ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
E-uppsats, 15 högskolepoäng VT 2020
Rätten till god omvårdnad
En kvalitativ fallstudie kring organisatorisk beredskap inom
sluten missbruksvård för samsjuklig komplexitet
Nilsson, Sofieih
Handledare:mlll
Degner, Jürgenl Thunberg, Saral
RÄTTEN TILL GOD OMVÅRDNAD - EN KVALITATIV FALLSTUDIE KRING ORGANISATORISK BEREDSKAP INOM SLUTEN MISSBRUKSVÅRD FÖR EN SAMSJUKLIG KOMPLEXITET
Nilsson, Sofie Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete, avancerad nivå, Självständigt arbete Masteruppsats, 15 högskolepoäng
Vårtermin, 2020
Sammanfattning
När människor i en svår livssituation behöver professionell behandling, är det centralt, att den behandlande verksamheten kan möta individernas problembild. Syftet med föreliggande studie är att undersöka den organisatoriska beredskapen inom LVM-vården (Lag om vård av missbrukare i vissa fall) för att ta emot och behandla individer med en multipel och således komplex samsjuklighet. Samsjuklighet innebär att en individ har mer än en sjukdomsbild samtidigt och det blir mer komplext ju fler sjukdomar individen har. I det aktuella kunskapsläget finns det en brist på studier med inriktning på verksam behandlingsmiljö och organisatorisk beredskap kring multipel samsjuklighet. Syftet besvaras med hjälp av tolv semistrukturerade intervjuer, fyra med ledningspersonal och åtta med behandlingspersonal på ett LVM-hem i Sverige. Studiens resultat visar att det finns både likheter och skillnader mellan lednings- och behandlingspersonalens utsagor kring arbetsförhållanden, möjlighet att klara av uppdraget och kompetens. Det fanns även skillnader inom behandlingspersonalens utsagor kring till exempel upplevt stöd inom organisationen. Det framkommer i studien att det i nuläget inte med säkerhet kan sägas att den organisatoriska beredskapen är tillräcklig för att kunna ta emot och behandla individer som har missbruk och multipel samsjuklighet. Studien ämnar bidra med kunskap kring de organisatoriska förhållanden som finns och skapas i relation till en komplex klientgrupp. Studien kan således anses ha en hög relevans både för socialt arbete men även andra kontexter som bemöter klienter vilka har en multipel eller komplex samsjuklighet.
Nyckelord: Organisatorisk beredskap, organisation, samsjuklighet, LVM-vård och
THE RIGHT TO GOOD CARE - A QUALITATIVE CASE STUDY OF
ORGANIZATIONAL PREPAREDNESS IN CLOSED SUBSTANCE ABUSE
TREATMENT FOR A COMPLEX COMORBIDITY Nilsson, Sofie
Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work Social Work Social work, thesis, second cycle
Master thesis, 15 credits Spring term, 2020
Abstract
When people in a difficult life situation need professional treatment, it is crucial that the organization can reach and address the individual’s problem. The aim of the present study is to investigate the organizational preparedness in LVM-care (the care of substance abusers, special provisions, Act) to encounter and treat individuals with multiple and thus complex comorbidity. Comorbidity means that an individual has more than one illness at the same time and it becomes more complex the more illnesses there is. In the current state of knowledge, there is a lack of studies focusing on an effective treatment environment and organizational preparedness for multiple comorbidity. The empirical data is based on twelve interviews, four with management staff and eight with treatment staff at an LVM-home in Sweden. The results show that there are both similarities and differences between management and treatment staff’s statements regarding working conditions, the possibility of completing the assignment and competence. There were also differences within the treatment staff's statements regarding, for example, support experienced within the organization. In the present study it shows that, it cannot be said with certainty that organizational preparedness is sufficient to treat individuals who have an addiction and multiple comorbidity. The study contributes knowledge about the organizational conditions that exist and are created in relation to a complex client group. The study can therefore be considered to have a high importance for both social work, and for other contexts that cater to clients who have a complex comorbidity.
Keywords: Organizational preparedness, organization, comorbidity, LVM-care and
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Problembeskrivning, syfte och frågeställningar ... 2
Syfte ... 3
Frågeställningar ... 3
Bakgrund ... 3
SiS som organisation ... 3
Lagrum som berörs ... 4
Socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) ... 4
Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ... 4
Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ... 5
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)... 5 Begreppsdefinitioner ... 6 Missbruk ... 6 Funktionsnedsättning ... 6 Psykisk ohälsa ... 7 Aktuellt kunskapsläge ... 7
Allmänt kring missbruk ... 7
Organisatoriska förutsättningar ... 8
Personal och personalutveckling ... 8
Verksam behandling för samsjuklighet ... 9
Målgruppen – samsjuklighet ... 11
Samsjuklighet mellan missbruk, psykisk ohälsa och funktionsnedsättning ... 11
Samsjuklighet mellan missbruk och psykisk ohälsa ... 11
Samsjuklighet mellan missbruk och funktionsnedsättning ... 12
Sammanfattning av den tidigare forskningen ... 12
Teoretisk utgångspunkt och centrala begrepp ... 13
Organisatoriskt perspektiv ... 13
Grundförutsättningar för organisationer... 13
Ledarskap inom organisationer... 14
Syfte, mål och vision inom organisationer ... 14
Handlingsutrymme i organisationer ... 15
Vidareutbildning och handledning av personalen inom organisationer ... 15
Motivation i organisationer ... 16
Bemötande och kompetens inom organisationer ... 16
Makt inom organisationen ... 16
Hur teorin ska användas ... 18
Metod ... 18
Vetenskapsteoretisk metod, ansats och författarens förförståelse ... 18
Urval av respondenter ... 19
Datainsamling och intervjuguide... 20
Analytiskt förfarande ... 21
Forskningsetiska överväganden ... 21
Studiens äkthet och tillförlitlighet ... 22
Äkthet ... 22
Tillförlitlighet ... 23
Metodkritisk diskussion ... 24
Resultat och analys... 25
Respondenterna ... 25
Organisatoriska förutsättningar ... 25
Personalförsörjning ... 25
Utbildning och kompetensutveckling ... 27
Stöd inom organisationen ... 30
Klara av uppdraget ... 32
En komplex målgrupp... 35
Klientspecifika problem ... 35
Individanpassat bemötande och behandling ... 38
Slutdiskussion ... 41
Slutsatser ... 42
Hur beskriver personalen stödet från organisationen och sin egen kompetens för att kunna bemöta och behandla målgruppen enligt uppdraget? ... 42
På vilket sätt matchas och individanpassas bemötande och behandling av klienternas individspecifika problem? ... 42
Diskussion utifrån studiens resultat i förhållande till tidigare forskning ... 43
Förslag på vidare forskning... 46
Referenslista ... 48
Bilagor ... 54
Bilaga 1: Samtyckesblankett ... 54
1
Inledning
När människor i en svår livssituation behöver professionell behandling, är det helt centralt att den behandlande verksamheten kan möta individernas problembild. I Sverige, i likhet med många andra länder erbjuds både frivillig behandling (Socialstyrelsen, 2019c; Statens offentliga utredningar [SOU], 2011:6) och behandling under tvång – när livssituationer riskerar att allvarligt skada individen själv eller andra närstående (Kap.1, § 4, Lag [1988:870] om vård av missbrukare i vissa fall [LVM]). Inom ramen för LVM (§ 3–4) fastställs när och hur individer med allvarligt missbruk skall bedömas och vårdas enligt tvång eller på frivillig basis. Tvångsvård skall beredas med uppdraget att motivera individen till frivillig vård. De individer som omhändertas med stöd av LVM har sällan enbart missbruk som problembild. Det finns ofta andra underliggande problem av varierande karaktär såsom psykisk ohälsa, kriminalitet, somatiska sjukdomar, funktionsnedsättningar med mera (Nyberg, 2016; SiS, u.å.a). När dessa individer antingen på frivillig basis erbjuds vård och behandling, eller blir placerade med tvång enligt LVM, är det helt centralt att både verksamhet och personal har den kunskap som krävs för att kunna erbjuda en effektiv och professionell insats (Socialstyrelsen, 2015; SiS, u.å.b). Utan detta riskerar behandlingen att bli verkningslös och att klienterna ständigt återkommer till en behandlingsverksamhet vilket inte är ett önskvärt resultat. Ett helhetsperspektiv är en central aspekt för behandling för individer med en komplex levnadssituation och som har en multipel samsjuklighet (Dass-Brailsford, 2019; SiS, u.å.a).
Det svenska välfärdssamhället är uppbyggt utifrån att det ska finnas ett omfattande skyddsnät som ska fånga upp dem som är i behov (Esping-Andersen, 2013). Social utsatthet är ett omfattande samhällsproblem som blir mer svårhanterligt desto mer komplex sjukdomsbilden är (Lalander & Svensson, 2014). Samsjuklighet innebär att en individ lider av mer än en sjukdom samtidigt, vilket försvårar både ett korrekt bemötande och en effektiv behandling för de olika sjukdomarna (Nationalencyklopedin [NE], u.å.b). I följande studie kommer begreppet multipel samsjuklighet att användas för att förtydliga att det är mer än två sjukdomsbilder som berörs. Individer som drabbats av samsjuklighet skickas inte sällan runt till olika samhälleliga instanser, där kunskap om bemötande av dessa individer i många fall brister. Detta på grund av att det kan vara svårt att avgöra vilket tillstånd som är det primära och att urskilja individens behandlings- och vårdbehov. Samtidigt kan de olika sjukdomsbilderna en individ lider av störa eller omöjliggöra behandling eller hantering av de andra problemen (NE, u.å.b; Socialstyrelsen, 2019c, 2019b). De individer som lider av en samsjuklighet far i dagens samhälle illa, det finns en stor risk att de hamnar mellan stolarna. Detta samtidigt som det finns en vilja inom det svenska samhället att hjälpa alla i behov och ett omfattande socialt nätverk värdesätts (jfr. Esping-Andersen, 2013). Om det finns ett hjälpbehov som inte uppmärksammas inom samhället skulle det kunna strida emot de socialdemokratiska samhällsmålen vilka enligt Esping-Andersen (2013) formar det skandinaviska levnadssättet.
Missbruksproblematik är ett vanligt förekommande problem hos vuxna och beräknas vara något som drabbar mellan 2,7–5,6 procent av befolkningen (Duijvenbode & VanDerNagel, 2019). I en sammanställning av Socialstyrelsen (2019b) beräknas den totala samhällskostnaden för missbruksproblematik år 2018 att uppgå till omkring 8,2 miljarder kronor. Ungefär 40 procent av den totala kostnaden är för institutionsvård. Detta samtidigt som den totala samhällskostnaden för klienter med missbruk och samsjuklighet uppskattas vara runt 380 miljoner kronor per år, vilket blir en kostnad utöver de 8,2 miljarderna. Sedan år 2014 har de totala samhällskostnaderna för missbruk stigit med 25 procent (Ibid). Det kan således innebära stora kostnader för samhället att hjälpa individer som har en utsatthet, en kostnad som ökar ytterligare vid samsjuklighet. Detta samtidigt som insatserna som används inte är tillräckliga
2 och individer med en samsjuklighet både har en minskad livskvalité och kortare livslängd än de individerna utan samsjuklighet. Samsjuklighet bidrar således till en ökad social utsatthet genom sin komplexitet. Inte minst för att individerna som drabbas kan genom sina sjukdomar ha svårt att söka adekvat hjälp eller att hävda sina rättigheter. Samhället behöver möta upp individerna och hjälpa dem utifrån den utsatthet som samsjuklighet innebär. Organisationer och instanser som möter dessa individer behöver ha en fungerande strategi för ett helhetsperspektiv i behandlingen och en utökad kompetens för att möjliggöra insatser som är effektiva och ger en positiv inverkan för individen (Goodell, Druss & Reisinger Walker, 2011; Inspektionen för vård och omsorg [IVO], 2018.; Socialstyrelsen 2019c).
Det finns många komponenter inom organisationer som bidrar till dess kvalité och hur effektivt syftet och organisationens mål kan uppnås. En professionell organisation behöver ha en grund i mer än antaganden kring vad de tror ska fungera för den tänkta målgruppen (Latessa, Cullen & Gendreau, 2002). För att kunna säkerställa ett positivt utfall av behandling kring missbruk och samsjuklighet, menar Andrews (2010) att verksamheter måste ha en medvetenhet kring klienternas behov samt hur de tar till sig behandlingen både under och efter insatsen. Enligt Guldbrandsson (2012) innefattar detta att personalen som arbetar direkt med klienterna behöver ha en medvetenhet om de mål och metoder som används för att uppnå verksamhetens syfte, för att på så sätt kunna arbeta för att uppnå åtråvärda resultat för verksamheten. Personalen behöver vidare även ha adekvat utbildning, stöd och kontinuerlig utveckling för att skapa en kompetens att bemöta klienterna och för att kunna arbeta mot verksamhetens mål. Genom kompetent personal finns det en större möjlighet till en hållbar positiv utveckling för klienterna som genomgår en behandling (Guldbrandsson, 2012; Latessa, et al., 2002).
Problembeskrivning, syfte och frågeställningar
Insatser från samhället menar Latessa et al. (2002) är till för att ge individer en möjlighet att ta sig ur problematiska situationer som de på egen hand inte kan ta sig ur, eller bemöta på ett effektivt sätt. För att bemöta klienternas problematik på ett effektivt sätt, behöver verksamheter implementera befintlig forskning inom ämnet vilket ofta missas (Latessa, et al., 2002). Det finns en dokumenterad samsjuklighet inom LVM-vården där bland annat 10 procent av klienterna under år 2018 hade autism och 42 procent hade fysiska funktionsnedsättningar såsom syn och eller hörselproblem. Inom sex månader innan LVM:et hade 38 procent haft en depression och 63 procent hade upplevt ångest eller ångestsymtom (Statens institutionsstyrelse [SiS], 2019b). Forskning kring samsjuklighet finns i olika utsträckning. Det finns omfattande forskning kring samsjuklighet med missbruk och psykisk ohälsa. Forskningen är däremot bristfällig kring behandling av och generell information kring problematik som omfattar missbruk och funktionsnedsättning, multipel samsjuklighet med missbruk, eller psykisk ohälsa och funktionsnedsättning (jfr. Duijvenbodea & VanDerNagela, 2019; Nyberg, 2016; Slayter, 2010; Turner, Lloyd & Taylor, 2006). Brist på forskning minskar möjligheten till relevant kompetens och möjligheten till en effektiv behandling med positiva resultat (Latessa, et al., 2002).
Samsjuklighet är och har under en längre period varit ett aktuellt ämne. Detta på grund av stora kostnader i samhället, och för risken att individer som lider av en samsjuklighet inte får en tillräcklig omvårdnad eller en verksam behandling. Det finns en avsaknad av kunskap kring organisatoriska förutsättningar för bemötande och behandling av samsjukliga klienter, för att kunna säkerställa ett positivt utfall av insatser som klientgruppen får (Bergman, 2004 13 september; Duijvenbode & VanDerNagel, 2019; IVO, 2018; Socialstyrelsen 1996, 2019c,
3 2019d). Vad personalen inom olika organisationer behöver, vilket stöd som krävs för en effektiv behandling. Vilken kompetens som är av vikt kring en klientgrupp med en multipel samsjuklighet är något som försvinner i den tillgängliga informationen. I Förenta Nationernas ([FN], 2008) deklaration om mänskliga rättigheter fastställs det att alla individer har rätt till liv, trygghet, rättvist bemötande och att bli väl omhändertagna. Alla, oavsett samsjuklighet eller ej, har rätt till god omvårdnad (jfr. FN, 2008). En del av god omvårdnad är att det behöver finnas en organisatorisk beredskap för att verksamheter ska kunna bemöta, behandla och uppnå positiva resultat genom sin behandling (Socialstyrelsen, 2019d; IVO, 2018). Föreliggande studie har en hög relevans för socialt arbete då forskning kring samsjuklighet och organisatorisk beredskap för behandling av denna klientgrupp, både i sin helhet och i detaljfrågor är bristfällig. Det praktiska arbetet inom området kan genom ytterligare kunskap förbättras. Studien kommer att bidra med djupare insikt i eventuella utmaningar och möjliga förbättringsområden, genom praktiknära kunskap kring de organisatoriska förutsättningar som finns inom sluten missbruksvård för en komplex klientgrupp.
Syfte
Föreliggande studie syftar till att undersöka den organisatoriska, lednings och personalmässiga beredskapen som krävs för att ta emot och behandla individer med en multipel, och komplex, samsjuklighet inom den svenska LVM-vården.
Frågeställningar
➢ Hur ser den organisatoriska beredskapen i termer av personalförsörjning och kompetensutvecklingsstrategier ut för att ta emot en målgrupp med en komplex samsjuklighetsproblematik?
➢ Hur beskriver personalen stödet från organisationen, och sin egen kompetens, för att kunna bemöta och behandla målgruppen enligt uppdraget?
➢ På vilket sätt matchas och individanpassas bemötande och behandling av klienternas individspecifika problem?
Bakgrund
I följande avsnitt finns det en intention att tydliggöra och presentera de bakgrundsfaktorer och begrepp som kommer att användas i föreliggande studie. Inledningsvis kommer Statens institutionsstyrelse (SiS) och dess LVM verksamhet att förklaras, för att sedan övergå till lagrummen som samsjukliga klienter berörs av. Slutligen kommer det en begreppsdefinition kring de tre återkommande begreppen missbruk, funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. SiS som organisation
SiS är den organisation i samhället som verkställer och har ansvar för vård och tvångsvård som bedrivs enligt bland annat LVM. Syftet med tvångsvården är att motivera individen som har missbruksproblematik till frivillig behandling samt att ge individen möjliga förutsättningar till ett socialt fungerande liv utan utsatthet (Kap. 1, §3, LVM; SiS, 2019d). LVM-vården kan ges i upp till sex månader, men ska övergå till vård i öppnare former så tidigt som möjligt. Den genomsnittliga tiden för LVM-vård är fyra månader (Socialstyrelsen, 2019d; SiS, 2019c). Det finns en medvetenhet inom SiS om att individer som har ett allvarligt missbruk också ofta har en omfattande problematik med bland annat fysisk och psykisk ohälsa, bostadslöshet, kriminalitet och försörjning (SiS, 2019d). Människor kommer till LVM-hem i utsatta livssituationer och SiS tar ansvar för deras liv. Klienterna ska uppmärksammas och bemötas i
4 deras behov (SiS, 2014). SiS har tre värdeord som alla medarbetare skall arbeta efter i deras bemötande med klienter. Dessa tre ord är respekt, omtanke och tydlighet. Samtidigt som det är av stor vikt att personal bemöter klienter likvärdigt med respekt och omtanke, är det även av vikt att personalen är medveten om och kan hantera att de har en maktposition i förhållande till klienterna. Personalen är inte på samma våglängd som klienterna och det är viktigt att det privata och professionella hålls isär. Personal som arbetar inom SiS ska ha en tolerans för individers olikhet och ska oberoende av klient, behålla sin professionella hållning (Ibid). Alla individer som omhändertas enligt LVM har rätt till en god omvårdnad och att bli väl omhändertagna. Alla klienter har även rätten att själva påverka sin behandling (Kap, 1, §20, LVM; SiS, u.å.b).
I Sverige finns det elva LVM-hem. Sju för män, tre för kvinnor och ett som tar emot både män och kvinnor med sammanlagt nästan 400 vårdplatser (SiS, 2019a). I SiS verksamhetsplan för år 2019 framgår det även att missbruksvården för vuxna skall utvecklas till en mer enhetlig behandling oavsett specifikt LVM-hem. Detta ska genomföras genom gemensamma metodutvecklings och mer kunskapsbaserade insatser som skall införas på samtliga institutioner (SiS, 2019d). Det skall finnas en koppling mellan individens problem och hens behandling eller insatser. Behandlingen ska således vara individanpassad genom beprövade och kunskapsbaserade metoder. Genom en individanpassad vård är förhoppningen att detta ska leda till en förändring hos individen, och att detta skapar motivation till ett nyktert liv (Ibid). I en broschyr som lämnas ut till individer som ska påbörja sin LVM-vård framgår det att SiS arbetar med fem centrala problemområden som alla går in i varandra och behöver arbetas med för att en individ tillfriskna. Dessa problemområden är 1) beroendeproblematiken, 2) den psykiska hälsan, 3) den fysiska hälsan, 4) den sociala situationen samt 5) den personliga utvecklingen. Områdena är sammanlänkade, och det är utifrån dessa som vården skall anpassas efter varje klient (SiS, u.å.a). Vård enligt LVM ska så långt det är möjligt beakta individens självbestämmanderätt (SiS, 2014). Vården ska således anpassas efter varje enskild individ för att kunna uppnå ett så positivt behandlingsresultat som möjligt. “SiS, är en myndighet som ansvarar för individuellt anpassad tvångsvård” (SiS, 2020).
Lagrum som berörs
Socialtjänstlagen (2001:453) (SoL)
I SoL finns det föreskrivet att alla individer har rätt till bland annat en social trygghet, jämlika levnadsvillkor och att kunna ha ett aktivt deltagande i samhällslivet. Insatser ska sikta på människans ansvar och möjlighet att frigöra och utveckla sina egna och gruppers resurser. Individers integritet och självbestämmanderätt skall respekteras i organisationer och verksamheter som arbetar enligt SoL. Behandlingsinsatser skall verka för individens välmående och samtycke skall ges i alla insatser. Socialtjänsten skall enligt SoL verka för att kunna främja och stödja individers förutsättningar för goda levnadsförhållanden (Kap. 1, §1– 3, SoL). Insatser som sedan ges enligt SoL skall vara av god kvalité samt utförd av personal som har lämplig kompetens (Kap. 3, §3–5, SoL).
Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
Vård och hjälp för ett missbruk eller beroende av alkohol, narkotika eller en kombination av båda, ska så långt som möjligt ske på en frivillig basis från den enskilde. Övergången från frivillig vård till tvångsvård sker när individen inte anses självmant kunna fullgöra vård och är i en direkt risk att utsätta sig själv eller andra för en livsfara genom missbruket. Beslut om tvångsvård skall således inte tas om det finns samtycke till frivillig vård. Om en individ ges
5 vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ska detta inte hindra att ett beslut om vård enligt LVM tas (Kap.1, §1–4, LVM). Förhoppningen med LVM-vård är att hjälpa individer komma ifrån ett missbruk och att göra individen motiverad till frivillig vård – behandling och fortsatt stöd utanför tvångsvården för att motverka sitt missbruk. Tvångsvård enligt LVM skall ej fortgå om syftet med vården uppfyllts, eller om tvångsvården som längst har pågått i sex månader (Kap.1, §20, LVM). Om tvångsvården har uppfyllt sitt syfte skall vården övergå till öppnare former utanför LVM-hemmet så snart som möjligt (Kap. 1, §27, LVM). I en utredning angående om en individ behöver tvångsvård enligt LVM ska den genomföras i en omfattande grad med bland annat utlåtande av läkare och bakgrund om tidigare insatser. I utredningen skall det tydligt hänvisas vilket LVM-hem som vården planeras att genomföras på samt hur den fortsatta planeringen utanför hemmet ska se ut (Kap.1, §9–10, LVM). Om ett beslut om vård enligt LVM tas kan individen bli omedelbart omhändertagen om det antas att hens hälsotillstånd drastiskt kan försämras, eller att hen på annat sätt utgör en allvarlig fara för sig själv eller individer i dess närhet (Kap.1, §13, LVM). Om en individ som vårdas enligt LVM har särskilda behov och hens egna eller andra intagnas säkerhet kräver det, kan denne vårdas i enskildhet (VIE). Detta innebär att individen inte får någon möjlighet att träffa andra klienter. VIE skall anpassas efter individens individuella behov. Det ska alltid göras en bedömning om mindre ingripande åtgärder är tillräckliga och om dessa i så fall kan tillämpas istället för VIE (Kap.1, § 34a–b, LVM).
Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)
Insatser för individer med funktionsnedsättningar, både fysiska och psykiska, som inte beror på normalt åldrande och har behov av stöd och hjälp i sin dagliga livsföring omfattas av LSS. Detta innefattar bland annat autism eller autismliknande tillstånd, hjärnskador, utvecklingsstörning och nedsatt begåvningsmässigt tillstånd (Kap.1, §1, LSS). Stöd enligt LSS ska inte innebära en inskränkning av rättigheter som föreskrivs enligt någon annan lag. Stödet ska främja till jämlika livsvillkor som för individer som inte behöver stöd enligt lagen (Kap.1, §4–5, LSS). Målet med lagen är att individer med funktionshinder ska ha möjligheten att leva som alla andra i samhället. Inom verksamheter enligt LSS ska det finnas personal som kan ge stöd och service för att god omvårdnad ska kunna ges (Kap.1, §7, LSS). Insatser enligt LSS ska vara varaktiga och utformas efter den enskilde individens behov. Detta för att säkerställa ett självständigt liv för individen och ska i så stor utsträckning som möjligt genomföras med inflytande av individen själv (Kap.1, §9–10, LSS). Insatser enligt LSS måste beviljas innan hen fyllt 65 år (Kap.1, §9b, LSS).
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
Målet med psykiatrisk tvångsvård är främst att patienten frivilligt ska vilja ta emot den nödvändiga vård och stöd hen behöver för sina psykiatriska sjukdomar. Ett beslut om tvångsvård ska tas när en individ inte självmant ger eller inte anses kunna ge ett samtycke till frivillig vård på grund av dess psykiska tillstånd. Mindre ingripande åtgärder än tvång skall användas när så är möjligt. Om vård behöver ges med tvång skall den vara så skonsam som möjligt för den enskilda individen. Ett beslut om vård enligt LPT får enbart tas om individen har ett vårdbehov som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom en intagning på en kvalificerad psykiatrisk avdelning med dygnet-runt-vård, eller har särskilda behov för att kunna genomföra psykiatrisk vård (Kap.1, §2–3, LPT). Alla beslut om LPT-vård ska grundas på en läkares bedömning av individens psykiska tillstånd. Vård enligt LPT ska bedömas av förvaltningsrätten om vården pågår längre än 4 veckor. Ett medgivande från rätten lämnas med högst sex månader i sträck (Kap.1, §7, LPT).
6 Begreppsdefinitioner
Missbruk
Ett missbruk innebär en skadlig användning av berusningspreparat såsom alkohol eller narkotika. Vid missbruk vänjer sig kroppen vid preparatet som brukas. Intaget ökar för att uppnå önskad effekt, vilket föranleder okontrollerad användning. Ett missbruk leder till att individen får det både kroppsligt och socialt svårt att fungera utan konsumtion av preparatet. Detta kan sedan leda till att individen slutligen inte kan styra över sin konsumtion. Preparaten kan användas av många olika anledningar, bland annat för att preparaten kan ge effekter som dämpar eller ökar psykiska eller fysiska tillstånd som individen har eller inte har, såsom dämpad ångest eller ökad social förmåga (1177 Vårdguiden, 2017; NE, u.å.c). Det finns fastställda riktlinjer och arbetssätt kring arbetet för individer med missbruksproblematik (Socialstyrelsen, 2019c). För vuxna individer med missbruk eller beroendeproblematik finns det frivilliga vårdinsatser eller tvångsvård. I föreliggande studie kommer missbruk innefatta de missbruk som enligt LVM (kap 1, §4) går att tvångsbehandla. Således innefattas ej till exempel spel-, shopping-, internet- eller sexmissbruk i studiens definition. I studien kommer även missbruk att benämnas som sjukdom vilket grundas på att både diagnostik verktygen ICD och DSM definierar missbruk som en sjukdom (Agerberg, 2013; Socialstyrelsen 2016).
Funktionsnedsättning
Funktionsnedsättning är ett brett begrepp som kan innefatta många olika aspekter av individens kroppsliga, intellektuella eller psykiska begränsningar. Funktionsnedsättningar kan vara något medfött hos individen eller något som uppkommit senare i livet. Detta kan innebära både någonting tillfälligt och någonting som är bestående. Det är vanligt förekommande att en individ har flera funktionsnedsättningar samtidigt. Hur funktionsnedsättningar påverkar den enskilde är individuellt. Det kan vara något som påverkar individen i en omfattande grad, men det kan även vara något som inte påverkar individens livsföring (1177 Vårdguiden, 2013). Individer med funktionsnedsättningar kan vara i behov av extra hjälp, vilket omfattas av LSS-lagstiftningen där flera olika typer av funktionsnedsättningar benämns (Kap. 1, §1, LSS). Fysiska funktionsnedsättningar kan innebära svårigheter att röra sig, förlust av en lem eller lemmar, nedsatt koordination, balans eller annan varaktig nedsättning som ej beror på ett normalt åldrande. Psykisk funktionsnedsättning kännetecknas av neuropsykiatriska svårigheter. Till exempel svårighet eller problem med socialt samspel på grund av till exempel autism eller ADHD. Intellektuell funktionsnedsättning innebär att individen har svårigheter att ta emot, processa och/eller förmedla information. Detta kan innebära inlärningssvårigheter och en försenad kognitiv utveckling. Intellektuell funktionsnedsättning kan till exempel vara en utvecklingsstörning eller lågbegåvning (1177 Vårdguiden, 2013; Kap.1, §1–5 LSS).
Det finns många olika benämningar på olika funktionsnedsättningar bland annat funktionsvariation, handikapp och funktionshinder (NE, u.å.a; Kap. 1, §1, LSS; Svensson & Tideman, 2007). I föreliggande studie kommer benämningen funktionsnedsättning användas då detta är den benämning som används av Socialstyrelsen och i lagstiftningar för den berörda gruppen människor (Kap. 1, §1, LSS; Socialstyrelsen, 2019a; SOU, 2011:6). Om det inom studien handlar om en specifik typ av funktionsnedsättning kommer detta att skrivas ut, till exempel intellektuell funktionsnedsättning, annars kommer funktionsnedsättning att syfta på en bred definition av ordet.
7 Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar, tillstånd, syndrom eller beteendestörningar som genom diagnosmanualer (exempelvis ICD-10 eller DSM-V) definieras som psykiatriska sjukdomar (NE, u.å.d). Psykisk ohälsa kan därefter skilja sig åt i en betydande grad från individ till individ. Dels vad det är för beteende eller mående som föranleder den psykiska ohälsan, dels hur mycket det påverkar individens livsföring. Psykisk ohälsa kan påverka bland annat en individs personlighet, kognition, beteendemönster eller känsloupplevelser. Orsaker till psykisk ohälsa är varierande och kan vara något som individen föds med eller något som skapats under livet. Exempelvis kan påfrestningar som sorg eller ångest bidra till en utveckling av psykisk ohälsa (1177 Vårdguiden, u.å.). Det är vanligt förekommande att psykisk ohälsa drabbar individer som också lider av andra sjukdomstillstånd. Sedermera finns det även en korrelation mellan psykisk ohälsa och missbruk där det kan vara svårt att urskilja vad som är ett primärt problem och vad som är en effekt av det andra (Haller, Wang, Bountress och Chassin, 2014; Socialstyrelsen, 2019b). Individer med en psykisk ohälsa kan ha det svårare än normalbefolkningen att hantera eller bearbeta olika livsval eller situationer som föranleds av missförstånd eller brist på förståelse – både från individen själv och hens omgivning (1177 Vårdguiden, u.å.; NE, u.å.d). Psykisk ohälsa är ett stigande problem och allt fler drabbas. I Sverige är det ungefär 16 procent av befolkningen som drabbas av psykisk ohälsa. Av dessa är det omkring 17 procent som kommer att behöva omfattande behandling för att motverka, hantera eller för att tillfriskna från sjukdomen. Psykisk ohälsa är idag den vanligaste anledningen till sjukskrivning i svenskt näringsliv (1177 Vårdguiden, u.å.).
Aktuellt kunskapsläge
I följande avsnitt presenteras det aktuella kunskapsläget med utgångspunkt i missbruk, verksam behandling och samsjuklighet. Avsnittet belyser den befintliga forskningen kring behandling, organisatorisk beredskap och olika variationer av samsjuklighet. Avsnittet innehåller både forskning och myndighetsdokument kring studiens ämne. Det aktuella kunskapsläget är bristfälligt inom flera aspekter. Specifikt kring behandling och organisatoriska förutsättningar rörande att ta emot och behandla individer med en multipel samsjuklighet. Avsnittet ämnar ge en fördjupad bild kring ämnet som sedan kommer att användas för att möjliggöra en djupare förståelse av studiens resultat, analys och slutsatser.
Allmänt kring missbruk
I Sverige är missbruk bland befolkningen ett stigande problem. De senaste tio åren har antalet personer med missbruksproblematik ökat med 20 procent (Socialstyrelsen, 2019b). Missbruk medför en hög risk för en ökad social utsatthet, en försämrad fysisk och psykisk hälsa samt en försämrad socioekonomisk status. Missbruket och konsekvenserna av missbruket påverkar hela individens livsföring (Flacks, 2012; Larsson & Armelius, 2001; Nyberg, 2016; Socialstyrelsen 2019c). Trots detta tenderar missbrukare att ha liten eller ingen insikt alls, om att situationen är problematisk. De flesta anser att de inte har ett hjälpbehov. En bristande insikt i sin sjukdomsbild medför ofta en bristande motivation att komma från eller arbeta för att minska problematiken (Larsson & Armelius, 2001; Nyberg, 2016). Av de individer som blev inskrivna på ett SiS LVM-hem år 2018 svarade majoriteten att deras allmänna hälsotillstånd var bra eller mycket bra. Enbart 24 procent svarade att deras allmänna hälsotillstånd var dåligt eller mycket dåligt (SiS, 2019b). Missbruksvården har de senaste åren aktivt ändrats för att minska de negativa följderna av missbruk, men även för att öka insatsernas effektivitet för att möjliggöra
8 ett mer verksamt och effektivt behandlingsarbete. Detta genom att utveckla metoder och kompetensförsörjning samt för att öka samverkan mellan olika instanser och verksamheter. Trots utvecklingsarbetet som sker inom den svenska missbruksvården finns det fortfarande många brister (Socialstyrelsen, 2019c). Missbruk är något multidimensionellt och något som behöver bemötas från flera håll för att lyckas med en effektiv behandling. Inom behandling och insatser bortser man ofta från denna aspekt (Larsson & Armelius, 2001; Nyberg, 2016). Forskning på en internationell nivå lyfter att missbruk är ett mycket komplext problemområde och behöver därför ofta en allomfattande behandling för att kunna uppnå positiva resultat (Adams, et al., 2016; Duijvenbodea & VanDerNagela, 2019; Grella, Joshi & Hser, 2008; Kam-shing, 2003). Det finns riskfaktorer för att hamna i missbruk, såsom individer vilka redan är i en social utsatthet genom sjukdom, arbetslöshet eller annat utanförskap. En vanlig, men felaktig, uppfattning är att det enbart är vissa grupper i samhället som hamnar i missbruk. Vem som helst kan hamna i ett missbruk oavsett sysselsättning, social tillvaro, psykiska eller fysiska tillstånd (Flacks, 2010; Tickell, 1999). I de nationella riktlinjerna för missbruksproblematik och beroende står det föreskrivet, att samsjuklighet med missbruk och psykisk ohälsa måste uppmärksammas och behandlas för ett verksamt behandlingsresultat. Behandling för samsjuklighet skall helst ske integrerat, och i samverkan mellan olika instanser. I riktlinjerna benämns det även att om individer som har ett missbruk också har en funktionsnedsättning, skall LSS-lagstiftningen även tas i beaktning (Socialstyrelsen, 2019c). Om det finns ett behov för tvångsvård enligt LVM för individer som har en funktionsnedsättning ska missbrukshandläggaren ansöka om detta som vanligt, det vill säga som om klienten inte hade en funktionsnedsättning (Ibid).
Organisatoriska förutsättningar Personal och personalutveckling
Att vårda individer är något som är komplicerat i grunden. Alla har olika förutsättningar, och symtom och behandling påverkar och ger olika effekter för olika individer (Sallnäs, 2012). För att kunna genomföra ett verksamt behandlingsarbete krävs det många olika viktiga komponenter. Personalens kompetens är en grund för att klienter ska bemötas på ett bra sätt och för att personalen ska kunna arbeta för en effektiv behandling. Kompetens är viktigt i personalgruppen i sin helhet och inte enbart i en enskild personals fall. Verksamheter behöver kunna utnyttja hela sin arbetsgrupp med dess kompetens, utbildningar och de erfarenheter de besitter. Kompetensen behöver vara specialiserad utifrån den specifika klientgrupp verksamheten bemöter (Socialstyrelsen, 2015). För att kunna bedriva ett professionellt socialt behandlingsarbete behövs det teoretiska kunskaper och praktiska färdigheter inom en variation av kunskapsområden. Det är viktigt att utgå från varje individs situation i behandlingen, och inte enbart vad generella tillvägagångssätt föreskriver (Ibid). I en undersökning kring personal som arbetar med individer i missbruk i Australien framkom det dock att personalen ofta hade en låg förståelse för klienternas perspektiv, samt en dålig anpassning till eventuell samsjuklighet. Organisationer som var engagerade och som uppmuntrar personalen till vidareutveckling och en vilja att till att förstå klienterna, uppvisade mer positiva resultat och en större förståelse bland personalen gentemot klienterna och dess eventuella samsjuklighet (Holt & Treloar, 2008). Organisationer kan ha ett motstånd till förändring även om den är till för att förbättra utkomsten av behandlingen som erbjuds. Ekermo och Beckman (2008) genomförde en utvecklingsanalys över metodutvecklingen och implementeringen i tre svenska regioner med case management och hantering av samsjuklighet. De kom fram till att organisationer ofta kunde ha svårt för att implementera och bedriva en metodutveckling. Det fanns en oro både på politisk nivå att en metodutveckling eller förändring skulle innebära en stor merkostnad och att det skulle kräva mycket tid. Arbetsvillkor och praktiska förhållanden
9 kan även försvåra implementering och utveckling av arbetet. Om personal inte anser eller förstår varför en utveckling skulle vara gynnande, kan detta bygga upp ett motstånd för eventuell förändring (Ekermo & Beckman, 2008).
Kunskap krävs på flera nivåer inom verksamheter för att en metodutveckling ska vara verksam. Alla medarbetare behöver få ta del av den nya kunskapen för att kunna skapa en allmän förståelse. För att förändringen ska bestå på sikt behöver det finnas en övergripande kunskap om arbetssättet och att det implementeras i det praktiska arbetet samt att alla medarbetare får samma kunskap (Ekermo & Beckman, 2008). Enligt Dess-Brailsford (2019) behöver missbruksbehandling involvera mycket socialt stöd från både personal och medklienter för att behandlingen skall vara verksam och ha en positiv inverkan för klienterna. Något som stärker utvecklingen är om det finns skriftliga avtal som binder överenskommelsen. Det bör även finnas handlingsplaner vilka arbetet härleds efter. Detta för att arbetet ska ha en stark grund och inte kännas spontant eller på lösa grunder (Ekermo & Beckman, 2008). Individer med en samsjuklighet kräver en mer omfattande behandling än individer med enbart missbruk. Personal som arbetar inom behandlingsorganisationer där klienter har en samsjuklighet uttrycker oftare känslor av frustration, ilska och en liten eller obefintlig förståelse för behandlingens inverkan på klienten (Adams, et. la., 2016; Grella, et al., 2008). Det finns ett behov av kompetensutveckling i många olika yrken för att kunna bemöta samsjuklighet (Socialstyrelsen, 2015; Torres, Rossi, Martinez-Riera, Martinez-Sanvisens & Bulbena, 2012). Verksam behandling för samsjuklighet
I en kartläggning kring samsjuklighet mellan missbruk och psykisk ohälsa kom Socialstyrelsen (2019b) fram till att det finns stora brister i samverkan mellan olika professioner. Detta orsakar brister i både tillgången till behandling och behandlingen i sig. Det framkom i kartläggningen att behandling behöver individualiseras utifrån den enskilda individens behov, vilket också lyfts i de nationella riktlinjerna kring missbruksproblematik (Socialstyrelsen, 2019c, 2019b). Det finns stora brister i bemötandet av individer som har en samsjuklighet. Det saknas en helhetssyn över sjukdomsbilderna och en praktisk kunskap kring att arbeta med individer som har en multipel samsjuklighet (Slayter, 2010). Individer med samsjuklighet har ett behov av behandling kring hela sin problematik och sina sjukdomsbilder, vilket leder till att flera olika myndigheter eller verksamheter blir inblandade (IVO, 2018). Det finns sällan en flexibilitet i behandling mot samsjukliga klienter vilket försvårar en möjlig positiv inverkan av behandlingen (Ibid). Helhetsperspektivet bör tas i beaktning och ansvar måste fastställas vid insatser, då effektiviteten av behandlingen annars riskerar att ta skada. Kostnaderna för samhället riskerar att öka om behandlingen både är ineffektiv och inte behandlar individen i dess helhet (Socialstyrelsen, 2019b). Individer med en samsjuklighet har olika variationer av behov och allvarsgrad av sina sjukdomar, men bemöts ofta på ett homogent plan. De negativa verkningar som missbruk kan ha såsom bostadslöshet, sjukdomar, utanförskap och utsatthet är de samma eller värre för individer som har en multipel samsjuklighet. Delvis på grund av utökad stigma och minskad möjlighet till behandling (IVO, 2018; Taggart, McLaughlin & McFarlane, 2007; West, Graham & Cifu, 2009). Behandling för individer som har en samsjuklighet kan på grund av de olika problemområden individen har bli väldigt komplex, vilket kräver en utökad kompetens hos personalen som arbetar med den klientgruppen. En kompetens som ofta saknas (IVO, 2018).
En svårighet kring samsjuklighet och behandling är att det kan vara svårt att avgöra hur de olika sjukdomsbilderna påverkar varandra, vilket problem som är primärt för individen och vilket problem som är sekundärt (Adams, et al., 2016; SOU, 2011:35 vol. 1). Om en individ till exempel lider av psykisk ohälsa kan symtomen bli värre genom missbruk eller tvärtom.
10 Sjukdomarna påverkar varandra och att särskilja dem och innebörden de har för individen kan dels vara svårt, dels ha en negativ inverkan på utkomsten av behandlingsinsatser (Burns, Teesson & O´Neill, 2005; Piran & Robinson, 2008). Individer som har en samsjuklighet riskerar att inte bli trodda på kring sina symtom eller besvär. Dessa feltolkas eller tas inte på allvar på grund av individens andra sjukdomsbilder (Dass-Brailsford, 2019; Socialstyrelsen, 2008). Det finns en risk att insatser eller behandlingar för en viss problematik stoppas eller inte anses vara genomförbart om hen har en samsjuklighet. Speciellt om individen har en trippeldiagnostik. Vid en trippel eller mer komplex sjukdomsbild finns det många olika särskilda risker och utmaningar som organisationen står inför vid behandling (Nyberg, 2016; Slayter, 2010). Detta då en sjukdomsbild kan bedömas att behöva behandlas innan de andra, vilket medför en extra utsatthet för de samsjukliga individerna och minskar tillgängligheten till alternativa behandlingar (SOU, 2011:35 vol. 1). Utöver att uppdelad behandling kan vara ett problem för individer med samsjuklighet, så finns det även risk för att verksamheter ej kan ta emot samsjukliga individer på grund av dess komplexitet, och att verksamheterna inte har tillräcklig kompetens för att kunna utföra en behandling (Kam-shing, 2003).
En integrerad behandling för individer med en samsjuklighet är det som framkommit som mest verksamt och effektivt för positiva resultat (Dass-Brailsford, 2019; Gold, et al., 2018; SOU, 2011:35 vol. 1; Torres, et al., 2012). Balhara et al. (2016) har i en nationsöverskridande forskningsöversikt i Frankrike, Indien, Spanien och Israel kommit fram till att forskning om samsjuklighet mellan missbruk och psykisk ohälsa har kommit långt i samtliga berörda länder, men att den praktiska tillämpningen ligger efter. Integrerad behandling erbjöds knappt i de berörda länderna, och professionell kompetens kring samsjuklighet saknades (Balhara et al., 2016). De individer som har en samsjuklighet är svårare att behandla och har samtidigt ett större behov av behandling, vilket kan vara svårt att bemöta inom behandlingsverksamheter och av vårdpersonal (Evans-Polcea & Schuler, 2015; Gold et al., 2018; Piran & Robinson, 2008). Vid samsjuklighet har det även framkommit att en individanpassad behandling är mer effektiv för att uppnå en positiv effekt av insatsen. Hos de individer som har ett missbruk och en intellektuell funktionsnedsättning finns det ett stort behov av en individuell bedömning av bland annat intellektet, anpassningsförmåga och beteendefunktioner för att dessa insatser ska kunna vara verksamma i att bidra med en positiv utveckling för den enskilda individen (Soenen, Berckelaer-Onnes & Scholte, 2009).
När individer med funktionsnedsättning hamnar i destruktiva situationer såsom ifall de utvecklar en missbruksproblematik, uppstår unika svårigheter och risker som individer utan funktionsnedsättning inte har (Ringsby Jansson & Olsson, 2006; Svensson & Tideman, 2007; Åkerlund, Ruborg, Tengvar & Häggström, 2003). Det finns en ökad risk för att individer med funktionsnedsättning utnyttjas av medklienter och inte förstår innebörden av varken sina egna eller medklienters handlingar. Det kan vara oerhört svårt för individer med en funktionsnedsättning att komma ifrån eller tillfriskna från ett missbruk, psykisk ohälsa och kriminalitet (Mineur, Bergh & Tideman, 2009; Slayter, 2010). Individer med en multipel samsjuklighet kan ha en avsaknad av förståelse kring risker, hälsa och en allmän brist på motivation. Detta medför ett större behov av behandling och insatser. Samtidigt har de i större utsträckning än andra grupper i samhället svårare att få en behandling och insatser för de sjukdomar, behov eller svårigheter dem har (Mineur, et al., 2009; Ringsby Jansson & Olsson, 2006; Slayter, 2010; Svensson & Tideman, 2007). Det finns en risk för samsjukliga klienter att problembilder som är underliggande eller inte lika tydliga, heller inte behandlas. Detta medför att behandlingen då kan liknas vid ett plåster på ett litet ytligt sår medan behandlingen för individens interna sår fortsätter att bli obehandlat på djupet (jfr. Taggart, et al., 2007). Det finns
11 i de flesta fall av missbruk en komplex bakgrund som för individer med en samsjuklighet missas (Taggart, et al., 2007).
Forskning kring behandling för individer med en samsjuklighet rörande missbruk och en funktionsnedsättning påvisar svårigheter som inte framkommit i andra förhållande rörande missbruksbehandling. Mineur et al. (2009) gjorde en skandinavisk forskningsöversikt kring individer med en intellektuell funktionsnedsättning och missbruksproblematik, där de kom fram till att det alltjämt saknas forskning och tillvägagångssätt för behandling. Även i internationella forskningsöversikter finns samma tendenser med bristande kunskap och behandling till eller utformande för individer med funktionsnedsättning och missbruk (Duijvenbodea & VanDerNagela, 2019; West, et al., 2009). Svensson och Tideman (2007) menar att individer med en funktionsnedsättning har ett större behov av en kollektiv behandling för att individen ska svara på behandlingen på ett positivt sätt. Detta samtidigt som individer med olika funktionsnedsättningar, enligt Åkerlund et al. (2003) kan ha svårt att både förstå och göra sig förstådda med andra individer och det behövs specifik kompetens inom både ledning och personal för att arbeta effektivt med den gruppen av individer. Svårigheter med kommunikation kan göra att individer med funktionsnedsättningar inte får en effektiv behandling. Detta på grund av skillnaderna mellan klienterna dels på grund av att personalen inte har rätt kompetens, dels för att metoderna i behandlingen inte är anpassade till individer med funktionsnedsättning (Åkerlund et al., 2003). I de nationella riktlinjerna för beroende och missbruksproblematik är det flera specifika målgrupper som till exempel individer med funktionsnedsättning, som inte berörs eller ges en tydlig klarhet i bemötande eller hur eventuell behandling bör utformas. Det lyfts dock att kommuner och landsting skall verka för att individer med funktionsnedsättning skall kunna delta i samma missbruksbehandling som den övriga populationen (SOU, 2011:35 vol. 1).
Målgruppen – samsjuklighet
Samsjuklighet mellan missbruk, psykisk ohälsa och funktionsnedsättning
Samsjuklighet kan vara betydligt mycket mer komplex än att bara beröra två sjukdomsbilder. Flera olika typer av problematik kan finnas närvarande. En individ kan även ha flera variationer av en problematik samtidigt såsom att en individ kan ha eller har flera olika psykiska sjukdomar inom sin psykiska ohälsa. En multipel samsjuklighet där individen har tre eller flera sjukdomsbilder innebär för den enskilda individen en markant ökad risk för negativa påföljder. Exempel på detta kan vara förvärrade symtom, mindre tillit till vården samt ett utökat behov av en omfattande behandling (Turner, et al., 2006; Slayter, 2010). Enligt Slayter (2010) finns det i nuläget ett fokus på samsjuklighet mellan psykisk ohälsa och missbruk, inte missbruk och funktionsnedsättningar, eller med trippel eller fler diagnoser. Det saknas kunskap om den samsjukliga klientgruppen både generellt och kring behandling. Samsjuklighet blir allt mer uppmärksammat som ett unikt problemområde som behöver uppmärksammas i all dess komplexitet (Ibid).
Samsjuklighet mellan missbruk och psykisk ohälsa
Korrelationen mellan psykisk ohälsa och missbruk är väl dokumenterat. Hur många av vuxna missbrukare som har missbruk i kombination med psykisk ohälsa är dock omdebatterat i forskningen och skiljer sig från 30–90 procent i olika studier (jfr. Hemphälä & Tengström, 2010; Krahn, Deck, Gabriel, & Farrell, 2009; Skinstad & Swain, 2001; Socialstyrelsen, 2019b; SOU, 2011:35 vol. 1). Av de individer som vårdades enligt LVM år 2018 var det 64 procent som någon gång i sitt liv hade sökt frivillig psykiatrisk vård och 38 procent hade fått frivillig
12 psykiatrisk vård de senaste sex månaderna innan LVM. Av klienterna 2018 hade 63 procent haft ångestsymtom och 31 procent hade haft tvångstankar (SiS, 2019a). Under samma år var det 25 procent av individerna som under sin placering på ett LVM-hem samtidigt vårdades ett dygn eller längre inom psykiatrisk vård (SiS, 2019d). Nyberg (2016) lyfter att majoriteten av svenska personer med missbruksproblematik också har en psykisk ohälsa, och att missbruk är betydligt mycket vanligare bland individer med en psykisk ohälsa än individer utan en psykisk ohälsa. Enligt Haller et al. (2014), som genomfört en enkätstudie i USA kring alkoholmissbruk och olika psykiatriska åkommor, är det av vikt att benämna att både missbruk och psykisk ohälsa kan se väldigt olika ut. Vissa psykiatriska sjukdomar påverkar inte individers möjlighet att bli av med sitt missbruk, medan andra har en omfattande påverkan för individen och dess potentiella tillfrisknande (Haller, et al., 2014).
Samsjuklighet mellan missbruk och funktionsnedsättning
För individer med en funktionsnedsättning har det sedan 1990-talet skett en ökning av självbestämmande och valmöjligheter (Ringsby Jansson & Olsson, 2006). Ny lagstiftning tillkom i Sverige med det primära målet att individer med funktionsnedsättning ska kunna leva som alla andra (Kap.1, §4–5, LSS). De nya omständigheterna kan ses ha bidragit till många positiva utvecklingar och till en större interaktion i samhällslivet. Det har dock även medfört att individer medvetet undviker hjälp, stöd och behandling för att öka sitt självstyre ytterligare. Den ökade friheten har medfört utökade problembilder inom kriminalitet, psykisk ohälsa och missbruk (Ringsby Jansson & Olsson, 2006; Slayter, 2010). Kunskapen kring individer som har en funktionsnedsättning och ett missbruk samtidigt är begränsad både nationellt och internationellt (SOU, 2011:35 vol. 2). Tidigare har det funnits antaganden om att missbruk inte varit ett problem hos individer med en funktionsnedsättning. Nyare forskning har kommit fram till att det inte finns något som tyder på att missbruk skulle förekomma mindre sällan hos dessa individer, utan att det är ett pågående och för vissa ett omfattande problem (Duijvenbodea & VanDerNagela, 2019; SOU, 2011:35 vol. 2).
Det finns stora skillnader i forskningen kring omfattningen av samsjuklighet mellan missbruk och intellektuellt funktionshinder. Användning av alkohol och /eller narkotika skiljer sig mellan en nästan obefintlig procentsats till 95–98 procents förekomst i forskningen. Detta gör en generalisering utifrån bestående forskning svår (Duijvenbodea & VanDerNagela, 2019; Taggart, et al., 2007; West, et al., 2009). Tillgängligheten till behandling är betydligt större för individer utan en funktionsnedsättning. Det finns även en markant skillnad i andelen individer som påbörjar behandling för missbruk. Det är betydligt färre individer med funktionsnedsättning som påbörjar densamma, än individer utan funktionsnedsättning (Krahn et al., 2009). Det finns ett samband mellan fysiska funktionshinder och att någon gång under livet utveckla psykisk ohälsa och en missbruksproblematik. Detta kan bero på att ett fysiskt funktionshinder innebär stresspåslag, vilket gör individen mer mottaglig för andra problem. Om funktionsnedsättningen uppkommer senare i livet, medför detta en stor ökad risk för psykisk ohälsa och missbruk till följd (Turner, et al., 2006).
Sammanfattning av den tidigare forskningen
Både inom nationell och internationell forskning lyfts liknande resultat nämligen att samsjuklighet är ett utbrett problem som det finns lite information kring, och att integrerad behandling är det som tros vara mest verksamt. Det lyfts även att tillgängligheten till vård minskar vid samsjuklighet, speciellt för individer med en funktionsnedsättning. Det framkom även att individer som lider av en samsjuklighet ofta kunde ha svårt att bli trodda på eller att deras symtom tolkades fel. Vidare framhävs det inom forskningen att de olika
13 sjukdomsbilderna samsjukliga har, kan påverka varandra negativt, och bidrar till en större risk för individen att uppleva mer negativa och djupgående verkningar av de enskilda sjukdomarna. Det framkommer även i det aktuella kunskapsläget att det finns stora potentialer för en kompetensutveckling kring bemötande och arbetet med och kring samsjuklighet. Det finns även kunskapsluckor i det aktuella kunskapsläget. En betydande del av den tidigare forskningen är äldre och det skulle således kunna innebära att informationen inte är aktuell längre. Kunskapen är bristfällig om verksam behandling och organisation vid en multipel och således komplex samsjuklighet. Forskning kring samsjuklighet har ett fokus på missbruk och psykisk ohälsa, och saknar en inriktning på missbruk och funktionsnedsättning samt multipel samsjuklighet. Forskningen som finns kring missbruk och funktionsnedsättning har även ett fokus på intellektuella funktionsnedsättningar.
Teoretisk utgångspunkt och centrala begrepp
Under följande avsnitt kommer ett organisatoriskt teoretiskt perspektiv presenteras för att skapa förutsättningar för att analysera och förstå olika delar inom den organisatoriska beredskapen inom LVM-vården. Inom perspektivet lyfts åtta delar eller begrepp som är väsentliga för en förståelse kring organisationer. Dessa är grundförutsättningar för organisationer, ledarskap inom organisationer, syfte, mål och vision inom organisationer, handlingsutrymme i organisationer, vidareutbildning och handledning inom organisationer, motivation i organisationer, bemötande och kompetens inom organisationer samt makt i organisationen. Organisatoriskt perspektiv
Grundförutsättningar för organisationer
Organisation i teori och som verksamhet kan ha många varierande innebörder och utformningar. Föreliggande studie kommer kretsa kring människobehandlande organisationer. I människobehandlande organisationer är det som produceras behandling och “produkten” som används är människor som har ett behov av behandling eller befinner sig i utsatta situationer. Det är människor som arbetar med människor. För att förstå en organisation behöver det dels finnas en förståelse för vad som sker inom en organisation, dels vad som sker utanför en organisation. Inom en organisation finns det bland annat strukturer, ledning, mål, handlingsutrymme, kultur, maktutövning och interaktionsprocesser. Utanför en organisation finns det andra faktorer som påverkar såsom lagar, samhälleliga influenser och den rådande politiska åskådningen. Organisationen behöver bland annat uppnå en legitimitet och erhålla omvärldens förtroende för att kunna existera och fortsätta med sin verksamhet. Detta är av extra vikt om det är en organisation som befinner sig inom välfärdssektorn (Johansson, Dellgran & Höjer, 2015). Det finns en relation mellan politik, administration och professionen, Hasenfeld (1983) menar att det för människobehandlade organisationer är sammanbundna av och behöver förhålla sig till dessa tre domäner. Det sker en växelverkan mellan domänerna som påverkar varandra och såldes även organisationen i sig. Den politiska domänen ger organisationen en övergripande styrning av verksamheten. Den administrativa domänen upprätthåller struktur inom organisationen och styr organisationen samtidigt som den även implementerar de politiska besluten inom organisationen. Professionens domän har en grund i att genomföra de insatser som organisationen är ämnad för i praktiken. Professionens domän har även en bas i vetenskap och arbetet bör ha en grund i beprövade tillvägagångsätt för att kunna uppnå de mål som finns inom den människobehandlade organisationen (Ibid).
14 En organisations olika delar, de domäner som kan ses finnas, behöver varandra för att kunna existera. En organisation kan betraktas som ett skal. Allt som sker inom olika organisationer är i grunden handlingar av aktörerna inom den såsom ledning och personal. Organisationen är en ram för vad verksamheten skall sträva efter. Ledningen kan sedan liknas vid pelarna som håller uppe ramen. Ledningen inom en organisation är det som grundar villkoren för hur målen och syftet som organisationen har ställt upp, kommer att tillgodoses (Lindkvist, Bakka & Fivelsdal, 2014; Johansson, et al., 2015). Personalen inom organisationen kan därefter liknas med det som fyller ramen, en duk som sedan kan fyllas i av klienter som mer eller mindre tillfälligt finns med i tavlan. Personalen är de som upprätthåller och genomgående arbetar utifrån ledningen för att kunna möjliggöra en positiv inverkan på klienterna och uppfylla verksamhetens mål (Lindkvist, et al., 2014). För att kunna utföra arbetet behöver rätt omständigheter finnas som tillgodoses av ledning och organisationen i sig. Personalen behöver dock även ha en kompetens som möjliggör ett adekvat genomförande av uppgifterna. Personalens perspektiv behöver omfatta både helheten, delar och specifika omständigheter för klienters situation för att säkerställa en verksam behandling (Socialstyrelsen, 2015). De organisatoriska förutsättningarna är grunden för hur väl medarbetare, oavsett position, har en vilja och möjlighet att genomföra uppgifterna som de åläggs (Lindgren, 2015).
Ledarskap inom organisationer
Ledningspersonalen har ett ansvar för att arbetet inom verksamheten organiseras på ett adekvat sätt och att klienterna får den vård, boende och behandling som behövs. Inom organisationer har ledningen det yttersta ansvaret för att skapa en förutsättning som möjliggör att verksamhetens mål uppfylls (Lindkvist, et al., 2014; Socialstyrelsen, 2015). Ledningspersonal har ett ansvar för verksamhetens medarbetare. Dels att rekrytera personal med rätt kompetens för att utföra arbetet med klienterna, dels ansvara för att vidareutbilda personal (Socialstyrelsen, 2012, 2015). För att arbetet inom organisationen skall genomföras på ett effektivt sätt för att uppnå organisationens syfte och dess mål, behöver ledningen ha en strategi för genomförandet. Strategin behöver klargöra arbetets olika delar, arbetsmetoder och rutiner samt hur olika situationer skall bemötas och vilka krav som finns på såväl personal som klienter (Fisher, 2009; Socialstyrelsen, 2012). För att möjliggöra ett verksamt arbete för medarbetarna behöver ledningen bidra med struktur och rollfördelning. Inom människobehandlande organisationer kan det vara extra verksamt för ledningen att ha en mer aktiv och synlig roll för behandlingspersonalen. Ett nära och öppet ledarskap kan bidra till ökade känslor av säkerhet, stöd och tillit, vilket kan vara av stor vikt då många etiska frågor kan uppstå i processen av att behandla människor inom en organisation (Hasenfeld, 1983; Szücs & Andersson, 2015). Vad som utgör ett bra och verksamt ledarskap skiljer sig åt. Det finns dock fem centrala delar för att kunna uppnå ett effektivt ledarskap inom socialt arbete 1) framtidsplanering, 2) värderingar och etiska överväganden, 3) tydlighet, 4) förstärkande/stärkande av personalen och slutligen 5) kommunikation (Fisher, 2009). Ett bra ledarskap är således ej endimensionellt utan sträcker sig över flera kontexter och upplevelser. Genom ett lyckat ledarskap bidrar det till ett engagemang hos medarbetarna, både i organisationen och i arbetsuppgifterna som skall utföras. Att lyckas med ledarskapet är av stor vikt och kan i en stor grad påverka andra individer inom organisationen (Ibid).
Syfte, mål och vision inom organisationer
Organisationen behöver ha tydliga mål och syften med sitt arbete för att kunna möjliggöra och säkerställa att ett verksamt behandlingsarbete kan genomföras (Socialstyrelsen, 2012; Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Genom att ha uttalade mål och ett syfte för verksamheten gör att ledningen kan arbeta för att utveckla handlingsmönster och metoder samt
15 rekrytera individer med rätt kompetens för att kunna uppnå målen och syftet (Socialstyrelsen, 2012). Om det även finns en tydlig vision för verksamheten möjliggör detta att ledningen kan dirigera personalen och arbetet de utför tydligare. Genom en tydlig vision är tanken att ledningen sedan ska kunna engagera och inspirera medarbetarna. Visionen blir en fördjupning av målen och syftet som finns inom verksamheten (Socialstyrelsen, 2012; Svensson, et al., 2009). Syfte, mål och visioner inom organisationer möjliggör tydligare direktiv som skapar en grundförutsättning för ett effektivt arbete (Dellgran & Höjer, 2005)
Handlingsutrymme i organisationer
Ledningspersonal och andra medarbetare representerar organisationen. De behöver därför anpassa sina handlingar utifrån vad organisationen står för, och vilket utrymme de har att handla inom. Handlingsutrymmet medarbetarna har är ramen för deras yrkesutövande. Handlingsutrymmet utgörs av bland annat regler, mål, resurser och rutiner. Omgivningen som organisationen finns inom blir ett yttre ramverk för verksamheten. Lagar och föreskrifter påverkar hur organisationen kan genomföra arbetet (Bohlin, 2008; Svensson, et al., 2008). Handlingsutrymmet innebär inte bara möjligheten och tillåtelsen till utförandet av handlingarna utan även att individen har kompetens att genomföra dem (Svensson, et al., 2008). Organisationen skapar det teoretiskt handlingsutrymme som finns för arbetet såsom interna mål, resurser och regler som aktörer inom organisationen behöver förhålla sig till. Ledningen ger sedan mer konkreta förhållningssätt och delmål för personalen som begränsar deras handlingsutrymme med bland annat riktlinjer, ansvar och krav på handlingar som behöver genomföras (Bohlin, 2008; Hasenfeld, 1983; Svensson, et al., 2008). Handlingsutrymmet kan vara något uttalat. Det kan också vara något inom individerna. Vad de upplever sig ha för moralisk plikt, eller vad de har för fysiska förutsättningar med mera. Handlingsutrymmet inom en organisation, inte minst en människobehandlande, har flera olika aspekter och lager inom sig och kan skilja sig åt från individ till individ även i samma organisation (Svensson, et al., 2008).
Vidareutbildning och handledning av personalen inom organisationer
Det är ledningens ansvar att försäkra sig om att rätt kompetens finns hos personalen. Detta görs vid rekryteringen, men också fortlöpande genom vidareutbildning och handledning inom ramen för organisationen (Dellgran & Höjer, 2005; Socialstyrelsen 2012). Genom att vidareutbilda personalen säkerställs en fortskridande möjlighet att garantera personalens kompetens och att utföra arbetet som organisationen har som mål. Detta möjliggör även en fördjupad professionalisering av arbetet som sker mellan personalen och klienterna, som har en grund i kunskap och metoder. Den kompetensutveckling som sker genom vidareutbildning av personalen behöver även integreras i arbetet och en återkoppling behöver ske för att säkerställa implementeringen av kunskapen. Det räcker således inte att informera om en metod eller en kunskap som eftersträvas i arbetet utan utbildningen bör även få en praktisk koppling eller implementering (Dellgran & Höjer, 2005; Socialstyrelsen, 2012, 2015). I människobehandlande organisationer är det även av vikt att personalen som arbetar med klienterna får handledning och feedback på det arbete de genomför. När det är människor som är produkten för att uppnå verksamhetens mål, finns det många svårigheter och etiska dilemman som kan uppstå. Ledningen behöver fånga upp personalen i detta för att förhindra känslor av bland annat otillräcklighet eller okunskap, samt kunna försäkra personalen om att det arbete de utför bidrar med något positivt i klienternas liv. Handledning kan således bli en väsentlig del i motivationen och förståelsen av arbetet som genomförs (Dellgran & Höjer, 2005; Hasenfeld, 1983).
