Motion mot depression. En litteraturstudie om fysisk aktivitet somhälsofrämjande intervention för personer med depression

Hälsa och samhälle

MOTION MOT

DEPRESSION

En litteraturstudie om fysisk aktivitet som

hälso-främjande intervention för personer med

depres-sion

Cicilia Metz

Mia Wannstam

Examensarbete Malmö Högskola

Kurs Ht01: 2 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskaprogrammet 20506 Malmö Högskola

2

MOTION MOT

DEPRESSION

En litteraturstudie om fysisk aktivitet som

hälso-främjande intervention för personer med

depres-sion

Cicilia Metz

Mia Wannstam

Metz, C. & Wannstam, M. (2004) Motion mot depression En litteraturstudie om fysisk aktivitet som hälsofrämjande intervention för personer med depression. Examensarbete, 10 poäng, Sjuksköterskeprogrammet. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2004

Syftet med studien är att undersöka effekten av fysisk aktivitet för personer med

depression samt vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskor kan göra för att denna patientgrupp ska börja motionera. Metoden som används är en litteratursökning i de medicinska databaserna: Cinahl, Cochrane, Elin, PsycInfo, Pubmed och Scien-ce Direct vilka granskats enligt Polit och Hunglers kriterier för vetenskapliga ar-tiklar. Resultatet från de nio artiklar som använts visar att fysisk aktivitet har en antidepressiv och ångestreducerande effekt. Interventioner som framkommit är att uppmuntra stödja, aktivera och undervisa om fysisk aktivitet som hälsofrämjande åtgärd.

Slutsats: Sjuksköterskor kan intervenera genom att införa motion som ett kom-plement till annan behandling för personer med depression. Mer forskning behövs för att specificera vilka de bästa interventioner är. Omvårdnads-perspektivet utgår från Antonovskys hälsofrämjande perspektiv.

Nyckelord: behandling, depression, fysisk aktivitet, intervention, motion,

3

EXERCISE AGAINST

DEPRESSION

A literature review about physical activity as a

health promoting intervention for people suffering

from depression

Cicilia Metz

Mia Wannstam

Metz, C. & Wannstam, M. (2004) Exercise against depression A literature review about physical activity as a health promoting intervention for people suffering from depression. Examination paper, 10 credit points. Nursing Programme. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, 2004

The purpose of this study is to investigate the effect of physical activity for people suffering from depression and which nursing interventions nurses can do to make this patients start to exercise. The method used, is a review of articles from Ci-nahl, Cochrane, Elin, PsycInfo, Pubmed and Science Direct, which were analyzed according to Polit och Hunglers criteria for scientific research. The result from the nine studies shows that physical activity has an antidepressive and anxiety reduc-ing effect. Interventions emerged is supportreduc-ing, encouragreduc-ing, activatreduc-ing and teach-ing about physical activity as health-promotteach-ing measure.

Conclusion: Nurses can as an intervention introduce exercise as complementary

treatment for people suffering from depression. More research needs to specify which the best interventions are. The nursing perspective is based on Antonovskys salutogenic perspective.

Keywords: nurse, nursing, depression, empowerment, exercise, physical activity,

4

FÖRORD

Vi vill tacka personalen på biblioteket Hälsa och samhälle som har hjälpt oss att finna artiklar genom fjärrlån och varit behjälpliga på alla sätt. Vi vill även tacka vår handledare Magdalena Annersten som kommit med konkreta råd och syn-punkter.

Ett stort tack till familjemedlemmar som stöttat och uppmuntrat oss genom arbe-tets gång.

Sist men inte minst tackar vi varandra som uppmuntrat varandra att fortsätta med arbetet även när det känts svårt.

5

INNEHÅLL

Fysisk aktivitet och motion 10 Fysisk aktivitet 10 Motion 10 Träning 10 Aerobisk träning 10 Anaerobisk träning 10 Omvårdnadsperspektiv 10 Lagar och författningar 10

Alternativa behandlingar 11

Omvårdnad om personer med depression 12 Fysisk aktivitet som behandling för personer med

depression 12 TEORETISK REFERENSRAM 14 Det salutogena omvårdnadsperspektivet 15 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 15

METOD 15 Metodbeskrivning 15 Litteratursökning 16 Granskning 16 RESULTAT 17 Effekt 17 Motion reducerar depression och minskar

återinsjuknande 17 Interventioner 18 Utbilda sjuksköterskor 18 Identifiera eventuella avhoppare 18 Uppmuntra, stödja och aktivera 18

DISKUSSION 19

Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20

SLUTORD 22

6

BILAGOR 28

Bilaga 1: Klassifikation enligt DSM IV

Bilaga 2: The Beck Depression Inventory self-assessment instrument

Bilaga 3: Litteratursökning

Bilaga 4: Kriterier för bedömning av vetenskapliga artiklar Bilaga 5: Sammanfattning och granskning av artiklar

7

INLEDNING

”Om man tänker sig en flod som någon fallit i, så räddar man personen från att drunkna. Detta kan man säga är analogt med hur sjukvården generellt hanterar sjuka. Nästa steg är att man sätter staket runt floden och förhindrar att någon skall falla i. Staketet kan ses som en parallell till socialstyrelsens rekommendatio-ner och varningstexter. Det salutogena perspektivet innebär att man i stället lär individerna att simma, i livets flod.” (Hult m.fl., 1996, s 491)

Vi anser att sjuksköterskans huvudsakliga roll är att hjälpa patienter att tillfriskna eller preventivt förhindra att insjukna i diverse sjukdomar. Genom en ökad kun-skap om hälsofrämjande faktorer kan vi undervisa patienten om hur de ska kunna ändra sitt beteende för att uppnå bättre hälsa. I denna uppsats belyser vi motionens positiva effekt för depression. Vi diskuterar även vilka interventioner sjuksköters-kor kan göra för att patienterna ska börja motionera.

BAKGRUND

Under den största delen av människans existens har vi varit tvungna att anstränga oss fysiskt genom jakt, fiske och annat dagligt kroppsarbete för vår överlevnad. Under det senaste seklet har det mänskliga släktet upplevt en teknisk utveckling som har inneburit att omgivande miljö och samhälle har förändrats vilket medför att människan idag blivit mer stillasittande. Innebörden av denna förändring har orsakat en rad komplikationer för vår hälsa eftersom vi är byggda för rörelse och fysisk aktivitet (Rydqvist & Winroth, 2002).

I en studie av Kull (2002) har sambandet mellan fysisk aktivitet och depression analyserats hos kvinnor mellan 18 – 45 år. Resultatet visade att de fysiskt aktiva kvinnorna hade en mer positiv attityd till livet och att de upplevde sig ha en när-mare relation till sin familj och vänner än de fysiskt inaktiva. De kände sig också mer nöjda med sig själva, var sällan nedstämda och kände mer glädje i sina aktivi-teter. De fysiskt aktiva kvinnorna hanterade även svåra situationer bättre än de inaktiva.

Depression

Inom de flesta olika hälso- och sjukvårdsområden träffar sjuksköterskor på perso-ner med psykiska sjukdomar och detta är en anledning till att denna yrkeskategori måste ha kunskap om psykiatriska sjukdomar och psykiatrisk omvårdnad

(Løkensgard, 1997). Eftersom depressioner har ökat de senaste 10 åren, framför-allt hos kvinnor (Socialstyrelsen, 2002) kommer sjuksköterskan att träffa dessa patienter i olika vårdsituationer. Det är då viktigt att ha kunskap om vilka om-vårdnadsåtgärder som sjuksköterskor kan göra för att de ska tillfriskna.

1

8

Epidemiologi

Risken för att drabbas av depression är stor, 40 % för kvinnor och 25 % för män av en svårighetsgrad att de behöver professionell hjälp (Beskow, 1999).

De senaste åren har en kraftig ökning av depressioner kunnat ses. Från 1991 till 2000 ökade de från 7,5 -17,7 % för kvinnor mellan 18-24 år och från 5,4 - 12,6 % för kvinnor mellan 25-44 år (tabell 1).

En tredjedel av alla dödsfall upp till 40 års ålder beror på självmord, vilket är mer än dubbelt så många som dör i vägtrafiken. Den viktigaste anledningen till att någon begår självmord är framförallt depression (Beskow, 1999).

Tabell 1 Andel (%) av befolkningen som de senaste 12 månaderna har haft depression och djup nedstämdhet efter kön och ålder, 1991 och 2000 (Efter socialstyrelsen, 2002). Sjukdom Kön År 18-24 år 25-44 år 45-64 år 65-74 år 18-75 år Därav med svåra besvär Depression, djup ned -stämdhet Män 1991 5,7 5,1 4,9 4,5 5,0 1,8 Män 2000 5,9 7,3 6,0 6,7 6,6 2,2 kvinnor 1991 7,5 5,4 9,1 8,9 7,5 2,7 kvinnor 2000 17,7 12,6 10,7 9,5 12,0 4,6 Diagnostik/klassifikation

För att diagnostisera depression finns det olika klassificeringssystem, de vanligas-te är DSM IV och ICD 10. De artiklar vi har granskat i den här uppsatsen klassifi-cerar enligt DSM IV2 (bilaga 1).

Det finns även olika självskattningsskalor som används och av dessa är Beck

De-pression Inventory (BDI) ofta förekommande (bilaga 2).

Patofysiologi

Det är viktigt att skilja mellan sorg och depression. Sorg är en naturlig reaktion på t ex en förlust eller dödsfall och sådana reaktioner är viktiga för att finna nya vä-gar i livet. Depression är däremot ett onaturligt sänkt stämningsläge (Pfeizer, 2003).

Enligt Cullberg (2001) är det skillnad mellan melankolisk (endogena) och icke melankolisk (reaktiv) depression. Han menar att melankoli beror på en hämning av organismen vilket framförallt gäller transmittorsubstanser som noradrenalin, dopamin och serotonin. Den icke- melankoliska depressionen är oftast utlöst av yttre faktorer såsom trauman, förlust av sin egen identitet t ex förlust av jobb eller en skilsmässa. Senare upptäckter visar dock att även de som drabbas av en äkta melankoli har haft tidiga psykiska trauman präglade av övergivenhet och hjälp-löshet (a a).

Personer som lider av en depression av lindrig till måttlig grad känner sig oftast pessimistiska och har ett sänkt stämningsläge, men visar sällan detta för sin om-givning. De har tappat lusten och intresset för det mesta, har svårt att ta tag i saker

2

9

och ting och deras sömn är oftast störd. För att få en bättre bild av hur det kan vara vill vi gärna citera ett exempel från Cullbergs utgåva av Dynamisk psykiatri i

teori och praktik (2001).

”En 40- årig man känner att allt blivit hopplöst. Han har en utvecklingsstörd dot-ter, soyttat hemifrån och som han tänker mycket på. För övrigt har ingenting sär-skilt hänt. Relationen till hustrun uppfattas som mycket god, och hennes värme gentemot mannen är odiskutabel. Det framkommer att han har haft liknande peri-oder för flera år sedan och som har varat i några månader. Han har nu svår olust och självförakt på förmiddagarna och kan knappt släpa sig till arbetet, något som han dock gör på grund av sin pliktmedvetenhet. På kvällarna kan han känna sig riktigt pigg. Han berättar att hans faster har samma benägenhet att periodvis bli nedstämd och passiv. Tillståndet uppfattas som ett melankoliskt syndrom, och patienten ställs på antidepressiv medicinering i stigande dos.” (Cullberg, 2001, s

320f)

Behandling

I första hand är antidepressiv medicinsk behandling bruklig, men försiktighet bör vidtagas om patienten haft episoder av mani, då antidepressiv behandling kan ut-lösa ett maniskt tillstånd. Om depressionen djupnar eller om självmordsrisken är stor och medicineringen inte ger den effekt som önskas kan man ge el-behandling. Vid dessa tillstånd brukar en inläggning på en sluten psykiatrisk avdelning vara nödvändig. (Cullberg, 2001, Holmquist-Carlsson & Zettergren, 1993). Ett flertal olika mediciner kan ges beroende på vilken signalsubstans man vill få effekt på. En medicin som har blivit vanlig att skriva ut är de sk. selektiva serotoninåterupp- tagningshämmare (SSRI-preparat) ex. på dessa är Fontex (fluoxetin), Cipramil (citalopram), Seroxat (paroxetin) och Zoloft (sertalin). Ytterligare en grupp som utvecklats är serotonin noradrenalin åter- upptagninghämmarna (SNRI-preparat). Till dessa hör bl.a. Efexor (venlafaxin). Den kemiska förändringen som dessa me-diciner åstadkommer är att signalsubstanserna serotonin och noradrenalin hämmas från att återupptas i de aktuella receptorerna vilket leder till att en ansamling av ovanstående signalsubstanser som stimulerar de mottagande nervcellerna (Cull-berg, 2001).

Patienter med depression som önskar och svarar bra på antidepressiv medicinsk behandling och elbehandling skall få sådan. Det kan även vara bra att följa upp dessa patienter med samtalsterapi i öppenvården. Kommunikation mellan två människor måste alltid ske inom ramen för ett språk. Det kan vara den aktuella kulturens vardagsspråk eller mer tekniskt språk med specifika koder. Exempel på dessa kan vara psykoanalys, jungiansk analys, kognitiv psykoterapi och gestaltte-rapi. Med dessa terapiformer kan terapeuten lära patienten att lyfta upp förmed-vetna upplevelser på ett medvetet plan och sätta ord på sina tankar, känslor och minnen. Detta ökar successivt patientens förmåga att välja fritt och bättre hantera sina resurser och problem (Beskow, 1999).

Fysisk aktivitet och motion

Motion och fysisk aktivitet minskar sjukdomar och en för tidig död. Andra positi-va fysiska förändringar är sänkt blodtryck och att blodsockret normaliseras genom att levern ökar sin glykogenolys samt att insulinkänsligheten ökas av fysisk aktivi-tet. Kolesterolvärdena förbättras genom att det sker en sänkning av LDL och en höjning av HDL (Henriksson & Sundberg, 2001). Det har även visat sig ha en positiv effekt för depression (Byrne & Byrne, 1993)

10

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet kan definieras som all typ av rörelse som ger ökad energiomsätt-ning. Detta omfattar all typ av muskelaktivitet som t.ex. trädgårdsarbete, städning, fysisk belastning i arbetet, hobbyverksamhet som svampplockning, motion och träning (Rydqvist & Winroth, 2002).

Motion

Motion är medveten fysisk aktivitet där man har en viss avsikt som t ex att få en bättre hälsa, ökat välbefinnande eller helt enkelt att man tycker att det är roligt att röra på sig (a a).

Träning

Vid träning har individen en klar målsättning vilket kan vara att öka sin presta-tionsförmåga i olika typer av fysisk aktivitet, företrädelsevis inom idrotter. I regel vill hon/han främst öka kapaciteten på styrka, kondition, rörlighet och koordina-tion (a a).

Aerobisk träning

Aerobisk träning betyder ”med syre” och lägger störst vikt vid ökning av syreupp-tagningsförmåga. Aerobisk träning ökar ämnesomsättningen, förbättrar blodcirku-lationen och konditionen. Vid maximal syreupptagning ökar pulsen och hjärtats minutvolym, andningen flerfaldigas och blodtrycket ökar något. Även kroppstem-peraturen stiger och hjärtats och musklernas genomblödning ökar vid aerobisk träning. Mer mjölksyra bildas och en frisättning av hormonerna gör att adrenalin, tillväxthormoner och kortisol ökar (Henriksson & Sundberg, 2001).

Anaerobisk träning

Detta är träningsformer som inte kräver något ökat syrebehov. Träningen utförs med en relativt låg intensitet och exempel på anaerobisk träning är promenader och styrketräning (Jansson, 2001).

Omvårdnadsperspektiv

Oberoende av vilken sjukvårdssektor sjuksköterskor arbetar inom träffar hon/han patienter med depression. Det är av stor vikt att kunna bemöta dessa individer inte enbart genom att se deras sjukdom utan även att kunna identifiera vilka resurser de har. Om vi arbetar med hälsofrämjande interventioner är kunskapen om fysisk aktivitet en viktig komponent eftersom det kan leda till bättre hälsa. I en kvalitativ studie av Faulkner och Biddle (2002) som undersökt psykiatrisjuksköterskors roll som hälsoinformatörer till inneliggande psykiskt sjuka patienter visas att sjukskö-terskor har dålig kunskap om vilken effekt motion har för personer med depres-sion.

Lagar och författningar

I Hälso- och sjukvårdslagen (SOSFS 1982: 763) 2 § står att hälso- och sjukvår-dens mål är att hela Sveriges befolkning ska ha samma villkor för god hälsa och vård. Vidare enligt 2b § uttrycks att:

”Patienten ska ges individuell anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.”

11

I SOSFS 1993: 17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvård presenteras omvårdnadsåtgärder som syftar till att stärka hälsa, förebyg-ga sjukdom och ohälsa samt återställa och bevara hälsa. Sjuksköterskor ska ge stöd och hjälp åt patienten i deras reaktion på sjukdom och behandlingssituationer. Patienten ska ses utifrån ett helhetsperspektiv där även närstående ska inräknas. Vården ska planeras i samverkan med patienten för att tillvarata de egna resurser-na och den ska dokumenteras och kvalitetssäkras. Varje yrkesutövare har också ett eget professionellt ansvar för att god kvalitet ges i vården och arbetet som görs ska utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I all omvårdnad är det viktigt med kommunikation och när det gäller bemötandet av den psykiskt sjuke patienten måste man sätta av mycket tid till samtal. I samta-let med patienten sker också undervisning och detta görs inte enbart för att för-medla fakta utan även den affektiva delen som att känslor och reaktioner ska be-arbetas görs häri. Även den psykomotoriska delen som att önskade beteende och agerande ska kunna utföras görs vid patientundervisning (Arborelius, 2001). När sjuksköterskan undervisar patienten är detta en målinriktad aktivitet vars mål är att inverka på hans eller hennes hälsa. Konsten är att kunna lyssna på patienten och förstå dennes behov och att därefter bidra med dessa. Undervisningen kan därefter bidra till att patienten kan utöka sin skicklighet och förmåga att upprätt-hålla och/eller förbättra sitt hälsotillstånd (Granum, 1994).

Alternativa behandlingar

Vad kan vi som sjuksköterskor göra för omvårdnadsåtgärder för att medverka till att patientgruppen med depression mår bättre? Den medicinska behandlingen är viktig men vi anser också att alternativa eller kompletterande metoder bör använ-das när det är möjligt. Forskning tyder på att fysisk aktivitet kan ha en antidepres-siv effektiv i behandlingen av denna patientgrupp (Artal & Sherman, 1998, Brosse m fl, 2002, Kjellman, 2003, Leppämäki m fl, 2002, Paluska & Schwenk, 2000, Smith, 1991). Denna kunskap om den positiva effekten som fysisk aktivitet ger vill vi gärna förmedla till våra blivande kolleger.

Utbudet av kompletterande terapier för depressioner tycks vara stor. Några av dessa är örtpreparat, homeopati, rörelse och dansterapi, massage, aromterapi, hyp-nos, akupunktur, avslappning och musikterapi (Ernst m fl, 1998, Jorm m fl, 2002). 1905 gjordes den första kända studien av Franz och Hamilton som visade att fy-sisk aktivitet hade en positiv effekt vid depression och 20 år senare föreslog Vaux att fysisk träning skulle användas som ett komplement till annan behandling av depression eftersom det resulterade i gladare patienter. Gladare patienter skulle i sin tur leda till att patienterna skulle vara mer mottagliga för ytterligare motion och detta skulle resultera i att patienterna blev friskare (Craft & Landers, 1998, Kjellman, 2003).

Många alternativa terapier är omdiskuterade och anses vara ganska kontroversiel-la. Även motion och fysisk aktivitet ses som en kompletterande behandling för framförallt lätta och medelsvåra depressioner.Resultat från studier som använt motion som intervention visar att det finns ett samband mellan en reducering av symtom hos lätta och medelsvåra depressioner och motion. I vissa fall är det dock oklart om det handlar om fysiologiska effekter som t.ex. förändringar av endor-finnivån, eller psykologiska effekter som att få uppmärksamhet, ökat självförtro-ende, känsla av egenkontroll. En del forskare anser att det beror på sociologiska

12

faktorer vilket innebär att det inte är motionen i sig utan den sociala interaktionen och stödet från andra gruppmedlemmar och ledare (Ernst m fl, 1998).

Omvårdnad om personer med depression

Helheten och det holistiska tänkandet är viktigt vid all omvårdnad vi vill betona vikten av behandlingsprogram som ser till helheten. Målen ska diskuteras fram och det ska finnas en gemensam syn som genomsyrar samtliga behandlingsåtgär-der (SOSFS 1993:17).

Omvårdnadsmål vid depressionstillstånd kan då vara:

?? Att lindra patientens besvär

?? Att patienten utifrån sitt tillstånd upplever stöd och förståelse

?? Att stärka självförtroendet hos patienten så att denne ska återvinna en posi-tiv självbild

?? Att patienten tillfrisknar från depressionen utan bestående men

?? Att tillgodose patientens behov av säkerhet

?? Att avlasta anhöriga (Løkensgard, 1997)

Eftersom motion stärker självförtroendet, ger ökat socialt stöd, ökar självkänslan och ger generellt bättre hälsa (Morrisey, 1997) skulle man kunna tillgodose en del av dessa mål genom att motivera patienten att börja motionera. Enligt HSL3 (SFS 1982:763) ska hälsofrämjande arbete och preventiva insatser bedrivas. FYSS4 som står för fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling är en na-tionell informationsbank med förskrivningsråd för den som ordinerar fysisk akti-vitet på recept (FaR). Häri finns en sammanfattning av hur och varför man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med hjälp av fysisk aktivitet. FYSS ska läsas av de yrkeskategorier som skriver ut fysisk aktivitet på recept, sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster. I FYSS kan man inhämta information och rekommendationer för fysisk aktivitet vid olika sjukdomstillstånd och i kapitlet som behandlar depression beskrivs att lätta och moderata depressioner kan be-handlas med fysisk träning som komplement (Fyssfolder, 2003). Riktlinjerna i FYSS för fysisk aktivitet är riktade till olika patientgrupper och har utarbetats med avseende på prevention och reaktivering. Patienterna ska erbjudas samtal med besök hos hälso- och sjukvård och därefter ordineras fysisk aktivitet på recept. När ett recept skrivs ut ska det vara individuellt utformat och innehålla vilken typ av aktivitet som är lämplig samt dosering gällande intensitet, duration och fre-kvens. Vid sjukdomstillstånd, som t ex depression, bör ordinationen följas upp på liknande sätt som vid farmakologisk behandling (Fyssfolder, 2003).

Fysisk aktivitet som behandling för personer med depression

Det finns evidens att fysisk aktivitet har en depressionsreducerande effekt genom olika biokemiska och psykologiska faktorer (Babyak m fl, 2000, Mutrie, 2000). Idag är det dock inte vedertaget att använda fysisk aktivitet och motion som en behandlingsform för personer med depression eftersom kunskapen är bristfällig. Det finns en del personal som ändå uppmuntrar till motion eftersom de anser att det har en positiv och distraherande effekt för patienten (Faulkner & Biddle, 2002).

3

Hälso– och sjukvårdslagen 4

13

Anledningen till att människan mentalt känner sig bättre när hon/han utför fysisk aktivitet skulle kunna betyda att det finns ett samband mellan kropp och själ, det fysiska och det mentala. Vi letade därför efter troliga mekanismer varför motion har en antidepressiv effekt, vilket redovisas i tabell 2.

Tabell 2 Troliga mekanismer varför motion har en antidepressiv effekt:

Biokemiska faktorer

Motståndsprocess teori En process där kroppen försöker uppnå homeos-tas efter den upphetsning som motion ger. Trä-ningen kan då leda till avslappning och ånges t-reducering.

Opiater Ex. på opiater är endorfiner och enkefaliner. Dessa är besläktade med opium och har betydel-se för smärtupplevelbetydel-se och stämningsläge. M o-tion höjer nivån av opiater i plasman vilket kan vara en orsak till att motion kan vara stäm-ningshöjande.

Monaminer Dopaminer, noradrenalin och serotonin är ex. på dessa och de är involverade vid ångest och d e-pression. Många antidepressiva mediciner har som syfte att höja dessa ämnen, och det har visat sig att motion kan också stimulera produk-tionen.

Kroppstemperatur Förhöjd kroppstemperatur minskar muskelspän-ningar och har blivit en hypotes för att reducera ångest. Viss typ av motion höjer temperaturen. (Efter Biddle, 2001, översättning av författarna)

Psykologiska mekanismer

Ökad social interaktion och stöd Fysisk aktivitet erbjuder varierande utbud av social interaktion och stöd, något som personer med mental ohälsa oftast saknar. Fysisk aktivitet som utförs i grupp kan därför vara gynnsamt för dessa personer.

Känsla av självständighet och personlig kontroll Psykologer känner i allmänhet till vikten av själständighet och självbestämmande för mental hälsa. Fysisk aktivitet kan erbjuda en potentiell känsla av meningsfull kontroll med en känsla av självbestämmande.

Förhöjd uppfattning av duglighet Tillgänglig forskning visa på att fysis k aktivitet kan öka självkänslan och känslan av duglighet som kan ha en positiv mental effekt

Förändrad kroppsuppfattning och ökad accep-tans av sig själv

Kroppsuppfattning har visat sig vara starkt rela-terat till självkänslan, speciellt för kvinnor. Fysis k aktivitet kan förändra uppfattningen av sin kropp och öka acceptansen av sig själv, vilket ger ett ökat välbefinnande.

Distraherande Forskning visar på att fysisk aktivitet verkar distraherande på oro och stress i dagliga livet, det ger positiva känslor och reducerar ångest. (Efter Carless & Faulkner, 2003, översättning av författarna)

14

TEORETISK REFERENSRAM

Vilka faktorer bidrar till hälsa? Inom det patogena synsättet är man väl förtrogen med om vilka faktorer som kan göra en människa sjuk. Det salutogena synsättet ser till vilka faktorer som kan bidra till god hälsa. Det är viktigt att det salutogena perspektivet balanserar upp det patogena synsättet (Hult m.fl., 1996)

Antonovsky (1991) skriver om den salutogena hälsan. Det som dominerar det salutogena synsättet på hälsa är känslan av sammanhang (KASAM) i tillvaron. Det betyder att de människor som ser ett sammanhang i tillvaron bestående av att de förstår (begriplighet) konsekvenserna av sina handlingar och samtidigt finner att livet är hanterbart samt att de egna handlingarna är meningsfyllda, är de som har störst möjlighet till hälsa. Hälsa har ingen betydelse om inte livet har en me-ning och ett innehåll. Antonovsky (a a) har tidigare hävdat att KASAM är relativt stabilt. Vid senare diskussioner har han dock som resultat av forskning undrat om KASAM kan förändras (Hansson & Cederblad 1995).

Enligt Antonovsky klarar vissa personer att hantera svåra livskriser bättre än and-ra. Detta beror på hur stark KASAM dem har. Depression drabbar de personer med låg KASAM. Det är viktigt att veta var på konituum hälsa – ohälsa personen befinner sig. Detta gör att begripligheten, hanterbarheten och meningsfullheten ökar hos den enskilda individen och hos omgivningen (Hult m.fl., 1996). Vilket är då förhållandet mellan vårdbehovet och KASAM? Langius-Eklöf (2001) anser att det kan ses utifrån nedanstående figur (1).

ohälsa hälsa

Riskfaktorer Skyddande faktorer Friskfaktorer förebyggande vård stödjande vård egenvård

Figur 1 Förhållande mellan känsla av sammanhang (KASAM) och behov av vård

Ur Langius-Eklöf (2001, s 56)

KASAM måttlig

15

Det salutogena omvårdnadsperspektivet

Sjuksköterskor kan införliva det salutogena perspektivet och de olika hälsofräm-jande faktorerna i omvårdnaden, vilket medför att vi på ett medvetet sätt fokuserar på patienternas resurser (Hult m fl, 1996). Genom bekräftande möten mellan pati-ent och sjuksköterska kan då empowermpati-ent uppnås. Honnörsorden för begreppet patient empowerment är samarbete, respekt, reflektion, tillåtelse, ömsesidighet, kraftöverföring och empati (Björvell, 2001). Målet är att implicera självbestäm-mande och att förstärka patientens egna inneboende kraft genom ett aktivt delta-gande i patientundervisningen. (a a). Genom detta förhållningssätt kan patienten finna självkänsla och kraft till lösning av de problem som föranlett vården (Hult m fl, 1996). För att lyckas med patientundervisningen behöver patienten fakta om hälsofrämjande åtgärder som han/hon kan göra. För att ha kontroll över sin situa-tion är det även viktigt att patienten informeras om sin sjukdom och dess symtom. Patienten behöver även bekräftelse av den egna förmågan att påverka hälsan och att bli medveten om sin upplevelse av sin sjukdom för att kunna hantera och lösa de delar som ligger på patientens ansvar (Björvell, 2001).

I yrkesrollen som sjuksköterska är det av värde att ha ett hälsofrämjande perspek-tiv som ett komplement till det sjukliga. Detta innebär att sjuksköterskan bör stöd-ja patienten att finna dennes skyddande hälsofrämstöd-jande individ- och omgivnings-faktorer eftersom dessa kan leda till höjt självförtroende och en högre grad av häl-sa. Om sjuksköterskor införlivar motion som en hälsofrämjande intervention i sina omvårdnadsåtgärder blir synen på patienter med depression mer holistisk.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien är att undersöka effekten av fysisk aktivitet för personer med depression samt vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskor kan göra för att denna patientgrupp ska börja motionera. Studien riktar sig till sjuksköterskor och annan vårdpersonal som i sitt dagliga arbete är delaktiga i omvårdnaden av personer med depression. Våra frågeställningar är

?? Vilken effekt har fysisk aktivitet/motion för personer med depression?

?? Vilka interventioner kan sjuksköterskor utföra för att personer med de-pression ska börja motionera?

METOD

Metodbeskrivning

I vårt examensarbete gjorde vi en litteraturstudie baserad på vetenskapliga och kritiskt granskade artiklar som vi funnit genom en systematisk litteratursökning. Vi valde att närmare studera sambandet mellan förbättrat sjukdomstillstånd hos personer med depression genom fysisk aktivitet/motion. Vi samlade in relevant

16

information om dessa åtgärder och jämförde dem antingen med ingen åtgärd alls eller med annan åtgärd. På detta sätt ville vi se om det fanns en evidens för att fysisk aktivitet och motion har en terapeutisk verkan för personer med depression. Sökningarna av artiklarna baserades på att de besvarade en eller båda våra fråge-ställningar.

Litteratursökning

Vi började vår sökning i International Nursing Index 2000 och letade artiklar ut-ifrån sökorden; exercise, exercise-therapy, physical fitness, physical-therapy, de-pression, depressive disorder. Det fanns inga artiklar som relaterade till vår fråge-ställning. Vi fortsatte vår sökning av artiklar i Cinahl, Cochrane, Elin, PsycInfo, Pubmed och Science Direct., som är databaser som innehåller medicinska veten-skapliga artiklar. Mesh-termer och thesaurus användes. Artiklarna beställdes ge-nom fjärrlån från Hälsa och Samhälles bibliotek eftersom de inte fanns på biblio-teket eller i fulltext på nätet.

I en del fall förekom samma artikel i de olika databaserna men detta är inget vi specificerade i sökningsresultatet. Ofta förekommande var stroke och cancer med i titlarna. Eftersom vi ville se sambandet mellan depression och fysisk aktivitet valde vi bort de somatiska sjukdomarna när de stod med i titeln, även om dessa kan vara en utlösande faktor. Alla sökningar med sökord finns redovisade i bilaga 3.

Artiklar och annan aktuell litteratur sökte vi manuellt på Malmö Högskolas biblio-tek, Malmö stadsbibliotek (Malin), Lunds Universitetsbibliotek (Lovisa) och över Internet. Då vi hade svårt att finna nyare artiklar sökte vi kontakt med forskare som ofta var förekommande i de artiklar vi hittat. Vi kontaktade två forskare i England. Biddle, Professor of Exercise & Sport och Mutrie, Professor of Physical Activity and Health Science. Via dessa informanter fick vi tips på artiklar som skulle kunna matcha vår frågeställning.

Sökningarna är begränsade från 1990-2003 och de skulle vara på engelska, nors-ka, svenska eller danska. De översiktsartiklar vi använde har sammanställt artiklar som är publicerade före 1990. Vidare begränsade vi sökningen till vuxna personer från 19 år och vi uteslöt geriatrisk vård, somatik och demenssjukdomar.

Granskning

Första steget i vår artikelgranskning var att vi valde artiklarna utifrån ett inne-hållsmässigt perspektiv där kopplingen till vår frågeställning var avgörande. Nästa steg var att vi granskade artiklarna enligt Polit och Hunglers (1999) kriterier för bedömning av vetenskapliga artiklar. De anser att en vetenskaplig artikel ska ha en relevant titel som speglar innehållet och bestå av sex huvudsakliga områden (bilaga 4).

De 9 artiklar vi har använt i denna uppsats besvarar våra frågeställningar och upp-fyller kriterierna för en vetenskaplig artikel. Av de valda artiklarna är 2 litteratur-studier, 3 kvantitativa litteratur-studier, 3 kvalitativa studier och 1 har både kvantitativ och kvalitativ metod. Litteraturstudierna behandlar effekten av motion för personer med depression. De kvantitativa studierna studerar motion som terapeutisk be-handling, vilka indikatorer som finns för avhopp från bebe-handling, samt förhållan-det mellan fysisk aktivitet och psykiskt välbefinnande. De kvalitativa studierna behandlar psykiatrisjuksköterskors syn på fysisk aktivitet som behandlingsstrategi och vilka lämpliga interventioner sjuksköterskan kan göra för att hjälpa

patienter-17

na att tillfriskna från sin depression. Studien som både är kvalitativ och kvantitativ undersöker hur motion påverkar stämningsläget hos personer med depression.

RESULTAT

Resultatet presenteras genom att vi besvarar frågeställningarna utifrån de grans-kade artiklarna. Sammanfattning tillsammans med granskningen finns i bilaga 5.

Effekt

Vilken effekt har fysisk aktivitet/motion för personer med depression? Motion reducerar depression och minskar återinsjuknande

Faulkner och Biddle (2002) har genom intervjuer i en kvalitativ studie undersökt 12 psykiatrisjuksköterskors inställning till motion som terapeutisk behandling. Sjuksköterskorna menar att de upplever att deras patienter mår bättre av fysisk träning. De hade även sett att de tillfrisknat snabbare och att motion har en distra-herande effekt.

Flertalet av de artiklar vi granskat visar att fysisk aktivitet/motion har en antide-pressiv effekt. I Byrne och Byrnes (1993) översiktsartikel granskades 30 studier som hade undersökt effekten av fysisk aktivitet för personer med depression och annan mental ohälsa. Samtliga granskade studier stödjer uppfattningen att motion har psykologiska fördelar för deltagarna och av dessa visar 90 % att motion har en antidepressiv effekt.

I en översiktsartikel gjord av Lawlor och Hopker (2001), som granskat 14 rando-miserade studier som undersökt effekten av motion som behandling för personer med depression, fann författarna att depressionssymtomen reducerades. Bästa effekt i resultaten var när deltagarna i studierna fick skatta sig

enligt Becks självskattning för depression (då minskade symtomen med - 7,3.). Kull (2002) visar i sin studie att de som utför mer fysisk aktivitet har mindre de-pressiva symtom. 659 kvinnor delades in i tre grupper efter hur mycket de tränade och resultatet av enkätundersökningen var att aktiva (>3 ggr/v) skattade sig enligt Becks självskattningsskala (BDI) till 18,7 % depressionssymtom,

måttligt aktiva (1-2 ggr/v) 21,9 % depressionssymtom och inaktiva (<1 ggr/v) skattade sig till 35 % enligt BDI.

Babyak m fl (2000) menar att endast motion som behandling har lika stor effekt som antidepressiv medicinering (Zoloft) eller en kombination av motion och anti-depressiv medicinering. I en jämförande studie med 156 vuxna deltagare resulte-rade i att 60,4 % i motionsgruppen, 65,5 % i medicingruppen och 68,8 % i kom-binationsgruppen hade tillfrisknat efter fyra månaders behandling. I en uppfölj-ning sex månader senare var ca 90 % i motionsgruppen fortfarande friska och de som återinsjuknat var endast 8 %. I medicingruppen hade 38 % och i kombina-tionsgruppen 31 % återinsjuknat.

18

Peden (1994, 1996) har gjort två kvalitativa studier där han beskriver utifrån in-tervjuer med 7 kvinnor. Dessa anser att aktivt beteende som bl.a. motion har hjälpt dem att tillfriskna från sin depression. I en annan studie med kvalitativ och kvanti-tativ metod fann Morrissey (1997) att de fem informanterna upplevde en reduce-rade depressionssymtom. En av kvinnorna i undersökningen uttryckte att hon kände stor glädje, var mer nöjd med sig själv samt att hon kände sig avslappnad Att bli avslappnad ser ut att vara en viktig antidepressiv faktor som motion med-för. En annan informant uttrycker i Morrisseys studie (1997) att förutom att känna sig avslappnad och mindre trött efter motion upplevde hon även att hon fick mer energi och ork.

Interventioner

Vilka interventioner kan sjuksköterskor göra för personer med depression ska börja motionera?

Utbilda sjuksköterskor

En intervention bör vara att utbilda sjuksköterskor om den positiva effekten mo-tion har för depression och att implicera en teoretisk referensram som förklarar fördelarna med fysisk aktivitet för mental hälsa i omvårdnadsarbetet (Faulkner & Biddle 2002). Bristen på helhetssyn, menar författarna som i en kvalitativ under-sökning intervjuat 12 psykiatrisjuksköterskor, kan utläsas genom att sjuksköters-korna gärna rekommenderar fysisk aktivitet men inte ser motion som en del i be-handlingen, utan snarare som en distraherande aktivitet. Sjuksköterskorna påtalar att patienterna verkar tillfriskna snabbare men drar ingen slutsats av detta. Förfat-tarna menar att detta beror dels på brist på evidensbaserat material om motions betydelse för personer med depression dels på bristande kunskap om motions för-delar för den mentala hälsan.

Identifiera eventuella avhoppare

I en randomiserad jämförande studie av Herman m fl (2002) undersöktes varför 32 personer av 156 valde att hoppa av antidepressiv behandling. Behandlingen bestod i endast motion eller antidepressiv medicinering eller en kombination av båda behandlingarna. I resultatet visades att de personer som hoppade av behand-lingen hade högre grad av ångest och var mindre nöjda med sina liv. De hade även lägre självkänsla och litet socialt stöd jämfört med dem som fullföljde studien. I diskussionen skriver författarna att denna vetskap innebär att sjukvårdspersonal måste identifiera dessa patienter eftersom de kan lida av svårare och en mer kom-plex psykiatrisk sjukdom. Författarna menar att vi bör behandla dessa patienters ångestsymtom för att maximera effekten av motion.

Uppmuntra, stödja och aktivera

I Pedens (1994) kvalitativa studie beskriver de sju kvinnliga informanterna genom intervjuer interventioner som sjuksköterskor kan göra för att personer med depres-sion ska tillfriskna. Informanterna menar att för att tillfriskna behöver de upp-muntras, stödjas och motiveras till ett aktivt beteende. Innebörden av dessa inter-ventioner kan vara att strukturera och planera motion i sitt dagliga liv, samt att undervisa om effekten av motion.

Ett år senare följdes dessa 7 informanter upp (Peden, 1996) och intervjuades för att undersöka om det finns några specifika interventioner sjuksköterskor kan göra. Deltagarna i studien menade att ”inge hopp”, ”bli individuellt behandlad” och ”ge

19

olika verktyg som förespråkar hälsa” hjälpte dem i deras tillfrisknande. En av in-formanterna ville erbjudas alternativa behandlingsstategier för att förbättra sin hälsa.

DISKUSSION

Diskussionen presenteras i två delar och vi inleder med att diskutera tillväga-gångssättet i metoden i föreliggande litteraturstudie. Vi avslutar med en resultat-diskussion i anknytning till Antonovskys tankar om det hälsofrämjande perspekti-vet och utifrån patientempowerment. I resultatdiskussionen återfinns dessutom egna tankar och funderingar anknutna till studiens resultat.

Metoddiskussion

Syftet med litteraturstudien var dels att beskriva vilken effekt fysisk aktivitet och motion har för personer med depression dels vilka interventioner sjuksköterskor kan göra för att denna patientgrupp ska börja motionera. Först upplevde vi att det var svårt att ringa in frågeställningen och senare fann vi att utbudet av artiklar var mycket begränsat eftersom vi fokuserade dels på icke somatisk relaterad depres-sion och dels på att det inte finns mycket skrivet kring interventioner för motion för personer med depression. Eftersom depression är en psykisk sjukdom skiljer sig bemötandet och behandlingen jämfört med patienter utan psykisk sjukdom. Vi använde många sökord och matchade dessa med såväl thesaurus som mesh-termer. Inledningsvis tänkte vi använda uteslutande kvalitativa artiklar men det var svårt att hitta några som överensstämde med våra frågeställningar. Nästa steg var att söka kvantitativa artiklar men även här fann vi att tillgängligheten var liten. Vi beslöt då att inleda med att granska två översiktsartiklar eftersom de i sin tur systematiskt hade granskat artiklar som var relevanta för oss. Enligt Willman & Stoltz (2002) är det logiskt att använda översiktsartiklar eftersom de ger mycket fakta och en bra sammanställning över vetenskapliga studier samt sparar mycket tid.

Vi instämmer med Willman och Stoltz (2002) resonemang om fördelarna med översiktsartiklar. Samma fördelar tycker vi att det är med att göra en litteraturstu-die eftersom man snabbt får fram bevis genom vetenskapliga artiklar. Det är tid-sparande, kostnadseffektivt och man kan även jämföra olika studier med varandra. Att använda såväl kvalitativa som kvantitativa studier för att få svar på våra fråge-ställningar ser vi som en fördel. De kvantitativa studierna mäter och indikerar den psykiska effekten av motion för depression före och efter att motion har används som behandlingsmetod. De kvalitativa studierna talar om hur och på vilket sätt behandlingen upplevs av patienterna, d v s de psykologiska effekterna. Även indi-katorer för interventioner har vi identifierat oftare i de kvalitativa studierna.

Tre av artiklarna vi granskat är inte referee bedömda. Detta är av Byrne och Byrne (1993), Herman m fl (2002) och Lawlor och Hopker (2001). Att artiklarna inte är refereebedömda menar Polit och Hungler (1999) kan generellt betyda att studierna inte publicerats i presigefyllda tidskrifter. Anledningen till att vi ändå använt dem

20

är att Byrne och Byrne i sin översiktsartikel (1993) skriver att de endast använt artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter. I den randomiserade undersök-ningen av Herman m fl (2002) har tidigare gjort en studie (Babyak m fl, 2000) som är refereebedömd. Båda dessa studier baseras på samma informanter och den refereebedömda artikeln återkopplas till studien av Herman m fl (2002). Den sys-tematiska meta-regressionsstudien av Lawlor och Hopker (2001) används efter-som den i metoddelen utförligt beskriver att den baseras på systematisk sökning med endast randomiserade urvalsstudier. Eftersom resultatet verkar tillförlitligt och är viktig för den kliniska verksamheten samt att den har en väl formulerad forskningsfråga med vidhållande intervention kan den anses som vetenskaplig (Willman & Stoltz, 2002).

Gällande etiskt resonemang är de kvantitativa och kvalitativa studierna baserade på frivilliga informanter där studierna är väl beskrivna. I de kvalitativa studierna vill deltagarna dela med sig av sina erfarenheter och i de kvantitativa studierna är deltagarna välinformerade om studiens tillvägagångssätt och innehåll. Detta är viktigt ur den etiska principen menar Polit och Hungler (1999). Översiktsartiklar-na diskuterar inga etiska resonemang men vi förutsätter att de utgått från artiklar som följt etiska principer.

Vi använde oss av Antonovskys hälsofrämjande perspektiv eftersom vi anser att sjuksköterskor förutom att se patientens ohälsa även ska identifiera vilka innebo-ende resurser som denne har, vilka kan leda till hälsa. Att dessutom göra patienten delaktig i vården genom patientempowement kan vara ett led för denne att åter-hämta kontrollen och kunna uppleva hälsa.

Resultatdiskussion

Vi har inte specifikt valt att det skulle vara enbart kvinnor i de granskade artiklar-na men det visade sig att de flesta undersökningar är baserade på kvinnliga delta-gare och detta kan ha betydelse för resultatet. Artiklarna vi har granskat visar alla att motion har en antidepressiv effekt, men ger inga konkreta svar på hur vi ska få denna patientgrupp att börja motionera. Utifrån detta resultat finner vi det svårt att rekommendera hur vi ska gör men vi tycker oss kunna se indikatorer som vi skulle kunna använda. Detta resonemang presenterar vi utifrån begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.

Det hälsofrämjande perspektivet bör utgå från patient empowerment, vilket i stort består av problemlösning i samarbete (Björvell, 2001). Detta innebär att sjukskö-terskan har ett hälsofrämjande patientcentrerat förhållningssätt och ger stöd, råd och undervisning om fysisk aktivitet och motion. Innehållet i samtalet innefattas av att patienten är aktiv, medansvarig och medbestämmande i undervisningen där sjuksköterskan berättar vad man kan göra, vilka alternativ som finns och ger tips och råd om hur aktiviteten bör utföras (a a).

Sjuksköterskornas interventioner bör vara mångfasetterade. Därför är det viktigt att sjuksköterskor utbildas om motions positiva effekt. Personer med depression har ett stort behov av stimulans och stöd (Løkensgard, 1997). I Pedens (1996) kvalitativa uppföljningsstudie om hur kvinnor tillfrisknat från depression skriver författaren att en ökad självkänsla var det första som upplevdes när de började tillfriskna. Att ha självkänsla, menade kvinnorna, ledde till en inre kontroll som medför att de kunde utföra aktiva problemlösningar som i sin tur ledde till att de-pressionen minskade.

21

När det gäller begriplighet måste vi utnyttja de erfarenheter som finns gällande krisreaktioner (Hult m fl, 1996). Att få diagnosen depression innebär förmodligen en kris för många. Med den erfarenheten måste vi underlätta begripligheten för individen. För att få överblick över sin tillvaro kan man råda henne/honom att skriva dagbok, vilket kan vara en individuell strategi för att få en överblick av sin vardag. Dessutom är det av stor betydelse att kunna gå tillbaka i tiden och läsa för att kunna se sina egna framsteg (Peden, 1994). En av informanterna i Pedens (1994) studie säger:

”She encouraged me and I’m real faithful with it in keeping a journal. It’s inter-esting, because now it’s been a year and I can go back and see where I was last year at this time and where I am now. And I can tell how far I’ve come in a year’s time” (s.80).

När det gäller hanterbarhet handlar det mycket om resurser och förmågor (Anto-novsky, 1991). Alla individer har någon form av resurser men ibland kan det vara svårt att lyfta fram och se de hälsofrämjande resurserna. Metoder för att hitta re-surser kan vara att man benämner sådant som verkar självklart. Det kan exempel-vis vara att de går upp ur sängen, tvättar sig och klär på sig. Genom att lyfta fram det självklara och omedvetna resurserna kan man bland annat öka individens självförtroende, inre locus of control och sociala kapacitet (Hult m fl, 1996). Ge-nom att vara medveten om begreppet patient empowerment i omvårdnaden blir undervisningen viktig och strukturerad. Man ger då patienten möjlighet till med-bestämmande, kontroll och engagemang som underlättar lärandet av vilka åtgär-der han/hon kan göra som en hälsofrämjande egenvård (Björvell, 2001). Vi sjuk-sköterskor kan då visa på positiva möjligheter för patienten genom att undervisa om de fysiska och mentala effekter som motion medför. Att få undervisning och information ökar en persons känsla över att ha en inre kontroll (locus of control) och det minskar känslan av hjälplöshet (Peden, 1994).

”It’s like she taught me the skills forever and I would use them 2 or 3 years down the road /…/ I had someone to teach me things. Even when you’re not ready for them, knowing that one of these days you will be ready for them and you will need them and you’ll have them somewhere in the back of your mind” (s. 80).

Meningsfullhet är den del Antonovsky (1991) anser som den viktigaste delen. Det är här man känner sig delaktig i vad som sker. Individer med hög grad av me-ningsfullhet ser meningen med det som sker och går vidare i livet. De individer som har låg grad av meningsfullhet visar att det inte finns någon mening i livet. Denna del är en utmaning för personer med depression eftersom det är meningen med livet som inte känns som något självklart för dessa personer.

Kanske kan man med de ovanstående delarna, begriplighet och hanterbarhet, få personerna att förstå sitt sammanhang bättre och kan vi dessutom hjälpa dem att hantera olika situationer på ett annat och mer nyanserat sätt kan de förmodligen uppleva en större meningsfullhet. Som sjuksköterskor har vi möjlighet att skriva ut motion på recept. När personen ska lösa in sitt recept träffar hon/han en medi-cinskt kunnig person (ofta en sjuksköterska) och vid detta möte sker såväl under-visning som samtal där personen i samråd med sjuksköterskan kommer fram till vilken aktivitet som hon/han är intresserad av (Fyssfolder, 2003) och genom att börja på en aktivitet kan man uppleva mening och stimulans (Hult m fl, 1996).

22

Tröstande effekter dämpar depressiva känslor och tankar (Løkensgard, 1997). Hopp är en tröstande faktor menar de kvinnor som var med i Pedens (1996) upp-följningsstudie av kvinnor som hade tillfrisknat från depressioner. En av kvinnor-na uttryckte:

”Even though I was still in such despair, it would come to me that my doctor said

there’s hope and we will find something that will help you and get you through all this – that you’re not always going to feel this way. /…/” (Peden, 1996: 292)

Motivationsarbetet måste vara individuellt och kanske måste sjuksköterskan klar-göra mål och konkretisera beteendet (Løkensgard, 1997) En av Pedens (1996) informanter menade:

”/…/ I needed someone to sit me down and say, I’m not going to make you well, but you can make yourself well. You can do it but you have to do it”(s.292)

En upptäckt vi gjort som minskar trovärdigheten för två studier av Babyak m.fl. (2000) och Herman m fl (2002) är att de använt samma studie men kommit fram till olika resultat. I de båda studierna var det initialt 156 deltagare, den ena studien redovisar att 32 patienter har hoppat av behandlingen medan den andra studien redovisar 23 avhoppare. Artiklarna är mycket noga granskade för att se att det inte var ett skrivfel. Även antalet som har tillfrisknat från en depression redovisas med olika antal. Vi valde ändå att ta med dem i arbetet för att båda studierna visar att motion har en antidepressiv effekt för personer med depression.

Byrne och Byrne (1993) anser att det är olämpligt att använda självskattningsska-lor då man ska mäta de psykologiska variablerna och kritiserar detta i sin över-siktsartikel. Vi ifrågasatte denna kritik och fann en studie från Japan av Uehara m fl (1997) som har undersökt skillnaden mellan att använda olika självskattnings-skalor som BDI och HRSD i jämförelse med kliniskt diagnostiserade patienter enligt DSM IV och de visade sig att det inte fanns någon signifikant skillnad mel-lan de olika mätinstrumenten.

SLUTORD

Man kan tydligt se en ökning av mental ohälsa såsom depression, utbrändhet och mental stress (Socialstyrelsen, 2002, Riksförsäkringsverket, 2003). När en person lider av nedstämdhet och har tappat livslusten, kan det vara svårt att motivera sig till att gå iväg och träna. Det är här vi blivande sjuksköterskor kommer in och utifrån vår kompetens befrämjar hälsan. Genom att sjuksköterskor följer och ut-vecklar forskning kan vi genom att samarbeta med andra yrkesföreträdare (t ex läkare och sjukgymnaster) utbilda och informera patienter med depression. Om vi klargör och konkretiserar mål för patienten kan dessa genom hälsofrämjande akti-viteter, som motion, öka sin självkänsla och finna att de har kontroll över sina liv. Ett sätt att motivera patienter med mental ohälsa att motionera och träna är att skriva ut fysisk aktivitet på recept. Men då behöver vi mer kunskap om hur fysisk

23

aktivitet kan hjälpa mot mental ohälsa för att kunna undervisa patienterna hur de ska kunna ändra sitt beteende.

Relativt lite forskning är gjort inom detta ämne. De artiklar vi granskat visar dock en positiv effekt som motion har för depression, därför anser vi att motion ska implementeras i vården. Mindre beskrivet är konkret fakta om vilka interventioner vi kan göra för att få patienter att motionera och det är framförallt här det behövs mer forskning både gällande kvinnor och män.

Att reflektera över sin förståelse och sina handlingar gällande omvårdnad ger en medvetenhet om vilka kunskaper vi innehar. Detta ger grunden för en utveckling av omvårdnad via praktiska handlingar. Betydelsen av utvecklingen av omvård-naden får konsekvenser för sjuksköterskan som utövar forskningsbaserad verk-samhet. Därigenom kommer de som använder omvårdnadstjänster att dra fördel av den nya kunskapen (Granum, 1997).

Att inkludera motion i behandlingsprogram för människor med depression har många fördelar. Det är tids - och kostnadseffektivt i jämförelse med psykoterapi och medicinsk behandling. Det är inga sidoeffekter i jämförelse med medicinsk behandling och det är potentiellt användbart som profylaktisk prevention till fram-tida affektiva episoder. Om motion skulle visa sig vara effektivt i primär och se-kundärprevention för mentala hälsoproblem och om det inte fanns några signifi-kanta efter eller sidoeffekter skulle motion potentiellt kunna bli det första valet av behandling.

24

REFERENSER

Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Arborelius, E (2001) Att prata med patienter om levnadsvanor. I Klang Söder

kvist, B (red) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.

Artal, M & Sherman, C (1998) Exercise Against Depression. The Physician and

Sportsmedicine, 26(10), 55-60,70.

Babyak, M m fl (2000) Exercise Treatment for Major Depression: Maintance of Therapeuthic Benefits at 10 Month. Psychosomatic Medicine, 62, 633-638. BDI: The Beck Depression Inventory self-assessment instrument.

>http://webhome.idirect.com/~janet313/janetsjo/1997/10/31a.html<

2003-12-14.

Beskow, J (1999) Förord till den svenska utgåvan. I: Depression och skapande

Hur själen kan läka genom kreativitet. Stockholm: Natur och Kultur.

Biddle, S J H & Mutrie, N (2001) Psychology of Physical Activity. Determinants,

well-being and interventions. London: Routledge.

Björvell, H (2001) Patient empowerment – ett förhållningssätt i mötet med patienten. I: Klang Söderkvist, B (red) Patientundervisning. Lund: Stu-dentlitteratur.

Brosse, A L m fl (2002) Exercise and the Treatment of Clinical Depression in Adults. Sports Medicine, 32(12), 741-760.

Byrne, A & Byrne, D G (1993) The effekt of exercise on depression, anxiety and other mood states: a review. In Journal of Psychosomatic Research, 37, 6, 565-574.

Carless, D & Faulkner, G (2003) (In press) Physical activity and mental health. I: Mc Kenna, J Riddoch, CJ (eds) Perspective on Health and Exercise. Bas-ingstoke: Palgrave Mac Millan.

Craft, L L & Landers, D M (1998) The Effect of Exercise on Clinical Depression and Depression Resulting From Mental Illness: A Meta-Analysis. Journal

of sport & exercise psychology, 20, 339-357.

Cullberg, J (2001) Dynamisk psykiatri i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur.

Ernst, E m fl (1998) Complementary Therapies for Depression. An Overview.

Arch Gen Psychiatry, 55, 1026-1032.

Faulkner, G & Biddle, S (2002) Mental health nursing and the promotion of physical activity. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 659-665.

25

Fyssfolder >www.vgregion.se/folkhalsa/fyssfolder.pdf< 2003-09-29. Granum, V (1994) Att undervisa i vårdsituationen – en självständig

omvårdnadsfunktion. Lund: Studentlitteratur.

Granum, V (1997) Sjuksköterskan som vårdutvecklare och forskare. Lund: Studentlitteratur.

Hansson, K & Cederblad, M (1995) Känsla av sammanhang Studier från ett

salutogent perspektiv. Forskning om barn och familj nr 6. Lund:

Institutio-nen för barn och ungdomspsykiatri.

Henriksson, J. & Sundberg, C. J. (2001) Allmänna effekter av fysisk aktivitet. I:

FYSS >http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/depr.html<

2003-09-29.

Herlofson, J & Landqvist, M (1998) MINI-D IV diagnostiska kriterier enligt

DSM-IV. Danderyd: Pilgrim Press.

Holmquist-Carlsson, I & Zettergren, M (1993) Grunder i psykiatrisk omvårdnad. Stockholm: Natur och Kultur.

Herman, S m fl (2002) Exercise Therapy for Depression in Middle-Aged and Older Adults: Predictors of Early Dropout and Treatment Failure. Health

Psychology, 21(6), 553-563.

Hult, S m.fl. (1996) Salutogen miljöterapi i teori och praktik. En introduktion för

blivande salutologer. Forskning om barn och familj nr 7. Lund:

Institutio-nen för barn och ungdomspsykiatri.

International Nursing Index (2000), 35 Philadelphia: Lippincott.

Jansson, E. (2001) Hälsoaspekter på styrketräning. I: FYSS

>http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/depr.html< 2003-09-29. Jorm, A F m fl (2002) Effectiviness of complementary and self-help treatments

for depression. Medical Journal of Australia, 176, 84-96. Kjellman, B (2003): FYSS.

>http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/depr.html< 2003-09-29. Kull, M (2002) The relationship between physical activity, health status and

psychological well-being of fertility-aged women. Scand J Med Sci Sports 12, 241-247.

Langelius – Eklöf, A (2001) Salutogenes och känsla av sammanhang. I: Klang Söderkvist, B (red) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur. Lawlor, D A & Hopker, S W (2001) The effectiveness of exercise as an

intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. British Medical

26

Leppämäki, S J m fl (2002) randomized Trial of the Efficacy of Bright-Light Exposure and Aerobic Exercise on Depressive Symptoms and Serum Lip-ids. Journal Clin Psychiatry, 63(4), 316-321.

Løkensgard, I (1997) Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Morrisey, M (1997) Mood Enhancement and Anxiety Reduction using Physical Exercise in a Clinical sample. The International Jorurnal of Psychiatric

Nursing Research, 3(2), 336-344.

Mutrie, N (2000) The relationship between physical activity and clinically defined depression. I Biddle, S J H Physical Activity and Psychological

Well-Being. London: Routledge.

Paluska, S A & Schwenk, T L (2000) Physical Activity and Mental Health. Current Concepts. Sports Medicin, 29(3), 167-180.

Peden, A R (1994) Up from depression: strategies used by women recovering from depression. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 1, 77-83.

Peden, A R (1996) Recovering from depression: a one-year follow-up. Journal of

Psychiatric and Mental Health Nursing, 3, 289-295.

Pfeizer, 2003

>http://www.pfeizer.se/templates/InformationTypePage.aspx?id=2778< 2003-12-11.

Polit, D F & Hungler, B P (1999) 6 ed Nursing Research. Principles and Methods. Philadelphia: Lippincott.

Riksförsäkringsverket 2003:

>http://www.rfv.se/publikationer/pdf/red0011.pdf< 2003-09-29.

Rydqvist, L-G & Winroth, J (2002) Idrott, friskvård, hälsa & hälsopromotion. Farsta: SISU Idrottsböcker.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.

Smith Jr C W (1991) Practical Treatment for the Patient with Depression and Chronic Fatigue. Primary care, 18, 2, 271- 281.

Socialstyrelsen 1995:5. Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och

barnmorskor.

Socialstyrelsen (2002) >http://www.sos.se/FULLTEXT/46/2002-46- 1/02kap1.pdf< 2003-09-29.

27

Uehara, T m fl (1997) Correlations among depression rating scales and a self- rating anxiety scale in depressive outpatients.

> http://www.priory.com/psych/ratings.htm<.

Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

28

BILAGOR

Bilaga 1: Klassifikation enligt DSM IV

Bilaga 2: The Beck Depression Inventory self-assessment instrument

Bilaga 3: Litteratursökning

Bilaga 4: Kriterier för bedömning av vetenskapliga artiklar

29

Bilaga 1

Kriterier för egentlig depression enligt DSM - IV

DSM –IV har följande kriterier för diagnosen egentlig depression. Minst fem av följande symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod som har inne-burit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga.

1. Nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket be-kräftas antingen av personen själv eller av andra

2. Klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla akti-viteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas an-tingen av personen själv eller av andra)

3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. en mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad) eller mins-kad alternativt ömins-kad daglig aptit

4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt)

5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet)

6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen

7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråel-ser eller skuldkänslor över att vara sjuk)

8. Minskad tanke eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra)

9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkom-mande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord (Herlofson & Landqvist, 1998)

30

Bilaga 2 (3) Beck Depression Inventory (självskattning)

1. 0 I do not feel sad. 1 I feel sad.

2 I am sad all the time and can't snap out of it. 3 I am so sad or unhappy that I can't stand it. 2. 0 I am not particularly discouraged about the future. 1 I feel discouraged about the future.

2 I feel I have nothing to look forward to. 3 I feel that the future is hopeless and that things cannot improve.

3. 0 I do not feel like a failure.

1 I feel I have failed more than the average person. 2 As I look back on my life, all I can see is a lot of failures.

3 I feel I am a complete failure as a person.

4. 0 I get as much satisfaction out of things as I used to. 1 I don't enjoy things the way I used to.

2 I don't get real satisfaction out of anything anymore. 3 I am dissatisfied or bored with everything.

5. 0 I don't feel particularly guilty. 1 I feel guilty a good part of the time. 2 I feel quite guilty most of the time. 3 I feel guilty all of the time.

6. 0 I don't feel I am being punished. 1 I feel I may be punished. 2 I expect to be punished. 3 I feel I am being punished.

7. 0 I don't feel disappointed in myself. 1 I am disappointed in myself. 2 I am disgusted with myself. 3 I hate myself.

8. 0 I don't feel I am worse than anybody else.

1 I am critical of myself for my weaknesses or mistakes. 2 I blame myself all the time for my faults.

3 I blame myself for everything bad that happens. 9. 0 I don't have any thoughts of killing myself. 1 I have thoughts of killing myself, but I would not carry them out.

2 I would like to kill myself.

31 10. 0 I don't cry any more than usual. 1 I cry more now than I used to. 2 I cry all the time now.

3 I used to be able to cry, but now I can't even cry even though I want to.

11. 0 I am no more irritated by things than I ever am. 1 I am slightly more irritated now than usual.

2 I am quite annoyed or irritated a good deal of the time. 3 I feel irritated all the time now.

12. 0 I have not lost interest in other people.

1 I am less interested in other people than I used to be. 2 I have lost most of my interest in other people. 3 I have lost all of my interest in other people. 13. 0 I make decisions about as well as I ever could. 1 I put off making decisions more than I used to.

2 I have greater difficulty in making decisions than before. 3 I can't make decisions at all anymore.

14. 0 I don't feel that I look any worse than I used to. 1 I am worried that I am looking old or unattractive. 2 I feel that there are permanent changes in my appearance that make me look unattractive.

3 I believe that I look ugly.

15. 0 I can work about as well as before.

1 It takes an extra effort to get started at doing something. 2 I have to push myself very hard to do anything.

3 I can't do any work at all. 16. 0 I can sleep as well as usual. 1 I don't sleep as well as I used to.

2 I wake up 1-2 hours earlier than usual and find it hard to get back to sleep.

3 I wake up several hours earlier than I used to and cannot get back to sleep.

17. 0 I don't get tired more than usual. 1 I get tired more easily than I used to. 2 I get tired from doing almost anything. 3 I am too tired to do anything.

18. 0 My appetite is no worse than usual.

1 My appetite is not as good as it used to be. 2 My appetite is much worse now.

3 I have no appetite at all anymore. 19. 0 I haven't lost much weight, if any, lately. 1 I have lost more than five pounds.

32 2 I have lost more than ten pounds. 3 I have lost more than fifteen pounds.

20 0 I am no more worried about my health than usual. 1 I am worried about physical problems such as aches or pains, or upset stomach, or constipation.

2 I am very worried about physical problems and it's hard to think of much else.

3 I am so worried about my physical problems that I cannot think about anything else.

21. 0 I have not noticed any recent change in my interest in sex.

1 I am less interested in sex than I used to be. 2 I am much less interested in sex now. 3 I have lost interest in sex completely. Räkna ihop poängen och tolka enligt nedan.

Table 2 Interpreting the Beck Depression Inventory

Total Score Levels of Depression*

1-10 These ups and downs are considered normal. 11-16 Mild mood disturbance.

17-20 Borderline clinical depression. 21-30 Moderate depression.

31-40 Severe depression. over 40 Extreme depression.

* A persistent score of 17 or above indicates you may need professional treatment (BDI: The Beck Depression Inventory self-assessment instrument).

33 Bilaga 3 (3) Litteratursökning Databas & Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal grans-kade artik-lar Pubmed Mental disorder and exercise and

qualitative

12 6 1 1

2003-11-12

Depression and exercise and qualitative

14 7 0 0 Depression and physical activity

and qualitative

11 6 0 0

2003-11-13

Physical activity and mental health and therapy

77 20 2 1 Mental disorder and exercise and

qualitative

12 5 2 0 Depression and physical activity

and qualitative

11 4 0 0 Depression and exercise and

qualitative

14 5 0 0 Physical activity and mental

health and therapy

77 24 2 1

2003-11-14

Depression and therapy 1 1 0 0 Depression and recovering 107 28 2 1 Science

Direct 2003-11-12

Physical activity and depression and qualitative research and nurs-ing

20 7 1 0

Physical activity and mental dis-order and qualitative research and nursing

4 2 0 0 Exercise and mental disorder and

qualitative research and nursing

12 5 0 0 Exercise and mood disorder and

qualitative research and nursing

2 2 0 0 Exercise and depression and

qualitative research and nursing

73 26 0 0 Depression therapy and exercise 0 0 0 0 Depression and exercise not

chil-dren not geriatric not cancer not animal not older not coronary heart disease

229 30 1 1

Depression and therapy not chil-dren not geriatric not cancer and exercise and qualitative