Linköpings universitet Masterprogrammet i medicinsk vetenskap
Institutionen för Medicin och Hälsa. Master 30 hp i Folkhälsovetenskap.
Höstterminen 2020
Första linjens vård via 1177
Vårdguiden på telefon
- En studie av ”sepsis-larm”-inringares kontakt med
1177 Vårdguiden på telefon - med speciellt fokus på
samhällsförvärvad sepsis
First line care via Sweden’s National Medical Health
Advisory Service
-
A study of sepsis alert patients’ contact with 1177
National Medical Advisory Service- with a specific
focus on community-acquired sepsis
Författare: Ulla Peterzén Wahlquist
Handledare: Evalill Nilsson
Biträdande handledare: Malou Lindberg
Linköpings universitet
SE- 581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se
2 Författare: Ulla Peterzén Wahlquist
Handledare: Evalill Nilsson och Malou Lindberg SAMMANFATTNING:
Introduktion: Sepsis är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling. Otydliga symtom, varierad sjukvårdstillgång och olika hälsolitteracitet hos inringare försvårar tidig behandling.
Syfte: Att studera handhavandet av inringare till 1177 som vid hänvisning till 112 bedömts som ”sepsis-larm” på grund av misstänkt samhällsförvärvad sepsis.
Metod: Kvantitativ retrospektiv icke-experimentell studie där data inhämtats. För de inringare som identifierades med samhällsförvärvad sepsis gjordes fallbeskrivningar. Inkluderade var personer ≥18 år som dygnen före eller efter ”sepsis-larm” under perioden maj 2017 – maj 2018 kontaktade 1177 VPT och inkom via ambulans till akutmottagningar.
Resultat: En fjärdedel av sepsislarmen (158/637) kontaktade 1177 före 112. Senare i processen identifierades 4% som samhällsförvärvad sepsis. Telefonsjuksköterskan (tssk) misstänkte sepsis i 50% av fallen och bedömde samtalen brådskande i 87% av fallen. Komorbiditetsdokumentation saknades ofta vid korta samtal. Många inringare agerade ombud till fallen.
Konklusion: Det är få samtal till 1177 VPT från individer som senare i samma vårdförlopp identifieras med samhällsförvärvad sepsis. Det är således svårt för tssk att arbeta fram en rutin, därför behövs rådgivningsstödet som ett uppmärksamhetsstöd i samtalsanalysen. Det är viktigt i vården, inte minst inom 1177 VPT, att inte glömma bort att ospecifika symtom och allmänpåverkan kan vara sepsis, som kräver omgående behandling. En utveckling av rådgivningsstödet med frågor om inringarens förståelse och uppfattning, eller påminnelser om fördjupad anamnes, kan förbättra utfallet. Kontinuerlig kvalitetssäkring för tssk är fundamentalt. Studien indikerar att det kan finnas viktiga aspekter att studera vidare ur ett jämlik-vård perspektiv, såsom könsskillnader och närhet till akutvård.
I framtida forskning bör 1177 VPT inspelningar av samtal analyseras för inringare som senare erhållit sepsisdiagnos.
3 Author: Ulla Peterzén Wahlquist
Supervisors: Evalill Nilsson and Malou Lindberg ABSTRACT:
Introduction: Sepsis is a life-threatening condition that requires timely treatment. Unclear symptoms, varied health availability and callers’ different levels of health literacy complicate early treatment.
Purpose: To study the handling of callers to 1177 who, when referred to 112, was assessed as "sepsis alert" due to suspected community-acquired sepsis.
Method: A quantitative, retrospective non-experimental study in which data were obtained for callers identified as having community-acquired sepsis and case histories were drawn up. Individuals aged ≥18 years old who contacted the 1177 National Medical Advisory Service 24 hours before or after sepsis alerts and were taken by ambulance to emergency departments during the period May 2017 to May 2018 were included.
Results: A quarter of sepsis alert patients (158/637) contacted 1177 before contacting 112, and 4% were later identified as having community-acquired sepsis. Telephone nurse (TN) suspected sepsis in 50% of cases and assessed calls as urgent in 87% of cases. Co-morbidity documentation was often missing during short calls. Many callers acted as agents to cases. Conclusion: There are few calls to 1177 National Medical Advisory Service by individuals who are later identified as having community-acquired sepsis. It is therefore difficult for TNs to work out a routine, so the advice support is needed in the conversation analysis. It is important in health care, not least in terms of the 1177 National Medical Advisory Service, to remember that non-specific symptoms and general impact may be sepsis, which needs urgent treatment. The development of counselling support with questions about callers’ understanding and perception, or reminders of in-depth medical history, can improve the outcome. Continuous quality assurance for TNs is fundamental. The study indicates that there may be important aspects for further study from an equal care perspective, such as gender differences and proximity to emergency care. In future research calls recorded by the 1177 National Medical Advisory Service should be analyzed to identify callers who later received sepsis diagnosis. Keywords: Equal-care, person-centered care, community-acquired sepsis
4
Populärvetenskaplig sammanfattning
Ur ett folkhälsoperspektiv och jämlik vård-perspektiv är det av stor vikt för ett land att kunna erbjuda en modern, kunskapsstyrd och likvärdig hälso- och sjukvårdsrådgivning till hela befolkningen. 1177 vårdguiden på telefon (VPT) återfinns i alla regioner i Sverige och tar emot cirka 4,5 miljoner samtal/år. Telefonsjuksköterskorna (tssk) arbetar dygnet runt, året runt, utifrån ett specifikt arbetssätt där samtalet med inringare genomförs med stöd av ett sk rådgivningsstöd (RGS), som bland annat påminner om vad som ytterligare behöver efterfrågas när inringare anger vissa symtom. Tssk gör också alltid en bedömning av hur brådskande varje ärende är.
Sepsis, i folkmun tidigare oftast kallat blodförgiftning, är ett allvarligt tillstånd som snabbt måste upptäckas och behandlas. Med varje timmes fördröjning ökar dödligheten med 8%. Organen i kroppen sviktar eftersom kroppen svarar felaktigt eller onödigt starkt på en infektion. Att ha hög ålder och kroniska sjukdomar ökar risken att drabbas. Sepsis kan orsakas från t.ex. ett litet sår, maginfluensa, urinvägsinfektion eller halsinfektion. Sepsis börjar ofta med ospecifika symptom som frossa och feber (men även låg feber),
andningsbesvär, diarré, kräkning eller förvirring. Tyvärr stämmer detta även in på flera andra sjukdomar, vilket gör det svårare att tidigt ställa rätt diagnos. För att öka
medvetenheten och kunskapen hos vårdpersonal och befolkning införde Region Östergötland ”sepsis-larm” år 2017.
Fördröjning av behandling kan förutom att bero på att symtomen är otydliga, också bero på dålig tillgång till hälso- och sjukvård eller svårigheter att förstå och veta vad man ska göra vid dessa symptom. Dessa faktorer kan leda till ojämlikhet i vården. Det är oerhört viktigt att hela befolkningen får rätt vägledning vid misstanke om sepsis. Vid allvarliga tillstånd som sepsis ska man ringa 112, men några väljer 1177 VPT som första kontakt.
Syftet med studien var att studera handhavandet av inringare till 1177 VPT som vid hänvisning till 112 bedömts som ”sepsis-larm” på grund av misstänkt samhällsförvärvad sepsis.
Inkluderade i studien var personer från 18 år, bedömda som ”sepsis-larm” maj 2017-maj 2018, som kontaktat 1177 VPT innan eller strax efter kontakt med 112. Det var totalt 25% (158 personer) av ”sepsis-larmen” som kontaktat 1177 VPT. Procentuellt kom flest samtal från kommuner utan tillgång till dygnet-runt akutvård. Fyra procent (7/158) identifierades som samhällsförvärvad sepsis av infektionsläkare. Tssk misstänkte sepsissymtom i drygt 50% (80/158), bedömde samtalen brådskande och hänvisade till 112 i 87% (138/158) av samtalen.
Studien visar att de flesta samtal hanteras likartat av 1177 och 112, men vissa inringare följde inte tssk råd om att kontakta 112 och i några fall, som i efterhand visade sig vara brådskande, hade telefonsjuksköterskan gjort bedömningen att fallet inte var
brådskande, vilket är ett observandum. Det faktum att många samtal förs av ombud snarare än av patienten själv kan eventuellt bidra till felaktiga bedömningar.
Sepsissamtalen är få och symtomen är allmänna, vilket betyder att
telefonsjuksköterskan alltid behöver ha i bakhuvudet att detta kan vara sepsis, alltid analysera alla relevanta bakgrundsfaktorer och försäkra sig om att inringaren förstår de givna råden.
5
Innehållsförteckning
Populärvetenskaplig sammanfattning ... 4 Innehållsförteckning ... 5 Introduktion ... 6 Bakgrund ... 7 Sepsis ... 7 Samhällsförvärvad sepsis ... 8 Sepsis-larm ... 9 Jämlik vård ... 10 Samtalsprocessen ... 11 Rådgivningsstödet (RGS) ... 12 Patientsäkerhet ... 12 Syfte ... 15 Frågeställningar ... 15 Metod ... 15 Design... 15 Urval ... 15Datakällor och datas karaktär ... 16
Genomförande ... 16
Bortfall ... 16
Statistisk bearbetning ... 16
Etiska ställningstaganden och datasäkerhet... 17
Resultat ... 18
Telefonsjuksköterskans bedömning av samtalen ... 19
Fallbeskrivning av de sju inringare som fick diagnos sepsis bedömd som samhällsförvärvad ... 22
Resultatdiskussion ... 25
Metoddiskussion ... 29
Slutsatser ... 29
Omnämnande ... 31
Förslag på framtida forskning ... 32
Referenser ... 33
Bilaga 1 ... 41
Bilaga 2 ... 43
Bilaga 3 ... 45
6
Introduktion
Ur ett folkhälsoperspektiv och ett jämlik vård-perspektiv är det av stor vikt att kunna erbjuda en modern, kunskapsstyrd och likvärdig hälso- och sjukvårdsrådgivning till befolkningen. I Sverige finns 1177 Vårdguiden, med uppdraget att vara ”hela Sveriges samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård”. De första verksamheterna som betecknas 1177 Vårdguiden på telefon (VPT) startade 2003 av fem regioner (landsting), idag erbjuder alla 21 regionerna rådgivning genom 1177 VPT. De flesta 1177-verksamheterna drivs av regionerna själva, två är idag utlagda att drivas av privata vårdgivare på uppdrag av respektive region. Alla är med i ett nationellt nätverk och kan sägas vara Sveriges största vårdgivare med cirka 1100 telefonsjuksköterskor (tssk). Ytterst är uppdraget att stödja hälso- och sjukvårdens arbete för en god hälsa på lika villkor för befolkningen (Eklöf, 2018). Verksamheten omfattar fyra mål: skapa en tillitskänsla, uppnå patientsäkerhet, bedöma, hänvisa vidare och ge råd samt öka den vårdsökandes egenförmåga genom lärande (Swedin, 2003). Rådgivningstjänsten har varit tillgänglig för hela befolkningen i Sverige sedan 2013 och tar emot cirka 4,5
miljoner samtal per år då tssk på 1177 VPT är tillgängliga dygnet runt. Samtalen in till 1177-tjänsten ökade snabbt fram till 2018 då ett utökat nationellt samarbete startade mellan knappt hälften av regionernas 1177-verksamheter vilket ledde till mer jämlika svarstider över landet och en stabilisering av mängden samtal in till tjänsten (Inera, 2020a). Ofta är 1177 VPT individens första kontakt med vården (Ernesäter m.fl., 2012; Martin, 2018; Ström m.fl., 2009). Övervägande samtal till 1177 VPT kommer från yngre och kvinnor (Hakimnia m.fl., 2014; Höglund m.fl., 2018; Höglund& Holmström, 2008; Wahlberg, 2004). Det är således en välkänd rådgivningstjänst i befolkningen, vilket tidvis leder till långa väntetider för att få svar. Tssk hanterar många olika typer av samtal. Telefontriagering är en komplex process med såväl identifiering av inringarens problem, uppskattning av brådskegrad och hänvisning till rätt vårdnivå. Tssk ska även försäkra sig om att ta säkra och tillförlitliga beslut kring inringares symtom (Wheeler m.fl., 2015). Samtalen kan handla om allt från mycket akuta tillstånd till sjukdomsförebyggande- och hälsofrämjande samtal med egenvårdsråd (Kaminsky m.fl., 2009).
En sjukdomsgrupp med otydliga symtom som kan vara svåra att identifiera genom
telefonrådgivning är personer som insjuknar i sepsis, i dagligt tal blodförgiftning. Det är ett allvarligt tillstånd där patienten har möjlighet, med ett snabbt och korrekt handhavande, att vårdas och tillfriskna (Bayer m.fl., 2015; Karikari-Boateng, 2017; Oscarson, A. Bjurman, C., Wallér, JE. & Werner, 2017).
Infektionssjukdomar har genom alla tider haft stor betydelse för folkhälsan. Det finns en stark koppling mellan folkhälsoarbetet och den kraftiga minskningen i dödlighet i
infektionssjukdomar som vi idag ser och sett i många länder, särskilt i västvärlden
(Socialstyrelsen, 2001). Prevention och hygienåtgärder på samhällsnivå har haft en mycket stor betydelse, men även enskilda individers kunskapsnivå och insatser avseende infektioner har varit av stor vikt. Förmågan att finna, förstå ochanvända hälsokunskap och hälso- och sjukvård brukar kalla hälsolitteracitet, och en befolknings hälsolitteracitet omnämns allt oftare som en viktig bestämningsfaktor för hälsa.
Mer än hälften av individer som sökt öppenvård i Sverige har infektionsproblem. Sepsis, som kan bli utlöst från någon infektion vart som helst i kroppen, från något så litet som en rispa på huden, till en mag-tarminfektion, halsinfektion eller urinvägsinfektion, är ett kritiskt tillstånd
7
där tidig diagnostik är avgörande för utgången (Karikari-Boateng, 2017; Tsertsvadze m.fl., 2015). Man brukar skilja på sjukhusförvärvad och samhällsförvärvad sepsis, där den senare innebär att patienten får symtomenutanför sjukvården och därför själv måste vara
uppmärksam och söka vård. Föreliggande arbete har fokus på samhällsförvärvad sepsis. Orsaken till prehospital fördröjning av behandling av samhällsförvärvad sepsis är
multifaktoriell. Då symtomen kan vara otydliga är det en utmaning för vårdpersonalen att diagnostisera tillståndet när patienten tar sin första vårdkontakt i ärendet (Bayer m.fl., 2015; Karikari-Boateng, 2017; Oscarson, A. Bjurman, C., Wallér, JE. & Werner, 2017). Andra anledningar till fördröjning kan vara varierande tillgång till hälso- och sjukvård och olika nivåer av hälsolitteracitet hos inringare. Båda dessa orsaker kan också leda till ojämlikhet i vården av sepsisinringare (Nergårdh, 2018).
Bakgrund
SepsisBegreppet sepsis betyder förruttnelse och myntades av Hippokrates 400 fKr. Det är inte ett enhetligt sjukdomstillstånd, utan en kroppsreaktion utlöst av en akut infektion (Oscarson, A. Bjurman, C., Wallér, JE. & Werner, 2017).
Det är av allra största vikt att befolkningen får rätt vägledning vid misstanke om sepsis. Sårbara individer, exempelvis de med immunologisk sjukdom och deras närstående, ska undvika infektioner. De bör vara uppmärksamma på sitt allmäntillstånd (vakenhetsgrad, mentalt status, andningsfrekvens, kroppstemperatur, hudfärg). Försämrat allmäntillstånd är symtom på sepsis och man bör söka vård omedelbart om infektionen förvärras eller om individen börjar må riktigt dåligt. Tidigt insatt behandling är av yttersta vikt för överlevnad. Svåra infektioner kan drabba alla människor, men hög ålder och förekomst av komorbiditet (samsjuklighet) är kopplade till ökad förekomst av sepsis. Sepsis är ett mycket allvarligt sjukdomstillstånd som kan leda till en akut försämring av allmäntillståndet och i värsta fall död. Incidensen av samhällsförvärvad och sjukhusförvärvad sepsis (med organsvikt) antas vara minst 500/100 000 vuxna invånare och av septisk chock sannolikt minst 30 - 50/100 000 invånare (Mellhammar m.fl., 2016). Bara en tredjedel av vuxna svenskar känner till sepsis (Fleischmann, Scherag, Adhikari, m.fl., 2016; Lundgren, 2018). Sjukhusmortaliteten (ett statistiskt mått på frekvens av och orsak till dödsfall bland sjukhuspatienter) är 2-3 gånger högre vid svår sepsis än vid hjärtinfarkt (Herlitz m.fl., 2012; Suserud & Lundberg, 2016). Med cirka 123 000 fall av sepsis per år varav 36 800 döda menar man, i en studie från
Den första enhetliga definitionen, Sepsis-1, publicerades 1992. Sepsis definierades då som ett överdrivet inflammationssvar, SIRS (systemiskt inflammatoriskt
svarssyndrom), orsakat av infektion.
SIRS-begreppet användes sedan som grund för definition och gradering av sepsis, svår sepsis och septisk chock.
Tio år senare utökades de diagnostiska kriterierna för svår sepsis, men man behöll de ursprungliga SIRS-baserade definitionerna (Sepsis-2).
Sepsis definieras numer som: ”ett tillstånd med livshotande organdysfunktion som orsakas
av ett stört systemiskt svar på infektion”. Septisk chock en undergrupp av sepsis där ”bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola störningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka risken för död”(Brink m.fl., 2018, s. 2). De tidigare nämnda tillstånden
ingår i begreppet Sepsis-3 och har utvecklats vetenskapligt i syfte att inneha långvarig giltighet (Brink m.fl., 2018; Singer m.fl., 2016).
8
National Health Service (NHS, Storbritannien, 2015) att sepsis skördar fler liv än lungcancer och är den andra största dödliga sjukdomen efter hjärt- och kärlsjukdomar. Dessutom, för de som överlever, drabbas många av Post Traumatiskt Stress Syndrom (PTSD), kronisk smärta, trötthet, organsvikt och/eller amputationer (NHS, 2015). Hälften av de som avlider på grund av septisk chock gör det under första veckan och övriga dör oftast inom en månad (Iwarson & Norrby, 2007). Studier visar att tiden fram till identifiering och behandling av svår sepsis är avgörande för prognosen (Andersson m.fl., 2019; Lee m.fl., 2017; Seymour m.fl., 2012, 2017; Svenska Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018; Tsertsvadze m.fl., 2015). Det är avgörande med tidigt insatt behandling, för varje timmes fördröjning ökar mortaliteten med åtta procent (Seymour m.fl., 2017). Så många som 80% av patienterna har upptäckts utanför sjukhusen och av dessa har en majoritet besökt sjukvården innan symtomdebut (Novosad m.fl., 2016; Svenska Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018). Världshälsoorganisationen (WHO) antog i maj 2017 en resolution som gav sepsis status som globalt folkhälsoproblem. Det betyder att man internationellt tar krafttag mot tillståndet. WHO ställer även krav på sina medlemsländer att aktivt arbeta med att öka vetskapen om sepsis i befolkningen, likväl som att utveckla och förbättra vården av sepsispatienter (Lundgren, 2018).
Samhällsförvärvad sepsis
Samhällsförvärvad infektion är: ”Infektioner som förvärvats ute i samhället, i motsats till
sådana som förvärvats inom en vårdinrättning (sjukhusinfektion) eller via någon annan person som nyligen varit på sjukhus”(Karolinska Institutet, Svenska MeSH, n.d.).
Definitionen samhällsförvärvad sepsis beskrivs som en sepsis med positiv blododling och systematisk inflammatorisk reaktion inom 48 timmar efter ankomst till sjukvården. Sjukhusförvärvad infektion betecknas de som får infektionen efter 48 timmar på sjukhus (Tsertsvadze m.fl., 2015). Den vanligaste infektionen som leder till sepsis är
lunginflammation följt av urinvägsinfektion och buk-tarminfektioner (Svenska
Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018). Vanligast är bakteriella infektioner men även virus- och svampinfektioner förekommer (Karikari-Boateng, 2017). Detta är högaktuellt i dagens Covid-19 pandemi där, enligt infektionsläkare Adam Linder, kroppens immunförsvar överreagerar vid allvarlig covid-19 infektion, liksom vid sepsis och patienten får en sepsis-liknande bild med en systemisk inflammation (Linder, 2020). Många riskfaktorer för att drabbas av sepsis har identifierats. Bland annat låg och hög ålder. Att vara över 80 år innebär en cirka sex gånger ökad risk att drabbas av sepsis (Angus m.fl., 2001). Att ha genomgått operation eller annan invasiv procedur de senaste sex veckorna, sårskador, urinkateter och sonder är riskfaktorer. Annan känd riskfaktor är kvinnor som är gravida, postpartum (efter förlossning) eller fått missfall de senaste sex veckorna (Karikari-Boateng, 2017). Vanligt förekommande komorbiditet har även visat sig vara diabetes, hjärtsvikt, KOL och cancer (Karikari-Boateng, 2017; Novosad m.fl., 2016) men en betydande andel (28%) har inte någon komorbiditet (Henriksen m.fl., 2015). Män har i studier visat sig ha en ökad risk att drabbas av sepsis (Henriksen, 2015; Rhee m.fl., 2017)
Sepsis börjar som regel plötsligt med relativt ospecifika symtom såsom frossa, feber och allmänna symtom som; andnöd/andfåddhet (differentialdiagnos; influensa, hjärtsvikt,
lungemboli), Konfusion/motorisk oro (differentialdiagnos; stroke), kräkning och eller diarré, buksmärta (differentialdiagnos; gastroenterit), och allmän svaghet (”dåligt allmäntillstånd”) (Karikari-Boateng, 2017; Ljungström m.fl., 2017; Svenska Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018). Även beskrivningar som att ”bli funnen på golvet” kan vara en viktig pusselbit. En bra
9
anamnes är väsentlig för att tänka rätt i mötet med en svårt sjuk patient. Betydelsefulla
detaljer i sjukhistorien kan vara omständigheterna kring insjuknandet, uppgifter om feber eller frossa samt underliggande sjukdomar. Centralt är också uppgifter om vårdkontakter,
antibiotikabehandling samt eventuell utlandsresa under tiden före insjuknandet (Daniels, 2015; Karikari-Boateng, 2017; Oscarson, A. Bjurman, C., Wallér, JE. & Werner, 2017). Det är viktigt i den prehospitala vården att vara uppmärksam på ”Kan det här vara sepsis” och agera omgående (Daniels, 2015; Fleischmann, Scherag, & Adhikari, 2016; Guerra m.fl., 2013; Karikari-Boateng, 2017; Novosad m.fl., 2016).
Sepsis-larm
Studier har visat att mortaliteten minskar när internationella riktlinjer för handläggning av svår sepsis och septisk chock tillämpas (Levy m.fl., 2012; Reinhart m.fl., 2020; Zambon m.fl., 2008). Därför har ”Sepsis-larm” stegvis införts under 2017 i Östergötland och i ett flertal regioner i Sverige. I en studie av Holmbom med kollegor (2016) påvisas en dramatisk ökning av antalet bakteremier (förekomst av bakterier i blodet) i Östergötland, vilket kan tyda på ett växande problem kopplat till sepsis. Mot bakgrund av detta har en handläggningsalgoritm införts. Begreppet ”Sepsis-larm” involverar hela vårdkedjan från 1177 VPT, ambulansen och primärvården till akutmottagningar, vård- och intensivvårdsavdelningar. Handlingsrutinen är uppdelad i två delar, en prehospital del för snabb upptäckt och en hospital del för vidare klinisk observation och övervakning. Målet är att standardisera vården genom att på alla vårdnivåer arbeta enligt evidens så att alla drabbade får en snabb och effektiv vård, oavsett vilken del av Östergötland eller på vilken vårdnivå som patienten söker vård. ”Kom-ihåg-Sepsis” fickkort har delats ut till vårdpersonal i första linjens vård/den prehospitala vården.
Strategier som ”Get Ahead of Sepsis” från US Department of Health & Human Services (CDC, 2020), ”Sepsis-action-plan” NHS (NHS England, 2015) och ”Sepsis-larm” från Region Östergötland (Andersson, 2019) syftar till att öka medvetenheten och kunskapen hos vårdpersonalen och befolkningen om vikten av tidig prevention och tidig diagnos (Reinhart m.fl., 2020; Seymour m.fl., 2017). Inför införandet av handläggningsalgoritmen i Region Östergötland har information om sepsis spridits via föreläsningar, utskick samt information på regionens hemsida. ”Kom-ihåg-Sepsis” fickkort tillhörande checklista. Inringare ger även ”sepsis ett ansikte”- de som överlevt svår sepsis intervjuas och läggs upp som ett Youtube-klipp på Region Östergötlands hemsida. De starkaste kriterierna prehospitalt för sepsis är andningsfrekvens över 22, medvetandepåverkan och/eller systoliskt blodtryck på 100 mm Hg eller under (Guerra m.fl., 2013; Singer m.fl., 2016).
Långa väntetider innan diagnos och start av behandling vid sepsis kan leda till allvarliga plötsliga biverkningar, funktionsnedsättning eller dödsfall. Att arbeta standardiserat bedöms vara avgörande då man talar om “de gyllene timmarna” inom sepsis, vilket kan förklaras som tiden innan patienten går från sjuk till svårt sjuk (Nguyen m.fl., 2007; Rivers m.fl., 2001). I arbetet med ”Sepsis-larm” skapas primärpreventiva åtgärder i form av samhällsinriktad information om infektioner och sepsis till såväl inringare och anhöriga som hela
befolkningen. Implementering av ”Sepsis-larm” skapar hälsofrämjande åtgärder i form av att ge utsikter för befolkningens hälsa att förbättras. Detta genom att människors egna
10
detta avseende är att formulera budskapet så att det kan förstås av alla. Förståelse av budskapet och begreppen är avgörande för att skapa såväl patientdelaktighet som patientmedverkan (Allebeck, Burström, Hensing, & Kristenson, 2015).
Jämlik vård
Jämlikhet i hälsa är den viktigaste utgångspunkten i folkhälsostrategiskt arbete. Jämlikhet kan förstås genom principen om mänskliga rättigheter, att alla människor har samma rättigheter och är berättigade att få dessa rättigheter respekterade (Höglund m.fl., 2018). Det är
nödvändigt att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande ansatser kompletterar varandra (Svanström, 2002). Människor i olika sociala positioner blir olika sårbara för de effekter som genereras vid exponering (Svanström, 2002). I Sverige ser vi sociala skillnader i de flesta dödsorsaker (Rostila & Toivanen, 2012). Studier visar bland annat att fysisk svaghet,
individuell inkomst och diabetes medierar sambandet mellan låg socioekonomi och infektion (Donnelly m.fl., 2018).
Det finns en stark inriktning för att befrämja jämlik vård och hälsa för alla i Sverige
(Kristenson, 2017). 1177 VPT har i studier beskrivits som en verksamhet med stor möjlighet att bedriva jämlik- och personcentrerad vård då 1177-verksamheterna i Sveriges regioner ingår i ett nationellt nätverk som alla arbetar enligt det integrerade arbetssättet (Hakimnia, Carlsson, m.fl., 2014; Hakimnia, Holmström, m.fl., 2014; Swedin, 2003). Målet är att hålla en hög kvalitet i rådgivningssamtalen över hela landet (Eklöf, 2018). De olika regionernas 1177-verksamheter besvarar tidvis under dygnet även varandras samtal.
Målet med hälso-och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen (3 kap. 1 § HSL) (Sveriges Riksdag, 2019). Men trots dessa föresatser om vård på lika villkor så förekommer omotiverade sociala skillnader i såväl vårdkvalitet och
dödlighet vid en hel del sjukdomstillstånd (Allebeck, Burström, Hensing, & Kristenson, 2015; Svanström, 2002). Hälsolitteracitet handlar om förmågan att förstå, förvärva och använda information för att främja hälsan (Ratzan, 2001). Flertalet studier visar att låg hälsolitteracitet är vanligt och förknippat med utbildningsnivå, etnicitet och ålder, men kan även påverkas av den kontext men befinner sig i (Paasche‐Orlow m.fl., 2005; Ratzan, 2001). Låg
hälsolitteracitet kan skapa en ökad ekonomisk börda för hälso- och sjukvården då patienter inte förstår eller följer de råd de erhåller från vården (Nutbeam, 2008; Rubinelli m.fl., 2009).
Hög hälsolitteracitet är således mycket viktig för patientens förmåga att agera på given hälsoinformation. Ytterligare en viktig komponent i hälsolitteracitet är att förstå när den egna kompetensen inte är tillräcklig och när det är dags att söka expertis. Det är då viktigt att Hälso- och sjukvårdspersonalen bidrar till en stödjande miljö där patienten är delaktig och medverkar, så att patient vågar fråga de för dem rätta frågorna för att förstå och agera i sitt hälsotillstånd (Rubinelli m.fl., 2009). Detta skapar förutsättningarna för patientens
empowerment. Hälso- och sjukvården är direkt ansvariga för att identifiera och kommunicera den korrekta strategin för patientens vård (Baker, 2006; Hertting & Kristenson, 2012).
11
kan alltså personer med lägre grad av health literacy, allt annat lika, behöva mer insatser för att vård på lika villkor ska uppnås”.
1177 VPT anses vara en bra lösning ur jämlikvård aspekter (Inera, 2020b). Den tillgodoser behoven av tillgänglighet av hälso- och sjukvård till befolkningen och är samtidigt
kostnadseffektiv. Wheeler m.fl. (2015) hävdar att sjuksköterskor är den mest kostnadseffektiva professionen som kan ge säker rådgivning per telefon, då det i en studie utförd i England beskrivits att sjuksköterskor utför de mest precisa bedömningarna. Målet är att öka
människors trygghet i vardagen genom att vara en tillgänglig resurs för hälso-och sjukvården alla dagar, dygnet runt, hela året. Att kontakta vårdgivaren är ett lättillgängligt sätt för den vårdsökande att utesluta allvarlig sjukdom och minska oro (Gustafsson m.fl., 2015).
Patientflödet styrs till 1177 VPT och avlastar sjukvården genom att ta hand om hälsoproblem som inte behöver vidare konsultation av annan profession (Holmström, 2008; Leppänen, 2010; Ström m.fl., 2009). Ofta är tssk medborgarens första kontakt med sjukvården och är den vårdkontakt som människor uppmanas till om de inte redan har en etablerad kontakt med vården. De flesta samtal till 1177 VPT är rådgivande och icke-brådskande, vilket medför att tssk får mer erfarenhet av att hantera dessa (Huibers m.fl., 2011). Det vanligaste är att samtalen genomförs utan möjlighet till visuell kontakt, men utveckling av videosamtal har påbörjats (Inera, 2020b). Enligt Kaminsky (2008) och Wahlberg & Wredling (1999) strömmar frågor in som berör allt från stort till litet och har betecknats som ett mycket
kunskapsintensivt arbete.
I rådgivningssamtalet arbetar tssk på 1177 VPT med hjälp av det ”integrerade arbetssättet”. Det består av samtalsprocessen och det medicinska rådgivningsstödet (RGS), innehållet i dessa beskrivs utförligt nedan. Därtill läggs tssk egen erfarenhet och medicinska kompetens och inringarens kunskap och erfarenhet om sitt mående. Detta arbetssätt ska säkerställa en hög patientsäkerhet. Kvalitetskraven ska uppfylla samma nivå som i övrig Hälso- och Sjukvård.
Samtalsprocessen
Det primära i tssk-arbetet handlar om att göra adekvata och välgrundade
omvårdnadsbedömningar utifrån inringarens individuella hälsoproblem. Att kontakta sjukvårdsrådgivningen är ett lättillgängligt sätt för den vårdsökande att få evidensbaserad rådgivning, utesluta allvarlig sjukdom och minska oro (Gustafsson m.fl., 2015). De varierande kontaktorsakerna anser Wahlberg och Wredling (1999) indikerar att tssk behöver kunskap om alla aspekter av hälso- och sjukvården. Även om tssk inte kan ge fördjupad information om alla sjukdomar, måste hen kunna utvärdera alla symtom (Wahlberg & Wredling, 1999). På grund av avsaknad av visuell kontakt med inringaren är tssk förmåga att kommunicera avgörande för ett tillfredsställande resultat av samtalet. Studier visar att en framgångsfaktor för att inringaren ska följa rådgivningen är interpersonell kommunikation (Greenberg, 2009; Valanis m.fl., 2007). Interpersonella färdigheter såsom empati, uppriktigt intresse, integritet, kommunikativförmåga är kvalifikationer som förväntas finnas. Ström, m.fl. (2009) har i en studie beskrivit att det är viktigt att inringarens utsatta position tas på allvar och att tssk bemöter inringaren på ett vänligt sätt. Inringarens hälsoinsikt som förklaras med orden: föreställning, förväntning och farhåga (de tre F:en) är högst väsentligt att tssk förstår och tar hänsyn till i samtalet (Holmström, 2008; Larsen, JH., Risör, O. & Nystrup, n.d.). För att kunna lugna rädda och stressade inringare finns förväntan att tssk själv ska vara lugn och sansad. Om denna förväntan uppfylls upplever inringaren rådgivningen som bra (Ström m.fl., 2009).
12
Rådgivningsstödet (RGS)
I samtalsprocessen får tssk stöd i sin egen kompetens av ett digitalt rådgivningsstöd (RGS) för att utföra den medicinska bedömningen. Att arbeta med samtalsprocessen och RGS
tillsammans kallas det integrerade arbetssättet (Runius, 2019). RGS är ett digitalt beslutsstöd/verktyg som även har en del för journaldokumentation. Kliniska
beslutsstödsystem integrerar evidensbaserad kunskap i vården där tssk beslutar handling utefter prioritering och bedömning av tillgänglig data (Martin, 2018). Syftet med ett
beslutsstöd är att bästa tillgängliga kliniska erfarenhet ska vara väl organiserad, skriven och anpassad till verksamheten för att kunna användas i bedömnings- och beslutsprocessen (Osheroff m.fl., 2007). RGS är ett symtombaserat medicinskt beslutsstöd för bedömning av vårdbehov och innehåller cirka 180 medicinska beslutsunderlag strukturerade utifrån fem brådskegrader (avvakta, söka vård: vardag den närmaste tiden, närmaste dygnet, skyndsamt eller omgående). När tssk har gjort en medicinsk bedömning utifrån inringarens
symtombeskrivning och allmäntillstånd väljs en symtomrad ur RGS och brådskegraden genereras då automatiskt (Bunn m.fl., 2004). Brådskegraderna anger den tid vilken
vårdsökande behöver komma under vård, men kan även leda till egenvårdsråd (Eklöf, n.d.). Det medicinska innehållet uppdateras och kvalitetssäkras regelbundet i beslutsunderlagen. Innehållet är evidensbaserat och håller hög medicinsk kvalitet. Arbetar tssk utifrån egen erfarenhet och kompetens integrerat med samtalsprocess och RGS, utförs en säker medicinsk vård (Karlsson & Nelsson, 2017; Martin, 2018). Man återfinner även länkar till information om en mängd sjukdomstillstånd, skador och annan medicinsk information samt råd om egenvård. Rådgivningsstödet har en välutvecklad sökfunktion. Tssk skriver in ett symtom eller namnet på en kroppsdel och kommer snabbt åt ett relevant beslutsunderlag. Det är även möjligt att kopiera texter från RGS i journaldokumentationen (Eklöf, n.d.). Rådgivningsstödet kan å ena sidan stundtals leda till att tssk blir mekanisk och låst i sitt arbete och mindre lyhörd till inringaren men å andra sidan har flera studier visat att tssk använder beslutsstödet för bedömning och minneshjälp i samtalets utforskande fas (Johnson, 2019; Kaminsky, 2013; Martin, 2018).
Patientsäkerhet
En viktig del i ett patientsäkert arbete är att en journal förs vid varje vårdkontakt. Dessutom är journalen en källa för tillsyn, rättsliga krav, information och utveckling av vården samt för uppgiftsskyldighet enligt lag (Nymark, 2010). Tssk dokumenterar direkt i RGS journaldel och journalanteckningen ska kunna läsas och förstås utan att man även behöver lyssna på de inspelade samtalen.
Vården ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (Sveriges Riksdag, 2019), vara av god kvalitet samt tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet. Fortsättningsvis ska den bygga på respekt för patientens såväl självbestämmande som integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal.
I studier av Giesen med kollegor (2008) samt Derkx med medförfattare (2007) i
Nederländerna fann forskare att tssk var effektiva i samtalen och bedömde brådskande samtal med hög säkerhet. Dock fanns en tendens att inte ställa de rätta frågorna eller analysera inringarens svar korrekt (Derkx m.fl., 2008; Giesen m.fl., 2007). Då dessa studier utfördes var inte en digital version av beslutsstöd ännu introducerat.
Det är viktigt att kommunikationen sker så att inringaren får möjlighet att förstå den
information som ges. Förståelse är en förutsättning för möjlig delaktighet för att därefter agera utifrån given information (Röing m.fl., 2013). Ernesäter m.fl. (2012) fann i sin studie att tssk
13
endast i sex samtal av 41 kontrollerade att inringaren förstått råden. För att säkerställa förståelse måste först avsändaren förstå vad mottagaren förstår eller i alla fall förstå det sammanhang där informationen ska ge mening (Birkler & Dahl, 2014). Personcentrerad kommunikation handlar om att patienten och vårdgivaren har ett delat ansvar som är baserat på förtroende och respekt (Holmström & Röing, 2010). Kommunikationsformen har bedömts öka patientdelaktigheten och ge god effekt på såväl psykiskt och fysiskt välbefinnande (Holmström m.fl., 2016). Johnson m.fl. (2019) har skapat ett bedömningsinstrument för tssk att använda, för utvärdering av sin kommunikation, då hen i kompetenshöjande syfte bedömer sin samtals- och journaldokumentation (i den här studien journaldokumentation) detta för att säkra den personcentrerade kommunikationen och skapa goda rutiner i samtalet (Ekman m.fl., 2011) (bilaga 1). Användande av detta instrument kan medföra såväl ökad patientsäkerhet som patientnöjdhet samt för tssk ökad kunskap, förståelse och insikt i kommunikation och interaktion med inringaren. På 1177 VPT i Region Östergötland ingår samtalsanalys- och journalgranskning i det kontinuerliga kvalitetssäkringsarbetet där tssk genomgår
samtalshandledning två gånger per år, med hjälp av Johnson m.fl. (2019) instrument. Forskare föreslår att tssk kontrollerar förståelsen av råden genom att be inringaren upprepa
råden, ”teach-and teach-back”, i ett försök att öka följsamheten (Hansen & Hunskaar, 2011; Johnson, 2019; Rutenberg & Greenberg, 2012). Resultat i studier visar hög följsamhet till tssk råd i synnerhet då det gäller brådskande fall (Ström m.fl., 2009).
En teoretisk modell som kan appliceras på arbetssättet som bedrivs inom 1177 VPT är god och nära vårdreformen. Den är en grund för hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete och relateras direkt till hälso- och sjukvårdslagens perspektiv på god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Som i sin tur utgår från WHO:s hälsodefinition (Socialstyrelsen, 2009). Genom denna modell kan det illustreras hur olika aspekter påverkar utfallet, i detta fall
patientsäkerhet i ett systemperspektiv. WHO definierar vårdkvalitet som till vilken grad hälso- och sjukvårdens service kan bidra till individens och befolkningens möjlighet att stärka sin egen hälsa. För att möjliggöra detta ska hälso- och sjukvården bedrivas utifrån en
kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, säker hälso- och sjukvård,
patientfokuserad hälso- och sjukvård, effektiv hälso- och sjukvård, jämlik hälso- och sjukvård och en hälso- och sjukvård i rimlig tid (Allebeck, Burström, Hensing, & Kristenson, 2015; Socialstyrelsen, 2009). Med säker menar WHO att vården ska tillhandahållas med minimal risk och undvika skador och minska medicinska felbedömningar. Riskförebyggande kan vara att göra patienten till en aktiv part, utvärdera och standardisera metoder och rutiner och dess tillämpning, säkerställa personalens kompetens och rutiner för att kompetensen upprätthålls, kontinuerligt mäta, identifiera, analysera och värdera risker i samarbete och rapportering samt vidta åtgärder och följa upp effekter av dessa. Individfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården utförs med respekt och lyhördhet för patientens individuella behov och
förväntningar samt att vården även tar hänsyn till individens egna preferenser och kultur. Den ska utföras i dialog och samråd med patienten som delaktig part.
Patientsäkerhet är grundbulten i allt kvalitetsarbete där brister i organisation eller rutiner ofta är bakomliggande orsaker till misstag. Vården behöver utveckla system för att misstag och felaktigheter inte ska leda till patientskador (Socialstyrelsen, 2009). Grunden i patientsäkerhet kan enligt Riksrevisionens granskning (Riksrevisionen, 2015, bilaga a, sidan 1-2) bestå av bland annat systemtänkande, transparens och lärande, kultur och lärande, risktänkande och ansvar för att leverera god och säker vård. Effektiv vård är vård baserad på evidensbaserade riktlinjer och beprövad vetenskap och innebär att man utnyttjar resurser på bästa sätt för att
14
uppnå målen. Jämlik vård utgår från tre principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Den har sin grund i att vården inte ska skilja sig åt beroende på personliga egenskaper så som etnicitet, kön, boende eller socioekonomisk status och ska kunna erbjudas på lika villkor. Att ta ett särskilt ansvar för grupper som inte tydligt kan uttala sina behov utgår från behovs- och solidaritetsprincipen. Hälso- och sjukvårdspersonal har även ett särskilt ansvar i bemötandet och respekten för den enskilde patienten (Socialstyrelsen, 2009). Gällande tillgänglighet ska vården verka för att minska dröjsmål. Begreppet rimlig tid innebär framförallt att vården erbjuds patienten utan att eventuella väntetider påverkar patienten negativt. Optimering av såväl processer som rutiner ökar utsikten att vård i rimlig tid kan utlovas. Ändamålsenlig vård beskrivs som den vård som maximerar användningen av tillgängliga resurser och undviker slöseri (WHO, 2017).
Det behövs mer kunskap om hur tssk på 1177 VPT handhar samtal, likväl som ökad kunskap om inringares prehospitala agerande gällande samhällsförvärvad sepsis. Tillståndet är kritiskt och patienten skall i första hand ringa 112, då det är ett tillstånd som kräver vård akut. Trots detta har det visat sig att även svårt sjuka personer ibland använder sig av 1177 VPT som första vårdinstans (Ström m.fl., 2009). Det är därför avgörande att tssk snabbt uppfattar symtombeskrivning som ger misstanke om sepsis och hänvisar till rätt vårdnivå.
I följande studie beskrivs patienten som sepsislarm-inringare alternativt inringare och om inringaren är annat än patienten själv, beskrivs den som ombud.
15
Syfte
Att studera handhavandet av inringare till 1177 VPT som vid hänvisning till 112 där bedömts som ”sepsis-larm” på grund av misstänkt samhällsförvärvad sepsis, hädanefter kallade
sepsislarm-inringare.
Frågeställningar
- Hur många av sepsislarm-inringare fick senare under vårdepisoden diagnosen sepsis, bedömd som samhällsförvärvad?
- Har sepsislarm-inringare identifierats med sepsismisstanke vid föregående 1177 VPT-samtal?
- Vilken brådskegrad har sepsislarm-inringare erhållit vid 1177-samtalet?
- Hur stor andel av sepsislarm-inringare med sepsismisstanke har bedömts med en hög brådskegrad vid 1177 VPT-samtalet?
- Har hög brådskegrad vid 1177 VPT-samtalet lett till hänvisning till 112? - Har sepsislarm-inringare som kontaktat 1177 VPT följt råden de fick där om
exempelvis omgående hänvisning?
- Finns något mönster i händelseförloppet som kan indikera ojämlik vård?
- Kan ytterligare förståelse för tssk hantering och hela vårdprocessen uppnås genom att mer i detalj studera journalanteckningarna för de sepsislarm-inringare som senare fick diagnosen sepsis, bedömd som samhällsförvärvad?
Metod
Design
Kvantitativ retrospektiv icke-experimentell studie där data inhämtas genom
journalgranskning. För de inringare som identifierades med samhällsförvärvad sepsis gjordes en beskrivning av varje fall.
Urval
Retrospektivt konsekutivt urval av vuxna inringare (18 år och äldre) från Infektionskliniken i Region Östergötland som under perioden maj 2017 till maj 2018 uppfyllde följande
inklusionskriterier:
efter ”112-sepsis-larm” inkommit via ambulans till länets akutmottagningar
16
inom ramen för vårdepisoden av infektionsläkare fått diagnosen sepsis, bedömd som samhällsförvärvad
Datakällor och datas karaktär
Studiens variabler var såväl kategoriska som kontinuerliga. Lista över ”sepsis-larm”
(personnummer, tidpunkt ambulans larmats ut och ankomst till akutmottagning, tidsperiod till ambulans och akutmottagning) dokumenterades från ambulansjournalen av läkare på
Infektionskliniken, Region Östergötland). Från den listan skapades därefter en separat lista över inringare från ”sepsis-larm”-urvalet som sedan av infektionsläkare fick diagnosen samhällsförvärvad sepsis. Variabellistan bestod av: Geografisk lokalisation, bedömning av huvudsymtom, tssk bedömning av brådskegrad, tssk råd om hänvisning, dokumenterad komorbiditet, uppgiftslämnare och hanteringstid hämtades från RGS journaldel. Inringarens följsamhet till tssk råd hämtades från Nationell patientöversikt (NPÖ). Vid de tillfällen telefonsamtalet besvarats av tssk från annan region än Östergötland hämtades samtliga variabler från NPÖ. Information om respektive inringare besökt någon vårdinstans innan samtalet till 1177 VPT hämtades från NPÖ. Tid till ambulans och akutmottagning hämtades från den ursprungliga ambulansjournalen som tillhandahölls av Infektionskliniken, Region Östergötland.
Genomförande
Listan med uppgift om sepsislarm från ambulansjournalen utgjorde underlag för sökningen i RGS:s journaldel och NPÖ. Sökningen utfördes manuellt två gånger i vartdera
journalsystemet via personnummer. Från RGS togs den symtomrad (väljs ut ur RGS efter tssk medicinska bedömning utifrån inringarens symtombeskrivning och allmäntillstånd) fram som relaterade till sepsis som diagnos (bilaga 2). När studiepopulationen identifierats fördes alla data in i en Excelfil, och sedan vidare till SPSS för vidare analyser. Informationen i
fallbeskrivningarna som erhölls från RGS-journaldel avidentifierades och beskrevs sedan i sin helhet. Kompletterande information gällande fallen (såsom hur inringare agerade då hen fick rådet avvakta eller hur den som fick rådet omgående och inte följde det agerade) hämtades från NPÖ. Tssk handhavande av RGS kan skilja sig åt och mönster som kunde indikera på ojämlik vård eftersöktes, genom fördjupade fallbeskrivningar.
Bortfall
Avlidna, inringare som inte har ett 12 siffrigt svenskt personnummer och inringare vars samtal besvarats av en region som inte anslutit sig till NPÖ utgör ett externt bortfall. Samhällsförvärvade sepsispatienter identifierades under halva studietiden (maj
2017-november-2017). Detinterna bortfallet av enstaka variabler för vissa inringare bedömdes vara slumpmässigt.
Statistisk bearbetning
Alla statistiska analyser har genomförts med hjälp av statistikprogrammet SPSS version 25 (IBM corp., 2017). Inför analyserna har vissa variabler, där frekvenserna av några
variabelvärden varit låga, dikotomiserats.
Detta gäller variablerna brådskegrad: brådskande (omgående, skyndsamt) respektive icke-brådskande (närmaste dygnet, nästkommande vardag, avvakta), hemkommun (med eller utan
17
akutmottagning) och ålder (under eller över 65 år). Tidsvariabler beräknades med hjälp av ”date and time wizard” i SPSS. Kontakttiden med 1177 VPT beräknades genom att medelväntetiden aktuellt dygn och samtalstiden adderades. Väntetiden till 1177 VPT fick beskrivas som ett medelvärde per studieperson, då tiden i programmet ”cliqview” mättes på den närmaste kvarten. Tiden och datumet för kontakt med 1177 VPT subtraherades från tiden och datumet till ambulans och till akutmottagning då tiden mättes på inringare med
samhällsförvärvad sepsis.
För sambandsanalyserna användes icke-parametriska tester, då variablerna inte var
normalfördelade och populationen relativt liten. För dikotomiserade variabler användes Chi-kvadratmetoden och för variabler med fler än två möjliga variabelvärden användes Kruskal-Wallis metoden. Konfidensgraden sattes till 95%.
Etiska ställningstaganden och datasäkerhet
Studien är godkänd av Regionala Etikprövningsnämnden i Linköping (diarienummer 2019-04036). All data förvarades på en behörighetssäkrad plats på Region Östergötlands
internwebb, där varje forskningsperson identifierades med ett kodnummer i stället för personnummer. Kodnyckeln förvarades i ett låst kassaskåp på 1177 VPT dit endast verksamhetschefen hade tillgång. Data sparades till dess studien avslutades enligt gängse praxis. All datahantering dokumenterades på en dator som ägs av Region Östergötland. Inga forskningspersoner deltog fysiskt i denna studie, all data är retrospektiv sekundärdata. Journalutskrifter förvarades på ett säkert sätt så att integriteten skyddades. Resultatet
redovisas på gruppnivå vilket innebär att inga resultat kan härledas till någon enskild person. Inga obehöriga kan sammankoppla forskningspersonernas studieidentitet med deras verkliga identitet. Varken händelsedatum eller plats redovisas på individnivå. Ingen enskild person kan identifieras i citat eller text. Forskningsgruppen inhämtade inte skriftligt samtycke från var och en av tssk som journalfört samtalen. I det dagliga kontinuerliga kvalitetsarbetet som bedrivs inom 1177 VPT är tssk vana att både granska och att bli granskade i såväl
journaldokumentation som i samtal av kollegor. Det ses som ett självklart bidrag till personlig kompetensutveckling.
Några omedelbara risker med att analysera uppgifterna i journalerna kunde inte identifieras. En potentiell risk med projektet var dock att datainsamlingen i form av journalgranskning kan innebära att patient likväl som tssk upplever det som intrång i den personliga integriteten. Resultatet kommer att delges tssk och förhoppningen är att studien ska bidra till ny kunskap och insikt i tssk framtida arbete. Inringare som i framtiden drabbas av sepsis får därmed ett kunnigare och snabbare agerande från tssk vid symtom som kan vara tecken vid sepsis. Studien förväntas generera värdefull kunskap om hur individer med symtom på sepsis (även om de inte själva förstår att det de upplever är sepsissymtom) eller dess närstående uppfattar sin situation och sina symtom vid insjuknandet och hur detta kommuniceras med tssk vid 1177 VPT. Studiens mål var att förbättra hur inringare informeras och omhändertas vid sepsismisstanke när de vänder sig till 1177 VPT. Studiens potentiella värde uppvägde därmed den potentiella risken att några kunde uppleva att deras integritet påverkats.
18
Resultat
Inom studiens tidsperiod identifierades 1021 sepsislarm avseende personer 18 år eller äldre. Tre av dessa gällde inringare från regioner utanför NPÖ och fem inringare saknade svenskt personnummer. Dessa exkluderades då möjlighet att söka efter deras journalanteckningar inte fanns. Efter sökning i RGS visade sig att 376/1021 av ”sepsis-larmen” (30%) hade avlidit. Dessa hade inte varit i kontakt med 1177 före eller efter ”sepsis-larmet”. Vid resterande 637 ”sepsis-larm” hade kontakt med 1177 VPT förelegat i 158 (24,8%) fall. Av dessa 158 fall var det sju (4,4%) inringare som fick diagnosen samhällsförvärvad sepsis. På grund av denna låga frekvens beslöts att analyserna istället skulle utgå från hela den ”sepsis-larmgrupp” som haft 1177 VPT-kontakt, hädanefter kallad studiepopulationen (n=158). Av de 479 sepsislarm där kontakt med 1177 VPT inte förelegat fick 41 (8,6%) inringare diagnosen samhällsförvärvad sepsis (se vidare statistik bilaga 3).
Köns- och åldersfördelningen samt kommuntillhörighet för studiepopulationen redovisas i Tabell 1.
Tabell 1. Köns- och åldersfördelning samt kommuntillhörighet för studiepopulationen samt separat för de med samhällsförvärvad sepsis.
Studiepopulation (n=158) Varav samhällsförvärvad sepsis (n=7) Kön man 98 (62%) 5 (71%) kvinna 60 (38%) 2 (29%) Ålder 18-29 4 (2%) 0 30-44 9 (6%) 0 45-64 20 (13%) 2 (29%) 65-84 82 (52%) 3 (43%) 85- 43 (27%) 2 (43%) Kommun Boxholm 2 (1%) 0 Finspång 7 (4%) 0 Kinda 6 (4%) 0 Linköping 59 (37%) 1 (14%) Mjölby 12 (8%) 0 Motala 15 (9%) 2 (29%) Norrköping 41 (26%) 4 (57%) Söderköping 5 (3%) 0 Vadstena 2 (1%) 0 Valdemarsvik 1 (1%) 0 Åtvidaberg 6 (4%) 0 Ödeshög 2 (1%) 0
Den äldsta inringaren var 95 år och den yngsta 22 år; cirka 80% var över 65 år. Majoriteten av de inringande i de flesta åldersgrupper var män (fler kvinnor i åldern 45-64). Flest inringare var boende i storkommunerna Linköping och Norrköping där närheten till akutmottagning också var störst. Inringare från Mjölby, med en halvtimmes väg till akutmottagning, följde därefter. I relation till befolkningsmängden 2018 var det dock Kinda kommun som hade flest inringare efterföljt av Åtvidaberg och därefter Mjölby. Lägst antal inringare kom från
Valdemarsvik. Boende i Kinda kommun hade den längsta resvägen. Från Ydre och Tranås ringde ingen inringare som blev bedömd som ”sepsis-larm”. I dessa kommuner finns möjlighet att istället välja ambulans till Eksjö akutmottagning i Region Jönköpings län.
19
Gruppen med samhällsförvärvad sepsis bestod av fem män och två kvinnor, samtliga från de tre större städerna Linköping, Norrköping och Motala och samtliga över 45 år.
Majoriteten av studiepopulationen hade inte besökt någon vårdinstans inom två veckor innan sepsislarmet, varför den eventuella smittan sannolikt kommit via samhället i övrigt och inte via hälso- och sjukvården. Enbart 15% (24/158) hade varit på vårdcentral innan samtalet och 11% (18/158) nyligen vårdats på sjukhus eller besökt någon mottagning på sjukhus. Det visade sig att i närmare 60% (93/158) av samtalen hade närstående eller hemtjänstpersonal agerat ombud för patienten. Största antalet ombud var kvinnor som ringde för sina män, 48% (45/93), och övrig släkt eller vänner, 32% (30/93). Övriga 19% (18/93) var såldes
hemtjänstpersonal.
Telefonsjuksköterskans bedömning av samtalen
I studiepopulationen (n=158) blev 138 (87%) bedömda som brådskande fall av tssk, och av dessa blev sedan fem inringare (4%) diagnosticerade med samhällsförvärvad sepsis. Av de 20 (13%) som bedömdes som icke-brådskande blev två inringare (10%) diagnosticerade med samhällsförvärvad sepsis. Det innebär att 112 gjorde en likartad bedömning som 1177 VPT i 87% av fallen när det gäller brådskegrad, men i de sju fallen av samhällsförvärvad sepsis var bedömningen likartad i 71% (fem fall).
Sepsissymtom har dokumenterats av tssk i drygt hälften av studiepopulationen (80/158). I samtliga av dessa fall bedömdes fallen som brådskande och inringare uppmanades att kontakta 112 för akut transport med ambulans, vilka alla utom två också gjorde (Tabell 2, 3 och 4). 24 4 12 17 94 2 1 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Vårdcentral Jourcentral Akutmottagning Besökt sjukhus Ingen vårdinstans Besökt vårdinstans inom två veckor före samtal
Icke diagnosticerad Diagnosticerad
Figur 2. Besök på vårdinstans inom två veckor innan sepsislarm, uppdelat på diagnosticerad eller inte med samhällsförvärvad sepsis, n=158.
20
Totalt sett har 75% av studiepopulationen uppmanats att kontakta 112 för akut transport med ambulans, varav nästan samtliga följde rådet (Tabell 2 och 3). Medan 85% av kvinnorna uppmanades att kontakta 112 för transport akut med ambulans, var det enbart 70% av männen som fick samma uppmaning, vilket var en statistiskt signifikant skillnad (p=0,038, df 1) (Tabell 3). Däremot fanns ingen signifikant skillnad när det gällde ålder (<65 år 74% (26 av 35),> 65 år 76% (94 av123); p>0,3, df 1). Det var 45% (60 av134) där tssk inte dokumenterat att inringaren skulle kontakta 112, men som var bedömda som brådskande och som ändå kontaktade 112, men inte i direkt anslutning till samtalet. I den lilla grupp som var diagnostiserad samhällsförvärvad sepsis och bedömda av tssk som brådskande, fanns dokumenterat att inringaren skulle kontakta 112 i 80% av fallen (4 av 5).
Tabell 2. Tssk bedömning av brådskegrad i samtalet i relation till andra variabler Bedömd som brådskande (n=134) Bedömd som ej brådskande (n=24) Totalt (n=158) Tssk har enligt dokumentationen
identifierat sepsismisstanke i samtalet
80 (59%) 0 80 (51%)
Tssk har enligt dokumentationen
uppmanat inringaren att kontakta 112 för transport med ambulans
112 (84%) 8 (33%) 120 (76%)
Tabell 3. Tssk hänvisning av inringaren till kontakt med 112 för akut transport med ambulans, i relation till andra variabler
Hänvisad till 112 (n=120) Ej hänvisad till 112 (n=38) Totalt (n=158) Tssk har enligt dokumentationen identifierat
sepsismisstanke i samtalet
75 (63%) 5 (13%) 80 (51%)
Inringaren har varit följsam till Tssk råd 117 (98%) 29 (76%) 146 (92%) Kön på inringaren
kvinna 51 (42%) 9 (24%) 60 (38%)
man 69 (58%) 29 (76%) 98 (62%)
Samtalen från inringare med närhet till akutmottagning hänvisades till 74% (85 av 115) och från kommun utan akutmottagning till 81% (35 av 43) (p>0,3, df 1) att kontakta 112 för akut transport med ambulans.
En betydelsefull uppgift i den medicinska bedömningen och analysen av symtom som
beskrivs i samtalen är om inringaren har underliggande sjukdomar (komorbiditet). Följsamhet till det integrerade arbetssättet bedömdes av forskaren via journalgranskning, exempelvis om tssk frågat om komorbiditet. I över 60 % av fallen har tssk dokumenterat att komorbiditet efterfrågats. Vid en uppdelning mellan dem som följde hänvisningsråden eller inte var det något vanligare att frågan om komorbiditet hade dokumenterats för de som följde råden (96% vs 87%) (Tabell 4).
21
Tabell 4. Inringarens följsamhet till tssk råd om hänvisning i relation till andra variabler Följt hänvisningsrådet (n=95) Inte följt hänvisningsrådet (n=63) Totalt (n=158) Tssk har enligt dokumentationen identifierat sepsismisstanke i samtalet 78 (82%) 2 (3%) 80 (51%) Tssk har enligt dokumentationen frågat om komorbiditet 91 (96%) 55 (87%) 146 (92%)
22
Fallbeskrivning av de sju sepsislarm-inringare som fick diagnos sepsis bedömd som samhällsförvärvad
(Se även bilaga 4)
Fall 1
Inringaren, som är yngre, kom fram till 1177 VPT på eftermiddagen efter att ha stått i kö i 20 minuter. Symtomen var halsont i en vecka med svårigheter att svälja. Vårdcentral hade hänvisat till jourcentral varför 1177 VPT får samtalet för att boka in en tid på jourcentral. Symtomraden som journalförs vid kontakten med 1177 VPT är halsont och feber i mer än två dygn utan förkylningssymtom.
Handhavandet av samtalet var totalt med samtalstid och dokumentationstid 6 minuter. Ingen komorbiditet eller användning av läkemedel finns dokumenterad.
Inringaren bokas in på en tid till jourcentral cirka 2 timmar senare.
Efter ytterligare cirka två dygn kontaktas 112. Inringaren hade inte besökt vården före samtalet till 1177 VPT.
Total ledtid, från samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 46:46 timmar. Analys:
Fallbeskrivningen tyder på att det inte förelåg någon utvecklad sepsis vid tillfället då inringaren kontaktade 1177 VPT. Bedömningen av tssk var att direkt hänvisa inringaren till jourcentralen då inringaren behövde bedömning av läkare inom det närmsta dygnet. På
jourcentralen bedömdes inringaren ha en pågående infektion och fick dubbla doser antibiotika samt uppföljning två dagar senare på vårdcentralen. Vid det besöket på vårdcentralen var inringaren mycket sämre och remitterades via ”sepsis-larm” direkt till akutmottagningen.
Fall 2
Inringaren, som är yngre, kom fram till 1177 VPT tidigt på morgonen efter att ha stått i kö i cirka 2 minuter. Inringaren hade kontaktat 1177 VPT dagen innan för smärta i vänster ben, detta samtal bedömdes som brådskande och inringaren hänvisades till akutmottagningen. Inringaren symtomrad journalförs då som svullnad eller smärta i vaden eller hela benet. Handhavandet av samtalet var totalt med samtalstid och dokumentationstid 2 minuter. Efter ytterligare cirka ett dygn ringer inringaren och informerar att hen varit på akuten dagen innan och fått diagnosen rosfeber. Vid denna kontakt med 1177 VPT journalförs att inringaren låter mycket ansträngd, påverkad och flåsig. Symtomraden som används vid journalföring är benbesvär med påverkat allmäntillstånd och med lokala infektionstecken. Hänvisas omgående till 112.
Hanteringstiden på 1177 VPT var 4 minuter. Komorbiditet och läkemedelsanvändning dokumenteras i andra samtalet. Inringaren följer rådet om hänvisning.
Total ledtid, från första samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 26:00 timmar. Ledtid från samtal nummer två är 1:30 timmar.
Analys: Fallbeskrivningen tyder på att tssk i första samtalet bedömer samtalet som skyndsamt och hänvisar till akutmottagningen för ett snabbare omhändertagande. Ingen hänvisning till 112 vid det tillfället. I andra samtalet tyder fallbeskrivningen på att allvarligare symtom tillkommit vilket tillsammans med tssk anamnestagning gör att tssk uppfattar att inringaren har sepsissymtom och hänvisar omgående till 112.
23 Fall 3
Samtalet når 1177 VPT på förmiddagen efter 10 minuters väntan. Det är ett ombud som ringer för patienten som är äldre och har haft stor viktnedgång senaste tiden. Patienten har smärta i buken som successivt blivit förvärrat. Nu är patienten allmänt påverkad och orkar inte ta sig upp ur sängen.
Symtomraden som journalförs är plötslig buksmärta eller påverkat allmäntillstånd. Tiden för handhavande av samtalet var 6 minuter.
Ombudet rekommenderas kontakta 112 omgående.
Det efterfrågas inte om komorbiditet eller läkemedelsanvändning. Det framgår inte i skrift om tssk frågat om patienten har feber. Patienten har inte har besökt vården innan samtalet.
Ombudet följer rådet om hänvisning.
Total ledtid, från samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 2:30 timmar. Analys:
Fallbeskrivningen tyder på att tssk uppfattat samtalet som brådskande, symtomen är ospecifika och tyder inte på en utvecklad sepsis, men med den samlade informationen tssk erhållit över patientens situation bedömer tssk att patienten omgående skall kontakta 112.
Fall 4
Det är ett ombud som kontaktar 1177 VPT för en äldre patient en kväll med 21 minuters väntetid. Patienten har haft feber och bihåleinflammation sedan fem dagar. Patienten åkte till akutmottagning med ambulans på ”sepsis-larm” för två dagar sedan och vårdades i två dagar på grund av hög feber och virus i bihålorna, men har fått komma hem idag. Nu frossar patienten och är förvirrad.
Symtomraden som journalförs är plötslig förvirring. Ombudet hänvisas att åka till akutmottagningen igen. Hanteringen av samtalet tar 9 minuter och det efterfrågas om komorbiditet och läkemedelsanvändning.
Total ledtid, från samtalet till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 1:00 timme. Analys:
Fallbeskrivningen tyder på att det inte var någon utvecklad sepsis som förelåg då patienten behandlades på sjukhuset. Sepsis utvecklas efter hemkomst. Sepsissymtomen fångas, tssk tar en fullständig anamnes och hänvisar till akutmottagning men av någon anledning inte till ambulans. Det framgår inte varför. Det skulle kunna bero på att ombudet själv väljer att köra patienten. Tiden för ankomst till akutmottagningen 0:32 minuter.
Fall 5
Efter 11 minuters väntan på förmiddagen når samtalet 1177, där inringaren, som är yngre, informerar att hen har konstaterad njursten sedan fyra dagar tillbaka. Hen har fått
smärtlindring att ta vid behov och behandlas med antibiotika. Inringaren sökte återigen direkt till akuten följande dag på grund av njursmärta och fick då extra smärtlindring. Nu besvärad av att hen kräks upp maten, dock haft besvär med kräkningar sedan tidigare relaterat till Schnizlers sjukdom. Får då hänvisningen avvakta och att kräkningarna kan bero på bakomliggande sjukdom, då hen har haft de besvären sedan tidigare.
Symtomraden som journalförs är kräkning eller illamående som bedöms vara övergående. Egenvårdsråd med vätskeersättning och att dricka lite och ofta. Tssk råder inringaren att vid
24
påtagliga besvär ombeds hen kontakta 1177 VPT igen. Hanteringen av samtalet tar 31 minuter. Inringaren kontaktar själv 112 tre timmar senare. Ytterligare frågor gällande komorbiditet eller läkemedelsanvändning saknas.
Total ledtid, från första samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 4:09 timmar. Analys: Fallbeskrivningen tyder på att tssk har haft svårt att fånga inringarens tillstånd. Det var ospecifika symtom som framkom i samtalet och det framgår inte från
journaldokumentationen om tssk frågat om andra symtom exempelvis feber. Det framgår inte från dokumentationen att inringaren behandlades för en urinvägsinfektion. Inringaren har fått feber och kontaktat 112. Ambulanstransporten tar 1 timme och 10 minuter. På akuten
omhändertas inringaren direkt och inringaren får diagnosen urosepsis.
Fall 6
Ombud ringer angående en äldre patient som har haft hög feber i sex dagar och klagat på halsont. Ombudet har kontaktat 1177 VPT på kvällen och väntat i 36 minuter på svar.
Patienten har tagit smärtlindring och febernedsättande. De senaste fem timmarna har patienten yrat och varit förvirrad, men är under samtalet med 1177 VPT vaken och kan kommunicera. Vid tillfälle har patienten behövt hjälp att ledas från toalettbesök. Patienten har mycket hosta och slem.
Symtomraden som journalförs är feber med påverkat allmäntillstånd.
Komorbiditet och läkemedelsanvändning är efterfrågat. Hanteringstid 15 minuter. Samtalet bedöms brådskande och hänvisas till 112. Ombudet väljer att avvakta och kontaktar 112 ett och ett halvt dygn senare. Patienten har inte besökt vården före samtalet.
Total ledtid, från första samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 31:06 timmar. Analys:
Fallbeskrivningen tyder på att tssk konstaterar sepsissymtom efter fullständig
anamnestagning, hänvisat omgående till 112, men ombudet eller patienten väljer att inte följa tssk råd om omgående hänvisning.
Fall 7
Ombud ringer för en äldre patient som fått plötslig feber och samtidigt svårt att andas samt ont mitt i bröstet. Ombudet har stått i kö i 21 minuter på kvällen. Patienten har komorbiditet i form av diabetes och hjärt-kärlsjukdom samt njursvikt. Läkemedelsanvändning är efterfrågat. Symtomraden som journalförs är andningsbesvär med påverkat allmäntillstånd. Hanteringen av samtalet tar 7 minuter. Ombudet hänvisas omgående att kontakta 112 som följer rådet om hänvisning. Patienten har inte besökt vård innan samtalet.
Total ledtid, från första samtal till 1177 VPT till ankomst till akutmottagning: 1:16 timmar. Analys:
Fallbeskrivningen tyder på att när samtalet väl kommer fram till 1177 VPT tar tssk en fullständig anamnes, misstänker sepsis och samtalet hanteras snabbt.
25
Resultatdiskussion
Studien visar att en fjärdedel av alla ”sepsis-larm” som inkommit till regionens
akutmottagningar har kontaktat 1177 VPT två dygn före eller efter hänvisning till 112. Endast fyra procent av dessa inringare har identifierats med samhällsförvärvad sepsis. Procentuellt har något mer än dubbelt (8,6%) så många inringare med samhällsförvärvad sepsis kontaktat 112 direkt. Detta faktum kan tyda på att kampanjen ”sepsis-larm” fått effekter i befolkningens hälsolitteracitet, dock är antalet fall i absoluta siffror för få för att dra slutsatser (Burström, 2009; Daniels, 2015; Fleischmann, Scherag, Adhikari, m.fl., 2016; Guerra m.fl., 2013; Karikari-Boateng, 2017; Lundgren, 2018; Novosad m.fl., 2016). Att så få identifierats med samhällsförvärvad sepis kan bero på att infektionsläkare endast hunnit identifiera ”sepsis-larmen” under halva studietiden. Det kan även bero på att symtomen är så ospecifika och att såväl tssk och RGS som ambulanssjuksköterska och ”sepsis-larm” kampanjen tar höjd för symtombilden, då det är ett så svårt tillstånd att upptäcka. Lågt blodtryck, blekhet, snabb puls, hög andningsfrekvens, feber kan stämma in på ett stort antal andra diagnoser. Men tidig insatt behandling är den viktigaste insatsen för att minska dödligheten i sepsis (Andersson m.fl., 2019; Lee m.fl., 2017; Seymour m.fl., 2012, 2017; Svenska Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018; Tsertsvadze m.fl., 2015).
Inringare med samhällsförvärvad sepsis i materialet visade sig främst vara äldre män från kommuner med högt befolkningsunderlag (över 44 000 invånare) (5st=71%). Tidigare studier beskriver att äldre män drabbas av sepsis i högre utsträckning (Henriksen m.fl., 2015; Rhee m.fl., 2017). I dessa fall agerade tre ombud och förde samtalet med tssk på 1177 VPT. Tidigare forskning har visat att kvinnor ofta agerar ombud för sina män (Hakimnia, Holmström, m.fl., 2014; Höglund m.fl., 2018).
Fallen som utgör det totala antalet studerade journaldokumentationer är procentuellt sett oftare från inringare som bor i kommuner utan tillgång till akutsjukvård dygnet runt. Detta kan tyda på att inringare med allvarliga symtom som bor nära akutmottagning tar sig in på egen hand, eller ringer 112 direkt och att inringaren från kommuner utan 24/7 verksamhet vill försäkra sig om att tillståndet är allvarligt nog för att kontakta 112 och ringer 1177 VPT för att få en ”second opinion”. Den sistnämnda anledningen skulle kunna leda till fördröjning av behandling av allvarligare tillstånd varför inringare i små kommuner med kroniska sjukdomar och/eller risk för infektioner och som kanske drar sig för att kontakta 112, har ett större behov av tydlig information om tecken på sepsis och hur de ska agera om symtom uppstår.
Föreliggande studie visar även att majoriteten av inringarna inte haft någon kontakt med någon vårdinstans två veckor före samtalet, vilket i sin tur indikerar att patienten inte har en sjukhusförvärvad sepsis. I tidigare studier framkommer att de flesta sepsispatienter har samhällsförvärvad sepsis (Novosad m.fl., 2016; Svenska Infektionsläkarföreningen m.fl., 2018). Då inringare i den här studien i stor utsträckning inte har besökt vårdinstans inom två veckor före samtalet innebär det att hälso- och sjukvårdspersonal har ett stort ansvar att förmedla information och utbilda befolkningen i vad som kan vara symtom på sepsis och vid symtom, agera omgående (Daniels, 2015; Fleischmann, Scherag, & Adhikari, 2016; Guerra m.fl., 2013; Karikari-Boateng, 2017; Novosad m.fl., 2016). I fallbeskrivningarna utläses det att inringare vid flera tillfällen varit i kontakt med sjukvården för olika infektionssymtom. Ändå kan det konstateras att inringaren eller ombudet kontaktar 1177 VPT för rådgivning om
