & Wahlund, 2007, s. 154; Graneheim, 2004). Dessa beteenden kan upplevas krävande och kan även leda till försämrad vård av personen med demens i vissa sammanhang (Kim, Wilkins & Tampi, 2008).

Över hälften av alla som diagnostiseras med demens uppvisar antingen verbal eller fysisk aggressivitet (Skovdahl, Kihlgren & Kihlgren, 2003). Hot och våld inom äldreomsorgen kan vara av fysisk, psykisk, sexuell eller ekonomisk art, men även vanvård och försummelse av den äldre är att betrakta som en form av våld. Det behöver inte vara någon som kommer till skada utan det kan räcka med att risken för skada finns (Sandvide, 2006). Att arbeta med äldre och personer med demens är krävande och det är därför vikigt att känna bekräftelse på det arbete som utförs och bekräftelse på de känslor som uppstår. Personalen upplever stress när känslan infinner sig av att inte räcka till och nå fram till den demenssjuke i den utsträckning som önskas när det gäller hälsa och välbefinnande (Edberg et al., 2008). När personen med demens och vårdpersonal inte kan samspela med varandra blir själva omvårdnadsarbetet mer till kamp mellan parterna i form av verbalt och fysiskt våld, och det förekommer att

vårdpersonalen bemöter den äldre med neglekt. Kan parterna hitta varandra i någon form av samspel kan detta leda till en positiv interaktion mellan personer med demens och

vårdpersonalen och därmed skapas lugn och trygghet runt omvårdnaden (Graneheim, 2004).

Enligt svensk lagstiftning är utgångspunkten att alla människor ska respekteras för sin fria vilja. Tanken är god men blir problematisk för dem där omdömet är grumlat, exempelvis vid demenssjukdom (Armanius Björlin et. al, 2004). Begränsningsåtgärder innebär att den äldre hindras från att förflytta sig fritt och att miljön anpassas för att behålla kontroll över den äldres rörelsemönster. Det kan röra sig om låsanordningar som är svårhanterliga och därför tar tid att få upp eller användning av elektronisk övervakning som till exempel larmmattor.

Begränsningsåtgärder används för att förebygga fall, promenera till platser som kan vara

riskabel för den enskilde samt undvika vandringsbeteende som kan upplevas störande av

att skada sig själv eller andra och förhindra den äldre att uppvisa provokativa beteenden som kan orsaka oro och aggression hos andra (Hughes, 2008). Begränsningar kan även uppnås genom att använda läkemedel som har effekten att dämpa den äldre. Användning av

läkemedel i form av neuroleptika får aldrig ske med motivation att kontrollera den äldre eller som bestraffning. Biverkningar av läkemedel innebär försämrad hälsa både fysiskt och psykiskt med ökad risk för fall som kan leda till svåra skador, samt att dessa läkemedel försämrar den kognitiva funktionen (Hughes, 2008). Eventuella brister i personalens kompetens och låg bemanning kan bidra till att patienterna blir oroliga och det i sin tur kan leda till att personalen använder begränsningsåtgärder för att kompensera detta. Tvång får aldrig användas för att kompensera brist på personal, bristande utbildning hos personalen eller brister i lokaler eller utrustning. Det kan dock finnas orsaker som innebär att det går att förbise huvudregeln som säger att åtgärder som innebär frihetsinskränkningar eller tvång inte får användas. Då talar vi om regeln om nödrätt som finns i brottsbalken 24 kapitlet 4 § som säger att den är fri från ansvar som handlar i nöd för att avvärja fara för liv och hälsa. För att nödhandling ska vara försvarbart krävs det i princip att nödvändigheten av handlingen ska vara större än det som offras. Om den enskilde utsätter sig själv för fara vad gäller liv eller hälsa är det alltså inte förbjudet att mot den enskildes samtycke handla så att man räddar dennes liv eller hälsa. Nödrätten får emellertid inte ligga till grund för rutinmässiga ingripanden utan ska prövas från fall till fall om situationen är sådan att nödrätten ger möjlighet för personalen att förhindra att den enskilde exempelvis lämnar bostaden (SOU 2006:110).

Hur vårdpersonalens sätt att kommunicera påverkar interaktionen med en person med demens belyser Graneheim, Norberg och Jansson (2001) i sin studie. Det framkommer även i studie av Sandvide, Åström, Norberg och Saveman (2004) hur missförstånd i kommunikationen lätt kan uppstå och kan leda till att personer uppvisar krävande beteende i form av sparkar, bitande eller att rivas. I situationer där vårdpersonalen börjar utföra en aktivitet utan att försäkra sig om att den information de gett är tillräcklig och begriplig för personen samt i situationer där vårdpersonalen inte förstår vad personen försöker förmedla kan leda till krävande beteende (Sandvide et. al, 2004).

Åström et al. (2004) undersöker i sin studie personalens erfarenheter och hantering av våldsamma incidenter inom äldreomsorgen. Mer än hälften av deltagarna (59,8 %)

rapporterade att dessa händelser inträffar i dagliga aktiviteter (ADL), till exempel vid hygien,

munhygien, badning, påklädning, toalettbesök och matning. Deltagarna (19,6 %)

rapporterade även att våldet uppstod då man hjälpte vårdtagaren med förflyttning från stol till sängen eller vice versa. Mindre andel av deltagarna rapporterade våld under medicinsk behandling (5,2 %). Mer än hälften (62,8 %) av de rapporterade incidenterna medförde inte några konsekvenser. Farmakologisk behandling för vårdtagaren rapporterades som en följd i 14,4 % av incidenterna. En annan konsekvens som rapporterades var isolering, till exempel att den äldre personen sattes i en stol i ett rum för sig själv, eller inte fick sitta vid ett bord

tillsammans med de andra vårdtagarna. Ytterligare rapporterade konsekvenser (12,4 %) var att ignorera vårdtagarens behov av hjälp, att inte svara på vårdtagarnas frågor eller att mat och kaffe serverades de andra vårdtagarna först (Åström et al., 2004).

Risken för våld mellan äldre ökar i samband med krävande beteenden och vårdpersonalen måste hantera dessa situationer med olika strategier, bland annat genom lugnande samtal med den demenssjuke. De måste många gånger även ingripa fysiskt för att separera aggressiva äldre från varandra och aktivt arbeta för att eliminera skador som kan uppstå, exempelvis genom att plocka bort käppar som kan användas som tillhyggen. Hotet och våldet som förekommer mellan äldre har visat sig ha negativ inverkan på vårdpersonalen med ökande börda på den fysiska och psykiska hälsan. Det leder till ökad stress i en för dem redan utmanande arbetsmiljö (Rosen et al., 2008). Kompetensutveckling ska finnas inom vården av demenssjuka, detta för att personalen ska kunna ge en bra vård, men även för att själva få möjlighet att känna tillfredsställelse över yrkesmässiga och personliga utvecklingar (Hasson

& Arnetz, 2008). Vårdpersonal som vårdar kognitivt nedsatta demenssjuka upplever högre stressnivå jämfört med de som vårdar demenssjuka med hög kognitiv förmåga. De uttrycker sitt missnöje med frustration, ångest, ilska, sömnsvårigheter och ökad rök- och

alkoholkonsumtion (Brodaty, Draper & Low, 2003; Winstanley & Whittington, 2004).

Krävande beteenden är ett stort problem inom äldreomsorgen. Medicinska behandlingar mot smärta och förvirring kan öka tendensen av våldshandlingar (Mullan & Badger, 2007). Det är inte ovanligt att vårdpersonal känner minskad lust att arbeta runt den krävande situationen, men god utbildning inom demensvården hjälper till att förbättra vårdpersonalens attityder gentemot den demenssjuke, och det tillsammans med individuell patientvård leder till

minskad utbrändhet och påfrestningar. I stället ökar tillfredsställelsen hos vårdpersonalen som

i sin tur leder till att den demenssjuke finner större välbefinnande (Brodaty et al., 2003).

Som vårdpersonal är det motstridiga känslor i samband med användning av

begränsningsåtgärder. De upplever känslor av nedstämdhet, skuld, konfliktkänslor, känslan av att bestraffa, en känsla av trygghet samt att de tycker synd om den begränsade äldre. Det är inte ovanligt att vårdpersonalen slits mellan patientens autonomi och viljan att genomföra en god omvårdnad (Chuang & Huang, 2007). Den sociala rättvisan står för alla människors lika värde, och för att uppnå en god omvårdnad krävs ett ständigt samspel mellan vårdpersonalen och vårdtagaren. Det är viktigt att vårdpersonalen är lyhörd och engagerad för det är genom lyhördheten som vårdpersonalen kan se det unika hos den enskilde (Barnes & Brannelly, 2008). Omvårdnaden av en människa som befinner sig i slutet av livet ska inrikta sig på att bevara ett så bra liv som möjligt, det vill säga åstadkomma välbefinnande i den äldres liv. Vid omvårdnaden av äldre, där den kognitiva förmågan varierar, är det viktigt att vårdpersonalen äger förmågan att uppmärksamma den enskilde. Det betyder mycket för den äldres

välbefinnande att vårdpersonalen visar denne värdighet och respekt. Om personalen upplever motivation i det dagliga omvårdnadsarbetet skapas en atmosfär som fylls av inspiration och aktivitet vilket påverkar välbefinnandet för de äldre. Då skapas förutsättningar att uppnå både verbal och icke-verbal interaktion mellan vårdpersonalen och den äldre som får stor betydelse i omvårdnadssituationerna (Ågren Bolmsjö, Sandman & Andersson, 2006).

Problemformulering

Studier visar att begränsningsåtgärder används rutinmässigt för att lugna äldre och hindra dem från att exempelvis slita ut katetrar och matningssonder. Begränsningsåtgärder används även för att minska på vandringsbeteende som är störande för andra och att hindra den äldre att falla från stolar eller ur sängen. Dessutom visar studier att vårdpersonalen använder sig av begränsningsåtgärder för att få större arbetsro under stressande arbetstider och för att hantera hög arbetsbelastning när bemanningen är för låg. Begränsningar ska endast användas om det finns allvarliga risker för den äldre att skadas, och ska före användandet föregås av en riskbedömning. Användandet av begränsningsåtgärder inom äldrevården är allvarligt och därför mycket angeläget att uppmärksamma (Hughes, 2008). Litteraturgenomgången visar att olika begränsningsåtgärder är vanligt förekommande inom vård av äldre med

demensproblematik och det finns ett behov av att fördjupa kunskapen om i vilka sammanhang

de används och vad som påverkar användandet.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva personalens användning av begränsningsåtgärder, dokumentation av begränsningsåtgärder samt vetskap om lagar inom vården av äldre med demensproblematik med krävande beteenden.

Specifika frågeställningar:

 Vilka typer av begränsningsåtgärder använder vårdpersonalen och hur ofta?

 I vilka situationer använder vårdpersonalen begränsningsåtgärder?

 Finns det skillnader om begränsningsåtgärder används beroende på faktorer som utbildning, arbetsplats och arbetslivserfarenhet?

 Dokumenteras användning av begränsningsåtgärder i den demenssjuke personens vårdplan?

 Har vårdpersonalen vetskap om att begränsningsåtgärder styrs av lagar?

Metodbeskrivning

Studien genomfördes med en metod för enkätstudier och med en kvantitativ ansats. Den kvantitativa forskaren samlar empiriska bevis, det vill säga bevis som är faktabaserade, och kravet för att få använda empiriska bevis som underlag för studien är att resultatet är förankrad i verkligheten (Polit & Beck, 2008, s. 16 ). Kvantitativ ansats används när forskaren strävar efter att beskriva, förstå, förklara och tolka det som undersöks. Kunskapen som framkommer ska vara allmängiltig och reproducerbar (Forsberg & Wengström, 2008, s.

53-54).

Vi var totalt fem studenter som utgjorde tre grupper i studien där vi tittade på olika delar i

enkäten (bilaga 1) utifrån våra olika syften och frågeställningar. Den svenska studien hade

som mål att totalt samla in 300 enkätsvar. Forskarna i denna delstudie, skulle samla in totalt

120 enkäter fördelade på 80 enkätsvar från särskilda äldreboende samt 40 enkätsvar från

demensboende. De insamlade enkäterna kommer samtidigt att vara en del i en internationell

studie där Sverige tillsammans med England, Finland och Slovenien deltar. Den enkät som

användes är semistrukturerad med både strukturerade och öppna frågor och är baserad på en

enkät ursprungligen framtagen av Liukkonen (1991) och som har använts i ytterligare studier,

bland annat Liukkonen och Laitinen (1994). Enkäten har tidigare använts för att mäta

institutionell äldrevård. Enkäten består av alternativ som mäter respondenternas erfarenheter.

Frågeområden som berörs i enkäten är förekomsten av krävande beteende hos äldre patienter, vilka begränsningsåtgärder som används och hur ofta samt i vilka situationer dessa används.

Andra frågeområden som används är vårdmiljö och arbetsmiljö (se bilaga 1).

Deltagare

Vid en kvantitativ studie kan det vara användbart att skilja på målpopulation och tillgänglig population. Målpopulationen är summan av alla individer som faller inom ramen för de kriterier som forskaren satt upp för sin studie. Den tillgängliga eller källpopulationen är summan av alla individer som stämmer med uppsatta kriterier och dessutom är tillgängliga för en studie (Polit & Beck, 2008, s. 338).

Enkätstudien vände sig till personal som arbetade på specialiserade demensboenden och vanliga äldreboenden där demenssjuka personer med krävande beteenden vårdas

Inklusionskriterier för personalen på de utvalda boendena var att de aktivt deltog i

omvårdnadsarbetet, vilket inkluderade vårdbiträden, undersköterskor, sjuksköterskor samt annan personalkategori. Exklusionskriterier var enhetschefer eller andra styrande, samt anställda inom eventuella bemanningsföretag samt studerande.

Datainsamling och procedur

För att kunna generalisera studiens resultat gjordes ett slumpmässigt val av olika

demensboenden och äldreboenden i fem olika kommuner i Sverige (Polit & Beck, 2008, s.344). Kommunerna representerade både landsbygd, medelstora städer och storstad och var fördelade över hela Sverige. Vi skrev upp de demensboenden samt äldreboenden som fanns inom de kommuner där insamlingen skulle ske, och genom att skriva upp dessa och dela demensboenden och äldreboenden i olika högar och sedan slumpmässigt dra fram olika boende kunde vårt urval ske slumpmässigt. Efter att vi dragit fram de olika boendena togs första kontakten telefonledes med enhetscheferna där presentation och förfrågan om

deltagande i studien gjordes. Vi lämnade även ett informationsbrev där enhetscheferna kunde

ta del av studien. Det är lämpligt att kontakta enhetscheferna i förväg för att inhämta tillstånd

att genomföra studien. Vid tillstånd till studien finns det stora möjligheter att få hjälp av

enhetschefen som kan tala positivt för den kommande studie som ska utföras, dess värde och

betydelse (Ejlertsson, 2009, s. 32). Efter att ha fått klartecken från etiska rådet samt respektive

enhetschef på de olika boendena bestämdes en lämplig dag att få komma dit och muntligt

presentera studien inför de tilltänkta respondenterna. På de flesta platserna skedde denna kontakt i samband med arbetsplatsträffar. I samband med detta delades var sitt kuvert ut innehållandes enkät samt informationsbrev. Tanken var att samtliga respondenter skulle lägga den ifyllda enkäten i kuvertet, klistra igen kuvertet och på så sätt vara säkra på att ingen annan skulle kunna ta del av den besvarade enkäten. På kuverten stod datum då den ifyllda enkäten skulle hämtas upp.

Genom att besöka de aktuella demensboendena/äldreboendena ökar möjligheten att väcka intresse för att delta i enkätstudien då det kommer att finnas möjlighet att ställa frågor direkt till studenterna. Det har visat sig att personlig kontakt med respondenterna har en positiv effekt på svarsfrekvensen (Polit & Beck, 2008, s. 430).

Under insamlingens gång upptäcktes att det var svårt att få in det tänkta antalet, varför det beslutades att var och en av de fem studenterna skulle samla in minst 40 besvarade enkäter per person, det vill säga 200 insamlade enkäter totalt i Sverige. Resultatet blev en insamling i Sverige på totalt 220 enkäter, varav vi samlade in 96 av dessa.

Efter att ha samlat in våra 96 enkäter matades svaren in på ett datablad som var framtaget gemensamt inom de tre grupper som arbetade med samma enkätstudie i Sverige. Vi matade in våra 96 insamlade enkäter tillsammans via ett program för webbkonferenser (Adobe

Connect), detta för att säkerställa att inga data skulle förfalla eller bli felinmatade. Detta skedde genom att den ena läste från enkäten medan den andre förde in materialet på själva databladet. Då detta var klart sammanfördes våra insamlade och inmatade data tillsammans med de övriga två gruppers data på ett gemensamt datablad, vilket blev totalt 220 insamlade och inmatade enkäter.

Reliabilitet och validitet

Reliabiliteten och validiteten i den använda enkäten har testats i tidigare studier och dess pålitlighet har utvärderats som god. Reliabilitet visar på huruvida upprepade mätningar visar på samma resultat. En mätning som har ett litet slumpmässigt fel har hög reliabilitet

(Ejlertsson, 2009, s. 99, Polit & Beck, 2008, s. 452-453). Validitet innebär enligt Polit och

Beck (2008) att författaren till en studie verkligen undersöker det som skall undersökas. Det

vill säga att syftet med undersökningen ligger till grund för informationssökning, analys och

presentation av resultatet.

Den aktuella enkäten har utvecklats vid två olika tillfällen och då med hjälp av expertpanel.

Efter framtagandet har enkäten även förtestats av personal som arbetar inom äldrevården.

Analys

Polit och Beck (2008) hänvisar till ett flödesschema som beskriver analys av insamlat data i den kvantitativa metoden. I flödesschemat framgår de viktigaste stegen i analysarbetet där första steget är att bestämma vilket statistikprogram som ska användas (s. 643). Innehållet i de insamlade enkäterna i vår studie analyserade med hjälp av statistikprogrammet SPSS.

Innan analysen genomfördes kodade vi in variabler i statistikprogrammet som beskriver varje fråga i enkäten, och varje enkät fick ett löpnummer. Det är praktiskt att ge enkäterna

löpnummer för att kunna identifiera varje enkät för sig då kontroll av inmatad enkätdata utförs och utföra eventuella rättningar (Ejlertsson, 2009, s. 105-106, Polit & Beck, 2008, s. 642).

Innan analysarbetet påbörjades kodade vi om 14 frågor som svarade på våra frågeställningar.

När det gäller utbildning (fråga 4) kodade vi om variablerna så att alla sjuksköterskor hamnade tillsammans i en grupp, undersköterskor i en egen grupp samt övriga utbildningar inom och utom hälso- och sjukvården i en grupp. Vi kodade om variablerna i frågan om arbetsplats (fråga 6) där vi sammanförde demensenhet i kommun och privat regi till samma grupp, allmänna äldreboenden i kommun och privat regi till samma grupp och vårdavdelning på vårdcentral fick utgöra en egen grupp. Vidare grupperade vi frågorna som frågade efter examens år (fråga 5), arbetslivserfarenhet (fråga 10) samt arbetslivserfarenhet inom

demensvården (fråga 11), samtliga frågor grupperades i fyra grupper. Vad gäller frågorna 34, 35, 36, 37, 41, 42, 43, 44 och 48 i enkäten kodade vi om variablerna så att det bildades tre grupper mycket ofta/ofta, ibland, sällan/aldrig.

Dataanalysen gjordes utifrån frågeställningarna och genomfördes med deskriptiv statistik samt statistisk sambandsanalys med Chi

-test. Dataanalysen gjordes med hjälp av

statistikprogrammet SPSS 18. De frågor som hade fritext som svarsalternativ har redovisats i löpande text med några citat för att förtydliga respondenternas egna ord. Sambandsanalys mellan olika variabler har gjorts och redovisas i korstabeller.

Chi

är en metod som används när en hypotes ska testas där det går det att avgöra om det finns

samband eller inte mellan oberoende och beroende variabler. Genom att använda sig av Chi

testet går det att få fram en jämförelse mellan de observerade frekvenserna och de förväntade frekvenserna (Polit & Beck, 2008, s. 600-601).

Inom samhällsvetenskapen är det vanligast att använda ett p-värde ≤ 0,05, det vill säga en signifikansnivå på 5 % (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2010,s. 186)

Bortfall

Av olika skäl vill vissa personer inte delta i undersökningar och det räknas då som externt bortfall. Ett bra frågeformulär minskar risken för internt bortfall det vill säga ofullständigt ifylld enkät (Olsson & Sörensson, 2007). För att minska internt och externt bortfall gavs information om studien på respektive enhet där utrymme för frågor gavs. Detta för att det annars vid enkätundersökningar inte finns möjlighet att ställa frågor om det är något som är oklart eller otydligt i enkäten och därför kan bidra till att öka det interna bortfallet.

Kontaktinformation såsom telefonnummer och e-mailadresser fanns på det informationsbrev som lämnades tillsammans med enkäten ifall deltagarna hade ytterligare frågor angående enkäten och studien. En svarsfrekvens större än 65 % är förmodligen tillräcklig för de flesta syften med studien (Polit & Beck, 2008, s.430). Totalt lämnades det ut 312 enkäter och 220 enkäter besvarades, vilket ger en svarsfrekvens på 70,5 %.

Etiska överväganden

Muntlig information om studien gavs av författarna på respektive demensboende/äldreboende

i anslutning till studiens början. Informerat samtycke insamlades innan påbörjad enkätstudie

och frivillighet att delta beaktades. Informerat samtycke är en etisk princip som krävs av

forskaren för att få ett frivilligt deltagande. Detta innebär att deltagaren får tillräcklig

information om studien, får information om eventuella risker och fördelar, är kapabla att

förstå den informationen som ges och genom fritt val kan samtycka till eller avböja

deltagandet frivilligt. Informerat samtycke är särskilt viktigt för att skydda deltagarna och

skydda deras rätt till självbestämmande (Polit & Beck, 2008, s. 176-177). Genom att inga

personuppgifter användes kunde anonymitet garanteras, vilket innebar att forskarna inte

kunde få fram vem som svarat på de inlämnade enkäterna. Deltagarna i studien informerades

om att de insamlade enkäterna kommer att skickas vidare till den internationella insamlingen

efter att vår studie är avklarad. Studien har etiskt granskats av lärare vid institutionen.

Resultat

Resultatet presenteras med utgångspunkt från de specifika frågeställningar som studien avsåg att besvara.

Personal som ingick i studien hade varierande ålder, kön, arbetslivserfarenhet samt yrkeskategori. Detta presenteras i tabell 1.

Tabell 1 Respondenternas bakgrundsdata

Kvinna Man n=

Kön 205 14 219

Åldersgrupp:

20-29 17 4 21

30-39 36 0 36

40-49 68 6 74

50-59 49 2 51

60- 19 0 19

Utbildning:

Sjuksköterska 21 3 24

Undersköterska 156 7 163

Övriga utbildningar 26 4 30

Nuvarande arbetsplats:

Särskilda äldreboenden 86 7 93

Demensenhet 118 7 125

Total arbetslivserfarenhet:

0-5 24 5 29

5-15 69 5 74

15-30 83 2 85

30-45 16 0 16

Erfarenhet inom demensvård:

0-5 60 6 66

5-15 78 4 82

15-30 39 1 40

30-45 4 0 4

Vilka olika typer av begränsningsåtgärder används?

På frågan om begränsningsåtgärder användes på avdelningen under förra veckan svarade 105 respondenter ja och 105 respondenter nej. 79 respondenter av de 105 som svarade ja

besvarade den efterföljande frågan om hur många personer med demens som utsattes för begränsningsåtgärder. Det var totalt 243 demenssjuka personer som utsattes för

begränsningsåtgärder under den aktuella vecka som undersökningen efterfrågade. De olika typer av begränsningsåtgärder de utsattes för varierade, vilka presenteras i figur 1, där de som användes i störst utsträckning presenteras.

24

12

39

14 12

71

Personen sattes i geriatrisk stol med bricka för att hindra rörlighet Personen sattes i vanlig stol och spändes fast med bälte Personen sattes i rullstol och spändes fast med bälte Personen sattes i vanlig stol så att rörlighet förhindrades av bord Dörren till personens rum stängdes/låstes Sängens sidor lyftes upp

Om ja, vilka typer av begränsningsåtgärder användes

Figur 1. De begränsningsåtgärder som användes

De begränsningsåtgärder som används i störst utsträckning är framförallt när sänggrindarna lyfts upp. Av de totalt 243 som begränsades var det 71 respondenter som begränsade genom att sänggrindarna lyftes upp. Andra begränsningsåtgärder som personal använder sig av ofta är när den demenssjuke personen sätts i geriatrisk stol med bricka för att hindra rörligheten (24 respondenter) eller sätts i rullstol med bälte (39 respondenter).

Totalt 203 respondenter (92 %) har besvarat frågan om de berättar för personen vad man gör

när begränsningsåtgärder används. Av dessa uppgav 71 % av sjuksköterskorna och 86 % av

undersköterskorna att man mycket ofta/ofta gör detta. På frågan när man använder

begränsningsåtgärder om man berättar för personen varför man gör så svarar 64 % av sjuksköterskorna och 82 % av undersköterskorna att man mycket ofta/ofta gör detta och 32 % av sjuksköterskorna svarar att de ibland gör detta.

Vilka situationer leder vårdpersonalen till att använda begränsningsåtgärder?

97

118 125 117 117

92

111

60

39 31 41 42

64

50 51 52 49 51 54 45 49

Personen kan inte gå men kommer inte ihåg det Personen stör andra patienter Personen kan inte äta själv, tvätta, sig osv Personen är orolig Personen vandrar omkring, går in i andra boendens rum Personen utgör en fara för sig själv Personen är virrig

Mycket ofta/Ofta Ibland Sällan/Aldrig

Figur 2. Situationer som leder till begränsningsåtgärder.

Vi valde att ta med de sju situationer som leder till flest begränsningsåtgärder. Det var mellan 205 och 210 av de totalt 220 respondenterna som svarade på dessa alternativ. Det innebär en svarsfrekvens mellan 93 % och 95 %.

125 av 208 respondenter uppgav att de mycket ofta/ofta begränsade den demenssjuke

personen i situationer där den sjuke bland annat inte klarar av att sköta sin hygien själv eller

att äta själv. Andra situationer som leder till begränsningsåtgärder mycket ofta/ofta är när den

demenssjuke personen stör andra patienter (118 av 208), när den demenssjuke personen

vandrar omkring, går in i andra boendens rum (117 av 210) och när den demenssjuke

personen uppträder oroligt (117 av 207).

Finns det andra tillvägagångssätt att använda sig av i stället för begränsningsåtgärder?

178

156

190 173 174

87

170

25 42 23

16 30 26

59

26

71

1 6 0 1 4

59

9

109

Jag försöker reda ut varför personen är aggressiv och orolig Jag försöker göra den fysiska vårdmiljön tryggare Jag finns där för personen: rör vid, talar och lyssnar Jag står ut med personens krävande beteende Jag diskuterar tillvägagångssätt med mina arbetskamrater Jag diskuterar tillvägagångssätt med personens anhöriga Jag gör som personen vill.. Jag ger personen lugnande medicin Mycket ofta/Ofta Ibland Sällan/Aldrig

Figur 3. Andra tillvägagångssätt i stället för begränsningsåtgärder.

På frågan om det fanns andra sätt att bemöta den demenssjuke personen i stället för genom begränsningsåtgärder svarade mellan 203 och 206 av de totalt 220 respondenterna i

enkätundersökningen på de olika alternativen. Det innebär en svarsfrekvens mellan 92 % och 94 %.

190 av 206 respondenter uppgav att de mycket ofta/ofta finns där för den demenssjuke personen, rör vid dem, sjunger för dem, lyssnar på dem.

174 av 204 respondenter uppgav att de mycket ofta/ofta diskuterade sitt tillvägagångssätt med en kollega.

Det var 87 av 205 respondenter som svarade att de diskuterade tillvägagångssättet med

anhöriga, medan 118 respondenter svarade att de diskuterade ibland eller sällan/aldrig med de

demenssjukas anhöriga.

Andelen som svarade att de ger den demenssjuke personer lugnande medicin var låg, endast 23 av 203 respondenter uppgav att de använde sig av den utvägen mycket ofta/ofta. Här uppgav 71 respondenter att de använde sig av lugnande medel ibland medan 109 respondenter uppgav att de sällan/aldrig använda sig av detta alternativ.

Tjugotvå respondenter beskrev andra tillvägagångssätt än de som fanns i de fasta svarsalternativen. Exempelvis anger de att aktiviteter som massage, taktil massage,

promenader, vara med personen och ordnar någon form av aktivitet används som åtgärder.

Exempel på citat från fria svar:

”sitter mycket ofta ned och bara finns för den personen”

”sjunger, spelar musik, försöker avleda, flyttar personer, går ut, ger dryck och mat”,

”promenader, utevistelse, miljöombyte, beröring, taktil massage”

Finns det något samband i vårdpersonalens bakgrundsfaktorer till användning av begränsningsåtgärder?

För att kunna göra jämförelsen mellan vårdpersonalens bakgrundsfaktorer och användandet av begränsningsåtgärder gjordes sambandsanalyser i form av korstabeller.

Tabell 2. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och utbildning (n=209).

Sjuk-

sköterskor Under-

sköterskor Övriga Totalt P-värde * (Chi-2-

värde) Användes

begränsnings- åtgärder på din avdelning

under förra veckan?

Ja n (%)

10 (47,6)

78 (48,4)

17 (63,0)

105

(50,2) 0,366 (2,013) Nej

n (%) 11

(52,4) 83

(51,6) 10

(37,0) 104

(49,8) Totalt

n (%)

21 (100)

161 (100)

27 (100)

209 (100)

* P-värde vid signifikansnivå < 0,05

Det finns ingen statistisk signifikans i sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och utbildning

Tabell 3. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och arbetsplats (n=209).

Särskilda äldreboende

Demens- boende

Totalt P-värde * (Chi-2-värde) Användes

begränsnings- åtgärder på din avdelning under förra veckan?

Ja

n (%) 32

(35,6) 73

(61,3) 105

(50,2) 0,000

(13,633) Nej

n (%)

58 (64,4)

46 (38,7)

104 (49,8) Totalt

n (%)

90 (100)

119 (100)

209 (100)

* P-värde vid signifikansnivå < 0,05

Vad gäller sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och arbetsplatser har flest respondenter från demensboende svarat att de användes på deras arbetsplatser under den aktuella tidsperioden. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och arbetsplats visar på en statistisk signifikans.

Tabell 4. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och examensår (n=187).

1969- 1979

1980- 1989

1990- 1999

2000- 2010

Totalt P-värde * (Chi-2-

värde) Användes

begränsnings- åtgärder på din avdelning under förra veckan?

Ja n (%)

12 (66,7)

17 (51,5)

30 (46,9)

37 (51,4)

96

(51,4) 0,531 (2,204) Nej

n (%) 6

(33,3) 16

(48,5) 34

(53,1) 35

(48,6) 91

(48,6) Totalt

n (%)

18 (100)

33 (100)

64 (100)

72 (100)

187 (100)

* P-värde vid signifikansnivå < 0,05

Vad gäller användning av begränsningsåtgärder och examensår finns störst skillnad inom

gruppen av de som tog sin examen mellan åren 1969 och 1979. I de övriga grupperna har

respondenterna svarat lika. Det finns ingen statistisk signifikans i påståendet.

Tabell 5. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och total arbetslivserfarenhet (n=196)

År 0-5

År 5-15

År 15-30

År 30-45

Totalt P-värde * (Chi-2-

värde) Användes

begränsnings- åtgärder på din avdelning under förra veckan?

Ja n (%)

13 (48,1)

36 (50,0)

50 (61,7)

4 (25,0)

103

(52,6) 0,046 (8,004) Nej

n (%) 14

(51,9) 36

(50,0) 31

(38,3) 12

(75,0) 93

(47,4) Totalt

n (%)

27 (100)

72 (100)

81 (100)

16 (100)

196 (100)

* P-värde vid signifikansnivå < 0,05

Vid undersökning om den totala arbetslivserfarenheten har något samband med användning av begränsningsåtgärder är det störst skillnad mellan respondenternas svar i gruppen 15 till 30 år och där flertalet har svarat att det användes begränsningsåtgärder på arbetsplatsen under föregående vecka, samt inom gruppen med 30 till 45 års erfarenhet där flertalet uppgett att ingen begränsningsåtgärd utfördes på arbetsplatsen under den tillfrågade tidsperioden.

Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder på arbetsplatsen föregående vecka samt den totala arbetslivserfarenheten visar på statistisk signifikans.

Tabell 6. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och erfarenhet inom demensvård (n=186)

År 0-5 (n=64)

År 5-15 (n=80)

År 15-30 (n=38)

År 30-45 (n=4)

Totalt (n=186)

P-värde * (Chi-2- värde) Användes

begränsnings- åtgärder på din avdelning under förra veckan?

Ja n (%)

26 (40,6)

50 (50,5)

22 (57,9)

1 (25,0)

99

(53,2) 0,037 (8,458) Nej

n (%) 38

(59,4) 30

(37,4) 16

(42,1) 3

(75,0) 87

(46,8)

Totalt

n (%) 64

(100) 80

(100) 38

(100) 4

(100) 186

(100)

* P-värde vid signifikansnivå < 0,05

Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder på arbetsplatsen föregående vecka och den totala arbetslivserfarenheten inom demensvården var det störst skillnad inom gruppen med 30 till 45 års erfarenhet där större delen av respondenterna svarade att de inte använde sig av begränsningsåtgärder inom den aktuella tidsperioden. Sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder på arbetsplatsen föregående vecka och arbetslivserfarenheten inom demensvården visar på statistisk signifikans.

Då det förekom begränsningsåtgärder i den utsträckning som respondenterna svarade bestämde vi oss för att undersöka vad respondenterna svarade på om användning av

begränsningsåtgärder dokumenterades samt om respondenterna var medvetna om att det finns lagar i Sverige som styr användning av begränsningsåtgärder. Vi beslutade att vi skulle undersöka sambandet mellan dessa mot utbildning, och fick fram följande tabeller.

Tabell 7. Samband mellan dokumentation i samband med begränsningsåtgärder och utbildning (n=195).

Sjuk-

sköterskor Under-

sköterskor Övriga Totalt När du använder

begränsningsåtgärder, antecknar du

händelsen i personens vårdplan?

Mycket ofta/ofta

n (%)

19 (90,4)

108 (72,5)

16 (64,0)

143 (73,3)

Ibland

n (%)

1 (4,8 )

18 (12,1)

2 (8,0)

21 (10,8)

Sällan/

aldrig n (%)

1

(4,8) 23

(15,4) 7 (28,0) 31 (15,9)

Totalt n (%)

21 (100)

149 (100)

25 (100)

195 (100)

På frågan om användandet av begränsningsåtgärder dokumenterades i den begränsade

personens vårdplan svarade större delen av sjuksköterskorna att de dokumenterade detta

ofta/mycket ofta. Även inom grupperna undersköterskor och gruppen med övrig vårdpersonal

svarade flertalet av respondenterna att de antecknade i den begränsades vårdplan ofta/mycket

ofta.

Tabell 8. Sambandet mellan styrning av lagar i samband med begränsningsåtgärder och utbildning (n=200).

Sjuk- sköterskor

(n=21)

Under- sköterskor

(n=151)

Övriga (n=28)

Totalt (n=200) Styrs begränsnings-

åtgärder inom institutionell vård av lagar i Sverige?

Ja

n (%) 17

(81,0) 79

(52,3) 12

(42,9) 108

(54,0) Nej

n (%)

0 (0)

6 (4,0)

1 (3,6)

7 (3,5) Jag vet

inte n (%)

4 (19,0)

66 (43,7)

15 (53,6)

85 (42,5)

Totalt n (%)

21 (100)

151 (100)

28 (100)

200 (100)

På frågan om begränsningsåtgärder av demenssjuka personer inom institutionell vård styrs av lagar i Sverige svarade större delen inom gruppen av sjuksköterskorna ja. I de övriga

grupperna är det mer jämnfördelat mellan de olika svarsalternativen.

Diskussion

Resultatdiskussion

Resultatet av studien beskriver på vilket sätt vårdpersonalen använder sig av

begränsningsåtgärder i vården av demenssjuka personer med krävande beteende, men även hur alternativa omvårdnadsåtgärder används. Vi har i vår studie undersökt hur olika samband hos personalen påverkar användandet av begränsningsåtgärder samt om vårdpersonalen dokumenterar i den demenssjuke personens vårdplan varje gång begränsningsåtgärd används.

Medvetenheten om att det finns lagar som reglerar användandet av begränsningsåtgärder undersöktes också.

Vår studie visar att användning av begränsningsåtgärder är vanligt i äldreomsorg särskilt på

demensvårdsavdelningar. Pellfolk (2010) presenterar i sin avhandling om äldrevård i Sverige

att andelen vårdtagare som omfattats av fysiska begränsningar var något högre år 2007

jämfört med år 2000 (16,2% år 2000 jämfört med 18,4% under 2007), vilket indikerar att trenden är att användningen ökar. Undersökningen visar att förebygga fall och att förhindra att de boende glider ur en stol är den vanligaste orsaken till att använda begränsningsåtgärder i båda undersökningarna. Användning av begränsningsåtgärder för att hindra de boende från att störa vandrande och hantera aggressivitet var relativt sällsynta orsaker och visade ingen förändring mellan undersökningarna, däremot var användning av begränsningsåtgärd av okänd anledning fem gånger högre under 2007 än under 2000. Personer som begränsats år 2007 hade också utsatts för begränsningsåtgärder under en längre period jämfört med undersökningen 2000. Undersökningen visar också att de boende med nedsatt motorisk, kognitiv och ADL-funktion, de som uppvisar psykiatriska symtom stod för en ökad risk för begränsningsåtgärder men de som de personer som ordinerats bromsmediciner mot

demenssjukdomen hade minskad risk för begränsningsåtgärd (Pellfolk, 2010).

Ett ökat användande av begränsningsåtgärder kan innebära risker. Äldre personer med nedsatt kognitiv funktion och de med högt intag av lugnande mediciner har ökad risk att falla. Det är inte ovanligt att de personer som har nedsatt kognitiv förmåga och nedsatt fysisk kapacitet gör egna försök att utföra olika aktiviteter utan tillsyn och hjälp vilket ökar på fallrisken.

Resultatet blir då att personalen överväger att använda sig av begränsningsåtgärder för att skydda dessa personer. En del demenssjuka personer kan uppvisa rastlöst beteende där

vandringsbeteenden och sömnsvårighet är viktiga delar av problematiken. I dessa fall används sänggrindar för att försöka hämma dessa beteenden som annars lätt kan leda till att den demenssjuke faller med frakturer och andra skador som följd (Fonad, Emami, Robins Wahlin, Winblad & Sandmark, 2009).

Med resultatet av hur många som utsattes för begränsningsåtgärder under den aktuella

tidsperiod som enkätstudien utfördes, blev det intressant och aktuellt att titta på vilka olika

situationer som fick vårdpersonal att utföra begränsningsåtgärder. Vidare fann vi det

intressant att titta på resultatet av frågan där respondenterna fick uppge andra alternativ i

stället för att ta till begränsningar. Det var 60 % av respondenterna i vår studie som uppgav att

de ofta eller mycket ofta begränsade den demenssjuke personen i situationer där den sjuke

inte klarar av att sköta sin ADL själv. Andra situationer som leder till begränsningsåtgärder

mycket ofta/ofta är när den demenssjuke personen stör andra patienter (57 %), när den

demenssjuke personen vandrar omkring, går in i andra boendens rum (56 %) och när den

I en studie gjord av Karlsson, Bucht, Eriksson och Sandman (2001) gjordes en tvärsnittsstudie på 33 avdelningar från olika boenden för äldre personer med demens. Målet med studien var att undersöka om det fanns något samband mellan användningen av begränsningsåtgärder och vårdmiljön och den organisatoriska uppbyggnaden. Studien fann att de faktorer som oftast påverkade användningen av begränsningsåtgärder var risken att den demenssjuke personen ramlade när denne vandrade omkring. Aggressivitet var annan orsak som ofta bidrog till begränsningsåtgärder samt personalens attityder till användning av begränsningsåtgärder i sitt omvårdnadsarbete.

85 % av respondenterna i studien uppgav att ett sätt att undvika begränsningsåtgärder är att diskutera tillvägagångssättet med en kollega. Graham, Andrewes och Clark (2005) menar att reflektion är betydelsefull och en möjlighet för vårdpersonalen att kritiskt återblicka på sin yrkesutövning och ta fram systematiska förändringar av sitt arbete. En reflekterande

yrkesutövning identifierar inte bara svagheter, utan ger även möjlighet att finna lösningar och därmed kunna hjälpa sig själv och arbetsgruppen.

Att ha en god relation till den som vårdas är av stor vikt, och i den relationen ingår det att involvera den vårdades anhöriga. I vårt resultat framkom det att 57 % av respondenterna uppgav att de diskuterade ibland, sällan eller aldrig med den demenssjukes anhöriga i anslutning till omvårdnaden av denne.

Det är inte ovanligt att det brister i kommunikationen mellan personalen och anhöriga till de boende, och det kan innebära att de anhöriga därför känner hinder att vara delaktig i vården.

Det finns dessutom anhöriga som upplever att personalen inte är intresserade att ta emot nödvändig information om den äldre och vad denne tycker om att göra. Samtidigt är anhöriga ofta oroliga att visa sig alltför kritiska mot personalen som vårdar den äldre då rädslan finns att personalen ska behandla den äldre på ett sämre sätt och kanske lämna den äldre ensam utan tillsyn under längre tid (Isola, Backman, Voutilainen & Rautsiala, 2003). Svårigheter med kommunikationen mellan anhöriga och vårdpersonal tas också upp i en studie gjord av Hertzberg, Ekman och Axelsson (2001) där anhöriga till personer som befann sig på

äldreboenden i Stockholm fick berätta vilka erfarenheter de hade i bemötandet med personal som vårdade deras äldre anhöriga. Det framkom att anhöriga ofta kände att det var upp till dem att få information, om de inte var tillräckligt aktiva själva i sin strävan efter information uteblev den. Om den anhörige själv sökte information och därför tog kontakt med

vårdpersonalen upplevdes genast en bättre kontakt och att informationen de fick var

tillfredsställande för stunden. De anhöriga hade både bra och negativa upplevelser med vårdpersonalen, och kände att vårdpersonalen kunde sakna kunskap om exempelvis demenssjukdom och ibland även saknade mål för vården av deras anhöriga. De upplevde många gånger känslor av att inte bli tagna på allvar och att vårdpersonalen inte lyssnade på deras argument angående vården kring den äldre (Hertzberg et al., 2001).

God kvalitet i vården innebär att det fysiska, känslomässiga och sociala behovet blir

uppfyllda. På så sätt ges möjligheten för äldre att uppleva livskvalitet i tillvaron (Isola et al., 2003). En avgörande betydelse för att uppnå livskvaliteten i livet är autonomin, vilket innebär frihet från hinder eller tvång, den information som är nödvändig för att kunna ta rationella beslut och en handlingsfrihet som stämmer överrens med den enskildes attityder, värderingar och livsstilar. Den demenssjuke personen saknar förmågan att helt kunna ta in vad som händer i omgivningen och att till fullo kunna ta rationella beslut. Vårdpersonalens goda intentioner och vilja att göra gott för den demenssjuke personen men utan dennes medgivande är vanligt inom omvårdnaden. Det kan exempelvis ske genom att hjälpa den demenssjuke med dennes hygien utan att tillräcklig möjlighet ges för den demenssjuke att själv bestämma huruvida detta ska ske eller inte (Kirkevold & Engedal, 2004). Vårdpersonalen måste vara lyhörda för patientens individuella uppfattning om vad som hotar integriteten. Genom att ha förståelse för begreppet autonomi kan vårdpersonalen planera och genomföra en mer individualiserad omvårdnad, och genom att förstå begreppen autonomi och integritet i omvårdnaden av äldre kan leda till att stödja eller ersätta patienters autonomi på ett sätt som skyddar patientens integritet och därmed upprätthålla sin värdighet (Randers & Mattiasson, 2004).

En klar majoritet (73 %) av respondenterna som svarade på frågan om de dokumenterade användning av begränsningsåtgärder i den demenssjuke personens vårdplan uppgav att de ofta/mycket ofta dokumenterade begränsningsåtgärder i den demenssjuke personens vårdplan.

Det var en klar majoritet i samtliga yrkesgrupper. Vad gäller medvetenheten om att det finns lagar som styr begränsningsåtgärder svarade majoriteten (81 %) av sjuksköterskorna att de var medvetna om detta. Däremot svarade 52,3 % av undersköterskorna och 42,9 % av övrig personalkategori att de visste om att det fanns lagar som styr, medan resterande var osäkra eller inte alls ansåg att några sådana lagar existerade.

Saarnio, Isola och Laukkala (2008) skriver att när sjuksköterskan i den geriatriska vården

vårdplan. Vidare är det viktigt att det inom organisationen av den geriatriska vården finns beslutsfattande och skriftliga riktlinjer om användningen av begränsningar, och att de som arbetar inom området diskuterar användandet tillsammans (Saarnio et al., 2008).

Omvårdnadsdokumentationen är ett viktigt verktyg för alla som är involverade i vården, och en noggrann och individuell dokumentation som innehåller aktuell information underlättar kommunikationer mellan samtliga parter som är involverade i omvårdnadsarbetet.

Dokumentationen är viktig då den är till stor hjälp vid kvalitetssäkring av vården som ges, både ur vårdpersonalens synvinkel men även för den som vårdas, då den blir det skriftliga beviset för att omvårdnad utförs. En noggrann omvårdnadsdokumentation borgar för en individuell och säker omvårdnad, och det blir ett allvarligt hot för detta om viktiga händelser inte dokumenteras (Voutilainen, Isola & Muurinen, 2004). Det här visar resultatet av den studie som Björvell, Wredling och Thorell-Ekstrand (2003) utförde där 377 sjuksköterskor svarade på ett frågeformulär där de fick ge sina åsikter om omvårdnadsdokumentationens betydelse, och där de flesta som deltog i studien svarade att de såg

omvårdnadsdokumentationen som en bra hjälp i det dagliga arbetet och som en viktig del i att öka patientsäkerheten.

När vi undersökte sambandet mellan användning av begränsningsåtgärder och den totala arbetslivserfarenheten och arbetslivserfarenhet inom demenssjukvården fann vi att de med längre erfarenhet använde begränsningsåtgärder i mindre utsträckning mot övriga. Det är rimligt att anta att god utbildning och erfarenhet ger större trygghet i bemötandet och hanteringen av den demenssjuke personen. Detta antagande styrks i en studie gjord i Australien där fem fokusgrupper med deltagare från bland annat äldreboenden och demensboende och med olika yrkesgrupper inom dessa områden bland annat

specialistsköterskor inom demensvården och specialistläkare fanns med. Syftet med denna

studie var att undersöka de olika utmaningar de som arbetar med demenssjuka personer

utsattes för. Resultatet från studien visade att deltagarna ansåg att det är viktigt att ha goda

kunskaper och erfarenhet inom demenssjukvården och att det finns tydliga regler. Brister i

kunskap och erfarenhet ökar riskerna för olämpligt beteende. Resultatet visade på svårigheter

att göra korrekta bedömningar av olika tillstånd, bland annat smärta på grund av att personer

med avancerad demens har svårt att kunna uttrycka sitt tillstånd. Andra svåra områden som

kom fram var hantering av fysiska och beteendemässiga tillstånd och att kommunicera med

den demenssjukes anhöriga. Uppfattningar som delades av många deltagare i studien var

brister i just kunskap och kompetens inom detta område och önskemål fanns om mer

utbildning inom just demenssjukvården (Chang et al., 2009). Saarnio et al. (2008) visar i sin studie att sjuksköterskor över 50 år och med över 20 års arbetserfarenhet samt sjuksköterskor som deltagit i utbildning inom vård av äldre är de som är mest aktiva när det gäller att

samarbeta med den äldre personen. Denna grupp var även de som dokumenterade mest aktivt i vårdplanerna. Sjuksköterskorna som deltagit i utbildning inom vård av äldre hade ökad användning av både individuella och alternativa metoder för att hantera situationer med krävande beteende istället för att använda begränsningsåtgärder. De alternativa metoderna istället för att använda begränsningsåtgärder var att förstå den äldre personen eller att fokusera på att samarbeta med den äldre (Saarnio et al., 2008).

I Nationella riklinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2010) som publicerades i maj 2010 rekommenderas att socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör

ge personal, främst vårdbiträden och undersköterskor, som arbetar inom vård, omvårdnad och omsorg om personer med demenssjukdom möjligheter till utbildning som är långsiktig, kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback (Socialstyrelsen, 2010, s.24)

Detta är en åtgärd som har högsta prioritet. Detta för att de fördelar man kan se med

utbildning av personal i vård, omvårdnad och omsorg om personer med demenssjukdom kan bidra till att personalens kunskap ökar och att deras uppträdande mot och attityder till personer med demenssjukdom påverkas positivt. Utbildning kan leda till att antalet beteendemässiga och psykiska symtom hos personer med demenssjukdom minskar och att deras välbefinnande ökar. Utbildning som är kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback som bedrivs långsiktigt förefaller ge bäst effekt (Socialstyrelsen, 2010).

Metoddiskussion

I en metoddiskussion tar forskaren upp olika problem som uppstått vid insamling av data och svårigheter vid bearbetning av det insamlade datat. Det är forskarens professionella ansvar att uppmärksamma läsaren om svårigheterna, och läsaren kan i och med det känna trygghet i att forskaren tagit hänsyn till dessa svårigheter i sin bearbetning av materialet (Polit & Beck, 2008, s. 659).

Tanken var att vi skulle samla in 60 enkäter var, totalt 120 enkäter och i det totala insamlandet

i Sverige skulle slutsumman vara 300 insamlade enkäter från både äldreboenden samt från

demensboenden. Då det blev svårigheter att få in de antal besvarade enkäter som var tänkt från början ändrades insamlingsmålet till minst 200 besvarade enkäter i Sverige.

En nackdel vi kan se är att vi var beroende av den enhetschef eller kontaktperson vi hade på respektive enhet och dennes engagemang. Slutresultatet blev totalt 220 besvarade enkäter. Av dessa 220 besvarade enkäterna samlade vi in 96 enkäter.

Våra 96 enkäter samlades in genom slumpmässigt val av demensboenden och äldreboenden inom de två kommuner som vi representerade i den totala undersökningen. Däremot kan vi inte med säkerhet garantera att likvärdigt slumpmässig val har föregått övriga insamlade enkäter. Det är en stor brist i det totala insamlade materialet som används att det inte går att med säkerhet fastställa att utdelning och insamling skett på liknande sätt överlag. Efter att vi samlat in de 96 besvarade enkäterna gick vi igenom materialet tillsammans och matade sedan in svaren tillsammans på det förarbetade och gemensamma databladet för studien. Detta för att förhindra inmatningsfel som kan uppstå när data ska föras över från frågeformulär till ett datorprogram (Djurfeldt et al., 2010, s.109). Genom detta arbetsförfarande kan vi garantera att de 96 inmatade enkäter som vi tillsammans har samlat in är inmatade på ett korrekt sätt i databladet. Det är däremot svårt för oss att garantera att resterande material har matats in på ett korrekt sätt, vilket kan vara en nackdel i analysarbetet och även ge felaktig information som eventuellt kan få betydelse i resultatets utfall. Den här risken har vi dock försökt hantera genom att alla som gjorde delarbeten hade gemensamma handledningstillfällen där

proceduren att analysera och sammanställa data diskuterades med handledare.

Vid genomgång av samtliga 220 insamlade enkäterna framgår att samtliga består av interna bortfall, det vill säga obesvarade frågor i enkäterna som för övrigt är besvarade. Orsaken till dessa interna bortfall beror till viss del av enkätens layout samt av frågornas karaktär. Det förekommer frågor i enkäten som är uppdelade så att liten del av svarsalternativen hamnat högst upp på nästkommande sida. Troligt är att många av respondenterna i vår enkätstudie helt enkelt har missat det svarsalternativet. Sedan har vi alla som har deltagit i insamlingen av enkätstudien blivit bemötta av att det har varit svårt att förstå frågorna som funnits med i enkäten, samt att enkäten totalt har varit för omfattande. Det finns en risk att detta har

påverkat både validitet och reliabilitet i data. Vad gäller layouten är det viktigt att enkäten ger

ett bra och samlat intryck. Upplever respondenten att enkäten ger ett hafsigt intryck och att

uppbyggnaden är ologisk finns risker att enkätstudien inte tas seriöst och därmed kan

svarsfrekvensen minskas. Vid enkätundersökningar med många interna bortfall riskeras att

tolkningen av resultatet kan bli missvisande och risken för felaktiga generaliseringar till

målpopulationen ökar (Ejlertsson, 2009). Det går inte att med säkerhet säga att de interna bortfall som förekommer inte har påverkat resultatet. Vidare kan det ha haft inverkan på hur deltagarna i enkätstudien besvarade frågorna som ställdes utifrån att många upplevde frågorna svåra att förstå och därför kan ha tolkat innebörden av frågorna på ett felaktigt sätt.

Det fanns även många interna bortfall på de öppna frågorna. Med öppna frågor krävs större engagemang av de som besvarar frågorna. Men samtidigt innebär det även att de som besvarar frågan lämnar ut sig själva och sin egen kunskap vilket gör att de kanske känner sig mer utlämnade och sårbara. Polit och Beck (2008) menar att öppna frågor ska undvikas då de flesta av deltagare i enkätstudier ogillar och därför undviker att svara på öppna frågor, och därmed riskeras att missa deltagarnas erfarenhet i dessa typer av frågor (s. 424).

Genom att alla fick ett svarskuvert som kunde tillslutas kunde denna risk minskas.

Enkäten var ganska omfattande vilket kan ha bidragit till att vissa frågor uteslöts på grund av tidsbrist.

För att göra analysarbetet lättare att hantera valde vi att koda om 14 frågor. Polit och Beck (2008) beskriver att utföra omkodningar innebär att de ursprungliga värdena kodas om i nya konstellationer. Detta görs för att få de uppgifter som ska bearbetas mer lämpliga för de tester som ska utföras, det vill säga för att bättra passa in i de frågeställningar som undersöks (s. 650).

Trots de beskrivna problemen med studien anser vi att resultaten med stor trovärdighet kan generaliseras till att gälla personal i allmänhet som arbetar inom äldrevård i Sverige. Även om det fanns vissa problem med slumpmässigheten i urvalet är datamaterialet stort och insamlat i olika områden i Sverige.

Slutsats

Efter att ha genomfört denna enkätstudie och fått ta del av respondenternas svar på de frågor

vi valt att fördjupa oss i finner vi att utbildning och erfarenhet är två viktiga hörnstenar i

vården av den demenssjuke personen. Genom att ha en bra grund från början ökar möjligheten

att se den individuella människan bakom en svår och komplex vårdbild. I den totala vården av

den demenssjuke personen är anhöriga en viktig länk då de kan bidra med information som

annars inte skulle komma fram då många demenssjuka personer har svårt att uttrycka sin

mening på ett för många klart sätt. Att även vara lyhörd för sin egen insats som vårdare men även för sina kollegor och hela arbetsgruppen torde vara stärkande och föra hela omvårdnaden framåt, det vill säga kunna finna andra vägar att använda sig av i stället för att begränsa. Det finns lagar som styr om och i sådana fall hur en person får utsättas för begränsningsåtgärder, både fysiskt men även via mediciner. Med vetskap av detta är vi förvånade att många av respondenterna i enkätstudien svarar att det inte finns någon sådan reglering eller att de inte känner till om någon sådan lag finns.

Användandet av begränsningsåtgärder har stor betydelse inom äldrevården och

undersökningar visar på olika synsätt mellan vårdpersonal och äldre om varför våld och aggression förekommer. Därför är det viktigt att belysa för vårdpersonalen vad som kan vara bakomliggande orsaker till krävande beteenden och genom fortsatt kompetensutveckling hjälpa dem att hantera situationen. Det kan bidra till att ge vårdpersonalen en bättre förståelse för problematiken.

Vår förhoppning är att denna studie kan leda till medvetenhet och diskussion runt ämnet.

Därmed ökar vår förhoppning att användning av begränsningsåtgärder ska minska och skapa större interaktion med den demenssjuke personen vilket kan gynna samtliga inblandade parter.

Den största andelen i vår studie som svarade att de använde begränsningsåtgärder under den

aktuella tidsperioden arbetade på demensenhet eller demensboende, men det förekom även

begränsningar inom övriga äldreboenden. Det skulle vara av intresse att genomföra en studie

som belyser hur personal förbereds att klara av att ta hand om ett ökat antal demenssjuka

personer som kommer att ta plats på det äldreboende där andra äldre med varierande

problematik bor. Hur upplever andra boenden det att leva sida vid sida med demenssjuka

personer som uppvisar ett krävande beteende? Intressant vore det även att undersöka om det

förekommer skillnader i bemötandet av demenssjuka personer med krävande beteende om

sjuksköterskan har specialistutbildning mot vård av äldre eller saknar den.