Magisterexamensarbete
Obstruktiv sömnapné en dold folksjukdom: Att identifiera
och vägleda patienter med misstänkt sömnapné i
primärvården
Obstructive sleep apnea a hidden national disease: Identifying and guiding patients with suspected sleep apnea in primary care
Författare: Hanna Prucha Handledare: Anna Anåker Granskare: Anna-Lena Brorsson Examinator: Janeth Leksell Ämne/huvudområde:Omvårdnad Kurskod: VÅ 3111
Poäng: 15 Hp
Examinationsdatum: 2019-01-29
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Obstruktiv sömnapné (OSA) är en vanlig och mycket utbredd sjukdom förknippad med betydande hälsoproblem, samsjuklighet och mortalitet. De flesta vuxna med OSA är utan diagnos och behandling. Primärvårdens distriktssköterskor spelar en viktig roll vid identifiering och vägledning av patienter med misstänkt OSA. Syfte: Syftet var att beskriva distriktsköterskans erfarenheter av att identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA inom primärvården. Metod: En kvalitativ ansats i form av en kvalitativ manifest innehållsanalys genomfördes där sju distriktssköterskor intervjuades. Analysprocessen genomfördes enligt Graneheim och Lundmans innehållsanalys. Resultat: I studien framkom fem kategorier: att möta patienten, att ställa rätt frågor, anhörig som motivator, att vidta åtgärder och att samverka med övrig vård. Distriktssköterskorna beskrev att de mötte patienterna med misstänkt OSA oftast antingen via telefonrådgivning eller på diabetesmottagningen. Deltagarna i studien belyste att det var viktigt att ställa rätt frågor till patienter och känna till de vanliga tecknen på OSA. Det framkom även att anhöriga hade en viktig roll vid identifiering av patienter med misstänkt OSA och fungerade som motivator. I studien upptäcktes även strävan efter att vägleda patienter med misstänkt OSA. Slutsats: För att underlätta arbete med OSA patienter i primärvården behövs forskning med fokus på distriktssköterskor samt gemensamma riktlinjer för utredning av patienter med misstänkt OSA anpassade för primärvårdspersonal.
Summary
Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is a common and very spread disease associated with significant health problems, comorbidity and mortality. Most adults with OSA are without diagnosis and treatment. Primary care district nurses play an important role in identifying and guiding of patients with suspected OSA. Purpose: The purpose was to describe the district nurse's experience of identifying and guiding patients with suspected OSA in primary care. Method: A qualitative approach in the form of qualitative manifest content analysis was conducted where seven district nurses were interviewed. The analysis process was conducted according to Graneheim and Lundman's content analysis. Result: The study revealed five categories: to meet the patient, to ask the right questions, relative as motivator, to take workarounds and to interact with other care. District nurses described that they met the suspect OSA patients most often by telephone counseling or at the diabetes reception. The participants in the study illuminated the importance of how to ask the right questions to patients and to know the common signs of OSA. It was also found that relatives had an important role in identifying of patients with suspected OSA and they worked as motivators. The study also identified the strain for guiding patients with suspected OSA. Conclusion: In order to facilitate work with OSA- patients in the primary care, research is needed which is focusing on district nurses and common guidelines for investigating of patients with suspected OSA adapted for primary care staff.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 OBSTRUKTIV SÖMNAPNÉ ... 1 OSA I SVERIGE ... 2 RISKFAKTORER FÖR OSA... 3
RIKTLINJER FÖR UTREDNING AV MISSTÄNKT OSA HOS VUXNA ... 3
Anamnes och fysikalisk undersökning ... 3
Indikatorer för nattlig andningsregistrering (NAR)... 4
VÅRD OCH BEHANDLING ... 4
DISTRIKTSSKÖTERSKANS ROLL VID IDENTIFIERING AV MISSTÄNKT OSA ... 5
ANTONOVSKYS HÄLSOTEORI I DISTRIKTSSKÖTERSKANS ARBETE ... 6
PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 DESIGN ... 7 UNDERSÖKNINGSGRUPP ... 7 DATAINSAMLINGSMETOD ... 8 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9 ANALYS ... 9 RESULTAT ... 11 ATT MÖTA PATIENTEN ... 12 ATT STÄLLA RÄTT FRÅGOR ... 13
ANHÖRIG SOM MOTIVATOR ... 14
ATT VIDTA ÅTGÄRDER ... 14
DISKUSSION ... 17
SAMMANFATTNING AV HUVUDRESULTATEN ... 17
RESULTATDISKUSSION ... 17
Att möta patienten ... 17
Att ställa rätt frågor ... 18
Anhörig som motivator ... 20
Att vidta åtgärder ... 21
METODDISKUSSION ... 22
SLUTSATS ... 24
STUDIENS KLINISKA BETYDELSE ... 24
Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans ... 24
Etiska aspekter utifrån klinisk nytta ... 25
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 25
REFERENSLISTA ... 26 BILAGA 1 ... 30 BILAGA 2 ... 31 BILAGA 3 ... 32 BILAGA 4 ... 33 BILAGA 5 ... 34
1 INLEDNING
När jag arbetade på vårdcentralen som sjuksköterska mötte jag på mottagningen många överviktiga patienter med sömnproblem. De klagade på dagtrötthet, huvudvärk, ofullständig sömn och på generellt försämrad livskvalitet på grund av sämre prestation på arbetet och hemma. De flesta brukade ta sömntabletter som lösning, men deras sömnproblem
förbättrades inte, snarare tvärtom. Jag mötte även flera patienter med högt blodtryck som var resistenta mot blodtryckssänkande behandling och de klagade även på dålig sömn.
Sömnproblem var tyvärr inte ett uppmärksammat område under min sjuksköterskeutbildning och därför behövde jag läsa om sömn på egen hand. Nu vet jag mycket mer om sömnapné (OSA) och vilken roll och vilka konsekvenser som OSA kan medföra vad gäller vår sömnkvalitet och vår hälsa. Jag önskar att alla distriktssköterskor tar denna sjukdom på allvar, räknar med den och har den i åtanke vid sitt vardagliga arbete på vårdcentralen. Det finns fortfarande ett stort mörkertal av patienter med OSA och det är distriktssköterskor i primärvården och deras hälsofrämjande och preventiva arbete som är väsentligt för att identifiera patienter som lever med odiagnostiserad OSA eller löper risk för OSA. BAKGRUND
Obstruktiv sömnapné
Obstruktiv sömnapné (OSA) orsakas av en obstruktion i andningsvägarna, vilket påverkar syresättningen, då luftflöde stoppas. Det i sin tur orsakar sömnfragmentering och frekventa uppvakningar som ofta resulterar i överdriven trötthet på dagen. I mer allvarliga former av sjukdomen leder perioder med obstruerad andning till djup syrebrist med underliggande överfunktion av sympatisk nervaktivitet och till en dramatisk ökning av hjärtfrekvensen och blodtrycket. Svårighetsgraden av OSA bestäms av ett mått på antalet perioder av obstruerad andning per timmes sömn (AHI).
Undersökningar gjorda i Sverige visar att ungefär hälften av den vuxnaen befolkning i medelåldern brukar ha ≥ 5 andningsuppehåll per timme under sömnen. Hos 10 procent av kvinnor och 20 procent av män ligger antalet av andningsuppehåll på ≥ 15 per timme (Grote, Hedner & Peter, 2000). Patienter med OSA lider ofta av snarkningar med perioder av
2
andningsstillestånd, men sjukdomen kan också förekomma utan dessa. En obehandlad snarkning kan utvecklas till OSA. Sjukdomen kännetecknas även av orolig och ofullständig sömn, nykturi, svettningar, reflux besvär och högt blodtryck under natten (Grote & Hedner, 2016).
OSA i Sverige
I Sverige är det cirka 600 000 personer som lider av måttlig till uttalad sömnapné.
Procentuellt förekommer OSA hos cirka 10 procent av kvinnor och 20 procent av män i ålder mellan 30 till 60 år enligt Svensk sömnapnéregistret (SESAR) (2017). OSA räknas därmed till gruppen folksjukdomar. Medelåldern hos patienter med OSA är 55 år. Andelen patienter med OSA ökar från 20-årsåldern till en topp mellan 50- till 65 årsåldern. Hos de äldre minskar förekomsten av OSA. Hos kvinnor ökar förekomsten av OSA i postmenopausal ålder. Enligt SESAR utgör kvinnor en tredjedel av alla utredda patienter. Mindre än hälften av alla drabbade bedöms i dag ha fått diagnos eller behandling (SESAR, 2017).
Patienter med OSA har ofta en kombination av sjukdomar. Vanligt är att patienter med OSA även har sjukdomar som fettrubbning, glukosintolerans, förmaksflimmer, hjärtsvikt, diabetes typ 2, depression och hypertoni (Young, Peppard & Gottlieb, 2002; Wolf, Lewicka &
Narkiewicz,2007).Aktuell forskning har fokuserat på att fastställa hur och på vilket sätt OSA ökar den kardiovaskulära risken och kommit fram till att OSA är en av de starkaste faktorer som kan orsaka uppkomst av hjärt- kärlsjukdom, därför att OSA orsakar högt blodtryck. Den underliggande OSA driver troligen utvecklingen av kardiovaskulära komplikationer,
inklusive kranskärlssjukdom och stroke (Furlan et al., 2015; Goncalves et al., 2007; Haas et al., 2005; Phillips & O’Driscoll, 2013).
Ökad kardiovaskulär risk är alltså beroende av förhållandet mellan OSA och
hypertoni. Ungefär hälften av patienter med högt blodtryck lider av OSA. Omvänt har hypertoni visat sig inträffa hos cirka enfjärdedel till hälften av OSA-patienterna. I samband med resistent hypertoni är siffror ännu högre, runt 80 procent. OSA är även en dominerande orsak till sekundär hypertension (Logan et al., 2001; Pedrosa et al., 2011; Svensk
3 Riskfaktorer för OSA
Övervikt är den mest förekommande orsaken till OSA och leder till en ökad
kollapsbenägenhet i den övre andningsvägen. Generellt lider den rapporterade OSA populationen av övervikt med en genomsnittligt BMI på 30. Emellertid finns det även en grupp av OSA patienter (cirka en fjärdedel) med ett BMI under 25. Denna grupp av patienter avviker från den stereotypa bilden av sömnapné som ett överviktsrelaterat tillstånd (Svensk Sömnapnéregistret, 2017). Förekomsten av OSA ökar i takt med ökad övervikt bland befolkningen. Patienter med OSA som lyckas gå ner i vikt förbättras även vad gäller snarkning och antal andningsuppehåll. För varje procent viktnedgång som patienten lyckas uppnå, minskar AHI, alltså antalalet andningsuppehåll per timme, med två enheter (ibid.).
Avvikande näsanatomi, näspolyper, rinit eller kombination av dessa kan leda till nattlig nästäppa och till den kopplad munandning som slutligen orsakar kollaps i den övre andningsvägen. Alkoholintag, muskelavslappnande läkemedel och sömnmedel före
sänggåendet ökar risken för OSA. Sömnbrist och ryggläge under sömnen ökar benägenhet för andningsstillestånd(Grote & Hedner, 2016).
Riktlinjer för utredning av misstänkt OSA hos vuxna
Misstanke om OSA kan uppkomma på grund av typiska symptom vilka är enligt SESAR (2018): ”snarkning, bevittnade nattliga andningsuppehåll, nattlig andnöd, uppvaknande med lufthunger, motoriskt orolig nattsömn, sömnsvårigheter, även insomnia och nattligt
uppvaknande, dagsömnighet, koncentrationssvårigheter, humörförändringar, nykturi, nattsvettning, muntorrhet vid uppvaknande och morgonhuvudvärk” (SESAR, 2018). Samtidigt finns det också sjukdomstillstånd som kan tala för OSA. De vanligaste är enligt SESAR (2018) ”obesitas, diabetes typ 2, metabola syndromet, förmaksflimmer, nattlig arytmi, hjärtsvikt, resistent hypertoni, stroke, nedsatt kognitiv funktion, depression, utbrändhet”.
Anamnes och fysikalisk undersökning
Grundstenen i utredningen av misstänkt OSA är anamnesen. Viktigaste delen av anamnesen är att fråga patienten om snarkning, bevittnade andningsuppehåll och dagsömnighet.
4
Betydelsefulla frågor kan även bli om det finns eventuell nykturi, morgonhuvudvärk,
fragmenterat sömn, försämrad koncentration, minnesfunktion och insomnia. Yrkesanamnes är viktig särskilt vad gäller skiftarbete och arbete inom trafiken. Viktiga delar av anamnesen är vidare också läkemedelsanamnes, alkohol- och tobaksanamnes samt sjukdomsanamnes (SESAR, 2018).Fysikalisk undersökning vad gäller misstänkt OSA innehåller mätning av längd och vikt samt blodtrycksmätning (SESAR, 2018).
Indikatorer för nattlig andningsregistrering (NAR)
Betydelsefulla komponenter i en remiss vid misstänkt OSA är typiska symptom och
sjukdomstillstånd kopplade till OSA som var redan nämnda ovan. Även längd, vikt, ålder och blodtryck samt förekomst av riskyrke är komponenter som ska finnas i en remiss angående misstänkt OSA (SESAR, 2018).Enligt SESAR (2018)är det så att en patient som besväras av dagsömnighet, snarkning och bevittnade andningsuppehåll med hög sannolikhet lider av OSA. Enligt de flesta sömnlaboratorier bekräftas misstanke om OSA hos cirka tre fjärdedelar av undersökta patienter, därför ska remittenterna enligt SESAR (2018) ha ”en låg tröskel för remiss till utredning med NAR” (SESAR, 2018).
Vård och behandling
Patienten med OSA söker vanligtvis vården med flera symptom som snarkning, ökad
dagströtthet samt eventuella bevittnade andningsstillestånd. Vård för patienter med sömnapné inkluderar i första hand konservativ behandling som handlar om rådgivning till patienten om betydelsen av viktminskning, råd om att undvika alkohol, sömnmedel och råd om
rökavvänjning. Viktig är också att informera patienten att inte sova på rygg. Vissa överviktiga patienter med obehandlad sömnapné går i en ond cirkel, då deras trötthet motverkar kraften att börja motionera.
Om patienten i första hand får hjälp med sin sömnapné känner den sig mycket piggare och har energi och ork att ändra sin livsstil. Den hjälp som patienter oftast får vid övervikt är
dietrådgivning, medicinering och eller obesitaskirurgi (Grote & Hedner, 2016; Mohsenin, 2014;Tregear, Reston, Schoelles & Phillips, 2009). Till mer än hälften av patienter med OSA i Sverige ordineras Continuous Positive Airway Pressure-terapi (CPAP) som
5
förstahandsbehandling. Cirka 19 procent av patienter behandlas enbart med apnéskena (SESAR, 2017).
Distriktssköterskans roll vid identifiering av misstänkt OSA
Distriktssköterskors kompetens inom omvårdnad och medicinsk vetenskap omfattar deras fördjupande kunskaper om de vanligaste sjukdomarna vad gäller uppkomst, fysiologi och patofysiologi, därför ska distriktssköterskor också ha kunskaper för att identifiera patienter med OSA (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008). Symtom som snarkning, av partner bevittnade andningsuppehåll och ökad dagtidströtthet leder patienten till vården. Trots flera framgångsrika omvårdnads- och behandlingsmetoder för OSA söker bara ett fåtal patienter vård för sina sömnbesvär som snarkning och andningsuppehåll. Oftast är det maka eller make som börjar uppmärksamma problemet och motiverar patienten att söka vården. De flesta remissfall av OSA utreds inom primärvården. Livsstilsrelaterade faktorer och framförallt övervikt utgör, i de flesta fall, en medverkande orsak till OSA.
Insatser som leder till förbättrad livsstil gällande adekvat sovtid, minskad alkoholkonsumtion, tobakskonsumtion samt regelbunden motion bör diskuteras under mötet med
sömnapnépatienter. Ungefär hälften av patienter med OSA som diagnosticerades under 2015 och 2016 var feta enligt Svenska Sömnapnéregistret (SESAR, 2017). Varje överviktig patient som kommer på besök till en distriktssköterska bör därför tillfrågas om sömn, sömnkvalitet och snarkning.
Distriktssköterskans hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i primärvården är väsentligt för patienter med OSA. Distriktssköterskor bör arbeta i enlighet med ICN:s
(International Council of Nurses) etiska riktlinjer enligt vilka de har ansvar att ”främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och även minska lidande” (SSF, 2007).
Distriktssköterskors uppdrag är också att sänka förekommsten av de vanligaste sjukdomarna samt att med hjälp av lämpliga omvårdnadsåtgärder lindra det lidande de orsakar (DSF, 2008).
6
Antonovskys hälsoteori i distriktssköterskans arbete
Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete belyser även Antonovskys hälsoteori. Enligt Antonovsky hjälper känslan av sammanhang (KASAM) till att bibehålla hälsan. Ju högre KASAM, desto bättre klarar patienten påfrestningar (Antonovsky, 1991; Hanson, 2004). Antonovskys KASAM består av tre huvudkomponenter vilka ses som grundstenar och tre centrala teman i hans teori: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet handlar om i vilken grad information och intryck upplevs som begripliga, strukturerade och förutsägbara. Hanterbarhet beskriver individens egenmakt och möjlighet att styra över sitt liv och hät ingår även en benägenhet att se sin omgivning som resurs och hjälp. Meningsfullhet handlar om motivation och det är den viktigaste komponenten av KASAM enligt Antonovsky (1991).
Människan som upplever en stark meningsfullhet och motivation i livet kommer att skaffa sig både kunskap och resurser för att klara påfrestningar (Antonovsky, 11991; Hanson, 2004). Patientens sätt att tänka, hans förhållande till sig själv och omständigheter spelar viktig roll för hälsan. Distriktssköterskan har viktig uppgift att hjälpa patienten bibehålla förbättra hälsa. Patienten måste förstå vad som påverkar och främjar hälsan samt vilka friskfaktorer som finns. Antonovsky ser hälsa som en dynamisk process där man rör sig antigen mot hälsopolen eller ohälsopolen, eller befinner sig i ett stabilt läge. Distriktssköterskan kan med sitt fokus på hälsofrämjande och preventivt arbete hjälpa patienten att röra sig mot hälsopolen. Enligt Antonovsky är det viktig att beskriva och analysera ett nuläge och utgå från det vid fortsatta diskussioner vad gäller hälsofrågor. I grunden används ett holistiskt sätt för att se
sammanhang som kan vara till hjälp för att förstå personens nuvarande hälsostatus (Winroth & Rydqvist, 2008).
Problemformulering
Det finns ett stort mörkertal för OSA-diagnosen, många som lider av sjukdomen får ingen behandling alls. Samsjukligheten är hög bland patienter med OSA. Obehandlad OSA medför stora hälsokonsekvenser i form av ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. OSA begränsar även livskvalitet. Trots vetenskapliga bevis på de negativa hälsoeffekterna som orsakas av obehandlad OSA, är screening i primärvården fortfarande otillräckligt. Tidig
7
insats i form av identifiering, rådgivning, motiverande samtal, stöd och information om vård- och behandlingsmöjligheter samt effektiva förebyggande åtgärder i primärvården behövs. Identifiering av patienter med misstänkt OSA är en ytterst nödvändig process.
Distriktssköterskor i primärvården, som första linjens vård, har en viktig roll vid identifiering av hittills obehandlade patienter med OSA. Forskning om distriktssköterskans erfarenhet och roll vid identifiering och vägledning av OSA- patienter saknas. Detta examensarbete sätter därför fokus på distriktssköterskans erfarenheter med identifiering och vägledning av patienter med misstänkt OSA, därför att deras hälsofrämjande och preventiva arbete i förlängningen kan leda till minskad uppkomst av obehandlad OSA.
SYFTE
Syftet var att beskriva distriktsköterskans erfarenheter av att identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA inom primärvården.
METOD
Design
Vald forskningsmetod är en kvalitativ intervjustudie. Kvalitativa forskningsmetoder syftar enligt Forsberg och Wennström (2013) till att tolka, beskriva, förstå och förklara ett fenomen och fenomenets egenskaper, erfarenheter eller upplevelser, så noggrant som möjligt
(Forsberg & Wennström, 2013). Undersökningsgrupp
I studien användes ett strategiskt urval vid val av deltagare. Strategiskt urval brukar användas i kvalitativa studier där deltagarna som väljs ut har mycket att säga om forskningsfrågan (Forsberg & Wengström, 2013). Inklusionskriterier i studien var att deltagarna skulle vara distriktssköterskor och ha arbetat minst ett år på vårdcentralen. Totalt åtta vårdcentraler från två kommuner tillfrågades och fyra av dessa godkände deltagande i studien. Sju
distriktssköterskor på dessa fyra vårdcentralen valde att delta i studien. Slutligen ntervjuades sju distriktssköterskor från två olika kommuner i Dalarnas län, som hade arbetat minst ett år som distriktssköterska på vårdcentralen.
8
Alla distriktssköterskor som valde att delta i studien uppfyllde inklusionskriterierna.
Deltagarna hade mellan 4 till 33 års erfarenhet som distriktssköterskor, deras ålder var mellan 37 och 63 år och alla var av kvinnligt kön. I gruppen av deltagare fanns olika
ansvarsområden som diabetessköterska, sjuksköterska som tar hand om Waran patienter, inkontinenssjuksköterska, diplomerad rökavvänjare, rehab koordinator, såransvarig, joursköterska och osteoporossköterska. Flera av deltagarna hade två ansvarsområden. Datainsamlingsmetod
De kvalitativa datainsamlingsmetoderna karakteriseras av insamling och systematisering av kunskap för att nå en djupare förståelse för problem som studeras (Forsberg & Wengström, 2013). Datainsamlingen utfördes med hjälp av en intervju för att respondenterna skulle kunna uttrycka sina uppfattningar, upplevelser, värderingar och attityder kopplade till
problemområdena (ibid.).
Författaren använde en intervjuguide, som stöd under intervjun (bilaga 1), med fem bakgrundsfrågor och fem öppna huvudfrågor. Alla respondenterna fick samma frågor som ställdes i samma ordning.
Tillvägagångssätt
Verksamhetscheferna på vårdcentralerna inom de utvalda två kommunerna i Dalarnas län kontaktades via ett brev, som innehöll information om studien. De tillfrågades därmed om deras vårdcentral ville medverka i studien (bilaga 2). Verksamhetscheferna gav sitt samtycke genom att signera och returnera informationsbrevet i frankerat och adresserad kuvert till studiens författare. Ett informationsbrev för distriktssköterskor (bilaga 3) samt informerat samtycke (bilaga 4) postades till verksamhetscheferna. Kontaktuppgifter med namn, telefonnummer och mailadress till författaren av denna uppsats lämnades för eventuellt behov av ytterligare information.
De distriktssköterskor som valde att delta i intervjustudien, lämnade sitt samtycke i ett frankerat och adresserat kuvert och skickade tillbaka det till författaren. Författaren
kontaktade deltagande distriktssköterskor via mejl för att boka tid för intervju, med för dem passande tid och plats. Varje deltagare intervjuades individuellt på respektive vårdcentral.
9
Genomförande av intervjuerna tog mellan 20 -30 minuter per informant. Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon. Inspelningen transkriberades och kodades med en siffra efter varje intervju. Inspelat material raderades efter transkription. Samtliga intervjuer genomfördes mellan maj och augusti 2018.
Forskningsetiska överväganden
Deltagarnas medverkan var frivillig. Författaren har utgått från de fyra etiska grundprinciperna om informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav samt
nyttjandekrav (Vetenskapsrådet, 2015). En etisk prövning bedömdes inte behöva göras, då studien inte påverkade eller skadade intervjupersonerna psykiskt eller fysiskt. Det har inte använts biologiskt material och deltagare har inte utsatts för något fysiskt ingrepp (SFS 2003:460).
I enighet med Vetenskapsrådets Forskningsetiska principer informerades deltagarna om syftet med forskningen och om deras roll i projektet. I enighet med samtyckeskravet
bestämde deltagarna själva över sin medverkan i denna studie. Resultat av studie kommer att användas bara för forskningsändamål enligt nyttjandekravet och deltagarna erhöll
information om att insamlat material kommer att hanteras konfidentiellt. Deltagarna fick information om studiens genomgång och om hur deras uppgifter för studien kommer att hanteras för att skydda deras identitet (Vetenskapsrådet, 2015).
Analys
Analys av deltagarnas intervjusvar genomfördes med hjälp av en kvalitativ manifest
innehållsanalys för att beskriva distriktssköterskornaserfarenheter med fenomenet. Kvalitativ manifest innehållsanalys innebär en analys av direkt synliga, uppenbara mönster i texten. Latent innehålsanalys beskriver däremot analys av det vad texten talar om och innebär tolkning av den underliggande meningen i texten (Graneheim & Lundman, 2004).
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är ett första steg att välja analysenhet och enligt dem är den lämpligaste analysenheten hela intervjutexten.
10 Analysen gjordes i flera steg (figur 1):
Ordagrant transkriberad intervjutext lästes först flera gånger i sin helhet.
Intervjuerna lades in i ett analysschema på dator i form av fem tabeller enligt de fem intervjufrågorna för bättreöversikt. Intervjufrågorna markerades med fetstil för bättre synlighet. Intervjutexterna som lades in i mallen lästes ytterligare flera gånger.
Texterna kondenserades sedan till meningsbärande enheter med väsentligt textinnehåll (tabell 1).
De enheterna med meningsbärande innehåll kondenserades sedan med syfte att korta texten, men ändå bevara viktiga textinnehållet. Med kondensering menas förkortning av texten som bevarar kärnan av texten (Graneheim & Lundman, 2004).
Utvalda kondenserade meningsenheter tilldelades koder. Koder fungerar som etiketter för kondenserade meningsenheter enligt Graneheim och Lundman (2004) och hjälper till att förstå sammanhangen i texten. Koder med liknande innehåll grupperades sedan i kategorier. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är skapande av kategorier en kärna av kvalitativ innehållsanalys.
Figur 1. Kvalitativ innehållsanalys. Analysprocess.
Inervjutext Meningsbärande
enheter
11 Tabell 1: Exempel på analysprocessen.
Meningsenhet Kondenserin
g
Kod Kategori
”Jo, det här att man ringer och säger att man är väldigt trött, att man inte känner sig pigg, inte utsövd, att man är trött på dagen, att man somnar kanske när man sätter sig…” Väldig dagtrött Somnar under dagen Dagtrötthet Dagsömnighet Att ställa rätt frågor RESULTAT
Syftet med denna studie var att beskriva distriktsköterskans erfarenheter av att identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA inom primärvården. Innehållsanalysen gav fem
kategorier. Dessa kategorier var: Att möta patienten, Att ställa rätt frågor, Anhörig som motivator, Att vidta åtgärder, Att samverka med övrig vård. Resultatet redovisas som löpande text och i form av figur två nedan.
12 Figur 2. Resultat: Kategorier
Att möta patienten
Den första kategorin som framkom i resultatet beskriver distriktssköterskans erfarenhet av att möta patienten med misstänkt OSA. De flesta av distriktssköterskorna uppgav att den
vanligaste sökvägen för patienter med misstänkt OSA var via telefonrådgivningen, där de mötte dessa patienter oftast. Distriktssköterskorna antydde även att patienter själva ringde och beskrev sömnbesvär orsakade av snarkning, dålig mående och dagtrötthet eller ringde med hjälp av sina anhöriga, vilka även kunde ringa själva, då de kände sig störda av patienternas snarkningar och inte kunde sova. Patienter som ringde var enligt
distriktssköterskorna vanligen av manligt kön. Anhöriga som ringde var däremot oftast kvinnor.
”Jo, oftast så är det väl så att jag tänker mig att man, … någon ringer hit oftast patienten eller dennes anhörig och jag tänker mig att man oftast så här anger liksom snarkproblematik” (Distriktssköterska 1).
En annan vanlig sökväg för patienter med misstänkt OSA var enligt distriktssköterskorna via diabetesmottagning, där de mötte patienter med misstänkt OSA bland sina diabetespatienter med övervikt och till det kopplade besväret med snarkningar och andningsuppehåll. En av distriktssköterskorna uppgav att hon ofta frågade om sådana besvär:
Att möta patienten Att ställa
rätt frågor Anhörig som
motivator Att vidta åtgärder
Att samverka med övrig
13
”… jag har ju många diabetespatienter som ofta är överviktiga och det är oftast där man hittar de patienterna med snarkningar och sömnapnéer… Och det är någonting jag frågar ofta…”(Distriktssköterska 2).
Att ställa rätt frågor
I den andra kategorin som upptäcktes under analysprocessen framkom distriktssköterskans erfarenheter av att ställa rätt frågor. Det var uppenbart att de rätta frågor som ställdes av distriktssköterskorna var till stor hjälp för att identifiera patienter med misstänkt OSA. Även att känna till de vanligaste tecknen på OSA hjälpte vid identifiering, då patienter ofta själva uppgav de typiska tecknen på OSA vid samtal med distriktsskötreskorna. Flera av
distriktssköterskorna uppgav att vid den tidpunkt då patienten ringde eller när de mötte patienten på diabetesmottagningen ställde de aktivt frågor i fall att patienten inte själv beskrev sina problem och symptom som han/hon upplevde. Distriktssköterskor ställde mest frågor angående sömnkvalitet, snarkningar, eventuella andningsuppehåll och dagtrötthet för att identifiera OSA.
”…man sover ostörd hela natten, som man upplever det själv och ändå så känner man sig aldrig riktigt utvilad och då ser man också socker kanske ligger bra, blodtryck ligger bra, det är inte någon som dricker mycket alkohol… så det finns egentligen inga orsaker till att han ska vara dagtrött. Då börjar man ju genast fundera som: Hur har du det egentligen- sömnkvalitén? Hur ser den ut?” (Distriktssköterska 2).
De vanligaste tecknen på OSA som patienter själva beskrev var enligt distriktssköterskorna trötthet, koncentrationssvårigheter, allmän dålig mående, snarkning, övervikt, rökning, yrsel, förvirring, övriga sjukdomar, diabetes typ 2, manligt kön, högt blodtryck, dagsömnighet. En av distriktssköterskorna beskrev att hon genast börjar tänka på OSA, när patienten söker vård angående sin sömn. Den första signalenpå OSA som patienterna angav var enligt de flesta deltagare dagtrötthet:
”Jo, det här att man ringer och säger att man är väldigt trött, att man inte känner sig pigg, inte utsövd, att man är trött på dagen, att man somnar kanske när man sätter sig ner” (Distriktssköterska 6).
14 Anhörig som motivator
I den tredje kategorin framkom att anhörig kunde fungera som stöd vid identifiering av misstänkt OSA. Under den här kategorin uppmärksammades att stöd från anhöriga var en stark motivationsfaktor för patienter med misstänkt OSA för att söka vård med sina problem. Flera av distriktssköterskorna hade uppmärksammat vikten av anhörigas stöd och hjälp vid identifiering av patienter med OSA. Anhöriga hade fått en viktig roll som observatörer av patientens sömn eftersom de ofta bevittnade sin partners snarkning, andningsuppehåll och generell dåliga sömnkvalitet.
Anhöriga, oftast kvinnor, hjälpte enligt distriktssköterskorna till med att motivera patienter att söka vården med sina sömnproblem. I fall att deras motivation inte fick resultat ringde de själva till vårdcentralen för att göra något åt problemet, då deras egen sömnkvalitet
påverkades av partners snarkning. De tecken på OSA som anhöriga uppgav oftast, var enligt distriktssköterskorna snarkning, andningsuppehåll och dålig sömnkvalitet. Anhöriga stördes av patienternas snarkning, de inte kunde sova och deras vittnesmål därför kändes pålitliga i distriktssköterskornas öron:
”Och sen är det lättare om man har någon anhörig med sig. Då kan de säga att … ja men här, för det har ju framkommit att här har uppehåll då och så då … eller snarkar väldigt djupt liksom hårt eller så” (Distriktssköterska 3).
”… och sen framför allt är det ju deras partner som säger åt han: ”Nu måste du göra någonting åt det hära”…jo…de är så trötta, de är trötta på dagarna, jo men du sover ju jätte…du sover ju inte bra, så oftast är det ju anhöriga till patienterna som, som talar om att ”Du måste ringa…” (Distriktssköterska 5).
Att vidta åtgärder
Den fjärde kategorin som kom upp handlade om deltagarnas erfarenhet att vidta åtgärder för att vägleda patienter med misstänkt OSA. Dessa åtgärder handlade mest om egenvårdsråd, motivering till förändring och livsstilsråd. Flera av de intervjuade distriktssköterskorna uppgav att de föreslog åtgärder för patienter med misstänkt OSA. De beskrev att de använde egenvårdsråd, för att undvika snarkning och på så sätt minska även benägenhet till
15
andningsuppehåll. De vanligaste egenvårdsråd som patienter fick av dem var att undvika ryggläge, att skaffa bettskena, att sätta snarkplåster vid näsan, att försöka gå ner i vikt, att minska alkoholintag, att minska nikotinintag, att bli mer fysisk aktiv och se till att ha bättre sockervärde:
”… då brukar jag ta alla de här egenvårds… - man kan skaffa bettskena, snarkplåster sätta vid näsan, försöka sova på sidan istället, om det är någon som sover på rygg, till exempel, lite sådana där saker. Men sen är det … gå ner i vikt, försöka… alltså få bättre sockerläge kanske, röra sig mera, dricka mindre, röka mindre…”
(Distriktssköterska 2).
Överviktiga patienter som snarkade fick av de flesta intervjuade distriktssköterskor råd om livsstil, framför allt vad gäller kost och motion samt de försökte motivera patienter till
förändring. Det framkom från intervjuerna att distriktssköterskor är vana att arbeta aktivt med gruppen av överviktiga patienter. Flera av distriktssköterskorna tyckte att det var viktig att få veta vad övervikten berodde på och undersöka patientens förändringsbenägenhet. Flera av distriktssköterskorna var även medvetna om och betonade att bara en liten förändring i vikten kan göra mycket nytta vad gäller snarkning.
”Jo, det är väl mycket där även att man börjar med försöka motivera dem att röra på sig, … jag menar gör de … går de vissa patienter går runt huset så är det ju fantastisk … Det är ju så…Så att det är väl de här små, små stegarna inte sätta för stora mål”
(Distriktssköterska 5)
Alla av de intervjuade distriktssköterskorna gav även råd om kost och motion. De betonade att viktminskningen var viktigt sätt att minska besvär med snarkning och på så sätt även med OSA. De beskrev att livsstilsåtgärder var viktiga och det även hos patienter med diabetes typ 2 vilka är ofta överviktiga och behöver rådgivning och tips om kost och motion.
”Ja, det är väl i stort sätt alltså försök till viktminskning … på olika sätt både kost och motion” (Distriktssköterska 4).
16
”Diabetes har ju mycket med livsstil att göra också och i stort sätt så är det väl mest överviktiga jag träffar där och då är det väl livsstils åtgärder … och tips så om kost och motion …” (Distriktssköterska 7).
En av distriktssköterskorna beskrev att hon brukar använda motiverande samtal för att prata om livsstilsförändringar:
”… försöker använda motiverande samtal till att prata livsstilsförändring till att liksom stödja deras motivation till en förändring” (Distriktssköterska 3).
Att samverka med övrig vård
Den femte kategorin som framkom från resultatet beskrev distriktssköterskans erfarenhet av att hänvisa patienten med misstänkt OSA vidare till en annan vårdgivare som ett sätt att vägleda patienten. I intervjuerna framkom att de flesta av distriktssköterskorna tyckte att deras roll var att skicka den identifierade patienten vidare antigen till distriktsläkare som ska ta hand om patienten, till livsstilssköterska, till sömnregistrering på vårdcentralen, eller direkt till sömnregistrering på Avesta sömnlabb.
En av distriktssköterskorna uttryckte att det inte fanns så mycket egenvårdsråd som hon skulle ge till patienter med misstänkt OSA, utan hon tyckte att patienter istället behövde bokas till läkare. Några av distriktssköterskor uttryckte att när anhörig som ringde för patientens skull, eller själva patienten, uppgav snarkning och andningsuppehåll var det en signal att hänvisa vidare för utredning på sömnlabb i Avesta. En av distriktssköterskorna tyckte att patienten ska få råd, men av livsstilssköterska.
”Det är väl fråga om man har någon som sover i samma rum om den har märkt någonting om man snarkar och har uppehåll och så och sen är det väl att man ska söka vård så får man göra sömnutredning i Avesta” (Distriktssköterska 6).
En av distriktssköterskorna uppgav att på vårdcentralen diagnosticerar man inte OSA utan patienten med misstänkt OSA skickas vidare utan utredning:
17
”… vi här diagnosticerar ju inte det liksom utan min roll blir ju att fånga upp det, att boka det till en doktor som sen skickar vidare för utredning. Alltså här gör vi inte utredningen heller liksom utan den skickas vidare…” (Distriktssköterska 1).
DISKUSSION
Sammanfattning av huvudresultaten
I studien framkom distriktssköterskans erfarenheter av att identifiera och även av att vägleda patienter med misstänkt OSA. Distriktssköterskorna beskrev att de mötte patienterna med misstänkt OSA oftast antigen via telefonrådgivning eller på diabetesmottagningen.
Deltagarna i studien belyste att det var viktigt att ställa rätt frågor till patienter och känna till de vanliga tecknen på OSA. Det framkom även att anhöriga hade en viktig roll vid
identifiering av patienter med misstänkt OSA. Anhöriga fungerade som både stöd och motivator.
Anhöriga bevittnade patientens snarkning, andningsuppehåll och dålig sömnkvalitet, de motiverade sina livspartners till förändring. I studien upptäcktes även strävan efter att vägleda patienter med misstänkt OSA. Flera av de intervjuade distriktssköterskorna beskrev åtgärder som de vidtagit för att hjälpa patienter. De gav egenvårdsråd, livsstilsråd och motiverade även patienter till förändring. Emellertid framkom det att de flesta av
distriktssköterskorna tyckte att deras roll var att identifiera patienten med misstänkt OSA och sedan hänvisa vidare till distriktsläkare, livsstilssköterska, sömnlabb eller sömnutredning på vårdcentralen.
Resultatdiskussion
Att möta patienten
Som det framkom i resultatet av denna studie var det vanligaste sättet att möta patienter med misstänkt OSA via antigen diabetesmottagningen eller telefonrådgivningen. Resultat har sitt stöd i den senaste forskningen om kopplingar mellan dessa två sjukdomar. Diabetes och OSA är två sjukdomar som ofta kopplas med varandra. Från studie av Einhorn et al. (2007) framkom, att bland personer som har diabetes rapporteras, att OSA förekommer i mellan 56
18
och 86 procent av fallen. Patienter med diabetes är en grupp av patienter som kan uppvisa tecken på OSA som till exempell dålig sömn och dagsömnighet. Dessa patienter befinner sig i riskzon för OSA.
Att det var just telefonrådgivningen där distriktssköterskorna oftast mötte patienter med misstänkt OSA är också begripligt därför att telefonrådgivning på vårdcentralen fungerar för patienter som ett snabbt sätt att få hjälp med att bedöma om hälsoproblemet är allvarligt eller inte. Patienten får vanligtvis också information och råd av distriktssköterskan. Enligt Svenska Landsting och Kommuner (2007) upplevde 63 procent av patienter som ringde till
vårdcentralen att det var lätt att komma fram. Telefonrådgivningen är ett ganska
snabbtillgängligt sätt där patienten som ringer kan bli hänvisad vidare om distriktssköterska bedömer att det finns behov av det (Holmström, 2008).
I enighet med Antonovskys hälsoteori (1991) kan möjligheten att få information om
sjukdomen OSA och symptom som är kopplade till OSA, av distriktssköterskan, bidra till en ökad känsla av begriplighet, alltså förmåga att förstå det som hände. Den hjälper patienten med misstänkt OSA att begripa varför han och eller hon besväras med just dessa specifika symptom. Begriplighet kan leda till bättre acceptans av behandling samt öka delaktighet i egenvård (ibid.).
Författaren anser att resultat av denna studie, som visade att patienter med misstänkt OSA, som distriktssköterskorna möter, söker kontakt med primärvården vanligen via
telefonrådgivningen, stämmer med verkligheten. Telefonrådgivning är en lättillgänglig och snabb väg för patienter för att få veta om deras besvär behöver vidare utredning eller om det räcker med egenvård. Telefonrådgivningen på vårdcentralen kan bli till stor hjälp vid
screening av patienter med OSA i framtiden. Till exempel alla patienter som söker med sömnbesvär skulle få frågor om de besväras med dagsömnighet, snarkning och bevittnade andningsuppehåll. Patienten som uppger sådana besvär kan bokas direkt till vidareutredning. Särskild prioritet skulle patienter med fetma, hypertoni och diabetes typ 2 få (SESAR ,2017).
Att ställa rätt frågor
Deltagarna i detta examensarbete uppvisade kunskaper om de vanligaste tecken på OSA för att kunna identifiera patienter i riskzon för OSA och för att kunna ställa rätt frågor till dessa
19
patienter för att identifiera OSA. Resultat av denna studie skiljer sig från resultat av andra studier som visade att distriktssköterskor har en begränsad formell utbildning i
sömnstörningar och det begränsar deras förmåga att ställa rätt frågor för att identifiera patienter med OSA. Lee et al. (2004) rapporterade begränsat utbildningsinnehåll vad gäller sömnstörningar under både grundläggande och avancerande omvårdnadsprogram. I en studie av Valerio och Heaton (2014) rapporterade distriktssköterskor från Illinois att de fått i
genomsnitt 2,1 timmar sömnutbildning på sina omvårdnadsprogram och 27,9 procent rapporterade ingen sömnutbildning alls.
I resultatet av detta examensarbete framkom att distriktssköterskor ställde frågor till patienter med misstänkt OSA angående sömnkvalitet, snarkningar, andningsuppehåll och andra viktiga tecken som skulle tyda på OSA. National Sleep Foundation (2008) undersökning visade sämre resultat. Där var mindre än 50 procent av vuxna patienter tillfrågade om sömnen i primärvården, trots att primärvårdspersonal har en nyckelroll i att identifiera typiska symptom tydande på OSA.
Enligt Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné (vidare bara Riktlinjer) som var utarbetade av Svenska sömnapnéregistret (SESAR, 2018) är grundstenen i utredningen av misstänkt OSA en utförlig anamnes och viktigaste delen av anamnesen är att ställa frågor om typiska tecken på OSA som snarkning, bevittnade andningsuppehåll och dagsömnighet. På denna punkt agerade intervjuade distriktssköterskor i samstämmighet med Riktlinjer (SESAR, 2018).
I enighet med Antonovskys hälsoteori (1991) har distriktssköterskan en viktig uppgift att med hjälp av förebyggande och hälsofrämjande insatser bibehålla och eller förbättra hälsan hos patienten. Distriktssköterskan måste förstå vad som påverkar och främjar hälsan samt vilka friskfaktorer finns. Antonovsky (1991) ser hälsa som en dynamisk process där man rör sig antigen mot hälsopolen eller ohälsopolen, eller befinner sig i stabilt läge.
Distriktssköterskan kan med sitt fokus på hälsofrämjande och preventivt arbete hjälpa
patienten att röra sig mot hälsopolen. Enligt Antonovsky (1991) är det viktigt att beskriva och analysera ett nuläge och utgå från det vid fortsatta diskussioner vad gäller hälsofrågor. För att distriktssköterskan ska kunna beskriva och analysera nuläget hos patienten med misstänkt
20
OSA måste hon ställa rätt frågor och med hjälp av dessa frågor ta reda på vart på kontinuum mellan hälsa och ohälsa patienten befinner sig.
Författaren av detta examensarbete anser att OSA tyvärr fortfarande inte är en sjukdom som vårdpersonalen tänker på i första hand när man möter patienten med sömnbesvär, resistent hypertoni, diabetes typ 2, fetma eller depression. Distriktssköterskor behöver ha kunskaper om OSA för att kunna identifiera dessa patienter och det är viktig att ha förmåga att ställa rätt frågor och känna till tecken på OSA (Reuveni et al.,2004). Författaren tycker att deltagare i studien uppvisade i detta avseende tillfredställande kunskaper.
Anhörig som motivator
Enligt Riktlinjer (SESAR, 2018) är en av viktiga frågor, som ska ställas av vårdpersonalen till patienten, frågan om bevittnade andningsuppehåll. Andningsuppehåll hänger ofta ihop med snarkning och det är mest anhöriga som bevittnar dessa två tecken på OSA. Flera av distriktssköterskorna som deltog i denna studie uppmärksammade vikten av anhörigas hjälp och stöd vid identifiering av patienter med OSA. Anhöriga var observatörer som bevittnade partners snarkning, andningsuppehåll och generell dålig sömnkvalitet. Förutom det
motiverade anhöriga sina partners att söka vården med sina sömnproblem. I fall att deras uppmuntringar inte fick resultat ringde de själva till vårdcentralen för att göra något åt problemet, då de själva var påverkade i sin sömnkvalitet av partners snarkning. Anhöriga i denna studie fungerade även som en resurs som kunde åstadkomma känslan av hanterbarhet. Känslan av hanterbarhet är andra komponenten av KASAM och i den ingår enligt
Antonovskys hälsoteori (1991) även individens tendens och vilja att se resurser hos medmänniskor.
Patienternas resurs i denna studie var deras anhöriga. Här anser författaren till detta examensarbete att den viktiga rollen som anhöriga har hänger ihop med att OSA är en sjukdom som påverkar sömnen. Den kan upptäckas under sömnen och då är det de närmaste som sover i samma rum, som blir de ofrivilliga vittnena till partnerns sömn och
sömnstörningar i form av snarkning och andningsuppehåll. Anhöriga kan till och med vara skrämda av avlyssnade andningsuppehåll och motiverar sin partner att söka vård. Vid anamnesupptagandet har anhöriga ofta en viktigare roll än patient själv. De vet precis vad
21
som händer under partnerns sömn. I det här avseendet är OSA en ganska unik sjukdom tycker författaren till detta examensarbete.
Att vidta åtgärder
Distriktssköterskor i detta examensarbete gav egenvårdsråd, motiverade till förändring och fungerade på så sätt som resurs för patienter vid hantering av deras hälsoproblem.
Distriktssköterskorna visade även förmåga att vidta åtgärder som behövs för att vägleda patienter med misstänkt OSA. Författare till detta examensarbete tycker att
distriktssköterskan som är van att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande lämpar sig bästför att ta hand om patienter med misstänkt OSA. Vård för patienter med sömnapné innebär i första hand konservativ behandling som innebär framför allt rådgivning till patienten om viktminskning, om att minska alkoholintag, om tobakavvänjning, om att inte sova på rygg, undvika sömnmedel och så vidare. Distriktssköterskan kan använda
motiverande samtal för att motivera patienten till livsstilsförändringar. Distriktssköterskor i denna studie uppvisade förmåga att vidta åtgärder och på så sätt arbeta enligt uppdraget att minska förekomsten av de vanligaste sjukdomarna. Samt med hjälp av lämpliga
omvårdnadsåtgärder lindra det lidande de sjukdomarna orsakar (Distriktssköterskeföreningen i Sverige, 2008).
Distriktssköterskor motiverade genom sin vägledning patienten att arbeta aktivt för att styra om sitt liv och för att uppnå hälsa i linje med Antonovskys hälsoteori (1991). Enligt
Antonovsky (1991) är den viktigaste komponenten av KASAM en känsla av meningsfullhet och den behövs för att kunna förstå och hantera omständigheter. Känslan av meningsfullhet handlar enligt Antonovsky (1991) om motivation. Patienten med misstänkt OSA som får motivation att utföra egenvård och livsstilsåtgärder enligt distriktssköterskans rådgivning, kan med hjälp av sin inre motivation uppnå bättre hälsa och mående. Distriktssköterskans roll är att stödja och motivera patienten till en förändring. Enligt Antonovsky (1991) kan den som upplever stark meningsfullhet och motivation skaffa sig både kunskap och resurser för att lösa problem i livet.
Författaren anser slutligen att resultat av denna studie pekar på att distriktssköterskor är förberedda att ta ansvar över denna grupp av patienter och på så sätt kan de hjälpa till att
22
sänka antalet odiagnostiserade patienter med OSA eller antalet personer som är i riskzon för OSA. Det som kan vara till hjälp vid deras viktiga arbete är att det ska finnas fungerande riktlinjer för screening av OSA i primärvården. Enligt Miller och Berger (2016) finns det idag inga riktlinjer för OSA screening anpassade till primärvården och nuvarande modeller för screening och bedömning av OSA i primärvården är frag menterade och ineffektiva. Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva distriktsköterskans erfarenheter av att identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA inom primärvården. En kvalitativ metod i form av en kvalitativ strukturerad intervju valdes för att beskriva deltagarnas levda erfarenhet med studerat fenomen. Kvalitativ forskningsdesign syftar till att beskriva egenskaper av studerat fenomen så noggrant som möjligt, samt att förstå och förklara erfarenheter eller upplevelser vilket var passande för studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2013).
Som datainsamlingsmetod valdes en strukturerad intervju som passade bäst till studiens syfte. Frågorna vid strukturerade intervjuer är formulerade så att de ska uppfattas på ett liknande sätt av alla deltagare. Styrkor av strukturerad intervju med öppna svar är enligt Forsberg och Wengström (2013) att datainsamlingen är komplett för varje deltagare och att intervjuarens möjlighet att påverka deltagare minskar. En strukturerad intervjun underlättar även analys enligt Forsberg och Wengström (2013). Svagheter ser de däremot i det att relevansen och naturligheten i frågorna och svaren försämras. Författaren använde en intervjuguide med fem bakgrundsfrågor och fem öppna huvudfrågor som stöd under intervjuprocessen (bilaga 1) med fem bakgrundsfrågor och fem öppna huvudfrågor. Deltagarna kände inte till
intervjuguiden i förhand. Distriktssköterskorna hade inte möjlighet att förbereda sig inför intervjun. Detta stärkte resultatens trovärdighet.
I studien användes ett strategiskt urval vid val av deltagare. Strategiskt urval används i studier med kvalitativ ansats och där deltagare väljs som har mycket att säga om
forskningsområdet och det är vanligt med relativt små undersökningsgrupper (Forsberg & Wengström, 2013). Urvalsgruppen bestod av sju distriktssköterskor från två olika kommuner i Dalarnas län, vilka har arbetat minst ett år som distriktssköterskor på vårdcentralen. Alla distriktssköterskor som valde att delta i studien uppfyllde inklusionskriterier, ingen av
23
informanterna exkluderades. Informanterna hade 4 till 33 års arbetslivserfarenhet som distriktssköterskor. Ett urval av deltagare med olika erfarenheter, ökar enligt Graneheim och Lundman (2004) möjligheten att kasta ljus över en forskningsfråga från olika håll.
Deltagarnas ålder var mellan 37 och 63 år. Alla deltagare var av kvinnligt kön. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att giltigheten och trovärdigheten av resultatet ökar om deltagare är av olika kön och ålder. Varierande ålder hos deltagarna och olika lång
arbetserfarenhet var till fördel enligt författaren för ett mer trovärdigt och tillförlitligt resultat. I denna studie deltog ingen distriktssköterska av manlig kön och det avspeglar situationen i svensk sjukvård, där det finns brist på manliga sjuksköterskor. Antalet deltagare i studien var sju vilket också kan ses som en svaghet då det kan ge begränsad information i
innehållsanalysen enligt Henricson och Billhult (2017) Denna studie har genoförts av enbart en författare vilket ledde till att det inte fanns möjlighet att genomföra flera intervjuer. Intervjuerna genomfördes på deltagarnas arbetsplatser och enligt deltagarnas önskemål vad gäller tid och rum. Detta hjälpte enligt författaren till att skapa en lugn och bekväm miljö för deltagarna under själva intervjun. Inspelade intervjuer bearbetades med hjälp av en manifest innehållsanalys för att beskriva distriktssköterskornaserfarenheter med studerat fenomen. Manifest innehållsanalys betyder en analys av direkt synliga mönster i texten (Henricson & Bilhult, 2017). Intervjuerna transkriberades ordagrant av författaren och transkriberad text lästes flera gånger. Författaren arbetade på egen hand med analysprocessen och det kan kännas som nackdel och minska trovärdighet och tillförlitlighet av studieresultat. Författaren analyserade transkriberad text med hjälp av en tabell på datorn som gjorde texten mer
översiktlig och det var lättare att analysera texten och bygga upp denna med meningsenheter, kondenserade enheter, koder, och kategorier.
I detta examensarbete beskrevs tydligt och utförligt enskilda faser av analysprocessen i metoddelen. Enligt Graneheim och Lundman (2004) krävs att forskaren redovisar stegen i analysen tydligt, så att de sedan ska gå att verifiera i framkomna resultat. Författaren av detta examensarbete kan ge förslag om överförbarhet, men det är läsaren som ska besluta om resultaten kan överföras till en annan kontext (Graneheim & Lundman, 2004). Deltagarnas egenskaper, datainsamlingen samt analysprocessen beskrevs tydligt. Resultaten
24
presenterades på utförligt och kompletterades även med lämpliga citat. Detta ska enligt Graneheim och Lundman (2004) öka överförbarheten av studieresultat.
Slutsats
För att distriktssköterskan ska kunna identifiera och vägleda patienten med misstänkt OSA ska hon möta patienten, ställa rätt frågor och känna till de vanligaste tecknen på OSA. Distriktssköterskan kan få hjälp av anhörig vid identifiering av patienten, då anhörig kan motivera patienten att söka vården. Distriktssköterskan kan vidta egna åtgärder och även samverka med övrig vård vid vägledning av patienten med misstänkt OSA. För att underlätta arbete med OSA patienter i primärvården behövs forskning med fokus på distriktssköterskor samt gemensamma riktlinjer för utredning av patienter med misstänkt OSA anpassade för primärvårdspersonal och framför allt för distriktssköterskor.
Studiens kliniska betydelse
Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans
OSA är en allvarlig och underdiagnostiserad sjukdom som kan medföra stora
hälsokonsekvenser, orsaka problem i vardagslivet, arbetslivet och svårigheter att leva ett fullständigt socialt liv. OSA begränsar livskvalitet och är en stor ekonomisk börda för samhället. Tidig insats i form av identifiering och behandling samt effektiva förebyggande åtgärder i primärvården behövs för att uppkomst av OSA bland befolkningen ska minskas. Denna studie visar att primärvårdens distriktssköterskor kan identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA. Deras hälsofrämjande och preventiva arbete är viktigt för att minska uppkomst av OSA. Författaren av detta examensarbete tror att de erfarenheterna som deltagarna i studien beskrev och som framkom av studiens resultat, kan vara till nytta och åstadkomma att screening och utredning av OSA ska bli mer effektiv och utbredd i
primärvården och även att alla distriktssköterskor kommer att vara involverade. Författaren har även en förhoppning att OSA som sjukdom kommer att uppmärksammas mer i framtiden och att gemensamma rutiner för utredning av patienter med misstänkt OSA i primärvården kommer att utarbetas.
25
Etiska aspekter utifrån klinisk nytta
Distriktssköterskor som en grupp av vårdpersonal ska i sitt arbete beakta etiska principer. Att identifiera och vägleda patienter med misstänkt OSA i primärvården betyder att göra gott och nytta. Däremot att låta OSA – patienter leva med odiagnostiserad och obehandlad sjukdom ökar markant sjukdomsbördan i samhället. Det finns inga risker kopplade till utredning av OSA- patienter, det finns bara nytta för enskilda personer och för hela samhället kopplad till det. OSA drabbar olika grupper av befolkningen på olika sätt, därför ska rättviseaspekter på behandling av OSA beaktas. Mest utsatta är äldre män och kvinnor samt grupper med låg socioekonomiskt status. Distriktssköterskor ska genom sitt arbete sträva efter att alla människors lika rätt till en god omvårdnad uppfylles.
Förslag till vidare forskning
OSA är en dold folksjukdom karakteriserad av hög samsjuklighet med andra folksjukdomar som till exempel diabetes typ 2, övervikt och fetma. Hand i hand med ökande antal av patienter med diabetes typ 2, övervikt och fetma ökar även uppkomst av OSA. I framtiden måste därför fokus från att behandla symptom ändras till att fånga orsaker och arbeta förebyggande och hälsofrämjande med patienter som löper risk för OSA. Under de senaste åren har förändringar skett beträffande arbetet med OSA-patienter. För kanske tio år sedan var det uteslutande sömnspecialister som tog hand om diagnosticering och behandling av OSA.
Nu satsas mer på primärvården eftersom många patienter med OSA är odiagnisticerade. Och i primärvården ska patienter med misstänkt OSA identifieras och diagnosticeras i framtiden (Chai‐Coetzer, Antic, & McEvoy, 2013). När arbetet med OSA patienter fördelas till
primärvården blir distriktssköterskans roll i detta viktig och obestridlig. Det behövs forskning om hur och på vilket sätt distriktssköterskan ska arbeta med patienter i riskzonen för OSA. Om distriktssköterskans kunskaper om OSA är tillräckliga eller om det behövs
utbildningsintervention för att förbättra deras kunskaper och även om det behövs
gemensamma riktlinjer för att primärvården ska kunna hjälpa distriktssköterskan i hennes arbete.
26 REFERENSLISTA
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.
Bidstrup Jörgensen, B., & Steenfeldt, V. O. (2012). Omvårdnadsteori som referensram: I forskning och utveckling (1. uppl. ed.). Stockholm: Liber.
Chai‐Coetzer, C. L., Antic, N. A., & McEvoy, R. D. (2013). Ambulatory models of care for obstructive sleep apnoea: Diagnosis and management. Respirology, 18(4), 605-615.
doi:10.1111/resp.12071
Delsart, P., Takla, M., Marboeuf, P., Claisse, G., Kpogbemabou, N., Lubret, R., . . . Mounier-Vehier, C. (2015). Evaluation of blood pressure control in an obstructive sleep apnea
population followed in cardiology. High Blood Pressure & Cardiovascular Prevention, 22(2), 159-164. doi:10.1007/s40292-015-0088-1
Distriktssköterskeföreningen i Sverige. (2008). Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska (Stockholm: AB Danagårds Grafiska)
Drager, L. F., McEvoy, R. D., Barbe, F., Lorenzi-Filho, G., Redline, S., & INCOSACT Initiative (International Collaboration of Sleep Apnea Cardiovascular Trialists). (2017). Sleep apnea and cardiovascular disease: Lessons from recent trials and need for team science. Circulation, 136(19), 1840- 1850.
Einhorn, D., Stewart, D. A., Erman, M. K., Gordon, N., Philis-Tsimikas, A., & Casal, E. (2007). Prevalence of sleep apnea in a population of adults with type 2 diabetes mellitus. Endocrine Practice : Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, 13(4), 355.
Eriksson, K. (1987). Vårdandets idé. Stockholm: Norstedts Förlag AB.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier:Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (3. uppl. ed.). Stockholm: Natur & Kultur.
27
Furlan, S. F., Braz, C. V., Lorenzi-Filho, G., & Drager, L. F. (2015). Management of hypertension in obstructive sleep apnea. Current Cardiology Reports, 17(12), 1-8.doi:10.1007/s11886-015-0663-z
Graneheim, U. H., Lundman, B., Medicinska fakulteten, Umeå universitet, & Institutionen för omvårdnad. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Grote, L. & Hedner, J. (2016). Obstruktiv sömnapné. Internetmedicin, hämtad 11 september, 2017, från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5862#
Grote L, Hedner J, Peter JH (2000). Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens. 2000;18(6):679–85.
Gonçalves, S. C., Martinez, D., Gus, M., De Abreu-Silva, E. O., Bertoluci, C., Dutra, I., . . . Fuchs, F. D. (2007). Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: A case-control study. Chest, 132(6), 1858-1862. doi:10.1378/chest.07-1170
Haas, D. C., Foster, G. L., Nieto, F. J., Redline, S., Resnick, H. E., Robbins, J. A., . . .
Pickering, T. G. (2005). Age-dependent associations between sleep-disordered breathing and hypertension: Importance of discriminating between systolic/diastolic hypertension and isolated systolic hypertension in the sleep heart health study. Circulation, 111(5), 614-621. doi:10.1161/01.CIR.0000154540.62381.CF
Hanson, A. (2004). Hälsopromotion i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur.
Henricson, M., & Billhult, A.(Red).(2017). Vetenskaplig teori och metod. Stockholm: Studentlitteratur AB
Holmström, I. (2008). Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård (1. uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.
Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
28
Jahren Kristoffersen, N. (Red.). (2002). Allmän omvårdnad: Profession och
ämnesområdeutveckling, värdegrund och kunskap. 1:a uppl. Stockholm: Liber AB.
Logan, A. G., Perlikowski, S. M., Mente, A., Tisler, A., Tkacova, R., Niroumand, M., . . . Bradley, T. D. (2001). High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. Journal of Hypertension, 19(12), 2271-2277. doi:10.1097/00004872-200112000-00022
Miller, J. N., & Berger, A. M. (2015;2016). Screening and assessment for obstructive sleep apnea in primary care. Sleep Medicine Reviews, 29, 41-51. doi:10.1016/j.smrv.2015.09.005 Mohsenin, V. (2014). Obstructive sleep apnea and hypertension: A critical review. Current Hypertension Reports, 16(10), 1-6. doi:10.1007/s11906-014-0482-4
National Sleep Foundation. (2008). 2008 Sleep in America Poll. Hämtad från: https://sleepfoundation.org/sites/default/files/2008%20POLL%20SOF.PDF
Pedrosa, R. P., Drager, L. F., Gonzaga, C. C., Sousa, M. G., de Paula, L. K. G., Amaro, A. C. S., . . . Lorenzi-Filho, G. (2011). Obstructive sleep apnea: The most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension, 58(5), 811-817.
Phillips, C. L., & O'driscoll, D. M. (2013). Hypertension and obstructive sleep apnea. Nature and Science of Sleep, 5, 43-52. doi:10.2147/NSS.S34841
Reuveni, H., Tarasiuk, A., Wainstock, T., Ziv, A., Elhayany, A., & Tal, A. (2004). Awareness level of obstructive sleep apnea syndrome during routine unstructured interviews of a
standardized patient by primary care physicians. Sleep, 27(8), 1518-1524. doi:10.1093/sleep/27.8.1518
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor, hämtad 11 september, 2017, från: http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20030460. HTM
Svensk sjuksköterskeförening. (2016a). Etik: ICN: S etiska kod. Från http://www.swenurse.se/PageFiles/8810/Vardegrund.2016.webb.pdf
29
Svensk sömnapnéregistret (SESAR, 2018). Riktlinjer för utredning av misstänkt sömnapné hos vuxna. Från
http://www.slmf.se/sites/default/files/sesar_riktlinjer_utredning_somnapne.pdf Svensk sömnapnéregistret (SESAR, 2017). Årsrapport 2017. Hämtad från
file:///C:/Users/hanna/AppData/Local/Packages/Microsoft.MicrosoftEdge_8wekyb3d8bbwe/T empState/Downloads/SESAR%20Årsrapport%202017%20(1).pdf
Tahrani, A. A. (2016). Obstructive sleep apnoea: A diabetologist’s perspective. British Journal of Diabetes, 16(3), 107. doi:10.15277/bjd.2016.088
Tregear, S., Reston, J., Schoelles, K., & Phillips, B. (2010). Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Sleep, 33(10), 1373. doi:10.1093/sleep/33.10.1373 Valerio, T. D., & Heaton, K. (2014). The effects of an online educational program on nurse practitioners’ knowledge of obstructive sleep apnea in adults. Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 26(11), 603-611. doi:10.1002/2327-6924.12097V
Vetenskapsrådet (2015). Forskningsetiska principer. Hämtad från: http: /www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Wolf, J., Lewicka, J., & Narkiewicz, K. (2007). Obstructive sleep apnea: An update on mechanisms and cardiovascular consequences. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 17(3), 233-240. doi:10.1016/j.numecd.2006.12.005
Young, T., Peppard, P. E., & Gottlieb, D. J. (2002). Epidemiology of obstructive sleep apnea: A population health perspective. American Journal of Respiratory and Critical Care
30 Bilaga 1 Intervjuguide Bakgrund Kön Ålder
Antal arbetsår som distriktsköterska
Har du vidareutbildning inom ett specifikt område – hypertoni, diabetes, KOL astma etc.? Har du något ansvarsområde?
Huvudfrågor
1) Kan du berätta om dina erfarenheter att identifiera patienter med sömnapné?
2) Kan du ge några exempel på faktorer som ger att du misstänker att patienten lider av sömnapné?
3) Kan du beskriva eventuella åtgärder har du vidtagit, vilka råd du gav till patienten?
4) Kan du beskriva dina erfarenheter från möte med överviktig patient som snarkar och ge några exempel på vilket sätt jobbar du vidare med sådana patienter och vilka råd de får av dig? 5) Känner du till några undersökningsverktyg som används för att diagnosticera OSA?
31 Bilaga 2
Till verksamhetschef- godkännande om medverkan i studie
Information om intervjustudie med syftet att beskriva distriktsköterskans erfarenheter med att identifiera obstruktiv sömnapné (OSA) hos patienter inom primärvården.
Hej!
Du tillfrågas härmed om skriftligt godkännande till att genomföra enskilda intervjuer med distriktsköterskor inom Din verksamhet. I Sverige lider cirka 600 000 personer av måttligt till uttalad OSA. OSA räknas därmed till gruppen av folksjukdomar. I vetenskapliga studier har det framkommit att OSA är en vanlig, men underdiagnostiserad sjukdom med hög morbiditet och mortalitet. Vårdpersonalens erfarenheter med identifiering av patienter med OSA i primärvården har en stor betydelse. Studien kan ge information om det behövs utbildningsintervention gällande kunskaper om OSA för att optimera arbete med OSA patienter inom primärvården. Antal deltagare i undersökningsgruppen blir cirka åtta distriktsköterskor som har minst 1 års arbetserfarenhet i primärvården och är anställda på vårdcentralen. Intervju ska bestå av öppna frågor. Intervjun kommer att spelas in och inspelad material kommer att transkriberas. Identitet av deltagare kommer att behandlas konfidentiellt. Det blir inte möjligt att koppla informantens identitet till svar som ska presenteras i studieresultat. Du får ta del av det resultat som studien kommer fram till. Det inspelade materialet kommer att granskas av författare. Materialet kommer att makuleras när studien är färdig. Deltagande i denna intervjustudie är frivilligt. Deltagare kan avbryta sitt deltagande utan motivering. Fler informationer kan lämnas av ansvarig.
Med vänlig hälsning.
Falun, 2018-05-01 Student: Hanna Prucha, E-post: v13hanpr@du.se mobil: 070-266 44 36
