Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad - Uppsats 15 hp,
Distriktssköterskans preventiva arbete med
alkoholriskbruk i primärvården
Else Skovsgaard Larsen
Handledare:
Eva Folkesdotter Paradis
Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum
………. Examinator:
Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar
391 82 Kalmar
Kurs: Omvårdnad - Uppsats 15 hp
Distriktssköterskans preventiva arbete med alkoholriskbruk i primärvården
Else Skovsgaard LarsenSAMMANFATTNING
Alkoholkonsumtionen i Sverige har ökat drastiskt de senaste tio åren med stigande
alkoholrelaterad ohälsa i befolkningen som konsekvens. Distriktssköterskans preventiva och promotiva arbetssätt kan vara ett viktigt element i folkhälsoarbetet mot denna ohälsa.
Syftet med föreliggande litteraturstudie var att utifrån befintlig forskning beskriva distriktssköterskans preventiva arbete för att motverka alkoholmissbruk hos vuxna i primärvården. Frågeställningarna var om det har någon effekt och om det fanns hindrande faktorer för detta arbete. Metoden som användes var en systematisk litteraturstudie där artikelsökningar gjordes i databaserna CINAHL, Swemed+ och Medline. Åtta artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats ingår i föreliggande litteraturstudie. Resultatet i studien visade att kort intervention har en positiv effekt på alkoholkonsumtionen både på kort och långt sikt. Distriktssköterskor i primärvården vill arbeta med riskbruksbeteende men behövde bättre ämneskunskap och mer utbildning på alkoholriskbruk och kort intervention. Deras uppdrag bör förtydligas i aktuella styrdokument då de efterlyste tydlighet i uppdraget från arbetsgivaren och avsatt tid för det preventiva arbetet.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund... 1
Alkohol som folkhälsorisk... 1
Från riskbruk till alkoholism... 3
Den beroende familjen... 4
Sekundär prevention och distriktssköterskans roll ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar... 6
Metod... 6
Inklusionskriterier ... 7
Exklusionskriterier... 7
Urval och sökningsförfarande... 7
Kvalitetsgranskning ... 8
Data analys... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat... 9
Hindrande faktorer av betydelse för distriktssköterskan ... 9
Distriktssköterskans syn på att arbeta med riskbruk... 9
Distriktssköterskans motivation till att arbeta med riskbruk ... 10
Distriktssköterskans syn på egna möjligheter för intervention... 10
Negativa reaktioner hos distriktssköterskan och patienten ... 11
Utbildning, kompetens och förvirring om ämnet Alkohol... 11
Tidsbrist ... 12
Effekten av alkoholpreventivt arbete ... 12
Diskussion ... 12 Metod diskussion ... 12 Resultat Diskussion... 16 Fortsatt forskning ... 20 Slutsats ... 20 Referenslista... 21 Bilagor Bilaga 1. Sökningar Bilaga 2. Artikelmatris
Inledning
Missbruks- och beroendevård är idag under kraftig utveckling. Statliga myndigheter,
kommuner och landsting samarbetar för att försöka hitta strategier för att minska den skadliga effekten av alkohol. Högkonsumtion och riskbruk av alkohol uppmärksammas mer och mer då det utgör en stor folkhälsorisk. Alla i vårt samhälle har på något sätt kontakt med alkohol. Det bjuds på alkohol vid festliga högtider, middagar och många dricker alkoholhaltiga
drycker både till vardag och till fest. Alkohol är en social dryck, men även en stor fara för den enskildes hälsa (Johansson & Wirbing 2005).
Under fyra år arbetade jag som sjuksköterska på ett statligt LVM-hem. (LVM= Lagen om Vård av Missbrukare). Där såg jag de yttersta konsekvenserna av alkoholbruk och insåg att riktade insatser i ett tidigare skede skulle kunna förhindra en del av dessa tvångsåtgärder som LVM-vård innebär. Detta gjorde mig nyfiken på hur vi inom primärvården kan arbeta med tidigt förebyggande insatser och speciellt vad distriktssköterskans roll är och kan vara i detta arbete. Utifrån detta valde jag att skriva mitt arbete.
Bakgrund
Alkohol som folkhälsorisk
Europa är idag den kontinent i världen som har den högsta alkoholkonsumtionen per capita. Cirka 195 000 dödsfall inom EU är direkt relaterade till skadlig konsumtion av alkohol. Bland unga män mellan 15-29 år är ett av fyra dödsfall kopplat till alkohol (European Commission 2007). Antalet alkoholrelaterade dödsfall i Sverige (där alkohol nämns på dödsorsaksintyget) har varit stigande de senaste åren. År 2004 dog 2119 personer, 1682 män och 437 kvinnor, på grund av alkoholmissbruk (Socialstyrelsen, 2007: 1). År 2004 var det 22 637 personer som vårdades inom slutenvården för alkohol relaterad sjukdom. Av dessa var 16122 män och 6 515 var kvinnor (Socialstyrelsen, 2007: 2). Det förekom 94 200 alkoholrelaterade
vårdtillfällen där 70600 var män och 23600 var kvinnor (Socialstyrelsen, 2007: 3). Män dricker drygt dubbelt så mycket som kvinnor, men även om den totala konsumtionen ökar både hos män och hos kvinnor, är skillnaden i mängden konstant. För män är risken att någon gång utveckla ett beroende ca 20 % och för kvinnor är den ca 10 %. Det visar sig att könsfördelningen mellan kvinnor och män är 25/75 inom gruppen av personer med
beroendeproblematik, men så sent som på 50-talet var siffran 2 % respektive 98 %. Det visar på att jämställdhet håller på att utvecklas även på alkoholområdet men kan också vara en indikator på att kvinnors alkoholbruk pågår mer i det dolda (Johansson och Wirbing, 2005).
Det finns skillnader i män och kvinnors bruk av alkohol. Skam och tabu är oftare förknippat med kvinnors missbruk än med mäns och kräver därför större uppmärksamhet att upptäcka. Blandmissbruk med tabletter i benzodazepin-gruppen är också vanligare hos kvinnor (Heilig, 2004). Olika studier har dock visat att det inte finns skillnader av effekten av kort intervention hos män och kvinnor (Aalto et al. 2001, Aalto et al. 2000).
Världshälsoorganisationen (WHO) slår fast att alkohol, efter rökning och hypertoni, är den tredje största riskfaktorn för försämrad hälsa och för tidig död i världen (Bendtsen 2005). Den svenska regeringen (Prop. 2005/06: 30) har ett pågående samarbete med både WHO, EU och de övriga nordiska länderna för att skapa en gemensam alkoholpolitik med syftet att minska alkoholbruket och de skadliga effekterna av överkonsumtion. Regeringen skriver ”Att utveckla ett kommunbaserat, strukturerat, långsiktigt och samordnat förebyggande arbete har högsta prioritet” (Prop. 2005/06: 30 s41). Regeringen menar att alkoholsamordnare på lokalnivå är mycket viktigt i förebyggande syfte och att det fortsatt kommer att finnas ekonomiskt stöd till detta arbete ett tag till.
Alkoholkonsumtionen i Sverige har ökat med 30 % de senaste tio åren. Störst är ökningen i åldersgruppen 15-24 år (Socialstyrelsen, 2007: 2). Därför har en stor satsning på att minska alkoholbruket i befolkningen startats. Riskbruksprojektet är ett regeringsuppdrag där syftet är att det i sjukvården ska vara lika vanligt att fråga om alkoholvanor som till exempel
tobaksvanor, kost och motion. Det satsas mycket pengar på att utbilda personal inom vården för att upptäcka och förebygga riskbruk. Alla personalkategorier ska ingå i detta projekt och inom primärvården är det allmänläkare, distriktssköterskor, barnmorskor med flera som ingår. Företagshälsovården startade redan år 2004 med sitt utvecklingsarbete (Folkhälsoinstitutet, 2006).
Regeringen (Prop.2005/06: 30) skriver att primärvården har en viktig förebyggande roll där läkare, distriktssköterskor, barnhälsovård och mödravård arbetar på lokal nivå och når en mycket stor befolkningsgrupp. Folkhälsoinstitutet har gjort en analys av landstingens övergripande styrdokument som visar att alkohol behandlas till tre fjärdedelar i
styrdokumentet medan det bara i en fjärdedel beskrivs hur man på vårdcentraler ska arbeta med alkoholfrågorna. Från regeringen satsas det totalt cirka 250 miljoner kronor de närmsta två åren på alkohol- och narkotikaförebyggande åtgärder för att minska de sociala och medicinska skadeverkningarna (Ardhbo, 2005).
Idag finns det i Sverige en mängd olika folkhälsorisker, men de fyra som väger tyngst och som är mest överhängande är hög sjukfrånvaro, alkohol, psykisk ohälsa och övervikt (Ardhbo, 2005; FHI, 2005). De fyra i särklass största sjukdomsgrupperna,
hjärt-kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar, cancersjukdomar och skador kommer som en direkt följd av folkhälsoriskerna (Ardhbo, 2005). Det är av största vikt att det utvecklas åtgärder som begränsar tillgängligheten av alkoholhaltiga drycker samt att berusningsdrickandet måste minska för att förbättra folkhälsan i Sverige (Ågren & Lundgren, 2006).
Från riskbruk till alkoholism
Riskbruk definieras som en högkonsumtion av alkohol med risk för organskada men där
diagnoskriterierna enligt DSM-IV (American Psychiatry Asosiation, 2002) för missbruk eller beroende inte är uppfyllda. Gränsvärdena för riskfylld konsumtion för män är 210 gram ren alkohol per vecka vilket motsvarar tre flaskor 11 % vin. För kvinnor är gränsen 140 gram ren alkohol per vecka eller två flaskor 11 % vin. Prevalensen är att cirka 500 000 personer i Sverige har ett riskbruk som med anpassade interventioner kan minskas till ett icke, för hälsan, riskfyllt bruk (Heilig, 2004).
Intensivkonsumtion, även kallat ”Berusningsdrickande”, definieras som ett dryckesmönster
med samma höga risk för fysisk och psykisk skada som vid riskbruk. För kvinnor innebär det minst fyra glas och för män minst fem glas vid ett och samma tillfälle där ett glas motsvarar tolv gram ren alkohol (Franck, Andréasson, Danström, Thakker & Wirbing, 2002).
Missbruk definieras enligt diagnoskriterierna i DSM-IV som upprepad användning av drogen
som leder till misslyckande i arbetslivet, i skolan eller i hemmet. Det finns även en betydande risk för fysisk skada i samband med till exempel bilkörning och arbete med maskiner och eventuell kontakt med rättvisan. Det är fortsatt användning av drogen på trots av påtagliga konsekvenser av social eller interpersonell karaktär.
Minst ett av dessa fyra kriterier ska vara uppfyllda under samma 12 månaders period och kriterierna för beroende får aldrig ha uppfyllts.
Vid beroende utvecklas även tolerans, abstinens, kontrollförlust och varaktig önskan om att sluta. En stor del av den vakna tiden används för att införskaffa alkohol (drogen) och det sociala, yrkesmässiga livet ges upp eller minskas (Heilig, 2004). Beroendevård är högt specialiserad och inleds oftast på avgiftningsavdelningar eller specialist mottagningar.
Två former av alkoholberoende:
Typ I. (ca 75 %)
• Relativt sen debut, efter 25 års ålder(oftast ett fullt utvecklat beroende vid 40 års ålder)
• Psykologiskt beroende/kontrollförlust • Skuldkänslor efter drickandet
• Eventuellt blandmissbruk endast med benzodiazepin.
Typ II. (Ca. 25 %)
• Tidig debut oftast innan 25 års ålder • Spontant alkoholsökande beteende • Bråk, slagsmål, ofta polisingripande • Hög grad av sensations-/nyhetssökande
• Låg ”harm avoidance” (försöker EJ undvika faror)
• Drag av eller fullt ut antisocial personlighetsstörning: livslång anamnes på impulsivitet, lögner, bråk och avsaknad av adekvata skuldkänslor
• Stor överlappning med ”multiple substance abuse” (cannabis, alkohol, centralstimulantia och benzodiazepin)
Källa: ”Beroendetillstånd” Markus Heilig m fl. s 77, 2004)
Patienter som tillhör typ I alkoholisterna har genom mycket lång tid utvecklat sitt beroende och har många gånger varit socialt välfungerande människor med familj, arbete och ett bra socialt nätverk. Ofta har patienterna redan utvecklat somatiska komplikationer som t.ex. leverpåverkan och neuropati innan de söker hjälp. Det är i denna grupp interventionerna från primärvården för riskbruk ska sättas in, innan ett missbruk och fullt utvecklat beroende uppstår. Patienter som tillhör typ II tillhör den mer specialiserade vården (Heilig, 2004).
Den beroende familjen
När en familjemedlem hamnar i missbruk eller beroende blir hela familjen drabbad. Detta kallas medberoende. En svensk studie av Nordlie (2003) visade att både barn och vuxna anhöriga till personer med missbruk eller beroende ofta uppvisade psykosomatiska symtom i form av magsmärtor, spända muskler, huvudvärk, nedstämdhet, koncentrationsproblem, enures/encopres, motorisk oro, trötthet, varierande prestationer i skolan/arbetet, kraftiga humörsvängningar mm. Barn behöver andra människor för att trivas och utvecklas och föräldrarnas insatser är ofta avgörande för barnet. (Bremberg, 2004). Barn som växer upp i missbruksmiljö får oftast inte den grundläggande omsorgen som är så viktig. Det råder brist på stimulans, gränssättning och stabilitet i hemmet. Föräldrarnas egen inställning till och användning av alkohol är essentiell för barnets inställning (Bergman, 2006). Högst 1 % av barn till missbrukare får idag hjälp från samhället. Dessa barn löper en fyra gånger så stor risk att själv hamna i missbruk (Ribbing, 2005).
Distriktssköterskan måste i sitt arbete med riskbruk vara medveten om sin egen inställning till alkohol och alkoholism. En distriktssköterska som anser att ”patienten får skylla sig själv” och att alkoholism beror på ansvarslöshet kommer troligtvis att bemöta denna patient och hans familj på ett annorlunda sätt än en familj där det finns medfödd fysisk sjukdom (Wright,
Watson & Bell, 2002). Som tidigare beskrivits är hela familjen drabbad om riskbruket
utvecklar sig till missbruk och senare beroende. Utifrån det perspektivet är det oerhört viktigt att adekvata insatser görs i ett tidigt skede.
Sekundär prevention och distriktssköterskans roll
Sekundär prevention av alkoholproblem är metoder för att tidigt upptäcka och behandla personer som har hög alkoholkonsumtion. Mini-intervention eller kort intervention är ett kortfattat samtal på cirka fem-tio minuter, där distriktssköterskan ger feedback på eventuella provresultat, informerar om risker vid fortsatt hög alkoholkonsumtion och ger tydliga råd om livsstilsförändring. Förhållningssättet ska vara empatiskt och lyssnande och ge en förstärkning av patientens tilltro till att kunna förändra sig. Det ska även innehålla en betoning av
personligt ansvar för den egna hälsan (Johansson & Wirbing, 2005). Det gäller att kunna identifiera problemets rätta orsak och ställa öppna frågor enligt den kognitiva
samtalsmetodiken eller motiverande samtal för att få patienten att berätta ärligt och öppet om problemet och själv reflektera över detta (Medin, 2005).
Distriktssköterskans socialmedicinska arbetssätt och ofta långvariga patientkontakter påpekas av regeringen (Prop. 2005/06:30) som en betydande resurs inom det preventiva arbetet. Distriktssköterskan har även en lång tradition då det gäller att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser (Lindberg och Wilhelmsson, 2005).
En del forskare menar att distriktssköterskans preventiva arbete skulle kunna vara mycket verkningsfullt både vad gäller nytta och kostnadseffektivitet (Deehan, Tempelton, Taylor, Drummond & Strang, 1998)
.
Distriktssköterskorna själva ger uttryck för att det finns fyra tillfällen som är speciellt lämpade för frågor om alkoholvanor. Dessa tillfällen ärhälsoundersökningar, blodtryckskontroller, diabetesuppföljning och första hembesöket efter förlossning (Nordström, Winberg och Persson, 1997).
I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor och barnmorskor står det ”En distriktssköterska
måste inom sitt yrkesområde kunna ta initiativ till och vidta åtgärder som främjar den fysiska, psykiska och sociala hälsan och förebygger hälsoproblem hos barn, ungdomar, vuxna och äldre” (Socialstyrelsen 1995: 5 s 13). De skriver vidare: ”… identifiera fysiska, psykiska och sociala hälsorisker hos befolkningen, bedöma vilka förebyggande insatser som behöver göras, informera och ge råd samt stimulera till olika åtgärder – t ex ändring av livsstil – samt vid behov hänvisa till en annan instans som kan ge adekvat hjälp eller stöd” (Socialstyrelsen
1995: 5 s 13). Dessa två viktiga uppdrag lägger ytterligare grund för att det är så angeläget att förebygga missbruk och beroende och att det ingår i distriktssköterskans arbete är uppenbart.
I den efterföljande redovisning kommer termen ”distriktssköterska” användas då det är den specifika personalkategorin denna litteraturstudie handlar om.
Syfte
Att utifrån befintlig forskning beskrivadistriktssköterskans preventiva arbete för att motverka alkoholmissbruk hos vuxna i primärvården.
Frågeställningar
Finns det faktorer som hindrar att distriktssköterskan ska kunna arbeta preventivt med alkoholriskbruk?
Har distriktssköterskans eventuella preventiva arbete med alkoholriskbruk effekt?
Metod
Metoden var en litteraturstudie som enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär att identifiera, välja, värdera och analysera relevant, aktuell forskning. Syftet med en litteraturstudie kan till exempel vara att skapa underlag för evidensbaserad omvårdnad. En litteraturstudie innebär bland annat, enligt Polit & Beck (2004) en del steg som måste gås igenomför att påträffa relevanta artiklar för studien. Arbetsgången i denna litteraturstudie har varit enligt modell av Polit och Beck ( figur 1)
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna var att de vetenskapliga artiklar som skulle ingå besvarade studiens syfte och frågeställningar. De skulle även vid kvalitetsgranskningen uppnå hög eller medel kvalitet samt vara publicerade på engelska, danska, norska eller svenska. De skulle handla om vuxna män och kvinnor (över 19 år) och ha kvalitativ eller kvantitativ ansats.
Exklusionskriterier
Artiklar som var publicerade före år 2002 samt litteraturstudier exkluderades. Även artiklar som handlade om samsjuklighet, alkoholmissbruk eller alkoholberoende togs inte med.
Urval och sökningsförfarande
En litteraturstudie av aktuell forskning genomfördes för att besvara föreliggande studies syfte och frågeställningar. Studien genomfördes under januari till juni 2007.
Sökning har skett enligt ovan beskrivna arbetsgång enligt Polit och Beck (2004) i CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litterature), Medline (Medical Litterature On-Line) och Swemed+. Bibliotekarie anlitades vid ett tillfälle. Manuell sökning har skett via påträffade artiklars referenslistor, tidskrifters hemsida och i aktuell litteratur om ämnet. Personlig kontakt har tagits med personal på relevanta kliniker i Danmark och Sverige. Dessa kontakter tillförde inte arbetet något nytt perspektiv.
Kontakt togs även till Marika Holmqvist, statistiker och doktorand vid Linköpings Universitet och som forskar om alkoholprevention inom primärvården, professioners attityder till,
kunskaper och aktivitet av alkoholförebyggande arbete, vilket resulterade i att ännu inte publicerat material kom fram.
Huvudsökord som har använts i databaserna är; brief intervention, primary health care, nursing, alcohol. I Swemed+ har även distriktssköterska och riskbruk använts som sökord. I alla tre databaser har Mesh/Thesaurus sökning skett (bilaga 1).
Först gjordes thesaurus sökning i de valda databaserna. Ämnesorden är inte lika i de olika databaserna, till exempel ”addiction nursing” finns inte i Medline och annan term har då använts. Alla underrubriker, subheadings, har inkluderats för att få så bred sökning som möjligt. Ibland har thesaurus sökningen kombinerats med fritext sökning då huvudsökorden har använts. Sökorden trunkerades vilket innebar fler träffar i databasen och fler relevanta vetenskapliga artiklar hittades. Booleska sökoperatörer användes, AND för att kombinera
fritextsökningar eller NOT för att i båda fall minska antal träffar till ett hanterbart antal (Forsberg & Wengström, 2003).
Hundratals abstracts lästes igenom och av dessa beställdes 61 artiklar som lästes i sin helhet då de verkade vara relevanta i förhållande till studiens syfte och frågeställningar. Efter
primärgranskning valdes 35 bort då de vid närmare läsning föll utanför det uppsatta syftet och frågeställningarna, exempelvis var fem av de beställde vetenskapliga artiklarna
litteraturstudier. 26 studier återstod och dessa sekundär granskades djupare där ytterligare 14 vetenskapliga artiklar valdes bort med stöd av föreliggande studies syfte och frågeställningar. Tolv vetenskapliga artiklar var relevanta för denna litteraturstudies syfte och frågeställningar där endast de med hög eller medel kvalitet fick ingå.
Kvalitetsgranskning
Tolv vetenskapliga artiklar värderades enligt kvalitetsbedömningsprotokoll efter Willman et al. (2006) där artiklarna bedömdes ha hög, medel eller låg evidens nivå. Procentsatserna i Willman, Stoltz & Bahtsevani´s kvalitetsbedömningsprotokoll omvandlades till poäng. Vetenskapliga artiklar med kvalitativa studier kunde uppnå 13 poäng. Artiklar med 11-13 poäng bedömdes att hålla hög kvalitet, 9-10 poäng bedömdes som medelgod kvalitet och 0-8 poäng bedömdes vara av låg kvalitet.
Vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats kunde maximalt uppnå 16 poäng, 13-16 poäng ansågs hålla hög kvalitet, 11-12 värderades till medelgod kvalitet och 0-10 poäng som låg kvalitet. Fyra av de granskade vetenskapliga artiklar föll vid denna granskning bort då de bedömdes ha låg kvalitet och/eller saknade etisk diskussion. Efter denna kvalitetsgranskning återstod åtta vetenskapliga artiklar, sju höll hög kvalitet och en medelgod. Dessa åtta artiklar ingår i föreliggande litteraturstudie och utgör dess resultat (Bilaga 2).
Data analys
Alla vetenskapliga artiklar som ingår i föreliggande litteraturstudie lästes först igenom ett flertal gånger. Sedan skrevs referat av artiklarna och en sammanfattning av artikelns resultat utifrån denna litteraturstudies syfte och frågeställningar. Induktiv analys tillämpades som enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär att mönster, teman och kategorier träder fram, även de som inte är tydligt uttalade. Teman från de inkluderade vetenskapliga artiklarna utkristalliserades efter systematisk färgkodning av de olika temana i artiklarna. Varje tema märktes med sin färg både i referat, sammanställning av resultat och originalartikel. Sedan jämfördes färgkodningen för att undvika snedvridning av resultatet (Willman et al., 2006).
Etiska överväganden
Vid en systematisk litteraturstudies början måste etiska överväganden göras. Fusk och ohederlighet som förvrängning, stöld och plagiat av data, får inte förkomma inom forskning. Artiklar som fått tillstånd från etisk kommitté eller där noggrann etisk diskussion finns bör väljas och så är fallet med de valda vetenskapliga artiklarna i föreliggande litteraturstudie. Alla artiklar som ingår i studien ska redovisas och arkiveras i tio år. Alla resultat från de valda vetenskapliga artiklarna i föreliggande studie har redovisats så neutralt som möjligt (Forsberg & Wengström, 2003).
Resultat
I föreliggande litteraturstudie ingår åtta vetenskapliga artiklar, två kvalitativa och sex kvantitativa. Deltagarantalet i de inkluderade studierna varierar från 24 personer till 1329 personer. Sju artiklar höll hög kvalitet och en artikel höll medelgod kvalitet. Publicerings år på artiklarna är från år 2002 till år 2006. Tre studier genomfördes i Sverige, tre i England, en i Norge och en i USA.
Under analysen av dessa artiklar framkom sex teman om hindrande faktorer som beskrivs under var sin huvudrubrik. Även effekten av distriktssköterskans preventiva arbete kommer att redovisas.
Hindrande faktorer av betydelse för distriktssköterskan
Distriktssköterskans syn på att arbeta med riskbruk
Distriktssköterskor tyckte att det var viktigt att få patienter att minska bruket av alkohol men de ansåg inte att det arbetet var lika viktigt som annan livsstilsprevention och de var mindre benägna att arbeta med alkohol riskbruk än med annan livsstils prevention (Geirsson, Bendtsen & Spak, 2005). De frågade oftare patienten om alkoholbruk när det redan fanns tecken på fysisk skada efter ett högt alkoholbruk och där det endast fanns misstanke om riskbruk var det inte ofta problemet togs upp. Distriktssköterskor menade att det var
kostnadseffektivt att arbeta med kort intervention (Johansson, Bendtsen & Åkerlind, 2002), men att de var bara en av många aktörer som hade ansvar för alkohol preventivt arbete i samhället (Johansson, Åkerlind & Bendtsen, 2005).
Distriktssköterskans motivation till att arbeta med riskbruk
Det fanns mycket stor variation över hur engagerade distriktssköterskor var i alkohol
preventionsarbetet. Vissa uppgav att de endast gjorde en kort notering i journalen, andra gav information om riskerna vid hög alkoholkonsumtion och förslag till hur patienterna kunde minska bruket. En del distriktssköterskor hade mer avancerade metoder, som olika tester och analyser av patientens hela livssituation i syfte att minska alkoholbruket. Graden av
engagemang var till stor del beroende av graden av utbildning i ämnet (Lock, Kaner, Lamont & Bond, 2002:2).
Distriktssköterskor ville hellre arbeta med patienter där fysiska skador redan hade uppkommit än med patienter där riskbruk utan alkoholrelaterade tecken på sjukdom fanns. De tillfällen där distriktssköterskan kunde hänvisa till ett projekt eller pågående forskning är var tillfällen där de kände att frågor om alkoholvanor rättfärdiggjordes, annars upplevde de att det var besvärligt att ta upp frågan även om den skulle vara önskvärd (Johansson et al., 2005). Distriktssköterskor rangordnade alkohol prevention betydligt lägre än annan livsstils
prevention (Geirsson et al., 2005). Det verkade dock som att distriktssköterskor tyckte det var relevant att arbeta med kort intervention vid alkoholriskbruk så länge de inte upplevde att de arbetade ensamma och inte gjorde patienten till offer via skam och skuld (Lock et al., 2002:2).
Distriktssköterskans syn på egna möjligheter för intervention
Distriktssköterskor tyckte att alkohol prevention föll inom ramen av deras arbete, men trodde inte deras egna förmågor inom området räckte för att ge kort intervention som hade någon större effekt på alkoholbruket (Johansson et al., 2000; Geirsson et al., 2005). Denna brist på förtroende för de egna förmågorna ledde till att frågan om alkoholbruk valdes bort. Detta skedde fast distriktssköterskor kände att de borde ta upp problemet när de möter patienter med alkohol riskbruk (Johansson et al., 2005). Distriktssköterskor tyckte även att deras förmågor att ge prevention i alkoholfrågor var betydligt sämre än vid preventivt arbete med till exempel rökning, övervikt och motion, men menade att interventionen hade en positiv effekt på
patienter med alkohol riskbruk (Geirsson et al., 2005).Distriktssköterskor var överens om att det fanns många möjligheter för att ta upp frågan om alkoholbruk till exempel vid
Negativa reaktioner hos distriktssköterskan och patienten
Det som ofta hindrade distriktssköterskor från att ta upp frågan om alkoholbruk var icke verbala signaler eller känslan av att patientrelationen skulle bli förstörd (Johansson et al., 2005). De trodde också att en del patienter kom att reagera negativt på frågor om alkohol och att patienter med riskbruk då ville avstå att söka vård om de trodde sig få frågor om sitt
alkoholbruk. Ett stort antal distriktssköterskor hade erfarenheter av kraftfulla patientreaktioner på alkoholfrågor och hindrades av den orsaken att ta upp ämnet (Johansson et al., 2002). De beskrev ett flertal självupplevda fall där patienten hade reagerat med aggressivitet och handgripligheter så polis hade tillkallats. Det påverkade motivationen till arbetet i hög grad och handledning för att hantera negativa patientreaktioner efterfrågades. Arbetet med patienter med alkoholproblem ansågs vara mycket känsloladdat. De två typer av
patientreaktioner som ansågs svårast att tackla var aggressivitet och skam/skuld. En annan barriär som beskrevs var känslan av att patienterna inte var ärliga om sitt alkoholbruk och det ledde i sin tur till reservation hos distriktssköterskan i det vidare förloppet (Lock, Kaner, Heathe, McName & Bond, 2002:1)
Utbildning, kompetens och förvirring om ämnet Alkohol
Distriktssköterskor hade ingen eller hade endast väldigt lite utbildning för att arbeta preventivt med alkoholriskbruk. De saknade bättre kunskaper både om alkohol riskbruk och om
interventionsteknik (Lock et al., 2002: 2). Mer utbildning efterlystes om kort
interventionsteknik, men även kunskaperna om alkohol som ämne behövde förbättras (Johansson et al., 2000). Distriktssköterskor som tidigare fått utbildning på kort intervention och alkoholens skadeeffekter ansåg sig ha bättre kunskaper nu om alkoholens skadeeffekter, men kontinuerlig utbildning på kort interventionsteknik behövdes för att upprätthålla
kompetensnivån (Johansson et al., 2005). Distriktssköterskor som har fått grundlig utbildning och instruktioner, screenade fler patienter och gav fler interventions samtal, men ibland till fel målgrupp (Lock et al., 2002: 1).
Distriktssköterskor ansåg sig ha bra kunskaper för preventivt arbete generellt sett, men menade att de inte räckte till när det gällde alkohol prevention (Geirsson et al., 2005). Det existerade en del förvirring i definitioner och begrepp både hos patienter och hos distriktssköterskor. Vad var en standard drink? Vad var riskfritt alkoholbruk? Hur mycket rödvin kunde/borde man dricka för att det var nyttigt? Förvirringen gjorde att det var svårt att
ge råd och stöd (Lock et al., 2002:1). Kunskaper om identifikationen av riskbruk verkade vara bättre än kunskapen om kort intervention (Johansson et al., 2000).
Tidsbrist
Tidsbrist var ett ytterligare hinder för distriktssköterskor. Arbetet med patienter med alkohol riskbruk tog så mycket tid i anspråk att andra uppdrag och andra patienter blev därmed
lidande (Johansson et al.,2000) Därför frågade distriktssköterskor inte om alkohol då de ansåg att det var för tidskrävande (Johansson et al., 2005). Det fanns alldeles för få resurser i
Sverige för arbetet med alkohol riskbruk och det påverkade prioriteringar inom vården (Geirsson et al., 2005).
Effekten av alkoholpreventivt arbete
Kort intervention och rådgivning hade effekt på alkoholriskbruk och ledde till minskat bruk även över längre tid (Nilssen 2004; Lock et al., 2006). Det rådde dock delade meningar om hur stor effekt kort intervention hade jämfört med vanlig standard rådgivning. Enligt Lock et al. (2006) var det ingen signifikant skillnad på strukturerad, kort intervention och standard rådgivning, som i deras studie bestod av vanlig rådgivning om att minska alkoholbruket och utdelning av en folder om riskbruk (2006). Nilssen 2004 kom fram till samma resultat. Efter nio år hade både interventionsgruppen och gruppen med standard rådgivning minskat alkoholintaget signifikant och låg nästan på samma nivå som den övriga befolkningen. En studie gjord i U.S.A. visar dock på att intervention har signifikant bättre effekt än standard råd (Babor et al., 2006).
Diskussion
Metod diskussion
Forskning är färskvara enligt Forsberg och Wengström (2003) som menar att studier som inkluderas i en litteraturstudie inte bör vara mer än tre till fem år. Inom alkoholforskningen har det hänt otroligt mycket de senaste åren (Hyman 2004; Nilsen, Aalto, Bendtsen & Seppä, 2006). Föreliggande litteraturstudie bygger på artiklar som har publicerats mellan åren 2002 till 2007. Detta val gjordes efter de första preliminära sökningarna på de valda databaserna där det framkom att ämnesområdet är ett mycket aktuellt forskningsområde där artiklar av nyare datum finns och det ger en aktuell överblick över nuläget. Många vetenskapliga artiklar som var äldre än fem år fanns att tillgå, men eftersom denna specialitet är inne i ett kraftigt
utvecklingsförlopp och syftet med en litteraturstudie är att kunna föra över resultatet till klinisk verksamhet valdes dessa bort (Forsberg & Wengström 2003). Det kunde ha gett ett annat resultat om äldre studier hade inkluderats, men kanske inte överförbart till dagens omvårdnad.
Det ingår både kvalitativa och kvantitativa studier i arbetet vilket enligt Forsberg och Wengström (2003) ger en bred bild av det som undersöks. Författaren av föreliggande litteraturstudie anser dock att åtta studier är för litet antal för att kunna dra några konklusiva slutsatser. Huvudparten av de inkluderade studierna är dessutom av kvantitativ design vilket inte ger det djup som eftersträvas.
Artiklarna skulle vara skrivna på svenska, danska, norska eller engelska då det var de språk författaren ansåg sig behärska. Alla inkluderade artiklar i föreliggande litteraturstudie är skrivna på engelska. Trots avancerade ordböcker har det inte lyckats författaren till denna litteraturstudie att slå upp alla ord och få exakt översättning. Därför kan det finnas en risk för feltolkningar. Detta har i vis mån försökt undvikas då författaren har kontakter i U. S. A. som är vana vid det vetenskapliga språket som används i artiklarna. Kontakterna anlitades och översatta de svåraste meningarna. Det ökar tillförlitligheten i arbetet att få korrekta översättningar och risken för snedvridning minskar.
Artiklar som handlade om missbruk, beroende och samsjuklighet exkluderades då dessa grupper tillhör den mer specialiserade vården inom psykiatrin och inte faller inom
distriktssköterskans arbetsområde (Heilig 2004; Franck et al., 2002). Andra litteraturstudier exkluderades då de var sekundär källa och redan hade utsatts för en författares tolkning av vetenskapliga artiklar (Polit & Beck, 2004). En artikel har informanter från 16 år och uppåt. Åldersgruppen 16-19 ingår inte i föreliggande litteraturstudie, men fynden ansågs som relevanta och viktiga för resultatet.
För att få omvårdnadsfokus på arbetet valdes databasen Cinahl ut. Cinahl innehåller vetenskapliga artiklar inom områdena omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi och är enligt Polit & Beck, (2004) den viktigaste vetenskapliga databasen för sjuksköterskor. Databasens artiklar är från 1982 och framåt och den uppdateras varje månad. Databasen Medline som täcker medicin, omvårdnad och odontologi från 1966 och framåt är en annan viktig databas för sjuksköterskor. Det blev en del gemensamma träffar i Cinahl och MedLine och därför innehöll artikelsökningen en del dubbletter (bilaga1). Detta påverkar inte resultatet då det snarare ger bevis för att sökningarna i databaserna är korrekta och likartade.
Swemed+ täcker vårdforskning i Norden och har vetenskapliga artiklar från 1982 och framåt. En annan databas som kunde ha varit intressant var ETOH (Alcohol and Alcohol Problems
Science Database) men på grund av tidsbrist var det omöjligt att inkludera flera databaser. Sökning i denna databas tordes dock inte ha påverkad resultatet då föreliggande
litteraturstudies inkluderade studier förmodligen hade kommit med i en eventuell sökning där. Artiklar på norska, svenska, danska och engelska, valdes ut för att påträffa aktuell
vetenskaplig forskning i Norden och speciellt svenska vetenskapliga artiklar var av intresse för att beskriva svenska distriktssköterskors kliniska arbete. Endast en studie har
distriktssköterskor som målgrupp, de resterande sju har sjuksköterskor i primärvård som målgrupp, där även motsvarigheten till distriktssköterskor kan ingå. Detta kan påverka resultatet då distriktssköterskor har en bredare, socialinriktad påbyggnadsutbildning och om alla studier hade haft distriktssköterskor som målgrupp hade resultaten eventuellt blivit annorlunda. Trovärdigheten minskar och även överförbarheten till svenska
distriktssköterskors arbete. Fyra nordiska artiklar ingick i föreliggande litteraturstudie (tre från Sverige och en från Norge) och gav ett bra nordisk perspektiv på omvårdnaden som även kan tillämpas i Sverige.
De manuella sökningarna på tidskrifters hemsidor och i artiklars referenslistor gav en del relevanta vetenskapliga artiklar. Det är en viktig del av litteratursökningen att även inkludera den manuella sökningen för att få så bred informationsmängd och fånga upp, till exempel opublicerade artiklar eller pågående forskning (Willman et al., 2006; Polit & Beck, 2004). Vid den manuella sökningen hittades via personlig kontakt med författaren en ännu
opublicerad vetenskaplig artikel som styrkte de resultat som föreliggande litteraturstudie kom fram till och som ökar föreliggande litteraturstudies trovärdighet.
Brief intervention, primary health care, nursing, alcohol var de sökorden som huvudsakligen har använts i fritext sökningen. De kombinerades på olika sätt och trunkerades för att ge så många träffar så möjligt. Kombinationen av sökord och Mesh/Thesaurus termer tillsammans med användning av booleska sökoperatorer gjordes och det ger enlig Forsberg och
Wengström, 2003 ett djup och bredd i sökningen. Söktermen ”at-risk drinkers”, som är det engelska ordet för riskbruk, kunde ha används och gett ett annat sökresultat. Tyvärr blev författaren till föreliggande litteraturstudie inte uppmärksam på denna sökterm innan sökningarna i databaserna var avslutade. En sökning på ”at-risk drinkers” kunde ha gett fler relevanta artiklar till arbetet och ökad tillförlitligheten. Sökordet ”prevention” kunde ha använts. Det gjordes inte då söktermen ”brief intervention” är den preventionsform
föreliggande litteraturstudie handlar om. En sökning på denna term kunde kanske ha tillfört arbetet fler relevanta artiklar.
Swemed+ är en svensk databas med nordiska vetenskapliga artiklar och skulle därför kunna ge relevanta svenska artiklar. Vid sökning på ”distriktssköterska” och ”riskbruk” blev det förvånande nog ingen träff. Två artiklar hittades vid sökningen på Swemed+, där både var dupletter och databasen tillförde inte arbetet något nytt material.
Efter primär och sekundär granskningen återstod tolv artiklar som värderades enligt ett
kvalitetsbedömningsprotokoll. Denna kvalitetsbedömning är oerhört viktig i arbetsprocessen i en litteraturstudie, eftersom det är hela grundlaget för hur tillförlitligt resultatet blir och därmed användbarheten (Forsberg & Wengström 2003; Polit & Beck 2004; Willman et al., 2006). Kvalitetsbedömningen skedde utifrån det tidigare beskrivna poängsystemet där procentsatser omvandlades till poäng. Att omvandla procent till poäng kan ge en felmarginal då till exempel kvantitativa studier med Randomized Controlled Trials, RCT design anses ha större bevisvärde än studier med Controlled Clinical Trials, CCT design (Gunnarsson 2006). Det tordes inte ha någon större betydelse för föreliggande litteraturstudies resultat då de inkluderade vetenskapliga artiklarna ligger inom god marginal för medelgod eller hög evidensnivå, vilket var inklusionskriterierna. Även en egen helhetsbedömning av artiklarna gjordes. Detta kan vara ett observandum och kan minska arbetets tillförlitlighet då det alltid läggas egna tolkningar och värderingar i en sådan bedömning men kan även starka
trovärdigheten. Två eller flera författare minskar risken för feltolkningar (Forsberg & Wengström, 2003).
Vid en systematisk litteraturstudie är det viktigt att även redovisa studier som väljs bort (Forsberg & Wengström 2003). Det har i detta arbete inte gjorts då det faller utanför ramen för studiehandledningen och tiden är knapp.
I föreliggande litteraturstudie har författaren varit ensam vilket medförde risk för feltolkningar och hänsyn måste tas till den egna förförståelse för att undvika snedvridningar av resultatet. En av fördelarna med att vara två eller fler är att diskussioner uppstår om till exempel hur en artikel skall värderas. Det kan bli bättre objektivitet i arbetet på så vis. Triangulering har tillämpats i föreliggande litteratursrudie. Vid genomläsning och värdering av de valda artiklarna, är referatskrivning och sammanfattning av resultat tillsammans med färgkodning för de olika temana ett försök att stärka objektiviteten i arbetet och på så sätt få fram
tillförlitligt resultat vilket är extra viktigt i detta arbete då det endast har en författare. Induktiv analys ger en öppenhet och tillåter forskaren att nå djupet i en text (Forsberg & Wengström, 2003). Deduktiv metod kunde ha används i föreliggande litteraturstudie och skulle
Att använda sig av litteraturstudie som metod i syftet att beskriva hur distriktssköterskan kan arbeta preventivt med alkoholriskbruk är den bästa metod för att skapa evidensbaserad omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2003; Polit & Beck 2004; Willman et al., 2006).
Resultat Diskussion
Syftet med föreliggande litteraturstudie var, utifrån aktuell forskning, att beskriva om distriktssköterskan kan arbeta preventivt med alkoholriskbruk i primärvården, om det finns faktorer som hindrar detta arbete och om det preventiva arbetet har någon effekt på
alkoholkonsumtionen. Resultaten av forskningssammanställningen visar att
distriktssköterskor tycker det är en uppgift som är viktig, men att en del faktorer som utbildning, kompetens och tidsbrist spelar stor roll. Även motivation, attityd och tro på de egna förmågorna har betydelse för arbetet. Det preventiva arbetet i primärvården är utan tvekan effektfullt. Det kan tyckas vara en snedvridning på fokus inom resultatet mellan hindrande faktorer och effekten av preventivt arbete. Detta beror på att det framkom flera hindrande faktorer och att det endast kan bli ”Ja” eller ”Nej” på frågan om det preventiva arbetet har någon effekt.
Geirsson, Bendtsen och Spak (2005) kom fram till att distriktssköterskor i primärvården anser det är viktigt med tidig identifiering av patienter med riskabel alkoholkonsumtion och
alkoholriskbruksprevention. Detta visar även Kääriäinen , Sillianaukee , Poutanen och Seppä , 2000 i deras studie och Socialstyrelsen, (2007:2) skriver samma sak. De ser både
konsekvenserna och riskerna vid en överkonsumtion. Distriktssköterskor anser att frågan till patienter om alkoholbruk är meningsfull ofta eller mycket ofta (Kääriäinen et al., 2000) och att det är mycket viktigt att erbjuda riskpatienterna samtal kring riskkonsumtion (Holmqvist et al., 2007) men endast i 26,2 % av fallen tillfrågas patienten om sina alkoholvanor (Bendtsen & Holmquist, 2006). En stor enkätundersökning gjord år 2006 av Statens Folkhälsoinstitut i samarbete med Linköpings Universitet för Riskbruksprojektet visar att distriktssköterskor ofta eller alltid frågar sina patienter om rökvanor och det visar att rökning nu har sin självklara plats i distriktssköterskans arbetssfär, medan arbetet inom alkoholpreventionen inte har kommit lika långt. I resultatet framkom det att frågan oftast tas upp har det redan konstaterats alkoholrelaterade, fysiska symptom hos patienten (Geirsson et al., 2005; Johansson et al. 2005). Det kan tyckas vara märkligt då det finns belägg för att patienter anser det viktigt att även frågor om alkoholvanor tas upp i hälsosamtalet (Andreasson & Graffman, 2002).
Det visar sig att tidsbrist och osäkerhet om hur frågan ska formuleras är de två vanligaste orsakerna till att alkoholbruk inte tas upp (Johansson et al.,2000; Johansson et al., 2005) vilket bekräftas av Bendtsen och Holmquist i deras studie från 2006.
Oftast är det avsatt 15minuter till varje patient vid en distriktssköterskemottagning och det är omöjligt att under den korta stunden bilda en uppfattning om ett eventuellt fortskridande riskbruk. Enklare är det med patienter distriktssköterskan besöker i hemmet eller har på mottagningen kontinuerligt (Nordström et al., 1997).
Osäkerheten om hur frågan kan tas upp med patienten hänger ihop med brist på adekvat utbildning om alkohol som ämne men även om samtalsteknik och kort intervention (Geirsson et al., 2005; Kääriäinen et al., 2000; Socialstyrelsen 2007: 4). För att känna sig säker i sitt arbete som distriktssköterska är det oerhört viktigt med kunskap (Johansson et al., 2000; Lock et al., 2002: 2) och finns kunskapen inte då infinner sig osäkerheten i stället (Nielsen, Aalto, Bendtsen & Seppä, 2006). Geirsson et al.(2005) kom fram till att distriktssköterskor anser att de har bra kunskaper om förebyggande hälsoarbete i allmänhet, men just på alkoholområdet känner de sig osäkra och saknar utbildning (Bendtsen & Holmquist, 2006). Osäkerheten handlar även om hur den rekommenderade gränsen per vecka för risknivå ser ut och hur mycket ett standardglas är (Lock et al., 2002: 1); Socialstyrelsen 2007: 5).
Alkoholkonsumtion ses som högst personligt och är ett känsloladdat ämne som i högsta grad påverkar arbetet (Johansson et al., 2005; Lock et al., 2002: 1). Rädslan för att verka
moraliserande och förstöra arbetsrelationen till patienten är en hindrande faktor som distriktssköterskor tar upp (Johansson et al., 2002; Nordström et al., 1997).
Lock et al. (2002: 2) beskriver att motivationen hos distriktsköterskor varierar mycket, men det verkar som om lusten att arbeta med riskbruk är starkt förknippad med graden av utbildning och klara besked om primärvårdens uppdrag från arbetsgivarehåll (Bendtsen & Johansson 2004).
Utbildning och motivation till arbetet med riskbruk är ohjälpligt fastknutna till varandra (Johansson et al., 2000; Lock et al., 2002:1; Lock et al., 2002: 2). Resultaten i föreliggande litteraturstudie visar att distriktssköterskor känner sig otrygga och osäkra när det gäller både kunskaper om alkohol och interventionsteknik(Geirsson et al., 2005; Johansson et al., 2000).I Västerbottens Läns Landsting har man sedan 1997 utbildad personalen på länets vårdcentraler i beroendelära och samtalsmetodik med det syftet att hitta metoder för tidig identifiering av alkoholriskbruk, förändra attityder hos personalen och utveckla samarbetet mellan olika aktörer. Denna satsning har haft den förväntade effekten och personalen har haft stor nytta av
utbildningen (Winberg & Nordström, 2002). Johansson et al., (2000) visar i resultatet på, att det är just de kunskaper distriktsköterskor efterlyser. Det ligger i linje med
Folkhälsoinstitutets satsning på Riskbruksprojektet där målet är att frågor om alkoholvanor ska vara självklara inom hälso- och sjukvård (Folkhälsoinstitutet, 2006). Endast 35 % av distriktssköterskorna har i dagsläget utbildning på hantering av alkoholriskbruk vilket är mycket förvånande med tanke på den stora andel av patienter som kommer i kontakt med distriktssköterskorna (Socialstyrelsen 2007: 5).
Det framkommer i resultaten i föreliggande litteraturstudie att distriktssköterskor inte tror mycket på sina egna förmågor att göra nytta för patienten när det gäller korta
interventionssamtal som har effekt på konsumtionen (Geirsson et al., 2005; Johansson et al., 2000; Johansson et al., 2005). I ”Alkoholförebyggande insatser inom hälso- och sjukvård” kom författarna fram till att 69 % av distriktssköterskorna ansåg sig ha brister i kunskaper om rådgivning på alkoholområdet. De tror inte att deras intervention skulle ha någon effekt på patientens dryckesmönster (Socialstyrelsen 2007: 5; Kääriäinen et al., 2000).
Tidsbristen uppges av många distriktssköterskor som ett tungt vägande skäl till att inte diskutera alkoholfrågor med patienterna (Johansson et al., 2000; Johansson et al., 2005). De känner att tiden inte räcker till och vill ogärna ta upp ett problem om de inte vet vem de kan remitera patienten till (Socialstyrelsen, 2007:2).
Distriktssköterskor ser hälsokontroller som ett ypperligt tillfälle att ta upp
alkoholkonsumtionen (Lock et al., 2002:2).. Det är ”legalt” i en sådan situation att fråga om exempelvis kost, motion och rökning och det borde även gälla frågor om alkohol. Ofta är det enligt CAGE- eller AUDIT-modellen som frågor om alkohol tas upp, men även om det visar sig att patienten har ett högriskbeteende händer det inte så mycket mer. Detta beror enligt Nordström et al. (1997) på att distriktssköterskor känner sig osäkra på dels vad de kan göra i det vidare förloppet och dels vart de kan remittera patienten.
Evidensen visar att kort intervention i ett tidigt skede har stor effekt (Franck, 2006; Kaner et al. ,2007; Socialstyrelsen, 2007: 1) och resultaten i föreliggande litteraturstudie visar att både kort intervention och rådgivning har effekt (Lock et al., 2006; Nilssen 2004).Redan 1997 beskrev Tomson, Romelsjö och Åberg i en studie med mätning av gamma-glutamyl transferase (GGT) som effektmått, vilken påverkan kort intervention hade i samband med riskbruk. Interventionen blev utförd av sjuksköterskor på en svensk vårdcentral som träffade patienten vid 0, 6 och 12 månader. Efter två år hade GGT i interventionsgruppen minskat signifikant medan GGT hade ökat lika signifikant i kontrollgruppen.
Distriktssköterskemottagningar är effektfulla när det gäller uppföljning av patienter med riskbruk (Eriksson, Spak & Andersson, 2000).
Intervention har signifikant bättre effekt än standard råd. Läkare och distriktssköterskor uppvisar samma interventionsresultat men distriktssköterskor till 1/3 av kostnaden (Babor et al., 2006).
Arbetet med kort intervention är en legitimerad arbetsuppgift för distriktssköterskor, men det har endast gjorts lite för att utveckla och definiera denna roll. Eftersom hälsokontroller och hälsopromotion är självklara uppgifter behöver distriktssköterskorna arbeta mer på att även implementera upptäckt av riskbruk och kort intervention i sitt arbete (Hyman, 2004). Av 128 medelålders män som behandlats med läkemedel under fem år för måttligt högt blodtryck undviker man hjärt-kärlsjukdom hos en patient. Av tio personer som ges råd och motivation att minska sin alkoholkonsumtion kommer en att upphöra med eller minska sin konsumtion till riskfritt bruk (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001).
Resultaten i föreliggande litteraturstudier visar alltså att det finns en del hinder som måste övervinnas för att distriktssköterskor kan och vill arbeta med riskbruk. Distriktssköterskorna behöver starkas i sin roll och bli varse sina egna förmågor när det gäller korta
interventionssamtal. Känslan av sammanhang, KASAM, gör att distriktssköterskorna får en varaktig, dynamisk tillit till arbetet med alkoholriskbruk. Den känslan skulle förmodligen kunna uppnås vid att distriktssköterskorna får adekvat utbildning i interventionsteknik inom alkoholriskbruk och samtalsteknik för att göra arbetet med alkoholriskbruk begripligt och meningsfullt (Antonovsky, 1991).
Distriktssköterskan skall alltid arbeta utifrån ett helhetsperspektiv. Målet med arbetet ska vara att patienten och dennas anhöriga blir varse problem och med tiden upplever sig ha förbättrad hälsa och livskvalitet.
Livsstilsfrågor är självklara i hälsosamtalet med patienten och spörsmål om alkoholvanor bör bli lika självklara. Distriktssköterskan måste vara uppmärksam på patientens klagomål över hälsan och ställa sig frågan om förklaringen kan vara överdrivit bruk av alkohol?
Sömnstörningar, ångest, oro, dyspepsi, hypertoni och oförklarliga skador kan tillsammans med den övriga anamnesen peka på riskbruk.
Under de senaste tio åren har alkoholkonsumtionen stigit drastiskt i Sverige. Följderna är märkbara inom hälso- och sjukvården. Alkoholrelaterade dödsfall har ökad markant, antal vårddagar på sjukhus växer på grund av alkoholens skadliga effekter och ökad
sjukvårdspersonalen är inte tillräckligt rustade för denna uppgift och mycket arbete kvarstår med att utbilda till exempel distriktssköterskor.
Ett annat viktigt område som kräver uppmärksamhet är, att det saknas tydligt uppdrag från arbetsgivarhåll där det specificeras vad som förväntas av distriktssköterskans arbete med alkoholriskbruk. Primärvården har ansvaret för tidigt att upptäcka och behandla patienter med riskbeteende (Franck, 2006; Socialstyrelsen 2007: 4), men då måste det skapas förutsättningar för arbetet.
Fortsatt forskning
Det finns inte tillräcklig med forskning på hur effektiv kort intervention är hos kvinnor och mer forskning behövs på detta område för att kunna dra tillförlitliga slutsatser (Kaner et al., 2007).
Ett stort antal studier har utförts via enkäter som har skickats till distriktssköterskor. Åtskilliga har svarat, men det kunde vara av värde att få de som inte svarade med i nya studier till
exempel med kvalitativ ansats där hindrande faktorer studeras närmare via intervju. Det kunde kanske ge ett djup i forskningen och nya infallsvinklar kunde dyka upp som i sin tur kunde leda till ett nytt tillvägagångssätt att närma sig problemet på. Varför har de valt att inte svara på enkäten och vad är orsaken till det?
Slutsats
Slutsatsen av föreliggande litteraturstudie är att distriktssköterskor vill arbeta med
alkoholriskbruk och att de tycker det är en viktig och relevant uppgift. Det föreligger dock en del hindrande faktorer som brist på utbildning, tidsbrist och tro på egna förmågor.
Distriktssköterskans preventiva arbete har bevisad effekt, men hindras av dessa faktorer. Det behövs utbildning, tid och stöd för att arbetet ska kunna bedrivas på ett tillfredsställande vis.
Referenslista
Aalto M., Seppä K., Mattila P., Mustonen H., Ruuth K., Hyvärinen H., Pulkkinen H., Alho H. & Sillanaukee P. (2001). Brief Intervention for Mail Heavy Drinkers in Routine General Practice: A three Year Randomized Controlled Study. Alcohol and Alcoholism. vol 36(3), ss 224-230.
Aalto M., Saksanen R., Laine P., Forsström R., Raikaa M., Kiviluoto M,. Seppä K. & Sillinaukee P. (2000). Brief Intervention for Femail Heavy Drinkers in Routine General Practice: A 3- year Randomized Controlled Study. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research. Vol. 24(11), ss 1680-1686.
American Psychiatry Asosiation (2002). Mini-D IV - Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV. USA; Pilgrim Press.
Andreasson S. & Graffman K. (2002). ”Patienterna positiva till att frågor om alkohol och livsstil tas upp.” Läkartidningen. Vol. 99(43) ss 4252-4255.
Antonovsky A. (1991). ”Hälsans Mysterium”. Köping: Natur och Kultur.
Ardhbo, C. (red.) (2005) Folkhälsorapport 2005. Socialstyrelsen.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/7456A448-9F02-43F3-B776-D9CABCB727A9/6169/20051114.pdf [läst 2007-02-09]
BaborT., Higgins-Biddle J.C., Dauser D., Burleson J.A., Zarkin G.A.& Bray J. (2006). ”Brief Interventions for at-risk drinking: Patient outcomes and Cost-effectiveness in managed care organizations”. Alcohol and Alcoholism. 41(6), 624-631.
Bendtsen P. (2005). Alkohol och skador.” Tillgänglig:
http://www.srv.se/upload/Om%20verket/Forskning/Forskardagar%202006/Alkohol%20som %20riskafaktor%20f%C3%B6r%20skador%20-%20bildspel.pdf [Läst:2007-05-08]
Bendtsen P. & Johansson K. (2004). Vart är alkoholpreventionen inom primärvården på väg?
Socialmedicinsk Tidskrift 3, ss 207-213.
Bendtsen P. & Holmquist M. (2006) ”Distriktssköterskornas kunskaper, erfarenheter och
attityder till att uppmärksamma riskfylld alkoholkonsumtion i det vardagliga patientarbetet i primärvården”
Tillgänglig: http://www.fhi.se/upload/Riskbruksprojektet/rapport_distriktsskoterskor0606.pdf
[läst: 2007-06-23]
Bergman K. (red) (2006). Barns behov i centrum, Socialstyrelsen.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/56E5E4F1-8020-47F7-A2CF-FA73D93679EB/5449/20061107.pdf [Läst: 2007-05-30]
Bremberg, S. (red.) (2004). Nya verktyg för föräldrar, Statens Folkhälsoinstitut.
[läst: 2007-05-25]
Deehan A., Tempelton L., Taylor C., Drummond C. & Strang J. (1998). Are practice nurses an unexplored resource in the identification an management of alcohol misuse? Results from a study of practice nurses in England and Wales in 1995. Journal of Advanced Nursing 28(3), ss 592-597.
Eriksson G., Spak F. & Andersson C. (2000). ”Risk-drinking surveyed at a GP unit. Secondary prevention of alcohol in primary care patients” Läkartidningen 97(10) ss 1133-1139.
European Commission. (2007). “Attitudes towards Alcohol.Fieldwork October - November 2006” Special Eurobarometer. Publication March 2007.
Tillgänglig: http://www.europa-kommissionen.dk/upload/application/d809f424/uuu.pdf [läst: 2007-05-02]
Franck J. (2006). Alkoholberoende, diagnostik och behandling.
Tillgänglig: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1590#sc2 [läst 2007-01-01] Franck J., Andréasson S., Danström Thakker K. & Wirbing, P. (2002). Regionalt
Vårdprogram Alkoholproblem. Stockholms Läns Landsting, Forum för Kunskap och
gemensam Utveckling.
Tillgänglig: http://www.hsn.sll.se/mpa/regionala_vp/RV_Alkoholberoende.pdf [läst 2007-04-02]
Folkhälsoinstitutet. (2005). Folkhälsopolitisk rapport 2005.
Tillgänglig: http://www.fhi.se/upload/ar2005/rapporter/r200543FHPR1_4.pdf [läst: 2007-03-28]
Folkhälsoinstitutet. (2006), Riskbruksprojektet.
Tillgänglig: http://www.fhi.se/templates/Page____8936.aspx [läst: 2007-03-08]
Forsberg C., & Wengström Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Geirsson M., Bendtsen P. & Spak F. (2005). ”Attitudes of Swedish Practioners and Nurses to working with Lifestyle Change, with special reference to Alcohol consumption”.
Alcohol and Alcoholism. 40(5), ss 388-393.
Gunnarsson R.(2006); Forskningsmetodik, Infowoice. Tillgänglig: www.infovoice.se/fou/ [läst: 2007-06-05]
Heilig, M. (2004). Beroendetillstånd. Lund; Studentlitteratur.
Hyman, Z., (2004); ”Brief intervention for high-risk drinkers” Journal of Clinical Nursing. 15 ss 1383-1396.
Holmqvist M., Bendtsen P., Spak F., Rommelsjö A., Geirsson M. & Nilsen P. (2007) “Asking
Johansson K., Bendtsen P. & Åkerlind I. (2002). ”Early intervention for problem drinkers: Readiness to perticipate among general practitioners and nurses in Swedish primary care”
Alcohol and Alcoholism. 37(1), ss 38-42.
Johansson K., Åkerlind I. & Bendtsen P.(2005). ”Under what circumstances are nurses willing to engage in brief alcohol interventions? A qualitative study from primary care in Sweden” Addiction Behavior. 30, ss 1049-1053.
Johansson K. & Wirbing P. (2005. “Riskbruk och missbruk” Stockholm; Natur och Kultur. Kaner E.F.S., Beyer F., Dickinson H.O., Pienaar E., Campbell F., Schlesinger C., Heather N., Saunders J. & Burnand B. (2007). Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004148. DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub3.
Kääriäinen J., Sillianaukee P., Poutanen P. & Seppä K.. (2000). ”Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary, occupational, and specializes health care. Alcohol and
Alcoholism. 36(2), ss 141-146.
Lindberg M. & Wilhelmsson S. (2005). ”Vem bryr sig?” Fammi och Landstinget i Östergötland – FOU enheten för närsjukvården.
Tillgänglig: http://www.lio.se/upload/10481/2005_3_Fammirapport.pdf [läst: 2007-05-06]
Lock C., Kaner E., Heathe N., McName P. & Bond S. (2002:1) “Promoting brief alcohol intervention by nurses in primary care: a cluster randomized trial”.
Patient Education and Counseling. 51(3), ss 277-284.
Lock C., Kaner E., Lamont S. & Bond S. (2002: 2). ”A qualitative study of nurses´ attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary care”.Journal of Advanced
Nursing. 39(4) ss 333-342.
Lock C., Kaner E., Nick H., Doughty J., Crawshaw A., McName P., Purdy S. & Pearson P. (2006). ”Effektiveness of nurse-led brief alcohol intervention: a cluster randomized controlled trial”. Journal of Advanced Nursing. 54(4), ss 426-439.
Medin L-O, (2005) Beroendetillstånd
Tillgänglig: http://www.praktiskmedicin.com/sjukdom.asp?sjukdid=60 [läst 2007-01-01] Nilsen P., Aalto M., Bendtsen P. & Seppä K. (2006). “Effectiveness os stragegies to implement brief alcohol interventions in primary healthcare”. Scandinavian Journal of
Primary Health Care. 24, ss 5-15.
Nilssen O. (2004)”Long-term effect of brief inetrvention in at-risk drinkers: a 9-year follow-up study” Alcohol and Alcoholism. 39(6), ss 548-551.
Nordlie E. (2003). Alkoholmisbruk – hvilke konsekvenser har det for familiemedlemmene?
Nordström A., Winberg J. & Persson S. (1997) ”Hur ser distriktsköterskorna på sina möjligheter att arbeta förebyggande i alkoholfrågor”? Allmänmedicin 18 ss 271-273
Polit D. F., & Beck C.T. (2004). Nursing research: Principles and Methods (7th
ed).
Philadelphia: Lippincott.
Regeringens proposition 2005/06:30 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner.
Stockholm: Socialdepartementet.
Tillgänglig: http://www.regeringen.se/content/1/c6/05/33/44/c3f9abcd.pdf [läst 2007-02-13] Ribbing, S. (2005). Vara vettig Vuxen. Växjö: Förlagshuset Gothia.
Statens beredning för medicinsk utvärdering – SBU (2001); ”Behandling av alkohol- och
narkotika problem – En evidens baserad kunskapssammanställning” Stockholm: Elanders
Graphic Systems.
Socialstyrelsen, (2007: 1). HÄLSA OCH SJUKDOMAR 2007: 1. Dödsorsaker 2004. Stockholm: Epidemiologiskt Centrum.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/DACE2C01-189F-4DA2-99EC-EC1010E559CE/7110/2007422.pdf [läst: 2007-05-02]
Socialstyrelsen, (2007: 2). HÄLSA OCH SJUKDOMAR 2007:2. Sjukdomar i sluten vård 1987-2005. Stockholm: Epidemiologiskt Centrum.
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/BDF94CBC-2F41-4F54-813D-F33DD7C6B9E8/7032/2007422.pdf [läst: 2007-05-08]
Socialstyrelsen, (2007: 3). Statistik över alkohol- och narkotikadiagnoser i sluten vård Stockholm: Epidemiologiskt Centrum.
Tillgänglig: http://www.sos.se/epc/par/alkohol_narkotika/html-tabell/frame.html [läst:2007-05-18]
Socialstyrelsen, (1995: 5). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Allmänna råd från socialstyrelsen 1995:5
Socialstyrelsen, (2007: 4). ”Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård” Lindesberg; Bergslagens Grafiska AB.
Socialstyrelsen, (2007: 5). Alkoholförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården. Stockholm : Socialstyrelsen
Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/317B35C9-18CE-4BD4-81F6-A56C1C13B7E6/7122/200713120.pdf [läst 2007-04-24]
Tomson Y., Romelsjö A. & Åberg H. (1997). ”Excessiv drinking – brief intervention by a primary health care nurse”. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 1998:16 ss 188-192.
Willman A., Stoltz P. & Bahtsevani C.(2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Winberg J. & Nordström A. (2002). I Primärvården finns ett stort intresse för beroendelära.
Läkartidningen. 43(99), ss 4256-4258.
Wright L. M.., Watson W. L. & Bell M. J. (2002) “Familjefokuserad omvårdnad” Lund: Studentlitteratur
Ågren G. & Lundgren B. (2006) Recept för ett friskare Sverige; Statens folkhälsoinstitut r 2006:05
Tillgänglig: http://www.fhi.se/upload/ar2006/Rapporter/r200605Recept0605.pdf [läst 2007-03-17]
Bilagor
Bilaga 1. Sökningar
Databas Sökord Träffar Beställd
Kvalitets granskad till studien Cinahl, Thesaurussökning #1 Nursing intervention 2625 #2 Addiction nursing 74 #3 Nursing assesment 8439 #4 Primary health care 10150
#5 Alcohol-abuse 2037 #6 Alcoholism 5111 #7 Community-Health-Nursing 6941 #8 #2 AND #6 22 12 2 #9 #1 AND #6 9 #10 #6 AND #7 10 #11 #3 AND #6 96
#12 #11 AND brief intervention 11 4 Cinahl,
Fritextsökning #1 Brief intervention 415
#2 Alcohol 18033
#3 Nurs* 331655
#4 #1 AND #2 AND #3 134 21 2
Medline,
MeSH-sökning #1 Nursing intervention 483
#2 Addiction nursing 1871 #3 Nursing assesment 3844 #4 Primary health care 7260
#5 Alcohol-abuse 2117 #6 Alcoholism 6263 #7 Community-Health-Nursing 1393 #8 #2 AND #6 17 2 #9 #1 AND #6 2 #10 #6 AND #7 5 #11 #3 AND #6 78
#12 #11 AND brief intervention 9 2 Medline,
Fritextsökning #1 Brief intervention 242
#2 Alcohol 42720
#3 Nurs* 45416
#4 #1 AND #2 AND #3 26 14 1
Swemed+,
MeSH-sökning #1 Intervention 635
#2 Primary health care 1707 #3 Community health Nursing 159 #4 Alcohol-related disorders 791 #5 Alcoholism 544 #6 #2 AND #5 13 5 #7 #3 AND #5 0 #8 #1 AND # 4 7 4 1 Swemed+, Fritextsökning #1 Riskbruk 5 2 #2 Nurs$ 5978 #3 Alcohol$ 1368 #4 ”brief intervention” 3 3 #5 “primary Helth Care” 1843
#7 #1 AND #2 0 #8 #2 AND #3 17 4 #9 #1 AND #4 1 1 #10 #3 AND #4 22 14 2 #11 #1 AND #6 0 #12 #1 AND #5 1
Manuell sökning I tidskriften “Alcohol and Alcoholism”
Sökord ”brief intervention” AND Nurs* 72 12 4 Observera att antalet vetenskapliga artiklar beställd till föreliggande studie är ganska missvisande då det finns ett stort antal dubbletter.
Bilaga 2 Artikelmatris
Artikel, Författare,Tidskrift, År,
Land Syfte Metod, Deltagare Resultat Kva- litet
Babor T., Higgins-Biddle J.C., Dauser D., Burleson J.A., Zarkin G.A.& Bray J. (2006)
”Brief Interventions for at-risk drinking:
Patient outcomes and Cost-effectiveness in managed care organizations”
U.S.A.
Alcohol and Alcoholism 41(6), 624-631
Att utvärdera effekten av kort intervention för patienter som är screenad som riskbrukare i primärvården.
Kvantitativ studie N=1329
Läkare, sjuksköterskor och barnmorskor.
Det var signifikant minskning i alkoholbruket efter 3 och 12 månader, men den största minskning var där läkare och sjuksköterskor hade gett kort intervention. Minskningen var lika stor i både grupper.
Medel 12/16
Geirsson M., Bendtsen P. & Spak F. (2005) ”Attitudes of Swedish Practioners and Nurses to working with Lifestyle Change, with special reference to Alcohol consumption” Sverige
Alcohol and Alcoholism 40(5), 388-393
Att undersöka sjuksköterskors attityder till sekundär alkohol prevention (tidig upptäckt och intervention) och jämföra det med deras attityder till annan livsstils prevention.(rökning, övervikt, stress mm)
Kvantitativ, frågeformulär om deras egna uppfattning om förmågor att hjälpa pat. i livsstilsfrågor, även hur de såg på deras förmåga att hjälpa pat. till livsstilsförändring när det gäller alkohol
N=193 sjuksköterskor
Sjuksköterskor tycker deras förmågor att hjälpa vid riskbruk är mindre än vid andra livsstilsproblem. Ju mer utbildning desto positivare attityd.
Brist på adekvat utbildning i interventionsteknik, praktisk förfarande och ett icke-stödjande arbetsklimat är de största hindrande faktorer för att arbeta med riskbruk.
Hög 13/16
Johansson K., Bendtsen P. & Åkerlind I.(2002)
”Early intervention for problem drinkers: Readiness to perticipate among general practitioners and nurses in Swedish primary care”
Sverige
Alcohol and Alcoholism 37(1), 38-42
att undersöka sjuksköterskor inom primärvårdens attityder till tidig upptäckt och intervention vid risk-bruk.
Kvantitativ, frågeformulär innan och efter intervention. Alla respondenter fick 2 timmars utbildning på screening och kort intervention,
n = 141 sjuksköterskor
Sjuksköterskorna frågar oftare om alkoholvanor efter utbildning, men sjuksköterskor frågar mest om hälsan var i fara. De tyckte deras kunskaper om alkohol var bättre än kunskaperna om intervention. Kunskap och benägenhet att ta upp alkoholfrågor hänger ihop. Mer utbildning behövs för sjuksköterskor
Hög 13/16
Johansson K., Åkerlind, I. & Bendtsen P. (2005)
”Under what circumstances are nurses willing to engage in brief alcohol interventions? A qualitative study from primary care in Sweden”
Sverige
Addiction Behavior 30, 1049-1053
Att undersöka under vilka omständigheter
distriktssköterskor i Sverige är villiga att engagera sig i alkohol prevention
Kvalitativ, intervjuer av 26 distriktssköterskor i primärvården. N=26
Informanterna tyckte att primärvården endast var en av många enheter som var ansvarig för alkohol prevention, att det var en viktig uppgift, men sekundär.
Informanterna tyckte vidare att det endast var i fall där hälsan redan var påverkad de kunde fråga om
alkoholvanor. Hinderna var brist på tid, tvivel på de egna förmågorna och rädsla för att skada deras relation till patienterna
Hög 12/13
Lock C., Kaner E., Heathe N., McName P. & Bond S. (2002:1)
“Promoting brief alcohol intervention by nurses in primary care: a cluster randomized trial”
- att undersöka den kliniska styrka av strategier som främjar screening och kort intervention utfört av sjuksköterskor i primärvård.
Kvantitativ studie Respondenter fördelades i tre grupper. I: skriftliga rekommendationer (kontrollgruppen) n=76 II: kvalificerad utbildning n=68
Kontrollgruppen screenar färre patienter och ger färre korta interventioner till riskbrukare än i gr II och III, men ger kort intervention på ett mer adekvat sätt än i interventionsgrupperna.
Hög 14/16
