Varför blev jag rädd? En litteraturstudie om stickskador och reaktioner därefter

Hälsa och samhälle

VARFÖR BLEV JAG

RÄDD?

EN LITTERATURSTUDIE OM STICKSKADOR

OCH REAKTIONER DÄREFTER

GJYLA MAKOLLI

ANNA OLEBECK

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

VARFÖR BLEV JAG

RÄDD?

EN LITTERATURSTUDIE OM STICKSKADOR

OCH REAKTIONER DÄREFTER.

GJYLA MAKOLLI

ANNA OLEBECK

Makolli, G & Olebeck, A. Varför blev jag rädd? En litteraturstudie om stickskador och reaktioner därefter. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2006. Som sjuksköterska kommer man ofta i kontakt med nålar och olika

blodprovtagningar. Dessa provtagningar är inte helt riskfria. Ino m vården finns det patienter med olika blodsmittor en sjuksköterska kan bli exponerad för. I denna litteraturstudie tas upp hepatit B, hepatit C och HIV. Syftet med denna litteraturstudie var att ta reda på vilka reaktioner som finns rapporterade i

samband med blodsmittorisk och om vårdpersonal fortfarande har låg kunskap om blodsmittor. Litteraturen som har analyserats har bestått av tio vetenskapliga artiklar. Resultaten visar att kunskapen om de olika smittvägarna fortfarande är låg, att många stickskador inte blir rapporterade på grund av dålig kunskap om hur rapportering ska ske och att många inom vårdpersonalen har fördomar mot

patienter med blodsmitta.

Nyckelord: blodexponering, blodsmitta, litteraturstudie, reaktioner, rädsla,

WHY DID I BECOME

AFRAID?

A LITERATURE REVIEW ABOUT NEEDLE

STICK INJURIES AND REACTIONS

THEREAFTER.

GJYLA MAKOLLI

ANNA OLEBECK

Makolli, G & Olebeck, A. Why did I become afraid? A literature review about needle stick injuries and reactions thereafter. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

As a nurse you will often get in contact with needles and different blood test procedures. These procedures aren’t completely without risk. In the care unit there are patients with different kinds of blood diseases, which a nurse can be exposed to. In this literature review blood disease are known as hepatitis B, hepatitis C and HIV. The purpose of this literature revie w was to find out what reactions that are reported in connection with risk of blood contagion and if nursing staff still has a low level of knowledge about blood disease. Ten scientific articles was analysed and the result showed that the knowledge about the different ways to be infected by a blood disease still is low, that many needle stick injuries doesn’t get reported due to low level of knowledge about how to report and that many of the nursing staff has prejudice against patients with blood disease.

Key word: blood contagion, bloodexposure, fear, literature review, needle stick

injuries, nursing staff, reactions.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Smittsamhet och behandling vid Hepatit B 11 Smittsamhet och behandling vid Hepatit C 11

Behandling vid Hiv 12

Smittskyddslagen 13

Riktlinjer vid provtagning 13

Riktlinjer vid stickskador 13

Psykiska reaktioner 13 Teoretiska ramar 14 SYFTE 15 METOD 15 Artikelsökning 16 Artikelgranskning 16 Analys 16 RESULTAT 17 Förekomst av stickskador 17 Försiktighetsåtgärder 17 Kunskap/okunskap 18 Rädsla/oro för smitta 19 Fördomar 19 Säkerhet 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 Förekomst av stickskador 22 Försiktighetsåtgärder 22 Kunskap/okunskap 23 Rädsla/oro för smitta 23 Fördomar 24 Säkerhet 25 Slutsats 26 Slutord 26 REFERENSER 27 BILAGOR 30

INLEDNING

Som sjuksköterska föreligger det alltid en risk för att drabbas av stickskador. Det går aldrig att förutse vilka patienter som söker vård, det kan vara såväl bråkiga, argsinta patienter som lugna trevliga patienter. Det farliga är att sjuksköterskan aldrig vet vad patienten är bärare till och det är heller inte säkert att de själva vet det. En färdig leg. sjuksköterska har åtagit sig ett ansvar, vilket innebär att ge alla människor lika vård, inte döma någon på förhand och ge den bästa möjliga vård som kan ges (ICN:s etiska kod, 2002). En sjuksköterska får inte låta personliga åsikter ta över och hon/han måste ta ett väldigt stort ansvar för sin egen hälsa. Som sjuksköterskestudenter upplevde vi att kunskap saknades om riskerna att bli drabbad av en stickskada, varför en sjuksköterska reagerar som hon/han gör och vid vilka tillfällen det är störst risk att drabbas av en stickskada.

När det talas om stickskador och om att använda skyddsutrustning så är det inte bara för att skydda sjuksköterskan från patienten, det är lika mycket för att skydda patienten från sjuksköterskan.

BAKGRUND

Under denna rubrik kommer fakta att presenteras som är intressanta utifrån frågeställningen Varför ble v jag så rädd? Dessa fakta ska ge er läsare en bättre förståelse för blodsmittor och sjuksköterskans roll i vården.

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar (lagar, förordningar, föreskrifter) och andra riktlinjer (ICN:s etiska kod, 2002). International Council of Nurses (ICN) antog 1953 den första etiska koden för sjuksköterskor. Koden har sedan dess reviderats och fastställs ett flertal gånger, senast år 2000. Socialstyrelsen anser att dessa etiska riktlinjer såväl som ett vetenskapligt förhållningssätt bör ligga till grund för sjuksköterskans arbete (Socialstyrelsen, 2005).

I ICN: s etiska kod för sjuksköterskor från år 2002 kan man läsa att i begreppet vård/vårda innefattas respekt för mänskliga rättigheter, rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt. En sjuksköterska ska kunna vårda alla

människor oavsett deras ålder, hudfärg, religion, kön, handikapp eller sjukdom, kultur, nationalitet, politisk åsikt, sexuell läggning eller socialt status. Sjuksköt-erskor ska erbjuda lika vård till alla. En sjuksköterska ska sköta sin hälsa så att han/hon inte äventyrar sin förmåga att ge vård till andra. Det står även att en sjuksköterska ska värdera sin egen och andras kompetens när han eller hon tar på sig ett ansvar eller delegerar det till andra. En sjuksköterska har ett personligt ansvar för sin egen yrkeskomp etens och för hur yrket sköts (ICN:s etiska kod, 2002).

En sjuksköterskas roll gentemot patienter kan indelas i fyra olika delar;

förebyggande, behandling, lindring och rehabilitering. Utöver dessa uppgifter ska en sjuksköterska även undervisa. Undervisningen riktar sig till annan

omvårdnad-spersonal, kollegor och sjuksköterskestudenter. Sjuksköterskestudenter är bero-ende av att sjuksköterskor ute i vården handleder och undervisar dem. Denna undervisningsroll verkar åt båda håll, dels lär sig sjuksköterskestudenten olika tekniker och kunskaper inom ämnet och dels uppdaterar sig sjuksköterskan och växer därmed som yrkesutövare (Jahren Kristoffersen, 2002).

En sjuksköterskas uppgift kan utläsas ur från hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagens mål är att det ska finnas en god hälsa och lika vård för alla i befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Enligt 2 a § ska vården vara av god kvalitet och innebära trygghet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt och främja goda kontakter mellan patienten och sjukvårdspersonalen. I 2 c § kan man läsa att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och i 2 e § står det att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (a a).

Vid infektionssjukdomar som till exempel blodsmitta kan sjuksköterskans ha ett lite annorlunda förhållningssätt. Det kan finnas osäkerhet, rädsla och motstånd inför att vårda blodsmittade patienter. I omvårdnaden av denna patientgrupp får sjuksköterskan sitt förhållningssätt och sina kunskaper satta på prov. I mötet med blodsmittade patienter måste sjuksköterskan bearbeta sitt förhållningssätt, sina fördomar och sin rädsla. Detta görs bäst genom att söka kunskap (Andreassen m.fl., 2002).

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

Kompetensbeskrivningen år 2005 är en av Socialstyrelsens dokumenttyper. En kompentensbeskrivning innehåller rekommendationer om yrkeskunnande, kompetens, erfarenhet och förhållningssätt för reglerade yrken inom hälso- och sjukvården.

Yrkeskunnande omfattar tre typer av kunskaper; kunskaper i den direkta yrkesutövningen (den arbetstekniska delen), kunskaper om de tekniska,

ekonomiska, organisatoriska och sociala principerna, traditioner och konventioner som arbetet är baserat på (den yrkesteoretiska delen) och kunskaper omkring, vilka avser kunskaper som gör det möjligt att tolka och förstå de sammanhang i vilket arbete ingår samt kunskaper av kommunikativ art (den allmänbildande delen). Dessa tre delar är en grundläggande förutsättning för yrkeslärande (Socialstyrelsen, 2005) .

Den legitimerade sjuksköterskan arbetar idag inom många olika verksamhets-områden och vårdformer där arbetsuppgifterna är mycket skiftande. Sjuksköt-erskans yrkesområde omfattar barn, ungdomar, vuxna och äldre (a a).

Enligt Socialstyrelsen har en modell utformats med för sjuksköterskan tre huvudsakliga arbetsområden:

? Omvårdnads teori och praktik

? Forskning, utveckling och utbildning

? Ledarskap (a a)

Om sjuksköterskan skulle råka sticka sig själv, vad händer då med dennes syn på sig själv och sitt yrke och vad innebär en stickskada?

Stickskador

Enligt Socialstyrelsens uppgifter så är smittorisken för blodsmittor vid stickskador väldigt låg, ungefär 0,3 procent. Stickskador är vanligt inom vården och är en självklar risk för blodsmitta. Det är främst en risk för vårdpersonalen men sällan en risk för den enskilde patienten. Av de läkare och sjuksköterskor som blivit kontaktade uppger ca 30-40 % att de har blivit utsatta för blod och stickskador det senaste året (Weiland, 2005).

Barbour (1995) visar på att ett stort antal av sjuksköterskor skulle föredra att inte arbeta med aids patienter ifall de kunde välja. Det är deras rädsla för att bli

smittade som styr deras motvilja. Rädsla för att bli smittad med hiv fanns ständigt i tankarna hos en liten del av de anställda (Barbour, 1995).

Faktorer för smittöverföring:

? Koncentrationen av cirkulerande viruspartiklar i blod

? Volymen blod/blodkontaminerad vätska som överförts

? Risken för smitta vid stickskador kan grovt jämställas med risken vid blodstänk i ögon eller blod på slemhinnor

(Weiland, 2005).

Weiland, 2005 definierar blodsmitta inom sjukvården som risken att smittas med Hepatit B viruset (HBV), Hepatit C viruset (HCV) samt humant immunbrist virus (HIV).

Tabell 1 Smittrisker vid nålstick eller stänk i ögon eller mun

Virus Serologiskt resultat Smittrisk i procent för mottagaren

Hepatit B HBeAG positiv smittkälla

Smittkälla saknar HBeAG och anti-Hbe

Smittkällan anti –Hbe positiv 20 % (15-40%)

2-20 % 2 % (0-5 %) Hepatit C Anti-HCV och HCV-RNA positiv

Anti-HCV positiv men HCV-RNA negativ

50 % ingen risk

Hiv Vid stickskada 0,5 %

För att säkerställa diagnos för hepatit B krävs det att man har HBsAG och anti- HBc IgG, men att man har frånvaro av anti-HBc- av IgM-klass i serum, samt att man varit sjuk i mer än 6 månader (a a).

Diagnosen hepatit C fastställs genom uppkomsten av serumantikroppar mot hepatit C-virus, anti-HCV. Med dagens tester blir reaktionen positiv inom 2 veckor efter insjuknandet hos immunkompetenta individer. Hos

icke-immunkompetenta ind ivider, t ex dialyspatienter, kan serokonversionen bli starkt fördröjd upp till mer än ett år (a a).

För att säkerställa diagnos för hiv tas blodprov för att identifiera hiv-antikroppar. Det tar någon till några veckor innan hiv-antikroppar börjar bildas. Om

provtagning sker tidigt i förloppet kan antikroppstest visa ”falskt” negativt resultat, i dessa fall är oftast antigentest positivt (Gisslén, 2005).

Hepatit B

Under 2001-2003 ökade antalet hepatit B- infektioner i Sverige, men under 2004 sjönk antalet fall till 258, att jämföra med 372 året innan. Minst 80 % hade smittats i Sverige. Antal som smittats via missbruk hade halverats från år 2003, från 216st till 113st. 43 män och 50 kvinnor hade smittats via sexuella kontakter. Hälften av dessa män hade smittats utomlands, av kvinnorna var det endast sex stycken som hade smittats utomlands. Antalet nyanmälda bärare, alltså personer med kronisk infektion var något färre än år 2003, 1038 mot 1165. 90 % av dessa var av utländsk härkomst och nästan samtliga hade smittats i sina ursprungsländer. Av de 112 personer med svenskt ursprung hade minst hälften smittats via

intravenöst missbruk (Janzon, 2005).

Hepatit är latin för leverinflammation. Hepatit B är ett DNA virus, som är av en dubbelsträngad DNA- molekyl med något annorlunda utseende. Med ett

elektronmikroskop går det att se olika typer av partiklar i serum hos hepatit B patienter. Hepatit B finns bland annat i blod och saliv (Iwarson, 1991).

Hepatit B är den vanligaste blodsmittan och har prevalens på upp mot 20 % i

Afrika söder om Sahara och i SO Asien. I Europa ligger prevalensen mellan 0.5% och 5 %. Enligt smittskyddslagen ska kronisk hepatit B infektion anmälas. Alla med en kronisk HBV- infektion har virus i blodet med en positiv HBV DNA test. Mest använda test här i Sverige är Roche Amplicor Monitor som tidigare angav virusmängden som kopior/ml. Nu arbetas på att införa en internationell standard där 1IU/ml motsvarar 5,82 kopior/ml (a a).

Faktorer som påverkar HBV-patientens kroniska förlopp negativt

? Hög alkoholkonsumtion

? Samtidig infektion med hepatit D virus, hepatit C virus eller HIV

? Immunsuppression (hämmande av immunförsvaret) (a a)

Det finns idag 2 former av kronisk hepatit B, dessa definieras: HBeAg positiv kronisk hepatit B eller HBeAG negativ kronisk hepatit B (Weiland, 2005).

I den tidiga formen har man väldigt sällan några symtom, dock kan det synas låga ALAT-nivåer men även perioder när dessa är normala förekommer. Smittsam-heten och virusnivåerna i blodet är däremot hög. Sjukdomen utvecklas successivt långsamt med få symtom (a a).

Syftet med behandling är att minska risken för en fortsatt leverskada, minska risken för senkomplikationer som cirrhos och HCC (hepatocellulär cancer) och att minska smittsamheten (a a).

Innan man behandlar måste man dock fastställa är det är en kronisk HBV-infektion, man måste utesluta kontraindikationer till behandling samt kartlägga leverskadan biokemiskt, virologiskt samt histologiskt. Om patienter har en normal

ALAT-nivå och är i övervakningsfasen eller om patienten har en obetydlig leverskada ges ingen behandling (Weiland, 2005).

Vad som kan uppnås med behandlingen är:

? Sjunkande till omätbara HBV DNA nivåer

? Normalisering av ALAT nivåer

? Minskad histologisk skada

? Eliminering av HBeAg med serokonversion och utvecklande av anti-HBe hos den HBeAg positiva formen

? Eliminering HBsAG med utvecklande av anti -HBs (a a) Hepatit C

Under år 2004 rapporterades 2979 fall av hepatit C i Sverige. Många av dessa fall är smittbärande sedan flera år tillbaka men har blivit diagnostiserade nu, på grund av till exempel höga levervärden. Men varje år är det även några nysmittade och dessa är då främst personer med intravenöst missbruk. Av fallen 2004 var fördel-ningen av smittvägar likadan som tidigare år, det vill säga 64 % uppgav att de smittades via intravenöst missbruk och 23 % av okänd smittväg. 66 personer uppgav att de smittats sexuellt. 115 personer har smittats via blodtransfusioner, ca 30 smittades utomlands. Ingen har blivit smittad i Sverige via blod efter 1992. Medelåldern bland nyanmälda fall är relativt hög, men det finns även en höjning i de lägre åldrarna och dessa är då främst missbrukare. Av de nya fallen i åldern 15-24 år är 85 % missbrukare. Män är överrepresenterade bland hepatit C, det är dubbelt så många män som kvinnor som anmäls (Janzon, 2005).

Hepatit C orsakas av ett virus som kallas hepatit C- virus. Hepatit C kallades tidigare non-A, non-B hepatit (Pedersen & Schaffalitzky de Mockadell, 2002). Hepatit C är en mycket vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen. Globalt sett dominerar de kroniska formerna helt och man beräknar att cirka 3 % av jordens befolkning är infekterad. I

Västeuropa beräknas 5 miljoner personer vara infekterade och i Sverige cirka 50 000 personer. Siffrorna är säkert en undervärdering, eftersom mörkertalet är stort (Weiland, 2005).

Efter införandet av testning för hepatit C av samtliga blodenheter som ges i Sverige, är akut hepatit C- fall ovanliga. De flesta drabbar intravenösa miss-brukare, vilka sällan eller aldrig söker i sjukvården för denna kliniskt milda form. De utgör dock den dominerande smittgruppen såväl i Sverige som i övriga

västvärlden och svarar för den absoluta majoriteten av nya fall. Den akuta

infektionen är kliniskt märkbar endast i cirka 15 % av fallen och skiljer sig då inte från andra former av hepatit (a a).

Tidigare ansåg man att infektionen läkte ut spontant hos endast 20 % av fallen och att övriga 80 % utvecklade en kronisk hepatit med viremi, med eller utan stegring av leverenzymerna ASAT och ALAT. Enligt nyare data är andelen som läker ut betydligt större. Bland barn, missbrukare och kvinnor som smittats med anti-D profylax (vid Rh-immunisering) har en utläkning hos 30-50% av fallen

rapporterats (a a).

Humant Immunbrist Virus (HIV)

Hiv är ett virus som skadar kroppens immunförsvar. Hiv angriper flera celltyper i kroppen. Alla dessa celler har receptorer av en speciell typ på membranen. Denna

receptor gör att hiv kan bindas till och tränga in i cellen. Hiv bryter ner immun-försvaret genom att infektera en grupp lymfocyter, T4-celler, även kallade hjälparceller och förstör dessa. T4-cellerna har en viktig roll i immunförsvaret, och om de förstörs så leder det till en rad allvarliga komplikationer och

sjukdomar. Hiv är ett långsamverkande virus, ett så kallat lentivirus. Typiskt för dessa är att det går lång tid mellan smittotillfället och utvecklingen av symtom (Andreassen, 2002).

Infektionen får man oftast genom samlag men hiv kan också smitta genom blod, t.ex. vid blodtransfusion, vid stickskada eller om flera människor använder samma orena spruta. En gravid kvinna som har hiv viruset kan smitta sitt barn under graviditeten, vid förlossning och vid amning. Viruset smittar inte på andra sätt som till exempel vid sociala kontakter, vid kyssar eller mellan lekande barn. Den som är drabbad av viruset behöver inte vara rädd att han/hon smittar sin släkt, sina vänner eller andra i omgivningen. Själva viruset läker inte spontant utan om man en gång har fått viruset så sitter viruset kvar resten av livet. Även om infektionen behandlas med medicin så räknas ändå en hiv infekterad person som smittsam (Widman, 2005).

Symtomen kan komma ganska tidigt bara några veckor efter smittotillfället, vanliga symtom är halsont, feber, svullna lymfkörtlar, sår på slemhinnor och hudutslag, de kallas för primärinfektioner. Dessa symtom kan pågå under ett par veckor. Vid tidig upptäckt av infektionen sätter man igång behandlingen med det samma för att skydda immunförsvaret. Dock är det vanligast att infektionen är smygande och att man inte får symtom förrän flera år efter smittotillfället. Vid misstankar om hiv, t.ex. vid olika infektioner baserade på immunbrist, upptäcks sjukdomen genom ett blodprov. Skadan på immunförsvaret utvecklas oftast långsamt, efter 5-10 år. Immunförsvaret kan då inte längre skydda kroppen mot olika bakterier, virus, svampar och parasiter (a a).

Hiv delas in i två stadier, ett tidigt stadium och ett senare stadium. I tidigt stadium av sjukdomen kan man till exempel få bältros, i det senare stadiet ökar risken för svår pneumoni, feber och avmagring. Sjukdomen man får när hiv avancerar kallas aids (a a). Aids betyder förvärvat immunbristsyndrom (Acquired Immune

Deficiency Syndrome) som innebär att den drabbades immunförsvar har brutits ner (Andreassen, 2002). På de tre senaste åren har antalet anmälda hiv-smittade i Sverige ökat dramatiskt. Från att ha minskat 1993-1999 (från 388 till 211 per år) så började det sakta att öka igen år 2000 och år 2004 var det över 400 individer som blev anmälda hiv- infekterade (Arneborn, 2005).

Fram till 2004 hade vi i Sverige 6705 anmälningar av hiv- infekterade personer, av dessa lever ca 3500. De smittvägar som räknas till de största är sex mellan män, intravenöst missbruk och sex mellan man och kvinna. För alla dessa ligger snittåldern numera mellan 35 och 40 år (a a).

Tabell 2. Blodsmitta, könsfördelning nya fall i Sverige år 2004. Totalt antal fall 2004 Varav män i % Varav kvinnor i % Okänt Hiv 427 61,1 % 38,9 % - Hepatit B 258 57,1 % 38,5 % 4,4 % Hepatit C 2979 67,6 % 30,9 % 1,5 %

Smittsamhet och behandling vid Hepatit B-stickskada

Smittsamheten kan upptäckas eller indelas med ledning av serologiska markörer (specifika antikroppar). Patienten ska vara HbsAG positiv för att han/hon ska räknas som smittsam. I praktiken är ofta inte smittkällans exakta smittsamhetsgrad känd när beslutet om åtgärder vid stickskador görs. Därför är det viktigt att

sjukvårdpersonalen är HBV-vaccinerad, vilket tyvärr inte alltid är fallet (Weiland, 2005).

Smittsamheten är beroende på mängden virus i serum, vilket kan variera mellan några få kopior ända upp till 1000 miljarder viruskopior per ml serum.

Grovt indelas smittsamheten med hjälp av HBeAG/anti- HBe systemet:

? HBeAg positiva är starkt smittsamma

? Anti-HBe positiva är begränsat smittsamma (a a)

Weiland (2005) beskriver att behandlingen vid stickskador varierar beroende på vilken situation man är i. Den varierar dels beroende på om det är en känd smittsam patient och dels på om den stickskadade individen är vaccinerad eller inte. Om individen är vaccinerad mot hepatit B och har uppnått skyddande antikroppsnivå efter vaccineringen så behövs inga åtgärder. Trots detta så ges ändå ofta en boosterdos, speciellt om det har gått 10-15 år sedan vaccinationen. Individer som inte är vaccinerade mot hepatit B ska omedelbart vaccinera sig med HBV vaccin Engerix – B. Vaccin ska ges vid tidpunk terna 0, 2 och 6 veckor efter exponeringstillfället samt en boosterdos efter 6 månader. Fyra veckor efter boosterdosen kontrolleras det om skyddande antikroppar erhållits. Kontroll efter stickskada bör göras efter 2 och 6 månader, man tittar då efter HBV markörer. Även ALAT- värdet ska ingå i kontrollen (a a).

Smittsamhet och behandling vid Hepatit C-stickskada Vid en stickskada bör den riskutsatte individens (sjukvårdpersonalens)

grunddiagnos kontrolleras med hjälp av ALAT och HCV serologi. Vaccin mot HCV saknas (a a).

Ungefär 2-6 månader efter händelsen bör man ta en ALAT samt HCV-RNA analys. Vid smitta av hepatit C, ska man ge interferon 5MU (miljoner enheter) behandling under 6 månader tre gånger per vecka s.c. enligt rekommendationer (a a).

Kronisk hepatit C kan behandlas med en kombination av interferoninjektioner och ribavirintabletter. Om tecken finns på aktiv sjukdom i blodprov och i vävnadsprov från levern så behandlar man hepatit C men inte annars (Pedersen & Schaffalitzky de Mockadell, 2002).

Behandling vid hiv-stickskada

Vid stickskada tas hiv antikroppstest på både personalen och patienten. Om en antiretroviral behandling ska ges måste behandlingen påbörjas direkt oavsett vilken tid det är på dygnet. 1996 kom rekommendationer för profylax efter

stickskador. Man behandlar då med två nukleosidanaloger och en proteashämmare (Moberg, 2002). Den måste ges inom 72 timmar annars ger den ingen effekt och då är det heller ingen nytta med behandling. Om hiv-antikroppstestet från patienten kommer tillbaka negativt så avbryts behandlingen. I en sådan här

situation är den psykologiska behandlingen väldigt viktig. Det är viktigt att den exponerade gör ett test för hiv-antikroppar från första dagen av händelsen samt 4-6, 12 och 24 veckor efter händelsen. Tanken med att följa individerna under sex månader är att antikroppsutveckling kan vara långsammare vid behandling än vid obehandlat tillstånd (Weiland, 2005).

Nu år 2005 så finns det inga vaccin mot hiv men försök med vaccination pågår. Hiv undviks genom att vara försiktig vid kontakt med blod och andra kroppssekret och genom att använda kondom vid sexuella aktiviteter. De som vill lämna blod, måste först lämna blodprov för att se så att det inte finns någon infektion som överförs till andra människor. Vid graviditet erbjuds de blivande mammorna ett hiv test. Personer som lägger om sår ska alltid använda handskar, blodstänk på huden eller blodfläckar på golvet ska omedelbart torkas bort (Widman, 2005). I dagens läge finns det ingen behandling som botar sjukdomen och tar bort infektionen ur kroppen. Dock finns bromsmedicin som minskar mängden av viruset och bromsar upp sjukdomen. Behandlingen leder till att immunförsvaret återhämtar sig helt eller delvis. De flesta kan återgå till arbetet och leva ett normalt liv som vanligt igen trots sjukdomen. Troligen är behandlingen mot hiv-viruset livslång. Tyvärr ger medicinen biverkningar och det blir svårt för en del att fullfölja behandlingen. Det är viktigt att medicinen sköts noggrant för att inte viruset ska utve ckla resistens mot läkemedel (a a).

Tabell 3. Patientgrupper i Sverige där de olika blodsmittorna är vanligare än bland normalbefolkningen

Hepatit B Hepatit C Hiv

Invandrare från områden med hög hepatit B

prevalens (Asien, Afrika, Östeuropa) Intravenösa missbrukare Homosexuella män Hemofilipatienter Intravenösa missbrukare Hemofilipatienter

Patienter som fått många blodtransfusioner före 1991 Dialyspatienter Intravenösa missbrukare Homosexuella män Invandrare från områden med hög hiv-prevalens Källa: Weiland, 2005.

För en person som bär på en blodsmitta ute i samhället är livet annorlunda, detta märks till exempel i lagstiftningen. Blodsmittade människor lyder under speciella lagar. Dessa är till för att skydda allmänheten och vårdpersonal.

Smittskyddslagen

Enligt smittskyddslagen (2004:168) bedöms hiv och hepatit B och C som ”samhällsfarliga sjukdomar” och ska anmälas till smittskyddsläkaren i länet och till Smittskyddsinstitutet (SMI). Den som är smittad av dessa sjukdomar eller tror att man har smittats av andra sjukdomar som kan vara farliga för samhället är skyldig att ta kontakt med läkare så fort som möjligt och göra de undersökningar och prover som behövs för att ställa diagnos eller konstatera smittan. De är även skyldiga att följa de förhållningsregler som läkaren har meddelat. Smittskydds-lagen kontrollerar att smittsamma sjukdomar som kan orsaka eller vara en okontrollerbar smittspridning som kan göra stor skada i samhället och för individen själv har omhändertagits. Lagen beskriver hur sjukvården, samhället och individen ska reagera och den ger rätt att inskränka den personliga friheten för en person som bär på en smitta (Smittskyddslag 2004:168).

Riktlinjer vid provtagning

Vid arbete med patienter är det vissa detaljer som är viktiga att tänka på. Vid patientkontakt bör sjuksköterskan inte stressa. Hon bör arbeta lugnt och metodiskt. Det är viktigt att vara försiktig vid all kontakt med blod och blod-tillblandade kroppsvätskor. Sjuksköterskan bör alltid tillämpa de basala hygien-rutiner som finns på avdelningen. Handskar bör användas. Användning av hand-skar minhand-skar risken för blodsmitta vid stick- och skärskador. Vid blodprovstagn-ing ha alltid handskar på. Använd munskydd och glasögon eller visir vid risk för stänk. På en avdelning med många provtagningar så försök att utföra dessa samtidigt och planera all blodprovstagning ordentligt. Sitt bekvämt när blodprovs-tagning skall utföras. Ha allt som behövs placerat på ett sådant sätt att armarna inte behöver korsas eller sträckas. Använd gärna en säkerhetskanyl. Ha alltid en punktionssäker behållare nära och lägg alltid det använda skärande eller stickande föremålet direkt i den. Fyll den punktionssäkra behållaren endast till två

tredjedelar. Förslut sedan locket väl (Jörbeck & Mannerqvist, 2004).

Riktlinjer vid stickskador

Vid en stickskada är det viktigt att handla snabbt, då är det bra att veta vad man ska göra. Om en stickskada har inträffat och det blöder så ska så mycket blod som möjligt pressas ut, tvätta snarast med stora mängder tvål och vatten, desinficera sedan med 70-procentig sprit. Om det istället är stänk i mun eller ögon, på slemhinnor eller eksem så ska det sköljas med stora mängder vatten eller isoton koksaltlösning. Rapportera så fort som möjligt till arbetsledare. Om det är möjligt så tag prov på den misstänka smittkällan och på den som har blivit exponerad. Kom dock ihåg att medgivande krävs från patienten! Skriv sedan en

avvikelserapport, så att händelsen blir dokumenterad (Bergquist & Laurell, 1996). Vid skador eller allvarliga sjukdomar reagerar människor olika, de kan dels bli rädda dels arga. Här nedan följer en beskrivning av de psykiska reaktioner människor får vid till exempelvis en stickskada.

Psykiska reaktioner

Från mitten av 70-talet, då den globala spridningen av hiv tros ha startat, till början av 80-talet då hiv isolerades för första gången så var epidemin tyst. För de som smittades i mitten av 80-talet kom hiv–infektionen som en chock då de nu visste vad det innebar att bli smittad av hiv. I dagsläget, 2005, ses hiv på ett annat sätt. Detta ”nya” synsätt kan man se på en mängd nivåer t.ex. medicinska,

psykologiska, sociala, kulturella, ekonomiska och politiska. Numera finns mer kunskaper när det gäller psykosociala åtgärder och detta kan bidra till att förhindra hiv-spridning och även påverka själva sjukdomsförloppet i en positiv riktning (Konarski-Svensson, 1990).

Konarski-Svensson beskrev redan 1990 att de som redan är smittade har ett stort behov av en god och mänsklig omvårdnad och dessutom lindring och tröst. Det spelar egentligen ingen roll hur smittan har spridits till den smittade individen, men ur en psykologisk synpunkt har det stor betydelse hur man faktiskt tror sig ha blivit smittad. Detta har stor betydelse för hur personalen bemöter de i den svåra situationen, och personalens uppfattning om respektive smittsätt. Detta gäller än idag 2005.

”Ångestreaktioner är således helt normala och i sitt sammanhang befogade

visserligen vara drivkraften bakom att något förstörs eller lämnas åt sitt öde. Men ångest kan också bli den kraft man behöver för att handla och förändra något till det bättre. Krisen kan på så sätt vändas i något positivt, till att bli en ny möjlighet. För att man ska kunna bygga upp något nytt och bra måste kanske först det gamla brytas ner, det som inte längre fungerade och som var till hinder i den nya

situationen.”(Konarski-Svensson, sid 38)

Vid till exempel en stickskada kan en reaktion vara att man hamnar i ett kristillstånd. Enligt Cullberg (2003) finns det två olika kriser, den traumatiska krisen och utvecklingskrisen. En traumatisk kris definieras som: ”individens

psykiska situation vid en yttre händelse av sådan art och grad att han upplever sin fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller andra livsmål allvarligt

hotade” (sid 41).

En utvecklingskris däremot kan också utlösas av yttre händelser som kan anses normala i livet men hos vissa individer ändå bli övermäktiga, till exempel att bli förälder eller drabbas av hiv. Den traumatiska krisen blir i princip utlöst vid tre olika händelser: att drabbas av förlust, vid hot om kränkning eller att genomleva en katastrof. En krisreaktion som är utan komplikationer brukar läka ut av sig själv, det brukar talas om ett naturligt läkningsförlopp med fyra olika stadier. Först är det den akuta fasen med inslag av chockstadium, därefter kommer

reaktionsfasen, denna övergår sedan till bearbetningsfasen för att till slut gå över i nyorienteringsfasen (a a).

Teoretisk referensram

Som teoretisk referensram har valts att arbeta med Patricia Benners Från novis till

expert (1993) då denna visar en sjuksköterskas utveckling över tid. Benner menar

att en sjuksköterska börjar på ett stadium som hon kallar novis och arbetar sig sakta uppåt till ett stadium hon kallar expert. En novis saknar erfarenhet av de situationer som hon förväntas handla i. Det andra stadiet kallas för avancerad nybörjare, detta är en sjuksköterska som nätt och jämnt kan uppvisa godtagbara prestationer. Tredje stadiet kallas kompetent, nu är sjuksköterskan medveten om sina egna handlingar på ett mer långsiktigt plan. Den kompetenta sjuksköterskan saknar expertens snabbhet, men känner att hon behärskar situationen. I fjärde stadie t kallas sjuksköterskan för skicklig, hon uppfattar situationer som helheter. En skicklig sjuksköterska tolkar en situation som en helhet och ser situationens betydelse relaterat till långsiktiga mål. Det sista stadiet är expertstadiet, nu förlitar sig sjuksköterskan inte längre på analytiska principer för att få en förståelse för situationen (Benner, 1993).

Att öka kunskapen om blodsmitta och stickskador känns angeläget i dagens samhälle, dels för att ha möjlighet att förebygga stickskador dels för att kunna handskas med de reaktioner som följer efter en sådan.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa information om blodsmittor samt att undersöka vilka reaktioner som finns rapporterade i litteraturen och varför sjukvårdspersonal kan reagera med till exempel rädsla i samband med blodsmittorisk. Finns det för lite kunskap om blodsmittvägar hos sjukvårds-personal och blodsmitta överhuvudtaget i vården? Avgränsning har valts genom

att i första hand endast titta på studier gjorda i europeiska länder och i engelsktalande länder.

METOD

Som metod har valts att skriva en litteraturstudie. Artikelsökning

De vetenskapliga artiklarna som använts i arbetet har sökts fram i databaserna Pubmed och ELIN. Sökandet efter artiklar började väldigt tidigt i arbetet. Sökningarna påbörjades redan under skrivandet av projektplanen. Parallellt med mellanliggande kurs så fortsatte sökningarna. Det hittades många artiklar vid sökningarna, men de flesta hade några år på nacken, det var svårt att hitta aktuella artiklar som var relevanta för arbetet. Därför gjordes inga avgränsningar när det gällde publiceringsår. Avgränsningar fanns i form av att endast söka efter artiklar som var skrivna på engelska, som hade ett abstract och som via databaserna vid Malmö Högskola gick att få fram i fulltext. Det avstods även från att använda artiklar från länder med hög hiv-prevalens då det inte skulle gå att få fram ett generaliserbart resultat från dessa. De sökord som användes kom författarna fram till efter granskning av tidigare litteraturstudier, egna idéer och genom bakgrund-sinformation (tabell 4). Dessa översattes sedan via Hälsa och Samhälle, Malmö Högskolas internetbibliotek, där användbara lexikon finns. Sökord och sök-resultatet presenteras nedan i en tabell. Denna tabell visar även hur många artiklar som har använts i arbetet och under vilka sökord dessa hittades.

Tabell 4. Artikelsökning (symbolen & har ersatt ordet AND som använts i sökningarna)

Databas Sökord Träffar Granskade

artiklar Använda artiklar Pubmed Limits: only items with abstract, human, english

HIV & fear & nurs* & attitude

129 4 2

HIV & fear & nurs* & transmission

92 2 1

HIV & fear & nurs*

202 1 -

HIV & reaction & nurs*

26 1 -

Needlestick injuries & nurs*

232 2 -

Needlestick injuries & attitude

101 2 2

Needlestick injuries & shock

1 1 -

Blood exposure & risk & nurs*

303 4 3

ELIN HIV & nurs* & fear

36 1 1

Sammanställning av dessa artiklar finns i bilaga 4. Artikelgranskning

För kvalitetsbedömning av artiklarna valdes två olika sorters mallar. Först användes en bedömningsmall (bilaga 1) för de valda artiklarna utifrån de vetenskapliga kriterier som nämns i Polit m.fl. (2001). Denna mall användes för att studera artiklarnas uppbyggnad. Därefter användes två bedömningsmallar av Carlsson och Eiman (2003). Bilaga 2 användes för kvantitativa artiklar och bilaga 3 för kvalitativa artiklar. Dessa mallar är uppbyggda med ett poängsystem där artiklarna får poäng efter hur många delar som finns och vad delarna innehåller. En bra artikel får höga poäng. Dessa poäng omvandlas sedan till procent och utefter hur hög procentsats de får så indelas de i olika grader. Grad 1 är en artikel av hög vetenskaplig kvalitet, grad 2 en artikel av medel kvalitet och grad 3 är låg grad av vetenskaplig kvalitet.

Analys

Hartman (2000) menar att en analys består oftast av två delar. Först kategoriserar eller kodar man sitt material. Detta innebär att man läser igenom sitt material för att bli bekant med det och försöker hitta bärande begrepp. När man väl har hittat sina begrepp så ska man kategorisera dessa. Det innebär att man samlar de begrepp som handlar om samma sak under en rubrik. När man har skapat sina kategorier är det dags att tolka sina data. Detta är tänkt att det ska resultera i en teori.

Författarna valde att ensamma läsa igenom artiklarna och bekanta sig med materialet. Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger av båda författarna. När materialet var väl bearbetat satte vi oss tillsammans och jämförde de begrepp som hade hittats. Dessa kategoriserades sedan och därefter utformades lämpliga

rubriker att redovisa resultatet under.

RESULTAT

Resultatet redovisas under olika passande underrubriker som framkom efter analysen. Dessa rubriker är förekomst av stickskador, försiktighetsåtgärder,

kunskap/okunskap, rädsla för smitta, fördomar och säkerhet. Dessa rubriker var

de författarna kände passade bäst in på syftet som var att undersöka vilka

reaktioner som fanns rapporterade i litteraturen i samband med blodsmittorisk och om kunskapen om blodsmittor fortfarande är låg hos vårdpersonal.

Förekomst av stickskador

I en studie gjord av Norsayani (2003) i Malaysia på 428 medicinstudenter såg man att medicinstudenter sticker sig på nålar oftare än man tror. Han visar på en incidens på 14,1 %. I hans studie visar detta att stickskador är den vanligaste orsaken till att medicinstudenter blir utsatta för blod och kroppsvätskor. Den vanligaste händelsen som orsakade stickskador var borttagande av skyddshylsa på nålen.

Smith och Leggat (2005) har gjort en studie om 319 sjuksköterskestudenter i Australien och deras utsatthet för stickskador. Dom fick fram att totalt 13,9 %, 36 stycken, hade rapporterat en stickskada det senaste året, vissa av dessa studenter hade stuckit sig flera gånger, men ingen hade stuckit sig fler än fem gånger. Deras

undersökning visar att det vanligaste föremålet som orsakade skada var en vanlig venprovsnål. I deras studie kan man läsa att det förekom oftast vid borttagande av skyddshylsan på nålen.

Försiktighetsåtgärder

När det gäller olika försiktighetsåtgärder så finns det även här okunskap. I studien gjord av Bishop m.fl. (2000) i Singapore med totalt 6830 läkare, tandläkare och sjuksköterskor så använde 64 % av läkarna, 71 % av tandläkarna och 86 % av sjuksköterskorna speciellt desinfektionsmedel för att rengöra efter blodspill även om detta inte behövs. Fortsättningsvis så trodde mer än hälften av läkarna, 71,7 % av tandläkarna och 80,4 % av sjuksköterskorna att ett rum som använts av aids eller hiv patienter behövde rengöras efteråt med särskilda rengöringsmedel. Mer än hälften av de tillfrågade tyckte att man skulle använda handskar vid kontakt med hivsmittade även om det inte förekommer blodspill eller öppna sår.

I studien av Norsayani (2003) i Malaysia var det endast 86,4 % av medicin-studenterna som bar handskar vid patientkontakt.

Lymer m.fl. (2003) har gjort en intervjustudie i Sverige. I studien framkommer att det som styr beteendet på en högrisk avdelning är inte rädsla för smitta, utan den ständiga vaksamheten över att vara i riskzonen. Det som avgör hur följsam en sköterska är mot riktlinjerna är hur tillgänglig skyddsutrustningen är. Det är viktigt att utrustningen finns nära till hands, då många sköterskor inte vill slösa med tid. Handskar är det som ses som den viktigaste skyddsutrustningen, men när det gäller så är det inte säkert att hälsovårdspersonal använder dessa. Skyddande glasögon används väldigt sällan i vården.

I Lymers m.fl. (2004) andra studie framkommer det att viss vårdpersonal, speciellt de som varit i yrket en längre tid, känner att de kränker patienten om de använder handskar. Detta är särskilt vanligt med äldre patienter, kända patienter eller barn. Kunskap/okunskap

I studien av Bishop m.fl. (2000) i Singapore framkommer det tydligt att kunsk-apen om smittvägar fortfarande är låg, i deras studie var i princip alla överens om att hiv kan spridas via sex och av att dela nål med en smittad person. Studien visade att överraskande många, det vill säga 59 % av läkarna, 52,8 % av tand-läkarna och 66,8 % av sjuksköterskorna trodde att hiv kunde spridas via kyssar och ungefär 25 % av läkarna och tandläkarna och 35 % av sjuksköterskorna trodde att hiv kunde spridas via hostningar och/eller nysningar av en smittad person. Ytterliggare 10,6 % av läkarna, 11,8 % av tandläkarna och 25,2 % av sjuksköterskorna trodde att hiv spreds med hjälp av myggor eller andra insekter. 8,3 % av läkarna, 7,5 % av tandläkarna och 15,8 % av sjuksköterskorna trodde att de kunde få hiv endast av att arbeta nära en smittad patient. De olika yrkesgrupp-erna uttryckte oro över att vårda en hivsmittad person, då mellan 20-30 % i varje grupp trodde att genom att vårda en hivsmittad patient så blev man själv smittad. I en studie av Cockcroft m.fl. (1994) gjord i England med 100 deltagare såg man att de olika individerna hade bättre kunskap om hiv smittvägar och smittrisk än vad de hade om hepatit B.

Lymer m.fl. (2003) påstår att i Sverige är studenter väldigt viktiga och bra för en avdelning att ta del av då de kan tillföra nya synsätt. De har någonting som vissa

på avdelningen säkert saknar, up-to-date kunskap, det vill säga ny aktuell kunskap om infektionskontroll. De kommer till avdelningen med öppna ögon och kan märka sådana saker som för de anställda på avdelningen är något rutinartat som de inte tänker på, till exempel att använda handskar vid blodprovstagning.

Serlo och Aavarinne (1999) har gjort en studie med 250 universitetsstudenter i Finland och deras kunskap och attityder mot hiv/aids. Denna studie visar att studenterna hade bra kunskap om hiv’s patologi men sämre kunskap när det gällde att definiera aids. 31 % av studenterna sa att de inte kände någon sympati med hiv/aids-smittade personer, och de skulle tycka att det var otrevligt att behöva träffa en smittad person. 26 % av studenterna tyckte att det skulle vara otrevligt att röra en hiv/aids-smittad person. De attityder som var mest negativa riktades mot hiv/aids-smittade som var homosexuella eller intravenösa narkomaner.

Rädsla/oro för smitta

Mellan 70 och 90 % av de tillfrågade i studien av Bishop m.fl. (2000) i Singapore uttryckte oro för att vårda patienter med aids, då de tyckte att nålstick och att bli utsatt för öppna sår utgjorde en hög smittorisk. 39 till 56 % sa att hälsovårds-personal som vårdar patienter med aids har en stor risk för att få aids och 62 till 66 % medger att de är rädda för att få aids från patienter med aids eller hiv- infektion. Tandläkare och sjuksköterskor uttryckte större oro över nålstick än vad läkare gjorde, medan tandläkare uttryckte större oro över öppna sår än läkare och sjuksköterskor. Sjuksköterskor uttryckte större oro över att få aids från patienter än vad både läkare och tandläkare gjorde.

I studien av Cockcroft m.fl. (1994) i England framkom det att hälsovårdspersonal som var utsatt för hög smittrisk visade större oro för smittan än de som var utsatta för låg eller ingen risk. Nivån av oro var relaterad till den reaktion de trodde att deras familj, vänner och kollegor skulle visa upp.

Röndahl m.fl. (2002) intervjuade 85 medlemmar ur sjukvårdspersonalen och 268 sjukvårdsstudenter i Sverige. Denna studie visar att när det gäller rädsla för att smittas av hiv så är sjuksköterskestudenter mer rädda än sjuksköterskor, men de som är räddast för att bli smittade är undersköterskestudenter.

Händelser där personal blir utsatta för blod är väldigt intressanta ur säkerhets-synpunkt. Två tredjedelar av informanterna i Lymer m.fl.’s (2004) svenska studie hade varit med om att bli exponerade för blod och nästan alla kände till kollegor som hade stuckit sig på använda nålar. Skada orsakad av nålstick framkallade ofta långvarig oro.

”I completely panicked. I was so stressed I hardly knew what to do.” (Nursing

Assistant i Lymer m.fl. sid 552)

En annan undersköterska beskrev sin långvariga oro så här:

”If I feel ill one day I think: ’My God, suppose something really happened when I pricked myself.’ (Nursing Assistant i Lymer m.fl. sid 552)

Oron stannar inte bara vid tankarna på kroppsliga effekter av en infektion, utan involverar även potentiella konsekvenser för familjelivet, det sociala livet och arbetslivet (Lymer m.fl. 2004).

Fördomar

I studien av Stewart (1999) gjord i England framkommer det att sjuksköterske-studenter hyser större fördomar mot en individ beroende på vilken medicinsk diagnos han/hon har, men detta påverkar inte deras vilja att vårda denne. Studien visar att överlag är sjuksköterskestudenter villiga att vårda och arbeta med en aidsdrabbad människa. Sjuksköterskestudenterna i denna studie var villiga att samarbeta och vårda individen oberoende av dennes diagnos eller sexuella läggning.

Enligt Röndahl m.fl. (2002) så skulle 36 % av deras tillfrågade sjukvårdspersonal i Sverige avsäga sig att vårda hiv- infekterade patienter om dem kunde välja. Samma siffra för studenterna var 26 %. Den främsta orsaken till att inte vilja vårda dessa patienter sades vara rädsla.

Exempel på skillnader anges följande:

” I feel so safe and secure about HIV contagion so I don’t think about it except for blood contact. I think about HIV like any other infectious illness, it’s just more difficult, but I don’t want to refrain from nursing” (Nursing staff i Röndahl m.fl.

sid 459).

“I have nothing against the common HIV-infected but I am against the

homosexual HIV-infected. Why not castrate them so they can’t infect common decent people!? But the work has nothing to do with my personal opinion”

(Student i Röndahl m.fl. sid 459). Säkerhet

I begreppet säkerhet ingår även att rapportera händelsen. I Norsayanis (2003) studie från Malaysia gjordes detta endast i 35,6 % av fallen. Orsaken till att studenterna inte rapporterade händelsen uppgavs vara att exponeringen inte kändes farlig då patienten inte hade en blodsmitta, de visste inte om att händelsen skulle rapporteras och de visste inte till vem de skulle rapportera.

I Smith och Leggats (2005) studie så var det 39,5 % av deras stickskador som inte var rapporterade. Orsakerna till detta var att föremålet var oanvänt eller att skadan var liten. Vissa skämdes för att rapportera och några trodde att de skulle få

framtida problem om de rapporterade händelsen. Resterande visste ej hur man rapporterade en sådan händelse.

Enligt Lymer m.fl. (2003) i Sverige så krävs det vissa saker för att uppnå en väl fungerande, säker arbetsplats och hälsovårdspersonal som följer riktlinjer. Det krävs bland annat en engagerad avdelningssköterska som är intresserad i säkerhet-sfrågor. När man är engagerad så letar man ständigt efter ny information, en kunnig sköterska har bra och uppdaterad kunskap om infektionskontroll.

Lymer m.fl. (2004) redovisar att hur man väljer att reagera i en risksituation inte bara handlar om att skydda sig själv från infektion. Sjukvårdspersonal är utsatta för många risker; infektioner, bli tagna för att vara oprofessionella, bli överhopade med arbete, bli förolämpade av patienter, bli generade, förolämpa patienter, att utmärka patienter, föra över smitta till patienter, vara ineffektiva och bryta mot avdelningens föreskrifter för riskagerande.

Här ger en sjuksköterska ett exempel på ett mo raliskt problem:

”If it is a big room with four patients and you take blood from their veins and if you use gloves only for the fourth, then it is embarrassing for him. You point out that person in front of the others. You should treat all in the same way and if you do so there is no risk of anyone feeling vulnerable.” (Nurse sid 662) (a a)

Lymer m.fl. (2004) redovisar vidare att i blodexponeringssituationer så strävar vårdpersonal efter en balans. De försöker göra sitt bästa i alla situationer och försöker balansera så att varken de eller patienterna blir skadade. Däremot kommer det fram i Lymers m.fl. studie att personer som är villiga at exponera sig själva för risker ofta beskrivs med positiva ord som lugna, självsäkra och

ordningsamma. En ovillig person däremot beskrivs ofta med negativa ord som rädd, nervös, orolig och vårdslös. Med andra ord ger risktagande hög status på en avdelning.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Det fanns stora förhoppningar på att finna intressanta och relevanta faktaböcker på Malmö Högskolas bibliotek, och det fanns många böcker men de var äldre och inte särskilt relevanta. En del äldre källor har ändå valts då de fortfarande gäller och tillför relevant kunskap.

Författarna sökte efter ett så brett urval av studier som möjligt, detta resulterade i sju kvantitativa och två kvalitativa studier. De kvantitativa studierna använde sig enbart av frågeformulär som insamlingsmetod, vissa studier använde sig uteslut-ande av fasta svarsalternativ och vissa studier använde sig av både öppna och fasta svarsalternativ. I de studier med öppna svarsalternativ får deltagarna en möjlighet att uttrycka sig fritt vilket gör att resultatet känns mer trovärdigt.

Kvalitativa studier hade varit mer önskvärda då de undersöker ett fenomen, går på djupet, har ett holistiskt synsätt och är mer flexibla. Detta har varit relevant då denna studie undersöker sjuksköterskors reaktioner och attityder. En kvantitativ studie använder sig av precisa mätvärden och har ofta en väldigt kontrollerad design (Polit, 2005).

Vid artikelsökning valdes att nästan enbart söka artiklar i Pubmed och Elin och det kan vara så att detta har gjort att intressanta och relevanta artiklar har missats. Då vi önskade artiklar i fulltext via Malmö högskolas databaser, så innebär även det begränsningar i resultatet. Fler databaser hade kanske gett oss fler betydande artiklar. Vi valde att inte använda oss av särskilda exklusionskriterier när det gällde årtal på artiklarna, då vi snabbt upptäckte att det var en tydlig brist på studier gjorda under 2000-talet. Vi ansåg att vi behövde äldre studier för att få relevant resultat. Många av de äldre studiernas resultat gäller fortfarande. Vi kände att det var bättre att få fram många studier vid sökningarna och sedan arbeta utifrån det, istället för att börja med ett litet antal studier.

Under sökningarna framkom det att många av artiklarna berörde vårdstudenter, därför valdes att inkludera dessa i studien och resultatet, då dessa studenter är blivande vårdpersonal.

Artiklarna har granskats och bedömts enligt Carlsson och Eimans (2003) mall för kritisk granskning men detta är ingen garanti om att den kritiska granskningen är korrekt utförd. Författarna har försökt att gå in i granskningsarbetet med ett så öppet synsätt som möjligt, men kan trots detta genom sitt sätt att tänka och resonera ha färgat resultatet. Av de granskade studierna fick två stycken grad 1, fem stycken grad 2 och två stycken grad 3 (bilaga 4). Grad 3 betyder låg grad av vetenskaplig kvalitet. Många artiklar saknade etiska aspekter och hur de bäst anordnade anonymitet för deltagarna. Ett flertal studier saknade även egenkritik och metoddiskussion. Detta var ett stort minus, men inget som påverkar studien. Den del som var viktig var resultatdelen, då det är den delen som har arbetats mest med. I första hand valdes studier från Europa och engelsktalande länder, för att kunna generalisera resultatet undveks studier gjorda i länder med hög hiv-prevalens.

Resultatdiskussion

Diskussionen kommer att framföras under samma underrubriker som resultatet. Förekomst av stickskador

En studie visade att medicin studenter sticker sig oftare än man tror (Norsayani, 2003). Enligt Benner (1993) har erfarenhet en stor betydelse, inte erfarenhet i den mening hur många år man har jobbat, utan hur man har mognat under den process som ett lärande är. Klinisk praktik är viktig då den ger prov på händelser som kan hända, vilket aldrig kan läras ut teoretiskt. Detta visar att studenter behöver en tydligare och bättre metodutbildning när det gäller hanterandet av nålar, då nålar faktiskt är en stor del av sjuksköterskeyrket. Weiland (2005) menar att stickskador är vanligt inom vården och är en självklar risk för blodsmitta. Det utgör särskilt en risk för personalen, men även för patienterna. Som sjuksköterska finns nog

medvetenheten om att stickskador förekommer, frågan är bara om den

medvetenheten innefattar patientens risk för stickskador? Det är därför viktigt att upplysa studenterna om riskerna med stickskador och att denna risk även

innefattar patienterna de vårdar. Försiktighetsåtgärder

Några resultat i de granskade artiklarna antydde att man hellre var överförsiktig än oförsiktig, vilket i och för sig är bra (Bishop m.fl. 2000). Samtidigt är det viktigt att inte kränka patienterna med dessa försiktighetsåtgärder och istället försöka behandla alla lika.

Resultatet visade att skyddsutrustning användes dåligt i vissa av studierna (Norsayani, 2003, Lymer m.fl. 2003 och 2004). Då skyddsutrustning nämns ofta under en medicinutbildning kan man fråga sig varför det är så? Beror det på okunskap eller nonchalans? Mer tid och utrymme till metodlärande och teknik-övningar under utbildningen hade kanske kunnat bättra på kunskapen och säker-heten. Mer undervisning i ämnet och inte bara självträning hade gett studenterna en större känsla av säkerhet när de kommer ut i vården. Med rätt kunskap vet studenterna varför skyddsutrustning är så viktigt att använda och de kommer inte längre att tycka att handskarna är onödiga eller gör deras fingrar okänsliga. Enligt Jörbeck och Mannerqvist (2004) bör handskar användas. Användning av hand skar minskar risken för blodsmitta vid stick- och skärskador. Då nybörjarsjuksköt-erskan saknar erfarenhet och kunskap om vårdsituationer (Benner, 1993) är det viktigt att hon tillämpar de basala hygienrutinerna som finns på avdelningen (Jörbeck och Mannerqvist, 2004). En annan viktig aspekt är att utrustningen finns

nära till hands, då många sköterskor inte vill slösa med tid. Det som oftast hörs som svar från en sjuksköterska varför denne inte använde hand skar är: Det fanns inte tid att hämta några. Detta visar lite hur stressande ett arbete inom vården är. Det får inte glömmas att utan handskar finns alltid en större smittorisk och om sjuksköterskan blir smittad kan hon/han inte jobba på en avdelning med mycket patientkontakt och provtagningar längre. En sjuksköterska som har kommit så långt som till expertstadiet (Benner, 1993) litar väldigt mycket på sig själv och sina känslor. Detta kan vara både bra och dåligt. Bra, då sjuksköterskan nu vet hur viktigt det är med skyddsutrustning och dåligt då sjuksköterskans egen erfarenhet kan ge henne en falsk trygghet av ”det händer inte mig”.

Kunskap/okunskap

Det var väldigt chockerande att se resultatet från Bishops m.fl’s. (2000) studie, denna är gjord i Singapore som är ett väldigt välutvecklat land och ändå så var det fortfarande många med falska föreställningar om blodsmitta. Här väcks funder-ingar på om det kan vara religionsrelaterat, att det inte ska pratas om en sjukdom som i många delar av världen anses vara en sjukdom endast homosexuella får. Om det ej pratas och diskuteras om de olika blodsmittorna får man aldrig någon säker kunskap om dem. En annan anledning till att det inte pratas särskilt mycket om hiv och aids kan vara att dessa sjukdomar är starkt förknippade med vissa av de starkaste tabuna i vår kultur, nämligen sexualitet, narkotika och död (Andreassen, 2002). Detta kan även vara orsaken till att mest negativa attityder riktades mot homosexuella och mot intravenösa narkomaner (Serlo och Aavarinne, 1999). Att vissa har högre kunskaper om till exempel hepatit än hiv kan bero på att de ser vissa sjukdomar oftare, till exempel hiv, men har sämre kunskap om ovanliga sjukdomar. Alla sjuksköterskor blir så småningom experter på just deras område, självklart finns grundkunskapen kvar hos dem, men det som syns dagligen är det som hålls fräschast och där kunskapen ständigt uppdateras.

Att som student uttala sig på en praktikplats kräver ett stort mod. Studenter känner sig ofta små och lite rädda när de kommer till en ny avdelning och de vill absolut inte stöta sig med någon ur personalen. Efter en tid på avdelningen kommer studenten ofta in i jargongen och vågar hävda sig lite mer. Då kanske studenten delar med sig av sin kunskap.

Rädsla/oro för smitta

Resultatet visade att vissa yrkesgrupper känner mer motstånd och rädsla inför vissa situationer, detta man härleda till vad de arbetar med (Bishop m.fl. 2000). Tandläkare och speciellt sjuksköterskor hanterar nålar mer än läkare, och

tandläkare handskas inte särskilt ofta med öppna sår. Att sjuksköterskor är oroliga över att få aids från patienter kan man relatera till att det är sjuksköterskorna som ger patienterna den basala dagliga vården, vilket gör de mer utsatta.

De som hade drabbats av stickskador var ofta oroliga under en lång tid efter stickskadan (Lymer m.fl. 2004). Om de drabbade hade fått tydlig information, snabbt gjort test för smitta och fått stöd från sina kollegor så kanske det hade underlättat för den drabbade. Han/hon hade kunnat återgå till sin vardag med en känsla av stöd och ett skyddsnät runt sig. Ett sådant stöd kunde utgöras av en färdig krisgrupp eller en handlednings grupp där den drabbade kan ventilera händelsen och få prata av sig om sin stora oro.

Enligt Barbour (1995) är det troligast att sjuksköterskan vänder sig till sin partner för stöd och om de inte accepterar sjuksköterskans yrkesval så kan support-systemet fungera som en stressfaktor istället för att vara stödjande. Vissa vänner och familjemedlemmar kan till och med uttrycka sig fientligt, då de känner att sjuksköterskorna även utsätter andra för risk genom att jobba med blodsmittade patienter. Utan sitt sociala skyddsnät så hamnar sjuksköterskan i en svår situation. Hon vill göra sitt bästa på sitt arbete och samtidigt göra sitt bästa i hemmet. Utan en stödjande omgivning är detta svårt och sjuksköterskan blir lätt utbränd och ”går in i väggen”. För att få en stödjande omgivning skulle sjuksköterskan och dennes familj kunna gå på ett informationsmöte som handlar om blodsmittor och hur smittsamheten ser ut när man vårdar dessa patienter. Även familjen skulle kunna behöva någon form av stödgrupp eller handledningsgrupp där även de får

ventilera sina känslor och tankar om ämnet. Det kan vara enklare att prata med någon som är utanför familjen, någon som är neutral.

En av de granskade artiklarna visade att undersköterskorna är de som känner mest rädsla och motstånd mot att vårda vissa patientgrupper vilket kan bero på graden av kunskap och ålder på de tillfrågade (Röndahl m.fl. 2002). De är den yrkesgrupp inom vården som har minst utbildning och oftast är yngst.

Undersköterske-utbildningen på gymnasiet påbörjar man när man endast är 16 år. En nybörjar-sjuksköterska/sjuksköterskestuderande har endast grund kunskap och ju mer erfarenhet desto mer kunskap erhålles. Under utbildningen ska det ges möjlighet att lära sig basal kunskap om de flesta sjuk domar (Benner, 1993). Alltså borde det redan under gymnasieutbildningen finnas mer undervisning och information om blodsmittor och patienter med dessa sjukdomar. Förståelsen kommer givetvis med åldern och det kan även tänkas att de unga studenterna inte vet riktigt sin egen ståndpunkt. Tonåren är en kaotisk tid i livet då det oftare är enklast att motsätta sig någonting annorlunda än att acceptera det.

Fördomar

Att se resultat som tyder på att det finns sjuksköterskor som saknar empati känns lite olustigt då dessa kan komma att vara blivande kollegor (Röndahl m.fl. 2002). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) så får inte sjuksköterskor neka någon patient vård oavsett vilken diagnos patienten har. Detta lärs ut tidigt under sjuksköterskeutbildningen. Den viktigaste egenskapen att inneha som sjuk-sköterska är just empati. Särskilt om man ska arbeta med blodsmittade patienter som kanske lider av en obotlig, livslång sjukdom. Där är empatin viktig både för den drabbade patienten men även för patientens familj. En blodsmittad patient kan en sjuksköterska ofta få följa och arbeta med väldigt länge. För patientens bästa och välmående är det viktigt att sjuksköterskan kan sätta sig in i patientens

situation och känna med denne. En sjuksköterska som inte känner med sin patient kan få patienten att känna sig sjukare än vad den egentligen är.

Säkerhet

I begreppet säkerhet ingår även att rapportera händelsen. Ett flertal av studierna visade att det är många som inte vet hur en stickskada ska rapporteras (Norsayani, 2003, Smith och Leggat, 2005). Detta kan bero på att de är nyanställda och inte vet rutinerna eller att de nyligen är examinerade sjuksköterskor. Enligt Benner (1993) saknar dessa nybörjare erfarenhet av sjukvårdssituationer, och det är därför nödvändigt med regler som vägleder deras handlande. Ofta finns det rutiner och riktlinjer som ska leda nybörjare rätt, men det är inte alltid dessa nybörjare har läst riktlinjerna. Då kommer okunskapen och osäkerheten fram och de vet inte hur de

ska handla. Under utbildningen ska det ges möjlighet att lära sig och utvecklas i olika vårdsituationer. Det måste läggas mer fokus på att informera kring detta eftersom en stickskada kan orsaka många problem och får därför inte ignoreras. Säkerheten på en avdelning är beroende av hur intresserad avdelningssköterskan är av säkerhetsfrågor (Lymer m.fl. 2003). Avdelningssköterskan borde enligt Benner (1993) vara en expert. En expert kan med sin erfarenhet uppfatta varje situation och slå ner mitt i det aktuella problemet, utan att slösa tid på att välja mellan andra olönsamma diagnoser och lösningar.

Inför blodsmittade patienter kan sjuksköterskor reagera olika. Dessa reaktioner kan komma ifrån smitträdsla, men även från sjuksköterskans egna fördomar. En fördom kan hindra sjuksköterskan från att utöva omvårdnad baserad på en helhetssyn. Istället ser hon bara diagnosen. Här måste sjuk sköterskan anstränga sig och prägla sitt arbete av professionalitet (Andreassen, 2002).

Slutsats

För att ge den bästa möjliga vården till patienterna och för att skydda sjuksköter-skorna har det valts att redovisa slutsatsen i lättläst punktform. Detta är det som anses vara de mest grundläggande kunskaperna en sjuksköterska bör ha vid arbete med all sorts vård.

? Följ avdelningens riktlinjer

? Använd alltid handskar

? Följ Hälso- och sjukvårdslagen och ICN:s etiska kod

? Vid stickskador, var noga med avvikelserapportering

? Sök kontinuerligt ny kunskap, då kunskap minskar rädslan

? Var inte rädd – Var informerad! Slutord

Under detta arbete har det setts många studier om sjuksköterskestudenter, ett förslag till vidare forskning är att se samband och skillnader mellan

sjuksköterskor och studenter och vilka reaktioner som finns där. En studie om hur reaktioner och attityder förändras under utbildningens gång hade även det varit spännande att undersöka.

”… Också vrede, då jag förstod att läkare och vårdpersonal var lika sårbara som andra för irrationell fruktan och till och med kunde låta fördomar underminera sin vårdförmåga.” (Jonathan Grimshaw, 1978 (Cullberg, 2003 sid 353))

REFERENSER:

Andreassen, G m.fl. kap 45 i Almås (RED) (2002), Klinisk omvårdnad del 2, Stockholm, Liber.

Arneborn M (2005), Hivinfektion/Aids: Kommentarer till statistiken, www.smittskyddsinstitutet.se, Hämtad 2005-09-27.

Barbour R (1995), Responding to a challenge: nursing care and AIDS, International Journal of nursing studies, Vol 32 nr 3 s 213-223. Benner P (1993), Från novis till expert – mästerskap och talang i

omvårdnadsarbetet , Lund; Studentlitteratur

Bergquist S & Laurell M (1996), Åtgärder vid skada med risk för blodsmitta, Informationsenheten, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Malmö stad

Bishop G D, Oh H M L & Swee H Y (2000), Attitudes and Beliefs of Singapore Health Care Professionals Concerning HIV/AIDS, Singapore Medical Journal,

41, 55-63.

Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. (Rapport nr 2). Malmö: Malmö Högskola, Hälsa och samhälle.

Cockcroft A & Oakley K (1994), Anxiety and perception of risk of HIV and Hepatitis B infection among health-care workers reporting accidental exposures to blood and other body fluids, AIDS care, 6, 205-215.

Cullberg, J (2003), Dynamisk psykiatri, Stockholm: Natur och Kultur.

Gisslén M (2005), HIV-symtomatologi och diagnostik, www.internetmedicin.se, hämtad 2005-11-28.

Hartman J (2004), Vetenskapligt tänkande - från kunskapsteori till metodteori, Lund: Studentlitteratur

Hälso- och sjukvårdslag 1982:763

ICN (2002) ICN:s ETISKA KOD FÖR SJUKSKÖTERSKOR, Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.

Iwarson S (1991), Infektionssjukdomar, Kristianstad: Almqvist & Wiksell. Jahren Kristoffersen N, 2002, Allmän omvårdnad 1, Stockholm: Liber. Janzon R (2005), Hepatit C – Kommentarer till statistiken,

www.smittskyddsinstitutet.se, hämtad 2005-11-15. Janzon R (2005), Hepatit B – Kommentarer till statistiken, www.smittskyddsinstitutet.se, hämtad 2005-11-15.

Jörbeck H & Mannerqvist K (2004), Handbok för hälso- och sjukvård,

Konarski-Svensson J (1990), Smitta i vården – psykosociala aspekter på

HIV/aids, SoS- rapport 1990:14, Stockholm; Modin- Tryck AB.

Lymer U-B, Richt B & Isaksson B (2004), Blood exposure: factors promoting health care workers’ compliance with guidelines in connection with risk, Journal of Clinical Nursing, 13, 547-554.

Lymer U-B, Richt B & Isaksson B (2003), Health care workers’ action strategies in situations that involve a risk of blood exposure, Journal of Clinical Nursing,

12, 660-667.

Moberg L (2002), Behandla – HIV -infektion och dess behandling, Stockholm;

Föreningen Läkare mot AIDS och Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset, www.noaksark.redcross.se 2005-11-23.

Norsayani M Y & Hassim I N (2003), Study on incidence of needle stick injury and factors associated with this problem among medical students, Journal of

Occupational Health, 45, 172-178.

Pedersen C & Schaffalitzky de Mockadell O (2002), Hepatit C –

leverinflammation typ C, www.netdoktor.passagen.se Hämtad 2005-12-16 Polit D F, Beck C T & Hungler B P (2001) Essentials of Nursing Research.

Metods, appraisal and utilization (5: th ed) Philadelphia: J B Lippincott.

Röndahl G, Innala S & Carlsson M (2003) Nursing staff and nursing students’ attitudes towards HIV- infected and homosexual HIV- infected patients in

Sweden and the wish to refrain from nursing, Journal of Advanced Nursing, 41, 454-461.

Serlo K L & Aavarinne H (1999), Attitudes of university students towards HIV/AIDS, Journal of Advanced Nursing, 29, 463-470.

Smith D R & Leggat P A (2005), Needlestick and sharps injuries among nursing students, Journal of Advanced Nursing, 51, 449-455.

Smittskyddslag 2004:168.

Socialstyrelsen, SoS-rapport 1998:12, del 3, Att förebygga infektioner i vården II. Socialstyrelsen (2005), Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, artikelnr 2005-105-1

Stewart D (1999), The attitudes and attributions of student nurses: do they alter according to a person’s diagnosis or sexuality and what is the effect of nurse training? Journal of Advanced Nursing, 30, 740-748.

Weiland O (2005), Stickskador inom vården, www.internetmedicin.se, hämtad 2005-11-13.

Weiland O (2005), Hepatit C - akut och kronisk, www.internetmedicin.se, hämtad 2005-12-15

BILAGOR:

Bilaga 1: Mall för artikelgranskning enligt Polit m.fl.

Bilaga 2: Mall för granskning av kvantitativa artiklar enl. Carlsson och Eiman. Bilaga 3: Mall för granskning av kvalitativa artiklar enl. Carlsson och Eiman. Bilaga 4: Matris över använda artiklar med poängbedömning.