Smärtpatienters upplevelse av
aktivitetsbedömning, Assessment of Work
Performance, AWP i sjukskrivningsprocessen
En kvalitativ intervjustudie
Pain patient´s experience of the activity assessment
Assessment of Work Performance, AWP in the sick
leave process
A qualitative interview study
Författare: Ann-Sofie Lund och Mia Nikula
Vårterminen 2018
Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde: Arbetsterapi Arbetsterapeutprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Maria Wingren, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Marie Holmefur, Universitetslektor, Örebro Universitet
2 Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskaper Arbetsterapi
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi
Svensk titel: Smärtpatienters upplevelse av aktivitetsbedömning Assessment of Work Performance, AWP i sjukskrivningsprocessen, En kvalitativ intervjustudie
Engelsk titel: The pain patient´s experience of the assessment using Assessment of Work Performance, AWP in the sick leave process, A qualitative interview study
Författare: Ann-Sofie Lund, Mia Nikula
Datum: 2018-06-03
Antal ord: 8400 Sammanfattning
Bakgrund: Arbetsterapins uppgift är att göra det möjligt för människor att kunna utföra det
de vill, behöver och på det sätt de önskar. Assessment of Work Performance är ett
bedömningsinstrument som syftar till att bedöma en individs färdigheter vid utförande av arbete och har sin teoretiska grund i Model of human occupation, MOHO en modell som handlar om människans aktivitet. Syfte: Syftet med studien är att beskriva smärtpatienters upplevelse av aktivitetsbedömningen, Assessment of Work Performance, AWP som del i sjukskrivningsprocessen, en kvalitativ intervjustudie. Metod: Denna studie har gjorts med kvalitativ ansats där smärtpatienter intervjuades med semistrukturerade intervjuer. Ett avsiktligt typiskt urval har gjorts och intervjuerna har analyserats utifrån kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Deltagarna i studien är alla smärtpatienter och har genomgått aktivitetsbedömningen, AWP. Gemensamt för deltagarna är att de uppfattar att
bedömningsinstrumentet visar deras begränsning och att det blir tydligt då de får utföra aktivitet praktiskt. Alla deltagarna har upplevt ett positivt bemötande av arbetsterapeuten. De upplevde att de fick bra information kring momenten, kände sig lyssnade på och upplevde sig bli trodda.
En stor brist är att deltagare inte får någon återkoppling från remitterande läkare angående resultatet på bedömningen. Önskvärt från deltagarna är att få både muntlig och skriftlig återkoppling. Slutsats: Resultatet av studien tyder på att deltagarna upplever
aktivitetsbedömningen AWP som positivt, att de praktiskt få visa hur deras smärtproblem påverkar aktivitetsförmåga. Deras problem framkom i något eller flera delar av momenten som ingår i bedömningen. AWP är ett användbart instrument för att dra slutsats om deltagarnas aktivitetsnivå.
3 Innehållsförteckning 1. Inledning ... 4 2. Bakgrund ... 4 2.1 Arbetsterapi ... 4 2. 2 Bedömning av arbets-/aktivitetsförmågan ... 5
2.2.1 Assessment of Work Performance, AWP ... 5
2.3 Sjukskrivningsprocessen ... 6
2.4 Smärta och arbetsliv ... 8
3. Problemformulering ... 9 4. Syfte ... 10 5. Metod ... 10 5.1 Design ... 10 5.2 Urval ... 10 5.3 Datainsamling ... 10 5.4 Etiskt ställningstagande ... 11 5.5. Analys ... 11 6. Resultat ... 12 6.1 Förväntningar ... 12 6.1.1 Inför aktivitetsbedömning ... 12 6.1.2 Efter aktivitetsbedömning ... 13 6.2 Bemötande ... 13 6.2.1 Lyhördhet ... 13 6.2.2 Tydlighet ... 14
6.2.3 Anpassas efter behov ... 14
6.3 Att bli bedömd ... 14
6.3.1 Påfrestande ... 14 6.3.2 Synliggöra problemet ... 15 6.4 Avsaknad av återkoppling ... 15 6.4.1 Önskemål ... 16 7. Diskussion ... 16 7.1 Metoddiskussion ... 16 7.2 Resultatdiskussion ... 18 8. Slutsatser ... 21 9. Referenser ... 22 Bilaga 1 Intervjuguide Bilaga 2 Analysmall
4
1. Inledning
I studier där man undersökt samband mellan smärta och faktorer i arbetslivet har oftast olika typer av självskattningsinstrument använts. Enbart användning av självskattningsinstrument eller intervjuer är dock problematiskt då vetskap finns att en observerad och mera objektivt utformad bedömning av förmåga att utföra komplexa aktiviteter inte alltid stämmer med den subjektivt upplevda och självskattade förmågan (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Socialstyrelsen och försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag av regeringen att
utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Socialstyrelsen har i det arbetet haft huvudansvar för att ta fram försäkringsmedicinska riktlinjer som bl.a. syftade till att ge vägledning för bedömning av arbetsförmåga och längd på
sjukskrivningsperioder i förhållande till olika medicinska tillstånd. Bedömningsinstrumentet Assessement of Work Performance, AWP har god evidens och används av arbetsterapeuter vid aktivitetsbedömningar, Instrumentet har tagits fram i samverkan med försäkringskassan för att bättre kunna beskriva vad som bedöms, hur det bedöms och på vilka grunder ett beslut fattas (Sandqvist 2017).
Denna studie fokuserar på smärtpatientens upplevelse av att delta i aktivitetsbedömningen Assessement of Work Performance, AWP.
1. Bakgrund
2.1 Arbetsterapi
Arbetsterapins uppgift är att göra det möjligt för människor att kunna göra det de vill, behöver och på det sätt de önskar. Arbetsterapeutens ansvarsområde är därmed relaterat till alla de vardagliga aktiviteter som människor gör men också de som de av olika anledningar inte kan göra eller har tillgång till. Vardagens aktiviteter finns nära alla människor och det är något som alla har erfarenhet av och som de flesta människor anser sig veta en hel del om. Vardagens aktiviteter är således betydelsefulla och kan i hög grad betraktas som självklara och enkla. Arbetsterapeuten förtydligar, belyser och bekräftar den expertis som ligger i att förstå, kunna analysera och möjliggöra betydelsefulla aktiviteter som bidrar till människors upplevelse av hälsa (Erlandsson, & Persson, 2014).
Innan användandet av intervention behöver arbetsterapeuten först kartlägga aktivitets-förmågan. Model of human occupation MOHO (Kielhofner, 2012) är en modell som utgår från forskning som handlar om människans aktivitet. Modellen syftar till att förklara hur aktivitet byggs upp och kan förstås, vad som förmår oss att vara aktiva, hur våra dagliga aktiviteter struktureras och hur våra aktiviteter anpassas till förändringar som sker under livet, till olika levnadsförhållanden och till begränsningar orsakade av sjukdomar eller skada. Det finns ett starkt empiriskt stöd för modellen och dess användning (Kielhofner 2012). MOHO har ett uttalat fokus på aktivitet i praktiken, den är utformad som en modell med riktlinjer för en aktivitetsfokuserad yrkesutövning. Teorin omfattar tre områden, hur aktivitet motiveras, vad som händer då vi ställs inför skada/sjukdom och annat som leder till aktivitetsproblem, hur arbetsterapi möjliggör för människor att engagera sig i aktiviteter som ger mening och tillfredsställelse (Kielhofner, 2012). Arbetsterapeuten analyserar aktivitet tex vid utredningar om arbetsbelastning och bedömningar av arbetskapacitet.
5 2.2 Bedömning av arbets-/aktivitetsförmåga
Begreppet arbetsförmåga är centralt i sjukskrivnings och rehabiliteringsprocessen.
Bedömningen av en enskilds persons arbetsförmåga avgör dennes rättigheter till ekonomisk kompensation från välfärdssystemet då hen inte kan arbeta på grund av sjukdom. Det finns dock ingen tydlig definition av begreppet arbetsförmåga i lagtexter. De symptom och besvär som orsakat sjukskrivningen utreds och behandlas inom hälso-sjukvården och en av de första uppgifterna är att bedöma individens funktions och arbetsförmåga (Ekberg, Eklund&
Hensing, 2015).
Vid sjukskrivning är det viktigt att arbetsterapeutens aktivitets/arbetsförmåga bedömning görs i ett tidigt skede. Aktivitets/arbetsförmåga bedömningen är ett underlag för att konkret observera hur problemet påverkar i aktivitet/arbete. Syftet med bedömningen kan vara att få underlag för tex sjukbidrag eller återgång till arbetslivet (Ekberg, Eklund & Hensing 2015). Arbetsförmåga är den faktor som är mest central att bedöma och den är förknippad med individens förmåga till aktivitet mer generellt. Ett initialt steg är därför ofta att bedöma individens aktivitetsförmåga för att försöka urskilja på vilket sätt och var i individens liv denne upplever problem som påverkar (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
När man undersökt samband mellan smärta och faktorer i arbetslivet har oftast olika typer av självskattningsinstrument använts. Det är problematiskt att enbart använda sig av
självskattningsinstrument eller intervjun då vetskap finns att en observerad och mera
objektivt utformad bedömning av förmåga att utföra komplexa aktiviteter inte alltid stämmer med den subjektivt upplevda och självskattade förmågan. Personens beskrivning av
problemen måste därför ställas i relation till professionella bedömningar av orsaker till de självrapporterade problemen. Rehabilitering som har arbetsåtergång som resultatmått bör, liksom alla andra sjukvårdsåtgärder, ges till de personer som bäst behöver och kan
tillgodogöra sig sådana interventioner. Därför är de initiala medicinska bedömningarna av tillståndets svårighetsgrad, personens fysiska och psykologiska funktioner samt bedömningar av om det finns faktorer i personens omgivning som påverkar tillståndet viktiga (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Sturesson (2015) fann i sin avhandling att primärvårdens arbete med personer som är sjukskrivna behöver förbättra bedömningen av individers arbetsförmåga, utfärdandet av läkarintyg, stärka förmågan att identifiera individuella behov av rehabilitering och ännu mer fokusera på kvaliteten i mötet mellan vårdpersonal och sjukskrivna patienter. Komplexiteten i arbetsförmågan innebar svårigheter för arbetsterapeuten att i varje enskilt fall bedöma vad som påverkar arbetsförmågan och hur de olika faktorerna interagerar och relaterar till varandra. Arbetsterapeuterna ansåg att denna komplexitet innebar att det krävdes mycket tid för att utreda en persons arbetsförmåga.
2.2.1 Assessment of Work Performance, AWP
AWP är ett svenskt instrument som syftar till att bedöma en individs färdigheter vid
utförande av arbete, och har sin teoretiska grund i MOHO (Sandqvist, 2017). AWP är tänkt att användas av en observatör som testar och bedömer konkreta färdigheter hos individen. Instrumentet kan användas både i en reell och i en konstruerad arbetsmiljö (Ekberg, 2014). Säkerheten i en bedömning ökar om den utförs i en reell arbetsmiljö i den specifika
arbetsuppgift klienten ska bedömas i relation till. Det ges dock inte alltid möjlighet att göra bedömningen i reell arbetsmiljö. Även om en bedömningsmiljö är konstruerad ger en bedömning i en sådan kontext värdefull information om klientens möjligheter att utföra arbete. Det ger en mer tillförlitlig bedömning jämfört med att enbart göra ställningstaganden
6 baserade på diagnos, eller bedömning av enskilda funktioner utan koppling till
aktivitetsutförande. Fördelen med en bedömning i konstruerad miljö och i en strukturerad uppgift är att kontrollen blir större, vilket gör att ett större antal klienter kan bedömas utifrån liknande förutsättningar och krav. Instrumentets face validity, innehållsvaliditet,
konstruktionsvaliditet, användbarhet och mellanbedömarreliabilitet har prövats i ett flertal studier med goda resultat (Sandqvist, 2004). Vid bedömningen kan personen använda sig av sina vanliga hjälpmedel eller miljöanpassning det vill säga dessa räknas som “tillhörande” individens förmåga. Aktivitetsbedömningen kan även kompletteras av intervjuer med kollegor och chefer och det påpekas att det bör kompletteras med instrument som bedömer individens subjektiva perspektiv det vill säga individens egna upplevelser och erfarenheter (Ekberg, 2014).
AWP är aktuellt att använda då en klient uppvisar svårigheter inom ett eller flera
färdighetsområden såsom motoriska, process, kommunikations och interaktionsfärdigheter. AWP kan användas för att bedöma färdigheterna i arbete hos klienter med alla former av arbetsrelaterad problematik, dvs instrumentet är ej sjukdoms-, skade eller diagnosbundet. För bedömning har tre arbetsuppgifter utformats som är tänkta att komplettera varandra genom att fokusera på olika typer av färdigheter för arbete. Arbetsuppgifterna är: administrativ uppgift, montering av hyllor och sortering av post (Sandqvist, 2017).
Vid en aktivitetsbedömning inhämtas först kort smärtpatientens sjukdomshistoria.
Smärtpatienten fyller i skattningsformulär angående sin ADL-förmåga och skattar också sin smärta just då på visuell analog skala, och gör sedan om den skattningen efter
aktivitetsbedömningen. Smärtpatienten utför sedan 2 av de 3 olika arbetsuppgifterna från AWP. Arbetsterapeuten är den som bedömer vilka av de 3 aktiviteterna som ska göras och vilka aktiviteter som bäst belyser smärtpatientens upplevda besvär vilka beskrivs i remissen av remitterande läkare. Aktivitetsbedömningen, sker under ca 1 ½ timma men sammanlagt tar en bedömning med andra vårdaktörer som tex sjukgymnast 4 timmar utifrån att det ska likna en arbetsdag så långt som möjligt.
Det finns olika bedömningsinstrument som kan kombineras med AWP, såsom Worker Role Interview- WRI (Sandqvist, 2017). Bedömningsinstruments ändamål är att identifiera hur psykosociala och miljömässiga faktorer påverkar personers möjlighet att vara kvar i, återgå till eller skaffa ett arbete. Work Environment Impact Scale WEIS (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015) bedömningsinstrumentet används för att identifiera hur psykosociala och fysiska faktorer i arbetsmiljön påverkar personers tillfredsställelse och välbefinnande på arbetet. Assessment of Work Characteristics-AWC (Sandqvist, 2017) detta bedömnings-instrument beskriver en arbetsuppgifts karaktäristiska utifrån i vilken omfattning en
arbetsuppgift ställer krav på olika färdighet hos individen för att arbetsuppgiften ska kunna utföras ändamålsenligt och effektivt.
2.3 Sjukskrivningsprocess
Socialstyrelsen och försäkringskassan fick i slutet av 2005 i uppdrag av regeringen att
utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Socialstyrelsen har i det arbetet haft huvudansvar för att ta fram försäkringsmedicinska riktlinjer som bl.a. syftade till att ge vägledning för bedömning av arbetsförmåga och längd på sjukskrivnings-perioder i förhållande till olika medicinska tillstånd (Socialstyrelsen, 2006).
Sjukskrivningsprocessen involverar flera olika sociala system där de olika aktörerna har skilda utgångspunkter för att beskriva och tolka samma händelseförlopp. Ett begrepp som
7 arbetsförmåga förstås på olika sätt om det används av försäkringskassan, arbetsgivaren eller den sjukskrivne. Begreppet tolkas olika utifrån respektive perspektiv. Ingen ”äger” begreppet utan det tolkas och används av alla aktörer som är involverade i processen (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Socialstyrelsen bedriver sedan en tid tillsynsaktiviteter för en förbättrad kvalitet i
sjukskrivningsprocessen. Socialstyrelsen har kunnat konstatera brister vad gäller arbetet med sjukskrivningar. Beslut och bedömningar görs inte sällan på otydliga grunder och är ofta bristfälligt dokumenterade i intyg och journaler. Värdet av instrument till stöd för mer precisa bedömningar framstår som oomtvistligt. Svensk sjukskrivningspraxis är centrerat kring läkarintyget. I intyget förväntas läkaren uttala sig om patientens medicinska status och i vilken omfattning och på vilket sätt den påverkar funktionstillstånd. Patientens
arbetsuppgifter och arbetsförmågan i relation till dessa skall anges. Bedömningar och övervägande av sjukskrivningar ska grundas på bedömningar av arbetsförmåga.
Konsekvensen av funktionstillstånd i relation till arbetsförmåga kan motivera sjukskrivning, inte de medicinska besvären i sig. I dessa enkla meningar ligger kärnan i uppdraget att ta fram ett beslutsstöd (Socialstyrelsen, 2006).
Läkarens intyg om sjukskrivning är ett viktigt underlag i försäkringskassans bedömning om rätten till sjukskrivning, men försäkringskassan har också ett eget ansvar för att utreda arbetsförmåga. Sjukpenning eller inte beror alltså på fler saker än läkarens intyg. Både sjukskrivningstid och rätt till sjukpenning ska bedömas individuellt i varje enskilt fall.
Försäkringskassan har fasta tidsgränser i sjukförsäkringen att förhålla sig till (socialstyrelsen, 2006). Från och med 1februari 2016 finns det inte någon bortre gräns för hur länge man kan få sjukpenning, så länge som arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom (Inspektion för socialförsäkringar, 2017).
Utgångspunkten i Försäkringskassans bedömning är utifrån Diagnos, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsning, den så kallade DFA-kedjan.
Rätten till sjukskrivning bedöms av försäkringskassan utifrån underlag från läkare och ibland andra professioner, oftast arbetsterapeuter, psykologer och sjukgymnaster.
Forskning har gjorts kring sjukskrivning, rehabilitering och återgång i arbete där fyra perspektiv identifierats och kan sägas sammanfalla med olika sociala system. Den
sjukskrivne kan ses som en representant för ett livsvärldsperspektiv där personens syn på sig själv och sin plats i samhället står i centrum. Arbetsgivaren kan representera den sjukskrivnes förmåga att bidra till att uppfylla arbetsgivarens ekonomiska mål. Hälso- och sjukvårdens perspektiv och ansvar är vård och behandling samt utfärdande av intyg till underlag för försäkringskassans beslut. Hälso-och sjukvården omfattar primär- och sjukhusvård där läkare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster är vanliga professioner i
rehabiliteringsprocesser. Socialförsäkringssystemet representerar ett regelstyrt och
byråkratiskt perspektiv där rätt till ersättning står i fokus. Dessa fyra perspektiv sammanfattas i Sherbrookmodellen (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Arbetsterapeuters kompetens är i allt högre grad eftersökt inom arbetsförmedlingens och försäkringskassans verksamheter för att möjliggöra eller kanske främst bedöma
arbetsförmågan (Erlandsson & Persson, 2015).
En patientgrupp som kan behöva utredning och rehabilitering för återgång till arbetet är personer med smärta.
8
2.4 Smärta och arbetsliv
Definition av smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada Ekberg et al. (2015). Smärta kan delas in i akut och långvarig smärta. Långvarig smärta kan vara orsakad av en skadad vävnad men den kan också förekomma i avsaknad av eller vid läkt skada. Bakom den långvariga smärtan ligger delvis permanenta förändringar, både i nervbanor som förmedlar smärta och i andra vävnader. Smärta kan innebära lidande på många plan (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
I studie av Robinson, Kennedy, Harmon (2013) framkommer att smärtpatienterna upplevde att andra människor ifrågasätta deras smärta, att de simulerar eller överdrev för att slippa arbeta eller få ekonomiska vinster. Vidare framkommer att de hade negativa upplevelser av vården, blivit feldiagnostiserade, otillräckligt undersökta, eller genomgått olämpliga
undersökningar. De ansåg att läkare hade otillräcklig kunskap om smärta. De upplevde bemötandet som nedsättande, och att de fått strida för att bli hörda. De saknade uppföljning och brist på behandlingsalternativ. Smärtpatienterna beskrev att kronisk smärta lett till depression, psykisk ohälsa och ansåg att kronisk smärta är en personlig tragedi med flertal negativa konsekvenser.
Smärta som kopplas samman med specifika arbetsuppgifter, det vill säga att
arbetsuppgifterna orsakar smärtan eller är svåra att klara av pga smärta, är vanligast för diagnoser relaterade till smärta i övre delen av rygg/nacke och till smärtor i axlar och armar (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015). Det är dock svårt att generellt uppge vilka faktorer som utgör riskfaktorer för utveckling av smärta i förhållande till arbetslivet. I en rapport från SBU (2012) har man fokuserat på arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar i nacke och övre rörelseapparaten. Rapporten beskriver att det finns belägg för att arbete som innebär vissa kraftkrävande rörelser som att lyfta bära skjuta och dra ökar risken för besvär i nacke, axlar, armbågar och underarmar. Höga psykosociala krav och låg kontroll i arbetet ökar ytterligare risken för utveckling av besvären. Akut smärta är ofta en varningssignal från kroppen att något är fel och reaktionen kan vara rädsla, oro, vrede och frustration och
impulsbeteendet är flykt och kamp. Flykt och kamp- reaktioner vid långvarig smärta leder till ökade negativa affekter, inaktivitet och isolering (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015). Vidare skriver författaren att vid långvarig smärta kan individernas fysiska, psykologiska och sociala funktioner påverkas. Även kognitiva problem som uppmärksamhetsstörningar,
koncentrationsproblem och försämrad simultankapacitet kan vara konsekvenser vid långvarig smärta (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Kronisk smärta är ett stort hälsoproblem och påverkar ett stort antal personer. I studien av Fisher, Emerson, Firpo, Ptak, Wonn, Bartolacci (2007) beskrivs att kronisk smärta kan potentiellt påverka alla områden i en persons liv, inkluderat yrkesmässig prestation. Resultatet från studien var, “kronisk smärta förändrar livet” men att man kan ändra rutiner och hitta mening i anpassade arbeten. Studien belyser vikten av terapeutiskt lyssnande, uppfinningsrikedomen hos personer med smärta och hitta arbetspotential såsom omskolning eller alternativa arbetsuppgifter.
Det är viktigt att patientgrupper med mera komplexa långvariga smärttillstånd bedöms av professioner med specialistkompetens inom smärta. Dessa bedömningar bör också innefatta professionella bedömningar av personers fysiska och psykologiska funktionsnedsättningar och aktivitets- eller delaktighetsbegränsningar som kan relateras till smärttillståndet och sättas i relation till arbetets krav (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
9 Sturesson (2015) beskriver vikten av en fungerande sjukvårdsprocess som består av
bemötande, kunskap om smärtproblematik, evidensbaserade behandlingsalternativ samt fungerande samverkan. Hon fick fram två teman utifrån intervjuerna som betonade viktiga områden i mötet med hälso-och sjukvården. Temat ”tillit i relationen” beskriver vikten av delaktighet och att bli trodd, bekräftad och lyssnad på. Möten som kännetecknas av
professionalism, kunskap, kontinuitet och en helhetssyn tycktes skapa tillit. Studiens resultat visar att en strukturerad plan som tydliggör vad som förväntas och vad som kommer att hända samt stöd för aktivitetsbalans kan underlätta patientens återgång i arbete.
Minskad förmåga att delta i aktivitet tex arbete leder ofta till minskad delaktighet i hemmet, och samhällslivet, det påverkar hälsan negativt. Att dra sig undan från aktiviteter kan ses som en uttrycksform där individen signalerar ett lidande till sin omgivning, särskilt om individen i vanliga fall är motoriskt och socialt aktiv (Haegerstam 2008).
Individer med kronisk smärta har uttryckt behov av att få stöd av arbetsterapeuten att identifiera livsstil och yrkesroll. En klar och fokuserad agenda för att uppnå det arbetsterapeutiska unika bidraget till rehabilitering för personer med kronisk smärta är önskvärt för att komplettera andra professioners behandlingsåtgärder. Vidare beskriver studien att nuvarande arbetsterapeutiska evidensbaserade praktik har stora luckor Robinson el al. (2013). Arbetsterapeuter framöver behöver generera mer evidensbaserade interventioner för individer med kronisk smärta(Robinson, Kennedy & Harmon, 2013). Det finns
evidensbaserade kartläggningsinstrument som arbetsterapeuten kan använda för att föreslå vidare intervention. Sturesson, Edlund, Fjellman-Wiklund, Hansen Falkdal & Bernspång, (2011) beskriver arbetsterapeuters erfarenhet av att bedöma arbetsförmåga. Här framkommer att rehabiliteringen gynnas av att flera yrkesprofessioner arbetar tillsammans i team, där man utgår från individens behov och starka förmågor. I denna studie ansåg arbetsterapeuterna att de hade kunskap, bedömningsinstrument och metoder för att utvärdera arbetsförmåga och bidra till teamets samlade kompetens för att stärka patientens förmåga att återgå till arbete.
2. Problemformulering
Arbetsterapeuternas expertis är att förtydliga, belysa och bekräfta betydelsefulla aktiviteter för människors upplevelse av hälsa. Arbetsterapeuter använder ofta aktiviteter för att kartlägga, bedöma, analysera och träna funktioner. Som led i sjukskrivningsprocessen efterfrågas bedömningar av arbetsterapeuten allt mer. Försäkringskassan behöver tydliga, evidensbaserade bedömningar som visar individens aktivitets/arbetsförmåga som underlag till enhetligare och rättssäkrare process (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015).
Ett instrument som bedömer olika aspekter av arbetsförmåga är AWP som har en god innehållsvaliditet, god begreppsvaliditet, förmåga att diskriminera mellan grupper och god klinisk användbarhet. Aktivitetsbedömningen AWP bygger på individens observerbara arbetsförmåga i en eller flera situationer. AWP har testats i stora grupper och i många kontexter (Ekberg, Eklund & Hensing, 2015). Det finns studier som beskriver
bedömningsinstrumentet AWP utifrån olika perspektiv såsom arbetsterapeutens synvinkel och om bedömningsinstrumentets kvalitéer men det finns lite beskrivet om smärtpatienternas upplevelse av att delta i aktivitetsbedömningen AWP.
Genom att undersöka patienternas upplevelse av att genomföra aktivitetsbedömningen AWP kan det öka förståelse för patienters upplevelser och hur patienter upplever bemötandet något som Sturesson (2015) skriver är av betydelse. Därför är det av intresse att lyfta fram
10
4. Syfte
Syftet med studien är att beskriva smärtpatienternas upplevelser av aktivitetsbedömning AWP som en del i sjukskrivningsprocess
5. Metod
5:1 DesignFör att svara på studiens syfte valdes en kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer med patienter som genomgått aktivitetsbedömning på en rehabiliteringsmottagning i mellan Sverige.
5:2 Urval
I studien användes avsiktligt typiskt urval vilket innebär att vi har valt ut personer som bedöms till nytta för studien. De patienter som rekryterades till intervjuerna valdes medvetet utifrån syftet med studien (Kristensson, 2014). Inklusionskriterierna var patienter med smärta som genomgått aktivitetsbedömningen, AWP på rehabmottagningen. Elva patienter som deltagit i aktivitetsbedömning kontaktades av en undersköterska på rehabmottagningen via telefonsamtal där hon utgick från ett informationsmaterial. Tre av de tillfrågade
smärtpatienter avböjde medverkan. De som tackade ja fick ett informationsbrev hemskickat av undersköterskan med skriftlig information om studiens syfte vilket var att beskriva
patienternas upplevelse av aktivitetsbedömning som en del i sjukskrivningsprocessen. Vidare beskrevs att de skulle bli intervjuade i samtalsform utifrån sin upplevelse av
aktivitetsbedömningen. Intervjun beräknades till 30-45 minuter och att den skulle spelas in. Alla uppgifter som samlades in under intervjun hanteras på ett sådant sätt att identifiering försvåras. Att medverkan är frivillig och intervjun närhelst kunde avbrytas. Åtta deltagare tackade ja. De 8 smärtpatienter var i åldern 30-64 år. En man och sju kvinnor deltog. Deltagarna har varit sjukskrivna mellan 1-12 år.
5:3 Datainsamling
Intervjuerna genomfördes med smärtpatienter som genomgått aktivitetsbedömning AWP inom tidsperiod 2017-03 tom 2018-03. Alla deltagare fick samma frågor. Frågorna var öppna med möjlighet att berätta fritt i enlighet med Kristensson (2014).
Intervjuguiden, se bilaga 1, innehöll 10 frågor som var specifikt riktade för att undersöka deras upplevelse av aktivitetsbedömningen. Intervjuerna utfördes av en och samma författare för att få kontinuitet i frågorna och för att medförfattaren hade träffat och bedömt några av deltagarna i studien. Varje intervju tog mellan 20-30 minuter och genomfördes på
rehabmottagningen där deltagarna genomfört aktivitetsbedömningen. Varje intervju inleddes med en kort sammanfattning av intervjuns syfte (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
5:4 Etiska ställningstaganden
I studien har hänsyn tagits till informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2017). Inledningsvis inhämtades tillstånd från verksamhetsansvarig för aktuell rehabmottagning. Informationskravet tillämpades genom telefonsamtal samt att en undersköterska skickade ett informationsbrev via post till
deltagarna. Deltagarna fick information om att det var frivilligt att delta, att de närhelst kunde avbryta sin medverkan, studiens syfte, upplägg och dess nytta. Deltagarna fick skriva under ett samtyckesformulär innan intervjun började. Deltagarna informerades om att deras uppgifter skulle behandlas anonymt och inga obehöriga skulle kunna ta del av deras
11 personuppgifter. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon och efter transkribering har dessa raderats vilket deltagarna informerades om.
Eventuella risker med studien kan vara att patienten avslöjar tankar som kan medföra att hen mår dåligt efteråt. Författarna bedömde att vinsterna med studien övervägde riskerna då syftet var att ta reda på patientens upplevelse av aktivitetsbedömningen AWP och därigenom få fördjupad kunskap om smärtpatientens upplevelse. Den fördjupade kunskapen kan leda till att viktiga faktorer framkommer som kan leda till förbättringar såsom bemötande av
arbetsterapeuten, aktivitetsbedömningsinstrumentet utformning, innehåll för att bättre klargöra smärtpatientens problematik.
5:5 Analys
Inom vård- och omvårdnadsforskning har kvalitativ innehållsanalys använts för att granska och tolka texter såsom utskrifter av inspelade intervjuer. Den insamlade datan analyserades med hjälp av induktiv ansats (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017) för att finna likheter och skillnader i deltagarnas upplevelse av aktivitetsbedömningen AWP. Induktiv ansats kännetecknas av att söka mönster från insamlad data och göra en förutsättningslös analys av texten utifrån individens berättelse.
Intervjuerna transkriberades ordagrant. Intervjuerna lyssnades på samtidigt som transkriberingarna lästes för att säkerställa att det transkriberade materialet stämde. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Materialet lästes igenom flertalet gånger för att få en helhetsbild och för att bli bekant med materialet. En manifest analys av texten genomfördes vilket innebär att en textnära analys genomfördes där det uppenbara innehållet uttrycks på en beskrivande nivå i form av kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Meningsbärande enheter valdes utifrån syftet. Meningsbärande enhet är en del av texten som utgörs av ord, meningar och stycke av text som hör ihop genom sitt innehåll och
sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017), se bilaga 2.
De meningsbärande enheterna kondenserades vilket innebar att de görs mer lätthanterlig samtidigt som det centrala innehållet bevaras (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Därefter kodades de meningsbärande enheterna vilket innebär att sätta en etikett. Utifrån flera koder som har liknande innehåll skapade författarna kategorierna. Underkategorier skapas utifrån kategorierna. Kategorierna har en högre grad av abstraktionsnivå än
underkategorierna som har ett mer konkret innehåll (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
6. Resultat
Arbetsterapeuterna på aktuell rehabmottagning får remiss från läkare för att utföra aktivitetsbedömning som underlag till sjukskrivning. Läkaren ska klargöra individens sjukdom, bedöma hur sjukdomen begränsar individens arbetsförmåga och vilken typ av åtgärder som behövs. Resultatet kommer att presenteras utifrån de kategorier och
underkategorier som analysen gav (se tabell 1). Vidare kommer resultatet att illustreras med citat, för att öka trovärdigheten. De använda citaten kommer från alla åtta deltagare.
12 Tabell 1 Kategorier och underkategorier
Kategori Underkategori
Förväntningar Inför aktivitetsbedömning Efter aktivitetsbedömning
Professionellt bemötande Lyhördhet Tydlighet
Anpassas efter behov
Att bli bedömd Påfrestande
Synliggöra problemen
Avsaknad av återkoppling Önskemål
6.1 Förväntningar
6.1.1 Inför aktivitetsbedömning
Deltagarehade förväntningar på att aktivitetsbedömningen skulle visa hur deras problem praktiskt visade sig och inte bara få uttrycka sina problem verbalt. Att aktivitetsbedömningen skulle visa hur de mår och deras fysiska begränsningar. För en deltagare fanns förväntan om att aktivitetsbedömningen skulle leda till förslag på annat arbete då hen inte kunde utföra nuvarande arbetsuppgifterna längre.
Flera deltagare reagerade med stress, oro och rädsla då läkaren informerat om att
försäkringskassan behövde läkarintyg där patientens aktivitetsförmåga utreds och beskrivs. Ingen av deltagarna hade fått information av läkaren hur aktivitetsbedömningen skulle gå till. Endast en deltagare hade erfarenhet av att ha utfört aktivitetsbedömning tidigare men då hade den bestått av andra moment. Deltagarna var rädda för att försäkringskassan inte skulle förstå hur deras smärta påverkade deras arbetsförmåga och flera tänkte att man skulle bli av med sin sjukersättning, att bli utförsäkrade från försäkringskassan vilket skulle leda till påverkan på ekonomin. En deltagare uttryckte rädsla för att försäkringskassan ville bråka med hen.
” Nu ska försäkringskassan börja bråka, sådana tankar har jag fått”
Deltagare var orolig inför att bli otrevligt bemött av arbetsterapeuten under
aktivitetsbedömningen. Deltagare föreställde sig en arbetsterapeut som med arg uppsyn skulle granska och skriva ned det denne såg under tystnad.
” Jag hade räknat med att någon skulle stå argt och skriva ned, så försäkringskassan får in sina papper på mig och på vad jag kan prestera, men åh nej det var trevligt det hade jag inte räknat med”
Flera deltagare hade planerat vila både innan och efter aktivitetsbedömningen då de visste av erfarenhet att det skulle leda till hög grad av smärta. Även vardagliga aktiviteter i hemmet hade några deltagare planerat då de visste att de skulle utföra aktivitetsbedömning. De planerade in färre aktiviteter innan bedömningen för att inte få för hög smärta inför
13 aktivitetsbedömningen. Planeringen kunde bestå av att inte tvätta och dammsuga samma dag. Flera deltagare uttrycker att de vill göra sitt bästa på aktivitetsbedömningen.
“Jag fick planera in dagen innan och efter så jag inte skulle göra för mycket de dagarna, för jag blir ganska dålig om jag gör för många saker samtidigt på en dag”
6.1.2 Efter aktivitetsbedömning
Deltagarna beskrev sin upplevelse av att smärtan ökade efter aktivitetsbedömningen och att de fick vila flera dagar efteråt. En deltagare hade smärta hela tiden och upplevde inte någon skillnad efteråt. Flertalet av deltagarna påpekade att smärtan efteråt inte framkommer i aktivitetsbedömningen och de ansåg att det också är viktigt att det framkommer. De berättar att smärtan leder till ständig trötthet och den tröttheten tycker de inte heller framkommer i aktivitetsbedömningen. För att inte få så mycket smärta efteråt önskade några deltagare att aktivitetsbedömningen inte skulle pågå under så många timmar utan det hade varit bättre att dela upp den under flera tillfällen. Flera reflekterade efteråt att det kanske var det som var meningen, att aktivitetsbedömningen skulle likna en arbetsdag.
”Jag kör på så blir jag dålig efteråt. Jag har ju mest ont i kroppen hela tiden men så klarar jag av att stänga av, det kommer surt efteråt. Jag hade ju förberett mig så jag låg dagen efter”
6.2 Professionellt bemötande
Alla deltagare upplevde ett gott bemötande av arbetsterapeuten. Gott bemötande bestod av att bli lyssnad på, att bli trodd och sättet som arbetsterapeuten kommunicerade på. En deltagare upplevde sig värdigt bemött av arbetsterapeuten och jämförde med andra professioner inom vården som hen uppfattade som översittare. De uttrycker att det var den positiva atmosfären som medverkade till att de kände sig trygga. Samtliga smärtpatienter uttrycker att bemötandet av arbetsterapeuten var trevligt.
”Eftersom det är trevligt att komma så känner man sig liksom tryggare och då kan man ta in allt lättare liksom”
Arbetsterapeuten var lugn och stressade inte men avbröt om det visade sig att momentet inte gick att utföra.
6.2.1 Lyhördhet
Deltagarna beskriver att arbetsterapeuten är lyhörd under aktivitetsbedömningen, att hen observerar det praktiska utförandet men samtidigt lyssnar på vad deltagaren säger.
Arbetsterapeuten bemötte de behov hen uppmärksammade under aktivitetsbedömningen. Att lyssna in kunde innebära att arbetsterapeuten avbröt moment om hen upptäckte att deltagaren inte praktiskt kunde utföra uppgiften, eller om aktiviteten tog för lång tid att utföra. En deltagare berättar att lyhördheten användes utan att deltagaren uttalat sina behov.
“hålla händerna över huvudet gick inte så, jag blev utmattad ganska snabbt och det såg ju hon men jag försökte ändå tills hon sa nej nu avbryter vi”
14
6.2.2 Tydlighet
Flera deltagare uttrycker att arbetsterapeuten kommunicerade på ett naturligt sätt vilket
underlättade förståelsen för vad man skulle utföra. Deltagare ansåg att de fått information av arbetsterapeuten om hur aktivitetsbedömningen skulle gå till och hur varje moment skulle utföras. Enligt deltagarna informerade arbetsterapeuten tydligt vad som skulle ske och visade intresse genom att emellanåt ta upp samtalsämnen som deltagarna var intresserade av.
6.2.3 Anpassas efter behov
Deltagarna beskrev att arbetsterapeuten anpassade sitt bemötande under
aktivitets-bedömningen för att skapa goda förutsättningar för deltagarnas utförande eller för att avbryta momenten för att deltagarna inte ska komma till skada. Några deltagare uttryckte att de inledningsvis kände sig granskad av arbetsterapeuten men successivt minskade den
upplevelsen. Flera deltagare uttryckte att eftersom det var trevligt bemötande som skapade trygghet presterade de bättre i momenten.
Deltagarna upplevde arbetsterapeuten som förstående och det byggde på en föreställning om att hen var van att bemöta patienter med problem. Merparten upplevde att de fick utföra momenten i sin takt och upplevde då ingen stress.
”Det var som att jobba, jag plockar upp saker samtidigt som jag pratade lite, och ja vissa saker gick inte så bra, och vissa gick bättre”
”Ja det var väl att de var väldigt förstående, det kändes inte så pressat, jag fick ta det tid jag behövde, det kändes skönt. Det kändes som de var vana vid att man kan vara dålig”
6.3 Att bli bedömd
6.3.1 Påfrestande
Alla deltagare upplevde aktivitetsbedömningens praktiska moment som påfrestande i olika hög grad. En patient beskrev att smärtan kunde variera över tid, årstid och dagsformen påverkade utförandet. För att klara de praktiska momenten i aktivitetsbedömningen hade deltagarna olika strategier för att utföra momentet.
Några deltagare kunde inte utföra vissa praktiska moment överhuvudtaget, vissa avbröt själva och några moment avbröt arbetsterapeuten. Några valde att utföra momentet med den
kroppsdel som inte var påverkad av smärta t ex byta hand/arm, att kunna stänga av smärtan möjliggjorde att deltagarna kunde utföra det praktiska momentet.
Balansen påverkades under det praktiska momentet vilket flera deltagare beskrev är ett problemområde också i deras vardag.
Under intervjutillfället hade de flesta av deltagarna svårt att minnas momenten de utfört under aktivitetsbedömningen. Vid påminnelse om vilka moment som ingick kunde de minnas vad de gjort och upplevt. Flera deltagare uttryckte att då trötthet och smärtan ökade i ett visst moment fick de svårare att koncentrera sig och rikta sin uppmärksamhet mot det de skulle utföra. För en del räckte det med en stund vila/paus för att få tillbaka förmågan att
koncentrera sig och minnas vad man höll på med. En del skrev ned det hen behövde komma ihåg under momentet för att minnas.
En smärtpatient upplevde att det var psykiskt påfrestande att inte kunna utföra moment som bestod av att flytta böcker i bokstavsordning.
15
“Det var också psykiskt påfrestande, det var mycket information att hålla reda på, men det kanske var det som var meningen att det skulle kännas vad man klarade och inte klara”
Flera deltagare reflekterade över hur deras förmåga att tänka, lösa problem var påverkat av smärtan vilket de inte upplevt innan problemen uppstått. De uttryckte att de ville göra sitt bästa trots smärtan och det kunde leda till att man gjorde mer än man egentligen klarade.
“När jag fick mer smärta kunde jag inte koncentrera mig och ställa böckerna i rätt bokstavsordning, det liksom krockade i huvudet”
Några deltagare uttrycker att de blev ledsna, irriterade över att upptäcka sina fysiska och kognitiva begränsningar under aktivitetsbedömningens moment. Dessa känslor uttryckte de inte till arbetsterapeuten under tiden som aktivitetsbedömningen pågick.
Aktivitetsbedömningens moment blev en påminnelse och väckte minnen om vad man tidigare klarat av att utföra. Det blev tydligt att smärtproblematiken lett till begränsningar i både arbetsliv och på fritiden.
”Jag har jobbat med hästar i hela mitt liv så jag blev väldigt chockad över att jag inte hade någon styrka i händerna”
”Jag tyckte det var jobbigt för jag klarade inte av vissa rörelser då kände jag mig ledsen”
De deltagare som uttryckte att de upplevde oro inför att aktivitetsbedömningen var de som efteråt beskrev upplevelsen som mest positiv och trevlig.
6.3.2 Synliggöra problemet
Aktivitetsbedömningens olika moment ansågs av deltagarna som rimliga. De olika momenten ansågs vara välbekanta från vardagen. De förstod att
aktivitetsbedömningen bestod av olika moment för att deltagare kan ha olika smärtproblem som visar sig på olika sätt.
En deltagare reflekterade över att de konkreta momenten inte ingick i hens vardagliga aktiviteter men att de kan omsättas till andra aktiviteter.
” Det väsentliga i de här bedömningarna är ju att man får pröva vardagen och inte ha hitte på moment, det är helt värdelöst tänker jag, det måste vara så likt livet som möjligt, jag är verbal och kan uttrycka mig, men det är ju inte alla som har den förmågan, alla har ju ändå något viktigt att förmedla”
Samtliga deltagare ansåg att deras smärtproblem framkom i något eller flera av momenten.
6.4 Avsaknad av återkoppling
Ett antal deltagare berättade att de inte fått någon återkoppling från sin läkare om resultatet från aktivitetsbedömningen. De visste inte vad som hänt med utredningen och om
försäkringskassan fått det underlag de behövde. En del av deltagarna hade tid bokad framöver med sin läkare och kunde därför inte svara på frågan om de fått återkoppling.
En deltagare som själv arbetade inom vården uttryckte att hen kunde uppleva sig
särbehandlad då hen inte tyckte sig få lika mycket information från läkaren innan och efter bedömningen utifrån att hen förväntades ha egna kunskaper inom sin profession inom vården.
16
6.4.1 Önskemål
Att få skriftlig återkoppling i kombination med möte där läkare, arbetsterapeut och
sjukgymnast är närvarande önskades av deltagarna. De uttryckte att det är svårt att minnas och vara uppmärksam på att ta emot information på möten. Genom att få återkopplingen skriftligt kan man ta fram och läsa vid lämpligt tillfälle, eller ta med till annan vårdgivare som behöver informationen.
”Jag glömmer ju, min hjärna sållar bort mycket så blir det att jag glömmer bort och så frågar någon mig och då får jag tänka efter och då kommer jag inte ihåg det. Hade jag haft det hemma på papper så hade jag kunnat ta fram den, det hade varit skönt”
Få upplevde att aktivitetsbedömningen ledde till tydlig behandlingsplan.
7. Diskussion
7.1 MetoddiskussionKvalitativ ansats valdes då studiens syfte var att få fram erfarenheter. För att analysera datan användes kvalitativ innehållsanalys (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017) som ger möjlighet till beskrivningar och tolkningar på olika abstraktions-och tolkningsnivåer. Metoden ansågs bäst möta upp studiens syfte och problemställning. För att öka
trovärdigheten och tillförlitligheten i en kvalitativ studie ska material som framkommer kontrolleras mot åtminstone en annan källa (Thorén Jönsson, 2017). I denna studie har vi jämfört intervjudeltagarnas svar med varandra samt vad som framkommit i studier av andra forskare såsom av Robinson, Kennedy, Harmon (2013) och Sturesson (2015).
Som första steg i urvalsprocessen identifierade vi vår målgrupp genom inklusions och exklusionskriterier för studien. Inklusionskriterierna var att deltagarna genomgått
aktivitetsbedömningen, AWP. Vi använde oss av ett avsiktligt och typiskt urval vilket innebär att deltagarna bedöms vara till nytta för studien och kan representera det som bedöms typiskt för frågeställningen (Kristensson, 2014). Intervjudeltagarna hade alla genomgått en
aktivitetsbedömning på en specifik rehabmottagning där en av författarna arbetar och träffar denna typ av patienter.
Fördelen med urvalssättet är att det var en begränsad och specifik patientgrupp att utgå ifrån för att få svar på frågeställningen. En begränsning med detta skulle kunna vara att det är ett alltför smalt område med begränsat antal intervjuer.
För att samla in data användes semistrukturerade intervjuer (Kristensson, 2014) där deltagarna ges möjlighet att berätta fritt om sina erfarenheter av aktivitetsbedömningen, AWP. Innan intervjuerna fanns farhågor om att intervjudeltagarna skulle sväva iväg och beskriva sina smärtproblem som inte var syftet med studien. För att minska denna risk var intervjufrågorna riktade för att undersöka upplevelsen av aktivitetsbedömningen. Författarna upplevde att frågorna var formulerade så det var möjligt att besvara frågeställningen. Styrkan i att använda Semistrukturerade intervju är att det finns möjlighet att få tillgång till stor mängd data. Eventuellt hade än mer detaljerade upplevelser framkommit om fler följdfrågor kring upplevelsen ställts. Författarna upplever dock att den information som framkom har på ett nyanserat sätt kunna beskriva deltagarnas upplevelser och studiens syfte har besvarats, vilket stärker studiens tillförlitlighet.
17 Intervjuguiden gav struktur till intervjutillfället. Valet av frågor i intervjuguiden formulerades för att kunna besvara syftet och var specifika i sin utformning. Frågorna var deskriptiva för att få fram deltagarnas beskrivning av sina upplevelser (Kristensson, 2014).
Författarna gjorde ingen pilotintervju utan läste upp frågorna för varandra och därefter justerades intervjufrågorna. Om pilotintervju hade genomförts med någon utomstående hade det eventuellt lett till att fler följdfrågor ställts alternativt omformulering av frågor.
Alla intervjuerna genomfördes på rehabmottagningen där deltagarna tidigare genomgått bedömningen. Det var en välkänd miljö för deltagarna och en enskild plats valdes på mottagningen med liten risk att bli störda. Författarna upplevde att deltagarna var positivt
inställda till att delta i intervjun och verkade bekväma i situationen. Intervjuerna utfördes av en och samma författare för att få kontinuitet i frågorna och för att
medförfattaren hade träffat och bedömt några av deltagarna i studien. Möjligen kan det ha påverkat resultatet negativt om deltagare inte vågat uttrycka negativ upplevelse på grund av att bedömare var med vid intervjutillfället. Intervjudeltagarna utryckte dock inga negativa upplevelser, författarna uppfattade att deltagarna var bekväma med att delta och svara på de frågor som ställdes kring deras upplevelser av att delta i AWP.
Flera av deltagarna beskriver aktivitetsbedömningen på ett sådant sätt att ett speciellt mönster framträder detta talar till denna studies trovärdighet, (Philhammar & Skyvell Nilsson, 2017). I kvalitativa studier kan författarna ge förslag och skapa förutsättningar för överförbarhet men det är läsaren som avgör om resultaten är överförbara till en annan grupp eller kontext
(Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Om flera individer, oberoende av varandra, beskriver ett fenomen på ett sätt att ett mönster framträder och inga nya variationer tillkommer kan beskrivningen anses äga en viss allmängiltighet eller generaliserbarhet (Philhammar & Skyvell Nilsson, 2017)
Vid dataanalysen användes induktiv ansats (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017) för att finna likheter och skillnader i deltagarnas upplevelse av aktivitetsbedömningen, AWP. Induktiv ansats kännetecknas av att söka mönster utifrån insamlad data och göra en
förutsättningslös analys av texten utifrån individens berättelse. Under intervjuerna upplevde författarna att deltagarna berättade likartade upplevelser men det var under analysarbetet av texterna som vi tydligare kunde koppla deltagarnas upplevelser med vår teoretiska
förförståelse såsom konsekvenser av smärta fysiskt, psykiskt, kognitivt och socialt. Genom induktiv ansats upplevde författarna att de fick fram mer specifik information om deltagarnas upplevelse av att delta i AWP och då flertalet av deltagarna hade likvärdig upplevelse ökade studiens trovärdighet. Vid analys av innehållet lades fokus på det manifesta innehållet i texten. Fokus läggs på det textnära, uppenbara innehållet och uttrycks i beskrivande form i kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Båda författarna har läst samtliga intervjuer och genomfört analysen gemensamt genom att föra dialog om texten och hur den kan tolkas, vilket ökar tillförlitligheten i resultatet. För att ingen data ska falla mellan två kategorier har författarna lagt in datan i den mest lämpliga kategorin. Detta har varit svårt att tillgodose då texten handlar om upplevelser som kan uppfattas tillhöra flera kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Trovärdigheten i resultatet handlar bland annat om hur forskarens förförståelse har satt sin prägel på analysen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarnas förförståelse grundar sig på teoretisk kunskap om smärta samt erfarenhet av möte med smärtpatienter. Trovärdigheten stärks även genom citat från intervjuer och beskrivning av analysprocessen (Wihlborg, 2017), se bilaga 2.
18 Förförståelse handlar om den bild som forskaren har av det fenomen som studeras och
inkluderar bland annat teoretisk kunskap, tidigare erfarenheter men också förutfattade meningar. Förförståelsen kan öppna för möjligheten att upptäcka ny kunskap och få en djupare förståelse (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarna upplever sig ha gott stöd av strukturen i AWP vid bedömning av aktivitetsförmåga. Farhågor fanns att patienten skulle uppleva att bedömningen hade för enkla, vardagliga moment och därmed inte få fram patientens upplevelse av problem.
7.2
ResultatdiskussionSyftet med studien var att undersöka deltagarnas upplevelse av aktivitetsbedömningen AWP som del i sjukskrivningsprocessen. Resultatet visar att deltagarna upplever AWP som positiv då de praktiskt får visa hur deras smärtproblem påverkar deras aktivitetsförmåga. Gemensamt för deltagarna är att de uppfattar att bedömningsinstrumentet visar deras begränsning och att det blir tydligt då de får utföra aktivitet praktiskt. Alla deltagarna har upplevt ett positivt bemötande av arbetsterapeuten. De upplevde att de fick bra information kring momenten, kände sig lyssnade på och upplevde sig bli trodda. En stor brist är att smärtpatienten inte får någon återkoppling från remitterande läkare angående resultatet på bedömningen. Önskvärt från deltagarna är att få både muntlig och skriftlig återkoppling. Deltagarna beskriver sina upplevelser från det att de får besked om att de behöver genomföra aktivitetsbedömning till konsekvenserna efter genomförandet.
I resultatet framkommer att när deltagarna fick besked om att försäkringskassan behövde intyg från läkaren där aktivitetsförmågan skulle bedömas uppkom rädsla, oro och stress. Rädslan var att bli utförsäkrad. I en studie av Robinson, Kennedy, Harmon (2011) beskrivs hur smärtpatienterna upplevde att andra människor ifrågasatte deras smärta. Det kan vara den bakomliggande orsaken till att även deltagarna i föreliggande studie uttryckte rädsla och oro för att inte bli trodda och att det i sin tur ska gå ut över ekonomin om de skulle bli
utförsäkrade. Socialstyrelsen bedriver sedan en tid tillsynsaktiviteter för en förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen. Socialstyrelsen har kunnat konstatera brister vad gäller arbetet med sjukskrivningar. Beslut och bedömningar görs inte sällan på otydliga grunder och är ofta bristfälligt dokumenterade i intyg och journaler (Socialstyrelsen, 2006). Intervjudeltagarnas rädsla, oro och stress kan utifrån detta vara begripligt enligt författarna.
Deltagarna hade i stort enhetliga upplevelser av aktivitetsbedömningen AWP. Alla uttryckte att genom aktivitetsbedömningen fick man visa praktiskt inte bara berätta om hur problemen yttrade sig. Ekberg el al (2015) skriver om att det är problematiskt att enbart använda
självskattningsinstrument eller intervjuer då man vet att en observerad och mera objektivt utformad bedömning av förmåga att utföra komplexa aktiviteter inte alltid stämmer med den subjektivt upplevda och självskattade förmågan. Författarna anser att detta bekräftar vikten av att arbetsterapeuten gör observationer i praktiska moment vid aktivitetsbedömningar.
Momenten i aktivitetsbedömningen upplevdes som påfrestande både fysiskt, kognitivt och emotionellt. Upplevelsen var att aktivitetsbedömningen, AWP visar deras begränsningar och skapade för vissa deltagare ledsamhet när det blev tydligt att man inte klarade utföra vissa moment. Genom att utföra aktivitet praktiskt blev det tydligt för deltagarna att dennes problematik påverkar aktivitetsförmåga och det kan väcka många känslor. Författarna anser att om patienter inte berättar om dessa känslor kan det leda till ökad risk för psykisk ohälsa. Om arbetsterapeuten erbjuder patienter som genomfört aktivitetsbedömning återkoppling skulle denne kunna ställa frågor om måendet och vid behov lotsa vidare.
19 De flesta deltagare fick ökad smärta flera dagar efter de utfört aktivitetsbedömningen vilket de inte ansåg framkom under aktivitetsbedömningen. Hela bedömningen sker under ca 4 timmar med syfte att det ska likna en arbetsdag så långt som möjligt. Om arbetsterapeuten skulle träffa patienten kortare tid men vid flera tillfällen skulle patienten eventuellt klara mera och få mindre smärta men det blir då svårare att dra slutsats vad patienten presterar under längre tid. I en studie av Robinson et a al (2011) framkommer att patienterna upplever att långvarig smärta får stora konsekvenser i deras vardagliga liv. Smärtpatienter som arbetar kan behöva använda sin fritid till att vila vilket påverkar övriga roller i livet tex inte orkar att umgås med vänner, delta i föreningsliv. Detta framkommer även i denna studie att
återhämtning behövs efter ansträngning. Smärtpatienten som deltagit i AWP under fyra timmar och som får kraftigt förhöjda smärtresponser efteråt kan enligt författarna ha stor påverkan på både arbete och vardagliga aktiviteter i livet. Även kognitiva problem såsom nedsatt uppmärksamhet, koncentration och försämrad simultankapacitet kan vara
konsekvenser vid långvarig smärta beskriver författarna Ekberg el al. (2015), något som också deltagarna beskriver i aktuell studie. Författarna anser att arbetsterapeuter bör utveckla praxis för uppföljning av aktivitetsbedömningen där både smärta och psykiskt mående följs upp.
Alla deltagarna uttryckte att de fått ett gott bemötande av arbetsterapeut. De upplevde att arbetsterapeuten är lyssnande har förståelse för deras problematik och ger god information om aktivitetsbedömningen och dess olika moment. Sammantaget skapar det förutsättningar för en god relation med smärtpatienten som inger en trygghet och därmed vilja att göra sitt yttersta. I en studie av Robinson et al. (2013) framkommer att smärtpatienten upplevt att de blivit ifrågasatta, bemötta nedsättande och fått strida för att bli hörda av vårdpersonal vilket skiljer sig från resultatet i denna studie. Vi anser att de konkreta och kända vardagliga aktiviteterna som aktivitetsbedömningen består av är en styrka både vid bedömningen och relationen till smärtpatienten. Att praktiskt visa hur smärtan påverkas i vardagliga aktiviteter kan vara positivt för de patienter som upplever sig ifrågasatta och där den praktiska delen kan komplettera och förstärka de verbala uttrycken. Detta visar i sin tur betydelsen av
arbetsterapeuternas yrkesspecifika område att använda aktiviteter som verktyg inom
bedömning och intervention. Innan studien hade författarna funderingar om hur patienterna uppfattade de olika momenten i aktivitetsbedömningen AWP. Funderingarna gällde om patienter kanske upplevde dem som för enkla, löjliga, tråkiga eller meningslösa. Resultatet tyder på att kärnan i yrket, vardagliga aktiviteter är uppskattat och relevant att använda vid bedömning och interventioner. Det bekräftas av Erlandsson & Persson (2014) som anser att arbetsterapeuter så mycket som möjligt ska förtydliga, belysa och bekräfta den expertis som ligger i att förstå, kunna analysera och möjliggöra betydelsefulla aktiviteter.
En stor brist som kan ses i resultatet är att smärtpatienten inte får någon återkoppling från remitterande läkare om resultatet från aktivitetsbedömningen AWP. Intervjudeltagarna ville få information om resultatet från aktivitetsbedömning och fortsatt planering för
behandlingsinsatser eller andra åtgärder. Sturesson (2015) beskriver att många läkare i primärvården har beskrivit bedömningen av sjukskrivna som problematisk och upplever att de är osäkra på hur arbetsförmågan ska bedömas, denna osäkerhet kan eventuellt påverka även planering av behandlingsinsatser, åtgärder och återkopplingen till smärtpatienten. Intervjudeltagarnas önskemål är att få både muntlig och skriftlig återkoppling, gärna vid gemensamt möte, kan bero på att smärtpatienters kognitiva funktioner ofta blir påverkade vid smärta, de minns inte samtal då förmågan till att koncentrera och rikta sin uppmärksamhet är nedsatt vilket även Ekberg et al. (2015) beskriver som konsekvenser vid långvarig smärta.
20 En av deltagarnas förväntan på aktivitetsbedömningen AWP var att resultatet skulle leda till att arbeta med något annat. Robinson et al (2013) belyser smärtpatientens behov av att få hjälp att identifiera nya meningsfulla aktivitetsområden såsom yrkesroll och
fritidssysselsättning. Efter en aktivitetsbedömning kan det för vissa patienter vara aktuellt med vidare intervention. Arbetsterapeuten kan ta stöd av modellen MOHO (Kielhofner, 2012) som har ett uttalat fokus på aktivitet i praktiken. Teorin omfattar tre områden, hur aktivitet motiveras, vad som händer då vi ställs inför skada/sjukdom och annat som leder till aktivitetsproblem, hur arbetsterapi möjliggör för människor att engagera sig i aktiviteter som ger mening och tillfredställelse (Kielhofner, 2012). Författarna anser att detta skulle vara ett intressant område för vidare forskning för att stödja smärtpatienten som har behov av att finna nya meningsfulla aktiviteter, och arbete. Robinson el al. (2013) har i sin studie beskrivit att arbetsterapeuter har bristande evidens i sina stödjande åtgärder, och att det
arbetsterapeutiska unika bidraget till rehabilitering för smärtpatienter behövs för att
komplettera andra professioners behandlingsåtgärder. Fördel med bedömningen AWP är att förmågor faktiskt prövas. Det innehåller en huvudkategorisering som fångar in fysiska såväl som psykiska och sociala förmågor.
Aktivitetsbedömningen AWP fångar komplexa förmågor, kompetenser, tolerans, styrka och motivation. Instrumenten är dock sämre på att utvärdera individens yrkesrelaterade
karaktärsegenskaper och kompetenser (Ekberg 2014). Arbetsförmåga visar sig i vissa
sammanhang, specifika uppgifter, och specifik miljö och dessa aspekter är svåra att inkludera i ett allmänt kvantitativt instrument, (Ekberg 2014). Aktivitetsbedömningen AWP kan ge en guidning, riktning i vad patienten inte ska ha för arbetsuppgifter tex ej arbeta över axelhöjd, lågt, huksittande, tvåhandsfattning. För att få fram ytterligare information kan AWP
kombineras med andra bedömningsinstrument. Utifrån vetskapen om vilka moment hen inte kan utföra kan arbetsterapeuten tillsammans med smärtpatienten kartlägga vilka arbeten som finns där dessa moment inte ingår men det kommer kräva samverkan med andra
verksamheter/myndigheter. I Sturessons avhandling (2015) framkom att det finns brister i samverkan mellan hälso-sjukvården, mellan olika kliniker, försäkringskassan, arbetsgivare, företagshälsovård, arbetsförmedlingen och kommunens socialtjänst. Deltagarna i denna studie uttryckte också brister i samverkan i form av brist på återkoppling från
aktivitetsbedömningen av läkaren, de visste inte vad som hänt med utredningen och om försäkringskassan fått det underlag de behövde.
En av intervjudeltagarna i studien uttryckte att hen inte fick information på samma sätt som andra patienter vilket hon trodde berodde på att hon själv arbetade inom vården och blir tagen för given ha kunskaper. Fördelen med att arbeta inom vården är att vårdpersonal har viss kunskap om rutiner och vart man kan vända sig. Nackdelen är att det kan finnas förväntningar på att kunskapsnivån är högre än vad den faktiskt är. Detta behöver arbetsterapeuten ha en medvetenhet om vid bedömningen. Författarna har liknande upplevelser och anser att detta område skulle vara intressant att utforska.
8. Slutsatser
Resultatet av studien tyder på att deltagarna upplever aktivitetsbedömningen AWP som positivt, att de praktiskt få visa hur deras smärtproblem påverkar aktivitetsförmåga. Deras problem framkom i något eller flera delar av momenten som ingår i bedömningen. AWP är ett användbart instrument för att dra slutsats om deltagarnas aktivitetsnivå.
Vår slutsats är att arbetsterapeuter ska fortsätta använda och utveckla praktiska vardagliga moment vid bedömning och funktionsträningar då dessa kan komplettera andra yrkesgruppers
21 arbete. Genom att observera deltagarnas praktiska utförande får vi ta del av hur smärtan påverkar i aktivitet och genom att analysera det vi observerar kan vi dra slutsatser av vilka konsekvenser det kan få för individen inom flera aktivitetsområden och roller. Genom att använda praktiska vardagliga aktiviteter kan deltagarna känna hög grad av igenkänning vilket kan bidra till trygghet och en god upplevelse av arbetsterapeuten. Genom att följa upp
upplevelser efter bedömningen kan vi få ytterligare information som är av vikt.
När studiens deltagare hade blivit kallade till aktivitetsbedömning hade flera upplevt oro. Oron handlade om rädsla för att bli utförsäkrade från sjukförsäkringen. Det råder en ojämn maktbalans där patienter kommer i en beroendeställning till de myndigheter som beslutar. Smärtpatienterna kan uppleva att de inte har möjlighet att påverka sin situation. Här kan arbetsterapeuten bekräfta deras oro och lyssna in smärtpatientens upplevelse och delge information om vad aktivitetsbedömningen innebär. Ingen av studiens deltagare hade fått återkoppling från aktivitetsbedömningen. Flertalet av deltagarna önskar få skriftlig
återkoppling och gärna möte för fortsatt planering. Deltagarna vill att aktivitetsbedömningen ska leda till en återkoppling och eventuell behandlingsplan. Arbetsterapeuten kan erbjuda ett avstämningsmöte med inblandade yrkeskategorier såsom arbetsterapeut och
sjukgymnast/fysioterapeut och då ta del av smärtan patienterna uttrycker dagar efter bedömningen samt få tillfälle till återkoppling.
I verksamhetsområdet där aktivitetsbedömningarna utförts pågar ett arbete med att få alla rehabmottagningar att göra lika aktivitetsbedömningar. Ett flöde har framtagits som ska påvisa hela processen, från det remissen kommer tills avslutad aktivitetsbedömning. Att man utför bedömningen på en rehabmottagning i konstruerad miljö och följer ett flöde kan
22
9. Referenslista
Ekberg, K. (2014). Den relativa arbetsförmågan, Teoretiska och praktiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Ekberg, K., Eklund, M., & Hensing, G. (2015). Återgång i arbete. Lund: Studentlitteratur
Erlandsson, L,K., & Persson, D. (2014). Wallmo-modellen, ett redskap för aktivitetsbaserad
terapi. Lund: Studentlitteratur
Fisher, G.S., Emerson, L., Firpo, C., Ptak, J., Wonn, J., & Bartolacci, G. (2007). Chronic pain and occupation: An exploration of the lived experience. American Journal of Occupational
Theraphy, 61, 290-302.
Haegerstam, G. (2008). Smärta ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur.
Lundman,B., & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär M, Höglund-Nielsen B (Red), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Inspektionen för socialförsäkringar. (2017). Bedömning vid 90 och 180 dagar i
rehabiliteringskedjan. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringar.
Kielhofner, G. (2012). Model Of Human Occupation Theory and application. Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso-och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Manual för AWP, en applikation till bedömningsinstrumentet Assessement of Work Performance
Version 1:3 Jan Sandqvist Norrköping 2017-03-14
Olsson, H., & Sörensson, S. (2011). Kvalitativa och kvantitativa perspektiv
forskningsprocessen. Stockholm: Liber AB.
Philhammar, E., & Skyvell Nilsson, M. (2017). Etnografi. Granskär M, Höglund-Nielsen B (Red), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Robinson,K., Kennedy, N., & Harmon, D. (2011). Is occupational therapy adequately meeting the needs of people with chronic pain? American Journal of Occupation Therapy, 65, 106-113. doi: 10.5014/ajot.2011.09160
Robinson,K., Kennedy, N., & Harmon, D. (2013).
Constructing the experience of chronic pain through discourse. Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 20:2, 93-100. doi:10.3109/11038128.2012.720275
23 SBU. (2012). Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar, Nacken och övre
rörelseapparaten. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering.
Sandqvist, J. (2004) Development and Evaluation of Validity and Utility of instrument
Assessment of Woork Performance (AWP). Akademisk avhandling, Linköpings universitet,
Hälsouniversitetet. Institutionen för samhälls och välfärdsstudier, Linköping.
Socialstyrelsen. (2006). Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer - en del av en
mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Hämtad 2018-05-10 från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2006/2006-110-36
Sturesson, M. (2015). Primärvårdens arbete med sjukskrivna – patientmötet, bedömningar
och samverkan. (Umeå University Medical Dissertations, New series No 1744). Umeå:
Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering, arbetsterapi. Umeå universitet.
Sturesson, M., Edlund, C., Fjellman -Wiklund, A., Hansen Falkdal, A. (2011). Work ability as obscure, complex and unique:
Views of Swedish occupational therapists and physicians. Work 45, 117–128 117 doi: 10.3233/WOR-2012-1416
Thorén-Jönsson, A. (2017). Grounded theory. Granskär M, Höglund-Nielsen B (Red),
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet.
Wihlborg, M. (2017). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: studentlitteratur.
24
Intervjuguide Bilaga 1
Bakgrund:
Du har deltagit i aktivitetsbedömningen hos arbetsterapeut på Närhälsans rehabmottagning. Vi började med att inhämta din sjukdomshistoria. Du fick fylla i skattningsformulär och utföra två aktiviteter, montera hyllor och sortera post där du fick skatta din smärta före och efter.
Frågor
