Prehospital användning av larynxmask på barn En integrativ litteraturstudie

Prehospital användning av

larynxmask på barn

En integrativ litteraturstudie

Prehospital use of laryngeal mask in

children

An integrativ literature study

Författare: Andréa Karlsson Asplund & Karin Johansson

VT 2020

Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp

Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap

Specialist sjuksköterskeprogrammet inom ambulanssjukvård

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Karin Hugelius, lektor, Örebro Universitet

2

Sammanfattning

Bakgrund: Att andas, att upprätthålla en fri luftväg och syresätta cellerna i kroppen är

förutsättning för liv. Prehospital luftvägshantering på barn är en sällan förekommande uppgift och därför är många ambulanssjuksköterskor ovana men måste ändå snabbt och säkert kunna skapa en fri luftväg på barn. Idag finns flera alternativ till metoder för att skapa fri luftväg på barn, där larynxmasken är den senaste i raden som börjat användas prehospitalt.

Syfte: Syftet med studien var att beskriva användningen av larynxmasken på barn prehospitalt.

Metod: En deskriptiv systematisk litteraturöversikt genomfördes, baserad på en systematisk litteratursökning i CINAHL och Nya PubMed.

Resultat: I studien inkluderades 13 artiklar. Hjärtstopp och olika typer av trauman var de vanligaste orsakerna till att barn hade behov av luftvägshantering prehospitalt. Larynxmask visade sig vara ett bra komplement till endotrakeal intubation vid komplicerad

luftvägshantering. Vid jämförelse av endotrakeal intubation, larynxmask och maskventilation gav maskventilation högre överlevnad och neurologisk överlevnad i jämfört med de andra metoderna. I resultatet framkom även att ambulanspersonalen önskade mer träning i luftvägshantering.

Slutsats: I studien inkluderades 13 artiklar. Hjärtstopp och olika typer av trauman var de vanligaste orsakerna till att barn hade behov av luftvägshantering prehospitalt. Larynxmask visade sig vara ett bra komplement till endotrakeal intubation vid komplicerad

luftvägshantering. Vid jämförelse av endotrakeal intubation, larynxmask och maskventilation gav maskventilation högre överlevnad och neurologisk överlevnad i jämfört med de andra metoderna. I resultatet framkom även att ambulanspersonalen önskade mer träning i luftvägshantering.

3

Abstract

Introduction: Breathing, maintaining a free airway and oxygenating the cells in the body is a prerequisite for life. Prehospital airway management in children is a difficult and unusual task and many ambulance nurses are unfamiliar but must still be able to quickly and safely create a free airway in children. Today, there are several alternatives to methods for creating a free airway in children, where the laryngeal mask is the latest in a series that has begun to be used prehospital.

Aim: The aim of the study was to describe the use of the laryngeal mask on children in prehospital care.

Method: A descriptive systematic literature review was conducted, based on a systematic literature search in CINAHL and Nya PubMed.

Results: The study included 13 articles. Cardiac arrest and various types of trauma were the most common reasons why children needed prehospital airway management. Laryngeal mask proved to be a good complement to endotracheal intubation in complicated airway

management. When comparing endotracheal intubation, laryngeal mask and bag mask ventilation, bag mask ventilation gave higher survival and neurological survival compared to the other methods. The results also made it clear that the ambulance staff wanted more training in airway management.

Conclusion: Bag mask ventilation is preferable for children's airway management in

prehospital care as the method is less invasive and has been shown to have good survival and neurological outcome. When bag mask ventilation is not possible or the ambulance personal dont have knowledge or if the apply of ETI fails, LMA is an alternative. So the conclusion of this literature study is that LMA should exist as an alternative for airway management in children in prehospital care. But there is a need for more studies that compare and evaluate different types of ventilation support for children in prehospital care.

4 Innehållsförteckning

1.Bakgrund ... 5

1.1 Inledning ... 5

1.2 Luftvägshantering ... 5

1.3 Prehospital luftvägshantering på barn ... 6

1.4 Problemformulering ... 7 2. Syfte ... 8 3. Metod ... 8 3.1 Design ... 8 3.2 Datainsamling ... 8 3.3 Urval ... 8 3.4 Kvalitetsgranskning ... 9 3.5 Analys ... 10 3.6 Forskningsetiska aspekter ... 10 4. Resultat ... 11

4.1 Orsaker till att barn behövt prehospital luftvägshantering ... 11

4.2 Larynxmask som förstahandsval eller reservalternativ prehospitalt ... 12

4.3 Larynxmasken och överlevnad prehospitalt ... 12

4.4 Komplikationer vid användning av LMA ... 13

4.5 Kompetens och träning av luftvägshantering prehospitalt ... 13

4.6 Resultatsammanfattning ... 13 5. Diskussion ... 14 5.1 Metoddiskussion ... 14 5.2 Resultatdiskussion ... 16 5.3 Slutsats ... 18 5.4 Kliniska implikationer ... 18 5.5 Fortsatt forskning ... 19 6. Referenslista ... 20 Bilaga 1 ... 26 Bilaga 2 ... 28

5

1.Bakgrund

1.1 Inledning

Sjuksköterskor med specialistutbildning inom ambulanssjukvård ska kunna bedöma och utvärdera patienter genom att tolka vitalparametrar, bedöma olika kliniska tillstånd, ta beslut om åtgärder, utföra och utvärdera behandlingarna i en komplex prehospital miljö, ibland under stark stress (Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor & Svensk

Sjuksköterskeförening, 2012). Att andas, att upprätthålla en fri luftväg och att syresätta cellerna i kroppen är förutsättning för liv och människans mest grundläggande behov (Knudsen, 2018). Enligt Virginia Hendersons omvårdnadsteori är en av sjuksköterskan viktigaste uppgift att förstå och tillgodose människans basala behov av att andas (Henderson, 2006). Luftvägshantering är därför en central del av omvårdnaden inom

ambulanssjuksköterskans specifika yrkesområde. 1.2 Luftvägshantering

Inom all akutsjukvård och omhändertagande av en svårt sjuk patient är fri luftväg en

grundläggande förutsättning. Om patienten har en ofri luftväg och inte kan andas blir följden syrebrist som snabbt kan leda till allvarlig skada eller död (Knudsen, 2018).

Det finns olika typer av hjälpmedel för luftvägshantering som Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [SFAI] (u.å.) presenterar i en luftvägstrappa (figur 1). I botten av trappan är patienten vaken och andas själv. Nästa steg är manuellt skapande av fri luftväg och

maskventilation [MV], därefter används larynxmask [LMA] som placeras djupt ner i svalget bakom tungan och skapar därigenom en fri luftväg. Sedan följer endotrakeal intubation [ETI] vilket innebär att en slang förs ner mellan stämbanden ner i trakea och kuffas. Det är därmed en säker luftväg där aspirationsrisken är minimal. Sista steget i trappan, om alla steg

dessförinnan misslyckas eller inte bedöms lämpliga, är kirurgisk luftväg. Vid oförväntad svår luftväg när patienten inte andas själv och det inte går att intubera patienten kan ibland fri luftväg åstadkommas med LMA som en tillfällig eller varaktig lösning. Om problem vid luftvägshanteringen tillstöter ska ett steg ner eller ett steg upp tas i luftvägstrappan (SFAI, uå).

Figur 1. Luftvägstrappan (SFAI, uå).

MV tillhör den basala luftvägshanteringen men kan vara svår att utföra korrekt om utföraren är ovan. MV kan användas till patienter som behöver andningsstöd som ett komplement till spontanandning. Då är det viktigt att som utövare synkronisera ventileringen med patientens egna andetag. Om luftvägen är hotad ska andra alternativ som LMA eller ETI övervägas (Knudsen, 2018). LMA introducerades år 1983 och har efter det blivit ett mer frekvent alternativ i luftvägshanteringen hos både vuxna och barn både vid operationer och i akuta situationer (van Zundert, Brimacombe, Ferson, Bacon & Wilkinson, 2012). Patienten behöver inte vara muskelrelaxerad som vid intubering och muskelrelaxation kan uppnås genom djup medvetslöshet eller via läkemedelsadministration (Andersson & Wireklint, 2016). LMA ger

6 inte en säker luftväg vilket innebär att regurgitation och aspiration inte förhindras men vissa typer av LMA är utformade så att en ventrikelsond kan föras ner i esofagus och då delvis tömma maginnehållet för att minimera aspirationsrisken (Andersson & Wireklint, 2016). ETI är en säker luftväg och aspirationsrisken är minimal när endotrakealtuben är kuffad

(Andersson & Wireklint, 2016). Vid intubering krävs det rätt utbildning, väl fungerande utrustning som laryngoskop, rätt storlek på laryngoskopblad och endotrakealtub för den enskilde patienten, god muskelrelaxation av patienten samt optimal positionering av

patientens larynx krävs för att intuberingen ska bli lyckad (Knudsen, 2018). Kirurgisk luftväg är en sista livräddande åtgärd och ska genomföras i situationer där det inte går att intubera eller ventilera patienten (SFAI, 2018). Komplikationerna vid kirurgisk luftväg initialt är ökad dödlighet, pneumothorax, blödning och subkutant emfysem och under senare skede är det en ökad risk för infektion. Under de senaste tre årtionden så har komplikationerna minimerat vid kirurgisk luftväg och dödligheten var mer vanlig förr än i nutid (Dal'Astra, Quirino, Caixêta & Avelino, 2017).

Om luftvägshanteringen prehospitalt ska lyckas beror det på flera faktorer såsom den enskilda patientens anatomi, den specifika situationen, erfarenheten, färdigheterna och kunskap om luftvägshantering hos ambulanspersonalen, tid till sjukhus och miljö runt patienten. Kunskap och vana vid luftvägshantering hos ambulanspersonal ur ett internationellt perspektiv kan skilja sig från anestesiläkare med flera års erfarenhet till en person som aldrig hanterat luftvägen på en patient (Herff, Wenzel & Dorges, 2008). Avståndet till närmaste sjukhus kan också påverka valet av luftvägsmetod då det finns en hälsovinst med att etablera en säker luftväg i ett tidigt skede men innebär också en högre risk för komplikationer och därmed en möjlig fördröjning i tid till sjukhus. För att skapa fri luftväg prehospitalt rekommenderas ambulanssjuksköterskan i första hand använda sig av de basala åtgärderna såsom käklyft, nästub/svalgtub, maskventilation och i andra hand ska larynxmask eller intubation övervägas. Även vårdmiljön runt patienten kan påverka ambulanssjuksköterskans val av metod, till exempel möjligheterna att optimera patientens läge eller om det finns säkerhetsrisker i miljön (Gellerfors, 2015).

I varje svensk ambulans ska enligt Socialstyrelsen finnas minst en legitimerad sjuksköterska för att kunna administrera läkemedel (SOSFS 2009:10). Det saknas enighet kring vilken kompetens som är lämplig för att arbeta inom prehospital akutsjukvård. Men det finns konsensus kring att ambulanspersonalen behöver en bred kunskapsbas och avancerade färdigheter inom vissa kirurgiska ingrepp, återupplivning, traumaomhändertagande och avancerad luftvägshantering. Ambulanspersonalen har en viktig roll i allmänhetens hälsa, både i det dagliga arbetet och även under katastrof (World Health Organization [WHO], 2008). I Sverige finns idag även ambulanssjuksköterskor och de förekommer även att

specialistsjuksköterskor med annan specialitet såsom anestesi eller intensivvård arbetar inom ambulanssjukvården. I vissa regioner finns resurser i form av läkarbemannade akutbilar eller liknande och i ambulanshelikopter och ambulansflygplan kan även anestesiläkare tjänstgöra. 1.3 Prehospital luftvägshantering på barn

Luftvägshantering på barn inom ambulanssjukvården är ovanligt men en studie visade att 4% av alla larm som involverade barn under en period på nio år fanns det behov av

luftvägshantering. De vanligaste orsakerna till att barn behövde luftvägshantering var trauman, plötslig spädbarnsdöd, andningssvikt, kramper, drunkning, brännskador, intoxikation och sepsis (Eich et al., 2009a).

7 Definitionen av barn är individer mellan 0 - 18 år (UNICEF Sverige, 2019). Att hantera

luftvägen på ett barn som är på väg in i tonåren är en enorm skillnad mot att vårda en nyfödd. Att hantera utrustning, ha kunskap om vilken utrustning passar särskild ålder och vikt kan upplevas stressande (Bohström, Carlström & Sjöström, 2017). Spädbarn och tonåringar har fler anatomiska och fysiologiska skillnader som behöver beaktas vid luftvägshantering. Spädbarnets luftvägar är trängre och mjukare, barnet har en större tunga och larynxingången är högre belägen än hos tonåringar. Trakeas diameter hos de spädbarn är 4 mm och längden är ca 4 - 5 cm till skillnad från hos en äldre tonåring där diametern är 20 mm och längden ca 12 cm. Revbenen är mer elastiska och flexibla hos barn under 3 år, lungvävnaden hos barn är mer känslig och mediastinum är relativt rörligt som kan leda till en förändrad position av hjärtat och de stora kärlen samt att barn kan lättare utveckla pneumothorax. Barn under 6 månaders ålder näsandas oftast medan barn under 5 år andas ytligt och 2 - 3 gånger snabbare än en tonåring men vid en andningsfrekvens över 60/minut blir andningen ineffektiv och luften når inte lungorna vilket leder till att barn utvecklar hypoxi lättare. Hjärtfrekvensen varierar beroende på barnets ålder och takykardi påvisar ofta att barnet behöver mer syre till hjärnan vilket kan bero på ökad metabolism som vid feber eller hypovolemi på grund av dehydrering eller blödning (Kendorf, 2016).

Inom ambulanssjukvården är pediatrisk luftvägshantering en åtgärd som inte sker ofta men när det händer måste ambulanspersonalen kunna utföra den livsnödvändiga behandlingen (Guyette, Roth, LaCovey & Rittenberger, 2007). Att med begränsad verklig erfarenhet kunna upprätthålla tillräcklig kunskap är en utmaning (DeBoer et al., 2009). Framgångsrik

luftvägshantering kräver utbildning, färdigheter och löpande erfarenhet för att konsekvent kunna utföra dessa procedurer på ett effektivt, snabbt samt säkert sätt. Det kräver också kunskap om utrustning och hitta rätt storlek anpassat till patientens ålder och vikt (Adewale, 2009).

För att se om LMA var ett lämplig alternativ till barn prehospital gjordes två olika studier på dockor i barnstorlek. Båda studierna visade att ambulanspersonalen kunde ventilera med LMA under en simulering efter bara en kort utbildning och de var nästan dubbelt så snabba att ventilera sina barn med LMA än med ETI. Ena studien jämförde ETI med LMA (Guyette et al., 2007b), den andra studien jämförde LMA med MV (Chen & Hsiao, 2008). Det finns dock vissa svagheter med studier på dockor då de det inte kan kräkas och att simuleringen sker i ett välbelyst rum i en kontrollerad miljö med rätt saker i rätt storlek framme (Chen & Hsiao, 2008; Guyette et al., 2007). En LMA sätts in blint och kan vara ett möjligt alternativ till ETI prehospitalt (Guyette et al., 2007).

1.4 Problemformulering

En fri luftväg för att syresätta cellerna i kroppen är människans mest grundläggande behov. En ofri luftväg leder snabbt till syrebrist som i sin tur kan leda till allvarlig skada eller död. Att hantera en ofri luftväg på ett barn är en ovanlig uppgift för de flesta ambulanspersonal men när det händer måste ambulanspersonalen ha kunskap och färdighet i att etablera en fri luftväg på ett korrekt sätt. Det finns flera faktorer som påverkar valet av metod såsom

patientens ålder, vikt, tid till sjukhus och miljön runt patienten. LMA används idag på sjukhus i många situationer då den har fördelar i form av att inte kräva muskelrelaxation och upplevs enklare att applicera än en ETI. Dock erbjuder inte LMA en säker luftväg. Då LMA har framförts som ett alternativ till ETI för luftvägshantering för barn även inom

ambulanssjukvården och nyligen införts i en del av ambulansverksamheten behövs mer kunskap om dess användning prehospitalt.

8

2. Syfte

Syftet med studien var att beskriva användningen av larynxmasken på barn prehospitalt.

3. Metod

En deskriptiv systematisk litteraturöversikt enligt Whittemore & Knafl (2005) genomfördes. Studien har utgått från de fem steg som beskrivs av Whittemore & Knafl (2005), se figur 2.

Figur 2. Flödesschema enligt Whittemore och Knafl (2005). Fritt modifierad.

3.2 Datainsamling

Datainsamlingen skedde genom en systematisk litteraturöversikt i databaserna CINAHL och Nya PubMed (se bilaga 1). De meningsbärande orden identifierades och översattes till engelska. Orden som identifierades var Prehospital Emergency Care, Airway Management, Laryngeal Masks, Child och Pediatric. Mesh-termer och fritextsökning genomfördes med den booleska operatorer OR för att expandera sökningen. Sökorden child*, pediatric* söktes med trunkering för att finna alla de olika böjningarna av orden. De olika sökblocken kombinerades sedan med AND och sökningen avgränsades. Artiklarna fick vara publicerade från år 2000 och framåt, vara av kvantitativ eller kvalitativ ansats, publicerade på svenska eller engelska. I CINAHL var artiklar som inkluderades Peer Reviewed men den funktionen finns inte med Nya PubMed.

I CINAHL användes Mesh-termen Prehospital Care och söktes tillsammans med orden Child*, Pediatric* och Airway Management som fritextsökning. I Nya PubMed användes Mesh-termerna ”Emergency Medical Services" “Airway Management", "Laryngeal Masks" och kombinerades med fritextsökningar med orden Pediatric*, Child*, Prehospital Emergency Care, Prehospital Care, Ambulances, Airway Management, Airway Control, Laryngeal mask och Experience.

3.3 Urval

Inklusionskriterier för studien var artiklar som handlade prehospital luftvägshantering på barn där LMA hade använts, ålder 0 - 18 år redovisades på studiedeltagarna. Alla artiklar skulle vara primära källor och kunde inkludera både kvalitativa och kvantitativa metoder.

9 Sammanlagt identifierades 615 studier i CINAHL och Nya PubMed. Titel och abstract lästes i alla 615 studier, och 72 dubbletter sorterades bort. Av dessa var det 88 som lästes i hela fulltextversioner (se figur 3, flödesschema). Artiklar som var skriva på andra språk eller studier gjorda på simuleringsdockor exkluderades, samt pilotstudier på nya typer av

larynxmasker. Totalt blev det 13 stycken studier som lästes i fulltext av båda författarna flera gånger för att se att de svarade mot syftet.

Figur 3. Flödesschema.

3.4 Kvalitetsgranskning

Av de 13 studier som inkluderades i studien var samtliga av kvantitativ design men två var enkätstudier med öppna frågor som hade kvalitativa drag. Samtliga studiers kvalitet

värderades enligt granskningsmallar för kvantitativa studier utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2017) granskningsmall. En sammanlagd bedömning gjordes av studierna där frågor besvarades med ”ja”, “nej”, “oklart och “ej tillämplig”.

Studierna bedömdes därefter ha låg, medel eller hög kvalitet utefter de olika svaren. Om 85 % av frågorna blev ja, bedömdes studien ha hög kvalité, om 70 % av svaren blev ja bedömdes studien vara av medelhög kvalitet och var det under 70% bedömdes studien ha låg kvalité och exkluderades då ur den här studien. Kvalitetsgranskningen gjordes av författarna först var för sig och sedan gick igenom samtliga studier tillsammans. Av de 13 studier som inkluderades bedömdes åtta vara av hög kvalité och fem vara av medelhög kvalité. Orsaker till att de bedömdes ha medelhög kvalité var att information om urval och procedur saknades eller var dåligt beskrivet. Ingen studie bedömdes ha låg kvalitet. Respektive artikels styrkor och svagheter redovisas i artikelmatrisen i bilaga 2.

10 3.5 Analys

I denna litteraturöversikt användes en integrerad litteraturanalys som kan inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier (Whittemore & Knafl, 2005). Inledningsvis lästes studierna igenom flera gånger av författarna var och en för sig. De olika texterna fick olika färgkoder så att de lätt skulle identifieras till ursprungskällan. Materialet sorterades in i olika teman utifrån deras likheter. De teman som uppstod diskuterades mellan de båda författarna utifrån dess likheter och olikheter, data flyttades mellan teman tills homogena teman uppstod. De teman som framkommit granskades mot hela resultatet av texterna. I den sista

genomläsningen av hela texten framkom inga nya teman. De teman som framkommit sammanställdes och namngavs slutligen.

3.6 Forskningsetiska aspekter

Syftet med medicinsk forskning som involverar människor är till för att förstå, kunna förbättra, förebygga och att kontinuerligt utvärdera de väl beprövade behandlingsmetoder genom forskning avseende, säkerhet, kvalité och effektivitet (Helsingforsdeklarationen, 2018). Forskning som sker inom ramen för universitetsutbildning på avancerad nivå behöver inte ansöka om etikprövning (SFS 2003:460). I denna litteraturöversikt har en objektiv bedömning samt redovisning av andras forskning eftersträvats. Inga studier exkluderades medvetet som kunde ändra resultatet och samtliga studier som inkluderades är godkända av etisk kommitté.

11

4. Resultat

Totalt 13 studier inkluderades. Fem av studierna var genomförda i USA, två i Australien, två i Japan och de andra i Irland, Schweiz, Tyskland och Frankrike. Samtliga studier var

kvantitativa men två av studierna var enkätstudier med öppna frågor som hade kvalitativa drag.

Det totala antalet barn som krävt luftvägshantering var 20,567, varav 12 462 pojkar och 8374 flickor samt 252 där kön ej framgick. I tabell 1 redovisas hur fördelningen såg ut mellan de olika luftvägsalternativen prehospitalt. Det var endast 0,3% av barnen som fick en kirurgisk luftväg och under kategorin annat inkluderades andra typer luftvägshjälpmedel som nästub och svalgtub (Barker & Weatherall, 2014; Eich et al., 2009b; Fukuda et al., 2020; Hansen et al., 2015; Hansen et al., 2017; Jarvis, Wampler & Wang, 2019; Lemaitre, Tritsch, Noll, Diemunsch & Meyer, 2019; Ohashi-Fukuda, Fukuda, Doi & Morimura, 2017; Ramgopal et al., 2020; Schmidt et al., 2016; Tollefsen, Brown, Cox & Walls, 2013).

Tabell 1. Fördelning mellan de olika luftvägsalternativen prehospitalt.

4.1 Orsaker till att barn behövt prehospital luftvägshantering

De vanligaste orsakerna till att barn var i behov av luftvägshantering var medicinska orsaker som hjärtstopp eller trauman (se tabell 2). Under andra orsaker inkluderades plötslig

spädbarnsdöd, brännskador, andra neurologiska åkommor, malignitet, anafylaxi och

intoxikationer. Under trauma inkluderades bilolyckor, fallolyckor, sportskador, kvävning och drunkning (Eich et al., 2009b; Fukuda et al., 2020; Hansen et al., 2015; Hansen et al., 2017; Jarvis et al., 2019; Lemaitre et al., 2019; Ohashi-Fukuda et al., 2017; Ramgopal et al., 2020; Schmidt et al., 2016; Tollefsen et al., 2013).

12

Tabell 2. Orsaker till luftvägshantering.

4.2 Larynxmask som förstahandsval eller reservalternativ prehospitalt Av alla inkluderade i studien var det 20,567 barn som var i behov av luftvägshantering. Av dessa fick 558 barn en larynxmask som förstahandsalternativ, vilket motsvarar 3% (Barker & Weatherall, 2014; Eich et al., 2009b; Fukuda et al., 2020; Hansen et al., 2015; Hansen et al., 2017; Jarvis et al., 2019; Lemaitre et al., 2019; Ohashi-Fukuda et al., 2017; Ramgopal et al., 2020; Schmidt et al., 2016; Tollefsen et al., 2013). I de fall där ambulanspersonalen hade problem att skapa fri luftväg på barnen där ETI var första alternativet men det misslyckades kunde de i 35 av 46 (76%) fall behandlas med larynxmask och ventileras adekvat (Barker & Weatherall, 2014; Eich et al., 2009b; Ramgopal et al., 2020; Schmidt et al., 2016; Tollefsen et al., 2013). Ibland krävdes det flera försök för att lyckas med en intubation vilket kan medföra fler komplikationer. Framgångsgraden på lyckade intubationer på första försöket för LMA var 89,8% medan för ETI var det 58,5% bland drygt ett tusen barn (Jarvis et al., 2019).

4.3 Larynxmasken och överlevnad prehospitalt

När överlevnad och neurologisk status hos barnen som behövt fri luftväg utvärderades visade det att barn som fått MV hade en högre överlevnad och bättre neurologisk status än de som fått övriga metoder för att skapa fri luftväg och det fanns ingen skillnad i överlevnad mellan ETI och LMA. Neurologisk överlevnad undersöktes med hjälp av Pediatric Cerebral

Performance Category [PCPC] som är en 5-gradig skala där skala 1 eller 2 indikerar att ett barn återhämtar sig till normal funktion eller ett milt handikapp och 5 är ett vegetativt tillstånd eller koma. Alla tre studier jämförde barn som återfått PCPC 1 eller 2 (Hansen et al., 2017; Ohashi-Fukuda et al., 2017; Fukuda et al., 2020).

I de tre studierna var det 4106 barn som behandlades med antingen LMA, ETI eller MV. Av dem var det 367 barn som behandlades med LMA. En månad efter incidenten var det en överlevnad på 10,9 % och det var 4 % av barnen återfick PCPC 1 eller 2. I gruppen som fick ETI var det 1166 barn och det var en månads överlevnad på 9,3 % och 4 % återfick PCPC 1 eller 2. I MV-gruppen var det 2573 barn maskventilerades och en månads överlevnad var 17% och 11 % av barnen återfick PCPC 1 eller 2 (Hansen et al., 2017; Ohashi-Fukuda et al., 2017; Fukuda et al., 2020).

13 4.4 Komplikationer vid användning av LMA

När ambulanspersonal fick kommentera på vad som var svårt och vilka komplikationer som uppstod prehospitalt vid användning av larynxmask beskrev ambulanspersonalen svårigheter med att det välja rätt storlek och att välja om det skulle använda den med eller utan kuff. I vissa situationer behövdes manipulation av larynxmasken för att upprätthålla en adekvat ventilation då den fallit ur eller hamnat ur läge. Svårigheter med placering av larynxmasken och att de var svårt att upptäcka läckage rapporterades också (Coleman et al., 2019; Hein et al., 2008). Patienten anatomi var en av de saker som försvårade insättningen av larynxmasken såsom liten mun, patientens tunga som hindrade införandet, stor hals, tänder och fetma. Även trauma över luftvägarna kunde orsaka svårigheter. Ambulanspersonalen beskrev även att luftvägshanteringen komplicerades av kräkreflexer, kräkningar och slem i luftvägarna. Vissa patienter hade för hög medvetandegrad som gjorde att det inte gick att sätta ner

larynxmasken. Även trismus och spasmer gjorde det svårt att få ner larynxmasken (Coleman et al., 2019; Hein et al., 2008). Ambulanspersonalen beskrev svårigheter med att komma runt tungan, att de behövde använda laryngoskopblad för att komma ner med larynxmasken, genom bakvänd insättning (bak till fram) eller att den behövde snurras ner.

4.5 Kompetens och träning av luftvägshantering prehospitalt

Ambulanspersonalen kommentera handlade också om teknik och träning, (Coleman et al., 2019; Hein et al., 2008). De rapporterade att de inte hade tillräcklig eller adekvat träning i att använda utrustningen. Av ambulanspersonalen var det 63% rapporterade att det var brist på träning som gjorde dom osäkra att hantera barns luftvägar prehospitalt och 23% rapporterade att de inte hade någon kunskap om att hantera barns luftvägar medan 22% inte hade något självförtroende i och med intubation av patienter under 8 år. På frågan hur

ambulanspersonalen kunde göra för att behålla kunskapen ville de rotera på sjukhus för att bibehålla kunskapen och de praktiska momenten, att gå på kurser och sen självstudier (Coleman et al., 2019; Hein et al., 2008).

4.6 Resultatsammanfattning

De inkluderade studierna representerade ett tidsintervall på 12 år (2008 - 2020) och

inkluderade 20,567 barn. Pojkar var överrepresenterade jämfört med flickor. Hjärtstopp och olika typer av trauman var de vanligaste orsakerna till att barn var i behov av

luftvägshantering. ETI och MV var de vanligaste metoderna för luftvägshantering på barn prehospitalt, LMA var förstahandsalternativet i 3% av fallen. LMA används ofta som ett komplement i de fall där ETI misslyckades och i 76% av fallen där intubation misslyckats kunde ambulanspersonalen ventilera adekvat med hjälp av en LMA. MV ökade chansen för barnet att överleva och gav ett bättre neurologisk status än både ETI och LMA.

Ambulanspersonalen önskade mer träning för att kunna hantera luftvägen på barn

prehospitalt. De rapporterade också svårigheter med LMA såsom problem att sätta ned den och få LMA att sluta tillräckligt tätt för att ventilera patienter adekvat.

14

5. Diskussion

5.1 Metoddiskussion

Vid studiens start var det oklart vilken metod de inkluderade studierna skulle innehålla, så integrerad metod valdes då den kan innehålla både kvalitativ och kvantitativ forskning. Välgjorda integrativa litteraturstudier har potential att göra att olika primära

forskningsmetoder kan bli en större del av evidensbaserad praxis. Den integrativa litteraturstudien bidrar också till en teoretisk utveckling och har direkt tillämpbarhet för utveckling av praxis och policy. Att inkludera de olika metoderna bidrar till att presentera olika perspektiv ur ett fenomen (Whittemore & Knafl, 2005). Blandade metoder för att integrera och syntetisera både kvantitativ och kvalitativ metod handlar om att förstärka den information som finns och tolka den (Polit & Beck, 2017). Studien sammanställer forskning som kan få ett annat resultat än vad originalstudierna visat (Whittemore & Knafl, 2005). Deskriptiv design är till för att beskriva och förstå studiepopulationen (Polit & Beck, 2017). Då en stor mängd data kunde göras tillgänglig, gavs möjlighet till att ge en representativ beskrivning av populationen.

Litteraturen ska inhämtas från relevanta databaser enligt Whittemore & Knafl (2005).

CINAHL är en databas som innehåller omvårdnads och hälsovetenskap litteratur, medan Nya PubMed i huvudsak fokuserar på medicinsk forskning (Polit & Beck, 2017). Vid sökningarna i de båda databaserna var det från Nya PubMed som flest studier inkluderades. Ofullständiga och partiska sökningar kan resultera i otillräcklig datamängd samt ett potentiellt felaktigt resultat (Whittemore & Knafl, 2005). Flera sökord användes som både MeSH-termer och i fritext eftersom många av dem inte blev MeSH-termer förrän på senare år. Enligt SBU (2017) kan fritextsökningar ses som en svaghet i studien då sökningen inte blir specifik men bör användas om MeSH-term sökningar inte ger resultat. Inom området ambulanssjukvård finns många olika engelska termer för att beskriva vårdkontexten, såsom Emergency Medical Services, Prehospital Care, Ambulances, Prehospital Emergency Care. Därför användes samtliga av dessa termer i sökningen för att inte missa studier av värde (se sökmatris). Sökningen genomfördes med boolesk operator OR och AND. Enligt Polit & Beck (2017) expanderas eller avgränsas sökningen vid användning av boolesk operator. Initialt i sökningen användes OR för att expandera sökningen och sedan kombinerades de olika sökningarna med AND för att avgränsa sökningen. Child* och Pediatric* med trunkeringar användes i båda databaserna. Vid användning av trunkering på ord får man alla böjningar av orden i

sökningarna (Polit & Beck, 2017). I den här studien valdes benämningen ambulanspersonal då beroende på vilket land studien var gjord benämndes personalen som bemannar

ambulanser olika.

För att stärka studien redovisas urvalet, inklusion och exklusionskriterier tydligt och gör att studien visar mer än en sammanställning av befintlig data (Polit & Beck, 2017). Studier som inkluderades var från 2008 - 2020 vilket gav ett tidsintervall på 12 år. Den prehospitala omvårdnad har utvecklats snabbt, varför även 12 år kan uppfattas som en lång tidsperiod. Ändå visade det sig att det fanns få studier kring prehospital användning av LMA som luftvägshantering hos barn. Inklusionskriterier är barn som är behov av luftvägshantering prehospitalt där LMA använts. I Sverige är alla personer under 18 år barn och enligt

UNICEFs definition barn är det personer mellan 0-18 år (UNICEFs, 2019). Så trots att det är en stor skillnad att vårda en nyfödd bebis och en person som är 17 år valdes det att inkludera alla artiklar som inkluderat barn. Många studier exkluderades då de inte redovisade ålder på de inkluderade deltagarna eller hade en åldersgräns över 18 år, var intrahospitala studier, systematiska litteraturstudier eller testade på simuleringsdockor som inte var relevanta för denna litteraturstudie.

15 I sökningen identifierades inga kvalitativa studier som kunde inkluderas i den här studien. Samtliga studier var kvantitativa men två artiklar var enkätstudier med öppna frågor och hade kvalitativa drag. Den blandning av kvalitativa och kvantitativa studier som gärna hade setts uteblev. Om både kvalitativ och kvantitativ metod hade inkluderats hade det varit intressant att både se hur frekvent de olika behandlingsmetoderna används, samt en förståelse för upplevelsen hos ambulanspersonalen. Det kan därför finnas fler aspekter kring användning av LMA för barn prehospitalt som inte kommit fram i den här studien.

I kvalitetsgranskningen är det viktigt att värdera varje enskild studie efter deras styrkor och svagheter på ett opartiskt sätt (Polit & Beck, 2017). Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av SBU granskningsmallar. Den första bedömningen av artiklarna gjordes enskilt och sedan för den slutgiltiga bedömningen gjordes den tillsammans för att få likvärdiga bedömningar av om studiernas kvalitet.

Under analysprocessen för att hitta relevant resultat till studien som svarade till syftet diskuterades resultatet från deras likheter och olikheter, detta gjordes grundligt och opartiskt med den nya datan. Att konstant jämföra de olika teman som framkommit under

analysprocessen är av vikt så att de gemensamma nämnarna bildar ett tema utifrån de olika inkluderade studierna (Whittemore & Knafl, 2005). För att säkerställa samtliga resultat som inte föll inom de identifierade teman eller undergrupper, diskuterades detta mellan författarna om igen och om de inte tillförde resultatet eller svarade till syftet uteslöts de från studien. Vid varje avslut av tema, undergrupp analys som är det sista steget i den integrativa granskningen är det viktigt att göra en sammanfattning (Whittemore & Knafl, 2005). De olika teman som framkom granskades mot hela resultatet av texterna. Att ständigt jämföra resultatet från originalkällorna och det nya framtagna resultatet styrker studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2017). För att inte missa viktiga delar som kan tillföra till resultatet är det viktigt att analysen inte avslutas för tidigt (Whittemore & Knafl, 2005).

Inom omvårdnadsforskning är det av viktigt med etiska aspekter att studiedeltagarna är skyddade har rätt att avbryta sin medverkan, att inte skadas eller uppleva obehag som kan vara emotionellt och eller fysiskt. Omvårdnadsforskning är till för att göra gott, maximera nytta och minimera skada (Polit & Beck, 2017). Forskare, författare och redaktörer har en skyldighet att offentliggöra resultaten av sin forskning såväl negativa som positiva resultat. Rapporter som inte följer de etiska principerna bör inte accepteras för publicering

(Helsingforsdeklarationen, 2018).

I bedömning av överförbarhet måste hänsyn tas till de svenska förhållanden och skillnaden som finns i svensk hälso- och sjukvård och mellan de länder som artiklarna är skrivna i. Det kan handla om skillnader i kostnader, organisatoriska skillnader och utbildning (SBU, 2017). Överförbarhet har två aspekter, den kvantitativa forskningen kan ge ett stort urval för att kunna dra slutsatser medan den kvalitativa behövs för att kunna identifiera ett fenomen och studeras mer djupgående (SBU, 2017). I den här studien saknas den kvalitativa delen men den kvantitativa delen har gett ett stort urval för att kunna dra slutsatser. Även om organisationer och utbildning skiljer sig åt finns det en generaliserbarhet till svenska förhållanden då samma utrustning finns i svenska ambulanser. Simuleringsstudier valdes bort då de inte ger en rättvis bild av verkligheten för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt.

Som grund för den här studien användes Whittemore och Knafls (2005) flödesschema som består av fem steg vilket ger en tydlig struktur och är ett bra stöd för att kunna arbeta systematisk. Enligt Polit och Beck (2017) bedöms studier ha god reliabilitet om metoden

16 tydligt beskriven med inklusion och exklusionskriterier. Reliabilitet bedöms som relativt god i den här studien då resultatet skulle kunna bli detsamma och andra forskare gjorde om studien då metoden är beskriven tydligt med inklusion- och exklusionskriterier.

5.2 Resultatdiskussion

Resultatet i denna studie visade att pojkar var i större utsträckning var i behov av

luftvägshantering än flickor. Pojkar har även i andra studier visat sig överrepresenterade som olycksoffer då de har en större tendens till ett risktagande beteende (Jones, Tyson, Young, Gittins & Davis, 2019).

På sjukhus visade det sig att LMA främst används som andrahandsalternativ för att skapa fri luftväg på barn. En aktuell analys hospitalt av de nuvarande kliniska metoderna i Europa för strategier för luftvägshantering var ETI (44,1%) den vanligaste metoden medan LMA (35,2%) var vanligare för patienter som hade öppenvårdsprocedurer (Engelhardt, Virag, Veyckemans, Habre & APRICOT Group of the European Society of Anaesthesiology Clinical Trial Network, 2018). De bakomliggande orsakerna till att barn behövde fri luftväg var främst hjärtstopp eller trauma, vilket är väldigt skilt från till exempel dagkirurgiska ingrepp på sjukhus. Det kan vara en tänkbar förklaring att LMA sällan användes som ett förstahandsval prehospitalt. En annan kan vara risken för regurgitation. LMA är en acceptabel initial luftvägsanordning men skyddar inte från regurgitation och aspiration (Biarent et al., 2005) men en bra LMA har två lumen med plats för en ventrikelsond för att kunna tömma magen på luft och innehåll (Knudsen, 2018). Studien visade också att första alternativet för att säkra luftvägen på barn prehospitalt var ETI och att det endast var 3% av barnen som fick LMA som förstahandsalternativ. LMA användes som ett andrahandsalternativ vilket är i enlighet med luftvägstrappan handlingsalternativ (SFAI, u.å.).

Vanligt förekommande komplikationer i samband med luftvägshantering när det gäller LMA och ETI på både sjukhus och prehospitalt är regurgitation med påföljande aspiration som kan leda till livshotande tillstånd. Andra komplikationer kan vara blödning i larynx, bronkial intubation, laryngospasm, ömhet i halsen, sväljningssvårigheter och blod på utrustningen efter uttagandet på grund av tryck (An, Shin & Kim, 2013; Caruana, Duchateau, Cornaglia,

Devaud & Pirracchio, 2015; Diggs, Yusuf & De Leo., 2014; Ostermayer & Gausche-Hill, 2014). Regurgitation med påföljande aspiration är en välkänd risk vid all luftvägshantering. I en studie jämfördes maskventilation, fyra olika typer av larynxmasker med ETI. MV visade på aspiration i 3/5 fall medan två olika typer av LMA aspirerade i 4/10 fall och visade på regurgitation i 2/10 fall och skyddade helt i 4/10 fall medan ETI skyddade helt i tre av fem fall och visade på regurgitation i 2/5 men ingen aspiration. Slutsatsen av denna studie visar att ETI är ett överlägset skydd mot regurgitation och aspiration jämfört med LMA och MV (Piegler et al., 2015).

Ambulanspersonalens roll och krav på kompetens skiljer sig beroende på vilket land den är ifrån vilket är en aspekt som kräver mer uppmärksamhet eftersom är dem som tillhandahåller akutvård (WHO, 2008). I den här studien skiljde sig kompetensen hos ambulanspersonalen beroende på vilket land studien var gjord. Den schweiziska luftambulansen (Schmidt et al., 2016), Tysklands ambulans och luftambulans (Eich et al., 2009b) och Australiens

luftambulans (Barker & Weatherall, 2014) bemannades med en pilot, en ambulanspersonal, en specialistutbildad akutläkare med erfarenhet inom anestesi, intensivvård, pediatrik, akutmedicin och trauma (Barker & Weatherall, 2014; Eich et al., 2009b; Schmidt et al., 2016). Luftambulans som var baserad i West Plains, Mo, USA bemannades med

17 luftambulanspersonal och sjuksköterskor som gick regelbundna utbildningar i

luftvägshantering, svår luftvägshantering och övade på dockor i spädbarns storlek och barnstorlek. De övade även var tredje månad på larynxmasker och nödtrakeotomi (Tollefsen et al., 2013). I USA var det ambulanssjukvårdare eller sjuksköterskor som hanterade

luftvägen (Ramgopal et al., 2020). I Frankrike bemannades ambulansen med tre

akutsjukvårdare som oftast var först på plats, sedan fanns även en bil med en läkare och en sjuksköterska tillgänglig och om patienten befann sig ute på landsbygden hade

akutsjukvårdarna en möjlighet att få med sig en sjuksköterska som var utbildad i att hantera luftvägen (Lemaitre et al., 2019). I Japan bemannades ambulansen av tre personer varav minst en var ambulanspersonal och en var högutbildad prehospital akutvårdspersonal.

Ambulanspersonalen fick sätta infart och hantera enklare luftvägs komplement medan en specialistutbildad akutvårdspersonal fick sätta endotrakealtuber (Fukuda et al., 2020; Ohashi-Fukuda et al., 2017). Den södra Australiensiska ambulansen bemannades av frivillig

ambulanspersonal, studenter, ambulanssjukvårdare och intensivvårdspersonal (Hein, Owen & Plummer, 2008) och på Irland bemannades ambulansen med ambulanssjukvårdare eller specialistutbildad ambulanssjukvårdare (Coleman, Barry, Tobin & Bury, 2019).

Vid jämförelse av hur ofta intubation lyckades vid första försöket skiljde det sig en hel del. Jämförelse mellan nordiska läkare och anestesisjuksköterskor som bemannade

ambulanshelikoptrar visade en skillnad mellan hur ofta läkare och sjuksköterskor i lyckades med intubation på vuxna där, läkarna lyckades i 99% av fallen och sjuksköterskornas i 97,6% av fallen (Gellerfors et al., 2018). När framgånggraden på lyckad intubation på första försöket jämfördes mellan ETI och LMA på barn och vuxna i USA visade det att på vuxna lyckades ambulanspersonalen intubera på första försöket i 72,7% av fallen, 58,5% av fallen på barn och med LMA var det 89,8% på vuxna, 84,6% på barn (Jarvis et al., 2019).

Ambulanspersonalen möter patienter i alla åldrar med olika sjukdomar och livshotande tillstånd (Hansen et al., 2015). Ambulanspersonalen upplevde att larm med svårt sjuka barn är stressande situationer då de upplevde bristande kunskap, erfarenhet för att behandla barn. Begränsning på utrustning och ovana samt att de utmaningar den prehospitala miljön innebar att utföra procedurer som hjärt- och lungräddning, luftvägshantering, etablera venväg samt beräkna läkemedelsdoser till en utmaning (Bohström, Carlström & Sjöström, 2017). Studier har även visat att ambulanspersonal ibland har svårt att syresätta svårt sjuka eller skadade barn (Tweed, George, Greenwell & Vinson, 2018). I den här studien framkom det att

ambulanspersonal upplever att de var brist på träning, på både materialet och träning på barn som gjorde dem osäkra på att hantera barns luftvägar prehospitalt. De beskrev även

svårigheter med att de hade svårt att avgöra rätt storlek för att det skulle bli bra och inte läcka luft. Repeterande övning har visat sig korrelera positivt med att lyckas med intubation. Med tanke på den låga andelen barn som är i behov av fri luftväg är frekvensen för varje enskild ambulanspersonal troligen för låg för att kunna upprätthålla kunskaperna (Tweed et al., 2018). Att träna på att vårda sjuka barn och ha god kunskap om att vårda akut sjuka barn leder till ökad kunskap och trygghet (Nordén, Hult & Engström, 2014).

Överlevnaden hos patienten har studerats utifrån vilken typ av luftvägshantering som använts. När MV jämfördes med ETI på barn med hjärtstopp prehospitalt fanns det ingen skillnad i överlevnad eller neurologisk status. Däremot blev tiden på skadeplats längre och det blev ett ökat antal komplikationer när ETI användes jämfört med MV (Gausche et al., 2000). ETI som sattes på barn prehospitalt tog mellan 5 och 17 minuter (Wang, 2001). För att få en god MV på barn kan det vara bättre att vara två personer som hjälps åt att hålla en fri luftväg.

18 utföra maskventilation med två-personers teknik och jämförde sedan med en persons teknik på övningsdockor i spädbarns- och barnstorlek. Genom att mäta tidalvolymen kunde de olika teknikerna jämföras. Studien visade också att ambulanssjuksköterskor var bättre på att ventilera och hade högre tidalvolym än de andra studiedeltagarna (Davidovic et al., 2005). Den här studien visade att MV var det bättre alternativet för barn prehospitalt. Men när LMA och ETI jämfördes för vuxna patienter med hjärtstopp prehospitalt var det ingen signifikant skillnad i överlevnad. Det visade däremot en signifikant skillnad i tid ute på plats, det tog längre tid för ETI gruppen i jämförelse med LMA gruppen (17.2 minuter versus 15.8 minuter) (Kajino et al., 2011). Medan en annan studie som jämförde MV med ETI på vuxna med hjärtstopp prehospital så hade gruppen med MV bättre överlevnad och neurologisk

överlevnad (Lupton et al., 2020). Barn har oftare ett andningsproblem som leder till hjärtstopp vilket är en stor skillnad från vuxna vilka oftast har kardiella orsaker (Svenska rådet för hjärt- och lungräddning [HLR-rådet], 2020). I de studier där de jämför ETI med andra metoder går det att se att ambulanspersonalen arbetar längre ute på skadeplatsen än om andra metoder används för att skapa fri luftväg (Fukuda et al., 2020; Gausche et al., 2000; Ohashi-Fukuda et al., 2017). Men desto längre tid det tog att säkra luftvägen desto sämre neurologisk

överlevnad blev det men att oavsett luftvägsmetod och rytm så var tidig avancerad luftväg associerad med förbättrade resultat på vuxna (Kajino et al., 2011). En annan aspekt kan var att barn som behandlas med larynxmask hade sämre överlevnads resultat då larynxmasker

används som reservplan och kan vara en markör för en svårare luftväg (Hansen et al., 2017). MV är ett effektivt sätt för ett barn som behöver assisterad ventilation under en kort tid. Kravet på och tidpunkten för prehospital trakeal intubation hos barn beror på diagnos, svårighetsgrad och lokala system. Avståndet till akutmottagning kan därför avgöra, vid korta avstånd kan ambulanspersonalen begränsa sig till grundläggande alternativa såsom

maskventilation, käklyft, näskantarell/svalgtub och larynxmask (Biarent et al., 2005).

5.3 Slutsats

Syftet med studien var att beskriva användningen av larynxmasken på barn prehospitalt. LMA används globalt och det är varierande internationellt vilken kompetens som finns hos

ambulanspersonalen som hanterar luftvägen hos barn, allt från ovana volontärer till anestesiläkare och specialistsjuksköterskor. Allvarligt sjuka barn är inte lika vanligt förekommande inom den prehospitala vården, men när det väl händer ska

ambulanspersonalen vara redo.

Prehospitalt är MV att föredra för barns hantering av luftvägen då metoden är mindre invasiv och har påvisat att ha bra överlevnad och neurologisk överlevnad. När det inte är möjligt att MV eller ambulanspersonalen inte har kunskap eller misslyckas med applicering av ETI är LMA ett alternativ. Så slutsatsen av den här litteraturöversikten är att LMA ska finnas som ett alternativ för luftvägshantering till barn prehospitalt och vara ett hjälpmedel tills en säker luftväg kan etableras på ett säkert sätt.

5.4 Kliniska implikationer

Regelbunden simuleringsbaserad utbildning är en viktig del av sjuksköterskors utbildning och för att behålla kompetens. Det hjälper till att förbättra kommunikationsförmågan, förstå och hantera även de sällsynta fallen samt ökar självkänslan med riktiga patienter. Även den omedelbara feedbacken är viktig för att utvecklas (Piryani et al., 2019).

Ambulanssjuksköterskan ska se till att patienten får rätt vård på adekvat vårdnivå, det innebär att vården är evidensbaserad för att uppnå största möjliga patientnytta (Riksföreningen för

19 Ambulanssjuksköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). I Region Örebro Län

vårdades år 2018 och 2019 ca 1074 barn av ambulansen enligt M. Centerfjord (personlig kommunikation, 2 december 2020) det framkom dock inte hur många av dessa som krävt någon typ av luftvägshantering. Det här visar att ambulanspersonalen behöver regelbunden utbildning och träning i att hantera barns luftvägar då det sker så sällan, och med ökad kompetensen blir ambulanspersonalen bättre på att välja lämplig metod för att skapa fri luftväg utifrån den specifika patienten och situation.

5.5 Fortsatt forskning

Det finns ett behov av fler studier som jämför och utvärderar olika typer av ventilationsstöd till barn prehospitalt. Det saknas kvalitativ forskning kring användandet av larynxmask på barn. Det saknas även forskning på hur olika typer av LMA kan användas för barn och deras för- och nackdelar. Vidare behövs mer kunskap om hur olika luftvägsalternativ lämpar sig i samband med vård på en skadeplats respektive under en ambulanstransport, då vårdmiljöerna i dessa olika situationer kan variera mycket. Ambulanssjukvården är under utveckling inom hälso-sjukvården, ambulanssjuksköterskor anpassas i nya utmaningar med större krav på ett självständigt arbete som genererar i högre medicinsk kompetens (Riksföreningen för

20

6. Referenslista

*Artiklarna som inkluderade i resultatdelen

Adewale L. (2009). Anatomy and assessment of the pediatric airway. Paediatric anaesthesia,

19 Suppl 1, 1–8. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2009.03012.x

An, J., Shin, S. K., & Kim, K. J. (2013). Laryngeal mask airway insertion in adults:

comparison between fully deflated and partially inflated technique. Yonsei medical journal,

54(3), 747–751. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.3349/ymj.2013.54.3.747

Andersson Hagiwara. M. & Wireklint Sundström. B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 179-210). Stockholm: Liber

*Barker, C. L., & Weatherall, A. D. (2014). Prehospital paediatric emergencies treated by an Australian helicopter emergency medical service. European journal of emergency medicine :

official journal of the European Society for Emergency Medicine, 21(2), 130–135.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/MEJ.0b013e328362dffa

Biarent, D., Bingham, R., Richmond, S., Maconochie, I., Wyllie, J., Simpson, S. ... European Resuscitation Council (2005). European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 67 Suppl 1, S97–S133. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2005.10.010

Bohström, D., Carlström, E., & Sjöström, N. (2017). Managing stress in prehospital care: Strategies used by ambulance nurses. International emergency nursing, 32, 28–33. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.ienj.2016.08.004

Caruana, E., Duchateau, F. X., Cornaglia, C., Devaud, M. L., & Pirracchio, R. (2015). Tracheal intubation related complications in the prehospital setting. Emergency medicine

journal : EMJ, 32(11), 882–887. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1136/emermed-2013-203372

Chen, L., & Hsiao, A. L. (2008). Randomized trial of endotracheal tube versus laryngeal mask airway in simulated prehospital pediatric arrest. Pediatrics, 122(2), e294–e297. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1542/peds.2008-0103

*Coleman, N., Barry, T., Tobin, H., Conroy, N., & Bury, G. (2019). Paediatric airway management and concerns: a survey of advanced paramedics in Ireland. Irish journal of

medical science, 188(2), 683–688. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1007/s11845-018-1887-x

Dal'Astra, A. P., Quirino, A. V., Caixêta, J. A., & Avelino, M. A. (2017). Tracheostomy in childhood: review of the literature on complications and mortality over the last three decades.

Brazilian journal of otorhinolaryngology, 83(2), 207–214.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.bjorl.2016.04.005

Davidovic, L., LaCovey, D., & Pitetti, R. D. (2005). Comparison of 1- versus 2-person bag-valve-mask techniques for manikin ventilation of infants and children. Annals of emergency

21 DeBoer S, Seaver M, McNeil M, Mydlenski J, McVicar S, & Scrattish L. (2009). Prehospital pediatric airway management. It’s time to reconsider how we maintain pediatric airways [corrected] [published erratum appears in EMS MAG 2009 Mar;38(3):20]. EMS Magazine,

38(1), 42–46.

Diggs, L. A., Yusuf, J. E., & De Leo, G. (2014). An update on out-of-hospital airway management practices in the United States. Resuscitation, 85(7), 885–892. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2014.02.032

Eich, C., Russo, S. G., Heuer, J. F., Timmermann, A., Gentkow, U., Quintel, M., & Roessler, M. (2009a). Characteristics of out-of-hospital paediatric emergencies attended by ambulance- and helicopter-based emergency physicians. Resuscitation, 80(8), 888–892.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2009.05.008

*Eich, C., Roessler, M., Nemeth, M., Russo, S. G., Heuer, J. F., & Timmermann, A. (2009b). Characteristics and outcome of prehospital paediatric tracheal intubation attended by

anaesthesia-trained emergency physicians. Resuscitation, 80(12), 1371–1377. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2009.09.004

Engelhardt, T., Virag, K., Veyckemans, F., Habre, W., & APRICOT Group of the European Society of Anaesthesiology Clinical Trial Network (2018). Airway management in paediatric anaesthesia in Europe-insights from APRICOT (Anaesthesia Practice In Children

Observational Trial): a prospective multicentre observational study in 261 hospitals in Europe. British journal of anaesthesia, 121(1), 66–75.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.bja.2018.04.013

*Fukuda, T., Sekiguchi, H., Taira, T., Hashizume, N., Kitamura, Y., Terada, T., Ohashi-Fukuda, N., & Kukita, I. (2020). Type of advanced airway and survival after pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, S0300-9572(20)30067-8. Advance online publication. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2020.02.005

Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, Goodrich SM., ... Henderson, D. P. (2000). Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and

neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA: Journal of the American Medical

Association, 283(6), 783–790.

Gellerfors, A. (2015). Prehospital luftvägshantering & anestesi/analgesi [PowerPoint-presentation]. Hämtad 3 April 2020 från h24-files.s3.amazonaws.com

Gellerfors, M., Fevang, E., Bäckman, A., Krüger, A., Mikkelsen, S., Nurmi, J., ... Lossius, H. M. (2018). Pre-hospital advanced airway management by anaesthetist and nurse anaesthetist critical care teams: a prospective observational study of 2028 pre-hospital tracheal

intubations. British journal of anaesthesia, 120(5), 1103–1109. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.bja.2017.12.036

Guyette, F. X., Roth, K. R., LaCovey, D. C., & Rittenberger, J. C. (2007). Feasibility of laryngeal mask airway use by prehospital personnel in simulated pediatric respiratory arrest.

Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 11(2), 245–249.

22 *Hansen, M., Lambert, W., Guise, J. M., Warden, C. R., Mann, N. C., & Wang, H. (2015). Out-of-hospital pediatric airway management in the United States. Resuscitation, 90, 104– 110. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2015.02.018

*Hansen, M. L., Lin, A., Eriksson, C., Daya, M., McNally, B., Fu, R., Yanez, D., Zive, D., Newgard, C., & CARES surveillance group (2017). A comparison of pediatric airway management techniques during out-of-hospital cardiac arrest using the CARES database.

Resuscitation, 120, 51–56. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2017.08.015

*Hein, C., Owen, H., & Plummer, J. (2008). A 12-month audit of laryngeal mask airway (LMA) use in a South Australian ambulance service. Resuscitation, 79(2), 219–224. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2008.06.014

Helsingforsdeklarationen (2018). World medical association declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. Hämtad 12 mars, 2020. Från, https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/

Henderson V. (2006). The concept of nursing. 1977. Journal of advanced nursing, 53(1), 21– 34. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/j.1365-2648.2006.03660.x

Herff, H., Wenzel, V., & Dorges, V. (2008). Avoiding field airway management problems.

Resuscitation, 77(1), 4–5. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2007.11.004

*Jarvis, J. L., Wampler, D., & Wang, H. E. (2019). Association of patient age with first pass success in out-of-hospital advanced airway management. Resuscitation, 141, 136–143. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2019.06.002

Jones, S., Tyson, S., Young, M., Gittins, M., & Davis, N. (2019). Patterns of moderate and severe injury in children after the introduction of major trauma networks. Archives of disease

in childhood, 104(4), 366–371.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1136/archdischild-2018-315636

Kajino, K., Iwami, T., Kitamura, T., Daya, M., Ong, M. E., Nishiuchi, T., … Yamayoshi, S. (2011). Comparison of supraglottic airway versus endotracheal intubation for the pre-hospital treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Critical care (London, England), 15(5), R236. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1186/cc10483

Kendorf. G. (2016). Prehospitalt omhändertagande av barn. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.), Prehospital akutsjukvård (s. 507-525). Stockholm: Liber

Knudsen K. (2018). Andning / Ventilation / Intubation. Hämtad 16 Mars 2020 från https://narkosguiden.se/book/andning-och-luftvagskontroll/

*Lemaitre, E. L., Tritsch, L., Noll, E., Diemunsch, P., & Meyer, N. (2019). Effectiveness of Intubating Laryngeal Mask Airway in managing out-of-hospital cardiac arrest by non-physicians. Resuscitation, 136, 61–69.

23 Lupton, J. R., Schmicker, R. H., Stephens, S., Carlson, J. N., Callaway, C., Herren, H., … Hansen, M. (2020). Outcomes With the Use of Bag-Valve-Mask Ventilation During Out-of-hospital Cardiac Arrest in the Pragmatic Airway Resuscitation Trial. Academic emergency

medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine,

10.1111/acem.13927. Advance online publication. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/acem.13927

Norden, C., Hult, K., & Engström, Å. (2014). Ambulance nurses’ experiences of nursing critically ill and injured children: A difficult aspect of ambulance nursing care. International

Emergency Nursing, 22(2), 75–80. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2013.04.003

*Ohashi-Fukuda, N., Fukuda, T., Doi, K., & Morimura, N. (2017). Effect of prehospital advanced airway management for pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, 114, 66–72. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2017.03.002

Ostermayer, D. G., & Gausche-Hill, M. (2014). Supraglottic airways: the history and current state of prehospital airway adjuncts. Prehospital emergency care : official journal of the

National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 18(1), 106–115. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.3109/10903127.2013.825351

Piegeler, T., Roessler, B., Goliasch, G., Fischer, H., Schlaepfer, M., Lang, S., & Ruetzler, K. (2016). Evaluation of six different airway devices regarding regurgitation and pulmonary aspiration during cardio-pulmonary resuscitation (CPR) - A human cadaver pilot study.

Resuscitation, 102, 70–74. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.resuscitation.2016.02.017

Piryani, R. M., Piryani, S., Shrestha, U., Acharya, A., Kanskar, S., Shahi, M., … Bajracharya, S. R. (2019). Simulation-based education workshop: perceptions of participants. Advances in

medical education and practice, 10, 547–554.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.2147/AMEP.S204816

Polit, D.F., Beck, C.T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (10th. ed.). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins

*Ramgopal, S., Button, S. E., Owusu-Ansah, S., Manole, M. D., Saladino, R. A., Guyette, F. X., & Martin-Gill, C. (2020). Success of Pediatric Intubations Performed by a Critical Care Transport Service. Prehospital emergency care : official journal of the National Association

of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 1–10. Advance

online publication. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1080/10903127.2019.1699212 Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor & Svensk Sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening

*Schmidt, A. R., Ulrich, L., Seifert, B., Albrecht, R., Spahn, D. R., & Stein, P. (2016). Ease and difficulty of pre-hospital airway management in 425 paediatric patients treated by a helicopter emergency medical service: a retrospective analysis. Scandinavian journal of

trauma, resuscitation and emergency medicine, 24, 22.

24 SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Utbildningsdepartementet.

SOSFS 2009:10. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. Hämtad den 3 september 2020 från:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2009-10-10.pdf

Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (u.å.). Råd för hantering av svår luftväg. Hämtad den 12 juni 2020 från

https://sfai.se/wp-content/uploads/files/21-1a_SFAIs_rad_f%C3%B6r_hantering_av_svar_luftvag110320.pdf

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i

hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Hämtad 30 november 2020 från

https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf

Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (2018). Luftvägshantering och handläggning

svår luftväg. Hämtad den 12 juni 2020 från

https://sfai.se/wp- content/uploads/2015/02/Riktlinje-Luftva%CC%88gshantering-och-handla%CC%88ggning-sva%CC%8Ar-luftva%CC%88g-181127.pdf

Svenska rådet för hjärt- lungräddning. (2020) Hjärtstopp hos barn. Hämtad den 20 oktober 2020 från https://www.hlr.nu/hjartstopp-hos-barn/

*Tollefsen, W. W., Brown, C. A., 3rd, Cox, K. L., & Walls, R. M. (2013). Two hundred sixty pediatric emergency airway encounters by air transport personnel: a report of the air transport emergency airway management (NEAR VI: "A-TEAM") project. Pediatric emergency care,

29(9), 963–968. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/PEC.0b013e3182a219ea

Tweed, J., George, T., Greenwell, C., & Vinson, L. (2018). Prehospital Airway Management Examined at Two Pediatric Emergency Centers. Prehospital and disaster medicine, 33(5), 532–538. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1017/S1049023X18000882

UNICEF Sverige (2019). Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: UNICEF Sverige.

Van Zundert, T. C., Brimacombe, J. R., Ferson, D. Z., Bacon, D. R., & Wilkinson, D. J. (2012). Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways.

Anaesthesia, 67(12), 1375–1385. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/anae.12003.x

Wang, H. E., O'Connor, R. E., Schnyder, M. E., Barnes, T. A., & Megargel, R. E. (2001). Patient status and time to intubation in the assessment of prehospital intubation performance.

Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 5(1), 10–18.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1080/10903120190940254

Whittemore R, & Knafl K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of

Advanced Nursing (Wiley-Blackwell), 52(5), 546–553.

25 World Health Organization. (2008). World Health Org Regional Office for Europe, 2008.

Emergency Medical Services Systems in EU: report of an assessment project co-ordinated by the WHO. Hämtad den 11 juni 2020 från

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107916/E92038.pdf?sequence=1&isAllowed =y

26

Bilaga 1

("airway management") OR ("airway control") 8773

(pediatric*) OR (child*) 3 041 151

(("Emergency Medical Services"[Mesh]) AND (("airway management") OR ("airway control"))) AND ((pediatric*) OR (child*))

272

Filters: English, Swedish, from 2000 - 2020 222 222 222 60 "Airway Management"[Mesh] 113 172

("prehospital emergency care") OR (ambulances)

18 255

(pediatric*) OR (child*) 3 042 614

(("Airway Management"[Mesh]) AND (("prehospital emergency care") OR (ambulances))) AND ((pediatric*) OR (child*))

156

Filters: English, Swedish, from 2000 - 2020 127 127 127 4 "Laryngeal Masks"[Mesh] 5125

(pediatric*) OR (child*) 3 042 614

“experience” 789 484

(("Laryngeal Masks"[Mesh]) AND

((pediatric*) OR (child*))) AND (experience) 70

Filters: English, Swedish, from 2000 - 2020 44 44 44 10

laryngeal mask 6773

(child*) OR (pediatric*) 3,047,526

prehospital care 12 672

27 ((laryngeal mask) AND

((child*) OR (pediatric*)))

Filters: English, from 2000 - 2020 15 15 15 4

laryngeal mask 6776

prehospital care 12 677

(laryngeal mask) AND (prehospital care) 99 Filters: English, Swedish, Humans, from 2000 - 2020 77 77 77 5 CINAHL 2020-03-02 (MH "Prehospital Care") 11 836 (Child*) OR (Pediatric*) 767 987 “airway management” 6 570

(MH "Prehospital Care") AND ((Child*) OR (Pediatric*)) AND “airway management” 151 Filter: English Published Date: 20000101-20191231 130 130 130 5

28

Bilaga 2

Artikelmatris

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land

Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat

Barker, C. L., & Weatherall, A. D. (2014).

Prehospital paediatric emergencies treated by an Australian helicopter emergency medical service.

European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine, 21(2), 130–135. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/ MEJ.0b013e328362dffa Australien

Syftet med denna studie var att beskriva mekanismen och svårighetsgraden av skador i den pediatriska befolkningen som behandlades av en australiensk helikopter akut medicinsk service och för att undersöka frekvensen och typen av utförda

interventionen.

Inklusion: Barn under 16 år som behandlats av CareFlight i Sydney Australien under en 5 årsperiod april 2007-april 2012.

Exklusion: Avbrutna uppdrag då ambulans hunnit före till platsen exkluderades.

Slutgiltig studiegrupp: Totalt inkluderades 349 barn Ålder: 1 dag - 15,9 år.

Design och analys:

Retrospektiv kohort analys CI/OR

Kvalitetsnivå: Medel

Styrkor: Det finns en hög vetenskaplig relevans och redlighet. Det är ett tydligt utfallsmått. Svagheter: Svagt redovisat resultat men är tydligt redovisat kritiskt förhållningssätt. En patient kunde inte intuberas men kunde då ventileras adekvat med en larynxmask.

29 Författare, år, titel,

tidskrift, sidnr och land

Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat

Coleman, N., Barry, T., Tobin, H., Conroy, N., & Bury, G. (2019).

Paediatric airway

management and concerns: a survey of advanced paramedics in Ireland.

Irish journal of medical science, 188(2), 683–688.

https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1007 /s11845-018-1887-x

Irland

Att utforska Irländska Advanced Paramedics (APs) utbildning, erfarenhet och klinisk praxis inom pediatrisk luftvägshantering samt att undersöka klinikernas attityder till detta ämne.

Inklusion: En anonym onlineundersökning hos alla studenter från University College Dublin AP: s utbildningsprogram som examinerats (N = 453) Exklusion: Advanced paramedics som är

registrerade i Irland men som jobbar utomlands

Slutgiltig studiegrupp: 382 enkäter skickades iväg. 185 svarade av 382 = 48,4% Alla svarade inte på alla frågor

157 män/26 kvinnor Ålder: 20 - 61 Design och analys: Enkätstudie SPSS (version 20). Chi-square test för independent data Mann-Whitney U test för skillnader Kvalitetsnivå: Medel. Styrkor: Det finns en hög vetenskaplig relevans och redlighet.

Det är ett tydligt utfallsmått. Tydligt redovisat resultat samt tydligt kritiskt förhållningssätt.

Svagheter: Det är låg

svarsfrekvens på 48 % och bortfall på svaren då alla som svarade inte svarade på alla frågor. Av 183 svarade 42 (23 %) att de fått träning i luftvägshantering på barn under 8 år. 11 st (9,1 %) rapporterade att de använt larynxmask på barn under 8 år senaste 12 månaderna.

178 svarade att det var brist på övning för att kunna känna sig säker på luftvägshantering på barn under 8 år.