1
Samarbetsnätverk i en optimerad
kolorektalsjukvård
Förslag till arbetsfördelning och utveckling av behandling för
kolorektala sjukdomar – cancer och benigna tillstånd - i Södra
sjukvårdsregionen
Björn Ohlsson, Blekingesjukhuset, Landstinget Blekinge, Staffan Weiber och Jakob Eberhard,
SUS, Region Skåne, Regionala patientprocessledare, RCC Syd i samarbete med lokala
patientprocessledare och sektionsansvariga inom kolorektal kirurgi vid sjukhusen i Södra
Sjukvårdsregionen
Version 2.0 2016-10-26
2
Innehåll
Bakgrund och uppdrag ... 4 Sammanfattning ... 5 Uppföljning ... 8 Fortbildnings- och forskningsperspektiv ... 8 Del A – Kolorektal cancer ... 12 Patientprocessen ... 12 Kirurgi ... 13 Resursperspektiv ... 17 Bild- och funktionsdiagnostik ... 17 Kolorektal kirurgi och onkologi ... 17 Multidisciplinär konferens (MDK) ... 19 Patologi ... 20 Onkologi ... 20 Rehabilitering ... 21 Palliativ behandling ... 21 Framtidsperspektivet ... 22 Patologi ... 23 Koloskopi ... 23 Kirurgi i ett femårsperspektiv ... 25 Förslag till omfördelning av patienter från SUS till andra sjukhus ... 26 Särskild arbetsfördelning av kolorektal kirurgi mellan Malmö och Ystad ... 29 Operationsresurser ... 29 Tillfällig omfördelning av patienter vid belastningstoppar ... 29 Utveckling av minimalinvasiv kirurgi ... 30 T4-tumörer och lokalrecidiv ... 31 Regional MDK för T4-tumörer ... 31 Metastaskirurgi ... 32 Regional MDK för metastaserad sjukdom ... 32 Nationella vårdenheter för analcancer resp. peritonectomi/HIPEC ... 33 Implementering av ny teknik ... 33 Onkologi ... 34 Rehabilitering ... 34 Palliativ behandling ... 353 Del B – Benign kirurgi ... 36 Kirurgi vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) ... 36 Proktologi ... 38 Divertikelsjukdom ... 39 Sammanfattning benign kirurgi ... 40 Referenser ... 41
4
Bakgrund och uppdrag
Kolorektal kirurgi innefattar kirurgisk behandling av sjukdomar i tjock- och ändtarm, tunntarm (exklusive tolvfingertarm) och analregionen. Den volymmässigt dominerande delen utgörs av cancer i tjocktarm och ändtarm (kolorektal cancer) och bland de godartade diagnoserna dominerar inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom och ulcerös kolit) och divertikelsjukdom (fickbildningar i tarmen). De benigna ingreppen utgör cirka 20 % av det totala antalet tarmresektioner. Färre än 50 fall av tunntarmscancer diagnostiseras årligen i Södra regionen, varav tre fjärdedelar utgörs av endokrina tumörer och GIST som handläggs av endokrinteam och omfattas inte av denna utredning. Initiativet till utredningen kommer från ett regionmöte med temat ”Framtida regionalt samarbete och arbetsfördelning”. Även om det sedan lång tid finns en tämligen välfungerade struktur och arbetsfördelning för kolorektal kirurgi inom Södra sjukvårdsregionen har det på senare tid skett förändringar när det gäller uppdrag och behandlingsformer som gör att en översyn av arbetsfördelningen behöver göras, och om detta rådde stor samsyn vid ovan nämnda regionmöte. Detta ledde till fördjupade diskussioner där det framkom att goda förutsättningar för en femårsplan för området. Efter diskussion med ansvariga tjänstemän vid Södra Regionvårdsnämnden och RCC Syd gavs gruppen 160227 i uppdrag (bilaga 1) att genomföra en process i enlighet med RCC Syds nyligen antagna modell för arbetsfördelning (bilaga 2). Arbetet har letts av regionala patientprocessledare (RPPL) för kolorektal cancer, Staffan Weiber och Björn Ohlsson, i samarbete med lokala patientprocessledare (LPPL) och sektionsansvariga för kolorektal kirurgi på sjukhusen i Södra sjukvårdsregionen. I denna har ingått Marie-Louise Lydrup, SUS, Fredrik Jörngren och Mikael Courouclis, Helsingborg, Daniel Rydbeck, Jerzy Draus och Jonas Karlberg, Halmstad, Jens Wikström, Kristianstad, Birger Pålsson och Mikael Andersson, Växjö, Morgan Nordén, Ystad samt Mattias Söderholm, Karlskrona. Fyra arbetsmöten har hållits och därutöver har materialet kommunicerats via telefon och e-post. I juni 2016 tillträdde Jakob Eberhard, onkolog vid SUS som RPPL och Jakob svarar för de onkologiska avsnitten i utredningen. Avsnitten om bilddiagnostik har granskats av Peter Leander, regionöverläkare inom bild- och funktionsdiagnostik i Region Skåne., och avsnittet om regional forskning har granskats av Ingemar Petersson, forskningschef vid SUS. Slutligen har Mef Nilbert, chef vid RCC syd faktagranskat innehållet. Utredningen innefattar hela vårdkedjan/patientprocessen och beaktar forskning och kompetensförsörjning inom området kolorektal cancer (del A). Även om cancer är den volymmässigt dominerande diagnosen inom kolorektal kirurgi, är det snarlika operationer som utförs vid benigna kolorektal sjukdomar, varför dessa diagnoser inkluderas (del B). Arbetsgruppen anser det nödvändigt att i sammanhanget beakta hur benign kolorektal kirurgi ska organiseras i framtiden, inte minst för att undvika undanträngningseffekter. Under utredningens gång har förslaget till framtida regionindelning lagts fram och om det skulle genomföras kan det påverka förslagen i denna utredning. Eftersom inga beslut är tagna och signaler har kommit om att förändringar i Södra regionen kan bli aktuella först 2023, ligger en förändrad regionstruktur bortom denna utrednings tidsperspektiv. Del A hanteras via RCC syd, medan del B inkluderas i Södra sjukvårdsregionens pågående projekt kring regional samverkan/arbetsfördelning.5
Sammanfattning
Regionens kirurgiska kolorektala team opererar benign och malign kolorektal kirurgi där den förra utgör 20 % av fallen. Även om inte den benigna kirurgin ligger inom givet uppdrag har utredningen beaktat denna, inte minst då volymerna är låga och flera ingrepp är komplicerade, vilket indikerar att arbetsfördelning är relevant också inom benign kolorektal kirurgi. Föreliggande förslag lämnas från en enig grupp av lokala processledare/sektionschefer för kolorektal kirurgi i Södra sjukvårdsregionen.Diagnosgemensamma perspektiv; endoskopi, forskning och fortbildning
• Koloskopiverksamheten på de olika enheterna organiseras så att den säkrar att utförarna gör minst 200 koloskopier årligen. På sikt eftersträvas en utveckling med endoskopienheter på varje sjukhus där ett fåtal koloskopister har som huvuduppgift att utföra koloskopier. • Endoskopienheten på SUS utgör kompetenscentrum för endoskopisk submukosal dissektion (ESD). En kompetensnod för denna verksamhet utvecklas. • Kompetenscentrum och kompetensnoder bedriver forskning inom området och erbjuder deltagande i kliniska studier. • Samtliga enheter har tillgång till forskningssjuksköterska för inklusion av patienter i kliniska studier. • Kompetenscentrum och kompetensnod ansvarar för fortbildning inom regionen. • En kolorektal studierektorsfunktion inrättas med uppgift att samordna och strukturera utbildningen av regionens blivande kolorektalkirurger. • Fördelning av utförda behandlingar och komplikationer kommer fortlöpande att monitoreras via kvalitetsregistren för koloncancer och rektalcancer samt diskuteras i det regionala processarbetet och följas upp vid RCC syd och andra relevanta aktörer.Del A – kolorektal cancer
Nätverkssamarbete med kompetenscentrum och kompetensnoder • Kolorektal kirurgi och kopplad onkologisk verksamhet bedrivs i nätverkssamarbete där man definierar kompetenscentrum och en eller flera kompetensnoder inom de olika diagnosområdena. Kompetenscentrum och kompetensnoder åtar sig regionalt arbetsfördelade åtgärder och erbjuder möjlighet till olika former av samverkan. • Teknik-, metod- och terapiutvecklingsfrågor (tex transanal TME vid rektalcancer, SIRT vid isolerad levermetastasering och modifiering/införande av ny onkologisk terapi) bedrivs samordnat och strukturerat i regional och nationellt samverkan. • Utveckling och arbetsfördelning av benign kolorektal kirurgi bör ses i sammanhang med malign kirurgi. Multidisciplinära konferenser • Alla patienter med koloncancer, rektalcancer och analcancer ska kunna erbjudas MDK. • En regional video-MDK etableras för avancerad kolorektal cancer (T4 samt lokalrecidiv) där alla dessa patienter ska diskuteras. Inom området etableras riktlinjer som innebär att: o Avancerade tumörer och lokala recidiv i bäckenet behandlas i samverkan mellan kolorektalkirurg, urolog, plastikkirurg, gynekolog vid SUS. o Avancerade tumörer och lokala recidiv i övre delen av bukhålan handläggs i samverkan med leverkirurger /övre GI-kirurger vid SUS. o Avancerade tumörer och lokala recidiv med engagemang av bukvägg behandlas i samverkan med kolorektalkirurg och bukväggskirurg vid SUS.6 o Vid peritoneal carcinos utförs peritonectomi/HIPEC vid SUS enligt nationellt uppdrag. o Vissa T4 tumörer med begränsad överväxt på bukvägg och eller annat organ kan handläggas vid respektive enhet i enlighet med regionala konferensens rekommendation förutsatt att adekvat kompetens finns. • En regional konferens för metastaserad kolorektal cancer etableras, och denna bör kopplas till ovanstående T4-konferens. • Analcancer diskuteras vid den nationella MDK som initieras under 2016. • En regional MDK för IBD-patienter inrättas med medverkan från gastroeneterologer och kolorektalkirurger. Kolorektal cancer • Kirurgi för rektalcancer erbjuds vid befintliga sex enheter (Malmö, Helsingborg, Kristianstad, Karlskrona, Växjö, Halmstad). • Elektiv kirurgi för koloncancer erbjuds vid sju enheter som i tillägg till ovanstående inkluderar Ystad, där en handlingsplan tas fram för att utveckla laparoskopisk kolonkirurgi. Verksamheten i Ljungby konsolideras med Växjö. • Alla enheter ska kunna erbjuda laparoskopisk kirurgi from 2017. Från 2020 är målsättningen att 80 % av elektiva resektioner för kolorektal cancer stadium T1-T3 görs med minimalinvasiv teknik (laparoskopi eller robot). • För att optimera patientvolymer och säkra samt möjliggöra handhavande av komplicerad kirurgi vid SUS föreslås en omfördelning av hela patientprocessen enl följande: o Patienter med koloncancer och rektumcancer från Eslöv, Höör och Hörby flyttas från SUS till Kristianstad. o Patienter med koloncancer och rektumcancer från Kävlinge, Landskrona och Svalöv flyttas från SUS till Helsingborg. o Patienter med koloncancer från Svedala, Staffanstorp och Trelleborg flyttas från SUS till Ystad. Analcancer • Analcancer, såväl radiokemoterapi som salvagekirurgi, behandlas vid SUS som är en av fyra nationella vårdenheter. Onkologisk behandling • Utbudspunkter inom onkologi föreslås oförändrade, men det onkologiska behandlingsansvaret tydliggörs. Bemanningen förstärks på de enheter som saknar onkologiska vårdplatser så att patienter som vårdas för onkologiska komplikationer kan säkras adekvat bedömning av onkologisk expertis. Volymförändringar inom cancervården Förslaget innebär i linje med den nationella nivåstrukturering som träder i kraft 2017 att patienter med peritoneal carcinomatos (n=40 i regionen) samt analcancerkirurgi (n=10) samlas till SUS. Inom kolorektalcancer innebär förslaget att ca 115 patienters vårdprocesser flyttas från SUS, och därmed minskas antalet kolorektala operationer vid SUS med ca 70. Under de senaste åren har allt fler komplicerade fall (t ex T4-tumörer) överförts till SUS utan resursförstärkning. Inom de närmaste åren förväntas ytterligare koncentration av avancerade fall till SUS. Volymen av dessa är svår att estimera, men kan beräknas till 30-40 kolorektala cancrar årligen. Sammantaget bedöms förslaget avseende kolorektalkirurgi ha viss resurspåverkan, och förstärkning kommer att krävas för Helsingborg, Ystad och Kristianstad mot bakgrund av tillkommande uppdrag. I sammanhanget behöver man ha i åminnelse att antalet kolorektala cancrar i södra sjukvårdsregionen ökar med ca 50 fall/år (ytterligare 250 fall om 5 år), vilket innebär att området i sin helhet behöver prioriteras.
7
Del B – benign kirurgi
Utveckling och arbetsfördelning av benign kolorektal kirurgi bör ses i sammanhang med malign kirurgi. Nuvarande processgrupp inom RCC lägger nedan fram vissa förslag, men området kräver ytterligare analys. Processgruppen ställer sig villig att fortsatt arbeta med frågan och föreslår att denna inkluderas i det pågående arbetsfördelningsprojektet inom Södra regionvårdsnämnden. • Akuta och elektiva operationer för divertikelsjukdom utförs på samtliga sju enheter. • Okomplicerad proktologi (hemorrojder, analfissur, låga analfistlar) bedrivs vid sex enheter i regionen, men inte vid SUS. • Avseende IBD-kirurgi och komplex proktologi definieras kompetenscentrum och en till två kompetensnoder i regionen. • IBD-kirurgi indelas i okomplicerad (nivå 1) som ska kunna utföras på samtliga sju enheter och komplicerad (nivå 2) som utförs på kompetencentrum och kompetensnod. Nivå 1 inkluderar kolektomi (öppet och laparoskopiskt), ileorektal anastomos (öppet och laparoskopiskt) samt förstagångsresektion vid Crohns sjukdom) och ska kunna utföras på alla regionens enheter. Nivå 2 inkluderar bäckenreservoarkirurgi, reresektion vid Crohns sjukdom och kirurgi vid anorektal Crohn och utförs vid kompenscentrum och kompetensnod. • Komplex proktologi (höga analfistlar, inkontinens och rektalprolaps) behandlas vid Bäckenbottencentrum SUS (kompetenscentrum) och vid en kompetensnod i regionen. • Definition av kompetenscentrum och kompetensnoder enligt ovan är kvarstående arbete som inte inkluderas i rapporten. • Vid belastningstoppar kan tillfällig omfördelning göras av i första hand patienter med benigna diagnoser (divertikelsjukdom, IBD-kirurgi nivå 1 och okomplicerad proktologi). Ett nätverk av operationskoordinatorer skapas för att hantera detta.8
Beslut och implementering
Utredningen innehåller ett stort antal förslag inom olika områden som berör kolorektal sjukvård inom Södra sjukvårdsregionen. Förslagen behöver brytas ner i delprojekt och ansvariga för beslut och genomförande behöver definieras. Processgruppen för kolorektal cancer inom RCC syd är en naturlig pådrivare och dialogpartner i samtliga projekt, men har givetvis inget mandat att fatta beslut av ekonomisk eller organisatorisk karaktär. Här följer en förteckning över ett antal delprojekt som kan definieras utifrån förslagen ovan och förslag på vem som bör ha ansvar för beslut och genomförande.Uppföljning
Kvalitetsregister med hög täckningsgrad (>95%) finns för koloncancer och för rektalcancer. Ett kvalitetsregister för analcancer initieras. Öppna utdata visas via RCC Syd. Inom benign kirurgi finns ett IDB-register, men i övrigt saknas kvalitetsdata. Andra mått som behöver följas upp och värderas är bemanningen av olika kompetenser, antalet ingrepp per kirurg och kostnaden för vården.
Fortbildnings- och forskningsperspektiv
Fortbildning
Program för att uppnå kolorektalkirurgisk specialistkompetens behövs och kan organiseras genom rotationstjänstgöring och den europeiska mallen för ackreditering som kolorektalkirurg appliceras i ett regionalt utbildningsprogram. En funktion som regional studierektor för kolorektalkirugisk utbildning införs. Studierektorn ska ha kunskap om vilka som utbildar sig till kolorektalkirurger och säkra praktisk och teoretisk utbildning. Den nationella kursen för kolorektal subspecialisering ingår i utbildningen och ett regionalt nätverk av blivande kolorektalkirurger etableras med gemensamma utbildningskonferenser. Studierektorn kan samverka med linjen kring kompetensförsörjningsbehov på regional basis. Projekt Ansvar för beslut och genomförande Organisation av regional T4-konferens ochmetastaskonferens Processgruppen kolorektal cancer, RCC Syd i dialog med resp klinikledning Utveckling av laparoskopisk kolonkirurgi i Ystad Sjukvårdsnämnd KRYH
Organisation av omfördelning av patienter från
SUS till Helsingborg, Kristianstad och Ystad Sjukvårdsnämnderna SUS, KRUH och SUND Utveckling av noder för och organisation av benign
kirurgi nivå 2 SRVN:s projektgrupp för regional arbetsfördelning Samordning av kolorektal verksamhet i Kronoberg Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region
Kronoberg Workshop för utvecklingen av klinisk forskning RCC syd
9 Ett regionalt utbildningsprogram för subspecialisering inom gastrointestinal (GI) onkologi behöver utvecklas. Antalet onkologer som blir inriktade mot GI onkologi är förhållandevis få. Idag bedrivs inom ramen för ST i onkologi en kurs i GI onkologi på nationell basis med tanken att den ska alternera mellan universitetsorterna. GI onkologer regionalt samverkar kring kontinuerlig fortbildning med deltagande vid nationella organspecifika möte och internationella möten och konferenser med kompetensöverföring i form av skriftlig och muntlig rapportering. Utöver detta har gruppen möten minst en gång i halvåret för uppdatering av evidens och rutiner. Planer finns för att etablera ett gemensamt second opinion system.
Klinisk forskning
Södra sjukvårdsregionen har ett befolkningsunderlag på 1,8 milj invånare och 2015 diagnosticerades 1181 patienter med kolorektal cancer, vilket innebär stora patientvolymer som underlag för klinisk forskning. När det gäller den kliniska verksamheten inom kolorektal cancer har den process som pågår inom RCC inom regional samverkan och arbetsfördelning skapat möjligheter för ett tillräckligt patientunderlag, men när det gäller klinisk forskning återstår mycket att göra. Forskningsaktiviteten behöver stärkas på alla enheter i regionen men också på SUS, och samverkan mellan enheterna rörande kliniska studier behöver förbättras. Enligt aktuella kvalitetsregisterdata (16-05-30) inkluderas idag 45 % av patienterna i Uppsala-Örebroregionen med kolorektal cancer i en behandlingsstudie, men i södra regionen är denna siffra bara 15 %, vilket är lägst i landet. Inom södra sjukvårdsregionen varierar motsvarande siffra mellan 0 % och 35 % mellan de olika sjukhusen och är för SUS del 22 %. De sjukhus i Sverige som inkluderar mest patienter med kolorektal cancer i kliniska studier ligger på över 65 %.I regionen som under åren har utvecklat ett mycket välfungerande regionalt samarbete i kliniska frågor rörande kolorektal cancer. Inom detta nätverk har gemensamma riktlinjer och behandlingsstrategier tagits fram och nätverket bestående av lokala patientprocessledare (LPPL), kontaktsjuksköterskor och andra medlemmar från de lokala processgrupperna möts fyra gånger per år till gemensamma processmöten som samordnas av regionala patientprocessledare (RPPL). Inom det regionala nätverket för kolorektal cancer har vi vid två tillfällen under 2015 och 2016 med stöd av RCC Syd ordnat utbildning i Good Clinical Practice (GCP) för kontaktsjuksköterskor från de olika sjukhusen i regionen. Tanken är att ge dessa sjuksköterskor möjlighet att fungera som forskningssjuksköterskor på sina hemmakliniker med stöd av erfaren forskningssjuksköterska i Malmö och därmed etablera ett nätverk av forskningssjuksköterskor. Ett tiotal kontaktsjuksköterskor har genomgått denna utbildning. På de gemensamma processmötena är det ett återkommande ämne att lyfta fram aktuella studier som de olika sjukhusen kan gå med i. Detta har haft som effekt att vissa enheter i regionen engagerat sig i olika studier som de sannolikt inte annars skulle deltagit i. Möjligheten till att samla material i Region Skånes biobank har funnits i flera år, och i Malmö har man startat ett projekt kallat Skånes Tarmbiobank (STABB).
När man betraktar motiven för att bedriva klinisk forskning inom kolorektal cancer och de förutsättningar som finns inom RCC Syd i form av stora patientvolymer och ett välfungerande regionalt nätverk måste man fråga sig varför andelen av patienter som inkluderas i kliniska forskningsstudier är så låg. När denna fråga diskuteras med företrädare för de olika sjukhusen i regionen framkommer ett antal förklaringar. 1. Avsaknad av forskningssjuksköterskor Tidigare har endast kirurgklinikerna på SUS och Helsingborg haft tillgång till forskningssjuksköterskor liksom onkologklinikerna i Lund och Växjö. Genom de GCP-utbildningar som ordnats inom RCC syd och det nätverket av forskningssjuksköterskor som håller på att etableras har ett steg tagits på vägen mot att åtgärda denna brist. 2. Tid för forskning i kliniken
10 Vardagen är för de flesta inom sjukvården idag fylld av aktiviteter som handlar om att utreda och behandla patienter. Trots att det i avtal och riktlinjer talas om att det ska finnas tid till egna studier och reflexion har den luft som fanns i systemet för ett par decennier sedan pressats ut och det är svårt att få utrymme för den extra tid som behövs när det gäller att bedriva klinisk forskning. Det tar extra tid på mottagningen att informera en patient om möjligheten att inkluderas i en klinisk studie och finns inte den tiden låter man bli. Den sjuksköterska som är ansvarig för att registrera patienter i en studie behöver tid avsatt för detta, men det är inte självklart att denna tid beviljas av första linjens chef eftersom det finns vakanser på mottagningen eller avdelningen osv osv. 3. Fokus på produktion De senaste årens utveckling inom sjukvården har lett till att de ansvariga inom linjeorganisationen blivit tvungna att fokusera allt mer på produktionen för att trots krympande resurser klara väntetider och samtidigt bibehålla kvalitén i vården. I klinikernas uppdrag finns sällan definierade mål som relaterar till forskning. Så länge inte kliniker får tydliga uppdrag att bedriva klinisk forskning, utan detta betraktas som ett frivilligt åtagande i mån av tid, kommer denna situation att bestå. 4. Incitament för forskning Tidigare var medicine doktorsgrad en förutsättning för högre tjänst möjligen med undantag av länsdelssjukhus. Idag är det inte längre så. Incitamenten för unga kollegor att skaffa sig en forskarutbildning parallellt med sin specialistutbildning eller subspecialisering har blivit allt svagare. Ofta inträffar detta samtidigt med den period i livet där familjebildning sker och barnen är små, med alla åtagande som följer av det. Att då avstå från att forska ter sig som en naturlig prioritering för många unga läkare, framför allt som det inte kan räknas hem i form av högre lön eller tjänst längre fram i livet.
Ska denna ur forskningens synpunkt bekymmersamma utveckling vändas måste vi inom södra sjukvårdsregionen skapa en kultur där forskning och utveckling är en del av den kliniska vardagen. Det måste på alla nivåer inom organisationen tydliggöras att forskning och utveckling är ett lika viktigt uppdrag som behandlingen av patienter. Detta tänkande måste finnas på alla nivåer och inställningen hos första linjens chef och verksamhetschefen måste vara samma som hos förvaltningschef och regiondirektör. Det fungerar inte om regiondirektören säger att forskning skall vara ett prioriterat område samtidigt som avdelningsföreståndaren nekar en sjuksköterska tid att arbeta med att registrera patienter i en behandlingsstudie. Linjeorganisationen måste ställa krav på forskning. Så länge forskning inte är en del av klinikernas uppdrag och tid och resurser för forskning avsätts, kommer forskning att betraktas som något man kan ägna sig åt i mån av tid, vilken ofta inte finns. I den regionala struktur som skapats i och med införande av regionala cancercentra utgör alla enheter i regionen en virtuell enhet där vården i alla avseenden skall var likvärdig och detta inkluderar även möjligheten för patienter att inkluderas i kliniska studier. Inom södra sjukvårdsregionen finns flera organ som på olika sätt kan bidra till en positiv utveckling i denna fråga. Här behöver man skapa samsyn och gemensamma mål för forskning och utveckling, och en strategi för hur målen skall nås. Ett första steg i denna riktning skulle vara en gemensam workshop. Bland dessa organ kan nämnas o Södra regionvårdsnämnden (SRVN) o Staben för Forskning och Utbildning, Skånes universitetssjukvård(SUS) o FOU-enheter vid resp förvaltning inom resp landsting/region o RCC Syd o Linjeorganisationen inom resp förvaltning o Nätverket inom kolorektal cancer (LPPL, RPPL) (pilotprocess) o Lunds universitet, Linnéuniversitet, Högskolan i Halmstad, Blekinge Tekniska Högskola, Högskolan i Kristianstad
11 För kolorektalcancerprocessen inom RCC Syd behöver vi driva följande frågor för att öka forskningsaktiviteten • Verka för att samtliga kolorektalenheter har tillgång till forskningssjuksköterska • Skapa drivkrafter för kliniker och medarbetare att bedriva forskning genom uppdrag kombinerat med avsatt tid och resurser • Stimulera inklusion i kliniska multicenterstudier genom samarbete med befintliga forskningsnätverk t ex Scandinavian Surgical Outcomes Research Group (SSORG) • Starta och driva egna studier lokalt, regionalt och nationellt • I samarbete med RCC Syd och kolorektalcancerregistret bedriva registerforskning • Delta i uppbyggnad av biobank och bedriva forskning utifrån denna • Skapa nätverk för doktorander inom kolorektal cancer i södra regionen • Ta fram ett handlingsprogram med konkreta åtgärder för att underlätta för doktorander (anpassad klinisk tjänstgöring, ledighet för forskning, handledning etc), • Underlätta att för disputerade kolorektalkirurger att bedriva post doc forskning utanför universitetssjukhuset. • Utvärdera möjligheterna till forsknings-ST inom kolorektal kirurgi. • Skapa en policy som innebär att subspecialisering till kolorektal kirurg/onkolog i normalfallet ska innehålla forskning. • Undersöka möjligheterna att skapa post doc forskartjänster inom kolorektal kirurgi. Parallellt med satsningen på den kliniska forskningen inom kolorektal kirurgi måste också en fortsatt satsning ske på strukturerade förbättringsprojekt utifrån kvalitetsindikatorer. Projekt som är aktuella i närtid gäller som ovan nämnts palliativt omhändertagande och rehabilitering efter bäckencancer. De kompetenser som finns inom RCC, RCO och andra organisationer lokalt och regional skall ses som naturliga resurser i detta sammanhang.
12
Del A – Kolorektal cancer
Fram till 1990-talet bedrevs kirurgi för kolorektal cancer på i stort sett alla sjukhus i landet. I och med att man under 1980-talet uppmärksammade problemen med hög frekvens (upp till 30 %) lokalrecidiv efter kirurgi för rektalcancer och introducerade en förfinad operationsteknik (TME-tekniken) som sänkte lokalrecidivfrekvensen, uppstod en diskussion om operationsvolymer. Detta ledde till att rektalcancerkirurgin koncentreras till färre enheter då ett visst antal operationer krävdes för att kirurger skulle kunna lära sig den nya tekniken. Till den centralisering av rektalcancerkirurgi som nu följde bidrog också tillkomsten av Svenska rektalcancerregistret 1995 där volymer och resultat redovisas öppet. Även koloncancerkirurgi har efter hand koncentrerats på liknande sätt som rektalcancerkirurgin. Kirurgi vid koloncancer är ofta mindre tekniskt krävande än kirurgi vid rektalcancer och volymerna är i princip dubbelt så stora, vilket gör att koloncancerkirurgi idag även bedrivs vid enstaka enheter som inte opererar rektalcancer. Behandlingen av kolorektal cancer har sedan början av 1990-talet genomgått en betydande utveckling. Från att i princip enbart ha varit ett område där kirurgi var den enda behandlingsmöjligheten och där den preoperativa utredningen var minimal, har idag nya modaliteter vad gäller såväl utredning som behandling tillkommit. Tidigare saknades metoder för att på ett tillförlitligt sätt kartlägga tumörens utbredning och eventuell överväxt på andra organ (T-stadium). Det saknades också behandling för att krympa tumörer som var för stora att kirurgiskt avlägsna. Idag kan man med god tillförlitlighet med hjälp av CT, MR och PET-CT preoperativt kartlägga inte bara T-stadium utan även regional lymfkörtelmetastasering (N-stadium) och fjärrmetastasering (M-stadium). Framför allt när det gäller rektalcancer har vi idag möjlighet att med strålbehandling och cytostatika minska volymen hos en tumör som är för stor att kunna opereras bort med säker marginal. Postoperativt har också olika regimer för adjuvant cytostatikabehandling tillkommit som visats minska återfallsrisken för patienter med vissa tumörkaraktäristika. Parallellt med denna utveckling har nya metoder för behandling av lokalt avancerad rektalcancer och metoder för att behandling av tumörspridning till bukhinnan (peritonektomi/HIPEC) introducerats. Dessutom har kirurgi för metastaser i lever och lunga blivit etablerade behandlingsmetoder. Nya behandlingsmöjligheter för patienter med icke botbar sjukdom har också tillkommit. Palliativ cytostatikabehandling med eller utan kombination med antikroppsbehandling har gjort att medianöverlevnaden för patienter med spridd tarmcancer ökat från ca tre - sex månader utan behandling till omkring två – tre år för patienter med behandling. Dessa nya utrednings- och behandlingsmodaliteter har gjort behandlingen av kolorektal cancer mer komplex och omhändertagandet, som tidigare var kirurgens angelägenhet, har blivit en multidisciplinär process där röntgenläkare, patologer och onkologer också bidrar med viktig kompetens. Behandlingsrekommendation baseras på en multidisciplinär konferens (MDK). Samtidigt som detta har inneburit stora framsteg och ökat chansen till bot innebär också den ökade komplexiteten risk för att utredning och behandling tar längre tid. Varje nytt steg i behandlingskedjan innebär en ledtid och risk för att patient kan känna sig otrygg och ”falla sig mellan stolarna”.Patientprocessen
När Regionalt cancercentrum syd (RCC Syd) bildades 2010 innebar det ett förändrat arbetssätt inom cancervården. Ledordet blev patientprocess (figur 2 och figur 3, sid 26), med betoning på att se patientens vårdprocess från symtom till avslutad behandling som ett kontinuerligt förlopp oavsett de organisatoriska gränser som kliniker, sjukhus och regioner/landsting utgör, och att arbeta för att de övergångar som sker mellan de olika delarna i patientprocessen sker så smidigt och med så korta ledtider som möjligt. Inom kolorektalcancerprocessen har det sedan starten för RCC Syd utvecklats ett13 nätverk av de lokala patientprocessteamen. Inom detta nätverk har man tagit fram gemensamma riktlinjer, kvalitetsmått och projekt för att utveckla och stärka patientprocessens olika delar. Strävan är skapa en jämlik vård i alla avseenden oavsett var i regionen man behandlas, och om en behandling behöver ges på annan enhet än hemortssjukhuset skall aktiv överlämning ske så att denna övergång i patientprocessen blir så trygg och säker som möjligt. Det patientprocessorienterade arbetssättet har på kort tid bidragit till att omhändertagandet av patienter med kolorektal cancer förbättrats, bland annat i form av processkartläggningar, kontaktsjuksköterskor och kortade väntetider. Utredningen belyser frågor ur ett patientperspektiv och betonar att detta arbetssätt värnas vid framtida strukturförändringar. Som nämnts är behandling av kolorektal cancer inte längre enbart en kirurgisk angelägenhet och det är därför viktigt att belysa framför allt onkologins roll i patientprocessen.
Kirurgi
Idag opereras koloncancer och rektalcancer nedanstående enheter inom Södra sjukvårdsregionen: 1. Skånes Universitetssjukhus (SUS), Malmö 2. Helsingborgs Lasarett 3. Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) 4. Hallands sjukhus, Halmstad (HSH) 5. Centrallasarettet, Växjö (CLV) 6. Blekingesjukhuset, Karlskrona (BLS) Dessutom opereras koloncancer (men inte rektumcancer) vid 7. Lasarettet i Ystad 8. Ljungby lasarett Tabellerna 1-2 redovisar antalet patienter som opererats/diagnostiserats med kolon- resp. rektumcancer vid de olika enheterna i Södra sjukvårdsregionen. Att antalet opererade patienter är lägre än antalet som fått diagnosen beror på att vissa patienter på grund av ålder eller generaliserad sjukdom inte bedöms klara av eller ha nytta av operation för sin tarmtumör, utan istället erbjuds palliativ behandling i form av strålbehandling, cytostatika/antikroppar eller enbart symtomlindrande och understödjande behandling. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Blekingesjh Karlskrona 71/77 70/77 80/85 81/94 67/83 68/81 Centrallasarettet Växjö 48/55 48/53 67/78 51/60 41/47 42/49 Centralsjh Kristianstad 78/83 84/94 89/90 77/86 100/107 75/87 Hallands sjh Halmstad 54/59 63/70 60/69 48/63 54/66 58/71 Helsingborgs lasarett 106/117 124/142 101/126 105/125 105/118 114/129 Lasarettet i Ystad 50/52 97/102 66/73 65/66 39/43 26/31 Lasarettet Ljungby 40/44 19/27 16/22 17/22 20/25 23/31 SUS Malmö 231/255 191/232 211/240 211/248 233/269 234/272 Tabell 1. Antal patienter med opererad/diagnostiserad koloncancer. Källa: Koloncancerregistret
14 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Blekingesjh Karlskrona 31/40 26/37 36/51 36/55 18/36 31/45 Centrallasarettet Växjö 18/25 16/22 32/36 17/27 25/36 24/35 Centralsjh Kristianstad 31/37 47/53 33/38 33/37 36/49 41/54 Hallands sjh Halmstad 16/28 17/26 19/31 18/34 15/26 24/37 Helsingborgs lasarett 44/60 45/56 33/50 45/68 38/54 47/85 SUS Malmö 127/158 135/164 125/153 119/150 132/173 101/141 Tabell 2. Antal patienter med opererad/diagnostiserad rektalcancer. Källa Rektalcancerregistret Tabell 3 beskriver antalet operationer där någon del av tarmen tagits bort (tarmresektioner) av benigna orsaker, främst inflammatorisk tarmsjukdom och divertikelsjukdom. Cirka 20 – 25 % av de tarmresektioner som utförs sker på grund av benign sjukdom.
2014 2015
Blekingesjh Karlskrona 28 30
Centrallasarettet Växjö 12 14
Centralsjh Kristianstad 27 29
Hallands sjh Halmstad 27 23
Helsingborgs lasarett 39 37
Lasarettet i Ystad 18 21
Lasarettet Ljungby 8 7
SUS Malmö 82 67
Tabell 3. Tarmresektioner av benigna orsaker. Källa: Vårddatabaser
Koloncancer
Tumör i kolon i studium T1-T3 opereras idag i princip alltid utan förbehandling. Operationen innebär att det avsnitt av tjocktarmen där tumören är belägen avlägsnas tillsammans med tillhörande tarmkäx där regionala lymfknutor är belägna. Operationen kan utföras antingen öppet eller med minimalinvasiv teknik (laparoskopi eller robot). Ur tumörsynpunkt är metoderna likvärdiga, men de minimalinvasiva metoderna har fördelar ur smärtsynpunkt och är förknippade med kortare vårdtider och mindre risk för ärrbråck än öppen kirurgi. Socialstyrelsen angav i sina riktlinjer 2014 [1] att patienter med cancer i tjocktarmen skall erbjudas möjlighet till operationen med minimalinvasiv teknik då så är möjligt. Dessa riktlinjer har haft till effekt att andelen patienter som opererats med laparoskopisk teknik i Södra sjukvårdsregionen ökat från under 10 % till ca 40 % på två år. Sett ur ett internationellt perspektiv är dock dessa siffror låga och man bör på sikt sträva efter en nivå på 80 % minimalinvasiva operationer vid koloncancer. När det gäller koloncancer stadium T4 kan man i den preoperativa utredningen med hjälp av datortomografi ofta kartlägga eventuell överväxt på andra organ medan spridning till bukhinnan är svårare att framställa i tidigt stadium. I de fall misstanke föreligger om spridning till bukhinnan tas ofta kontakt med kirurgkliniken i Malmö där kompetens finns att behandla tumörspridning till bukhinnan med tumörreducerande operation i kombination med cellgiftsbehandling i bukhålan (peritonektomi /HIPEC) finns. Man bör så långt möjligt undvika större kirurgiska ingrepp i bukhålan innan denna behandling, varför operationen på hemortssjukhuset ofta begränsas till enbart diagnostisk laparoskopi eller laparotomi.
15 I dag utförs operationer för koloncancer vid samtliga ovan nämnda enheter i Södra sjukvårdsregionen. Vid T4-tumörer med överväxt på annat organ saknas policy avseende remittering. Komplexiteten i kirurgin är beroende på vilket organ som är engagerat och i vilken utsträckning tumöröverväxt föreligger. Vid en begränsad överväxt mot till exempel bukväggen är det i allmänhet inga tekniska svårigheter att utföra operationen medan det vid det vid överväxt mot tolvfingertarmen eller gallvägarna kan innebära betydande tekniska svårigheter och medföra en betydligt mer omfattande operation. All kolorektal kirurgi ska bedrivas i samverkan med kolorektal specialist. I akuta situationer på jourtid löses detta oftast med en informell kontakt mellan bakjouren och lokal kollega med kolorektal kompetens. Statistik saknas över hur ofta detta sker idag, men sannolikt är det med ganska liten frekvens eftersom de flesta bakjourer har relativt omfattande erfarenhet av att operativt handlägga tillstånd som ileus och tarmperforationer. Akut kolonileus löses i allmänhet temporärt med avlastande stomi, som inte kräver kolorektalkirurgisk kompetens. I dag är kunskapsläget sådant att man inte vet om avlastning är att föredra som generell akutåtgärd eller bara om kolorektalkirurgisk kompetens saknas. Ett tillstånd som bör kräva medverkan av kolorektalkirurg är operation av akut malign tumörperforation. I allmänhet är inte perforationens natur känd preoperativt och inte alltid intraoperativt heller, men i de fall man under operationen påträffar tumörperforation och tvingas utföra tarmresektion bör kolorektalkirurg tillkallas.
Rektalcancer
Vid rektalcancer utförs den lokala preoperativa kartläggningen med hjälp av MR och CT. Stadindelningen är här avgörande för vilken preoperativ behandling patienten ska rekommenderas. Både tumörens nivå i förhållande till anus, T-stadium, N-stadium och eventuellt engagemang av mesorektal fascia (den hinna som omger ändtarmens tarmkäx) spelar roll för vilken behandling som skall föreslås. Vid tidiga stadier i övre delen av rektum avstår man ofta helt från preoperativ strålbehandling, medan man vid mer avancerade och/eller distala tumörer ger antingen en veckas strålbehandling eller drygt fem veckors strålbehandling kombinerad med cytostatika. Vissa tumörer i stadium T4 kräver att andra organ i bäckenet t ex urinblåsa, prostata, vagina och livmoder tas med vid operationen, och dessutom kan betydande defekter i bäckenbotten skapas som kan kräva plastikkirurgisk rekonstruktion. Rektalcancer stadium T1-T3 kan likasom koloncancer opereras med öppen eller minimalinvasiv teknik med likvärdiga onkologiska resultat. Andelen minimalinvasiva operationer vid rektalcancer är i samma nivå som för koloncancer. Vid minimalinvasiv rektalcancerkirurgi dominerar robottekniken medan vid konventionell laparoskopi överväger vid koloncancer.Operationer för rektalcancer stadium T1-T3 utförs på samtliga kolorektalenheter i regionen utom Ystad och Ljungby. Tumörer i stadium T4 remitteras i varierande utsträckning till Malmö beroende på förväntad komplexitet vid operationen. Vissa tumörer i stadium T4 kräver att andra organ i bäckenet tas med vid operationen, och betydande defekter i bäckenbotten kan skapas som kan kräva plastikkirurgisk rekonstruktion. Dessa operationer utförs regelmässigt vid kirurgkliniken i Malmö medan mindre komplicerade T4-tumörer opereras på hemortssjukhuset.
Peritonektomi/HIPEC
Vid spridning av kolorektal cancer till bukhinnan (peritonealcarcinos) kan man efter värdering av utbredningen överväga att samtidigt med tumör avlägsna engagerad bukhinna och under pågående16 operation ge varm cytostatika i bukhålan. Detta är ett omfattande och tidskrävande ingrepp som också kräver lång vårdtid. Cirka 40 ingrepp utförs vid SUS årligen och man har nyligen fått ett uppdrag som ett av fyra nationella centra för denna verksamhet.
Metastaskirurgi
Idag föreligger övertygande evidens att operation för metastaser i lever och lungor kan leda till långtidsöverlevnad och bot om tumörerna kan avlägsnas radikalt. Kirurgi för levermetastaser utförs i Södra sjukvårdsregionen vid leverteamet, SUS Lund. Operationer för metastaser i lungorna utförs vid Thoraxkliniken SUS Lund respektive Thoraxcentrum vid Blekingesjukhuset i Karlskrona. Till Karlskrona remitteras patienter från Kronoberg och Blekinge. Om samtidig lever- och lungmetastasering föreligger och möjlighet till kirurgi bedöms finnas ska patienten diskuteras på den regionala MDK där både leverkirurgisk och thoraxkirurgisk kompetens medverkar. Alla enheter har möjlighet till videouppkoppling för deltagande.Analcancer
Förutom ovan nämnda tillstånd inom kolorektal cancer remitteras även patienter med analcancer för operation till SUS Malmö, som nyligen har fått ett uppdrag att vara ett av två nationella centra för denna kirurgi. Detta handlar om patienter som trots radiokemobehandling (RCT) inte blivit tumörfria utan kräver kompletterande kirurgi, alternativt fått återfall efter RCT. Totalt rör det sig om cirka 20 patienter per år på nationell basis, men kirurgin är ofta resurskrävande och i komplexitetsnivå att jämföra med lokalt avancerad rektalcancer.Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM)
TEM innebär att operation av förändring i rektum utföras via anus utan att buken behöver öppnas. Detta gäller godartade ändtarmspolyper eller i undantagsfall tidig cancer (stadium T1). Tekniken medger möjlighet att göra fullväggsbiopsier, vilket vid vissa fall av tidig cancer (T1 sm1) kan vara tillräcklig behandling. Utrustning och kompetens för att utföra dessa operationer finns vid SUS Malmö och Centrallasarettet i Växjö.Endoskopisk submukosal dissektion (ESD)
Denna teknik innebär att man via koloskop avlägsnar större polyper i ändtarm och tjocktarm. Tekniken är relativt ny och har etablerats vid SUS Malmö. Skillnaden jämfört med TEM är att man kan nå tumörer även i tjocktarmen och att man slipper den vidgning av anus som måste utföras vid TEM, vilken kan ha påverkan på kontinensen. Förespråkare för ESD menar att denna metod på sikt kommer att ersätta TEM men om detta råder ännu inte konsensus.17
Resursperspektiv
Bild- och funktionsdiagnostik Datortomografi (CT) och magnetkamera tomografi (MRT) finns vid samtliga behandlande enheter i regionen. Även om det finns en viss kapacitetsbrist på MR-sidan har införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) inneburit att cancerpatienter prioriteras på ett sådant sätt att ledtiderna på 14 dagar för CT och MR kan uppfyllas överlag. För de patienter där koloskopi inte kan genomföras utförs CT-kolon (tjocktarmsundersökning med datortomografi) som standardundersökning på alla röntgenavdelningar inom Södra sjukvårdsregionen idag, vilket innebär att kolonundersökning med bariumkonstrast nu i princip har mönstrats ut. PET-CT används för selekterade patienter med metastasmisstanke och vid lokalt avancerad kolorektal cancer och utförs idag vid SUS Malmö, SUS Lund och vid Centrallasarettet i Växjö. På grund av personalbrist utförs för närvarande PET-CT bara en dag i veckan i Växjö, och generellt finns en kapacitetsbrist vad gäller PET-CT inom Södra sjukvårdsregionen idag. Även om behovet av PET-CT i absoluta tal vid kolorektal cancer inte är särskilt stort i södra regionen, uppskattningsvis ca 200 undersökningar per år, är kapaciteten i Södra sjukvårdsregionen idag så låg att väntetiderna många gånger är oacceptabelt långa. Kolorektal kirurgi och onkologi Att överblicka och jämföra personal och resurser för kolorektal vård är inte helt enkelt eftersom uppdrag och organisation skiljer sig från sjukhus till sjukhus. Medan vissa vårdavdelningar enbart vårdar elektiva patienter med kolorektal sjukdom har en annan enhet också i uppdrag att ta hand om akutkirurgiska patienter. På vissa enheter sköter kolorektalkirurgerna själva all koloskopi medan en särskild endoskopienhet bemannad med gastroenterologer eller endoskopister utför koloskopierna på andra enheter. På vissa enheter finns endoskoperande sköterskor. På del flesta enheter innefattas proktologin inom kolorektalteamets uppdrag, på andra inte. Tabell 4-6 beskriver resurstillgången för de olika enheterna och öppenvårdsproduktionen beskrivs i tabell 7.
Kolorektalkirurger Kolorektalkirurger Onkologer Onkologer
på överläkarnivå under utbildning på överläkarnivå under utbildning
Blekingesjh Karlskrona 3,5 2 2 2 Centrallasarettet Växjö 3 1 2 1 Centralsjh Kristianstad 2 3 1 1 Hallands sjh Halmstad 3,5 1 1 2 Helsingborgs lasarett 8 2 1 1 Lasarettet i Ystad 3,5 2 0,3 0 Lasarettet Ljungby 2 2 SUS 9 (+ 3 tjl) 2 5 2 Tabell 4. Läkarresurser inom behandling av kolorektal cancer
18
Kontakt- Forsknings- Stomi- Koloskoperande Uro-
sjuksköterskor Sjuksköterskor terapeuter sjuksköterskor terapeuter
Blekingesjh Karlskrona 0,5 + 0,5 01 1 1 0,5 + 0,5 Centrallasarettet Växjö 1 0 2 3 3 Centralsjh Kristianstad 1 0 1 1 1 Hallands sjh Halmstad 1 0 1 1 0,5 Helsingborgs lasarett 2 0 2 1 Lasarettet i Ystad 0,5 + 0,5 0 0,5 2 0 Lasarettet Ljungby 1 0 1 0 1 SUS Malmö 5 1 3 02 1)Kontaktsjuksköterskor har GCP-utbildning och fungerar som forskningssjuksköterskor 2) Uroterapi sköts av Bäckenbottencentrum på SUS Tabell 5. Sjuksköterskor inom behandling av kolorektal cancer
Antal Antal operations-
Antal mottag-
Antal kolo-
vårdplatser salar / vecka
ningspass / vecka
skopipass / vecka
Blekingesjh Karlskrona 12 3
4
4+2
1Centrallasarettet Växjö 12 4
3
5
Centralsjh Kristianstad 10 3,54
Hallands sjh Halmstad
Helsingborgs lasarett 20 42
6
2 + X
4Lasarettet i Ystad Vb 3
3
30 pat/v
Lasarettet Ljungby 5 0,52
3
SUS Malmö 22 9317
0 + X
41)Koloskoperande sjuksköterska
2)Fr o m 16-09-01 ytterligare 1 sal i Landskrona
3)Fr o m 16-09-01 7 operationssalar / vecka
4)Sköts av skopienhet + privata vårdgivare
Tabell 6. Vårdresurser för kolorektal kirurgi
Antal nybesök Antal återbesök Antal koloskopier
Mottagning Mottagning Blekingesjh Karlskrona 628 1010 1638 Centrallasarettet Växjö 450 550 1600 Centralsjh Kristianstad 550 750 Hallands sjh Halmstad 650 800 1800 Helsingborgs lasarett Lasarettet i Ystad 1700 Lasarettet Ljungby 250 300 300 SUS Malmö 1539 2120
19 Tabell 7. Öppenvårdsproduktion 2015 Väntetidsituationen varierar över året, men överlag är väntetiderna för långa även för patienter med kolorektal cancer (tabell 8). Även om en förbättring har skett sedan 2013 (tabell 9) sett till Södra sjukvårdsregionen som helhet, var det fortfarande nästan 40 % av patienterna som inte påbörjat behandling inom 42 dagar 2015. Under 2016 har Standardiserat vårdförlopp (SVF) introducerats för kolorektal cancer med väntetid från välgrundad misstanke till behandlingsstart om 37 dagar. Data från sjukhusen inom Region Skåne visar att fram till i maj hade över 80 % av patienter med kolorektal cancer som inkluderats i SVF påbörjat behandling inom den fastställda tiden, vilket indikerar en förbättring jämfört med tidigare.
Diagnos till Andel (%) Median Andel (%) Median Andel (%) Median Behandlingsstart ≤ 42 dagar (dagar) ≤ 42 dagar (dagar) ≤ 42 dagar (dagar)
2013 2013 2014 2014 2015 2015 Blekingesjh Karlskrona 51 42 61 39 58 41 Centrallasarettet Växjö 80 28 75 27 68 34 Centralsjh Kristianstad 77 29 88 27 89 27 Hallands sjh Halmstad 63 38 66 36 69 34 Helsingborgs lasarett 47 44 52 42 37 50 Lasarettet i Ystad 68 34 61 37 78 28 Lasarettet Ljungby 63 33 47 46 93 29 SUS Malmö 22 56 33 54 46 47 Hela Regionen 49 43 54 41 61 38 Tabell 9. Andel patienter med kolorektal cancer där väntetiden mellan diagnos och behandlingsstart är högst 42 dagar. Källa: Kolorektalcancerregistret
Multidisciplinär konferens (MDK) >95% av patienter med kolorektal cancer diskuteras vid MDK där beslut om rekommenderad behandling fattas. Vid MDK medverkar kirurger, onkologer, röntgenläkare, patologer, kontaktsjuksköterskor och koordinatorer. Det finns en stor samsyn kring värdet av dessa behandlingskonferenser, men samtidigt är tidsåtgången för MDK stor framförallt vid de enheter som har stora patientvolymer. En utredning pågår inom RCC Syd för att belysa värdet av dessa konferenser och om möjligt ta fram riktlinjer och verktyg för att optimera tidsutnyttjandet vid MDK. Av tabell 10 framgår den tid som är avsatt för själva konferensen på respektive sjukhus, men denna tid innefattar inte förberedelse och efterarbete. Dagens MDK är i princip begränsade till respektive sjukhus med undantag för Malmö och Ystad som har en gemensam konferens via videolänk. Möjligheter finns dock för de olika enheterna i regionen att ansluta sig till Malmös MDK om man har något fall som remitterats dit. Det finns också möjlighet att koppla upp sig till HPB-teamets MDK i Lund om är något gemensamt fall skall diskuteras där.
20 Avsatt tid för MDK Tim / vecka Blekingesjh Karlskrona 1,00 Centrallasarettet Växjö 1,00 Centralsjh Kristianstad 1,00 Hallands sjh Halmstad 1,00 Helsingborgs lasarett 1,50 Lasarettet i Ystad 01 Lasarettet Ljungby 1,00 SUS Malmö 3,25 1) Deltar vid behov i Malmös MDK Tabell 10. Tidsåtgång för MDK per vecka
Patologi
Patologin för kolorektal cancer inom Södra sjukvårdsregionen uppvisar idag tydliga brister vad avser svarstiderna för undersökning av operationspreparaten (tabell 11). Målet att 80 % av PAD på operationspreparat skall vara klara inom 14 dagar nåddes bara av två sjukhus 2015 och spridningen mellan sjukhuset är stor. Fördröjning av PAD-svaret innebär risk för försening avseende beslut om start av adjuvant cytostatikabehandling, vilket är allvarligt eftersom det finns övertygande evidens för att start av cytostatikabehandling mer än 8 veckor efter operation innebär sämre behandlingseffekt. Vid planerad konverteringsterapi bör en RAS analys göras för att bedöma förekomst av eventuella RAS/RAF mutationer, som är kontraindicerande för tillägg av EGFRi-behandling. Vidare är det i senaste versionen av vårdprogrammet för kolorektal cancer bedömt som en relativt gynnsam prognostisk faktor med förekomst av dMMR-proteiner/MSI, vilket kan övervägas att testas vid selekterat kurativt opererade patienter för bedömning kring korrekt adjuvant terapi. Dessa båda testningar bör kunna utföras med upparbetad rutin och snabbt svar.Andel (%) Median Andel (%) Median Andel (%) Median
≤ 14 dagar (dagar) ≤ 14 dagar (dagar) ≤ 14 dagar (dagar)
2013 2013 2014 2014 2015 2015 Blekingesjh Karlskrona 82 10 89 10 90 10 Centrallasarettet Växjö 85 10 47 15 50 15 Centralsjh Kristianstad 90 8 97 8 97 8 Hallands sjh Halmstad 27 17 48 15 66 13 Helsingborgs lasarett 87 10 86 9 56 14 Lasarettet i Ystad 44 16 70 12 61 14 Lasarettet Ljungby 73 8 70 8 58 14 SUS Malmö 55 14 63 13 37 16 Hela Regionen 63 13 70 12 60 14 Tabell 11. Tid från operationsdag till PAD-svar (Källa: Kolorektalcancerregistret)
Onkologi
Kolorektal onkologi inom Södra Sjukvårdsregionen uppvisar i dag en varierad bild vad gäller organisation och bemanning, tabell 6. Onkologin inom Region Skåne sköts av Skånes onkologiska klinik21 där onkologerna är stationerade vid Skånes Universitetssjukhus. Onkologisk behandling i Helsingborg, Ystad och Kristianstad sköts på konsultbasis. Vid centrallasarettet i Växjö finns en välbemannad onkologisk klinik och vid Blekingesjukhuset finns två seniora onkologer anställda vid onkologiska sektionen vid kirurgkliniken. I Halmstad sköts onkologin via ett konsultavtal med Skånes onkologiska klinik. I relation till ansvarsområden och patientvolym bedöms den gastroonkologiska verksamheten vid SUS vara i behov av förstärkning. Såväl neoadjuvant, konverterings som adjuvant cytostatika- och antikroppsbehandling ges idag vid alla enheter inom södra regionen som behandlar kolorektal cancer, så även palliativ systemisk behandling. Behandlingen initieras och sköts av onkologer. Patienter som drabbas av komplikationer till cytostatikabehandling vårdas på SUS och i Växjö vid respektive onkologiska klinik. På övriga enheter ansvarar de kirurgiska klinikerna för onkologpatienterna. Preoperativ strålbehandling vid rektalcancer och palliativ strålbehandling vid metastaserad sjukdom ges i dag vid onkologiska klinikerna i Lund respektive Växjö. Stereotaktisk strålbehandling med eradikerande syfte genomförs vid onkologiska kliniken i Lund. Onkologiska kliniken i Lund har dessutom fått ett nationellt uppdrag att vara ett av fyra centra för kemoterapi och strålbehandling vid analcancer. Idag finns facilitet att ge både SIRT (Selective Internal Radiation Therapy) och TACE (Transarterial chemoembolization) med DEBIRI (irinotecan eluting beads) för behandling av levermetastaser. Dessa behandlingar administreras via onkologkliniken i Lund i samråd med interventionell radiologi. Vanlig TACE med adriamycin administreras fortsatt via HPB-teamet på kirurgen i Lund i samråd med interventionell radiologi, men även denna terapiform planeras för övertag till onkolog kliniken. Via HPB kirurgen i Lund tillsammans med interventionell radiologi finns det möjlighet att ge IRE (irreversible electroporation). Ev. indikation för samtliga dessa behandlingsmodaliteter diskuteras på HPB MDK.
Rehabilitering
Strukturerat arbete kring rehabilitering efter operationen för kolorektal cancer har varit i fokus för RCC syds kolorektalcancerprocess sedan 2011. Kontaktsjuksköterskor har getts särskild utbildning i cancerrehabilitering och på samtliga enheter ingår det i rutinerna att efter operation för kolorektal cancer upprätta en individuell rehabiliteringsplan. Fortfarande återstår dock mycket att göra framför allt för att hjälpa patienter med funktionella besvär efter strålbehandling och operationer mot tumörer i bäckenet. Ett särskilt projekt har under 2016 startat för att bygga upp en regional struktur för att samordna befintlig kompetens och bygga nätverk. Lokala patientprocessteamen och lokala rehabteam som finns i Helsingborg, SUS, CSK, Växjö och är under uppbyggnad på Blekingesjukhuset är viktiga samarbetspartners.Palliativ behandling
Palliativ onkologisk behandling vid kolorektal cancer har de senaste decennierna gjort att medianöverlevnaden för patienter med spridd kolorektal cancer ökat från ca 3-6 månader till omkring 2-3 år. När den palliativa onkologiska behandlingen avbryts finns idag ibland en oklarhet kring patientansvaret. Onkologen har avslutat behandlingen, kirurgen har inte haft kontakt med patienten på lång tid och patienten är ännu inte i behov av specialiserad palliativ vård. I denna situation riskerar patienten att ”falla mellan stolarna”. Även om organisationen av den palliativa vården ser olika ut vid de olika enheterna är detta ett gemensamt problem som måste lösas. Inom kolorektalcancerprocessen vid SUS Malmö har ett pilotprojekt startat för att hitta lösningar på detta problem och utifrån bl a erfarenheterna från Malmö kommer RCC syd att under hösten 2016 start ett projekt för att stödja utvecklingen av den palliativa delen av patientprocessen även vid övriga enheter.22
Framtidsperspektivet
När man betraktar prognoskurvorna för utvecklingen av incidensen för kolorektal cancer i Södra sjukvårdregionen ser man en ökning som för hela regionens del kan uppskattas till 250 nya fall per år i ett femårsperspektiv (Figur 1). Ökande incidens, nya tekniska och medicinska landvinningar ställer större krav på såväl organisation som resurser när det gäller utredning och behandling av kolorektal cancer i framtiden. Figur 1. Förväntad utveckling av incidensen av kolorektal cancer i Södra sjukvårdsregionen.Datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi(MRT)
Alla enheter som bedriver kolorektal kirurgi måste kunna bedriva preoperativ utredning för kolorektal cancer, vilket förutsätter CT och MRT och en kapacitet som uppfyller kraven i SVF. Kapaciteten för CT är idag tillräcklig, medan MRT är på gränsen avseende kompetensförsörjning när det gäller bedömningen av MR-bilder. Diagnostiken av MR rektum kräver särskild erfarenhet och kompetens för att den preoperativa stadieindelningen skall hålla tillräcklig kvalitet. Inte minst i samband med MDK finns behov av röntgenläkare med kompetens att bedöma MR-bilder. I dagsläget är inte detta behov tillgodosett på alla enheter och här behövs ett särskilt program för att stärka MR-kompetensen i regionen. From hösten 2016 kommer krav på att radiolog ska fylla i radiologdelen av Kolorektalcancerregistret. Detta innebär utökat arbete även om man inom 5 år kan förvänta automatisk överföring från röntgen till kvalitetsregistret via den nationella tjänsteplattformen. Ett särskilt utvecklingsprojekt bör initieras avseende detta inom ramen för Nationella projektet för datainsamling (NPDi).Positronemissionstomografi-CT (PET-CT)
SoS anger i Riktlinjer för tjock- och ändtarmscancer 2014 [1] att PET-CT skall kunna erbjudas vid lokalt avancerad resp. metastaserad kolorektal cancer där kurativ behandling övervägs. En rimlig uppskattning är att ca 25 % av pat med kolorektal cancer har en lokalt avancerad tumör (stadium T4) eller fjärrmetastaser (stadium M1) vid diagnos. För södra regionens del innebär detta ca 280 patienter. I dag saknas statistik över hur mycket PET-DT som utförs i samband med den preoperativa utredningen av dessa patienter, men det är helt klart en minoritet. En rimlig uppskattning av ökningen av antalet PET-CT utifrån de nya riktlinjerna kan vara ca 200 undersökningar i Södra regionen per år. Lägg därtill att samtliga patienter med analcancer redan idag ska utredas med CT-PET. Detta förutsätter betydligt bättre tillgång till PET-CT i framtiden än vad som gäller idag, och på sikt bör PET-CT finnas på varje enhet som behandlar kolorektal cancer. Vid vissa andra cancerformer är PET-CT en etablerad metod för att på ett tidigt stadium utvärdera effekten av cytostatikabehandling. På så sätt kan behandlingen redan efter 1-2 veckor ändras om den inte har avsedd effekt, istället för att utvärdera effekten med konventionell CT efter 2-3 månader som är vanligt i dag. Vid kolorektal cancer är denna tidiga utvärdering med PET-CT ännu inte etablerad, men det finns allt mer evidens för att PET-CT kan ge en snabbare och bättre utvärdering av behandlingseffekten av cytostatikabehandling även vid kolorektal cancer [2, 3]. På några års sikt kommer troligen detta att slå igenom även vi kolorektal cancer och behovet av PET-CT kommer då att23 öka. Det kan övervägas att initiera en studie på detta område om ett par år när PET-CT-kapaciteten i södra regionen blivit utbyggd.
Patologi
Åtgärdsprogram måste tas fram för att inom den närmaste tiden komma till rätta med de långa svarstiderna för PAD efter operation (tabell 13). Patologi är en bristspecialitet och en åtgärds- och kompetensförsörjningsplan behöver tas fram inom Södra sjukvårdsregionen. En inventering av patologin gjordes 2013 av RCC syd. I denna rapport konstateras bland annat att ”Den nutida och framtida läkarbemanningen är ett stort och växande problem inom specialiteten och förväntas inom den närmsta femårsperioden få en direkt negativ inverkan på cancerdiagnostiken i södra sjukvårdsregionen om inte adekvata åtgärder vidtas.” Utvecklingen visar på ökat behov av patologisk diagnostik med fokus på prognostik och behandlingsprediktion. Vi går mot allt för terapival till mer och mer skräddarsydda behandlingar som baserar sig på såväl patient som biologisk heterogenitet. Vi kan förvänta oss att det kommer ställas ännu högre krav på den patologiska diagnostiken närmsta fem åren och därmed blir bristen på patologer än mer hotande för patientprocessen. Samarbete mellan regionens patologavdelningar skulle kunna jämna ut skillnader i svarstider. Krav på att patolog ska fylla i patologdelen till kolorektalcancerregistret kommer att ställas från och med hösten 2016. Inom ett femårsperspektiv skall detta kunna ske med automatisk överföring från röntgensvaret till kvalitetsregistret via den nationella tjänstplattformen. Ett särskilt utvecklingsprojekt bör initieras avseende detta inom ramen för Nationella projektet för datainsamling (NPDi).Koloskopi
Koloskopiverksamheten är idag organiserad på olika sätt inom Södra sjukvårdsregionen. Vid SUS Malmö utförs all koloskopi vid Endoskopienheten, vilket innebär att i princip all diagnostisk koloskopi utförs av andra än kirurger. Vid Helsingborgs lasarett utförs viss koloskopi av kirurger men huvuddelen utförs av gastroenterologer. Vid övriga enheter utförs koloskopi i huvudsak av kolorektalkirurger. På flera enheter finns specialutbildade sjuksköterskor som koloskoperar. En stor andel av koloskopierna utförs av privata centra, ff a i sydvästra Skåne. Till dessa hänvisas främst remisser som inte tas omhand vid SUS respektive Helsingborgs lasarett. Behovet av koloskopi kommer att fortsätta att öka under kommande år. Även om koloskopi nu stort sett ersatt röntgen som förstahandsmetod vi kolonundersökning, görs fortfarande röntgen i viss utsträckning pga kapacitetsbrist inom koloskopin. En sannolikt kommande allmän screening för kolorektal cancer kommer att öka behovet koloskopier ytterligare (se nedan).Den framtida koloskopiverksamheten vid enheterna i södra regionen kommer liksom nu att vara olika organiserad beroende på lokala förutsättningar. Det finns både för- och nackdelar med att ha koloskopiverksamheten separerad från kirurgkliniken i en särskild endoskopienhet som vid SUS jämfört med att ha koloskopin integrerad i kolorektalteamens verksamhet som vid de övriga enheterna. Fördelarna med en separat endoskopiverksamhet är att koloskopister får en större volym och kan utgöra en regional spetskompetens. Fördelen med att ha koloskopiverksamheten inom kolorektalteamet är att kolorektalkirurgerna själva ansvarar för hela utredningen, kan ta ställning till ev. behov av upprepad biopsitagning vid inkonklusiva PAD-svar och att patienter där man finner en cancer vid koloskopin direkt kan knytas kolorektalteamet, träffa kontaktsjuksköterska och vårdplan
24 upprättas. Ett sådan förfarande ökar tryggheten för patienten och förkortar tiden till behandlingsstart. Nackdelen är att det minskar den tid kirurgen kan ägna sig åt operationer. Koloskoperande sjuksköterskor har under senare år anställs på flera enheten i regionen (Blekinge, Kronoberg, Halland, Kristianstad, Ängelholm och Ystad, och kommer snart att anställas i Helsingborg). Dessa kan på ett utmärkt sätt avlasta läkare när det gäller koloskopiverksamheten. En organisation med koloskoperande sjuksköterska med kolorektalkirurg som back-up gör att patienter där man finner cancermisstänkta förändringar vi koloskopin kan tas om hand på samma sätt som om kolorektalkirurg hade utfört undersökningen. Utbildning av koloskoperande sjuksköterskor pågår och sannolikt kommer fler under de närmaste åren att anställas på de enheter i regionen där kolorektalteamen ansvarar för koloskopiverksamheten. Behovet av läkare med kompetens inom koloskopi behöver säkerställas och hela koloskopiverksamheten kan inte överlåtas på koloskoperande sjuksköterskor. På varje enhet där koloskopi bedrivs måste det finnas åtminstone 2-3 läkare med kompetens inom koloskopi och den interventionella koloskopin bör i huvudsak utföras av läkare. Liksom kirurger behöver en viss volym av ingrepp för att uppehålla sin tekniska kvalitet behöver den som koloskoperar utföra ett visst antal skopier per år. Det finns idag inga allmänt vedertagna riktlinjer för hur många koloskopier en koloskopist bör utföra årligen, däremot finns data som talar för att volymen har betydelse för kvaliteten i undersökningarna och för komplikationsfrekvensen. En minsta volym på 250-300 koloskopier per år tycks krävas för en acceptabel kvalitet [5]. Förutom årlig volym spelar tidigare erfarenhet, utbildning och fortbildning roll för kvalitén av koloskopin. Det är därför viktigt att dessa faktorer vägs in när den framtida koloskopiverksamheten organiseras på mindre enheter där kolorektalkirurger utför koloskopier. På sikt eftersträvas en utveckling med endoskopienheter på varje sjukhus där ett fåtal koloskopister har som huvuduppgift att utföra koloskopier. Inom den pågående SCREESCO-studien pågår nu ett fortbildningsprogram för att öka kompetensen bland koloskopister i Sverige och det är angeläget att dessa och andra utbildningstillfällen för att öka koloskopikompetensen utnyttjas. Inom södra regionen behöver vi ta fram en plan för utbildning och fortbildning av koloskopister.
Screening för kolorektal cancer
Kolorektalcancerscreening erbjuds på befolkningsbas i Stockholm och på Gotland. Efter att inklusionen i SCREESCO-studien avslutats 2018 kan man förvänta sig att allmän screening för kolorektal cancer kommer att införas i hela landet i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer [4]. Detta kommer att öka behovet av koloskopister och leda till att antalet operationskrävande kolorektala cancrar kommer att öka i ett inledningsskede liksom ett antal större adenom som kan komma att kräva behandling med ESD. Det är viktigt att i nuläget planera för denna förstärkning av koloskopiresurserna inom Södra regionen. En utredning kring förutsättningarna för kolorektalcancerscreening i södra sjukvårdsregionen planeras av RCC Syd under 2016-2017.
Interventionell koloskopi
Enkel intervention som borttagning av små polyper (<1 cm) förekommer vid ca 30 % av diagnostiska koloskopier och utförs idag av såväl koloskoperande läkare som sjuksköterskor på alla enheter i
25 regionen. Borttagning av större polyper med slyngning utförs i allmänhet av läkare. Det är rimligt att denna fördelning gäller även i framtiden med tanke på risken för perforation och blödning vid borttagning av större polyper. ESD innebär att man via koloskop avlägsnar större polyper i ändtarmen och tjocktarmen utförs i södra regionen idag endast i vid Endoskopinenheten, SUS Malmö. Tekniken kan användas för både tumörer kolon och rektum och kräver ingen narkos, till skillnad från transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) som är en alternativ metod för tumörer i rektum (men inte i kolon). Litteraturen är inte entydig när det gäller valet mellan ESD och TEM vid rektaltumörer. Vissa studier talar för att TEM vid rektaltumörer ger högre andel radikalt avlägsnade tumörer och färre lokalrecidiv [6], medan andra nyare studier talar för att ESD och TEM är likvärdiga [7] och kostnadseffektiveten för ESD är högre än för TEM [8]. TEM ofta ger upphov till en ärrbildning kring rektum som inte ses efter ESD, vilket kan skapa tekniska svårigheter i de fall man behöver utföra kompletterande rektumresektion eller rektumamputation, vilket kan inträffa om det första ingreppet inte är radikalt eller vid lokalrecidiv. Till stor del kan ESD sannolikt ersätta TEM, men i speciella situationer kommer TEM fortsatt att vara ett behandlingsalternativ. Antalet ESD förväntas att öka och delvis ersätta dagens teknik med diatermislynga vid större kolon- och rektal-polyper. Endoskopienheten vid SUS Malmö kommer i fortsättningen att vara kompetenscentrum för ESD men behöver sannolikt på sikt att behöva kompletteras med en kompetensnod på annat sjukhus i regionen.
