Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
135-150 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
MALNUTRITION I FOKUS
EN LITTERATURSTUDIE OM SCREENING
OCH DET POSTOPERATIVA FÖRLOPPET VID
MALNUTRITION
INGELA LARSSON
ANNIE STRÖM
MALNUTRITION I FOKUS
EN LITTERATURSTUDIE OM SCREENING
OCH DET POSTOPERATIVA FÖRLOPPET VID
MALNUTRITION
INGELA LARSSON
ANNIE STRÖM
Larsson, I och Ström, A. Malnutrition i fokus. En litteraturstudie om screening och det postoperativa förloppet vid malnutrition. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2009.
Patienter som är malnutrierade eller risk för sådan kan vara svåra att identifiera inom sjukvården, vilket i det postoperativa förloppet kan leda till komplikationer.
Syftet med denna studie var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det
postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition. Metoden var en litteraturstudie som granskade 10 vetenskapliga artiklar. Artiklarna hittades i PubMed, MedLine och Science Direkt. Resultatet visar att screeningmetoder som kan skilja på den underliggande sjukdomen och malnutrition är mer tillförlitliga. Behandlingen blir mer effektiv eftersom orsaken till malnutritionen identifieras och kan åtgärdas. Risken för komplikationer ökar ju mer malnutrierade
patienterna är. Slutsats: Genom att identifiera de patienter som har en risk att utveckla malnutrition kan sjuksköterskan jobba preventivt för att minska risken för komplikationer och därmed förhindra onödigt lidande hos svårt sjuka patienter.
MALNUTRITION IN
FOCUS
A LITERARY REVIEW ABOUT SCREENING
AND POSTOPERATIVE COURSE OF
MALNUTRITION
INGELA LARSSON
ANNIE STRÖM
Larsson, I and Ström, A. Malnutrition in focus. A literary review about screening and postoperative course of malnutrition. Degree project 15 points. Malmö University: Department for Health and Society, Department for Nursing, 2009. Patients who are malnutrierade or risk of such can be difficult to identify, which in the postoperative course can lead to complications. The Aim of the study was to illustrate the influence malnutrition can have on the postoperative outcome after surgical intervention and the procedure used to identify patients at risk of malnutrition. The Method was a literature review that examined 10 scientific articles. Articles found in PubMed, Medline and Science Direct. The Result shows that the screening method that can differentiate between the underlying disease and malnutrition are more reliable. The treatment is more effective because the causes of malnutrition are identified and can be take care of. The risk of
complications increases the more malnutrierade patients. The conclusion: By identifying patients who are at risk of developing malnutrition can nurse work preventively reduce the risk of complications and thus prevent unnecessary suffering of the seriously ill patients.
Keywords: Clinical outcome, literary review, malnutrition, postoperative
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INDLEDNING 6
BAKGRUND 6
Malnutrition 6
Energi- och näringsbehov 7
Näringstillförsel 7
Bedömning av malnutrition 8
Antropometiska mått 8
Biokemiska analyser 9
Screeningsinstrument 9
Malnutrition och det postoperativa förloppet 11
Omvårdnad vid malnutrition 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLNINGAR 12
Definitioner 12 METOD 12 Sökförfarande 12 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 13 Kvalitetsgranskning 14 Databearbetning 14 Analys 14 RESULTAT 14
Hur identifieras patienter
med risk för malnutrition? 14
Screening 15
Vilken påverkan kan malnutrition ha på det
postoperativa förloppet? 17 Komplikationer 17 Längre sjukhusvistelse 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 21
Hur identifieras patienter
med risk för malnutrition? 21
Vilken påverkan kan malnutrition
ha på det postoperativa förloppet? 24
Längre sjukhusvistelse 25
SLUTSATS 26
BILAGOR 29 Bilaga 1a: Modell för kvalitetsbedömning
för gradering
av vetenskapliga artiklar. 30 Bilaga 1b: Kvalitetsbedömning enligt
Willman et al (2006)
av kvantitativa vetenskapliga artiklar,
modifierad av författarna. 31
INLEDNING
Att vätska och näring ingår i våra basala behov för överlevnad är det nog inte många i västvärlden som reflekterar över, utan det är bara något som anses självklart. Vid sjukdom kan detta basala behov helt komma i obalans och bli en påverkande faktor för tillfrisknandet. Sjuksköterskan har inte bara ett stort ansvar utan också en möjlighet att påverka omvårdnad och behandling av patienter, och i dessa uppgifter ingår att övervaka nutrition.
Det är viktigt att patienter som går ner i vikt uppmärksammas på ett tidigt stadium innan svåra störningar av näringstillståndet hunnit utvecklas.
För detta krävs det goda rutiner när det gäller näringsbedömning och riktlinjer för utredning och behandling. Nutritionsbehandling ska underkastas samma regler som gäller vid den medicinska behandlingen och omvårdnaden
(Livsmedelsverket, 2003). En av sjuksköterskans basala uppgifter vid all vård av sjuka personer är just att kartlägga patienters näringsbehov och tillgodose detta (Bjerkreim, 2006a).
BAKGRUND
En bra näringstillförsel är en förutsättning för god hälsa, för att undvika sjukdom och återvinna hälsa. Därför bör alla individer, friska, sjuka, unga och gamla erbjudas en bra sammansatt näringstillförsel som är anpassad till individen och dennes (sjukdoms-)tillstånd (Socialstyrelsen, 2000). Nedan belyses redogörelser för begrepp som är centrala för studien.
Malnutrition
Om behovet blir större än tillgången på näring och energi kan det leda till en ökad risk för sjuklighet (Socialstyrelsen, 2000). Malnutrition beskriver ett tillstånd som kan innebära både bristtillstånd, som orsakar avmagring, och för riklig
näringstillförsel som leder till övervikt. I det fortsatta arbetet kommer malnutrition beskriva ett tillstånd med negativ energi- och näringsbalans (undernäring).
Klassificering av tillstånd av malnutrition brukar utgå från följande: • Protein-energi-malnutrition (PEM), är den vanligaste formen av
malnutrition i svensk sjukvård, ses framförallt hos äldre och definieras som ett tillstånd framkallat av förändringar i förbrukningen och
näringsintaget vilket resulterar i förlust av kroppscellsmassa och organförändringar.
• Marasm karakteriseras av låg kroppsvikt beroende på förlust av muskelvävnad och av kroppsfett; orsakad av energibrist.
• Kwashiorkor karakteriseras av uttalad ödembildning. Orsaken brukar vara en obalanserad kost fattig på protein men rik på kolhydrater. Kwashiorkor förknippas ofta med infektion.
Beskrivning av förändringar i kroppssammansättningen vid malnutritionstillstånd kan ses utifrån följande behandlingsinriktade perspektiv:
• Kakexi, förlust av kroppscellmassa som inträffar vid hypermetabolism och hyperkatabolism. Behandling inriktas på sjukdomen eller
inflammationstillståndet.
• Sarkopeni innebär att muskelmassan minskar. Detta tillstånd är främst relaterad till ålder men kan även bero på sjukdom och brister i nutritionen (Socialstyrelsen, 2000).
Malnutrition är ett tillstånd som ökar vårdbehovet, förkortar livet och försämrar individers livskvalitet och ändå förekommer detta tillstånd hos ungefär var tredje patient i Sverige (SWEPSEN, 2006). Enligt 23 svenska studier var 28 procent av totalt 4 687 patienter malnutrierade och inom vården av kroniskt sjuka äldre var hela 70 procent malnutrierade (Livsmedelsverket, 2003). Prevalens av PEM varierar från 25 till 66 procent beroende på vilka diagnoser som studerats och vilket kliniskt tillstånd patienterna befinner sig i. Denna variation beror dels på när i sjukdomsförloppet undersökningen är utförd, olika diagnosgrupper, ålder och hur PEM definieras (Socialstyrelsen, 2000).
Energi- och näringsbehov
Näringsbehovet hos vuxna är den mängd energi som krävs för att täcka energiomsättningen som delas upp i tre delar:
1. Basal ämnesomsättning, (BMR). 50-70 procent av dygnets
energiomsättning går åt för att upprätthålla kroppstemperaturen och försörja organen.
2. Fysisk aktivitet. Energiåtgången varierar mycket mellan olika individer beroende på arbete och fritidsaktiviteter.
3. Födointag. Energiomsättning som framkallas av födointag utgör cirka 10 procent av dygnsenergiomsättningen (Socialstyrelsen, 2000). Behovet av energi bestäms av en rad olika faktorer som ålder, kön och grad av fysisk aktivitet (Almås & Kondrup, 2002). Kvinnor har i regel ett mindre behov av energi än män, beroende på mindre muskelmassa. Dessutom minskar
energibehovet med stigande ålder vilket framför allt beror på minskad fysisk aktivitet men även på minskad kroppscellsmassa. För att upprätthålla liv på längre sikt ligger minimigränsen på 20 procent över det basala behovet.
Hur stort behov kroppen har av nedbrytbara energigivande näringsämnen under sjukdom beror på den ökade energiomsättningen (Almås & Kondrup, 2002). Vid sjukdom, operationer och andra påfrestningar på kroppen ökar energibehovet Energi behövs också till den uppbyggande pågående anabola processen i t ex sårområden. Näringsintaget hos individen kan vara kraftigt reducerat, t ex på grund av själva traumat, nedsatt matlust eller medicinska skäl vilket också leder till ett ökat behov av energi. Vid sjukdom kan energiomsättningen förändras kraftigt och kräva upp till 80 procent över det basala behovet (a a).
Näringstillförsel
Olika former av näringstillförsel finns att tillgå på sjukhusen. Nedan görs en kort beskrivning av tillgängliga alternativ i enlighet med Socialstyrelsen (2000).
Normalkost på sjukhus uppfyller en tillfredsställande energi- och
näringssammansättning enligt de nordiska näringsrekommendationerna och utgör grunden i nutritionsbehandlingen (Socialstyrelsen, 2000).
Energi- och proteinrik kost används om energiintaget blir riktigt lågt. Då är det
nödvändigt att kosten har hög koncentration av näringsämnen per energienhet det vill säga hög näringstäthet
Berikningspreparat behövs ibland för att uppnå önskad mängd energi. Det finns
tre typer av näringsberikning som tillsätts vid tillagning av maten: • Energiberikning – kolhydratspulver
• Proteinberikning – skummjölkspulver
• Näringsberikning – pulver som tillför energi, protein, fett, kolhydrater, vitaminer och mineraler.
Flytande kosttillägg är främst avsedda som mellanmål men kan också vara
komplement till ordinarie måltid där sammansättningen varierar.
Enteral nutrition innebär att patienten får sin näring direkt i tarmen via en
nasogastrisk sond, Witzelfistel eller PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi). Näringen ges till patienter då oral och peroral näringsbehandling inte är möjlig eller tillräcklig men när tarmen fortfarande kan användas.
Parenteral nutrition innebär att näring ges som en intravenös infusion. Utgör
parenteral nutrition den enda källan till näring; blir benämningen TPN (Total Parenteral Nutrition) men utgör parenteral nutrition en begränsad del av näringstillförseln blir benämningen PPN (Partiell Parenteral Nutrition). Denna näring ges till patienter då peroral och enteral tillförsel inte täcker behovet eller om tarmen inte bör användas (a a).
Bedömning av malnutrition
Patientens nutritionsstatus har stor betydelse för tillfrisknandet efter sjukdom. Trots denna vetskap har näringsfrågorna många gånger blivit underskattade i omvårdnaden av patienter både inom kommunalt vårdboende och inom sjukvården. Därför ska näringstillståndet bedömas hos alla patienter inom sjukvård och omsorg. Särskilt viktigt är det hos patienter med svår sjukdom eller skada (SWEPSEN, 2006).
Antropometriska mått
Antropometriskt mått är en objektiv bedömning som mäter
kroppssammansättningen genom olika mått, se nedan (Socialstyrelsen, 2000).
Kroppslängd ska mätas utan skor, med fötterna ihop och armarna hängande vid
sidorna. Blicken ska riktas rakt fram, skuldror, stuss och hälar ska ha kontakt med en vertikal yta. Det går även att mäta patienten liggande med hjälp av ett skjutmått som har stöd för fötter och huvud. Patienter som inte kan sträcka ut sig som t ex vid puckelrygg och benskörhet med kotkompressioner görs en uppskattning av längden med hjälp av tidigare längd, armspännvidden, armlängden eller knähöjden (Socialstyrelsen, 2000).
Kroppsvikt bör noteras före frukost och med tömd urinblåsa. När vikt används för
bedömning av patientens nutritionsstatus ställs den aktuella vikten i relation till idealvikten (enligt speciella tabeller), så kallade viktindex. Viktminskning som beror på förändringar i näringstillståndet går att upptäcka genom att patienten vägs regelbundet. Ofrivillig viktminskning med mer än 5 procent under en månad eller 10 procent under sex månader innebär lätt undernäring. Svår undernäring är när patienten har förlorat >20 procent av sin kroppsvikt (Socialstyrelsen, 2000).
BMI (Body Mass Index) är ett mått som används för att gradera undervikt,
normalvikt, övervikt och fetma. Det räknas ut genom att kroppsvikten i kg divideras med kvadraten på kroppslängden i meter. Kvoten anger BMI. Se tabell 1 (Socialstyrelsen, 2000).
Tabell 1. BMI enligt Socialstyrelsen (2000).
20-65 år > 65 år
Undervikt <18 <22
Normalvikt 19-25 23-29
Övervikt 26-30 >30
Fetma >30
Överarmens hudveck, TSF (Triceps skinfold) är det vanligaste stället som
underhudsfettet mäts på. Armen ska hänga rakt ned och vara avslappnad. Genom att greppa med handen runt underhudsfettet och placera Kalipern, en cm över mittpunkten av acromions spets och olecranons utskott, så att bara underhudsfettet kommer med, erhålles måttet. Medelvärdet av tre på varandra följande mätningar ger det mått som dokumenteras (Socialstyrelsen, 2000).
Överarmens omkrets, MAC (Mid Arm Circumference) används som screening för
bedömning av malnutrition vid större svältkatastrofer tillsammans med BMI för att bedöma förluster av fett och muskelmassa. MAC mäts på samma ställe som TSF med ett icke elastiskt måttband (Socialstyrelsen, 2000).
Biokemiska analyser
Biokemiska analyser används som markörer vid bedömning av näringstillståndet. De analyser som används är serumalbumin, prealbumin, transferrin och
retinolbindande protein. De är inte markörer för undernäring utan är förknippade med den katabola processen. Prov på C-reaktivt protein (CRP) tas för att utesluta katabolism vid bestämning av näringstillståndet (Socialstyrelsen 2000).
Serumalbumin lägre än 35g/l talar för malnutrition och albumin mindre än 30g/l talar för svår malnutrition. Albumin har lång halveringstid och det tar därför tid att utveckla en hypoalbumin (Ericson & Ericson, 2008).
Screeningsinstrument
I enlighet med ESPENs (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) riktlinjer i Kondrup et al (2003) måste vissa kriterier ingå för att bedömning av näringstillståndet ska vara tillförlitlig. Vikt och längd som
dessutom ger BMI är det första som bör ingå. Om patienten är mycket sjuk bör ett överarmsmått tas. Är viktförlusten mer än fem procent de senaste tre månaderna och har födointaget minskat kommer sjukdomen i sig att förvärra patientens
nutritionsstatus. Därför rekommenderar Kondrup et al (2003) screeningsmetoder (MUST, NRS 2002 OCH MNA) med dessa kriterier för en mer korrekt
bedömning.
SGA ( Subjective Global Assessment) är en klinisk metod för bedömning av
näringstillståndet. Det görs en utförlig anamnes och fysikalisk undersökning. Anamnesen ska innehålla information om tidigare matvanor och intag, eventuell viktförlust, sjukdomshistoria och eventuella gastrointestinala problem. Den fysikaliska delen är en subjektiv bedömning av patientens förluster av
muskelmassa, underhudsfett och om det finns några ödem (Socialstyrelsen 2000).
MNA (Mini Nutritional Assessment) är ett frågeformulär för bedömning av
näringstillståndet framför allt hos äldre personer. Det innehåller frågor och antropometriska mått, kostundersökning och en allmän bedömning av livsstil, mediciner och mobilitet (Socialstyrelsen 2000).
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) bygger på kunskap om samband
mellan försämrad nutritionsstatus och försämrad funktion. Metoden är utvecklad framför allt för hemsjukvården. Ett poängsystem används. Olika poäng sätts på BMI <20, viktminskning de senaste 3-6 månaderna och effekten på nutritionen orsakad av sjukdomen under mer än fem dagar (Kondrup et al, 2003).
NRS (Nutritional Risk Screening) 2002 bygger på att upptäcka förekomst av
malnutrition och risken för att utveckla malnutrition i sjukhusmiljö. Den innehåller näringsvärde från MUST och en gradering av svårighetsgrad av sjukdomen som återspeglar det ökade näringsbehovet. Prescreeningen består av fyra frågor som det går att svara ja eller nej på (Kondrup et al, 2003).
NRI (Nutrition Risk Index), kombinerar 2 indikatorer vid bedömning av
nutritionsstatus och räknas ut på följande sätt: (1,489 x serum albumin (g/l) + 41,7 x (tidigare vikt/egentlig vikt mer än 6 månader före sjukdom). Se tabell 2 (Bouillanne et al, 2005).
Tabell 2. NRI enligt Bouillanne et al (2005).
NRI värde Svårt malnutrierad <82 Måttligt malnutrierad 82-92
Mild malnutrierad 92-98
Normal närd >98
INA (Instant Nutritional Assessment) använder serumalbumin och lymfocytantal
i blod för nutritionsbedömning, se tabell 3 (Rocandio et al, 2003).
Tabell 3. INA enligt (Rocandio et al, 2003).
Serumalbumin Lymfocyter
Svårt malnutrierad <35,4g/l <1500 celler/mm3
Måttligt malnutrierad <35g/l >1500 celler/mm3
Mild malnutrierad >35g/l <1500 celler/mm3
Malnutrition och det postoperativa förloppet
Att malnutrition ökar risk för komplikationer postoperativt finns i enlighet med Socialstyrelsen (2000) vetenskapligt dokumenterat. Förändringar i fett- och proteinmetabolismen, av cellfunktion och defekter i immunsystemets funktion beroende på malnutrition är förenade med ökad mängd komplikationer
postoperativt t ex ökad infektionsbenägenhet och försämrad sårläkning. Detta medför fördröjt tillfrisknade och förlängd sjukhusvistelse med såväl intensivvård och kvalificerade omvårdnadsinsatser.
Malnutrition kan i enlighet med Almås & Kondrup (2002) ge en ökad risk för sjuklighet som t ex minskad muskelkraft, nedsatt lungfunktion och nedsatt immunförsvar, vilket i det postoperativa skeendet även kan leda till försämrad sårläkning, försvårad mobilisering och lunginflammation.
I en prospektiv studie utförd av Yoo et al (2008) på 131 akuta strokepatienter (som genomgick en kostrelaterad bedömning inom 24 timmar och en vecka efter symtomdebut) konstaterades det att malnutrition var en oberoende variabel för ökning av komplikationer. Bedömning av patienternas nutritionsstatus gjordes med hjälp av viktindex och biokemiska analyser. Postoperativa komplikationer som ingick var lugninflammation, hjärtinfarkt, UVI (urinvägsinfektion),
blödningar och DVT (djup ventrombos). Resultaten påvisade också att patienter som var malnutrierade vid inskrivning inte lyckades återhämta sig genom
sjukhuskosten och var mer benägna att få postoperativa komplikationer och sämre funktionellt resultat.
Det finns ingen enighet om hur postoperativa komplikationer skall definieras och klassificeras enligt Dindo et al (2004). Denna brist försvårar jämförelser av resultat mellan olika avdelningar och behandlingar. Därför var syftet med studien att utveckla ett system som kunde identifiera och förebygga komplikationer. Klassificeringen testades prospektivt i en kohortstudie på 6336 patienter som genomgick elektiv kirurgi. Reproducerbarheten och användaracceptansen beträffande klassificeringen utvärderades genom en internationell undersökning från tio kirurgiska centra världen över. Klassificeringen av postoperativa
komplikationer visade sig vara lämplig i de flesta delar av världen och kunde även användas av kirurger som var mindre erfarna. Denna indelning underlättar
utvärdering och jämförelse av kirurgiska resultat mellan olika kirurger, avdelningar och behandlingar (Dindo et al, 2004).
Omvårdnad vid malnutrition
Ett bra behandlingsresultat vid sjukdom kräver ett gott näringstillstånd. Att vara malnutrierad ökar risken för komplikationer som i en förlängning ger ökade omvårdnadskostnader. Individens nutrition ska därför underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering, uppföljning, dokumentation och vidarerapportering som annan medicinsk behandling (Livsmedelsverket, 2003). Det är patientens läkare som har det övergripande ansvaret i samråd med sjuksköterska, dietist samt patient och vårdplanen ska utformas individuellt anpassad till patienten (SWEPSEN, 2006).
För att främja hälsa och förebygga ohälsa i enlighet med Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan kunna identifiera och bedöma patienters resurser och förmåga till
egenvård samt stödja och undervisa patienterna. Sjuksköterskan ska även aktivt förebygga hälsorisker och motivera till förändring i livsstilsfaktorer vid behov (a a). Hälso- och sjukvårdslagens etiska huvudprinciper ska sjuksköterskan också beakta i all nutritionsomvårdnad liksom i annan omvårdnad. Sjuksköterskan upprätthåller det etiska förhållningssättet genom att bevara patientens autonomi, genom att göra gott, att inte skada, att vara rättvis och vara medveten om livets okränkbarhet (SOSFS 1982:763).
Omvårdnad av patienternas näringstillstånd tillhör sjuksköterskans ansvar vilket innebär att sjuksköterskan ska bedöma patienternas behov av omvårdnad genom att identifiera problem med mat- och vätskeintag för att sedan kunna utvärdera åtgärderna. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att given läkarordination beträffande nutritionsbehandling genomförs, att patienters tillstånd följs upp både under och efter behandlingen samt att fortlöpande dokumentera
omvårdnadsprocessen och överrapportera information till nästa vårdgivare. Dessutom är det sjuksköterskans ansvar att informera, undervisa och förbereda patienten inför den planerade behandlingen (Kristoffersen & Jensen, 2006b).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket
tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition.
Hur identifieras patienter med risk för malnutrition?
Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet?
Definitioner
Det postoperativa förloppet innebär i denna studie tiden efter operation till
utskrivning från sjukhuset.
Kirurgiskt ingrepp innebär i denna studie att ingreppet kan vara av olika karaktär,
oftast omfattande t ex GI-kirurgi (Gastrointestinal), höftoperation och cancerresektion.
METOD
För att uppfylla studiens syfte och få frågorna besvarade har författarna valt att göra en litteraturstudie i enlighet med Axelsson (2008).
Sökförfarande
En strukturerad arbetsmetod har använts vid sökning av artiklar. I
Vetenskapliga artiklar har sökts, med olika kombinationer av sökord, i följande databaser: CINAHL, PubMed, Medline, SweMed+, Cochrane Library,
Karger och Science Direct. Artiklarnas abstracts lästes om titelns innehåll speglade studiens frågeställning. Sedan bedömde författarna i samråd om hela rapporten borde läsas.
Sökord som användes var malnutrition, clinical outcome, postoperative
complication och postoperative enteral nutrition. Tabell 4. Redovisning av litteratursökning.
Ett stort antal sökningar har gjorts och i tabell 4 redovisas de artiklar som analyserats och bearbetats för att uppfylla studiens syfte. Av de 46 artiklar som genomlästes var det tio stycken som valdes ut eftersom de motsvarade syftet och frågeställningarna, övriga 36 exkluderades.
Endast artiklar från PubMed, MedLine och Science Direct har använts. Artiklar som blivit lästa och använda från Pubmed hittades även i MedLine, Science Direct. Chinahl, SweMed+, Cochrane Library och Karger gav sökresultat men ingen titel som bedömdes som adekvat men tanke på frågeställningar och uteslöts därför.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Litteraturstudiens inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska, inte äldre än 6 år, utförda på vuxna människor från nitton år och uppåt och ha tillgängliga abstracts. Studien skulle också i någon form belysa
Databas Datum
Sökord Limits Antal
träffar Lästa abstracts Lästa artiklar Använda artiklar PubMed
090128 Malnutrition (Mesh) AND clinical outcome Senaste 3 åren 103 34 8 1 PubMed 090128 Postoperative Complication (Mesh) AND Malnutrition (Mesh) Senaste 5 åren 60 35 22 4 PubMed 090216 postoperative enteral nutrition AND Postoperative Complication (Mesh) Senaste 5 åren 85 25 2 1 MedLine
090216 Complication AND Postoperative ”Malnutrition” Senaste 5 åren 84 36 12 3 Science Direct 090331 Postoperative Complication AND Malnutrition Senaste 2 åren 91 15 2 1 Summa 423 145 46 10
vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet samt hur malnutrition bedömdes. I litteraturstudien exkluderades studier vars fulltext inte gick att få gratis.
Kvalitetsgranskning
Innan artiklarna analyserades utfördes kvalitetsgranskning efter ett modifierat bedömningsprotokoll enligt Willman et al (2006) (se Bilaga 1b). Bedömning och kvalitetsgradering av artiklarna genomfördes gemensamt enligt bedömnings-protokollets poängsystem (se Bilaga 1a) (a a). Alla granskade och kvalitets-bedömda artiklar har kvantitativ metodansats och en artikelmatris finns att tillgå (se Bilaga 2).
Databearbetning
Efter kvalitetsgranskningen var urvalet klart och det insamlade materialet kunde bearbetas i enlighet med Axelsson (2008). Författarna läste flera gånger igenom allt material för att få en uppfattning om helheten. Under genomläsningens gång markerades gemensamma nämnare med olika färger för att underlätta
analysarbetet (a a).
Artiklar som var aktuella för studien sammanställdes i en artikelmatris där
studiens titel, författare, syfte, urval, metod, resultat och kvalitetsgrad (erhölls vid kvalitetsgranskningen) angavs (se Bilaga 2) (Axelsson, 2008).
Analys
Artiklarna som användes till litteraturstudien analyserades enligt Axelsson (2008) där analysen går från helhet till delar för att utmynna i en ny helhet. För att nå dit måste den nya helheten få en struktur. Gemensamma nämnare som framkom under databearbetningen kommer att stå för denna studies struktur. Och när materialet åter lästes fick författarna en överblick var respektive anteckning passade in (a a).
Först läste författarna artiklarna var för sig för att få en uppfattning om helheten. Därefter lades fokus på att finna likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Innebörden diskuterades, och likheter och skillnader ifråga om resultaten bearbetades, jämfördes och sammanställdes gemensamt (Axelsson, 2008). Återkommande gemensamma nämnare redovisas i resultatdelen.
RESULTAT
De bearbetade och analyserande resultaten utifrån de tio vetenskapliga artiklarna i denna litteraturstudie redovisas under respektive frågeställning i enlighet med de gemensamma nämnare som framkommit; screening, komplikationer och längre sjukhusvistelse.
Hur identifieras patienter med risk för malnutrition?
Det framkom i artiklarna att det finns många sätt att identifiera patienter med malnutrition eller risk för att utveckla malnutrition men ingen given Golden
Standard. Ett viktigt verktyg i det förebyggande arbetet visade sig vara screening för att identifiera malnutrition.
Screening
Patienter har en tendens att under sin sjukhusvistelse få sämre nutritionsstatus än de hade vid inskrivningen. Flera av de metoder som används idag för värdering av patienters näringsbehov har stora brister i enligt med Sungurtekin et al (2004). Studiens syfte var att försöka få fram vilka prognosvärden som gäller efter större bukkirurgi.
Alla patienter i Sungurtekin et al (2004) studie undersöktes med SGA och NRI, och dessa fynd jämfördes sedan med antropometriska mått och biokemiska analyser i olika kombinationer. SGA-bedömningen delade in patienterna i följande tre kategorier: A = väl närda, B = måttligt undernärda och C = svårt undernärda. I den andra metoden NRI, kategoriserades patienterna som väl närda, lätt undernärda, måttligt undernärda och svårt undernärda. Patienter som är undernärda jämförs med väl närda patienter.
Vid inskrivning av de 100 deltagande patienterna identifierade SGA 44 procent som malnutrierade medan med hjälp av NRI hittades 61 procent. Vid utskrivning, var 67 procent respektive 82 procent malnutrierade enligt SGA respektive NRI. TSF, BMI och albumin i kombination med SGA påvisade lägre nivåer i den svårt undernärda gruppen jämfört med gruppen väl närda. Enligt NRI var de flesta av den antropometriska datan och albuminnivån lägre i den svårt undernärda gruppen. Både SGA och NRI kan förutse malnutrition hos patienter som ska genomgå större bukkirurgi. Båda näringsbedömningsteknikerna påvisade ett starkt samband mellan malnutrition och komplikationer (Sungurtekin et al, 2004). Enligt Schiesser et al (2008) finns det för närvarande ingen standardiserad definition av malnutrition. Målet med studien var att bedöma värdet av att NRS 2002 kan identifiera förekomst och svårighetsgrad av malnutrition och
postoperativa komplikationer inom ett brett spektrum av GI-kirurgiutförande. NRS 2002 genomfördes enligt ESPENs (Kondrup et al, 2003) rekommendationer, för att undersöka om det förelåg en risk för malnutrition hos de 608 patienter som ingick i Schiessers et al (2008) studie. NRS 2002 bygger på följande två
komponenter: nedsatt nutritionsstatus och svårighetsgrad av sjukdomen. Ett standardiserat klassificeringssystem i enlighet med Dindo et al (2004) användes vid bedömning av komplikationer. Kombinationen av NRS 2002 och detta klassificeringssystem möjliggjorde att komponenterna kunde bedömas separat vilket är unikt enligt forskarna.
87 patienter (14 %) i Schiesser et al (2008) studie hade risk att bli malnutrierade enligt NRS 2002. NRS 2002 kunde dessutom belysa att det fanns en signifikans mellan förekomst av malnutrition och malignitet. Patienter som skulle genomgå cancerkirurgi (40 %) hade en högre risk för malnutrition jämfört med patienter med godartade sjukdomar (8 %). Postoperativa komplikationer var mer
förekommande hos patienter som var malnutrierade (40 %) jämfört med väl närda enligt NRS 2002. NRS 2002 har utformats som ett enkelt och tillförlitligt
screeningsverktyg för att identifiera riskpatienter som kommer att gynnas av näringsmässig stödterapi. Budskapet från forskarna är att NRS 2002 bör användas
som ny screeningsmetod i kombination med Dinos et al (2004) klassificeringssystem.
De näringsmässiga index som tillämpas i Schnelldorfers et al (2005) studie var konstruerade för att bedöma PEM. Instrument som användes var SGA, NRI och INA och syftet med studien var att utvärdera vilken påverkan malnutrition har på det postoperativa förloppet. Med hjälp av testerna kunde olika grad av
malnutrition identifieras hos 213 (68 %) patienter som skulle genomgå operation för kronisk pankreatit. Testerna påvisade ett samband mellan malnutrition och ökad operativ morbiditet.
Journaler med antropometiska mått och biokemiska analyser gav information om patientens nutritionsstatus i Guos et al (2006) studie där patienter skulle genomgå någon form av resektion för obehandlad oral och maxillafacial malignitet. 51 % av patienterna var malnutrierade enligt mätmetoderna. Sjunde postoperativa dagen gjordes ytterligare ett nutritionsstatus, samma variabler som tidigare plus
kvävebalansen. Här upptäcktes märkbara skillnader både beträffande preoperativ nutritionsstatus och förändring i näringsstatus under sjukhusvistelsen och
komplikationer (Guo et al, 2006).
Den förmåga som NRS 2002 har att screena näringsbehovet hos patienter användes i en internationell studie av Sorensen et al (2008) för att identifiera patienter som sannolikt är i behov av nutritionsstöd för att undvika
komplikationer. NRS 2002 genomfördes på 26 sjukhusavdelningar (kirurgi, medicin, onkologi, intensivvård, gastroenterologi och geriatrik) i Europa och Mellanöstern på 5051 patienter. Patienterna undersöktes inom 24-36 timmar från ankomst. Data som dokumenterades var förekomst av malnutrition och risken för att utveckla malnutrition samt komplikationer, dödlighet och sjukhusvistelsens längd. Sambandet mellan patienter med risk för malnutrition och kliniska resultat utvärderades och justerades för confounders.
32,6 % av patienterna i denna studie (Sorensen et al, 2008) identifierades i genomsnitt enligt NRS som malnutrierade och 13-100 % av patienterna
kategoriserades som riskpatienter för utveckla malnutrition, vilket återspeglar den heterogena population som studien är utförd på från olika specialiteter, regioner och avdelningar. När det gäller den regionala fördelningen beträffande
riskpatienter var 46,2 % från Västeuropa, 37,7% från östra Europa och 19,1 % från Mellanöstern. Studien visar att NRS 2002 framgångsrikt screenar för malnutrition och risk för sådan och bör därför användas för att diagnostisera patienter vid inskrivning.
Kudsk et al (2003) ville i sin studie hitta ett enkelt och bra sätt preoperativt för att kunna påvisa risken för postoperativa komplikationer. Patienter som skulle genomgå olika typer av GI-kirurgi ingick i studien. Forskarna studerade 706 journaler för att se om det fanns någon gemensam nämnare. Lymfocytmängd och albumin fanns med i de flesta journaler men forskarna valde att använda albumin i denna studie då albumin fanns med i 526 av 706 journaler. 54 % av patienterna med lågt albumin <32,5g/l fick någon form av komplikation. Kudsk et al (2003) menar att albumin kan användas som oberoende markör för det postoperativa förloppet. En studie gjord av Rapp-Kesek et al (2004) har visat, att albuminet reflekterar patientens nutritionsstatus.
I studien av Sierzega et al (2007) som handlade om patienter som skulle genomgå DP resektion användes följande mätmetoder för att fastställa patienternas
nutritionsstatus: viktförlust på >10% de senaste sex månaderna, BMI, albumin, totala antalet lymfocyter vilket ger underlag för uträkning av INR och NRI. Enligt INR var 51 av 132 (39 %) patienter malnutrierade och enligt NRI var 44 av 132 (33 %) patienter malnutrierade 1-4 dagar preoperativt. Patienterna kategoriserades till grupper beroende på deras NRIvärde. NRI <100 definierades som
malnutrition.
Patienter som får höftfrakturer är ofta malnutrierade eller har risk för att bli det i enlighet med Olofsson et al (2007). I en interventionsstudie som är gjordes på patienter med höftfrakturer fann forskarna att 157 av 199 patienter var
malnutrierade enligt MNA. Endast malnutrierade patienter (157) ingick i studien. Patienterna testades 3-5 dagar postoperativt. Interventionen bestod av
proteinberikade måltider för att se om de postoperativa komplikationerna
minskade. Patienterna i interventionsgruppen var mer malnutrierade enligt MNA (17,3 poäng) men trots detta så fick de färre decubitus än kontrollgruppen som hade högre MNA (20,9 poäng). Således minskar antalet komplikationer om patienten får nutritionsstöd postoperativt (Olofsson et al, 2007).
Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet?
Det framkom att malnutrition kan påverka det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp, genom olika komplikationer och förlängd sjukhusvistelse.
Komplikationer
De granskade och analyserade aktuella artiklarna visade att de vanligast förekommande komplikationerna efter kirurgiskt ingrepp var infektioner, sårinfektioner, öppna sår, UVI, sepsis, lunginflammation, intra-abdominal abscess, decubitus och fistlar.
I Schiessers et al (2008) studie bedömdes nutritionsstatus och svårighetsgrad av den underliggande sjukdomen var för sig inom ett brett spektrum av GI-kirurgi-utföranden. NRS 2002 utfördes för att undersöka om det fanns oberoende korrelation mellan malnutrition och postoperativa komplikationer respektive svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och komplikationer.
Av 608 patienter utvecklade 116 komplikationer. Den vanligaste komplikationen var infektion (54 %), t ex sårinfektioner och UVI (Schiessers et al, 2008). Ett standardiserat klassificeringssystem (Dindo et al, 2004) användes vid bedömning av komplikation. Grad I påträffades hos 38 patienter, grad II hos 47 patienter, grad III hos 14 patienter, grad IV hos 15 patienter och grad V hos två patienter.
Komplikationer av grad III-V var betydligt vanligare hos patienter som var malnutrierade än hos patienter som var välnärda, 54 % mot 15 %. Studien belyste att komplikation var signifikant relaterade till nutritionsstatus och svårighetsgrad av sjukdom. Ålder >70 år och kön visade ingen signifikans (a a).
PEM är ett välkänt betydande problem hos patienter med kronisk pankreatit. Men sambandet mellan att vara malnutrierad och genomgå en pankreatitresektion är enligt Schnelldorfer et al (2005) inte känt. I studien påvisas att PEM var förenat
med en högre incidens av postoperativa komplikationer efter operation för kronisk pankreatit men endast vid måttlig och svår malnutrition. 36 % av patienterna utvecklade komplikationer och 26 % hade fler än en komplikation. Den vanligaste komplikationen var intra-abdominal abscess (30 %). Det som var avgörande för ökning av insjuknandet kunde enligt Scnelldorfer et al (2005) relateras till den minskande proteinsyntesen och det nedsatta immunförsvaret.
I en studie av Guo et al (2006) skulle patienter genomgå någon form av resektion för obehandlad oral- och maxillafacial malignitet. Av 96 patienter utvecklade 27 komplikationer. Den vanligaste komplikationen var abscess. En jämförelse mellan nutritionsstatus preoperativt och de förändringar som konstaterades postoperativt av en patient visades en märkbar skillnad.
Malnutrition är en potentiell reversibel faktor i enlighet med Sorensen et al (2008) om det tillförs effektiv adekvat näringsstöd. Huvudsyftet med Sorensens studie var att genomföra en screening beträffande behov av näring på
sjukhusavdelningar i Europa och Mellanöstern samt att påvisa om malnutrition kan ha en påverkan på det kliniska postoperativa förloppet.
Av 5051 patienter fick 887 komplikationer (17,6 %) (Sorensen et al, 2008). Komplikationer som förekom <10 gånger i patientgruppen ingick inte i studien vilket resulterade i 27 olika komplikationer som delades upp i infektiösa och icke infektiösa. Den vanligaste komplikationen i den infektiösa gruppen var
lunginfektioner (ca 44 %) och i den icke infektiösa gruppen hjärtarytmier (ca 24 %) och GI-blödningar (ca 17 %). Betydligt fler patienter, 30,6 %
utvecklade komplikationer i gruppen patienter med risk för malnutrition jämfört med välnärda 11,3 %.
Variablerna i Sorensens et al (2008) studie är justerade för olika confounders såsom ålder, kön, kirurgi, närvaro av cancer, specialitet, region och diagnos, vilket förstärker sambandet mellan malnutrition och påverkan på det postoperativa kliniska förloppet.
Patienter som genomgår GI-kirurgi har mindre risk att få postoperativa komplikationer om de opereras i kolon jämfört med i pankreas eller esofagus (Kudsk et al, 2003). Kudsk undersökte 526 journaler som innehöll information om albuminnivån hos patienter som skulle genomgå GI-kirurgi. Studien visar att patienter med albuminnivå <32,5g/l vilka genomgick pankreas/esofagus kirurgi löpte en risk på 75 till 100 % att drabbas av komplikationer. Kolon kirurgi på patienter med samma albuminnivå innebar däremot en risk på endast 29 %. En albuminnivå >37,6g/l medförde i samtliga operationsgrupper en komplikationsrisk på 10 %.
Wu et al (2006) har i en prospekiva studie randomiserat 468 malnutrierade eller svårt malnutrierade (enligt SGA) patienter till två likvärdiga grupper.
Kontrollgruppen fick normalkost inför operationen och interventionsgruppen erhöll extra näring, enteralt, parenteralt eller en kombination av dessa, 8-10 dagar preoperativt. Interventionsgruppen erhöll även näringsstöd minst en vecka
postoperativt.
Enligt Wu et al (2006) fick kontrollgruppen 78 komplikationer fördelat på 64 patienter jämfört med interventionsgruppen som fick 43 komplikationer fördelat
på 31 patienter. Wu et al (2006) anser att patienter, malnutrierade och svårt malnutrierade, som får preoperativt näringsstöd, löper mindre risk för
komplikationer (sepsis, abscess, sårinfektion, fistel, UVI, atelektas, flebit) och mortalitet postoperativt.
I en studie av Rapp-Kesek et al (2004) undersöktes albuminets påverkan på det postoperativa förloppet. 886 patienter deltog i studien. 65 patienter hade låga albuminvärden, <37g/l. 49 % (32) av patienterna med lågt albumin fick någon form av infektion. I studien fanns 85 patienter som det inte gick att få fram något albuminvärde på, varav 43 % (35) fick infektioner. Av patienter som hade albumin >37g/l var det 27 % (199) som fick infektioner. Den vanligaste
postoperativa komplikationen i studien var feber. Sammanlagt fick 266 patienter infektioner varav 63 % fick en, 35 % fick två och 2 % fick tre infektioner vid olika tillfällen.
Olofsson et al (2007) visar i en studie att äldre malnutrierade patienter (>70 år) med höftfraktur som får proteinberikade måltider under den postoperativa
vårdtiden får färre komplikationer (decubitus och delirium) än de som får normal kost. I interventionsgruppen hade 7 av 83 (8 %) patienter utvecklat decubitus jämfört med 14 av 97 (19 %) i kontrollgruppen. Och de patienter i
interventionsgruppen som utvecklade decubitus var uteslutande svårt undernärda. Det påvisades även skillnader i hur många patienter som fick delirium och hur länge detta tillstånd pågick i de båda grupperna. I interventionsgruppen hade 46 (55 %) patienter en medellängd av delirium på 2-3 dagar och kontrollgruppen hade 54 (73 %) patienter med en medellängd på 7-9 dagar. Malnutrition har i enlighet med Olofsson et al (2007) en påverkan på de postoperativa
komplikationerna hos äldre patienter med höftfraktur.
Enligt en studie av Sierzega et al (2007) ville forskarna identifiera riskfaktorer som kunde påverka det postoperativa förloppet hos patienter som skulle genomgå DP-resektion. Ultraljud användes på samtliga patienter, inom fem dagar
postoperativt, för att upptäcka vätskeansamlingar i buken. 75 (56,8%) patienter fick postoperativa komplikationer. Pankreasfistel (13,6 %) och vätskeansamlingar (38,6 %) var de vanligaste intra abdominala komplikationerna (52,2%). NRI <100 var den enda signifikanta oberoende riskfaktorn för postoperativ ökning av
pankreasfistel.
Längre sjukhusvistelse
I Schiessers et al (2008) studie påvisades att patienter med malnutrition hade en signifikant längre sjukhusvistelse än patienter utan risk. Patienter utan
undernäring hade en genomsnittlig sjukhusvistelse på 5 dagar (SD 4,3 dagar, median 4 dagar) medan undernärda patienter låg 13 dagar (SD 8,6 dagar, medianen 10 dagar. Anledningen var överlag att de malnutrierade patienterna hade sämre allmäntillstånd, krävde mer insatser och reopererades i större utsträckning.
I Schnelldorfers et al (2005) studie hade malnutrierade patienter jämfört med väl närda patienter längre vårdtid på IVA (intensivvårdavdelning). Mild undernäring verkade inte göra någon skillnad då det gällde behov av sjukhusvård. Patienter med lågt albumin hade ett ökat behov av sjukhusvård och av behandling på IVA,
jämfört med patienter med normalt albuminvärde oavsett typ av pankreasresektion (Schnelldorfers et al , 2005). Men enligt Kudsks et al (2003) studie påverkar inte albuminnivån längden på sjukhusvistelsen.
I Sorensens et al (2008) studie hade patienter med risk för malnutrition en
sjukhusvistelse på 9 dagar i genomsnittslängd att jämföras med välnärda gruppen som hade 6 dagar. Två variabler som också visade ett samband med ökad längd på sjukhusvistelsen var ålder >70 och cancer.
Patienter med dålig näringsstatus som fått pre- och postoperativt näringsstöd hade kortare vårdtid än patienter som fått standardnutrition i enlighet med Wu et al (2006). I studien visades siffror att kontrollgruppen hade 29 dagars vårdtid varav 23 postoperativt, jämfört med interventionsgruppen som hade en sammanlagd vårdtid på 22 dagar varav 12 postoperativt.
Malnutrierade patienter som ska genomgå en PD (Pancreaticoduodenectomy) har i enlighet med Sierzega et al (2007) längre vårdtid om de får postoperativa komplikationer (17 till 25 dagar) jämfört med patienter utan komplikationer (10 till 13 dagar).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i en metod respektive resultatdel.
Metoddiskussion
För att uppnå syftet och få svar på frågorna valde författarna en litteraturstudie som metod i enlighet med Axelsson (2008). Metoden innebär en skriven sammanfattning av redan existerande kunskap inom ett specifikt område. Bearbetning och analys gick från helhet till delar för att till slut mynna ut i en ny helhet och struktur, där likheter och skillnader framkom och presenterades objektivt (a a).
Axelsson (2008) anser att både kvantitativa och kvalitativa artiklar bör ingå i en litteraturstudie eftersom problemet då kan studeras ur olika perspektiv (a a). Då endast kvantitativa artiklar har använts i studien kan relevant data ha missats enligt Axelsson. Men eftersom frågeställningar besvaras bäst med kvantitativa studie-designs anser författarna att kvalitativa studier inte bör ingå och därmed har ingen adekvat data missats.
De valda artiklars abstracts lästes om titelns innehåll speglade studiens
frågeställningar. De abstracts som var intressanta för studien valdes ut och hela artikeln lästes. Under litteratursökningen upptäcktes flera abstracts som var intressanta men vars fulltexter inte fanns eller inte kunde utnyttjas kostnadsfritt som därför uteslöts av ekonomiska skäl.
Adekvata data kan ha missats på grund av att endast sådana artiklar valdes som kunde utnyttjas kostnadsfritt. Författarna ansåg emellertid att det valda materialet var tillräckligt för att syftet med studien skulle uppnås. En fördel var att ingen av
artiklarna var äldre än sex år vilket medförde att inaktuell forskning eliminerades. I enlighet med Axelsson (2008) är detta en styrka som den valda metoden har. Artiklar som användes kom från följande medicin- och omvårdnadsinriktade databaser: PubMed, MedLine och Science Direct vilket stämmer överens med vilka databaser som Axelsson (2008) rekommenderar. Övriga genomsökta databaser gav inga resultat som var adekvata för studien. Valda artiklar var skrivna på engelska och gällde vuxna människor från nitton år och uppåt. Dessutom belyste de vilken påverkan malnutrition hade på det postoperativa förloppet samt hur malnutrition bedömdes.
Vad som bör uppmärksammas är att studierna kommer ifrån olika länder vilket kan påverka studien eftersom kultur och levnadssätt kan skilja sig åt länder emellan. Men resultatet påvisar likheter beträffande malnutritionens påverkan på det postoperativa förloppet vilket är en styrka.
Då endast kvantitativa artiklar användes i studien utformades
kvalitetsgranskningen i enlighet med Willmans et al (2006) bedömningsprotokoll för kvantitativa artiklar, modifierat av författarna. Bedömning och poängsättning av artiklarna genomfördes gemensamt enligt bedömningsprotokollets
poängsystem. Detta kan ha påverkat poängbedömningen men eftersom samtliga artiklar kvalitetsgranskades av båda författarna var för sig och sedan tillsammans erhölls en överensstämmande uppfattning av artiklarna, vilket är en fördel i enlighet med Axelsson (2008). Det gör att det blir lättare för läsaren att bedöma resultatets giltighet.
De poäng respektive artikel erhöll, delades med poängsystemets max poäng för att få fram procenttalet för gradering. Tre av artiklarna fick bedömningen hög kvalitet (80-100 %), fyra fick medelkvalitet (70-80 %) och tre fick låg kvalitet (60-70 %). Kvaliteten på studien kan ha påverkats negativt då endast tre artiklar hade hög kvalitet. Då god och låg kvalitet är minst 60 % i enlighet med
kvalitetsgranskningen ansågs artiklarna vara så pass bra att studiens kvalitet inte kan ha påverkats nämnvärt.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att belysa vilken påverkan malnutrition kan ha på det postoperativa förloppet efter kirurgiskt ingrepp samt vilket tillvägagångssätt som används för att identifiera patienter med risk för malnutrition. Båda
frågeställningarna anses ha blivit besvarade enligt författarna trots att sättet att identifiera patienter med risk för malnutrition skiljde sig mycket i de olika studierna och trots att ingen Golden Standard fanns att tillgå.
Hur identifieras patienter med risk för malnutrition?
I de olika studierna framkom det snabbt och tydligt att det saknades givna gemensamma metoder för att identifiera och förebygga malnutrition. Förmågan att utföra en vettig näringsbedömning när det gäller svårt sjuka patienter som genomgick en större operation visade sig vara en viktig faktor för det kirurgiska resultatet (Sungurtekin et al, 2004).
Patienter har en tendens att under sin sjukhusvistelse få ett sämre nutritionsstatus än vid inskrivningen (Sungurtekin et al, 2004). Men att i vården använda resultatet av den kliniska bedömningen kan vara problematiskt, eftersom denna påverkats av samspelet mellan malnutrition och andra faktorer. Detta leder till en ovisshet om de åtgärder som utförs enligt den kliniska bedömningen har en effekt (a a). Olika aspekter som leder till malnutrition är kända, men begreppet malnutrition är fortfarande dåligt definierat (Schiesser et al, 2008). Denna brist på konsensus beträffande definition och stratifiering av malnutrition förhindrar korrekt bedömning och behandling, vilket i det postoperativa skedet kan leda till att förebyggande arbete för minskad morbiditet förhindras (Schiesser et al, 2008). Det framkom i artiklarna att det finns många sätt att identifiera patienter med malnutrition eller risk för att utveckla malnutrition men ingen given Golden Standard fanns att tillgå. Ett viktigt verktyg i det förebyggande arbetet beträffande identifiering av malnutrition visade sig vara screening. I enlighet med
kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) är just det förebyggande arbetet en viktig uppgift. Sjuksköterskor ska vara välbekanta med de screeningsmetoder som finns att tillgå för att kunna identifiera och förebygga malnutrition för att i nästa steg planera och utföra de åtgärder som behövs med hänsyn till patientens resurser genom att motivera, stödja och undervisa.
Som blivande sjuksköterskor och med ett kommande huvudansvar för patienters omvårdnad anser författarna att det är viktigt att poängtera att vårdpersonalen inte får glömma bort patienters behov och önskemål i alla resultat ifrån olika
screeningsmetoder. Måltider är viktiga delar i patienters självläkningsprocess. Genom att vårdpersonalen uppmärksammar patienters särskilda behov/önskemål och ordnar måltidsmiljöer därefter får patienter större utrymme för
självbestämmande som kan leda till att kostintaget ökar.
Många olika screeningsmetoder användes i studierna och alla metoderna kunde mer eller mindre påvisa patienter med malnutrition eller risk för att utveckla sådan.
SGA är en mätmetod som i enlighet med Socialstyrelsen (2000) har hög validitet. Nackdelen med metoden är att resultatet i enlighet med Sungurtekin et al, (2004) kan påverkas av patienter som är svårt sjuka. Därför bör SGA kombineras med antropometriska mått eller biokemiska analyser vid bedömning av nutritionsstatus (a a). Kondrup et al (2003) menar att det föreligger en brist beträffande det direkta sambandet mellan observation och klassificering av patienter. SGA blir mer komplex och mindre fokuserad än önskat vid screening (a a). SGA kan utföras av både läkare, sjuksköterskor och dietister (Socialstyrelsen, 2000) vilket är positivt ur användarsynpunkt. Men när data används från studier som är retrospektiva, t ex Schnelldorfers et al (2005), försvinner hela den subjektiva känslan i bedömningen. Patienters nutritionsstatus bedöms från data som är nedskriven i journaler, inte mellan vårdpersonal och patient. I Sungurtekins et al, (2004) studie där SGA och NRI var för sig användes för att identifiera nutritionsstatus hos en patientgrupp vars sjukdomsdiagnos varierade, upptäcktes att NRI påvisade en högre förekomst av malnutrition hos patienterna, både vid inskrivning och postoperativt. Detta kan tyda på en brist hos SGA som ensam mätmetod. SGA bör därför kombineras med en annan mätmetod för att identifierar malnutrition hos patienter med varierande sjukdomsdiagnoser.
I enlighet med ESPENs riktlinjer i Kondrup et al (2003) måste vissa parametrar ingå (vikt, längd, BMI, TSF, MAC, viktminskning och minskat födointag) vid bedömning av nutrition i de screeningsmetoder (MUST, NRS 2002 och MNA) som används för att korrekt bedöma patienters nutritionsstatus (a a). Två av de senast skrivna artiklarna (Schiesser et al, 2008; Sorensen et al, 2008) i studien bygger på dessa riktlinjer vilket kan innebära att deras resultat kan ha en högre tillförlitlighet jämfört med övriga artiklar. I enlighet med Socialstyrelsen (2000) efterlyses i Sverige mer specifika metoder för bedömning av patienternas behov av näring (Socialstyrelsen, 2000).
I Olofssons et al (2007) studie användes MNA som mätmetod för att identifiera malnutrition hos patienter >70 med höftfraktur, vilket överensstämmer med ESPENs riktlinjer i Kondrup et al (2003) då MNA även omfattar fysiska och psykiska aspekter som ofta påverkar näringstillståndet hos äldre. Skillnader är att MNA i ESPENs riktlinjer bygger på värden från MUST och NRS 2002 vilket gör att MNA som endast utförs med värde utifrån MNA-testet missar viktig
information om svårighetsgraden i patientens sjukdom. Patienter som har identifierats som malnutrierade får ej sitt näringsbehov tillfredsställt eftersom svårighetsgraden av sjukdomen inte är med i bedömningen, vilket i nästa steg kan påverka det postoperativa förloppet. När MNA utförs är det äldre som besvarar frågorna och resultatet kan få en negativ påverkan då patienter inte alltid kan eller förmår svara. Det bör påpekas att i Olofssons et al (2007) studie utfördes testet 3-5 dagar postoperativt. Det kan ha haft en negativ påverkan på resultatet då MNA enligt ESPENs riktlinjer (Kondrup et al, 2003) ska användas i ett tidigt skede. Flera studier använder albumin och det totala antalet lymfocyter, tillsammans med andra variabler, för att fastsälla malnutrition (Schnelldorfer et al, 2005; Sierzega et al, 2007; Kudsk et al, 2003). INA ensam kan inte fastställa risken för
postoperativa komplikationer enligt Sierzega et al (2007). För att resultatet ska bli tillförlitligt vid bedömning av malnutrition bör inte INA användas som oberoende markör då den innehåller för få variabler. Däremot kan INA vara ett bra
komplement till andra mätmetoder som inte innehåller biokemiska analyser för att stärka deras resultat vad gäller malnutrition. Enligt Socialstyrelsen (2000) är låga INA-värde ofta ett tecken på den underliggande sjukdomen. Lågt antal lymfocyter har visat ett samband med morbiditet men på grund av låg specificitet brukar inte albumin och lågt antal lymfocyter användas i kliniskt arbete för bestämning av nutritionsstatus (a a).
I Schiessers et al (2008) studie bedöms komplikationerna efter ett
klassificeringssystem i enlighet med Dindo et al (2004). Klassificeringssystemet påvisar hög reproducerbarhet och användaracceptans vilket tyder på att resultatet beträffande mätmetod gällande komplikationer bör ha en högre validitet och reabilitet i jämförelse med Sorensen et al (2008) som gör sina bedömningar som bygger på två äldre metoder.
För att resultaten ska bli tillförlitliga bör de verktyg som används för att
identifiera patienterna vara enkla, lätta att använda och kostnadseffektiva samt ha en hög tillförlitlighet (Socialstyrelsen, 2000). Oberoende av vem som utför mätningen ska samma resultat påvisas (Kondrup et al, 2003). NRS 2002 har i enlighet med Sorensen et al (2008) och Schiesser et al (2008) utformats som ett enkelt, snabbt och tillförlitligt screeningsverktyg som kan användas av
vårdpersonal. Dessutom har använda variabler/parametrar utvärderas och justerats för confounders vilket ger resultaten en högre validitet.
Vilken påverkan kan malnutrition ha på det postoperativa förloppet?
För att kunna se vad som påverkar det postoperativa förloppet bör två faktorer tas i beaktande, nutritionsstatus och den underliggande sjukdomen. Patienter som ska genomgå olika kirurgiska ingrepp bör genomgå en nutritionsbedömning inför operationen för att kunna erhålla rätt näring och löper mindre risk för
komplikationer. Underliggande sjukdom i studien är tillstånd som behandlas med ett/flera större kirurgiska ingrepp.
Då många patienter är malnutrierade är det viktigt att upptäcka dessa i tid. Rätt näringsstöd kan minska risken att få postoperativa komplikationer. Ju mer malnutrierad en patient är desto större är risken att få komplikationer. Hälften av alla patienter som var malnutrierade fick komplikationer enlig Schiesser et al (2008), Wu et al (2006) och Sierzega et al (2007). Andra studier visar att en tredjedel av de malnutrierade patienterna fick någon form av komplikation Schnelldorfer et al (2005), Guo et al (2006) och Rapp-Kesek et al (2004). Ytterliggare studier visar att endast en femtedel av de patienter som var
malnutrierade fick komplikationer (Sorensen et al, 2008; Olofsson et al, 2007). Skillnader mellan de olika studierna kan bero på att det finns olika sätt att mäta malnutrition på. Andra variabler som kan påverka är hur stort urvalet är, vilka populationer som studeras och svårighetsgrad av sjukdom. Vid sjukdom,
operationer och andra påfrestningar på kroppen kan energibehovet öka upp till 80 procent över det basala behovet (Almås & Kondrup, 2002).
Då äldre patienter ofta är malnutrierade redan vid ankomsten till sjukhuset bör den gruppen av patienter uppmärksammas redan tidigt för att kunna få rätt
näringsstöd. Äldre malnutrierade patienter har större risk att få postoperativa komplikationer då proteinsyntesen minskar i enlighet med Olofsson et al (2007) och Schnelldorfer et al (2005). I Schiesser et al (2008) studie där korrelationen mellan olika variabler justerats för confounders påvisades inget samband mellan ålder och ökad risk för komplikationer. Troligtvis beror det på att medelåldern i Schiessers studie låg på 51 år att jämföras med Olofssons där studien gjordes på patienter <70.
Låga albuminnivåer kan vara ett tecken på att patienten är malnutrierad men kan även vara en markör för sjukdomen i sig. Det finns inte något standardvärde för vad som är normal albuminnivå. Oavsett om patienten är malnutrierad eller det är den underliggande sjukdomen som påverkar albuminnivån kan albumin som oberoende faktor vara avgörande för det postoperativa förloppet (Rapp-Kesek et al, 2004; Kudsk et al, 2003). Patienter med lågt albumin har fler komplikationer och längre vårdtid än patienter med normala nivåer av albumin (a a). Det som beskrivs som låga nivåer i en studie (Rapp-Kesek et al, 2004) kan vara normala i en annan (Kudsk et al, 2003). Detta gör att resultaten kan bli svårtolkade.
Kudsk et al (2003) anser att patienter som genomgår kirurgiska ingrepp i esofagus och pankreas har en större risk att få komplikationer postoperativt än patienter som genomgår en kolonoperation med samma albuminnivå. Patienter med lågt albumin har olika stor risk att få komplikationer beroende på var i kroppen de
opereras. Denna skillnad kan bero på kroppens anatomiska uppbyggnad då esofagus och pankreas saknar slemhinna men finns i kolon (Kudsk et al, 2003). Då det utförs olika typer av kirurgi bör det beaktas att det postoperativa förloppet kan se olika ut beroende på vilken kroppsdel som blir opererad, och omvårdnaden ska anpassas därefter.
Minskad proteinsyntes och ökad stressmetabolism leder till att immunförsvaret blir försvagat och patienterna får ytterligare sjukdomar (Schnelldorfer et al, 2005; Schiesser et al, 2008). Äldre ensamstående är överrepresenterade i denna grupp av patienter. Långvarig sjukdom och ensamhet leder ofta till matleda och kosten som äts blir ensidig. (Socialstyrelsen, 2000). Det blir en ond cirkel som är svår att bryta.
I enlighet med Guo et al (2006), Olofsson et al (2007), Wu et al (2006) och Sorensen et al (2008) bör näringsintervention påbörjas så tidigt som möjligt och fortgå tills patientens nutritionsstatus är tillfredsställande för att full effekt ska uppnås. Patienter som får nutritionsstöd erhåller oftast inte detta förrän
komplikationer har uppstått. En noggrann utredning av patienters preoperativa nutritionsstatus kan minska onödigt lidande.
Längre sjukhusvistelse
Att malnutrition ökar risk för komplikationer finns i enlighet med Socialstyrelsen (2000) vetenskapligt dokumenterat. Detta medför fördröjt tillfrisknade, förlängd sjukhusvistelse med såväl intensivvård och kvalificerade omvårdnadsinsatser (a a). I enlighet med Schiesser et al (2008) får oftast patienter längre vårdtid om de bedöms som malnutrierade. Anledningen kan vara att malnutrierade patienter ofta har sämre näringstillstånd, har reopererades i större utsträckning (Schiesser et al, 2008) och har fått fler komplikationer (Sierzega et al, 2007). I Schnelldorfer et al (2005) påvisades att milt malnutrierade patienter inte fick ökad vårdtid. Då ett av valen för bedömning av malnutrition hos patienterna var SGA kan resultatet ifrågasättas eftersom studien utfördes retrospektivt.
Enligt Shcnelldorfer et al (2005) ökar vårdbehovet och vårdtiden hos patienter med låga albuminnivåer medan Kudsk et al (2003) anser att albuminnivån inte har någon avgörande roll när det gäller patientens vårdtid. Lågt albumin kan vara en markör för malnutrition. Då det inte finns något referensvärde som forskarna kan gå efter skiftar resultaten i studierna.
Yoo et al (2008) påvisade att patienter som var malnutrierade vid inskrivning inte lyckades återhämta sig av sjukhuskosten och var mer benägna att få postoperativa komplikationer och sämre funktionellt resultat. Många faktorer som påverkar malnutrition är reversibla i enlighet med Schiesser et al (2008). Malnutrition i sig är en potentiell reversibel faktor om adekvat näringsmässigt stöd tillförs. Därför är malnutrition ett attraktivt mål för att minska sjuklighet och kostnader inom
kirurgin (a a). Olika former av näringstillförsel finns att tillgå på sjukhusen och uppfyller en tillfredsställande energi- och näringssammansättning (Socialstyrelsen (2000). Wu et al (2006) anser att malnutrierade patienter som endast erhåller normalkost på sjukhusen kan få förlängd vårdtid.
För att risken med komplikationer hos malnutrierade patienter ska minskas måste tidig näringsintervention ges. Ju fortare näringsbedömningen utföres desto tidigare kan patienter erhålla det nutritionsstöd som behövs för att tillfriskna.
Återigen ställs sjuksköterskan inför det faktum att den bedömning som görs måste vara effektiv vilket enligt vad studierna har påvisat kan vara svårt då det inte finns någon Golden Standard.
SLUTSATS
Studien påvisar att malnutrition kan ha en påverkan på det postoperativa förloppet. Komplikationer som uppstår postoperativt beror på en rad olika
faktorer: patientens nutritionsstatus, svårighetsgrad av sjukdom och vilken typ av kirurgiskt ingrepp som utförts. De screeningsmetoder som används ska därför kunna identifiera patienter med malnutrition och risk för sådan samt vara enkla och pålitliga. Dessutom ska screeningsmetoden kunna skilja på sjukdom och malnutrition så att patienters behandling och omvårdnad får bättre effekt.
Genom att vara lyhörd, påläst och ha kunskap om nutritionens betydelse besitter sjuksköterskan en kompetens och förmåga att kunna identifiera patienter med dålig nutritionsstatus. Att arbeta preventivt för att undvika malnutrition är en viktig del av omvårdnaden. Det första som bör göras är att uppskatta vilket näringsbehov patienter har och därefter vidta åtgärder. Omvårdnadsåtgärder kan bestå av olika former av näringstillförsel som är patientanpassad men kan även innebära åtgärder för att skapa anpassade måltidsmiljöer, tillgodose särskilda behov och önskemål då patienter har olika förutsättningar att klara sin vätske- och näringstillförsel. För att detta ska bli möjligt bör all vårdpersonal vara intresserad av att tillgodose patienters behov och deras rätt för självbestämmande.
REFERENSER
Almås, H & Kondrup, J (2002) Omvårdnad vid nutritionsproblem. I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad (första upplagan). Stockholm: Liber AB, s 505-529. Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie. I: Granskär, M m fl (red) Tillämpad
kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 173-
188.
Bjerkreim, T (2006a) Vätska och näring. I: Kristofferssen m fl (red) Grundläggande omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB, s 115-153. Bouillanne, O et al (2005) Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at risk elderly medical patients Amican Journal of Clinical
Nutrition, 82: 777-783.
Dindo et al, D (2004) Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Anuals of
Surgery, 240(2): 205-213.
Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Guo, C-B et al (2006) Relation between nutritional state and postoperative complications in patients with oral and maxillaofacial malignancy. British
Journal of Oral and Maxillofacial Surger, 45:467-470.
Kondrup, J et al (2003) ESPEN Guidelines for nutrition Screening 2002. Clinical
Nutrition, 22(4): 415-421.
Krisoffersen, N J & Jensen, K O (2006b) Sjuksköterskans roll i organisationen och samhälle. I: Kristofferssen m fl (red) Grundläggande omvårdnad del 4.
Stockholm: Liber AB, s 172-215.
Kudsk, K A et al (2003) Preoperative albumin and Surgical Site Identify Surgical Risk for Major Postoperative Complications. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition, 27:1-9.
Livsmedelsverket (2003) Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Danagårds Grafiska, Ödeshög. ISBN: 91-7714-166-0.
Olofsson, B et al (2007) Malnutrition in hip fracture patients: an intervention study. Journal of Clinical Nursing, 16:2027-2038.
Rapp-Kesek, D et al (2004) Body mass index an albumin in the preoperative evaluaton of cardiac surgery patients. Clinical Nutrition, 23, 1398- 1404.
Rocandio, A M et al (2003) Assessment of nutritional status on hospital admission: nutritional scores. European Journal of Clinical Nutrition,
Schiesser, M et al (2008) Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery. Clinical
Nutrition, 27(4):565-70.
Schnelldorfer, T et al (2005) The effect of Manutrition on Morbidity After Surgery for Chronic Pancreatitis. American Surgery, 71(6): 466-72.
Sierzega, M et al (2007) Nutritional Status Affects the Rate of Pancreatic Fistula after Distal Pancreatectomy: A Multivariate Analys of 132 Patients. Journal
of America College Surgery, 205: 52-59.
Socialstyrelsen (2000) Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. Artikelnr: 2000-03-011.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr: 2005-105-1.
Sorensen, J et al (2008) An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clinical Nutrition,
27, 340-349.
SOSFS 1982:763 Hälso- och sjuvårdslagen.
Sungurtekin, H et al (2004) The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery. Journal of the American College of
Nutrition, 23(3): 227-232.
SWEPSEN (2006) Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg.
> http://www.swespen.se/documents/Nutritionshandboken.pdf </2009-03-27/. Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Wu, G-H et al (2006) Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenteral, 12(15): 2441- 2444.
Yoo, S-H et al (2008) Undernutrition as a Predictor of Poor Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients. Arch Neuro, 65(1): 39-43.
BILAGOR
Bilaga 1a: Modell för kvalitetsbedömning för gradering av vetenskapliga artiklar.
Bilaga 1b: Kvalitetsbedömning enligt Willman et al (2006) av kvantitativa vetenskapliga artiklar, modifierad av författarna.
