Identifiering och omhändertagande av kvinnor utsatta för intimt partnervåldSjuksköterskans upplevelser av sin arbetssituation

Identifiering och omhändertagande av

kvinnor utsatta för intimt partnervåld

Sjuksköterskans upplevelser av sin arbetssituation

Identification of and care for women

exposed to intimate partner violence

Nurses’ experience of their work situation

Författare: Fartun Said och Thea Gayle

VT 2018

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Erik Höglund, Doktorand vid Örebro universitet, specialistsjuksköterska inom ambulanssjukvård.

Examinator: Annica Kihlgren, Professor i omvårdnadsvetenskap vid Örebro universitet.

Abstract

Bakgrund

Våld mot kvinnor är ett omfattande samhällsproblem som kan resultera i

fysiska och psykiska skador. Majoriteten av våldet kvinnor utsätts för är intimt partnervåld. Våldsutsatta kvinnor söker ofta vård till följd av sina skador och sjuksköterskan kan vara den första inom vården som kvinnan träffar.

Syfte

Att beskriva sjuksköterskans upplevelser av sin arbetssituation vid identifiering och omhändertagande av kvinnor som utsatts för intimt partnervåld.

Metod

En deskriptiv litteraturstudie med systematiska sökningar genomfördes. Databaser som användes var CINAHL, PsycINFO och MEDLINE. För att analysera

artiklarna utfördes en integrerad analys.

Resultat

Sjuksköterskor kunde uppleva att identifiering och omhändertagande av utsatta kvinnor ingick i den professionella rollen eller att det inte var en del av sjuksköterskeprofessionen. Brist på organisatoriskt stöd, tid, resurser och utbildning, samt kvinnans beteende kunde leda till svårigheter att identifiera och

omhänderta kvinnor som utsatts för våld av sin partner. Personliga erfarenheter av intimt partnervåld kunde upplevas som en underlättande faktor i arbetssituationen. Sjuksköterskor kunde uppleva såväl negativa som positiva känslomässiga reaktioner vid arbetet med

våldsutsatta kvinnor.

Slutsats

Studien ger insikt i sjuksköterskors arbete med våldsutsatta kvinnor samt deras upplevelser utav det och kan ge motiv för ett ökat stöd för sjuksköterskor i arbetet med intimt partnervåld.

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1 2. Bakgrund ... 1 2.1 Definition av begreppet våld ...1 2.2 Historik ...2 2.2.1 Nationellt ...2 2.2.2 Internationellt ...2

2.3 Incidens och prevalens ...3

2.3.1 Nationellt ...3

2.3.2 Internationellt ...4

2.4 Våldets konsekvenser för kvinnors hälsa ...4

2.5 Sjuksköterskans ansvar och skyldigheter ...5

2.6 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv ...5 3. Problemformulering ...6 4. Syfte ...6 5. Metod ...6 5.1 Design ...6 5.2 Sökstrategi ...7 5.3 Urval ...7 5.4 Granskning ...8

5.5 Bearbetning och analys ...8

5.6 Forskningsetiska överväganden ...9

6. Resultat ...9

6.1 Resultatinledning ...9

6.2 Den professionella rollen ...10

6.2.1 Upplevelse av ansvar ...10

6.2.2 Utbildning ...11

6.2.3 Egen erfarenhet av intimt partnervåld ...12

6.2.4 Emotionell inverkan ...13

6.3 Arbetsmiljö ...14

6.3.1 Organisation ...14

6.3.3 Tidsbrist ...15 6.3.4 Kvinnans beteende ...16 6.4 Resultatsammanfattning ...16 7. Diskussion ... 17 7.1 Metoddiskussion ...17 7.2 Resultatdiskussion ...19 7.2.1 Upplevelse av ansvar ...20 7.2.2 Emotionell inverkan ...20 7.2.3 Kvinnans beteende ...21 7.2.4 Utbildning ...21

7.2.5 Egen erfarenhet av IPV ...22

7.2.6 Genusaspekt ...23

7.2.7 Samhällsaspekt ...23

7.3 Slutsats ...24

7.4 Kliniska implikationer och fortsatt forskning...24 8. Referenslista

Bilaga 1: Sökmatris Bilaga 2: Artikelmatris

1

1. Inledning

Enligt Socialstyrelsen (2009) är våld mot kvinnor ett angeläget samhällsproblem av omfattande karaktär. Crombie, Hooker och Reisenhofer (2017) beskriver att kvinnor som utsätts för våld av sin partner oftare söker sig till sjukvården än kvinnor som inte är utsatta eftersom våldet resulterar i en försämring av hälsan.

Sjuksköterskor finns inom de flesta vårdområden och har nyckelpositioner för att identifiera, bedöma, hänvisa och ingripa när en kvinna är utsatt för våld av sin partner (Stinson & Robinson, 2006). I Sverige utgör sjuksköterskor den största yrkesgruppen inom hälso- och sjukvården, vilket innebär att vårdkvalitén påverkas av sjuksköterskors handlingar, insatser och kunskaper inom patientvården (Ehrenberg & Wallin, 2014).

Genom att beskriva hur sjuksköterskan upplever sin arbetssituation vid identifiering och omhändertagande av kvinnor som utsatts för intimt partnervåld kan utvecklingsbehov identifieras gällande sjuksköterskans arbetssituation, vilket kan leda till att kvinnor i större utsträckning kan få hjälp ur sin våldsutsatta situation.

2. Bakgrund

2.1 Definition av begreppet våld

Våld är enligt Socialstyrelsen (2018) ett brett begrepp som innefattar allt mellan relativt milda förseelser såsom förlöjligande till allvarliga brott som olaga hot och våldtäkt. Med våld menas i detta examensarbete fysiskt, psykiskt och sexuellt våld i enlighet med Förenta Nationerna (1993), vilka definierar våld mot kvinnor som ”varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet”. Enligt Socialstyrelsen (2018) kan fysiskt våld vara att bli knuffad, sparkad, dragen i håret, slagen eller fasthållen. Psykiskt våld kan innefatta hot av olika karaktär, medan sexuellt våld innefattar både våldtäkt och andra sexuella handlingar som är påtvingade.

När våld förekommer i nära relationer innebär det ofta att den utsatta drabbas av en

kombination av såväl fysiskt som psykiskt och sexuellt våld (Socialstyrelsen, 2018). Enligt Winstok (2016) är intimt partnervåld (IPV) den form av våld som sker när en partner

2 medvetet beter sig på ett sätt som kan skada den andra partnern utan dennes tydliga,

informerade och frivilliga samtycke.

2.2 Historik

2.2.1 Nationellt

I Sverige har kulturen kring samt den politiska synen gällande våld mot kvinnor förändrats i takt med att maktbalansen mellan könen blivit mer jämställd, från att våld mot hustrun var en lagstadgad rätt och ansågs vara naturligt, till att det motarbetas genom bland annat lagar och rättsrörelser (Fox, 2002).Förändringarna kan bero på ett flertal faktorer – för cirka 200 år sedan var våld bland annat starkare associerat med maskulinitet och makt än idag. Mannen stod högst, hade mer ansvar och en skyldighet att upprätthålla ordning i sitt hushåll, samt en lagstadgad rätt att aga sin hustru vid bristfällig lydnad (Lindstedt Cronberg, 2009).

Länsstyrelsen (2011) beskriver att det under 1800-talet fanns få lagliga skäl för kvinnan att ta ut skilsmässa från sin make. Ett skäl kunde vara om kvinnan blivit så svårt misshandlad av mannen att det kunde klassas som mordförsök.

År 1864 ströks mannens lagstadgade rätt att bestraffa sin hustru med fysiskt våld och ytterligare 100 år senare, år 1964, kunde mannen bli straffad för våldtäkt på sin hustru (Länsstyrelsen, 2011). År 1998 skrev regeringen en proposition där åtgärder behandlades för att bekämpa våld mot kvinnor. I propositionen föreslogs bland annat lagändringar och hur myndigheter bör hantera och förhålla sig till ärenden gällande kvinnovåld (Kvinnofrid, SFS 1997/98:55). Samma år fastslogs Kvinnofridslagen och män som utsätter sin partner för våld kunde därefter dömas för Grov kvinnofridskränkning (Domstolsverket, 2001).

I det moderna samhället anses inte hierarki i hemmet vara någonting positivt och jämställdhet mellan könen präglar det offentliga samtalet (Lindstedt Cronberg, 2009). Länsstyrelsen har beskrivit ett nationellt mål för jämställdhet, som bland annat innefattar att mäns våld mot kvinnor ska upphöra (Länsstyrelsen, 2011).

2.2.2 Internationellt

I de tidigaste civilisationerna var kvinnoförtryck i form av våld ett faktum och i statliga samhällen världen över har kvinnor varit underordnade männen under större delen av

3 människans historia. Könsbaserad hierarki har i tusentals år varit en del av det västerländska samhället, där ideologier utformats för att uppnå och bibehålla kvinnans underordning. När lagar och kyrkan pekade på att kvinnors följsamhet var en nödvändighet kunde kvinnorna komma att acceptera det och våldet kunde frodas. Vid uppkomsten av det nya liberala paradigmet påbörjades en förändring av kvinnornas underlägsenhet till männen. Den biologiska skillnaden mellan män och kvinnor blev den nya ideologin för att bibehålla mannens dominans, men den patriarkatiska mentaliteten minskade i takt med att vetenskapen utvecklades och mänskliga rättigheter försvarades. Under 1700- och 1800-talet visade

människorättsförespråkare att kvinnor, precis som männen, hade moral- och

känslokapaciteter. Kvinnor skulle därmed ses som likvärdiga medborgare (Fox, 2002). Våldtäkt inom äktenskapet har så långt det går att granska rättsliga protokoll bakåt i tiden inte varit ett faktum eftersom kvinnan ansågs ge mannen samtycke per automatik genom giftermålet. Under 1600- och 1700-talets England och USA förhindrade en så kallad äktenskapsskuld att något erkännande av våldtäkt inom äktenskapet skulle uppstå. Fall har visats i 1700-talets London där det ansågs att hustruns vägran av sin mans sexuella krav provocerat fram fysiskt och sexuellt våld. År 1867 visade en nationell kommission att kvinnor enbart begärde skilsmässor till följd av våld. Av genomförda skilsmässor hade 13 % baserats på makens grymhet mot hustrun och år 1871 steg siffran till 87 % (Fox, 2002).

Ett flertal historiker menar att det var först år 1970 som effektiva handlingar togs för att motverka våld mot kvinnor. Lagar och agenturer skapades i USA och England, vilka bröt uppfattningen om att hemmet var mannens fristad. Den feministiska rörelsen bidrog till att skapa effektivare åtgärder för att hjälpa kvinnor, med hjälp av en återaktiverad

civilrättsrörelse och FN:s Kvinnokonvention (CEDAW), som menade att avskaffa kvinnovåldet. En jämställdhetssyn blev med tiden mer modernt (Fox, 2002).

Den historiska förändringen som skett har bidragit till att intimt partnervåld under de senaste 50 åren alstrat fram en stor mängd forskningslitteratur (Barner & Carney, 2011).

2.3 Incidens och prevalens

2.3.1 Nationellt

En nationell enkätstudie i Sverige visade att 25 % av de gifta kvinnorna någon gång under de senaste 12 månaderna utsatts för psykiskt våld av sin partner i form av ett kontrollerande

4 beteende, 7,5 % hade utsatts för fysiskt våld och 2,8 % hade utsatts för sexuellt våld

(Lövestad, Löve, Vaez & Krantz, 2017). Länsstyrelsen (2011) belyser att av de 7 037 fall av kvinnomisshandel som anmäldes i Sverige år 2009 var majoriteten orsakade av en person som kvinnan kände. De anmälda fallen representerar emellertid endast en bråkdel av de våldsbrott som inträffar då flertalet sker bakom stängda dörrar och aldrig polisanmäls (ibid.).

Mörkertalet förmodas även vara stort då många av de kvinnor som söker vård till följd av intimt partnervåld ofta väljer att dölja sanningen om vad som hänt, och personal inom hälso- och sjukvården kan sakna den utbildning som krävs för att upptäcka det (Lee et al., 2015).

2.3.2 Internationellt

Att kvinnor utsätts för våld av sin partner är ett problem av global skala och prevalensen kan variera beroende på geografiskt område (World Heath Organization [WHO], 2013b).

Majoriteten av våldet som kvinnor världen över utsätts för är orsakat av en partner (WHO, 2017). I dagsläget är 35 % av den kvinnliga populationen utsatta för våld i nära relationer och 38 % av alla kvinnor som blir mördade blir det till följd av intimt partnervåld (Crombie et al., 2017). Stinson och Robinson (2006) visade i sin studie att det är 50 % risk för kvinnor att utsättas för någon form av våld av sin partner under sin livstid.

2.4 Våldets konsekvenser för kvinnors hälsa

Våldets konsekvenser kunde enligt ett flertal studier bli såväl kroppsliga som psykologiska och sociala (Wong & Mellor, 2014; Kernic, Wolf & Holt, 2000; Loke, Wan & Hayter, 2012). Studier har även visat att våldsutsatta kvinnor kan drabbas av negativa och långsiktiga

hälsoeffekter, även efter att våldet upphört (Campbell & Soeken, 1999; Campbell, Sharp, Gary, Campbell & Lopez, 2002). Fysiska skador som kunde uppkomma var bland annat blåmärken, skärsår, brutna ben och skador på organ. I vissa fall kunde skadorna vara så illa att de ledde till permanenta skador, funktionsnedsättningar eller död (Kernic et al., 2000; Wong & Mellor, 2014). En intervjustudie av Loke et al. (2012) visade att de psykiska

hälsoeffekterna kunde innefatta stress, nedsatt självkänsla samt nedsatt förmåga att ta beslut och lösa problem. Kvinnorna kunde även drabbas av depression och suicidtankar.

5 Enligt WHO (2013b) kan de utsatta kvinnorna förutom fysiska skador och psykiska åkommor även drabbas av könssjukdomar, oavsiktliga graviditeter och påtvingade aborter till följd av partnervåldet.

2.5 Sjuksköterskans ansvar och skyldigheter

Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver genom ICN:s etiska kod för sjuksköterskor att alla sjuksköterskor har ett professionellt ansvar att främja hälsa, förebygga sjukdomar,

återställa hälsa och lindra lidande. Enligt Florin (2014) ska sjuksköterskan ha kompetens och förmåga att identifiera om någon blivit utsatt för våld av sin partner. Kunskap om att

uppmärksamma och se tecken på våld av olika slag kan vara avgörande för den utsatta kvinnans välmående.

Ur ett globalt perspektiv varierar sjuksköterskans ansvar, utbildningsnivå och

kompetenskrav – i vissa länder erhåller exempelvis sjuksköterskor praktisk träning i moment som i andra länder anses vara läkaruppgifter. Gemensamt för sjuksköterskor världen över är att professionen innebär många resurskrävande utmaningar som utbildningen måste förbereda dem på (Eriksson, 2014).

2.6 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv

Joyce Travelbees omvårdnadsteori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter innebär en humanistisk människosyn där varje individ anses vara ovärderlig och unik. Teorin bygger på en existentialistisk åskådning där människor inte kan generaliseras. Travelbee menar att syftet med omvårdnad kan uppnås när det finns en mellanmänsklig och ömsesidig relation mellan sjuksköterskan och individen som behöver vård. För att tillgodose individens

omvårdnadsbehov används relationen som såväl ett medel som en process. Enligt Travelbee ansvarar sjuksköterskan tillsammans med individen för att relationen etableras och

upprätthålls. Vid det första mötet menar Travelbee att sjuksköterskans medvetenhet om stereotypa uppfattningar är viktig eftersom de kan påverka intrycket av individen, som

sjuksköterskan ska se som unik. När ett band börjar formas kan de stereotypa uppfattningarna försvinna och sjuksköterskan kan då förstå patientens unika upplevelser (Kirkevold, 2000).

6 Travelbee menar att relationen förändras när empati uppstår. När sjuksköterskan har empati för individen är det möjligt att dennes handlingar kan förutses. För att empati ska uppstå spelar sjuksköterskans och individens gemensamma erfarenheter roll – endast om det finns likheter i livserfarenheterna kan det finnas empati. Empatin kan resultera i sympati, som Travelbee menar är en vilja hos sjuksköterskan att lindra individens lidande (Kirkevold, 2000).

3. Problemformulering

Våld mot kvinnor är ett omfattande samhällsproblem av både nationell och internationell karaktär. Många kvinnor som söker vård till följd av skador orsakade av en partner väljer att dölja sanningen om vad som verkligen hänt och personal inom hälso- och sjukvården kan sakna den utbildning som krävs för att upptäcka det, vilket kan resultera i ett stort mörkertal beträffande antalet kvinnor som utsätts. Sjuksköterskor finns inom de flesta vårdsammanhang och är ofta de första inom vården den våldsutsatta kvinnan träffar. Sjuksköterskor ska därför besitta kunskap om och förmåga att kunna identifiera när en kvinna utsatts för våld av sin partner, eftersom de har en avgörande roll gällande kvinnans välmående. Att öka kunskapen om hur sjuksköterskor upplever sin arbetssituation vid identifiering och omhändertagande av kvinnor som utsatts för våld av sin partner kan leda till en förbättring av arbetssituationen för sjuksköterskor. Genom en förbättrad arbetssituation kan vårdkvalitén höjas, där kvinnor i större utsträckning kan få hjälp ur sin situation och inte behöver lida i tystnad.

4. Syfte

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av sin arbetssituation vid identifiering och omhändertagande av kvinnor som utsatts för intimt partnervåld.

5. Metod

5.1 Design

För att svara på studiens syfte genomfördes en deskriptiv litteraturstudie med systematiska sökningar. Kristensson (2014) beskriver att en litteraturstudie, även kallat en

7 forskningsöversikt, innebär att tidigare forskning söks fram på ett strukturerat sätt där

relevanta forskningsresultat kritiskt värderas och sammanställs.

5.2 Sökstrategi

Litteratursökningen genomfördes i databaserna CINAHL, PsycINFO och MEDLINE. För att hitta relevanta artiklar användes ämnesord enligt MeSH i kombination med

fritextsökningar. I varje databas skapades två sökblock. Samtliga ord i varje block söktes med den booleska sökoperanden OR. Sökblocken kombinerades sedan genom att använda den booleska sökoperanden AND (Tabell 1).

Begränsningar gjordes i databaserna genom att välja all adult, att artiklarna var skrivna på engelska samt publicerade mellan 2008 - 2018. I CINAHL och PsycINFO valdes även ”peer reviewed” och i MEDLINE valdes ”academic journals”.

Sökningarna är vidare redovisade i sökmatrisen (Bilaga 1).

Tabell 1: Sökblock.

Databas Sökblock 1 Sökblock 2

CINAHL (MH ”Domestic

Violence”) Partner abuse

Nurs*

PsycINFO DE ”Partner Abuse” Intimate partner violence Nurs* MEDLINE (MH ”Intimate Partner Violence”) Domestic violence Nurs*

*Fritext med trunkering

5.3 Urval

Inklusionskriterier var kvinnor över 18 år, sjuksköterskors upplevelser samt kvalitativ metod. Exklusionskriterier var gravida kvinnor samt våld som inte orsakats av en partner.

8 Urvalet genomfördes i tre steg. I det första steget lästes totalt 1107 titlar, varav 52 titlar föreföll relevanta för syftet. I det andra steget lästes samtliga 52 abstract av båda författarna var och en för sig. Efter diskussion om vilka artiklar som ansågs svara mot syftet valdes 14 lämpliga artiklar ut. I det tredje steget lästes de kvarvarande 14 artiklarna i fulltext, varav en var dubblett, se sökmatris (Bilaga 1). Ytterligare en artikel exkluderades eftersom studien undersökte upplevelser från ett flertal olika professioner och det inte framgick vilka delar av materialet som var sjuksköterskornas upplevelser. Totalt valdes 12 kvalitativa artiklar ut som svarade mot studiens syfte.

5.4 Granskning

Artiklarna granskades med SBU:s granskningsmall för kvalitetsgranskning av

studier med kvalitativ forskningsmetodik – patient- och brukarupplevelse (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014). Mallen har använts i sin helhet utan att modifieras. Samtliga artiklar granskades av författarna var och en för sig, för att sedan under diskussion fastslå vilka artiklar som skulle inkluderas i studiens resultat. Av de totalt 12 artiklarna som granskades bedömdes tre artiklar vara av hög kvalitet och sju artiklar bedömdes vara av medelhög kvalitet. Två artiklar bedömdes vara av låg kvalitet och granskningen resulterade därför i att dessa två artiklar exkluderades.

Efter kvalitetsgranskningen återstod 10 artiklar, vilka användes i litteraturstudiens resultatavsnitt.

5.5 Bearbetning och analys

Analysarbetet utfördes genom en integrerad analys utifrån Kristenssons beskrivning (Kristensson, 2014) där artiklarna som skulle utgöra resultatet analyserades i en

trestegsprocess. I steg ett lästes samtliga artiklar för att urskilja likheter och skillnader i resultaten. I steg två bestämdes sedan olika huvudkategorier och underkategorier som sammanfattade resultaten i artiklarna. I steg tre sammanställdes tillslut resultaten under de kategorier som skapats.

Kategorierna och underkategorierna användes som en grund för att skapa relevanta underrubriker i litteraturstudiens resultatavsnitt.

9

5.6 Forskningsetiska överväganden

För att en studie ska kunna kallas etisk måste tre villkor uppfyllas: den ska genomföras på ett etiskt sätt, den ska handla om väsentliga frågor och den ska ha god vetenskaplig kvalitet. För att säkra en god vetenskaplig kvalitet genomförs etiska överväganden med ett forskningsetiskt förhållningssätt under hela arbetsprocessen av ett vetenskapligt projekt – från val av

forskningsämne till spridning av resultatet (Sandman & Kjellström, 2013). Kristensson (2014) beskriver fyra centrala principer som ska följas för att forskningssättet ska vara etiskt:

autonomiprincipen, som innebär att forskningsdeltagarnas självbestämmande ska respekteras; nyttoprincipen, som innebär att studiens nytta ska överväga eventuella risker för att deltagarna skadas; inte skada-principen, som innebär att forskningen ska utformas så att risken för skada är minimal; samt rättviseprincipen, som innebär att samtliga forskningsdeltagare ska

behandlas på samma villkor.

Samtliga 10 artiklar som utgjorde studiens resultat var godkända av en etisk kommitté. Litteraturstudiens författare hade en öppen diskussion om ämnet för att bli medvetna om den egna förförståelsen och kunna reflektera över den. Ett objektivt perspektiv där de egna värderingarna åsidosattes behölls genom att förförståelsen diskuterades regelbundet och hölls i åtanke under hela processen.

Data har hanterats på ett sådant sätt att inget resultatmaterial från de inkluderade studierna har uteslutits från resultatet.

6. Resultat

6.1 Resultatinledning

Tio kvalitativa artiklar har inkluderats i studiens resultat (Bilaga 2). Resultatet utgår ifrån en sammanställning av studiernas resultatavsnitt. Sammanställningen resulterade i

huvudkategorier och underkategorier som låg till grund för de presenterade rubrikerna i resultatet. Huvudkategorierna är Den professionella rollen och Arbetsmiljön (Tabell 2).

Deltagarna i de inkluderade studierna var i åldrarna 20 – 61 år och majoriteten var kvinnor.Studierna genomfördes i Israel, Jordanien, Kanada, Sverige, Sydafrika och USA.

10 Tabell 2: Sammanställning av huvudkategorier och underkategorier.

Huvudkategori Underkategori

Den professionella rollen  Upplevelse av ansvar  Utbildning

 Egen erfarenhet av IPV  Emotionell inverkan

Arbetsmiljön  Organisation

 Resurser  Tidsbrist

 Kvinnans beteende

6.2 Den professionella rollen

6.2.1 Upplevelse av ansvar

Ett flertal sjuksköterskor menade att identifiering och omhändertagande av kvinnor utsatta för IPV var ett ansvar som ingick i den professionella rollen (Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016; Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen & Macmillan, 2012; Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011; D’Avolio, 2011; Goldblatt, 2009; Sprague, Hatcher, Woollett & Black, 2017; Sundborg, Törnkvist, Saleh-Stattin, Wändell & Hylander, 2017; Watt, Bobrow & Moracco, 2008). Arbetet med IPV kunde anses vara en del av den professionella rollen av flera

anledningar. De kunde uppleva en känsla av ansvar för kvinnornas hälsa (Brykczynski et al., 2011; Goldblatt, 2009; Sprague et al., 2017) och menade att det var nödvändigt att identifiera när kvinnor var utsatta för IPV då de saknade alternativ för att ta sig ur sin våldsutsatta

situation (Sprague et al., 2017). När sjuksköterskor såg arbetet med IPV som ett professionellt ansvar kunde arbetsuppgifter innefatta att upptäcka när en kvinna blivit misshandlad (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al., 2012; Goldblatt, 2009; Sprague et al., 2017; Sundborg et al., 2017, Watt et al., 2008), erbjuda vård, hjälp och stöd (Al-Natour et al., 2016; Brykczynski et al., 2011; Goldblatt, 2009, 2012; Watt et al., 2008), anmäla misshandeln (Al-Natour et al., 2016; Goldblatt, 2009) och hänvisa kvinnan till en socialarbetare (Goldblatt, 2009) eller annan lämplig service (Al-Natour et al., 2016). Arbetsuppgifter kunde även innefatta att erbjuda kvinnan utbildning om rättigheter och tillgängliga samhällstjänster, samt att ta reda på

11 information om kvinnan, som hennes och partnerns arbete och livssituation. En sjuksköterska menade att anmälningar endast kunde göras om våldet var fysiskt. Om det var psykiskt våld upplevde sjuksköterskan att endast råd och stöd kunde erbjudas (Al-Natour et al., 2016). Screening av IPV kunde upplevas som en svår men viktig uppgift (Sundborg et al., 2017) och sjuksköterskor kunde tycka att det var nödvändigt att införa screening som en obligatorisk undersökning (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017).

Ett flertal sjuksköterskor ansåg att identifiering av IPV och vidtagande av lämpliga åtgärder inte var en del av deras professionella roll (Al-Natour et al., 2016; Goldblatt, 2009; Joyner & Mash, 2012; Sundborg et al., 2017). De kunde anse att deras uppgift var att erbjuda medicinsk vård, inte psykiskt stöd (Al-Natour et al., 2016; Goldblatt, 2009; Joyner & Mash, 2012) och de kunde känna sig obekväma med att ge psykiskt stöd. De kunde anse att IPV var ett socialt problem, inte ett hälsoproblem (Joyner & Mash, 2012). Sjuksköterskor kunde vara omedvetna om det professionella ansvaret gällande utsatta kvinnor när hinder för att fråga kvinnorna var övervägande. De kunde även uppleva att deras arbete redan inkluderade ett brett intervall av ansvar och att tiden inte var menad att läggas på identifiering av utsatta kvinnor (Sundborg et al., 2017). En anledning till att sjuksköterskor inte arbetade med IPV-situationer var att det sågs som någonting nytt och utmanande (Goldblatt, 2009; Joyner & Mash, 2012). De kunde även avstå från att omhänderta utsatta kvinnor eftersom de inte tyckte om att arbeta med dem (Goldblatt, 2009). Sjuksköterskor kunde anse att identifiering och omhändertagande av utsatta kvinnor inte hörde till omvårdnadsarbetet, utan till andra samhällstjänster. De ansåg sig inte ha befogenhet att screena för IPV eftersom det inte stod med i arbetsbeskrivningen och menade att de därför kunde bli avskedade om de utförde screening (Al-Natour et al., 2016). En sjuksköterska ansåg att det var en orealistisk

förväntning att IPV-screening skulle vara obligatoriskt, även när det framgick i riktlinjerna (Beynon et al., 2012). När sjuksköterskor inte upplevde att identifiering av IPV var deras ansvar reflekterade de inte över att fråga kvinnor om utsatthet. När misstanken fanns om att en kvinna utsatts för våld överförde sjuksköterskorna istället ansvaret till läkare eller socialarbetare (Sundborg et al., 2017).

12 Sjuksköterskor kunde uppleva att de hade bristande utbildning gällande IPV (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017). En bristande utbildning kunde beskrivas som brist på träning och information gällande hur kommunikation och interventioner kunde ske på ett lämpligt sätt vid omhändertagandet av patienter som utsatts för IPV (Al-Natour et al., 2016). Relevant utbildning kunde enligt sjuksköterskor inkludera scenarioträning, rollspel, läsning av litteratur och skrivet material, diskussion med utsatta kvinnor, samtal med kollegor, möjligheter att öva på nya färdigheter tillsammans med personal som är mer erfarna inom ämnet, samt studiebesök på skyddsboenden (Beynon et al., 2012).

Utbildningsbrist kunde resultera i att sjuksköterskor inte hade kunskap om olika strategier för att fråga om IPV. Sjuksköterskorna visste inte alltid vilka kvinnor de skulle fråga, hur de på rätt sätt skulle fråga eller när, samt hur svaret kunde hanteras. Det kunde uppstå en tvekan om att fråga (Sundborg et al., 2017) och bristen på utbildning kunde upplevas som ett hinder för att fråga kvinnor om IPV (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al., 2012).

Sjuksköterskor upplevde att de behövde utbildning för att få vägledning om hur IPV-situationer kunde hanteras (Brykczynski et al., 2011) samt hur och när ämnet kunde tas upp för konversation utan att kränka kvinnan. Ett flertal sjuksköterskor upplevde att utbildning var en underlättande faktor för att fråga kvinnor om IPV (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017).

6.2.3 Egen erfarenhet av IPV

Personliga erfarenheter av IPV kunde vara en underlättande faktor för sjuksköterskor att omhänderta utsatta kvinnor samt screena för IPV (Beynon et al., 2012; Sprague et al., 2017; Sundborg et al., 2017). Flera sjuksköterskor beskrev att personliga erfarenheter av våld resulterade i en ökad sannolikhet av att fråga kvinnor om IPV och ansåg att livserfarenheten var en viktig fördel för detta (Sprague et al., 2017; Sundborg et al., 2017). Ett flertal

sjuksköterskor menade att den egna erfarenheten av IPV ökade deras förmåga att arbeta med våldsutsatta kvinnor. Erfarenheten kunde förse sjuksköterskorna med bekvämlighet, kunskap om systemet och en vilja att stödja och hjälpa utsatta kvinnor. Det kunde även upplevas som enklare för sjuksköterskorna att identifiera när en kvinna utsatts för våld om de själva varit i en liknande situation. En sjuksköterska beskrev att hon fann trygghet i att kunna förlita sig på

13 en kollega som utsatts för våld av sin partner då hon själv inte hade någon erfarenhet av det (Beynon at al., 2012).

6.2.4 Emotionell inverkan

Många sjuksköterskor upplevde känslomässiga reaktioner när de identifierade eller

omhändertog kvinnor som utsatts för våld av sin partner (Al-Natour et al., 2016; Brykczynski et al., 2011; Goldblatt, 2009; Sundborg et al., 2017; van der Wath, van Wyk & van Rensburg, 2013). Känslorna kunde upplevas som överväldigande när sjuksköterskor kände sig

oförmögna att lindra kvinnans lidande (Goldblatt, 2009). Känslorna kunde komma plötsligt och upplevas som intensiva (van der Wath et al., 2013). I samband med arbetet med IPV kunde sjuksköterskor uppleva ilska (Al-Natour et al., 2016; Brykczynski et al., 2011; Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013), ledsamhet (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; van der Wath et al., 2013), stress, chock (van der Wath et al., 2013) och irritation mot såväl offret som förövaren (Goldblatt, 2009). Sjuksköterskor kunde känna sympati för kvinnorna (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013) vilket kunde leda till ångestkänslor (van der Wath et al., 2013). De kunde även uppleva rädsla för att höra kvinnornas berättelser (Sundborg et al., 2017) och bevittna deras lidande (van der Wath et al., 2013). Hantering av kvinnornas psykiska problem till följd av våldet kunde leda till känslor av meningslöshet och förbittring (Brykczynski et al., 2011). En vanlig känslomässig reaktion var frustration

(Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; D’Avolio, 2011; Goldblatt, 2009; Joyner & Mash, 2012). Frustration kunde upplevas då sjuksköterskor inte kände att de hade kontroll över sin arbetsfördelning (D’Avolio, 2011), när de kände sig oförmögna att lindra patientens lidande (Goldblatt, 2009), när en kvinna avslöjat våldet men ändå stannade med sin partner (Beynon et al., 2012) eller när sjuksköterskan upplevde att kvinnan inte ville bli hjälpt (Brykczynski et al., 2011). Den emotionella inverkan kunde upplevas som särskilt stark och traumatiserande när sjuksköterskan bevittnade våld som resulterat i förödande konsekvenser i form av handikapp eller död (van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskor kunde tycka att det var smärtsamt att höra kvinnornas berättelser och att se våldets konsekvenser (van der Wath et al., 2013). Smärta kunde även upplevas när de inte screenade för IPV. Att undvika screening av IPV kunde leda till att sjuksköterskorna kände sig förkrossade, hjälplösa och skyldiga,

14 eftersom de visste om riskerna med att inte ingripa när en kvinna är utsatt (Al-Natour et al., 2016). Den känslomässiga inverkan kunde kvarstå under en lång tid efter att sjuksköterskan arbetat med en kvinna som utsatts för IPV (Goldblatt, 2009). Sjuksköterskor kunde även känna glädje och tillfredsställelse när de screenade kvinnor för IPV, eftersom deras ansträngningar kunde förse kvinnorna med stöd (Al-Natour et al., 2016). De kunde även uppleva lättnad när de insåg att en kvinna fått hjälp och tagit sig ur sin situation, något som hjälpte dem att hantera de negativa känslorna (van der Wath et al., 2013). En orsak till emotionell inverkan kunde vara att sjuksköterskor upplevde det svårt att ta avstånd från patientens erfarenheter och inte identifiera sig med kvinnan (Goldblatt, 2009).

Känslomässiga reaktioner kunde resultera i att sjuksköterskor övergick till att vara rädda för att bli för djupt involverade i kvinnornas erfarenheter, något som kunde leda till att de inte frågade kvinnor om IPV överhuvudtaget (Sundborg et al., 2017). De kunde även känna sig deprimerade till följd av arbetets emotionella inverkan (Al-Natour et al., 2016; van der Wath et al., 2013).

Ett flertal sjuksköterskor undvek att engagera sig känslomässigt i arbetet med utsatta kvinnor (Goldblatt, 2009; Joyner & Mash, 2012; Sundborg et al., 2017; van der Wath et al., 2013) för att skydda sig själva mot negativa känslor och inte bli för djupt involverade i kvinnornas erfarenheter. När sjuksköterskor inte engagerade sig emotionellt kunde de känna sig makt- och känslolösa (van der Wath et al., 2013).

6.3 Arbetsmiljön

6.3.1 Organisation

Sjuksköterskor menade att vårdorganisationen inte gav stöd för screening av IPV (Beynon et al., 2012; D’Avolio, 2011). Det kunde finnas omskrivna IPV-program i vårdsystemet de arbetade inom, men ändå organisatoriska problem som gjorde IPV-screening problematiskt och orsakade en försämring av vårdkvalitén. Ett flertal sjuksköterskor hade åtagit sig IPV-screening och intervention som en arbetsuppgift, men upplevde att organisationen inte gav stöd för detta. En sjuksköterska menade att administrationen inte bekymrade sig över sjuksköterskornas arbete eller vad som hände i sjukvården (D’Avolio, 2011). När

15 hinder för att kunna fråga kvinnor om IPV (Beynon et al., 2012). Bristande organisation inom vården kunde leda till att sjuksköterskor hade flera olika patienter samtidigt och att väntrum ständigt var fyllda med patienter. Till följd av bristen på organisatoriskt stöd fanns det inte alltid någon schemalagd tid eller något system för IPV-screening (D’Avolio, 2011). Utan formella riktlinjer upplevde sjuksköterskor att det var lättare att enbart fråga kvinnor om IPV när de hade uppenbara tecken av misshandel som när kvinnan var fysiskt skadad eller synligt upprörd (Sundborg et al., 2017).

6.3.2 Resurser

Sjuksköterskor menade att det kunde saknas resurser för att hjälpa utsatta kvinnor (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; D’Avolio, 2011). Resurser kunde enligt sjuksköterskor innefatta verktyg, protokoll eller policyer, samt utrymme och avskildhet (Beynon et al., 2012). Resursbrist kunde upplevas som ett hinder för att sjuksköterskor skulle kunna identifiera IPV och hjälpa utsatta kvinnor. När det inte fanns resurser upplevde sjuksköterskor att det enda de kunde erbjuda patienten var att lyssna. Resursbrist i form av otillräckliga lokaler innebar svårigheter för sjuksköterskor att samtala med patienter avskilt, något som kunde upplevas som ett hinder för att fråga kvinnor om IPV (Beynon et al., 2012).

6.3.3 Tidsbrist

Ett flertal sjuksköterskor upplevde tidsbrist vid arbetet med IPV (Beynon et al., 2012; D’Avolio, 2011; Goldblatt, 2009). Arbetsmiljön kunde uppfattas vara pressad, frenetisk och ha ett högt tempo (Beynon et al., 2012; D’Avolio, 2011). Sjuksköterskor upplevde att arbetet kändes som ”en tävling mot tiden”, där tid kunde tyckas vara något knappt och värdefullt. En sjuksköterska beskrev sig själv som ”konstant springande” och menade att tiden aldrig räckte till, trots användning av olika strategier, eftersom tid för patientbesök kunde vara begränsad till 15 minuter (D’Avolio, 2011).

Konsekvenser av tidsbrist var att sjuksköterskor inte hade nog med tid för att samtala med patienter, vilket kunde leda till svårigheter att kunna identifiera IPV (Beynon et al., 2012; D’Avolio, 2011; Goldblatt, 2009), även när de misstänkte att kvinnan var utsatt. Flera av sjuksköterskorna menade att den begränsade tiden för patientbesök ofta resulterade i att

16 screening inte förekom alls (D’Avolio, 2011). När tidsbristen resulterade i minskade

möjligheter att samtala med patienter kunde sjuksköterskor uppleva en svårighet att vinna kvinnornas förtroenden (Goldblatt, 2009), något som ett flertal sjuksköterskor menade var essentiellt för att kunna vårda henne (D’Avolio, 2011; Goldblatt, 2009; Sundborg et al., 2017). Tidsbristen kunde leda till att sjuksköterskorna lämnade sina pass med en upplevelse av att deras arbete för kvinnorna inte alltid varit tillräckligt (Beynon et al., 2012).

6.3.4 Kvinnans beteende

De våldsutsatta kvinnornas beteenden kunde upplevas som ett hinder för att kunna vårda dem (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; Joyner & Mash, 2012; Sundborg et al., 2017; Watt et al., 2008). Ett flertal sjuksköterskor menade att patienter inte alltid avslöjade sin utsatthet (Beynon et al., 2012; Joyner & Mash, 2012) och sjuksköterskor kunde uppleva att kvinnorna försvarade sin partner eller inte ville ta emot hjälpen som erbjöds (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011). När sjuksköterskor upplevde att kvinnan inte hade förtroende för dem kunde de känna en osäkerhet gällande att fråga kvinnan om IPV (Sundborg et al., 2017).

Sjuksköterskor menade att kvinnans beteende och uppfattningar om sin utsatthet kunde påverkas av hennes kultur, eftersom vissa kulturer har en högre acceptans för våld (Al-Natour et al., 2016; Beynon et al., 2012). Sjuksköterskors tro om att vissa kulturer innebar en förhöjd acceptans av IPV kunde resultera i osäkerhet och tvekan för sjuksköterskor att fråga

kvinnorna om utsatthet (Sundborg et al., 2017). Manliga sjuksköterskor kunde uppleva att de till följd av kvinnans kulturpåverkade beteende var hindrade från att screena eller erbjuda vård till potentiellt utsatta kvinnor på grund av sitt kön (Al-Natour et al., 2016).

6.4 Resultatsammanfattning

Sjuksköterskor kunde uppleva att identifiering och omhändertagande av utsatta kvinnor ingick i den professionella rollen eller att det inte var en del av sjuksköterskeprofessionen. Den somatiska vården av kvinnorna kunde prioriteras över den psykiatriska. Sjuksköterskor upplevde att de hade en bristande utbildning inom ämnet, vilket kunde orsaka en osäkerhet kring att fråga kvinnor om IPV och hantera IPV-situationer. Organisationen gav inte alltid

17 stöd för screening av IPV, något som sjuksköterskor kunde uppleva som ett hinder för att fråga kvinnor om utsatthet. Tidsbrist och otillräckliga resurser kunde leda till svårigheter att identifiera och omhänderta kvinnor som utsatts för våld. Sjuksköterskor kunde även uppleva svårigheter att identifiera och vårda utsatta kvinnor när kvinnorna försvarade sin partner eller inte var mottagliga för den hjälp som erbjöds, något som kunde ske till följd av kvinnans kultur. Personliga erfarenheter av IPV kunde anses vara en underlättande faktor för att identifiera och omhänderta kvinnor som utsatts för våld. Sjuksköterskor kunde uppleva plötsliga och intensiva känslomässiga reaktioner i sin arbetssituation som frustration och ledsamhet, men även positiva känslor som glädje och lättnad.

7. Diskussion

7.1 Metoddiskussion

En litteraturstudie med deskriptiv design användes för att svara på studiens syfte. En fördel med litteraturstudier är att designen innebär en sammanställning av olika

forskningsresultat – något som ofta behövs för att möjliggöra lösningar av kliniska problem (Kristensson, 2014).

En bred sökning har genomförts, något som SBU (2017) menar bör vara eftersträvansvärt vid genomförandet av en litteraturstudie då breda sökningar tar hänsyn till bristfällig och varierande indexering av studier, något som ökar möjligheterna att hitta relevanta artiklar. För att göra sökningen bred har ett flertal relevanta databaser använts, en kombination av

fritextord och ämnesord har utformats där fritextord har trunkerats och få sökblock har skapats.

Databaserna CINAHL, PsycINFO och MEDLINE har använts eftersom de är omfattande databaser som inkluderar forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Att ett flertal

databaser använts för att söka fram artiklar till studiens resultat är en styrka för studien då risken för att viktiga studier förbises ökar vid användning av färre databaser(SBU, 2017). Enligt Henricson (2012) ökar studiens validitet om flera databaser används vid

litteratursökningen då det innebär att fler relevanta artiklar kan upptäckas och ingå i studien. Vid samtliga sökningar i databaserna har ämnesord använts för att hitta artiklar som svarar mot studiens syfte. Enligt SBU (2017) är fördelar med ämnesord bland annat att de är

18 enhetliga och att hänsyn inte behöver tas till olika varianter av stavning eller synonymer. En nackdel är att ämnesord kan bli för generella för att kunna passa studiens syfte (ibid.). Ämnesorden valdes genom att studiens nyckelord ”intimt partnervåld” översattes genom Svensk MeSH och sedan söktes fram i databasernas respektive ämnesordlistor. Ordet översattes till ”Intimate Partner Violence”, vilket resulterade i ”Domestic Violence” i CINAHL, ”Partner Abuse” i PsycINFO och ”Intimate Partner Violence” i MEDLINE. I samtliga databaser har även fritextord använts för att göra sökningen bred. SBU (2017) menar att fritextord med fördel kan användas för att hitta artiklar som är relevanta, men som inte hunnit bli indexerade – exempelvis artiklar som nyligen publicerats. Fritextord kan även användas när ämnesord är för generella för att passa syftet med studien (ibid.). För att få en bred sökning användes fritextorden ”partner abuse” i CINAHL, ”intimate partner violence” i PsycINFO och ”domestic violence” i MEDLINE. Fritextordet ”nurse” söktes med trunkering i samtliga databaser för att få sökningen att resultera i artiklar innehållande ”nurse”, ”nurses” och ”nursing”. Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) beskriver att resultatet blir bäst om en kombination av såväl fritextord som ämnesord används vid sökningar i databaser och SBU (2017) menar att det inte räcker att söka med enbart ämnesord, utan att en kombination av fritext- och ämnesord behöver göras. Sökblock har därmed skapats där både ämnesord och fritextord kombinerats.

Begränsningen ”peer reviewed” valdes i CINAHL och PsycINFO för att enbart inkludera referentgranskade artiklar – något som inte var ett tillgängligt alternativ i MEDLINE. För att säkerställa att artiklarna var referentgranskade genomfördes därför en kontroll på

tidskrifternas hemsida för respektive artikel från MEDLINE.

Äldre studier har många gånger en lägre kvalitet eftersom riktlinjer för utförandet av studier har utvecklats (SBU, 2017). Samtliga sökningar genomfördes med begränsningen 2008–2018 för att inkludera forskning från de senaste 10 åren i studiens resultatdel och därmed få med aktuell forskning med så hög kvalitet som möjligt. Aktuell forskning var av intresse eftersom det sker en snabb utveckling inom området. Begränsningen att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2008 - 2018 kan ha resulterat i att relevant forskning äldre än 10 år har förbisetts, något som kan vara en svaghet för studien.

19 Målet med en sökstrategi är enligt SBU (2017) att sökningarna resulterar i så få icke relevanta artiklar som möjligt och att samtliga studier som svarar mot litteraturstudiens syfte inkluderas. Att en bred sökning genomfördes resulterade i att sökningen fick en låg precision eftersom få artiklar var relevanta i förhållande till det totala antalet träffar.

SBU (2017) menar att den mänskliga faktorn kan orsaka svårigheter för författarna att koncentrera sig när ett stort antal abstract måste granskas. Ett stort antal träffar till följd av en bred sökning kan därför bli problematiskt och leda till att relevanta studier exkluderas av misstag. Då sökningen resulterade i 1107 artiklar är det möjligt att relevanta artiklar har exkluderats.

SBU (2017) menar att valet om sökningen ska vara bred eller smal handlar om mängden tid som författarna har att skriva studien samt antal författare. En smalare sökning kunde ha genomförts för att få en högre precision vid sökningen och därmed minska tidsåtgången vid urvalsgranskningen.

Endast artiklar med kvalitativ metod har inkluderats i studiens resultat eftersom studiens syfte handlar om människors upplevelser, något som enligt Kristensson (2014) är omöjligt att generalisera, beräkna eller standardisera. Kvalitativ metod angavs som ett inklusionskriterie och hanterades sedan i abstraktgranskningen. För att stärka studiens trovärdighet har båda författarna, oberoende av varandra, granskat artiklarna i sin helhet för att sedan diskutera resultatet av granskningen och se om samma slutsatser drogs.

Granskningsmallen som använts är rubricerad för ”patientupplevelser” och har använts i sin helhet trots att studien syftar till att beskriva sjuksköterskors upplevelser. Mallen användes då SBU (2017) menar att den även kan användas för att granska studier om brukarupplevelser.

7.2 Resultatdiskussion

Sjuksköterskans upplevelser av sitt ansvar gällande identifiering och omhändertagande av kvinnor som utsatts för IPV, känslomässiga reaktioner till följd av arbetet med IPV, samt kvinnans beteende och kultur var samtliga återkommande ämnen i majoriteten av studierna som inkluderats i resultatet (Bilaga 3). Ämnena anses vara huvudfynd och har därför valts ut för att diskuteras. Även sjuksköterskors upplevelser av utbildning och egen erfarenhet av IPV behandlas i resultatdiskussionen, följt av samhälls- och genusaspekter.

20

7.2.1 Upplevelse av ansvar

Sjuksköterskors upplevelser av ansvar gällande arbetet med IPV kunde variera kraftigt; en del ansåg att det var en viktig uppgift som bör ingå i varje sjuksköterskas arbete och andra

menade att det inte var en sjuksköterskas uppgift. Både identifiering och omhändertagande av kvinnor utsatta för intimt partnervåld bör vara en del av sjuksköterskors ansvar världen över. Detta styrks av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor – en kod som enligt Svensk

sjuksköterskeförening (2014) slår fast att sjuksköterskans ansvarsområden innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Även WHO (2013a) konstaterar att sjuksköterskor kan och bör förhindra våld mot kvinnor, undersöka när någon utsatts och vidta lämpliga åtgärder när våld förekommit. Sjuksköterskor bör skapa en stödjande relation med kvinnorna där de delger information och sätter realistiska mål,

samtidigt som de respekterar kvinnans autonomi (ibid.). Detta styrks av Travelbee, som enligt Kirkevold (2000) menar att sjuksköterskan har ett ansvar att skapa en relation med patienten och bygga upp en trygg miljö där båda parter kan kommunicera bättre. Berglund och

Witkowski (2014) visar på en fördel med att IPV-arbetet är en del av sjuksköterskans

professionella ansvar och menar att kvinnor kan få en ökad medvetenhet om sin situation när sjuksköterskor tar på sig ansvaret för att informera dem om sambanden mellan våld och ohälsa. Vårdkvalitén kan förbättras när sjuksköterskor upplever att det är en del av deras ansvar, något som styrks av Woodtli (2000), som visade i sin studie att sjuksköterskor som hanterade IPV-situationer trots motvilja att göra det kunde resultera i ett otillfredsställande arbete.

7.2.2 Emotionell inverkan

Sjuksköterskor kunde uppleva plötsliga och intensiva känslomässiga reaktioner i sin arbetssituation som frustration och ledsamhet, men även positiva känslor som glädje och lättnad. I likhet med resultatet beskrev Woodtli (2000) sjuksköterskors uppfattning om

känslomässig involvering, där sjuksköterskorna menade att de kunde bli för djupt involverade i kvinnans utsatthet, vilket de ansåg vara oprofessionellt. De upplevde att sjuksköterskor som ofta försåg utsatta personer med vård snabbt kunde bli utbrända till följd av den

21 känslomässiga involveringen. Resultatet visade även att känslor kunde upplevas som

överväldigande för sjuksköterskorna när de arbetade med våldsutsatta kvinnor, något som visats i flera studier (Mann & Cowburn, 2005; Mcilfatrick et al., 2006; Sandgren et al., 2006). Vidare visade resultatet att sjuksköterskor kunde uppleva negativa känslor när de inte

screenade för våld. Wijma, Smirthwaite och Swahnberg (2010) konstaterar att personalen kan känna skam och skuld efter att inte ha ingripit vid en kränkande händelse. Moralfilosofen Jonathan Glover menar att alla har en känsla för vad som är rätt och fel och att

sjuksköterskors medvetenhet om att de gjort fel kan resultera i skam- och skuldkänslor som gör att de undviker att tala om eller tänka på det. Glover menar att chanserna för att

sjuksköterskan lär sig av händelsen uteblir till följd av detta (ibid.).

7.2.3 Kvinnans beteende

En vanlig uppfattning hos sjuksköterskorna var att kvinnor kunde dölja sin utsatthet, försvara sin partner eller vara motvilliga att ta emot hjälpen som erbjöds. När det fanns en tro om att kvinnans kultur innebar en förhöjd acceptans för våld kunde de uppleva det som ett hinder för att identifiera våldet och omhänderta kvinnan. Sjuksköterskans uppfattning av att vara

hindrade från att arbeta med IPV till följd av kvinnans beteende kan vara relaterat till

förutfattade meningar om kvinnorna och deras kultur, vilket styrks i en studie av Krasnoff och Moscati (2002), som beskriver att en anledning till att sjuksköterskor valde att inte identifiera IPV kunde handla om kulturella fördomar. Enligt Kirkevold (2000) menar Travelbee att sjuksköterskans stereotypa uppfattningar kan påverka intrycket av en individ. Travelbee menar att dessa uppfattningar kan försvinna först när ett band mellan sjuksköterskan och individen bildas och att det därför är viktigt att sjuksköterskan är medveten om de egna stereotypa uppfattningarna.

7.2.4 Utbildning

I resultatet framkom det att bristande utbildning gällande partnervåld bidrog till en känsla av osäkerhet bland sjuksköterskorna. De ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna fråga kvinnor om IPV på ett lämpligt sätt och de upplevde att de behövde utbildning för att veta hur och när ämnet kunde tas upp för konversation utan att kränka kvinnan. Intimt

22 partnervåld är ett känsligt ämne och för att kvinnans autonomi och integritet inte ska kränkas när sjukvårdspersonal frågar om våld menar Bengtsson-Tops et al. (2010) att ett rutinmässigt frågande om våldsutsatthet måste ske på ett etiskt övervägt sätt, där personalen antingen har god kunskap och därmed hög etisk kompetens gällande hur frågan bör ställas, eller genom att frågan är skriftlig. Sjuksköterskorna upplevde även att de inte kunde utföra adekvata

bedömningar och identifiera våldet, vilket kunde leda till att de undvek att lyfta frågan om våld med kvinnor de träffade. Att sjuksköterskor får relevant utbildning är av stor betydelse för att kunna erbjuda de utsatta kvinnorna ett optimalt omhändertagande, något som styrks av Woodtli (2000), som menar att utbildning har en viktig roll i att förebygga våld och främja sårbara individers hälsa och trygghet. Även WHO (2013a) slår fast att lämplig utbildning är nödvändigt för att sjuksköterskor ska kunna agera effektivt i arbetet med IPV. Betydelsen av lämplig utbildning styrks ytterligare i en studie av Christofides och Silo (2005), som menar att sjuksköterskor som saknar relevant utbildning gällande IPV är oförmögna att tillhandahålla de tjänster som behövs för en individ som utsatts för våld av sin partner. Vidare menar Berglund och Witkowski (2014) att en sjuksköterskas förmåga att ställa frågor om våldsutsatthet tyder på god kompetens inom hälso- och sjukvården och att kvinnor är mer öppna när de bemöts av en kompetent sjuksköterska.

Sjuksköterskor kunde uppleva att lämplig utbildning om IPV kunde underlätta

identifiering och omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Resultatet styrks av Christofides och Silo (2005) som i sin studie beskrev sjuksköterskors upplevelser av att utbildning om IPV ökade deras förmåga att identifiera när en kvinna var våldsutsatt.

7.2.5 Egen erfarenhet av IPV

Resultatet visade även att sjuksköterskor kunde uppleva sin egen erfarenhet av IPV som en underlättande faktor för att fråga kvinnor om våld och vårda dem som utsatts för det. Enligt Kirkevold (2000) menade Travelbee att förmågan för en sjuksköterska att förutse en individs handlingar kunde begränsas av den egna erfarenheten. Om sjuksköterskan har liknande erfarenheter kan empati utvecklas och sjuksköterskan kan på så vis förstå individens handlingar (ibid). Att sjuksköterskor kan uppleva den egna erfarenheten av IPV som en underlättande faktor kan alltså vara på grund av en ökad förståelse för hur kvinnan agerar.

23

7.2.6 Genusaspekt

En studie som genomfördes i Sverige år 2013 visade att mäns och kvinnors utsatthet för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld av sin partner var statistiskt likartade, men att fler kvinnor än män utsattes för en kombination av alla tre typer av våld (Nyberg, Taft, Enander & Krantz, 2013). Hälsoeffekterna skiljer sig även mellan könen – för våldsutsatta kvinnor är den

psykiska ohälsan större än hos våldsutsatta män och kvinnor råkar ut för fler skador som kräver sjukhusvård (Göteborgs Universitet, 2015). Wijma et al. (2010) menar att män

generellt skattar sitt lidande lägre än kvinnor och att detta kan bero på att våldets karaktär och konsekvenser skiljer sig mellan män och kvinnor, men att det även kan bero på att lidande kan anses vara omanligt. Nyberg et al. (2013) beskriver att faktorer som kunde ha inverkan på utsatthet för både män och kvinnor var civilstånd, ålder, socialt stöd, utbildning, förhållandets längd och en uppväxt i ett hem där våld förekommit. För kvinnor kunde fysiskt och sexuellt våld påverkas av inkomst och landet som partnern föddes i. Studien visade även att våldets konsekvenser kunde skilja sig för kvinnor och män; det var vanligare att kvinnor upplevde att de behövde fly från hemmet och skydda sina barn, medan män istället rapporterade att de stannade längre på sina arbeten och höll sig hemifrån (ibid). Fler män än kvinnor som är utsatta vet inte var de ska vända sig eller hur de ska söka vård och få hjälp ur sin situation (Göteborgs Universitet, 2015).

Det finns få studier som beskriver mäns hälsoeffekter av våld, något som ger anledning att undersöka det närmre. Majoriteten av deltagarna i studierna som inkluderats var kvinnliga sjuksköterskor, vilket även innebär att det behövs vidare forskning om hur manliga

sjuksköterskor upplever sin arbetssituation i samband med IPV-arbete.

7.2.7 Samhällsaspekt

Att kvinnor utsätts för intimt partnervåld förekommer i alla samhällsgrupper (Regeringen, 2007). Kvinnovåld drabbar inte enbart den utsatta individen – det drabbar även samhället i form av höga kostnader och ett stort behov av resurser. Kvinnor som drabbas av kronisk smärta till följd av våld är exempelvis i behov av smärtlindring hela livet (Socialstyrelsen, 2009). I likhet med Socialstyrelsen beskriver WHO (2017) att samhällskostnader till följd av

24 IPV är enorma och påverkar hela samhället, då kvinnor kan bli isolerade och få en begränsad förmåga att arbeta, ta hand om sig själva och ta hand om sina barn. Även Europeiska Unionen (EU, 2014) slår fast att intimt partnervåld resulterar i höga kostnader och har en stark

påverkan mot familjer, befolkningen och hela samhället.

7.3 Slutsats

Studien ger insikt i sjuksköterskors arbete med kvinnor utsatta för IPV och deras upplevelser utav sin arbetssituation. Studiens resultat kan ge motiv till att förbättra sjuksköterskors arbetssituation genom ett ökat emotionellt stöd, utbildning kring IPV och fler resurser. En förbättrad arbetssituation för sjuksköterskorna kan leda till en förbättrad vårdkvalité för våldsutsatta kvinnor.

7.4 Kliniska implikationer och fortsatt forskning

Litteraturstudien kan ge en ökad insikt i sjuksköterskors upplevelser av att identifiera och omhänderta kvinnor som utsatts för intimt partnervåld. Studien visar att sjuksköterskor kunde ha en bristande utbildning och därigenom en bristande kunskap kring ämnet, vilket kan ge motiv till utbildning för sjuksköterskor som involverar identifiering och hantering av situationer med IPV. Studiens resultat kan användas av sjuksköterskor, men även annan vårdpersonal, för att få en ökad förståelse för hur den professionella rollen och arbetsmiljön kan upplevas vid arbetet med kvinnor utsatta för IPV. Studiens resultat kan ge en ökad insikt i sjuksköterskors känslomässiga reaktioner vid arbetet med IPV och kan påvisa ett behov av emotionellt stöd för sjuksköterskor. Vidare kan sjuksköterskor, men även övrig vårdpersonal, bli mer medvetna om vilka hinder som kan uppstå vid arbetet med IPV och faktorer som kan vara underlättande. Studien, som belyser ett flertal olika uppfattningar, värderingar och upplevelser hos sjuksköterskor, kan ge vårdpersonal ökad förståelse för hur de egna upplevelserna och medarbetarens kan skilja sig ifrån varandra och varför.

Fortsatt forskning föreslås för att öka förståelsen beträffande sjuksköterskors upplevelser av sin arbetssituation med patienter som utsatts för intimt partnervåld. Eftersom den

25 framförallt fler studier som handlar om män utsatta för intimt partnervåld och sjuksköterskans upplevelser av att identifiera och omhänderta utsatta män.

8. Referenslista

*Artiklar inkluderade i resultatet.

*Al-Natour, A., Qandil, A., & Gillespie, G. L. (2016). Nurses' roles in screening for intimate partner violence: A phenomenological study. International Nursing Review, 63(3), 422-428. doi:10.1111/inr.12302

Barner, J., & Carney, M. (2011). Interventions for Intimate Partner Violence: A Historical Review. Journal Of Family Violence, 26(3), 235-244. doi:10.1007/s10896-011-9359-3 Berglund, A., & Witkowski, Å. (2014). Hälso- och sjukvårdens ansvar. I G. Heimer, A. Björck & C. Kunosson (Red.), Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar (3. uppl., s. 127 - 148). Lund: Studentlitteratur.

*Beynon, C. E., Gutmanis, I. A., Tutty, L. M., Wathen, C. N., & Macmillan, H. L. (2012). Why physicians and nurses ask (or don't) about partner violence: a qualitative analysis. BMC

Public Health, 12(1), 473. doi:10.1186/1471-2458-12-473

*Brykczynski, K. A., Crane, P., Medina, C. K., & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal Of The

American Academy Of Nurse Practitioners, 23(3), 143-152.

doi:10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x

Campbell, D., Sharp, P., Gary, F., Campbell, J., & Lopez, L. (2002). Intimate partner violence in African American women. Journal of Issues in Nursing, 7(1):5. Från

https://www.researchgate.net/profile/Faye_Gary/publication/11329472_Intimate_Partner_Vio lence_in_African_American_Women/links/09e4150ba935c32992000000/Intimate-Partner-Violence-in-African-American-Women.pdf

Campbell, J. C., & Soeken, K. (1999). Forced sex and intimate partner violence: Effects on Women's Risk and Women's Health. Violence Against women, 5(9), 1017–1035. doi: 10.1177/10778019922181608

Christofides, N., & Silo, Z. (2005). How nurses' experiences of domestic violence influence service provision: study conducted in North-west Province, South Africa. Nursing & Health

Sciences, 7(1), 9-14.

Crombie, N., Hooker, L., & Reisenhofer, S. (2017). Nurse and midwifery education and intimate partner violence: a scoping review. Journal Of Clinical Nursing, 26(15/16), 2100 - 2125. doi:10.1111/jocn.13376

*D'Avolio, D. A. (2011). System issues: Challenges to intimate partner violence screening and intervention. Clinical Nursing Research, 20(1), 64-80. doi:10.1177/1054773810387923 Domstolsverket (2001). Den nya kvinnofridslagen: Särtryck av en artikelserie i tidningen

Nämndemannen i samarbete med DV. Stockholm: Sveriges Domstolar. Från

http://www.domstol.se/publikationer/rapporter/kvinnofridslagen.pdf

Ehrenberg, A., & Wallin, L. (2014). Inledning. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.),

Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (2. uppl., s. 23-25). Lund: Studentlitteratur.

Eriksson, A. (2014). Global hälsa och omvårdnad. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.),

Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (2. uppl., s. 459 - 495). Lund:

Studentlitteratur.

Europeiska Unionen. (2014). Estimating the costs of gender-based violence in the European

Union. Luxembourg: Publications Office of the European Union. Från

eige.europa.eu/sites/default/files/documents/MH0414745EN2.pdf

Florin, J. (2014). Omvårdnadsprocessen. I A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens

grunder: Ansvar och utveckling (2. uppl., s. 47 - 77). Lund: Studentlitteratur.

Fox, Vivian C. (2002). Historical Perspectives on Violence Against Women. Journal of

International Women's Studies, 4(1), 15 - 34. Från: http://vc.bridgew.edu/jiws/vol4/iss1/2

Förenta Nationerna. (1993.) Declaration on the Elimination of Violence against Women. Hämtad 1 april, 2017, från http://www.un.org/documents/ga/res/48/a48r104.htm

*Goldblatt, H. (2009). Caring for abused women: impact on nurses' professional and personal life experiences. Journal Of Advanced Nursing, 65(8), 1645-1654.

doi:10.1111/j.1365-2648.2009.05019.x

Göteborgs Universitet. (2015, Mars). Kvinnors utsatthet för partnervåld: Likheter och

skillnader i studier från Vietnam, Pakistan, Sverige och Rwanda [Audio/Video]. Hämtad från

https://play.gu.se/media/Kvinnors+utsatthet+f%C3%B6r+partnerv%C3%A5ld.+Likheter+och +skillnader+i+studier+fr%C3%A5n+Vietnam%2C+Pakistan%2C+Sverige+och+Rwanda./1_ guawtxoz

Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från

idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl., s. 471 - 478). Lund: Studentlitteratur.

Bengtsson-Tops, A., Berglund, A., Björck, A., Castrén, M., Danielsson, I., Friström, M., ... Åkesson, E. (2010). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen (NCK-rapport 2010:4). Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid. Från

http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/492/nck-rapport-att-fraga-om-valdsutsatthet-som-en-del-av-anamnesen-2010-4.pdf

*Joyner, K., & Mash, R. (2012). Recognizing intimate partner violence in primary care: Western Cape, South Africa. Plos ONE, 7(1), doi:10.1371/journal.pone.0029540

Kernic, M. A., Wolf, M. E., Holt, V. L. (2000). Rates and relative risk of hospital admission among women in violent intimate partner relationships. American Journal of Public Health,

90(9), 1416–1420.

Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Krasnoff, M., & Moscati, R. (2002). Domestic violence screening and referral can be effective. Annals Of Emergency Medicine, 40(5), 485-492.

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter

Lee, F., Yang, Y., Huang, J., Chang, S., Wang, H., & Hsieh, H. (2015). Clinical

Competencies of Emergency Nurses Toward Violence Against Women: A Delphi Study.

Journal Of Continuing Education In Nursing, 46(6), 272-278.

doi:10.3928/00220124-20150518-03

Lindstedt Cronberg, M. (2009). Med våldsam hand: hustrumisshandel i 1800-talets Sverige.

En studie av rättsliga, kyrkliga och politiska sammanhang. Hämtad 4 april, 2018, Från

https://lucris.lub.lu.se/ws/files/5952983/1692594.pdf

Loke, A. Y., Wan, M. E., & Hayter, M. (2012). The lived experience of women victims of intimate partner violence. Journal Of Clinical Nursing, 21(15/16), 2336-2346.

doi:10.1111/j.1365-2702.2012.04159.x

Länsstyrelsen. (2011.) Kvinnorum - historia från vikingatid till nutid. Stockholm: Länsstyrelsen. Från

http://www.lansstyrelsen.se/stockholm/SiteCollectionDocuments/Sv/publikationer/2011/kvin norum_2uppl_2011.pdf

Lövestad, S., Löve, J., Vaez, M., & Krantz, G. (2017). Prevalence of intimate partner violence and its association with symptoms of depression; a cross-sectional study based on a female population sample in Sweden. BMC Public Health, 171 – 11. doi:10.1186/s12889-017-4222-y Mann, S., & Cowburn, J. (2005). Emotional labour and stress within mental health nursing.

Journal Of Psychiatric & Mental Health Nursing, 12(2), 154-162.

doi:10.1111/j.1365-2850.2004.00807.x

Mcilfatrick, S., Sullivan, K., & McKenna, H. (2006). Nursing the clinic vs. nursing the patient: nurses' experience of a day hospital chemotherapy service. Journal Of Clinical

Nursing, 15(9), 1170-1178. doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01495.x

Nybergh, L., Taft, C., Enander, V., & Krantz, G. (2013). Self-reported exposure to intimate partner violence among women and men in Sweden: results from a population-based survey.

Regeringen. (2017). Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat

våld och förtryck samt våld i samkönade relationer. (Regeringens skrivelse 08:39). Hämtad

från

https://www.regeringen.se/49b70c/contentassets/bc62728a94904029aca939ce937238e2/handl ingsplan-for-att-bekampa-mans-vald-mot-kvinnor-hedersrelaterat-vald-och-fortryck-samt-vald-i-samkonade-relationer-skr.-20070839

Sandgren, A., Thulesius, H., Fridlund, B., & Petersson, K. (2006). Striving for emotional survival in palliative cancer nursing. Qualitative Health Research, 16(1), 79-96.

Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.

SFS 1997/98:55. Kvinnofrid. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/kvinnofrid_GL0355/html Socialstyrelsen. (2009). Våldsutsatta kvinnor: Ett utbildningsmaterial för socialtjänstens

personal. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8442/2009-126-237_rev1.pdf

Socialstyrelsen. (2018). Definition av våld och utsatthet i nära relationer. Hämtad 29 mars, 2018, från Socialstyrelsen,

https://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer/valdsutovare/definition

*Sprague, C., Hatcher, A. M., Woollett, N., & Black, V. (2017). How Nurses in Johannesburg Address Intimate Partner Violence in Female Patients: Understanding IPV Responses in Low- and Middle-Income Country Health Systems. Journal Of Interpersonal Violence, 32(11), 1591–1619. doi:10.1177/0886260515589929

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Bilaga 5. Mall för kvalitetsgranskning

av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Hämtad 4 april, 2018, från

Statens beredning gör medicinsk utvärdering:

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och

sjukvården och insatser i socialtjänsten (3. rev. och utök. uppl.). Stockholm: Statens

beredning för medicinsk och social utvärdering.

Stinson, C., & Robinson, R. (2006). Intimate partner violence: continuing education for registered nurses. Journal Of Continuing Education In Nursing, 37(2), 58-64.

*Sundborg, E., Törnkvist, L., Saleh‐Stattin, N., Wändell, P., & Hylander, I. (2017). To ask, or not to ask: The hesitation process described by district nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal Of Clinical Nursing, 26(15-16), 2256-2265.

doi:10.1111/jocn.12992

Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer--svensk- sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf *van der Wath, A., van Wyk, N., & van Rensburg, E. J. (2013). Emergency nurses' experiences of caring for survivors of intimate partner violence. Journal Of Advanced

Nursing, 69(10), 2242-2252. doi:10.1111/jan.12099

*Watt, M. H., Bobrow, E. A., & Moracco, K. (2008). Providing support to IPV victims in the emergency department: Vignette-based interviews with IPV survivors and emergency

department nurses. Violence Against Women, 14(6), 715-726. doi:10.1177/1077801208317290

Wijma, B., Smirthwaite, G. & Swahnberg, K. (red.) (2010). Genus och kön inom medicin- och

vårdutbildningar. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.

Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., Sandström, B. (2016). Evidensbaserad Omvårdnad:

En bro mellan forskning och klinisk praktik. (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Winstok, Z. (2016). A new definition of partner violence. Aggression and Violent Behavior., 28, 95 - 102.