Revisions nr: 1 Identifierare: 50557
Huvudvärk - Medicinkliniken Ljungby
Gäller för: Medicinkliniken Ljungby Faktaägare: Peter Thomasson, överläkare
Migrän och spänningshuvudvärk är de vanligaste typerna av huvudvärk. Det är dock viktigt att vara medveten om ovanligare men allvarligare huvudvärksformer.
Akut huvudvärk
åskknallshuvudvärk eller huvudvärk som debuterar inom minuter Misstanke om intrakraniell tryckstegring eller process
host-, kryst- eller nyshuvudvärk
huvudvärk med kräkningar
migränliknande huvudvärk med atypisk aura
huvudvärk med medvetandesänkning
personlighetsförändring
fokalneurologiska bortfall i status
huvudvärk med krampsymtom eller frånvaroattacker
nydebuterad huvudvärk hos patient > 50 år
Misstanke om intrakraniell infektion/ systemisk inflammation
allmänpåverkan, nackstyvhet
feber, CRP-eller SR-stegring
ömhet eller förtjockning av temporalartärer
Utredning Anamnes
hereditet
psykosociala förhållanden
debut hur snabbt, debutställe
frekvens och periodicitet hur ofta, dygnsvariation
duration sekunder, minuter, timmar, dagar
lokalisation diffus, en- eller dubbelsidig, sidoväxlande
kvalitet och intensitet pulserande, molande, skärande mm
försämrande och förbättrande faktorer triggerfaktorer, Valsalva- eller ansträngningssmärta, påverkan av dagliga aktiviteter (sömn,arbete mm)
associerade symtom ögonflimmer, synbortfall, rött och rinnande öga, pares eller domning, dubbelseende, kräkning, ljus-och ljudskygghet, feber
medicinintag effekt av mediciner, överanvändning, biverkningar
Status
Somatiskt: Palpera/perkutera ( käkleder, bihålor, extrakraniell och cervikal muskulatur, temporalartärer) Feber? Nackstyvhet? Hypertoni? Glaukom?
Neurologiskt: Fokalneurologi, spec kranialnervsbortfall? (vid t ex pares nIII måste aneurysm uteslutas) Vakenhetspåverkan? Synfält? Staspapiller?
Komplettande undersökningar
Lab.status: Hb, elektrolyter, SR, CRP, LPK, P-glukos, urinsticka
Ev. Lumbalpunktion ( celler, albumin, spektrofotometri, odlingar/serologier, likvortryck)
Neuroradiologi: DT/MR
Akut huvudvärk - ”Åskknallshuvudvärk”
Plötsligt påkommen, svår huvudvärk med maximal intensitet inom sekunder- minuter. Allvarlig genes i upp till 30% av fallen.
Subarachnoidalblödning måste alltid uteslutas vid åskknallshuvudvärk även vid normalt nervstatus och utan nackstyvhet! DT hjärna är positiv i 95%
insjuknandedagen, vid normalt fynd kompletterande lumbalpunktion med cellräkning och spektrofotometri > 12 timmar efter insjuknandet. Om mer än 2 veckor förflutit efter ett misstänkt SAB-insjuknande är MR bättre än DT att påvisa äldre blödning, likvorcytologi kan ev påvisa siderofager upp till flera
månader efter insjuknandet. Angiografi skall alltid övervägas vid negativa fynd om kliniken är typisk.
Annan allvarlig genes till akut, svår huvudvärk:
intracerebral blödning
cerebellär blödning eller infarkt
cerebral venös trombos
arteriell dissektion
hypofysapoplexi
foramen monroi-cysta med intermittent hydrocephalus Huvudvärk vid hosta/ansträngning/sex
Karakteriseras av akut debut, duration minuter-timmar, diffus lokalisation samt upprepade attacker. Vid förstagångsinsjuknande behöver SAB uteslutas enligt ovan. Vid host- och krysthuvudvärk måste bakre skallgropsprocess eller Arnold- Chiarimissbildning uteslutas med MR. Vid idiopatisk form av ansträngningsutlöst huvudvärk kan patienten ha nytta av indometacin eller betablockad profylaktiskt.
Annan sekundär huvudvärk
Huvudvärk vid tumör
Debuterar ofta med neurologiska bortfallsymtom, epileptiska anfall och personlighetsförändring. Huvudvärk förekommer hos 2/3 av patienterna med tumör och accentueras ofta av ansträngning, hosta eller bukpress. Kan vara mest uttalad på natten eller morgonen, illamående eller plötsliga kräkningar
förekommer. Huvudvärk vid tumör kan t ex vara intermittent molande eller pulserande.
Huvudvärk vid kärlsjukdom
Huvudvärk vid stroke är vanligare vid blödning där det förkommer i hälften av fallen. Den kliniska bilden domineras dock av de neurologiska bortfallen och som regel inte av huvudvärken. Smärtor i huvud-och halsregionen åtföljda av
TIA/strokesymtom skall föra tankarna till carotis -eller vertebralisdissektion.
Kardinalsymtom vid temporalisarterit är huvud- eller tinningvärk med förhöjd SR och CRP.
Huvudvärk efter lumbalpunktion
Drabbar ca 20 % av patienterna efter lumbalpunktion och beror på sänkt intrakraniellt tryck pga epiduralt läckage via punktionsstället. Uppträder eller försämras typiskt i sittande/stående och lindras i liggande. Debuterar inom några dagar efter ingreppet och kan sitta i 1-2 veckor.
Behandling: Sängläge, analgetika, koffein, ev ´epidural blood patch´. Profylaktiskt planläge efter lumbalpunktion saknar evidens.
Tolosa-Hunt syndrom
Ovanligt tillstånd med granulomatös inflammation i sinus cavernosus. Retro- /perorbital smärta med oftalmoplegi. Uteslutningsdiagnos där trombos, aneurysm och tumör behöver uteslutas. Svarar oftast bra på steroidbehandling.
Idiopatisk intrakraniell hypertension (”pseudotumor cerebri”) Främst överviktiga unga kvinnor. Vissa läkemedel kan också utgöra
bakomliggande orsak. Staspapiller med risk för bestående synnedsättning om tillståndet inte uppmärksammas och behandlas. Diagnos via normal DT/MR (kan dock visa gracila ventriklar) och ökat likvortryck (> 25 cm H2O). Sinustrombos skall uteslutas med angiosekvenser på DT/ MR. Behandling via upprepade likvortappningar eller shuntinläggning alt medicinsk behandling med Diamox®/
och eller steroider.
Retrofaryngeal tendinit
Snabbt insättande smärta och nackstelhet med accentuering vid sväljning eller huvudvridning. Ibland feber och förhöjd SR. Slätröntgen av nacken visar prevertebral mjukdelssvullnad. Behandling NSAID.
Primär huvudvärk
Migrän
Debuterar oftast i puberteten. Karakteriseras av återkommade huvudvärksattacker som varar flera timmar upp till ett dygn. Smärtan pulserande, oftast unilateral med kan vara sidoväxlande. Förvärring vid fysisk aktivitet, ljud- och ljuskänslighet samt illamående och kräkningar är typiskt.
Behandling av migränanfall
NSAID t ex T Naproxen® 750 mg x 1 alt supp Diklofenak 75-100 mg.
Alternativt paracetamol 1g till patienter med intolerans eller allergi mot salicylika/NSAID
Triptaner: Sumatriptan® po alt Zomig® nasalt eller Imigran® sc
Om illamående och kräkningar dominerar kan man ge Primperan® 10 mg p o eller supp 20 mg före tablettintag.
Profylaktisk behandling kan bli aktuell vid frekventa besvär, i första hand betablockad eller topiramat.
Spänningshuvudvärk
Intermittent eller kronisk, ofta samband med psykosociala orsaksfaktorer.
Smärtan vanligen diffust molande och konstant, lokaliserad över hjässa, panna eller nacke. Ofta försämring mot eftermiddagen och vid stress. Associerade symtom kan vara ostadighetsyrsel och öronsusningar. Förekommer ofta i blandformer med migrän och läkemedelsutlöst huvudvärk.
Patienten kan ha nytta av amitriptylin 10-75 mg t n och sjukgymnastbehandling.
Läkemedelsutlöst huvudvärk
Inslag i kronisk blandhuvudvärk där patienten försöker behandla underliggande spänningshuvudvärk och/eller migrän med ökande och dagliga doser analgetika.
Leder till reboundhuvudvärk som imiterar patientens underliggande huvudvärk.
Vanligaste orsaken till att en episodisk huvudvärk övergår i en kronisk.
Behandling: Abrupt utsättande av enkla analgetika. Analgetika med t ex kodein uttrappas. Ev kan Naproxen® 500 mg x 2 användas första veckan då
reboundhuvudvärken är som värst. Samtidigt kan profylax mot bakomliggande huvudvärksformer inledas.
Hortons huvudvärk
Unilateral, intensivt skärande huvudvärk runt eller bakom ögat, ofta med rodnad i ögat och rinnande öga och näsa, nästäppa och i 20% av fallen Horners syndrom (mios, ptos). Attackerna varar 15 min - 3 tim och inträffar ofta nattetid.
Återkommer flera ggr per dag i veckor eller månader och däremellan symtomfria perioder. Drabbar män oftare än kvinnor.
Behandling: inj Imigran® har som regel god effekt men begränsas av max 2 inj/dygn. Alternativt syrgas 7 l/min på mask i 15 min (om god effekt
”receptförskrivning”) Ergotamin kan ges förebyggande men kontraindicerar triptaner under 1-2 dygn.
Profylax Verapamil ® 240-480 mg/dygn, ev samtidigt Prednisolon® 60-80 mg/dygn med nedtrappning under 3-4 veckor. Alternativ pizotifen eller topiramat.
Kronisk paroxysmal hemikrani
Exempel på huvudvärkstyp som påminner om och kan misstolkas som Hortons huvudvärk. Karakteriseras av mer frekventa (ofta 10-30 ggr/dygn) och mer kortvariga (minuter) attacker unilateralt runt/bakom ögat med autonoma symtom;
konjunktival injektion, tårflöde, nästäppa mm. Yngre patienter, kvinnor vanligare än män. Behandling: Utmärkande är att indometacin 25-50 mg x 3 (men inte andra NSAID) har prompt effekt och kan användas diagnostiskt. Vid intolerabla biverkningar kan verapamil prövas i andra hand.
Trigeminusneuralgi
Främst medelålders och äldre patienter. Neuralgisk, svår smärta som kommer i halvminutlånga ”tåg” innehållande sekundkorta smärttoppar av huggande, stickande eller ”elektrisk” karaktär. Lokaliseras oftat till kind eller haka, dvs trigeminus två nedre grenar. Triggerfaktorer typiskt (beröring, tuggning, tal).
Sensibilitet vanligen normal, vid neurologiska bortfall utredning med MR (sekundär trigeminusneuralgi förekommer vid MS eller tumör i bakre
skallgropen). Beror ofta på kärlslynga som komprimerar trigeminusnervroten.
Behandling: Tegretol ® förstahandsmedel, >70% svarar på detta. Dosering upp till lägsta effektiva dos. Ev kombination med andra antiepileptika. Vid akuta situationer, t ex nutritionsproblem pga tuggutlösta smärtor kan Pro-Epanutin® iv vara effektivt. Om otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling, biverkningar eller långvarigt behov av medicinering remiss för neurokirurgisk behandling.
Mikrovaskulär dekompression kan vara botande.
Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela faktaägare.
