Akademin för hälsa, vård och välfärd
DELIRIUM I INTENSIVVÅRD
En empirisk studie om intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda
patienter med delirium
MARINA ARWIDSON
HANNA ENGSTRAND
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Avancerad nivå Högskolepoäng: 15 hp Program:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård
Handledare: Bosse Jonsson Examinator: Jessica Holmgren Datum: 2021-05-20
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Delirium är ett tillstånd som kan drabba patienter inneliggande på
intensivvårdsavdelningar. En stor del patienter riskerar att drabbas, orsaken är inte helt känd men många riskfaktorer och konsekvenser är identifierade. Delirium kan ge upphov till olika symtom som kan resultera i utåtagerande patienter. Detta kan försvåra
intensivvårdssjuksköterskors arbete med att vårda dessa patienter, på grund av både fysiska och mentala påfrestningar. Syfte: Syftet är att beskriva intensivvårdssjuksköterskors
erfarenheter av att vårda patienter med delirium. Metod: Kvalitativ intervjustudie med elva intensivvårdssjuksköterskor från tre sjukhus i Mellansverige. Data analyserades enligt manifest innehållsanalys. Resultat: I resultatet uppstod tre kategorier; att upptäcka delirium, att förebygga delirium, och att hantera delirium. Slutsats: Att vårda patienter med delirium är svårt och komplext. Möjligheter och förutsättningar för att ge patienter bästa möjliga vård kräver tid, engagemang och ett väl fungerande teamarbete.
ABSTRACT
Background: Delirium is a condition which can afflict patients in intensive care units. A large part of patients is in risk of being afflicted, the cause is not completely known but many risk factors and consequences are recognized. Delirium may give different symptoms which can generate patients acting out. This may aggravate intensive care unit nurses work with caring for these patients, because of both physical and mental distresses. Aim: The purpose is to describe intensive care unit nurses’ experiences of caring for patients with delirium. Method: Qualitative interviews with eleven intensive care unit nurses from three hospitals in mid Sweden. Data was analysed according to manifest content analysis. Result: In the result three categories emerged; to identify delirium, to prevent delirium, and to handle delirium. Conclusion: Caring for patients with delirium is hard and complex. Possibilities and pre-conditions to give patients the best possible care requires time, commitment and functioning teamwork.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definition av delirium ... 1
2.2 Förekomst av delirium på intensivvårdsavdelningar ... 2
2.3 Riskfaktorer för och konsekvenser av delirium ... 2
2.4 Bedömningsverktyg för att upptäcka delirium ... 3
2.5 Patienters upplevelser av att drabbas av delirium ... 4
2.6 Att arbeta på intensivvårdsavdelningar ... 5
2.7 Att vårda patienter med delirium ... 5
2.8 Lagar och riktlinjer ... 6
2.9 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 6 3 PROBLEMFORMULERING ...7 4 SYFTE ...8 5 FÖRFÖRSTÅELSE ...8 6 METOD ...8 6.1 Design ... 9
6.2 Urval och datainsamling ... 9
6.3 Dataanalys ...10
7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 12
8 RESULTAT ... 12
8.1 Att upptäcka delirium ...13
8.1.1 Att erhålla erfarenhetsbaserad kunskap ...13
8.1.2 Att upptäcka olika former av delirium ...15
8.1.3 Att upptäcka delirium med rätt förutsättningar ...16
8.2 Att förebygga delirium ...17
8.2.1 Att utföra vårdåtgärder från vardagen ...17
8.2.2 Att optimera vårdmiljön ...17
8.2.3 Att anhöriga har betydelse ...18
8.3 Att hantera delirium ...19
8.3.1 Att intensivvårdssjuksköterskors roll är att skapa trygghet ...19
8.3.2 Att vara delaktig i teamarbetet ...19
8.3.3 Att vårda utan behandling ...20
9 DISKUSSION... 21
9.1 Resultatdiskussion ...21
9.1.1 Att upptäcka delirium...21
9.1.2 Att förebygga delirium ...23
9.1.3 Att hantera delirium ...24
9.2 Metoddiskussion ...25
9.2.1 Metod ...25
9.2.2 Urval och datainsamling ...26
9.2.3 Dataanalys ...28
9.2.4 Genomförande ...28
9.3 Etikdiskussion ...28
10 SLUTSATS ... 29
11 FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING ... 30
REFERENSLISTA ... 31
BILAGA 1 MISSIVBREV OCH SAMTYCKESBLANKETT TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA 2 MISSIVBREV OCH SAMTYCKESBLANKETT TILL INFORMANTER BILAGA 3 INTERVJUGUIDE
1
INLEDNING
Under studietiden på specialistsjuksköterskeutbildningen inom intensivvård har vi kommit i kontakt med problematiken som finns på intensivvårdsavdelningar gällande patienter med delirium. De symtom som patienter uppvisar erfars av oss vara svåra att upptäcka. Samtidigt ser vi vikten av att uppmärksamma symtomen tidigt för att förebygga de komplikationer och det lidande som delirium kan innebära för patienter. Delirium kan ha en påverkan på
patienters vård då det kan vara svårt för intensivvårdssjuksköterskor att närma sig och vårda patienter med delirium på ett gynnsamt sätt. Detta har lett till ett intresse av att undersöka vilka erfarenheter intensivvårdssjuksköterskor har av att vårda patienter med delirium.
2
BAKGRUND
I bakgrunden redogörs för definition, förekomst, riskfaktorer samt konsekvenser av delirium. Vidare presenteras bedömningsverktyg som finns för att upptäcka tillståndet. Därefter
beskrivs patienters upplevelser av att drabbas av delirium, följt av en inblick i att arbeta på intensivvårdsavdelningar och att vårda patienter med delirium. Avslutningsvis redogörs för lagar och riktlinjer, samt det vårdvetenskapliga perspektivet.
2.1 Definition av delirium
Med delirium avses i detta examensarbete den form av förändring som drabbar patienter som är inneliggande på intensivvårdsavdelningar. Delirium definieras av flera källor som en akut hjärndysfunktion där medvetenhetsstörning och förändring i kognitiv förmåga utvecklas under en kort period och påverkas över tid (Figueroa-Ramos m.fl., 2009; Selim & Ely, 2016; Sevcikova m.fl., 2019). Vid delirium påverkas orientering, minne och språkförmåga.
Hallucinationer och illusioner förekommer och föregås av rastlöshet, ångest, irritabilitet, distraherbarhet och sömnstörningar. Tillståndet kan bli allvarligt och patienter riskerar att drabbas av vårdkomplikationer som kan leda till döden (Figueroa-Ramos m.fl., 2009). Begreppet delirium i detta examensarbete avser därmed delirium som uppstår i intensivvård och särskiljs därmed från det alkoholbetingade syndromet delirium tremens (Janusinfo, 2019). Det finns flera varianter av delirium; hyperaktivt och hypoaktivt. Ett hyperaktivt delirium innebär att patienter upplever akuta förändringar i sitt mentalstatus, bland annat förekommer osammanhängande tankemönster, motorisk oro, konfusion, agitation,
oorganiserat högljutt tal, rastlöshet och aggressivt beteende. Hypoaktivt delirium innebär att patienter sluter sig och depressiva symtom tar över, exempelvis slöhet, nedsatt vakenhet,
ouppmärksamhet, tystlåtenhet och långsamt tal förekommer (Berggren & Smekal., 2020; Figueroa-Ramos m.fl., 2009). Hypoaktivt delirium är svårt att upptäcka och är ofta odiagnostiserad eller feldiagnostiserad som depression och demens. Koncentration av melatonin metabolit kan dock visa om patienter har hyperaktivt eller hypoaktivt delirium. Det finns även en tredje variant av delirium som kallas för mixad delirium, där både hyper- och hypoaktiv variant förekommer. Patienter som drabbas av hyperaktivt delirium har högre överlevnadsgrad än patienter som drabbas av hypoaktivt delirium. (Figueroa-Ramos m.fl., 2009).
2.2 Förekomst av delirium på intensivvårdsavdelningar
Upp till 80 % av patienter på intensivvårdsavdelningar riskerar att uppfylla kriterier för delirium (Berggren & Smekal, 2020; Figueroa-Ramos, m.fl., 2009). Vanligt förekommande är att tecken på delirium uppkommer under andra dygnet av vårdtiden och avtar efter cirka två till fyra dygn (Berggren & Smekal, 2020; Van den Boogaard m.fl., 2012). Mellan år 2015 och 2019 noterades en ökning av diagnosen delirium hos inneliggande patienter i åldrarna 20–85+ enligt sökning i statistik (Socialstyrelsen, 2020). Studier visar att nära hälften av patienter på intensivvårdsavdelningar drabbas av delirium under vårdtiden, oavsett om de vårdats i respirator eller inte. Vanligast är dock att patienter som vårdats i respirator drabbas av delirium (Khan m.fl., 2017; Limpawattana m.fl., 2015; Vondeling m.fl., 2020). Hypoaktivt och mixad delirium är mer vanligt förekommande än enbart hyperaktivt delirium. Förekomst av delirium varierar mellan olika diagnoser, en sammanställning visar att de patienter som i störst utsträckning utvecklar delirium lider av medicinsk eller neurologisk diagnos (Figueroa-Ramos m.fl., 2009).
2.3 Riskfaktorer för och konsekvenser av delirium
Delirium innebär en vårdkomplikation som i sin tur kan leda till förlängd tid i respirator och förlängd vårdtid över lag (Berggren & Smekal, 2020; Van den Boogaard m.fl., 2012).
Delirium kan även omöjliggöra viktiga undersökningar och åtgärder. Riskfaktorer för delirium inom intensivvård som identifierats är hög ålder, infektion, sjukdomens
svårighetsgrad, kognitiv svikt, depression, tidigare stroke, demens och sensoriska störningar (Limpawattana m.fl., 2015; Spiegelberg m.fl., 2020; Vondeling m.fl., 2020). Även
respiratoriska sjukdomar, metabola sjukdomar, trauma, samt sederande läkemedel ses som riskfaktorer för delirium. Konsekvenserna som följer är förlängd sjukvårdstid, ökad
sjuklighet och dödlighet som till följd ger höga sjukvårdskostnader. Patienter riskerar även att få långvariga kognitiva problem i efterloppet (Figueroa-Ramos, 2009; Khan m.fl., 2017; Limpawattana m.fl., 2015; Spiegelberg m.fl., 2020; Van den Boogaard m.fl., 2012; Vondeling m.fl., 2020). Spiegelberg m.fl. (2020) påpekar även risken för återintubation, behov av lång eftervård på rehabiliteringshem, utveckling av posttraumatisk stress och minskad livskvalité som i sin tur bidrar till höga kostnader för samhället.
Flera studier belyser att även sjukdomen Covid -19 medför risk att drabbas av delirium (Lovell m.fl., 2020; Marengoni m.fl., 2020; Pettus m.fl., 2020). En studie påvisar att 27,5 % av patienter med bekräftad Covid-19 utvecklar delirium varav 72 % av dem avlider. Samtidigt visar studien att delirium vid Covid-19 är ett underdiagnostiserat tillstånd där upp till 75 % av deliriumdiagnoser missas på grund av bristande användning av skattningsskalor vid vården av dessa patienter. Vårdmiljön i de särskilda enheter där enbart patienter med Covid-19 vårdas ökar risken för utveckling av delirium (Marengoni m.fl., 2020). Covid-19 har även en förmåga att påverka hjärnstammen vilket i sin tur ökar risken för delirium (Kotfis m.fl., 2020; Marengoni m.fl., 2020).
Exempel som hypoxi, förlängd tid i respirator, användning av sederande läkemedel, isolering på grund av smittsam sjukdom, och intensivvårdsmiljö lyfts som orsaker till uppkomsten av delirium (Kotfis m.fl., 2020). Sömnbrist ses också som en riskfaktor för delirium och är vanligt förekommande på intensivvårdsavdelningar, där upp till 80 % upplever brist på sömn någon gång under vårdtiden. Sömnkvaliteten är oftast dålig på grund av att patienter får för korta stunder av sömn och når inte upp till REM-sömnen, vilket behövs för återhämtning. Kritisk sjukdom i sig har nedsatt effekt på sömnkvalitet på grund av reducerad
sömneffektivitet. Sömnbrist kan orsakas av farmakologiska och miljömässiga faktorer. Farmakologiska faktorer kan vara akut sjukdom, medicineffekt, respiratorvård, tidigare sömnbesvär och psykologiska faktorer i form av ångest och ensamhet. Miljömässiga faktorer kan vara oväsen, frekventa vårdaktiviteter, obekväm säng, anhörigbesök, och besvärande belysning på intensivvårdsavdelningar. Att följa och bedöma sömn hos patienter på
intensivvårdsavdelningar kan visa reducerad förekomst av delirium (Figueroa-Ramos m.fl., 2009; Grimm, 2020). Olika varianter av sömnstörningar kan drabba patienter på
intensivvårdsavdelningar. Dyssomnia innebär oförmåga att somna och bibehålla sömn, och parasomnia innebär förlust av muskel-skelettaktivitet och levande drömmar. Total sömntid som kunde observeras varade mellan 2,1 och 8,8 timmar (Figueroa-Ramos m.fl., 2009).
2.4 Bedömningsverktyg för att upptäcka delirium
Det kan vara svårt att uppmärksamma delirium på grund av sedering eller
medvetandepåverkade patienter (Berggren & Smekal, 2020). Bedömningsverktyg kan användas som hjälp för att identifiera tillståndet. Några av de som anses tillförlitliga är Confusion Assessment Method for the Intensiv Care Unit (CAM-ICU), Observational Scale of Level of Arousal (OSLA), samt Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (SBU, 2020). Även Nursing Delirium Screening Scale (NU-DESC) är ett vedertaget bedömningsverktyg för att upptäcka delirium (Hargrave m.fl. 2017; Hägi-Pedersen m.fl. 2017). CAM-ICU består av fyra steg för att bedöma delirium; akut insättande eller fluktuerande förlopp,
ouppmärksamhet, osammanhängande tankar, förändrad nivå av medvetande (Larsson & Granberg-Axell, 2009). Studier visar att CAM-ICU är ett användbart och säkert verktyg för att upptäcka delirium (Boettger m.fl., 2017a; Steinseth, 2018). Även OSLA består av fyra bedömningssteg; ögonöppning, ögonkontakt, kroppshållning samt rörelse, och anses också vara ett säkert verktyg med god känslighet för att upptäcka delirium hos patienter (Hall m.fl., 2020; Richardson m.fl., 2017). NU-DESC består av en femgradig skala som bedömer
desorientering, inadekvat beteende, inadekvat kommunikation, hallucinationer, samt fördröjd psykomotorik. Skalan är liksom de övriga utvecklad för att upptäcka delirium och kan användas i daglig vård (Hargrave m.fl. 2017; Hägi-Pedersen m.fl. 2017). Patienter med en något sänkt medvetandegrad på grund av sedering löper högre risk att utveckla delirium än mer alerta patienter (Boettger m.fl., 2017b). RASS är en metod som hjälper till att utvärdera patienters sedering. Patienter kan bli bättre sederade vid användandet av ett protokoll som RASS jämfört med om inget protokoll används. Både den totala tiden i respirator och vårdtiden på intensivvårdsavdelningar kan bli kortare vid användning av RASS. Valet av bedömningsverktyg bör avgöras av krav och behov som verksamheten har samt tiden personalen har för att genomföra bedömningar (Taran m.fl., 2019). Det är även av vikt att personalen får adekvat utbildning för att använda verktygen (Pop m.fl., 2018; Ramoo m.fl., 2017; Steinseth m.fl., 2018; Wong m.fl., 2010).
2.5 Patienters upplevelser av att drabbas av delirium
Patienter som drabbats av delirium på intensivvårdsavdelningar beskriver hur de besvärats av hallucinationer, vanföreställningar och illusioner (Belanger & Ducharme, 2011; Gaete Ortega m.fl., 2020; Granberg-Axéll & Bergbom, 2020; Schmitt m.fl., 2019; Van Rompaey m.fl., 2016; Weissenberger-Leduc m.fl., 2019; Whitehorne m.fl., 2015). I de flesta av de beskrivna fallen är detta skrämmande upplevelser, där patienter själva kunde vara både offret och förföljaren. En upplevd värld i delirium kan innebära att allt är obegripligt.
Verklighet och fantasi är ibland sammanflätade vilket gör det svårt för patienter att förstå vad som är verkligt och inte, tillståndet fluktuerar mellan medvetenhet och medvetslöshet, rädsla och välbehag (Granberg-Axéll & Bergbom, 2020; Van Rompaey m.fl., 2016).
Rädsla är den starkaste känsla som patienter beskriver. Rädslan grundar sig bland annat i hallucinationer som handlar om hot från vårdpersonal, skrämmande bilder, samt rädsla för att aldrig mer vakna upp och kunna leva ett normalt liv (Gaete Ortega m.fl., 2020; Granberg-Axéll & Bergbom, 2020; Van Rompaey m.fl., 2016; Weissenberger-Leduc m.fl., 2019;
Whitehorne m.fl., 2015). Patienter upplever även rädsla för återkommande delirium och undviker därför situationer som skulle kunna framkalla delirium, såsom operationer eller att använda sömnmediciner. Känslor av skuld och skam är också framträdande. Känslorna förorsakades av att patienter fått veta vad de hade sagt och hur de hade betett sig under perioden med delirium på intensivvårdsavdelningar (Russ m.fl., 2019; Schmitt m.fl., 2019; Whitehorne m.fl., 2015).
Vidare beskriver patienter hur tidsuppfattningen blev störd och att det blev svårt att skilja på natt och dag. Det blev även svårt att ha kontroll på hur många timmar eller dagar de varit inlagda på intensivvårdsavdelningar (Gaete Ortega m.fl., 2020; Granberg-Axéll & Bergbom, 2020; Van Rompaey m.fl., 2016). Patienter upplever också en känsla av isolering på grund av svårigheter att kommunicera med omgivningen. Svårigheter att kommunicera beror i de flesta fall på oförmåga att tala eller att röra sig, vilket även orsakar rädsla och ångest hos patienter (Gaete Ortega m.fl., 2020; Whitehorne m.fl., 2015). Patienter upplever en trygghet
sjuksköterskors attityder. Patienter uppmärksammar att sjuksköterskors fysiska närvaro, samt sättet att tala, beröra och agera har betydelse för känslan av trygghet. Att få en förklaring av vad som sker eller kommer ske samt att inges tillförsikt är gynnsamma
interventioner enligt patienter (Bélanger & Ducharme, 2011; Gaete Ortega m.fl., 2020; Russ m.fl., 2019; Van Rompaey m.fl., 2016; Whitehorne m.fl., 2015).
2.6 Att arbeta på intensivvårdsavdelningar
Att arbeta på intensivvårdsavdelningar innebär att konstant vara beredd att bedöma patienters tillstånd och att ständigt arbeta för att minska risker för patienters hälsa och liv (Olausson m.fl., 2014). Sjuksköterskor måste ha en helhetssyn på patienter som individer samtidigt som de måste kunna hantera och följa standardiserade protokoll (Everingham m.fl., 2013). Arbetet på intensivvårdsavdelningar innefattar ett åtagande gentemot patienter och dess familjer att ge såväl psykiskt som fysiskt stöd för tillfrisknande och möjligheten att återvända till ett gott liv (Olausson m.fl., 2014). Patienter på intensivvårdsavdelningar måste observeras dygnet runt. Vid observation kan patienter och teknologi ses med blotta ögat, dock finns alltid behov av livräddande teknologi för patienter på intensivvårdsavdelningar som både kan bekräfta vad som ses och upptäcka det som inte ses. Därför är högteknologisk apparatur alltid närvarande på intensivvårdsavdelningar. Patienters kritiska tillstånd kan ge upphov till oro hos sjuksköterskor. Det bildas ett osynligt band mellan sjuksköterskor och patientsängen då närhet till patienter är ytterst viktigt för möjligheten att observera patienters tillstånd (Olausson m.fl., 2014).
2.7 Att vårda patienter med delirium
Vården av patienter med delirium kan vara såväl psykiskt som fysiskt påfrestande för sjuksköterskor (LeBlanc m.fl., 2018; Zamoscik m.fl., 2017). Sjuksköterskors erfarenheter av patienter som drabbats av delirium är att patienter blir som nya, obekanta personer som är desorienterade, oroliga och oberäkneliga (Bélanger & Ducharme, 2011; Schmitt m.fl., 2019; Zamoscik m.fl., 2017). Svårigheter att tidigt upptäcka signaler på delirium kan bero på såväl brist på kunskap, som de flyktiga och komplexa symtom som delirium innebär (Yue m.fl., 2015). Samtidigt krävs att sjuksköterskor i god tid identifierar förändringar för att kunna påbörja behandling och bevara patienters strukturella integritet (Levine, 1967).
Sjuksköterskor erfar ibland rädsla för sin egen säkerhet när de behandlar patienter med oförutsägbart beteende, och pendlar därför mellan att vara närvarande och att hålla distans till patienter. Sjuksköterskor beskriver vidare erfarenheter av hur svårt det är att ge patienter vård på grund av problem att kommunicera, hantera patienters hallucinationer, och tolka patienters behov. Känslor av hjälplöshet uppstår när de inte kan hjälpa patienter (Bélanger & Ducharme, 2011; Schmitt m.fl., 2019; Zamoscik m.fl., 2017). Metoder för att förebygga och vårda patienter med delirium kan vara både farmakologiska och icke farmakologiska, där sjuksköterskor ser en vinst i att inkludera familjemedlemmar i den icke farmakologiska
vården för att finna ledtrådar till lämplig behandling för patienter (LeBlanc m.fl., 2018; Tsang m.fl., 2019; Yue m.fl., 2015).
2.8 Lagar och riktlinjer
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) anger hur god vård ska bedrivas, kraven är bland annat att vården ska ta hänsyn till patienters behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet samt att vården ska baseras på respekt för patienters integritet och autonomi. Patientlagen (SFS 2014:821) stödjer att patienters integritet, självbestämmande och delaktighet ska främjas samt att vården ska utformas utifrån de skyldigheter som hälso- och
sjukvårdspersonalen har. I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot intensivvård (Riksföreningen för anestesi och intensivvård, 2020) tydliggörs vad som förväntas av intensivvårdssjuksköterskor.
Kompetensbeskrivningen är framtagen av Riksföreningen för anestesi och intensivvård i samarbete med svensk sjuksköterskeförening och uppbyggd med utgångspunkt i
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. De tre huvudområdena är ”omvårdnadens teori och praktik”, ”forskning, utveckling och utbildning” samt ”ledarskap” med ett innehåll bestående av kompetensområden där patientsäkerhet, helhetssyn och etiskt förhållningssätt präglar samtliga. Arbetsmiljöverket (2020) ansvarar för att lagar om
arbetsmiljö följs. Myndigheten arbetar bland annat med att skapa föreskrifter och förmedla direktiv om regler för arbetsmiljö, såsom riskbedömningar.
2.9 Vårdvetenskapligt perspektiv
I examensarbetet användes Levines (1967) bevarandemodell som teoretisk referensram. En omvårdnadsteori som består av fyra bevarandeprinciper där energi, strukturell integritet, personlig integritet samt social integritet ska bevaras (Levine, 1967). I vårdandet innebär detta för sjuksköterskor att hitta och upprätthålla en balans mellan vårdande aktiviteter och patienters förmåga att klara av dem på egen hand. För att möjliggöra en sådan balans krävs att patienters behov är utvärderade i relation till dennes individuella situation. Helhet och integritet är grundstenar i de fyra bevarandeprinciperna. Levine (1967) menar vidare att den mänskliga kroppen påverkas av inre och yttre krafter, där de inre krafternas påverkan av de yttre kallas anpassning. Vid sjukdom måste patienter anpassa sig till de yttre krafter som påverkar kroppen. Varje person har sin egen unika förmåga att anpassa sig vilket också innebär att kvaliteten på anpassningar kan variera stort. Sjuksköterskor har en viktig uppgift i att identifiera mönster för hur varje patient anpassar sig till sin situation, först då kan sjuksköterskor använda de fyra principerna och ge en personcentrerad vård. Principen för att bevara patienters energi handlar om att anpassa vårdaktiviteter till varje individs energinivå och sträva efter realistiska mål. Sjukdomsprocesser innebär förändringar i produktionen och förbrukningen av energi hos patienter, där svaret på sjukdom beror av vilka energiresurser patienter innehar. Sjuksköterskor kan få mätvärden på patienters energiåtgång genom de
observera patienters beteende. Förutom att anpassa vårdaktiviteter behöver sjuksköterskor ombesörja patienters behov av nutrition, vila och sömn för att bevara energi. Principen att bevara strukturell integritet handlar om läkandeprocesser. För att kunna ge effektiv vård krävs att sjuksköterskor tidigt kan identifiera och påbörja behandling av strukturella och funktionella förändringar. Principen att bevara personlig integritet handlar om
utgångspunkten att kroppen tillsammans med sinne, känslor och själ är ett. Grunderna för personlig integritet är självbild och självförtroende, att drabbas av sjukdom innebär ett hot mot båda. Sjuksköterskor har ett stort ansvar att bevara patienters personliga integritet, för att kunna göra det krävs att sjuksköterskor kan acceptera patienter som de är och kan låta varje patient svara på sjukdom på sitt eget sätt. Patienters känslor och svårigheter att anpassa sig ger sjuksköterskor möjlighet att ge stöd och på så sätt stärka patienters personliga
integritet. Principen att bevara social integritet handlar om att förstå det sociala
sammanhanget för att fullt ut förstå patienter. En människa blir sig själv genom relationer till andra människor, det sociala behovet fortsätter att kräva tillfredsställelse även vid
sjukhusvistelse som kan skapa både fysisk och psykisk isolering. Sjukhuset är i sig självt ett socialt system där patienter oundvikligen fortsätter fungera i en gemenskap även om det kan vara restriktivt. Vårdandet innebär inte bara en sjuksköterske-patient-relation utan också en social relation, som sjuksköterskor måste styra på ett professionellt sätt (Levine, 1967).
3
PROBLEMFORMULERING
Tidigare forskning visar att delirium är vanligt förekommande hos patienter inom
intensivvården, upp till 80 % av intensivvårdspatienter riskerar att drabbas av tillståndet. Delirium innebär en vårdkomplikation och flera studier uppmärksammar allvarliga
konsekvenser som följd, såsom risk för förlängd vårdtid och död. Trots att hjälpmedel finns kan det vara svårt för intensivvårdssjuksköterskor att uppmärksamma förekomst av delirium då patienter som drabbas av delirium besväras av många komplexa symtom. Patienter vittnar om hallucinationer, vanföreställningar och illusioner där många av dessa orsakar rädsla. Vidare förekommer svårigheter för intensivvårdssjuksköterskor att bemöta drabbade patienter på ett sätt som inte förvärrar situationen, då patienter med delirium ibland upplever intensivvårdssjuksköterskor som ett hot. Att arbeta på intensivvårdsavdelningar innebär att ständigt verka för att minska risker för patienters hälsa och liv. Vård av patienter med delirium kan vara såväl psykiskt som fysiskt påfrestande för
intensivvårdssjuksköterskor. Känslan av hjälplöshet uppstår när de inte kan hjälpa patienter att bli friska, samtidigt som de känner rädsla för patienters oförutsägbara beteende och ibland vill hålla avstånd. Enligt kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor ska omvårdnaden präglas av patientsäkerhet, helhetssyn och etiskt förhållningssätt. Levines bevarandemodell kan tillämpas för att förtydliga patienters behov av kroppslig och mental helhet och integritet. Att studera intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med delirium kan leda till en bättre förståelse för vården av patienter med delirium.
4
SYFTE
Syftet är att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med delirium.
5
FÖRFÖRSTÅELSE
Förförståelse är kunskap och värderingar som förvärvats såväl från det vardagliga livet som från området som ska studeras (Priebe & Landström, 2017). Som tidigare nämnts hade författarna ingen empirisk erfarenhet av att vårda patienter med delirium, istället hade förförståelse erhållits genom teoretisk kunskap om ämnet samt genom författarnas
yrkeserfarenhet inom vården. Förförståelsen kan påverka författarna under datainsamlingen och analysarbetet. Detta kommer att försöka undvikas genom att författarna är medvetna om sin förförståelse samt att handledaren kommer att vara aktiv under hela processen. Priebe och Landström (2017) menar att förförståelse inte bara är det som människan skapar genom vetenskaplig läsning utan även det som skapas genom värderingar och livserfarenheter. Genom att medvetandegöra förförståelsen ökar examensarbetets pålitlighet.
Båda författarna har över tio års erfarenhet av vårdarbete. Viss förförståelse finns om
delirium som förekommit i samband med patienters alkoholöverkonsumtion, samt patienter som hallucinerat eller varit aggressiva på grund av till exempel drogmissbruk eller feber. Författarnas erfarenheter av att vårda dessa patienter är blandade, viss frustration finns i dessa erfarenheter som kan påverka analysarbetet. Det var dock länge sedan författarna arbetade på vårdavdelning och frustrationerna känns långt borta. Innan studierna på
specialistutbildningen påbörjades hade ingen av författarna haft kännedom om delirium som uppstår under intensivvård. Reflektioner om detta kom under arbetets gång. Författarnas förförståelse om vårdarbete i allmänhet kan vara en resurs i intervjusituationer då
författarnas tidigare kunskaper öppnar för möjligheten att ställa relevanta följdfrågor. Författarnas bakgrund som sjuksköterskor kan dessutom underlätta för
intensivvårdssjuksköterskor som blir intervjuade. Detta för att de kan känna sig bekväma med att använda ord och uttryck som är specifika för vårdpersonal, utan att behöva vara oroliga över att den som intervjuar inte förstår.
6
METOD
6.1 Design
Examensarbetet genomfördes som en intervjustudie med kvalitativ design. Enligt Polit och Beck (2020) ger en kvalitativ metod bra förutsättningar för att skapa en helhetsbild av ett fenomen genom att data samlas in från olika källor. Henricson och Billhult (2017) menar att metoden är bäst lämpad när personers levda erfarenheter av ett fenomen ska studeras. För att belysa detta är intervjuer lämpligaste sättet då forskaren vill skapa förståelse och insikt om ett fenomen. Detta bekräftar även Danielsson (2017) som menar att metoden är gynnsam för att förstå företeelser eller sammanhang då intervjuer innebär möjligheter att ta del av intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter, beskrivna med deras egna ord. Utgångspunkten i examensarbetets metodologiska ansats var induktiv då avsikten var att förutsättningslöst studera fenomenet genom intervjuer (Priebe & Landström, 2017).
6.2 Urval och datainsamling
En ansökan om etikprövning av examensarbete på avancerad nivå godkändes av Mälardalens högskola innan datainsamlingen påbörjades. Examensarbetet genomfördes på tre sjukhus i Mellansverige efter att ha fått ett godkännande från avdelningschefen. Chefen för respektive avdelning vidarebefordrade inbjudan om examensarbetet via e-post till alla sjuksköterskor som arbetade på intensivvårdsavdelningen. Samma information sattes upp på väl synlig plats på avdelningen. Intresseanmälan gjordes genom att intensivvårdssjuksköterskor svarade på kontaktuppgifter som fanns i informationsbrevet. Varje intensivvårdssjuksköterska blev kontaktad av den som skulle hålla i intervjun och fördelningen skedde mellan författarna på ett sätt som gjorde att personlig bekantskap med intensivvårdssjuksköterskor undveks så långt det var möjligt. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) kan studiens trovärdighet påverkas om forskaren känner till forskningsmiljön innan studien startas, därför strävade författarna efter att undvika detta. Intensivvårdssjuksköterskor kontaktades via e-post för att boka intervjun. Ytterligare information lämnades även vid intervjun om behov fanns och intensivvårdssjuksköterskor gavs möjlighet att ställa frågor samt möjlighet att avsluta sitt deltagande. Examensarbetet inkluderade sjuksköterskor som hade
specialistsjuksköterskeutbildning inom intensivvård med minst ett års yrkeserfarenhet, samt hade erfarenhet av att vårda patienter med delirium. Exklusionskriterier var om största delen av intensivvårdssjuksköterskors tjänstgöring innebar administrativt arbete som inte
handlade om delirium. Antal intensivvårdssjuksköterskor bestämdes när datamättnad hade uppnåtts, totalt elva intensivvårdssjuksköterskor inkluderades i examensarbetet.
Intensivvårdssjuksköterskor fick bestämma om intervjun skulle genomföras via fysiskt möte, videosamtal eller telefonintervju på grund av rådande pandemi med Covid-19. Tio
telefonintervjuer och en fysisk intervju genomfördes. Total intervjutid blev fyra timmar och fem minuter, där kortaste intervjun var 14 minuter och den längsta 30 minuter.
Könsfördelningen var två män och nio kvinnor. Medelåldern var 46 år, med ett spann mellan 36 och 59 år. Arbetslivserfarenheten varierade från fyra och ett halvt år till 30 år. Alla
intensivvårdssjuksköterskor hade specialistsjuksköterskeutbildning inom intensivvård, dock från olika årgångar.
Intervjuerna var semistrukturerade med öppna frågor, vilket enligt Danielson (2017) innebar att frågorna formulerades enligt en viss struktur baserat på examensarbetets syfte och
intervjuaren anpassade dessa frågor till vad som kom fram under intervjun. Intervjuguiden, bifogad som bilaga 3, användes endast som stöd för att inte förstöra interaktionen i
intervjusituationen. En provintervju genomfördes för att utvärdera frågorna och tiden som avsatts för intervjun. Korrigeringar i frågor gjordes efter första provintervjun och ytterligare en gång efter andra intervjun. Den fysiska intervjun genomfördes i en avskild lokal med möjlighet att intervjua ostört. Vid telefonintervju fick intensivvårdssjuksköterskor bestämma själv om intervjun skulle ske på en avskild plats på arbetsplatsen eller hemifrån. Att få prata ostört och att skapa en trygg miljö eftersträvades under alla intervjuer. Intervjuerna
genomfördes av båda författarna som delade upp intervjuerna så att
intensivvårdssjuksköterskor blev intervjuade av en ensam författare. Intervjuerna spelades in med hjälp av en mobiltelefon med lösenord, inspelningen transkriberades därefter ordagrant varpå inspelningen raderades. Data hanterades konfidentiellt, vilket innebar att deltagarnas namn kodades redan under intervjun. Informerat samtycke i form av ett signerat
samtyckesbrev inhämtades av alla intensivvårdssjuksköterskor. Samtyckesbreven samt den kodade data förvarades i olika skåp med lås och på olika plats.
6.3 Dataanalys
Dataanalysen genomfördes enligt Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim m.fl. (2017) kvalitativa innehållsanalys, utifrån det manifesta innehållet i intervjuerna. Det manifesta innehållet innebär att den som studerar ett fenomen ser det uppenbara i texten, dock kan en viss tolkning av texten förekomma. Dataanalysens tillvägagångssätt enligt Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim m.fl. (2017) innebär att texten lästes igenom vid upprepade tillfällen i syfte att se helheten, därefter extraherades meningar i texten vars innehåll var relevant för examensarbetets syfte. De extraherade meningarna kallas meningsbärande enheter, vilka i nästa steg kortades ned med innehållet intakt för att sedan kodas och delas in i kategorier som representerar det manifesta innehållet. Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim m.fl. (2017) menar att en induktiv metod är textdriven och kännetecknas av en sökning efter mönster, vilket innebär att likheter och skillnader söks efter och beskrivs i kategorier och kan avslutas med teman. I examensarbetet avslutas analysen med kategorier. Den som studerar ett fenomen går från insamlad data till en teoretisk förståelse från det abstrakta. Hur dataanalysen gick till förtydligas i Tabell 1 och 2. Författarna har låtit utomstående granska resultatbeskrivningen i syfte att vara så neutrala som möjligt under analysprocessen, samt för att öka bekräftelsebarhet och trovärdighet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Tabell 1. Exempel på dataanalys
Meningsbärande enhet Kondensering Kod
…. man missar patienter med intensivvårdsdelirium som jag tror att man kanske gör men.... visst förekommer det
absolut…. Sen ibland kan det vara svårt att veta om det är ett delirium eller om det är tillstånd av själva hjärnskadan. När patienten uppvisar olika symtom. Det kan vara lätt att blanda ihop det. Ja, … det är mycket lättare. Den
patientgruppen har jag
erfarenhet av. Å sen om det är ett intensivvårdsdelirium
inbakad i det här, det är svårt att svara på … m... men jag vet inte…. (Intervju 10)
Diagnosen delirium missas. Det är svårt att särskilja delirium från själva
hjärnskadan. Det är lätt att blanda ihop de symtomen.
Att kunna särskilja delirium från andra diagnoser
Tabell 2. Exempel på abstraheringprocess
Kod Subkategori Kategori
Att kunna särskilja delirium från andra diagnoser
Att erhålla erfarenhetsbaserad kunskap
Hypoaktivt delirium är svårare att upptäcka än
hyperaktivt delirium
Att upptäcka olika former av delirium
ATT UPPTÄCKA DELIRIUM
Förvärvade erfarenheter om hur delirium upptäcks
Att erhålla erfarenhetsbaserad kunskap
7
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Examensarbetet godkändes av Akademin för hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens högskola. Vetenskapsrådets (2002) fyra huvudkrav inom forskningsetik benämns: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet, och nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att deltagandet är frivilligt och intensivvårdssjuksköterskor kan när som helst avbryta sitt deltagande utan att ange skäl för detta. Samtyckeskravet handlar om att intensivvårdssjuksköterskor själva bestämmer över sin medverkan i ett
examensarbete och samtycke ska inhämtas innan. Konfidentialitetskravet innebär att alla personuppgifter är konfidentiella och ska förvaras så att de är skyddade från obehöriga. Nyttjandekravet handlar om att de uppgifter om enskilda personer som samlas in under examensarbetet endast får användas för aktuell forskning. Etiska överväganden i
examensarbetet har gjorts i enlighet med huvudkraven genom att information om
examensarbetet skickats till avdelningschef och intensivvårdssjuksköterskor, samtyckesbrev har signerats av intensivvårdssjuksköterskor, data och samtyckesbrev har förvarats skyddade från obehöriga, samt att materialet enbart användes till detta examensarbete. Under rådande pandemi med Covid-19 har etiska överväganden gjorts gällande att belasta en redan
ansträngd intensivvårdsavdelning med detta examensarbete. Eventuella risker vägdes mot nyttan av vad examensarbetet kan bidra till, såsom att hjälpa både individ och verksamhet i arbetet med delirium.
8
RESULTAT
Nedan beskrivs resultat utifrån examensarbetets syfte att beskriva
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med delirium. Resultatet presenteras i tre kategorier med totalt tio subkategorier. Översikt över kategorier och subkategorier presenteras i Tabell 3.
Tabell 3. Kategorier och subkategorier
8.1 Att upptäcka delirium
Intensivvårdssjuksköterskor erfor både förutsättningar och hinder som uppstod i försöken att upptäcka delirium hos patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar. Feedback från patienter, att få ta del av kunskap från olika forum, samt ökad erfarenhet visade sig bidra till bättre omhändertagande av patienter som drabbats av delirium.
8.1.1 Att erhålla erfarenhetsbaserad kunskap
Intensivvårdssjuksköterskor erfor svårigheter som fanns i att upptäcka delirium. Det
framkom vara särskilt svårt när patienter hade samtidig demens eller hjärnskada. Symtomen som kunde tyda på delirium var lika de symtom som berodde på demens eller hjärnskada och av den anledningen kunde delirium missas. Svårigheterna visade sig även när patienter var under behandling i respirator. Intensivvårdssjuksköterskor använde sig av olika hjälpmedel och strategier för att upptäcka delirium. Några förlitade sig på den kliniska blicken medan andra tog större hjälp av olika skattningsskalor och vitala parametrar som patienter kunde uppvisa. Erfarenheter var att det kunde vara svårt att använda de skattningsverktyg som fanns tillgängliga när patienter inte kunde uttrycka sig eller svara på frågor. Även vikten av att utesluta andra orsaker till patienters tillstånd innan diagnosen delirium kunde ställas var något intensivvårdssjuksköterskor erfarit.
Att upptäcka delirium
Att erhålla erfarenhetsbaserad
kunskap
Att upptäcka olika former av delirium
Att upptäcka delirium med rätt förutsättningar
Att arbetet med att upptäcka delirium hindras
Att förebygga delirium
Att utföra vårdåtgärder från vardagen
Att optimera vårdmiljön
Att anhöriga har betydelse
Att hantera delirium
Att
itensivvårdssjuksköters kors roll är att skapa
trygghet
Att vara delaktig i teamarbetet
Sen är det ju också att man måste särskilja på, är det ett delirium det här eller är patienten… kanske aggressiv eller påverkad av nånting annat, det kan ju finnas andra… psykiska orsaker eller medicinska orsaker till patientens tillstånd som man bör utesluta också… väldigt viktigt medicinskt… orsak till en medvetandesänkning, till exempel att det är en syrebrist, sånt man också måste ha koll på, man får inte enbart låsa sig fast vid medicinska diagnoserna heller utan vi måste va öppna för att se och förstå att det kan vara ett delirium under
uppsegling... (Intervju 4)
Erfarenheter som erhölls under tidens gång visade sig medföra bättre klinisk blick och underlättade upptäckten av delirium. Intensivvårdssjuksköterskor erfor hur de i början av sina karriärer som specialistsjuksköterskor främst lade fokus på medicinskteknisk utrustning men med åren kunde blicken riktas mer mot patienter. Att kunna se tidiga tecken på delirium eller uppmärksamma situationer som kunde orsaka delirium visade sig också komma med erfarenhet. Genom ökad erfarenhet i yrket kunde intensivvårdssjuksköterskor även lära sig vilka frågor som kunde ställas till patienter för att upptäcka tillståndet snabbare. Att använda sig av skattningsskalor ansågs inte kräva någon erfarenhet utan fungerade som ett bra
hjälpmedel om erfarenheter saknades.
…. men jag tror att om man med erfarenhet så kan man… och att man har jobbat med flera patienter så… så ser man mönster i det, till exempel att de… jamen… en tilltagande oro, som till slut leder över till tilltagande agitation, det kan man ju försöka och, det kan man ju se nästan, man kan misstänka att såna förlopp, hur de kommer gå, sen vet man att alla patienter är olika också förstås… men… jag tror att med erfarenhet så blir man mera varse om både förekomsten av IVA-delirium men också lite hur man själv ska tänka och agera… kring såna patienter, där man misstänker det. (Intervju 4)
Patienter som vårdats på intensivvårdsavdelningar kallas ibland till en
intensivvårdsmottagning för uppföljning en tid efter sin utskrivning. Att få ta del av patienters berättelser och upplevelser av intensivvården uppskattades av
intensivvårdssjuksköterskor, både på ett personligt och professionellt plan. Flera
intensivvårdssjuksköterskor erfor hur deras medvetenhet om delirium och viljan att bli bättre på att vårda dessa patienter ökade. Patienters berättelser erfors som en bekräftelse på hur vården i stort hade fungerat och ett slags facit för hur intensivvårdssjuksköterskor uppfattat patienternas situation under vårdtiden. Något som ansågs förvåna många var att deras erfarenheter inte helt stämde överens med patienters upplevelser. De fall där
intensivvårdssjuksköterskor bedömde patienter utan tecken på delirium kunde senare visa sig beskriva motsatsen. Den informationen gjorde att intensivvårdssjuksköterskors kunskap om tillståndet ökade och de lärde sig att vara mer uppmärksamma på det som i detta fall var
Och sen, naturligtvis, det är ju uppföljningen, när vi har… IVA-uppföljning på patienter som har vårdats hos oss… det framkommer ju väldigt mycket i de samtalen… om hur de har upplevt sin vård, och där har vi ju mycket att lära. Det här måste vi ju följa med hela tiden, vad som händer, vad kan vi förbättra och göra uppföljning av patienternas upplevelse… (Intervju 5)
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att mer kunskap om tillståndet krävs för att både kunna upprätthålla och för att kunna utveckla vården av patienter med delirium. Intensivvårdssjuksköterskor ansåg vidare att det fanns mycket utvecklingspotential i ämnet, de efterlyste dels utveckling av redan befintliga omvårdnadsåtgärder och de trodde även att helt nya åtgärder för att hjälpa patienter skulle kunna skapas. Deras erfarenheter var att vården av patienter med delirium var relativt ny och hoppades att den skulle prioriteras högre i framtiden. Att ta del av aktuell forskning och olika strategier genom diverse forum uppskattades av intensivvårdssjuksköterskor.
Men mera forskning som tyder på varför man får det skulle vara väldigt intressant, det finns ju väldigt mycket listat om man läser i forskning vad orsaker till, ju längre vårdtid desto högre risk, ju tyngre droger desto högre risk, ju längre respiratortid desto högre risk till IVA-delirium, så det finns ju mycket som… ehm… det finns ju så väldigt många faktorer och då är det ju intressant att se vilka faktorer man kan minska eller lindra för patienterna, för att få det bättre, så det här är absolut ett område under ständig utveckling. (Intervju 4)
8.1.2 Att upptäcka olika former av delirium
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att det förekom olika former av delirium, något som innebar stora utmaningar i arbetet med att upptäcka delirium. De patienter med hyperaktivt delirium som visade sina symtom tydligt erfors vara relativt lätta att upptäcka, medan patienter med hypoaktivt delirium kunde uppvisa vaga symtom som var lätt att missa. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att patienter med delirium kunde uppvisa flera olika symtom. I många fall drabbades patienter av en störd verklighetsuppfattning, där hallucinationer, aggressivitet och ett oförutsägbart beteende blev resultatet. Mardrömmar och sömnstörningar var också vanligt, vilket riskerade att späda på delirium ännu mer. Misstänksamhet och rädsla gentemot personalen på intensivvårdsavdelningar var typiska tecken på hypoaktivt delirium. Det var svårt att förutse vilken patient som skulle utveckla delirium och vilka symtom den skulle få. Det var minst lika svårt att på förhand säga hur förloppet med delirium skulle utvecklas, ingen patient var den andra lik.
… alltså det är, det är svårt, det är jättesvårt att upptäcka delirium och veta att det verkligen är ett delirium… det är väldigt svårt, speciellt om det är det här tysta deliriet, när man inte ehm, ja, patienten verkar lugn, verkar vara med, och liksom, och sen kan man upptäcka vid ett senare skede att den inte alls har varit så… (Intervju 1)
8.1.3 Att upptäcka delirium med rätt förutsättningar
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter visade att det fanns skattningsskalor att använda för att bedöma om patienter hade eller riskerade att få delirium. Ibland var det en
förutsättning att en skala användes, för att efterföljande intensivvårdssjuksköterskor skulle kunna göra bedömningar av patienter på samma sätt. Genom att ha hand om samma
patienter under flera arbetspass i rad erhölls förutsättningar för intensivvårdssjuksköterskor att både se förändringar i patienters mentala tillstånd och utvärdera dem. Detta kunde leda till att delirium upptäcktes tidigare jämfört med när intensivvårdssjuksköterskor bytte patienter varje arbetspass. Vid dessa tillfällen var skattningsskalor värdefulla.
Intensivvårdssjuksköterskor erfor vidare vikten av att kunna vara tillräckligt närvarande hos patienter för att upptäcka ett begynnande delirium, särskilt om det handlade om ett
hypoaktivt delirium. Även anhörigas närvaro kunde innebära en förutsättning för att upptäcka delirium, då de tidigt kunde identifiera förändringar hos sin anhörig. Tillgång på kunskap var en förutsättning för att upptäcka delirium. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter visade att det var viktigt att alltid ha engagemang att använda sin kunskap, att vilja göra sitt yttersta i vården av patienter.
… för mig som sjuksköterska är det väldigt viktigt att jag följer det här, och då använder vi ju olika skalor… på jobbet… för att kunna följa det fortlöpande patienten, och i och med att vi använder såna skalor som även mina kollegor kan göra så kan man ju följa patienten… även om man byter patient ofta så kan man ju följa de här sifferskalorna och se hur förändringen går för patienten. (Intervju 4)
8.1.4 Att arbetet med att upptäcka delirium hindras
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att de skattningsskalor som fanns tillgängliga på intensivvårdsavdelningar inte användes av alla, därmed kunde viktig information gå förlorad. Det faktum att alla intensivvårdssjuksköterskor inte alltid hade gemensamma rutiner innebar en risk att arbetet med att upptäcka delirium försvårades.
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att pandemin med Covid-19 utgjorde ett hinder för såväl intensivvårdssjuksköterskors som anhörigas möjlighet att vara närvarande hos patienter. Pandemin med Covid-19 innebar hög arbetsbelastning samt besöksförbud. Det kunde leda till att patienter utvecklade symtom på delirium utan att det upptäcktes.
Pandemin medförde även ett ökat behov av sjuksköterskor och undersköterskor på
intensivvårdsavdelningar vilket resulterade i en högre andel personal som saknade adekvat utbildning och kunskaper om delirium. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att bristen på kunskap om delirium kunde utgöra ett hinder då uppvisade symtom kunde tolkas som något annat, om symtomen över huvud taget uppmärksammades.
… jag tänker också på, på situationen som vi är i nu, med en pandemi som innebär ökad press på intensivvård… och att intensivvårdspatienter vårdas av personal som kanske inte alltid har
rätt utbildning… och att vi har lokaler och en miljö som inte är anpassad för intensivvård egentligen och att det då kan innebära ökade risker för patienten. (Intervju 2)
8.2 Att förebygga delirium
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av delirium var att det inte finns någon specifik behandling mot tillståndet. I stället låg utmaningen i att försöka se till att patienter inte drabbades överhuvudtaget genom att arbeta med förebyggande åtgärder. Flera åtgärder identifierades som såväl enkla att utföra som positiva för patienters rehabilitering.
8.2.1 Att utföra vårdåtgärder från vardagen
Intensivvårdssjuksköterskor visade en vilja att göra vardagen för patienter på
intensivvårdsavdelningen så lik vardagen utanför sjukhuset som möjligt. Erfarenheter
påvisade vikten av mobilisering i olika former, till exempel att patienter sattes på sängkanten, i en fåtölj, eller fick sängcykla. Det kunde bidra till förbättrad mental status hos patienter och därigenom verka förebyggande mot delirium.
Häftigt att man sätter de på sängkanten och att bara det gör att de klarnar till. Att de kommer upp och får helt annan vy, de ser sig omkring… få djupandas och ja… ser att det kanske ligger andra patienter där. (Intervju 7)
Då patienter med delirium ibland var inadekvata, var intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter att en viktig del i det förebyggande arbetet mot delirium var att reorientera patienter. Det innebar att de ofta informerade patienter om vardagliga saker som de tänkte sig att de flesta människor skulle bli stressade av att inte veta. Reorientering kunde bestå av information om var patienter befann sig och varför, vilken dag och månad det var, samt att deras anhöriga var informerade. Syftet med att återupprepa informationen var att göra patienter lugna och att få de att känna sig trygga.
8.2.2 Att optimera vårdmiljön
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att de viktigaste faktorerna i vården av
patienter med delirium var att arbeta förebyggande. I vårdandet lade de fokus på främst icke farmakologiska åtgärder som skulle optimera vårdmiljön på olika sätt, men även
farmakologiska åtgärder var viktiga. Åtgärder som låg i fokus var att skapa lugn och ro, bra dygnsrytm med sömn och vila, adekvat smärtlindring, aktivitetsfördelning där de flesta aktiviteterna skulle utföras dagtid, och att använda mindre mängd sederande läkemedel när det var möjligt. Det var också viktigt att intensivvårdssjuksköterskor var närvarande i vården, både för att ha möjlighet att lugna patienter och för att kunna vara uppmärksam på
…. så det bästa sättet är att inte få det. Vi försöker alltid uppnå en dygnsvila mellan 11–13. Så att de får något som kallas för pet-fri tid. Då försöker vi dra ner för fönsterna, stänga igen dörrarna, att vi hänger ut skyltar om att det är pet-fri tid. Och att man har släckt ner. Bara det gör att kommer det in personer på salen eller konsulter så dämpar man ljudnivån per
automatik ju. Just för att, oj, vilar ni här liksom. Lite så... Det har vi sett har väldigt positiv effekt både på patienter och på personal.... och anhöriga.... de får liksom en legitim anledning att nämen nu ska ju han eller hon vila så att nu går vi och fikar eller går vi härifrån. (Intervju 7)
Att optimera en vårdmiljö var inte alltid enkelt, både små och stora hinder förelåg enligt intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter. Det kunde ibland vara svårt att styra
vårdaktiviteterna till dagtid då en del åtgärder var akuta och behövde utföras trots att det var natt. Det kunde även vara svårt att styra hur ljus och ljud användes på natten.
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att personalen inte alltid räckte till när sjukvården blev mycket ansträngd, till exempel under pandemin med Covid-19. Brist på personal ledde till färre möjligheter än vanligt att ha tid för patienter med delirium när livshotande tillstånd var tvungna att behandlas i första hand. Brist på personal minskade även möjligheten för patienter att kunna ligga på enkelrum. Detta erfors vara viktigt i såväl förebyggande syfte som vid ett utvecklat delirium, då salar med flera patienter ofta innebar en stressig och högljudd vårdmiljö.
Sen är det ju personalbrist överallt så att det här med att de ska få en enkel rum och lugn och ro och så… Det går inte just nu... det är bara triagering och sen är det stor sal som gäller. Och sjukvården känns ju som att det borde skapa delirium hos vem som helst. Det får ju nästan en annan för att det är så rörigt där inne… (Intervju 7)
8.2.3 Att anhöriga har betydelse
Intensivvårdssjuksköterskor var öppna för att låta anhöriga besöka patienter så mycket som möjligt under tiden på intensivvårdsavdelningar. Deras erfarenheter var att anhöriga hade positiva effekter på patienter genom deras närvaro, vilket kunde förebygga risken att
patienter utvecklade delirium. Att involvera anhöriga innebar i de flesta fall trygghet och lugn för patienter, samt en viktig kontakt med verkligheten. Anhörigas närvaro hade inte bara betydelse för vården på intensivvårdsavdelningar, deras närvaro under vårdtiden innebar också en stor hjälp för patienter efter hemkomsten då de kunde hjälpa patienter att minnas och bearbeta vad som hänt.
Och sen att de känner att närstående är med, för det vet vi ju med erfarenhet att det har en väldigt bra… effekt, en trygghet... att få med närstående fort som bara den för att de ger, tycker jag, i nio av tio fall hos patientgrupperna, en mycket lugnare patient. (Intervju 5)
8.3 Att hantera delirium
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av arbetet med patienter som drabbats av delirium var att det var komplext, med många faktorer att ta hänsyn till. Gemensamt för intensivvårdssjuksköterskor var deras erfarenheter att vården måste utformas individuellt för att passa varje unik patient och dennes behov, då erfarenheterna var att delirium kunde se helt olika ut från patient till patient. Förutom att ta hand om patienter fanns även behov av att ta hand om sig själv, då arbetet kunde innebära stora påfrestningar för
intensivvårdssjuksköterskor.
8.3.1 Att intensivvårdssjuksköterskors roll är att skapa trygghet
Intensivvårdssjuksköterskor erfor att deras profession hade en viktig roll i vården av patienter med delirium, samt i det förebyggande arbetet. De hade ansvar för att leda det förebyggande arbetet, tidigt upptäcka tecken på delirium, kommunicera med läkare, och informera anhöriga. Då varje patient hade sina unika symtom krävdes individuella
handlingsplaner som kunde ändras flera gånger per arbetspass. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter bekräftade vikten av att behandla patienter med hänsyn och respekt oavsett vilka symtom de uppvisade. Att skapa en trygg miljö runt patienter och ge adekvat behandling erfor de som viktiga uppgifter.
…. men det som händer när de är i ett visst delirium är att man får ju undvika vissa saker, det kanske inte går att tvätta patienten optimalt, ehm, raka, borsta tänder, alltså såna…
omvårdnadssaker för att de får panik, de förstår inte vad vi gör och de… beskriver kanske efteråt sen att det känns som ett… att ni skulle göra rent i min mun, det var jätteotäckt och att ni skulle tvätta av mig, och då blir det ju liksom att man lämnar de bitarna lite grann… för att man inte ska tränga på, eller vad man ska säga, att de ska känna att har sin integritet
ändå… (Intervju 5)
8.3.2 Att vara delaktig i teamarbetet
Intensivvårdssjuksköterskor erfor hur viktigt det var att alla som var involverade i patienters vård strävade mot samma mål, erfarenheten var dock att det kunde vara svårt. Detta ansågs bero på vilken kunskap och utbildning de hade. God kommunikation var en viktig faktor för att lyckas med teamarbetet. Det kunde till exempel innebära att lyssna på kollegors rapporter
om patienter och sedan skapa sig en egen bild av patienter genom att undersöka och, om möjligt, prata med patienter. Det kunde även innebära att diskutera patienters tillstånd på ronder, där sjuksköterskor, undersköterskor och läkare kunde jämföra sina erfarenheter av patienter och utifrån det göra en handlingsplan. Handlingsplanen involverade även andra professioner, såsom fysioterapeuter och psykiatriker. Intensivvårdssjuksköterskors
erfarenheter av hur viktiga anhöriga var för patienters välmående gav en bild av att också de ingick i teamen.
… det ställer höga krav på hela teamet, och det som liksom krävs är hela tiden kunskap och kontinuerlig utbildning hos hela teamet och jag tänker att, det jag gör för att förebygga kan ju någon annan liksom... rasera på en sekund genom att kanske inte handla på ett korrekt sätt. Det svåraste kanske är… att få till att hela teamet tänker på samma sätt och det här är ju liksom lite personbundet. Ibland går det mycket lättare och ibland känns det som att det är svårare. Det beror ju på hur teamet ser ut och vilka personer som ingår liksom… Eller ja... det är lite personbundet också tänker jag. Alla kanske... Alla tänker inte… Och det kanske har med utbildning att göra och kunskap. Ja… som sagt det ställer krav på kompetens hos personalen och... för att liksom lyckas i arbetet med att förebygga och behandla IVA-delirium. (Intervju 6)
8.3.3 Att vårda utan behandling
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av delirium var att det var ett stort lidande för patienter. Deras gemensamma erfarenhet av att vårda patienter med delirium var att det var svårt, på flera sätt. Det var svårt på det personliga planet att se patienter må dåligt, det var svårt på grund av att det inte fanns någon specifik behandling att ge drabbade patienter. Det var svårt att vårda patienter med delirium på ett tillfredsställande sätt. Svårigheter var att patienter betedde sig på ett sätt som krävde insatser som intensivvårdssjuksköterskor varken hade stor kunskap om eller kände sig bekväma med.
Intensivvårdssjuksköterskor erfor känslor av frustration, otillräcklighet, och sorg när de inte kunde hjälpa patienter att bli friska från delirium. Erfarenheter var att arbetet krävde såväl tid som engagemang och orsakade en mental och fysisk trötthet efter arbetspasset. Den mentala tröttheten berodde till viss del på den oro som fanns över att patienter skulle skada sig själva genom att till exempel dra ut slangar ur kroppen, eller skada någon annan genom att slåss eller sparkas. Den mentala tröttheten bottnade även i intensivvårdssjuksköterskors empati för patienter med delirium, de tyckte det var jobbigt att se patienterna rädda och oroliga.
Mm, jamen det var ju som jag sa, det är svårt, det kräver ju mycket… ehm… dels så kräver det ju att man… ofta behöver de ju att man står nära sängen… speciellt om man har de som… bara
inom intensivvård, både som sköterska och som, kanske framförallt som undersköterskor, för det är ju de som är ännu mer bedside än vad vi är… och att man är medveten om att… jamen att det finns… men som jag sa, det är svårt, att vårda dem, det kräver mycket och det finns ju inte nån… alltså, det finns ju inget piller man kan sätta in, det finns ingen direkt behandling, utan mycket handlar ju om att de behöver… ta sig igenom det… och lugn och ro, och sova på nätterna, och hela den biten… (Intervju 11)
Det kunde vara fysiskt krävande att arbeta med patienter som led av hyperaktivt delirium. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att det fanns risk för att bli sparkad eller slagen av patienter i samband med omvårdnad, då det kunde vara svårt att läsa av situationen på grund av att patienter i många fall var oberäkneliga.
Intensivvårdssjuksköterskor brottades med rädslan att göra sig illa samtidigt som de var tvungna att försöka lugna patienter som var motoriskt oroliga och riskerade att skada sig själva genom att till exempel ramla ur sängen. Trots krävande situationer med patienter som inte medverkade till vård och där det dessutom förekom risk för våld, fanns ändå en
förståelse för patienters agerande och en fortsatt vilja att hjälpa.
9
DISKUSSION
Nedan följer resultatdiskussion, metoddiskussion samt etikdiskussion.
9.1 Resultatdiskussion
Av det analyserade resultatet bildades tre kategorier med tillhörande subkategorier. Kategorierna som helhet diskuteras i relation till examensarbetets bakgrund, det vårdvetenskapliga perspektivet, samt författarnas reflektioner.
9.1.1 Att upptäcka delirium
Intensivvårdssjuksköterskor erfor såväl hinder som förutsättningar i arbetet med att
upptäcka delirium, både på det personliga och det professionella planet. Det fanns skillnader i kunskap och erfarenhet hos intensivvårdssjuksköterskor, vilket ansågs ha betydelse för hur tidigt ett delirium kunde upptäckas och även för hur tillståndet behandlades. Yue m.fl. (2015) beskriver hur brist på kunskap samt deliriums komplexa symtom orsakar svårigheter att upptäcka tillståndet. Hur stor kunskap som finns om ett ämne och hur stor ämnets
komplexitet är erfars gå hand i hand, vilket skulle kunna betyda att ju mer kunskap man har om delirium, desto mindre komplext skulle symtomen kunna erfaras.
Intensivvårdssjuksköterskor poängterade hur viktigt det var att delirium upptäcktes tidigt för att kunna hjälpa patienter på ett bra sätt. Resonemanget går i linje med Levines (1967) princip för att bevara strukturell integritet hos patienter, vilket innebär att tidigt kunna starta läkandeprocesser genom att intensivvårdssjuksköterskor snabbt identifierar förändringar och påbörjar behandling.
Intensivvårdssjuksköterskor hade erfarenheter av patienters mer eller mindre tydliga symtom på delirium, från sparkar och slag till misstänksamma blickar. Arbetspasset kunde innehålla oväntade händelser som inte gick att förutse. Ibland hade
intensivvårdssjuksköterskor svårt att avgöra om symtomen berodde på delirium eller någon annan sjukdom eller skada, ett problem som även Figueroa-Ramos m.fl. (2009)
uppmärksammar. Dessvärre förefaller det vara den vanligaste och mest dödliga varianten av delirium, den hypoaktiva, som riskerar att bli feldiagnostiserad. Taran m.fl. (2019) betonar vikten av att använda skattningsskalor då resultatet kan bli såväl kortare tid i respirator som kortare vårdtid. Marengoni m.fl. (2020) belyser hur delirium riskerar att missas på grund av att skattningsskalor inte används tillräckligt ofta. De förutsättningar som fanns tillgängliga för att upptäcka delirium på intensivvårdsavdelningar, såsom skattningsskalor, utnyttjades inte alltid av intensivvårdssjuksköterskor. Det kunde bero på en självsäkerhet som frestade intensivvårdssjuksköterskor att använda och lita på sin kliniska blick i stället för att ta hjälp av skattningsskalor. Det kunde även bero på svårigheter i att använda skattningsskalor på vissa patienter, något som kunde bottna i en okunskap för hur skattningsskalorna skulle användas. Pop m.fl. (2018), Ramoo m.fl. (2017), Steinseth m.fl. (2018) samt Wong m.fl. (2010) betonar alla vikten av att intensivvårdssjuksköterskor får utbildning för att använda de skattningsskalor intensivvårdsavdelningar använder för att upptäcka delirium. Enligt Riksföreningen för anestesi och intensivvård (2020) är det intensivvårdssjuksköterskors ansvar att utveckla och förbättra intensivvården genom att använda befintlig mätbar utrustning, samtidigt som kritisk granskning av behandlingsformer utifrån kunskap och erfarenhet alltid bör förekomma. Här uppfattar författarna en krock mellan
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att deras kliniska blick är mer användbar än skattningsskalor för att upptäcka delirium, och kravet på att alla intensivvårdssjuksköterskor ska arbeta likvärdigt för att möjliggöra jämförelser och upptäcka skillnader.
Intensivvårdssjuksköterskor uttryckte en tillfredsställelse över att deras förvärvade
erfarenheter genom åren bidrog till ett tryggare förhållningssätt för dem personligen när de vårdade patienter med delirium. Erfarenheter bidrog även till en bredare kunskap om hur delirium kunde yttra sig och upptäckas. Den förvärvade erfarenheten bestod bland annat av att ha fått tagit del av patienters egen utsago om vårdtiden vid återbesök på
intensivvårdsmottagning, något som ansågs mycket givande. Här kan ses en koppling till Levines (1967) princip att bevara patienters sociala integritet, då möjligheten för patienter att komma tillbaka efter sin vårdtid och prata om det som hänt kan tillfredsställa patienters sociala behov. Det kan även ge patienter möjlighet att få ett avslut på en relation som mår bra av att kunna avslutas. Även Levines (1967) princip att bevara personlig integritet kan knytas till resonemanget, då intensivvårdssjuksköterskor har möjligheten att stärka patienters självbild och självförtroende i mötet som sker efter vårdtiden. Olausson m.fl. (2014)
sitt tillfrisknande, något de får ytterligare möjligheter till att ge när patienter kommer på återbesök.
9.1.2 Att förebygga delirium
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att det förebyggande arbetet var viktigt för att motverka delirium. Icke farmakologiska åtgärder prioriterades högre än farmakologiska åtgärder. Dels på grund av att de hade visats ha effekt, dels på grund av att det inte fanns specifika läkemedel för att förebygga delirium. Däremot gick det att förebygga delirium genom att undvika vissa läkemedel enligt intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter. Figueroa-Ramos (2009), Khan m.fl. (2017), Limpawattana m.fl. (2015), Spiegelberg m.fl. (2020), Van den Boogaard m.fl. (2012) samt Vondeling m.fl. (2020) menar att bland annat sederande läkemedel innebär risk för att utveckla delirium, något som även intervjuade intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter visade när de påtalade vikten av att ha patienter så lätt sederade som möjligt. Flera olika förebyggande åtgärder var vedertagna, där
intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att reorientering var en av de viktigaste. Ibland kunde förbättringar i patienters tillstånd visas i samma stund som åtgärden utfördes. Alla åtgärder för att förebygga delirium kan kopplas till Levines (1967) princip att bevara strukturell integritet, då åtgärderna även användes som behandling i syfte att förhindra att delirium förvärrades. Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att vårdmiljön bidrog till att patienter drabbades av delirium. Detta stöds av Marengoni m.fl. (2020) och Kotfis m.fl. (2020) som beskriver hur vårdmiljön där patienter med Covid-19 vårdas ökar risken för delirium på grund av hög ljudnivå och stressade intensivvårdssjuksköterskor. Intervjuade intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att de arbetade aktivt med att se till att omgivningen runt patienter var lugn och trygg, ett arbete som inte alltid var enkelt på de salar där flera patienter var inlagda samtidigt. Ljud, ljus och aktiviteter var ibland svårt att reglera.
Intensivvårdssjuksköterskor strävade efter att patienter skulle ha en så normal dygnsrytm som möjligt, med ordentlig sömn nattetid. Figueroa-Ramos m.fl. (2009) och Grimm (2020) åskådliggör hur vanligt förekommande det är att patienter lider av sömnbrist på
intensivvårdsavdelningar och att det ses som en risk för att utveckla delirium.
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter visar just detta i sina berättelser. De erfor att patienter stördes av vårdaktiviteter eller besvärande ljus och ljud, vilket stämmer med vad Figueroa-Ramos m.fl. (2009) och Grimm (2020) skriver om vad som påverkar patienters sömn. Gaete Ortega m.fl. (2020), Granberg-Axéll och Bergbom (2020) samt Van Rompaey m.fl. (2016) belyser patienters upplevelser av att inte kunna skilja på natt och dag på grund av svårigheter att få rätt tidsuppfattning. Detta kan bero på de aktiviteter med ljud och ljus nattetid som patienter i normalfallet enbart upplever dagtid. Författarna till examensarbetet anser att här tydliggörs vikten av att reorientera patienter om vilken tid på dygnet det är och hur länge de varit inlagda på intensivvårdsavdelningar.
Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter var att patienters anhöriga hade stor betydelse för att förebygga delirium, något som också LeBlanc m.fl. (2018), Tsang m.fl. (2019) samt Yue m.fl. (2015) beskriver. I Patientlagen (SFS 2014:821) står dessutom skrivet att anhöriga ska
