Masteruppsats
Riskbruk av alkohol är ett hot mot folkhälsan.
Är primärvården rustad att ta hand om problemet?
- en studie på hälsocentralerna i Kalmar Läns Landsting.
Författare: Else Skovsgaard Handledare: Preben Bendtsen Examinator: Mats Fridell Termin: VT12 Kurskod: 5MB35E
ABSTRAKT
Linnéuniversitetet
Institutionen för pedagogik, psykologi och idrottsvetenskap
Pedagogik med inriktning mot ungdoms - och missbruksvård, Examensarbete masteruppsats 15hp
Titel Riskbruk av alkohol är ett hot mot folkhälsan. Är primärvården rustad att ta hand om problemet?
- en studie på hälsocentralerna i Kalmar Läns Landsting.
Engelsk titel Hazardous drinking is a threat to public health. Are primary health care units ready to handle the problem?
– A Study in primary healthcare units in Kalmar Läns Landsting.
Författare Else Skovsgaard
Handledare Professor Preben Bendtsen
Datum Maj 2012
Antal sidor 42
Nyckelord riskbruk, riskbruksprojektet, primärvård, hälsocentral, vårdcentral, sekundär prevention, distriktssköterska, sjuksköterska, hälsokoordinator.
Abstract:
Denna studies syfte var att undersöka hälsokoordinatorernas beredskap och upplevda kompetens att arbeta med alkoholriskbruk i primärvården i Landstinget i Kalmar Län och hur de upplevde arbetet. Metodansatsen som användes var triangulering, där enkäter skickades till alla hälsokoordinatorer i länet. Därefter utfördes semistrukturerade, kvalitativa intervjuer med tre strategiskt utvalda hälsokoordinatorer Det användes deskriptiv metod för enkäterna och innehållsanalys för intervjuerna.
Resultatet var att arbetet med riskbruk av alkohol var ett känsligt område där hälsokoordinatorerna upplevde att de främsta hindrande faktorerna var brist på utbildning och instruktioner på hur det rent praktiskt skulle arbetas med riskbruk av alkohol. Utbildningsnivån stod inte i proportion till beredskapen att arbeta med frågan.
Alkohol rankades lägst av livsstilsområdena både i beredskap och hur viktigt det var som livsstil att arbeta med frågan. Informanternas eget förslag var att ha speciellt intresserad personal som arbetar med alkohol på samma linje som tobaksavvänjarna för att få bästa resultat. Konklusionen var att alkohol fortfarande inte har den självklara plats som efterstävas inom primärvården. Hälsokoordinatorerna upplever en saknad av utbildning och tid för att arbeta med alkoholprevention. Riskbruksprojektet har inte haft den förväntade effekten i Landstinget i Kalmar Län.
Förord
Jag har sedan juni 2007 arbetat som alkoholsköterska på en alkoholmottagning inom primärvården i en mindre stad i Kalmar län och var således med i slutfasen av det nationella riskbruksprojektet som Statens Folkhälsoinstitut genomförde under tiden 2006 - 2010. Projektets huvudändamål var en riktad utbildningsinsats till olika personalkategorier inom hälso- och sjukvård för att stärka personalens medvetenhet och förmåga att arbeta med alkoholriskbruksfrågan.
Jag och mina distriktssköterskekollegor deltog i utbildningarna som gavs inom ramen för riskbruksprojektet. Mitt nuvarande arbete består huvudsakligen av behandling riktad mot missbruk och beroende av alkohol, men vad händer med patienter med riskabla alkoholvanor? Det har väckt min nyfikenhet. Vad erbjuder vi patienter med riskabla alkoholvanor inom primärvården och är vi bra på att upptäcka riskbruk av alkohol? Finns det nedskrivna lokala rutiner på hälsocentralerna i Kalmar län och används de? Används specifika screeningsinstrument och i så fall vilka? Hur upplever hälsokoordinatorerna vid länets hälsocentraler att riskbruksinsatserna fungerar i dagsläget och vad behövs för den fortsatta utvecklingen?
Förhoppningen är att denna studie ska ge en överblick över hur situationen ser ut nu i Kalmar Län efter riskbruksprojektets arbete inom primärvården 2004-2010.
Detta forskningsprojekt kan vara en inspiration för primärvården att vidareutveckla arbetet med riskbruk av alkohol.
Föreliggande studie fokuserade på distriktssköterskornas och sjuksköterskornas arbete. Den utfördes bland hälsokoordinatorerna i länet och berörde endast andra yrkesgrupper för eventuell jämförelse. Även privata vårdgivare utan namngiven hälsokoordinator inkluderades i studien.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ...1
BAKGRUND... 1
Riskbruksbegreppet. ... 3
Riskbruksprojektet... 4
Hälsocentrals begreppet i Landstinget i Kalmar län... 5
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER... 7
Implementering... 7
Prevention... 8
Screening för alkoholproblem ... 9
Samtalsteknik ... 10
SYFTE... 12
FRÅGEFORMULERING... 12
METOD ...12
METODOLOGISKA UTGÅNGSPUNKTER... 12
Enkäter... 13
Intervjuer ... 14
Etiska överväganden... 16
PLANERING OCH GENOMFÖRANDE... 16
Enkät... 16
Urval enkät ... 16
Datainsamling enkät ... 16
Dataanalys enkät... 17
Intervju ... 18
Urval intervju... 18
Datainsamling intervju ... 18
Dataanalys intervju... 18
RESULTAT...19
ENKÄTER... 19
INTERVJUN... 24
HINDRANDE FAKTORER... 24
Utbildning... 24
Avsaknad av utbildning... 24
Utbildning och uppföljning ... 25
Attityder... 25
Till riskbruk av alkohol som livsstilsområde ... 25
Till att arbeta med riskbruk av alkohol som livsstil ... 26
Betydelsen av vem som ställer frågan om alkoholvanor... 26
Tidsbrist... 27
FRÄMJANDE FAKTORER... 27
Rutiner ... 27
Livsstilsmallen... 27
Lokala rutiner ... 27
Stöd... 28
Från kollegor och chefer... 28
Centralt från primärvården ... 28
Detta behövs för fortsatt utveckling ... 28
DISKUSSION ...29
METODDISKUSSION... 29
Metodtriangulering ... 29
Enkät... 29
Intervju ... 30
RESULTATDISKUSSION... 31
Utbildning/ kompetens ... 32
Attityder till alkohol ... 33
Tidsbrist... 33
Screeningsinstrument ... 34
Riskbruksprojektet och nyttan i Landstinget i Kalmar Län... 34
SLUTSATSER/IMPLIKATIONER... 36
VIDARE FORSKNING... 37
REFERENSER ... 38 BILAGOR ... I
BILAGA 1:INTRODUKTIONSBREV... I BILAGA 2:ENKÄT...II BILAGA 3:INTERVJU - GUIDE... VI BILAGA 4:ARBETSUPPGIFTER UTÖVER HÄLSOKOORDINATOR ARBETET...VII
INTRODUKTION
Bakgrund
En stor andel av världens befolkning har en riskfylld alkoholkonsumtion och få vet om riskerna för negativ påverkan på den egna hälsan.
World Health Organization, WHO (World Health Organization [WHO], 2010) uppskattar att det varje år avlider cirka 2 500 000 människor världen över som en direkt följd av en alkoholkonsumtion som har medfört en fysisk eller mental skada för personen. WHO ser alkoholen som ett hot mot den globala socioekonomiska utvecklingen och har därför utarbetat en strategi för att minska alkoholkonsumtionen där WHO främjar och stöttar lokala och nationella åtgärder. Alkohol är den tredje största faktorn för ohälsa och för tidig död i Europa efter tobaksbruk och högt blodtryck (WHO, 2012).
Europeiska Unionen (EU) har beräknat att 7,4 % av all ohälsa och för tidig död orsakas av riskbruk eller intensiv konsumtion av alkohol (Commission of the European Communities [EU] 2006). I Sverige är motsvarande siffra 2,0 % enligt Agardh, Moradi och Allebeck (2008). Författarna till denna studie påpekar dock att mätmetoden, som är använd i studien för att jämföra olika livsstilsområden och deras inverkan på sjukdomsbördan i Sverige, inte är bra för området alkohol. Skälet är att den tar hänsyn till den dokumenterade, positiva effekten av alkohol hos speciellt äldre kvinnor. Detta skulle innebära enligt denna mätmetod att alkohol som helhet är skadligt för män, men nyttigt för kvinnor.
Medan konsumtionen minskar i den vuxna totalbefolkningen i världen ses det en ökning bland yngre, som även bekräftas av svenska studier. I Nationella Folkhälsoenkäten - lika hälsa för alla (Folkhälsoinstitutet [FHI], 2010) slås det fast att 13 % av den svenska, vuxna befolkningen, 10 % av kvinnorna och 16 % av männen, mellan 16 och 84 år har ett riskabelt alkoholbruk. I gruppen 16 - 29 åringar är det så mycket som 28 %. Det motsvarar runt 900 000 svenskar i denna enkätstudie, som innefattar 20 000 slumpmässigt utvalda mellan 16 och 84 år. Denna siffra har legat konstant sen 2004.
En studie från 2011 (Bendtsen, Karlsson, Dalal och Nilsen) gjort på ett representativt urval på 6000 personer i åldern 18 – 64 år i Sverige visar en prevalens för
riskabelt alkoholbruk i denna åldersgrupp på 31 % totalt. Samma studie visar att i gruppen 18-29 år finns det 32,3 % med riskbruk och i gruppen 50 – 64 år är det 34,1 %.
Detta betonar vikten av att bedriva ett aktivt riskbruksarbete i alla åldersgrupper. Denna studie skiljer sig från Folkhälsoenkäten i åldersgrupp (16 och 18 år) och beräkningsmetod (definition av riskbruk), men båda visar på höga resultat.
Det finns således en stor andel i befolkningen som fortfarande har en riskfylld alkoholkonsumtion och medvetenheten om alkoholens effekter för den egna hälsan är begränsad. Riskbruksgränserna är okända för de flesta. Av 3200 besvarade enkäter kände 94 – 97 % inte till gränserna. Totalt 53 % av deltagarna i studien bekräftar att de har sökt och fått vård under de senaste 12 månaderna, men ej blivit tillfrågade om alkohol medan 12,7 % uppger att frågan kom upp och diskuterades under besöket.
Totalt 34.3 % av deltagarna i studien hade inte sökt vård de senaste 12 månader (Bendtsen et al. 2011). Trots alla utbildningsinsatser som genomförts de senaste åren har vårdpersonalens förmåga att hitta personer med riskbruk inte ökat (Geirsson, 2011).
Socialstyrelsen kom 2007 ut med nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, riktad mot hälso- och sjukvård och socialtjänst. I riktlinjerna står det att
”Man ska verka för tidig upptäckt” inom båda verksamheterna. Hälso- och sjukvården rekommenderas att använda bland annat AUDIT och kort intervention, motiverande samtal, MI och FRAMES ( Socialstyrelsen [SOS], 2007).
Regeringen bestämde 2008 att en utredning skulle göras för att få en överblick över den samlade missbruks- och beroendevården i Sverige. Tre år senare kom utredningens betänkande och förslag till regeringen. I den betonas vikten av de tidiga insatserna med att identifiera riskbruk och använda kort intervention, MI eller FRAMES som har visat sig effektiva. Flertalet människor med riskbruk, missbruk eller beroende, som i denna utredning uppskattas till 1 miljon personer, är individer med bostad, arbete och familj som på sikt riskerar ohälsa och social utslagning. Primärvården lyfts som särskilt betydande i det tidiga skedet då den har en bred kontaktyta med befolkningen.
Det förslås en fortbildning av allmänläkare inom primärvården i tidig identifikation och intervention vid riskbruk (Statens Offentliga Utredningar[SOU], 2011).
I 2011 publicerade socialstyrelsen ”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011”. Syftet med dessa riktlinjer är att lyfta fram tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor
för att förebygga sjukdom och för tidig död. Även i dessa riktlinjer påpekas rådgivande samtal, tillsammans med webb- och datorbaserad rådgivning till vuxna personer med riskbruk av alkohol som kostnadseffektiva metoder (SOS, 2011). Webb- och datorbaserad rådgivning kommer inte att beröras i det efterföljande då det inte ingår i Landstinget i Kalmar Läns egna riktlinjer.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har sedan 2008 bedrivit en satsning på missbruks- och beroendevård i Sverige med fokus på samverkan mellan de två huvudmännen. Det är primärt kommunens socialtjänst och landstingets psykiatri och primärvård som stödet och utbildningen riktas mot. Det har erbjudits en fyra dagars grundutbildning till all personal som arbetar med missbruk och beroende(Sveriges Kommuner och Landsting[SKL], 2012). En del av hälsokoordinatorerna i Landstinget i Kalmar Län har deltagit i dessa utbildningsdagar.
Alla dessa insatser från samhällets sida visar att problemet med alkoholens skadeeffekter tas på allvar och att det satsas kraftfullt på prevention och behandling.
Flera studier visar (Lock, Kaner, Lamont & Bond, 2002; Geirsson, Bendtsen & Spak, 2005) att tidsbrist, brist på kunskap om riskbruk och rådgivningsteknik, är betydande hindrande faktorer för personal inom primärvården och att det behövs utbildning.
Riskbruksbegreppet.
Idag finns det inga samstämmiga, etablerade definitioner på riskbruk eller intensivkonsumtion. Riskbruk av alkohol beskrivs av Statens Folkhälsoinstitut som ”ett alkoholbruk som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser.” (FHI, R 2011:16). Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) definierar riskbruk som konsumtion av mer än 14 standardglas per vecka för män och nio standardglas för kvinnor. Med intensivkonsumtion avses minst fem standardglas för män och minst fyra för kvinnor vid ett och samma tillfälle (SBU, 2009; SOS, 2011). Ett standardglas motsvarar tolv gram ren alkohol. Det pågår en debatt i Sverige där gränserna för intensivkonsumtion diskuteras. Socialstyrelsen (2011) menar till exempel att det föreligger intensivkonsumtion vid intag av fem respektive fyra standardglas vid samma tillfälle en gång per månad där Andersson, Bendtsen &
Spak (2010), tycker det ska vara inom senaste halvåret. Diskussionerna handlar således om, om det skall vara frekvensen av dryckestillfällena eller konsekvenserna av
drickandet som ska leda till förebyggande och behandlande åtgärder inom primärvården (Andersson, Bendtsen & Spak, 2010).
Riskbruksprojektet.
Under de senaste åren har det investerats betydande resurser på att utveckla arbetet med alkohol och de skadliga följdeffekterna av riskbruksdrickande. En av de största satsningarna inom den nyare svenska alkoholhistorien är ”Riskbruksprojektet”
som startades 2004 av Familjemedicinska institutet (FAMMI). År 2006 flyttades projektet till Statens Folkhälsoinstitut (FHI) och avslutades december 2010. Det var ett regeringsuppdrag riktat mot primärvård, barnhälsovård, mödravård och företagshälsovård. Huvudsyftet var att lyfta fram alkoholfrågan så att den skulle bli en naturlig del av folkhälsoarbetet med en patientcentrerad infallsvinkel. Hälso- och vårdcentraler i Sverige hade under dessa år en ”riskbruksvecka” varje höst, där alkohol var temat. I väntrummen fanns det material, information och utställningar om alkohol.
Den veckan erbjöds alla som var över 18 år och som uppsökte sin hälso- och vårdcentral, att fylla i en enkel enkät om sina alkoholvanor. Den aktuella vårdgivaren skulle vid besöket efterfråga enkäten och erbjuda samtal om alkohol. Landstinget i Kalmar Län hade två veckor, vår och höst. Antalet av riskbrukare av alkohol som hittades var marginellt, men förhoppningen var att så frön och på sikt minska konsumtionen. Under dessa år erbjöds landets distriktsläkare, ST-läkare, distriktssköterskor och mottagningssjuksköterskor utbildning i bland annat motiverande samtal (MI). Riskbruksprojektet hade fram till hösten 2009 utbildat 136 utbildare inom MI runt om i Sverige. Det finns ett statistiskt säkerställt samband mellan utbildningen inom MI och hur ofta personalen frågar om alkohol. MI var ett särskilt delprojekt inom Riskbruksprojektet (FHI R 2009:19) där utbildning i MI sågs som varande en av grundpelarna i riskbruksarbetet.
Det utbildades även i hur man använde det skriftliga screeningstestet ”The Alcohol Use Disorders Identification Test” (AUDIT) samt allmän kunskap om alkohol och riskbruk (Nilsen, Wåhlin & Heather, 2011).
Folkhälsoinstitutet gjorde 2006 en baslinjeundersökning med hjälp av enkäter till alla landets distriktssköterskor med förskrivningsrätt för att få en överblick bland annat över utbildningsnivån innan riskbruksprojektets utbildningssatsning. En
uppföljningsstudie 2009 visar att distriktssköterskorna trots stora utbildningsinsatser riktade mot alkohol frågade minst efter just alkohol jämfört med livsstilsområdena:
rökning, fysisk aktivitet, snusning, stress, övervikt och alkohol. Samma undersökning visar att andelen av distriktssköterskor som inte fått utbildning i hantering av alkoholriskbruk hade minskat från 81 % till 26 % i Kalmar län under treårsperioden 2006 – 2009. Det framgår även att cirka hälften av dessa har fått minst 2 eller fler dagars utbildning. Totalt 59 % av distriktssköterskorna i Kalmar län hade under denna treårsperiod deltagit i någon form av utbildning inom riskbruk (54 %), motiverande samtal (66 %) AUDIT (25 %) eller liknande (FHI, 2009).
Hälsocentrals begreppet i Landstinget i Kalmar län.
För att titulera sig som hälsocentral i Kalmar Läns Landsting måste det bland annat finnas kompetens för att arbeta med livsstilsfrågor. Varje hälsocentral har minst en hälsokoordinator vars arbetsuppgifter innebär att ge råd och stöd i livsstilsförändringar rörande kost, motion, rökning, stress, sömn och alkoholvanor.
Enligt Primärvården i Kalmar Läns Landstings vårdprogram för riskbruk av alkohol (Primärvården, Landstinget i Kalmar län, 2010) skall hälsokoordinatorerna bland annat
• använda AUDIT som screeningsinstrument
• ge motiverande samtal
• stödja patienten
• följa upp patienten
• dokumentera i journalen.
Landstinget i Kalmar län använder dokumenteringssystemet Cosmic. I detta system finns en ”Livsstilsmall” som hälsokoordinatorerna skall dokumentera i. I mallen ingår alla livsstilsområden, kost, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, sömn och stress som genomgås vid inskrivning i livsstilsmottagningen. Vidare ska hälsokoordinatorn ha god kontakt med frivilligorganisationer och beroendevård i landsting eller kommun då patienten behöver mera avancerad vård. Det finns inget krav på hur stor andel hälsokoordinator per invånare det måste finnas på varje enhet. Tidigare fanns ett krav att det skulle finnas 1 % per 100 listade på hälsocentralen, men det försvann när landstinget i Kalmar Län kom med i vårdval/hälsoval 2009. I dag varierar den siffran från 0,10 % per 100 listade patienter på en landstingsägd mottagning till 1,44 % på en
av länets privata mottagningar. Genomsnittet på alla länets mottagningar är 0,51 % per 100 listade patienter.
Hälsokoordinatorerna har även en viktig uppgift i att utveckla lokala riktlinjer för riskbruksarbetet med utgångspunkt i vårdprogrammet, om hur stöd och vård ska bedrivas och vilka andra vårdgivare patienten kan hänvisas till (Kravbild för hälsocentraler, 2008).
Överordnade mål för riskbruk av alkohol i länet beskrivs i Vårdprogram gällande riskbruk av alkohol i Landstinget i Kalmar län.
Mål
• Att alla vårdenheter ska ha likartade rutiner för screening av riskbruk
• Att alla vårdenheter ska ha likartade rutiner för omhändertagande av vårdsökande med riskbruk
• Att vårdenheterna ska upptäcka fler patienter med riskbruk och att andelen riskbrukare ska minska
• Att alla medarbetare ska ges ökad kunskap om riskbruk av alkohol
(Landstinget i Kalmar län, 2008).
Teoretiska utgångspunkter Implementering
Implementering är ett sätt att realisera planer och idéer i verklig handling och har funnits i alla tider. Implementeringsforskning som vetenskaplig disciplin har sitt ursprung i USA under 60-talet. I hälso- och sjukvården kan implementering betraktas som en social förändringsprocess med många aktörer och faktorer som påverkar och påverkas (Nilsen i Nilsen, [Red.] 2010).
För att introducera en ny metod eller ett nytt arbetssätt krävs ett formellt fattat beslut på chefsnivå inom organisationen. Om förändringen kräver nya resurser eller omfördelning av befintliga, måste detta beslut tas på högre nivå, eventuellt på politiskt plan (Guldbrandsson, 2007). Erfarenheter visar att implementeringsstrategin i den dagliga verksamheten bör vara långsiktig och väl förberedd då det tar lång tid innan den institutionaliseras. Det kan bli ett misslyckande både i implementeringsprocessen i sig och i implementeringsmetoden då det nya arbetssättet kanske inte uppfyller förväntningar eller behov på arbetsplatsen (Engström, 2005). Upplevd relevans av den nya metoden för det dagliga arbetet är en viktig framgångsfaktor för implementeringen.
Enlig Johansson (2010) kan implementering av nya arbetsmetoder delas upp i två huvudsteg: Första delen omfattar kunskap om metoden, utbildning i hur metoden används och tillämpning i praktiken där egen träning för att bibehålla färdigheten ingår.
Andra delen består av stöd och handledning under utövandet, lednings- och organisationsstöd vid upprätthållandet och rutinmässig användning och utvärdering.
Evaluering och fortlöpande uppföljning är ett tillvägagångssätt att föra processen vidare och öka handlingspotentialen. Därför är det en oerhört viktig del i implementeringen av ett nytt arbetssätt (Svedberg, 2007; Geirsson, 2011).
En litteraturstudie gjord på 11 studier med huvudsakligen distriktsläkare, sjuksköterskor och läkarstuderande visar att effekten och mängden av enkel alkohol intervention ökar ju mer utbildning och stöd personalen får, men att ökningen är marginell (Nilsen, Aalto, Bendtsen & Seppä, 2006). Det påpekas dock, att de undersökta studierna var för heterogena, hade för kort utvärderingstid och inte var tillräckligt vetenskapligt noggranna för att kunna utleda konklusiva svar.
Det finns flera faktorer som kan påverka implementeringsprocessens utfall.
Enligt Nilsen (i Nilsen [red],2010) är det sex komponenter som var för sig och
tillsammans kan påverka, både negativt såväl som positivt, de förändringar som implementeringsprocessen skall leda till. Dessa komponenter är:
Implementeringsobjektet; vad implementeras. Relativa fördelar; upplevs de nya metoderna som varande bättre än de nuvarande. Kompatibilitet; I vilken grad är de nya metoderna förståeliga och implementerbara? Går de nya metoderna att införa med de resurser som finns tillgängliga och hur lätt är det att återgå till de vanliga rutinerna?
Går det att observera om de nya metoderna är bättre?
Implementeringsaktiviteter; Olika former av aktiviteter för att sprida informationen om de nya metoderna, till exempel utbildningar, återkoppling, möten.
Implementeringsaktörer; inom organisationer kan till exempel vara patienter, vårdgivare, chefer m fl. Alla kan påverka implementeringsprocessen positivt och negativt och på så sätt skapa gynnsammare förutsättningar för eller komplicera processen.
Användare; Här menas de typer av utövare som deltar i implementeringsprocessen. En del människor anammar snabbt nyheter och en ännu större del är mer skeptiska och avvaktar in i det längsta med att agera.
Inre kontext; Avser de egenskaper som finns inom organisationen och i den organisationskulturen där implementeringen skall ske. På mikronivå (individer och vårdteam) inom hälso- och sjukvården främjas implementering om människorna har möjlighet att påverka mål, medel och metod.
Yttre kontext; Här menas samhällsförhållanden som till exempel lagar, regler, förordningar, men också demografi och sociala förhållanden.
Alla dessa faktorer kan, var för sig eller tillsammans påverka implementeringsprocessen i en stor, komplex organisation som ett landsting.
Prevention
Prevention inom alkoholområdet i Sverige kan uppdelas i primär, sekundär och tertiär prevention.
Primär prevention är riktad mot friska individer och kan i detta sammanhang till exempel vara höga alkoholskatter, att försäljning av alkoholhaltiga drycker på över 3,5 % endast sker på det statligt ägda Systembolaget och en begränsning i utskänkningsställens öppettider.
Sekundär prevention riktar sig till människor med ett riskbeteende för ohälsa eller som har fått sociala konsekvenser av alkoholbruk. Det gäller att identifiera personer med alkoholriskbruk och/eller intensivkonsumtion till exempel via screening inom primärvården och att intervenera på individnivå. Målet med sekundär prevention är att hjälpa storkonsumenter att minska eller helt avhålla sig från alkohol (Botelho &
Richmond, 1996). Sekundär prevention inom primärvården är till exempel att arbeta med kort intervention, motiverande samtal eller FRAMES (SOS, 2007:2; SOU, 2011;
SOS, 2001).
Tertiär prevention vänder sig till människor som redan har en beroendediagnos och syftet är att minimera fortsatt skada via rehabiliterande insatser. Detta är en multidisciplinär åtgärd som kräver samarbete mellan olika vårdaktörer och huvudmän (Holmqvist, 2009).
Screening för alkoholproblem
Det finns instrument som är speciellt anpassade för screeningsarbetet på en hälsocentral till exempel The Alcohol Use Disorder Test, AUDIT. Det konstruerades av World Health Organisation och fångar upp riskbruk, men avslöjar även missbruk och beroende (Babor, Higgins-Biddle, Saunders & Monteiro, 2001). AUDIT är inte ett diagnosinstrument utan en hjälp för att screena om det finns problem med alkohol.
AUDIT anges i Vårdprogram gällande riskbruk av alkohol (Kalmar Läns Landsting, 2008 och 2010) som det rekommenderade screeningsinstrument i primärvården. Det är tio frågor, snabbt och enkelt att använda och kan efter konstaterandet av ett alkohol problem, användas för att utreda graden av problemet (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente, & Grant, 1993). Testet bör genomföras i en förtroendeingivande miljö för att öka träffsäkerheten (validiteten) (Johansson & Wirbing, 2006).
Det finns en kortare variant av AUDIT kallad AUDIT-C som är användbar i primärvården och som består av tre enkla frågor som utreder alkoholkonsumtionen:
”Hur många dagar dricker du en vanlig vecka?”, ” Hur många glas dricker du en typisk dag då du dricker? och ”Hur ofta under de tre senaste månader har det blivit mer än 4 glas (för kvinna) eller 5 glas (för man) vid ett och samma tillfälle?” Dessa kan i samband med frågor om annan livsstil vara helt oladdade och skapar inte motstånd hos patienten (Andreasson & Graffman, 2002). Nordqvist, Johansson och Bendtsen, (2004)
menar dock att AUDIT-C har sin begränsning och att en del falskt positiva patienter fångas upp vid dessa frågor. I den studien föreslås i stället att enbart använda fråga tre, där cirka 95 % av intensivkonsumenterna kan fångas, för att sen vid positivt utfall ställa följdfrågor om konsumtionen. Detta kan eventuellt sporra personal att engagera sig i det alkoholpreventiva arbetet då det är enklare att använda än hela AUDIT.
Frågor om patienten är orolig för sina alkoholvanor eller om patienten tror att hälsoproblemen hänger ihop med alkoholkonsumtionen är också ett sätt att öppna för en diskussion om alkohol mellan behandlare och patient (Socialstyrelsen, 2007;
Andreasson, 2006).
Det finns personal inom vårdyrket som menar att det är onödigt med screeningsinstrument och att frågorna kommer upp på naturlig väg vid misstanke om riskbruk av alkohol. En litteraturstudie gjort 2011 visar dock att denna form för ostrukturerat klinisk screening fångar signifikant färre än de strukturerade screeningsinstrument som finns idag. För att tidigt upptäcka riskbruk av alkohol i patientmötet utan standardiserade screeningsinstrument har studien visat att psykiska eller sociala symtom visar sig tidigare än de fysiska och kan vara indikatorer för vidare och mer systematisk screening (Reinholdz, Bendtsen & Spak, 2011).
Samtalsteknik
Det finns en rad olika samtalstekniker som kan användas vid rådgivning om alkohol och i Sverige är Motivational Interviewing, MI den som främst rekommenderas.
Det är en patientcentrerad samtalsteknik som hjälper patienten att själv komma fram till problem och lösningar. Positiv förstärkning, att stärka självtilliten och att övervinna ambivalens är grundpelarna i MI. Det är en samtalsteknik som inte bara är användbar inom alkoholområdet utan genom hela livsstilsspektret (Socialstyrelsen, 2007). Det är en samtalsform som har visat sig effektiv vid behandling av riskbruk av alkohol i primärvården (Beckham, 2007; Compton, Monahan & Simmons-Cody, 1999)
Metoden utvecklades under 1980-talet av Miller och Rollnick som ett sätt att åstadkomma beteendeförändringar inom missbruks- och beroendevården, men används idag inom all vård där en förändring i livsstil är önskvärd. Den bygger på ett nära och förtroendefullt samarbete och tar utgångspunkt i patientens autonomi, där man finner motivation och motstånd mot förändring och hjälper patienten att finna den inneboende,
egna kraften till förändring (Miller & Rollnick, 2010). Grundstenarna i MI är att visa empati, utveckla diskrepans, undvika argumentation och främja självtillit. (Rollnick, Miller, & Butler, 2009; Farbring, 2010).
I motiverande samtal ses förändringen som en dynamisk process där förändringshjulet används (figur 1). Under behandlingen är det vanligt att röra sig fram och tillbaka i hjulet. Förändringshjulet ”Stages of Changes” beskrevs och utvecklades av Prochaska och DiClemente (1982) och används idag både inom missbruks- och beroendevården samt vid samtal om livsstilsförändringar. Motivation och ambivalens utforskas tillsammans med patienten. Behandlaren ställer öppna frågor och använder sig av reflektivt lyssnande och avslutar samtalet med att summera vad som sagts för att förebygga missförstånd. (Farbring, 2010; Brandell Eklund, 2011).
Figur 1. Förändringshjulet (Stages of Changes) gjort av James Prochaska och Carlo Di Clemente.
För att få struktur på sitt samtal rekommenderas det att följa ramverket, FRAMES. Det förutsätter att behandlaren har en grundläggande kunskap om alkohol för att kunna besvara frågor från patienten (SOU, 2011; Andreasson, 2006). Metoden består av fastställda ramar där F står för Feedback, en återkoppling till patienten om sambandet mellan symtombilden och alkoholkonsumtionen. R står för Responsibility att patienten har eget ansvar över sitt liv och beteende. A, Advice, rådgivning om hur patienten kan minska alkoholbruket. M, Menu, är olika sätt att minska konsumtionen. E står för Empathy, att rådgivningen skall ske på ett empatisk och medkännande sätt.
Slutligen stimuleras patientens self-efficacy, eller självtillit (Andreasson, 2002:11).
Syfte
Att undersöka hälsokoordinatorernas upplevelse av att arbeta med riskbruk av alkohol i primärvården i Kalmar Län.
Att undersöka hälsokoordinatorernas beredskap och upplevda kompetens att arbeta med riskbruk av alkohol i primärvården i Kalmar Län.
Frågeformulering
Hur upplever hälsokoordinatorerna vid länets hälsocentraler att riskbruksinsatserna fungerar i dagsläget och vad behövs för den fortsatta utvecklingen?
Vilka attityder har hälsokoordinatorerna till riskbruk av alkohol som livsstilsområde?
Används specifika screeningsinstrument och i så fall vilka? Hur ser utbildningsnivån ut hos hälsokoordinatorerna och upplevs den som tillräcklig?
METOD
Metodologiska utgångspunkter
Syftet med denna studie var att undersöka hälsokoordinatorernas upplevelse av att arbeta med riskbruk av alkohol inom primärvården och deras beredskap och upplevda kompetens att arbeta med frågan. Det innebar en kartläggning av hur det ser ut i nuläget. Därför användes det metodtriangulering eller Mixed Methods Research i detta arbete. Enligt Denscombe (2009) och Polit & Beck (2011) är metodkombination mellan kvantitativa och kvalitativa metoder ett sätt att få en bredare bild av den verklighet som man önskar studera. Att använda metodtriangulering är en insamling av olika, men kompletterande data om det centrala fenomenet i studien (Polit & Beck, 2011).
Det var en totalundersökning som i detta fall var möjlig att genomföra då antalet hälsokoordinatorer i Kalmar Län var begränsat och därför möjlig att genomföra på totalpopulationen (Ejlertsson, 1992). Föreliggande studie har en kvantitativ del där en enkät bland annat belyser i vilken omfattning hälsokoordinatorerna på hälsocentralerna har deltagit i, bland annat riskbruksprojektets utbildningar. Om det på hälsocentralerna finns lokalt anpassade rutiner för upptäckt och behandling av riskbruk och om de
används. Vilka av de fyra livsstilsområden: Kost, fysisk aktivitet, alkohol och rökning anser hälsokoordinatorerna är viktigast och vilka känner de sig mest rustade att arbeta med?
För att få en djupare förståelse för problemområdet valdes tre hälsokoordinatorer ut för semistrukturerade intervjuer. Dessa intervjuer hade en fenomenologisk inriktning då det var en företeelse som studerades. I en fenomenologisk studie försöker forskaren fånga informantens upplevelse utan tolkning (Polit & Beck, 2011).
Termen fenomenologi kommer från grekiskan och betyder ”att visa sig”,
”uppenbara sig”, ”avslöja sig”. Fenomenologisk metod innebär att beskriva företeelsen så exakt som möjligt utan förvrängning och tolkning. Forskaren sätter sin egen förförståelse i parantes och försöker fånga upplevelsen av fenomenet så som det visar sig för informanterna (Polit & Beck, 2011). Förförståelse består av våra erfarenheter, hypoteser och yrkesmässiga perspektiv samt den teoretiska referensramen som forskaren har när studien påbörjas (Malterud, 2009).
Enkäter
Att konstruera enkäter ställer stora krav på forskaren då det är viktigt att det blir rätt från början. En enkät måste undersöka det den är avsedd att granska. Det är därför viktigt att det satsas och ägnas kraft i den inledande planeringsfasen och att frågorna ställs på rätt sätt inom rätt område. Inlämningsfristen och påminnelser om svar för att höja svarsfrekvensen är också aspekter som måste planeras för innan utskick. För vissa studier kan det vara en fråga om ekonomi för tryck, material och porto (Denscombe, 2009). Detta var inte fallet i föreliggande studie då den var begränsad både till antalet respondenter och geografiskt till Kalmar Läns Landstings primärvård.
En enkät skall endast innehålla frågor som är av intresse för forskningen. I denna studie är respondenterna en homogen grupp där kunskapsnivån på det undersökta området kan förväntas vara approximativt lika för alla. Detta underlättar frågekonstruktionen då alla har samma förförståelse.
Svarsfrekvensen på enkätundersökningar påverkas av olika faktorer. Om respondentens arbetssituation är stressad är det mindre troligt att få svar. Ämnet och syftet med undersökningen påverkar respondentens svarsbenägenhet beroende på om respondenten ser någon relevans och eventuella fördelar med att delta i studien och på
så sätt bli delaktig i studiens resultat. Forskarens presentation av enkäten och syftet är också en bidragande faktor. Personlig kontakt mellan forskare och respondent påverkar svarsfrekvensen positivt eller negativt beroende på vilken relation som uppnås. Den typen av kontakt kan i vissa fall generera en svarsfrekvens på 100 % (Denscombe 2009). Polit och Beck (2011) menar att en svarsfrekvens på över 65 % ger en låg grad av snedvridning och felkällor. I föreliggande studie är det en samlad svarsfrekvens på 69,7 % (Från privatägda hälsocentraler var det 50 % och landstingsägda 79,5 %). Denna svarsfrekvens måste ses som representativ och kan jämföras med svarsfrekvensen på
”Treårsuppföljningen – distriktssköterskor 2009” (FHI, 2009) där endast 46 % av de tillfrågade distriktssköterskorna i Kalmar Län 2009 svarade. Det skiljer sig dock i enkät förfarandet då det inte förekom personliga möten utan endast postenkäter och påminnelser via brev.
Bortfallet är mycket viktigt att beskriva för att få en möjlig förklaring till varför en del respondenter har valt att inte besvara enkäten. Det tillför studien reliabilitet.
Urvalet Respondenterna valdes på grund av de arbetsuppgifter de utför inom primärvården. Undersökningen utfördes på totalpopulationen (Denscombe, 2009).
Totalundersökningar är möjliga där populationen inte är för stor (Ejlertsson, 1992).
Intervjuer
När inblick i människors åsikter, uppfattningar och erfarenheter önskas, är det lämpligt att använda intervjuer som forskningsmetod. En forskningsintervju är en
”interpersonell situation, ett samtal mellan två deltagare om ett ämne av gemensamt intresse” (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 139). Det finns flera typer av forskningsintervjuer. Strukturerade intervjuer, där forskaren har strikt kontroll över frågorna och oftast erbjuds det en begränsad uppsättning svarsalternativ.
Semistrukturerade intervjuer, där forskaren har en lista med frågor, men där svaren är öppna för vidare utveckling av den intervjuade och ordningen på svaren inte är viktig.
Ostrukturerade intervjuer, där forskaren ingriper så lite som möjligt i informantens tankegångar och endast introducerar ett tema eller ämne (Denscombe, 2009).
I föreliggande studie valdes personliga, kvalitativa, semistrukturerade intervjuer med fenomenologisk ansats för att fånga hälsokoordinatorernas upplevelse av att arbeta med livsstilsfrågor i stort och riskbruk av alkohol i synnerhet.
Vid en intervju är det underförstått att det är forskaren som bestämmer dagordningen för samtalet. Även om en semistrukturerad intervju liknar ett vardagssamtal finns det en maktasymmetri. Forskaren och informanten är inte jämbördiga då det är forskaren som har vetenskapskompetens och är den som leder intervjun. Det kan påverka informantens svar så att hon mer eller mindre medvetet svarar det hon tror är ”rätt” svar (Kvale & Brinkmann, 2010; Polit & Beck, 2011).
Urvalet av informanter är sällan slumpmässigt då de informanter som ingår i studien oftast väljs för att de har specifika kunskaper eller något unikt att bidra med i studien (Denscombe, 2009). Strategiskt urval används för att till exempel sträva efter variation när ett fenomen studeras.
I förberedelsen för intervjun är det viktigt att bland annat tänka igenom vilken plats som är lämpligast för att genomföra samtalet. Det ska vara en lugn plats där utifrån kommande ljud minimeras och där andra personer inte har tillträde under intervjun. En viktig faktor är inspelningsutrustningen som bör hålla bra ljudkvalitet. Forskaren förbereder en lista med frågor som han/hon önskar svar på under intervjun.
I själva intervjusituationen är det viktigt att inleda med att skapa ro, tillit och öppenhet som främjar ärliga och uttömmande svar. I föreliggande studie är informanter och forskare bekanta med varandra som tidigare kollegor inom landstinget, vilket underlättar förtroendeskapandet i inledningsfasen.
Transkribering av de inspelade intervjuarna är en tidskrävande och mycket viktig del. De färdiga utskrifterna bildar grunden för resultaten i forskningen och ska om möjligt, helst göras av intervjuaren själv för att kunna ta även icke-verbal kommunikation med i beaktning. Forskare som själv skriver ut sina intervjuer, vilket skedde i denna studie, lär sig mycket om sin egen intervjustil och har oftast påbörjat analysen redan vid nedskrivningstillfället (Kvale & Brinkmann, 2010).
För att analysera intervjuerna användes kvalitativ innehållsanalys med fenomenologisk ansats. Enligt Graneheim och Lundman (2003) innebär det att läsa hela texten upprepade gånger för att bilda en uppfattning och känsla för helheten. Sen väljs meningar eller fraser ut som är relevanta för frågeställningarna. Dessa kallas för
meningsbärande enheter och utgör det manifesta innehållet, det som är synligt.
Enheterna kondenseras för att korta ned texten, men bibehålla hela innehållet.
Meningsenheterna arrangeras i kategorier som ska reflektera huvudinnehållet i intervjuerna vilket är det manifesta innehållet. Avslutningsvis kan teman formuleras, som utgör det latenta innehållet. Som en del av dataanalysprocessen är det vanligt att forskaren rör sig fram och tillbaka mellan de olika stegen som en naturlig del av analysprocessen (Polit & Beck, 2011). Ett induktivt tillvägagångssätt, bottom-upp, är en metod att se på specifika händelser och försöka generalisera (Malterud, 2009).
Etiska överväganden
Författaren till föreliggande studie ser inga etiska konflikter i förhållande till respondenterna/informanterna. Det är naturligtvis viktigt att respondenter och informanter säkras anonymitet. I föreliggande studie går resultaten inte att härleda till en specifik hälsokoordinator eller hälsocentral.
Planering och genomförande Enkät
Urval enkät
Alla hälsokoordinatorer i landstingets hälsokoordinatorsnätverk, det vill säga på landstingets hälsocentraler och hos privata vårdgivare med hälsovalsavtal, blev ombedda att fylla i enkäten. Även privata vårdgivare utan namngiven hälsokoordinator fick enkäten tillskickad.
Datainsamling enkät
Enkäten skickades personligt till hälsokoordinatorn på enheten. Den utformades således att det inte skulle kunna kännas som en kontroll av hälsocentralens arbete med alkoholriskbruk. Detta för att uppnå så ärliga svar som möjligt. De första nio frågorna gällde basupplysningar som grundprofession, hur många anställningsår som hälsokoordinator, andra arbetsuppgifter, hälsocentralens storlek, antal listade patienter och antal anställda läkare och sjuksköterskor/distriktssköterskor. Sen följde åtta frågor om kunskaper om riktlinjer i stort och rutiner inom det egna landstinget och den egna hälsocentralen. De sista två frågorna handlade om beredskapen att arbeta med
livsstilsfrågor och viktigheten av de fyra livsstilsområden, rökning, alkohol, fysisk aktivitet och kost. Dessa fyra valdes då det är de områden som behandlas i ”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011” (SOS, 2011).
Alla 47 hälsokoordinatorer i landstingets hälsokoordinatorsnätverk fick i början på februari 2012 (den 7 februari) ett kuvert tillskickat, adresserat personligt med titel och namn innehållande introduktionsbrev (bilaga1), enkät (bilaga 2) och frankerat svarskuvert. Dessa 47 kuvert och svarskuvert var märkta med landstinget logotyp för att skapa en känsla av kollegialitet. Detta innebar 42 landstingsanställda hälsokoordinatorer fördelat på 27 Hälsocentraler. I Kalmar län finns det 12 privata vårdenheter som har hälsovalsavtal med landstinget. Fem av dessa har namngiven hälsokoordinator som är representerad i nätverket. De övriga sju vårdenheterna fick frågeformuläret adresserat till ”sjuksköterskan” på enheten. Då det vid telefonsamtal till en av länets privata vårdgivare framkom en viss avig inställning till projektet (trodde det var ett landstingsprojekt för att kontrollera om det hälsofrämjande arbetet gjordes rätt) var kuvert och svarskuvert neutrala, utan landstingslogo. Detta för att inte skapa ett eventuellt motstånd vid mottagandet av enkäten och förhoppningsvis öka svarsfrekvensen från dessa sju vårdenheter. Ytterligare två hälsokoordinatorer fick enkäten vid hälsokoordinatorernas nätverksträff 6 mars då de hade tillträtt som hälsokoordinator senare. Totalt 56 enkäter skickades eller delades ut.
Svar inkom från sex privata vårdgivare varav två var nyanställda och önskade därför inte delta i undersökningen. Totalt 35 av 42 lanstingsanställda besvarade enkäten.
I det efterföljande redovisas landstingsägda och privatägda hälsocentraler samtidigt då privata och landsting är jämförbara och arbetar enligt gemensamma riktlinjer.
Dataanalys enkät
De inkomna enkäter granskades och infördes i ett eget konstruerat, enkelt Exel- ark på datorn där formler las in för att räkna ut till exempel hur mycket hälsokoordinators tid varje hälsocentral hade i förhållande till listade patienter.
Resultaten för privata och landstinget valdes att redovisas tillsammans då det inte var någon signifikant skillnad i de flesta svar och det endast var fyra privatägda som ingick i studien. Resultaten kommer att redovisas deskriptivt bland annat i tabeller och figurer.
Intervju
Urval intervju
På enkäten fanns det möjlighet att anmäla sitt intresse för en personlig intervju.
Det var endast en hälsokoordinator som anmälde sig. Strategin ändrades till ett subjektivt eller strategiskt urval där tre hälsokoordinatorer med spridning på liten (<
5000 listade patienter), mellan (5000 – 10000 listade patienter) och stor hälsocentral (>
10000 listade patienter) valdes ut. Dessa skulle förmodligen kunna belysa frågeställningen på ett bra sätt. Hänsyn togs till om det var en eller flera hälsokoordinatorer på hälsocentralen. Enligt Folkhälsocentrums (kunskaps- och resurscenter för folkhälsa, epidemiologi och samhällsmedicin i Kalmar Läns Landsting) lista över hälsokoordinatorer i landstinget hade två av de tre informanterna en hälsokoordinators kollega och den tredje arbetade ensam på hälsocentralen. Detta visade sig senare inte stämma då en kollega hade hand om en del av livsstilsfrågorna. Även antal anställningsår som hälsokoordinator togs i beaktande och varierade från fem till 15 år. Försök gjordes att få en intervju till stånd med en mellanstor, privatägd hälsocentral, men ingen hälsokoordinator hade möjlighet att låta sig intervjuas. Alla informanter var således landstingsanställda.
Datainsamling intervju
De tre intervjuer som ingår i föreliggande studie utfördes alla under en vecka i mitten på april 2012. Informanten fick välja tid och plats och alla valde den egna arbetsplatsen. Inspelningsutrustningen som användes var en Zoom H4 och intervjuerna spelades in i Wave-format. Samma dag som intervjun utfördes, lyssnades intervjuerna igenom, transkriberades ordagrant och lyssnades av igen och jämfördes med den skrivna texten. Alla inspelade och transkriberade intervjuer förvaras på ett säkert sätt, otillgängligt för andra än forskaren.
Dataanalys intervju
Varje intervju lästes igenom upprepade gånger för att få en helhet och se eventuella genomgående ämnen. Användandet av olika färger och noter gjorde att meningsbärande enheter framstod i texten. Inom varje område kondenserades meningarna för att få en lätthanterlig textmassa. Detta utan att påverka innebörden i texten. De kodades och grupperades i kategorier. Till sist framstod teman där det latenta innehållet tonade fram.
Resultat
Enkäter
Det skickades 56 enkäter till hälsokoordinatorerna i länet och 39 är inkluderade i denna studie (Tabell 1).
Skickade
enkäter Besvarade
enkäter Avstår från
deltagande Ingår i
studien Procent deltagande i studien
Hälsokoordinatorer från privata
hälsocentraler 12 6 2 4 33,3
Hälsokoordinatorer från landstingsägda
hälsocentraler 44 35 0 35 79,5
Totala antal
hälsokoordinatorer 56 41 2 39 69,7
Tabell 1. Hälsokoordinatorenas deltagande i studien
Inom Landstinget i Kalmar Län finns det 12 privatägda och 27 landstingsägda hälsocentraler. I denna studie är fyra respektive 25 hälsocentraler representerade, totalt 29 av 39 (Tabell 2).
Skickade
enkäter Ingår i
studien Procent deltagande i studien
Privata hälsocentraler 12 4 33,3
Landstingsägda hälsocentraler 27 25 92,5
Totala antal hälsocentraler 39 29 74,5
Tabell 2. Hälsocentralernas deltagande i studien.
Antal listade patienter på hälsocentralerna var från 1603 till 15 038 (Figur 2).
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Figur 2. Antal listade på de 29 hälsocentralerna i länet.
Den minsta hälsocentral hade en läkare och en sjuksköterska/distriktssköterska anställd. Den största hade 12 läkare och 20 sjuksköterskor/distriktssköterskor.
Sysselsättningsgraden på hälsokoordinatorerna varierade mellan två % och 70 %.
Grundprofessionen för hälsokoordinatorerna var övervägande distriktssköterska, men sjuksköterska, undersköterska och läkare var representerade som hälsokoordinator (Figur 3).
0 5 10 15 20 25
A nt al 2 24 10 3
Läkar e Di str i kt ssköt er ska Sj uksköt er ska Under sköter ska
Figur 3. Hälsokoordinatorernas profession (n=39)
Övriga arbetsuppgifter utöver hälsokoordinatorsarbetet var alla typer av arbeten som förekommer på en hälsocentral. Det mest vanliga var att sitta i Tele-Q, (landstingets telesvarsystem för rådgivning och tidsbokning), alla former för sjuksköterskeledda specialistmottagningar, arbetsuppgifter i laboratorier, sjukskrivningskoordinator, mm. För utförlig lista se bilaga 4.
Anställd hälsokoordinator per 100 invånare varierade från 0,10 % till 1,44 % vilket är en stor variation inom samma landsting.
Sammanlagt 34 hälsokoordinatorer eller 87,2 % hade fått utbildning inom alkoholområdet de senaste fem åren. Detta var en förbättring mot 2009 när 74 % uppgav de fått utbildning (FHI, 2009). Totalt 70,6 % hade fått utbildning inom MI. (Samma antal som i undersökningen för Kalmar län FHI, 2009). AUDIT var det ingen som uppgav att de fått utbildning i de senaste 5 åren. Enligt FHI var det 25 % 2009 i Kalmar län som hade fått utbildning i AUDIT. Svaren för MI, alkohol och riskbruk samstämmer med resultatet från 2009 (Figur 4).
0 5 10 15 20 25
Ant al 15 24 0 3 5
Riskbr uk Mi AUDIT Allment livsst il/
Hälsokoor dinat or
Kunskap t ill pr akt ik
Figur 4. Hälsokoordinatorernas utbildning inom alkohol (n=34).
Riktlinjer och Rutiner. På frågorna om kunskapsnivån om ”Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård” (SOS, 2007) svarade 27 (69,2 %) att de kände till riktlinjerna och 22 av dessa (81,5 %) hade läst och kände till innehållet i kapitel tre som beskriver primärvårdens roll vid upptäckt och prevention. Två hade inte besvarat frågan. När kunskap om Nationella riktlinjer om sjukdomsförebyggande metoder 2011” (SOS, 2011) efterfrågades, var det åter två som inte hade svarat och 30 (76,9 %) uppgav att de kände till innehållet. Vårdprogrammet ” Vårdprogram gällande riskbruk av alkohol.” (Kalmar Läns Landsting, 2008) kände 34 ( 94,4 %) hälsokoordinatorer till, 2 (5,6 %) visste ej vad det var och tre hade avstått att svara (Figur 5).
0 5 10 15 20 25 30 35
Antal 27 22 30 34
Nati onel l a r iktl i nj er om mi ssbr uk- och ber oende
Läst och kan i nnehål l et i kap 3
Nationel la r i ktl inj er om sj ukdomsf ör ebyggande
metoder
Kalmar Läns Landsti ngs r i ktl i nj er f ör alkoholr iskbr uk
Figur 5. Kunskaper om riktlinjer och rutiner bland hälsokoordinatorerna. (n= 37).
Totalt 33 (84,6 %) hälsokoordinatorer kunde definitionerna på riskbruk för män (14/vecka). Definitionen för intensivkonsumtion för män och kvinnor (5/4 vid samma tillfälle) kunde 33 (84,6 %) utantill, medan definitionen på riskkonsumtion för kvinnor som är max 9 glas per vecka var känd av 31 (79,5 %) hälsokoordinatorer. En avstod helt från att svara.
Av de 29 hälsocentraler som var med i studien, har 16 (55,2 %) utarbetat skriftliga lokala rutiner.
På frågan om hälsocentralerna använde screeningsinstrument svarade 22 (80 %) att det användes någon form för instrument (Figur 6).
0 5 10 15 20 25
Ant al 22 18 3 1 4 3
Scr eeningsinst r
ument på HC? AUDIT Livsst ilsf ör mulä
r et St andardf r ågor Ingen scr eeningsinst r
ument
Ej svar at
Figur 6. Användning av screeningsinstrument (n= 29)
Om det finns skriftliga rutiner för när det skall screenas för alkoholkonsumtion uppger 14 (48,3 %) att det finns. För uppföljning av patienter med riskbruk har 18 (62,1
%) hälsocentraler skriftliga rutiner och rutinmässig uppföljning av riskbruksarbetet finns på 12 (41,4 %) hälsocentraler (Figur 7).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Rutiner för när det screenas Rutiner för uppfölj. Av pat Rutiner för uppföljn. Av riskbruksarb.
Ja Nej Bortfall
Figur 7. Fördelning av svaren på frågan om det finns skriftliga rutiner på hälsocentralen (n= 29).
Frågor om livsstilsområden. På frågan om vilka livsstilsområden hälsokoordinatorerna tycker är viktigast att arbeta med rankar tre inte något utan säger att allt är lika viktigt. De fyra livsstilsområden har poängsatts i enkäten där 1 är viktigast och 4 är minst viktigt. För att illustrera bättre i figur, har det vänts på poängen så 1 är minst viktigt och fyra viktigast. Resultaten visar att rökning är det hälsokoordinatorerna rankar som viktigast att arbeta med (110 p). Därefter följer fysisk aktivitet (91 p) och på en delad tredje plats kommer kost tillsammans med alkohol (båda med 64 p),(Figur 8).
0 20 40 60 80 100 120
Fysi sk akt i vi tet K ost A l kohol Rökni ng
Figur 8. Rankning av livsstilsområden, sammanlagda poäng (n=33)
I fråga om beredskapen att arbeta med de fyra livsstilsfrågorna är 1 det hälsokoordinatorerna känner sig mest rustade att arbeta med och 4 är minst rustad. Även dessa vändes, där fyra var det de var mest rustade att arbeta med och ett minst. Högst ligger fysisk aktivitet (123 p), sen kommer kost (106 p), rökning (85 p) och sist alkohol (57 p), (Figur 9).
0 20 40 60 80 100 120 140
Fysisk aktivitet Kost Alkohol Rökning
Figur 9. Rankning av hur rustad livsstilskoordinatören känner sig till att arbeta men de olika livsstilsområden, sammanlagda poäng. (n= 37)
Intervjun
I det efterföljande kommer resultaten av intervjun att redovisas under teman och kategorier. Två huvudteman framkom, hindrande och främjande faktorer för arbetet som hälsokoordinator på en hälsocentral I Kalmar län. Informanterna kommer att refereras till I1, I2 och I3.
Hindrande faktorer Utbildning
Avsaknad av utbildning
Det framkom i intervjuerna att hälsokoordinatorerna inte kände att de kunde ta hand om riskbruk av alkohol då de upplevde en brist på kunskaper om alkohol som ämne. Alla efterlyste alkoholutbildning på grundnivå och kontinuerlig uppföljning för att hålla kunskaperna levande och aktuella. ”Jag har ju ingen utbildning för alkoholen i den bemärkelsen” (I3). Detta utlåtande kom från den informant som hade mest utbildning inom området.
Utbildning och uppföljning.
Informanterna tyckte det behövdes kontinuerlig utbildning i och uppföljning av riskbruksarbetet för att det skulle hållas levande och hälsokoordinatorerna skulle bli
”Peppade och fortsätta med det här”(I2). När det frågades djupare om vilka utbildningar som informanterna hade, visade det sig att två av tre hade gått två respektive tre heldagars utbildning inom riskbruk av alkohol. Samma två informanter hade gått fyra dagars utbildning i missbruk och beroende av alkohol och narkotika med sa samstämmigt att det var alldeles för avancerat för deras nivå. Trots dessa utbildningar var känslan ändå att det saknades mer kunskap.
Riskbruksprojektet hade en del utbildningar som erbjöds till hälsokoordinatorerna och informanterna hade gått en del av dess utbildningar. ”det var väl bra, men det känns inte som det har blivit någon förändring. Det känns likadant”(I1). Det verkade som informanterna inte tyckte projektet hade gett så mycket.
”Det ska vara en typ av uppföljning, du ska liksom ha en plan och strategi för det här och man måste få in rutiner. Man kan inte bara släppa det”(I2), ”Det är synd, sånt arbete som lagts och all avsatt tid, pengar” (I1).
Attityder
Till riskbruk av alkohol som livsstilsområde
Två informanter berättade om alkoholveckan som pågick vår och höst under flera år. De upplevde inte att det gav något särskilt och en uppgav att de bara hade hittat en patient under alla dessa alkoholveckor, vilket inte stämmer statistiskt sett. En berättade att de efteråt hade gått igenom enkäterna som patienterna hade fått fylla i och hittat en del med hög konsumtion, men att läkarna inte hade frågat efter enkäten när patienten kom in. ”men förmodligen har enkäten i sig sått några frön. Man får ju hoppas det… att de (patienterna= eget tillägg) börjar tänka till”(I3).
En tyckte det var svårt att arbeta med alkohol på en liten hälsocentral i ett litet samhälle där alla känner alla. Patienterna tycker inte de är anonyma och även om de själv kanske tycker de vill ha hjälp, skulle de aldrig efterfråga stödet.
Till att arbeta med riskbruk av alkohol som livsstil
Utlåtande som ”… sånt där riskbruk”(I1) och ”Det är svårare att arbeta med alkohol som livsstilsfråga än dom andra livsstilarna”(I3) visar att det inte är en arbetsuppgift hälsokoordinatorerna gärna tar på sig. Informanterna gav alla uttryck för att alkohol var ett svårt område att arbeta med. En sa bestämt att de inte var ett område som hon ville arbeta med alls. En annan att hon inte tog tag i den biten utan patienten fick söka sig vidare. Det skilde sig från de andra livsstilsområden utan att någon dock kunde förklara närmare vad som gjorde det så annorlunda. ”Jag tycker nog det är lika viktigt att arbeta med alkohol som andra livsstilsfrågor, men jag gör det inte.”(I3) En informant tyckte det kunde handla om förtroende och sa så här: ”Förtroende… det är ingenting du bygger upp på en kvart på ett sånt där möte. Jag känner det behövs lite andra resurser för sånt. Det är det jag känner med alkoholen”(I1). En menade att det var extra viktigt vid arbete med riskbruk att det ”måste skräddarsys”(I2)
Informanterna tyckte inte det var ett område de kunde arbeta med och skickade för det mesta patienten vidare. Oftast åter till läkaren, men om problemet var av större dignitet remitterades patienten till kommunens beroendeenhet eller landstingets alkoholmottagning. Alla åtgärder skedde i samförstånd med patienten.
På en av hälsocentralerna fanns det en alkoholmottagning knuten till hälsocentralen och informanten tyckte det underlättade arbetet med riskbruket.
Informanten kände en trygghet, någon att rådfråga och remittera patienterna till var en tillgång i det dagliga arbetet.
Betydelsen av vem som ställer frågan om alkoholvanor
Det var enighet bland informanterna om att patienterna lade större vikt vid frågorna om de ställdes av en läkare. ”det är lite mer pondus om det är en läkare”. Råd och stöd kunde sedan vara hos någon annan, men initialt var det viktigt att läkaren tog upp frågan. Detta gällde alla livsstilsfrågor och inte bara alkohol. Alla påpekade samtidigt att ibland hade patienten sagt ja hos läkaren för att det förväntades, men sen när de kom till livsstilsmottagningen fanns det ingen motivation till förändring och det var ett stort hinder i arbetet.
Tidsbrist
Det var enighet om att det fanns tillräckligt med tid för det riskbruksarbete som informanterna bedrev idag, vilket var mycket begränsad eller inte fanns alls och var därför inte tidskrävande. Om de skulle arbeta med alkoholfrågor menade de dock var så mycket mer tidskrävande att det inte skulle vara möjligt inom de ramarna som existerade.
Som en förklaring till varför det var tidskrävande sa det: ”Det är ingenting du bara gör på en vanlig mottagning, du har inte möjlighet till det.”(I2), ”alkoholen tar ju mycket längre tid än vad viktmottagning eller rökning tar”(I1). Det är en annan typ av patienter som kräver mycket mer tid, det är ”tuffa grejor som kräver en helt annan kaliber av personal”(I3).
Främjande faktorer Rutiner
Livsstilsmallen
Alla informanter använde sig av livsstilsmallen i Landstingets dokumentationssystem, Cosmic och tyckte den var ett bra stöd i arbetet. Inga patienter i den situationen, tyckte det var märkvärdigt att bli tillfrågad om alkoholvanor och insåg att det var en naturlig del av inskrivningsproceduren. Informanterna var dock tveksamma till sanningshalten i svaren ibland. En av informanterna använde sig även alltid av AUDIT som komplement till livsstilsmallen, men uppgav att det inte tillförde någon ytterligare information och att hon uppfattade det som att patienterna inte var ärliga i sina svar.
Lokala rutiner
Dessa uppfattades av en av informanterna som de avtal som i dagsläget skrivs i Kunskap till Praktik ´s regi och inte som de rutiner som varje hälsocentral är ålagt att utforma enligt vårdprogrammet. En berättade att det fanns skriftliga lokala rutiner på hälsocentralen, men hade ingen idé om det arbetades utifrån dem. ”det finns ju där, vi vet alla om det och kan ta reda på vad som står… ”(I3).
Stöd
Från kollegor och chefer
Informanterna upplevde generellt att de hade ett bra stöd från kollegor och närmaste chefer i sitt arbete med livsstil på hälsocentralen. Kollegornas stöd beskrevs som ”Det är inget gnäll när jag arbetar med livsstil” (I3). Från läkarhåll var intresset blandat, enligt informanterna. På en hälsocentral sas det ”vi har inget intresse från doktorerna”(I2) på en annan ” Doktorn stödjer mig 100 % fast vi ibland tycker olika”(I3).
Centralt från primärvården
Upplevelsen var att stödet var starkt från centralt håll. Informanterna var nöjda med att det fanns ett närverk med träffar vår och höst. Det hade nyligen dragits ned till halvdagar mot heldagar innan och det var alla överens om att det inte var bra.
Informanterna var överlag nöjda med innehållet av dessa dagar. Det kändes som det arbetades framåt hela tiden. Det stödet det pratades om, var det generella för livsstilsfrågor och inte specifikt för riskbruk av alkohol.
Detta behövs för fortsatt utveckling
Informanterna tyckte att alla borde bli bättre att fråga om alkoholvanor. Det gäller all vårdpersonal inte bara doktorerna.
Det efterfrågades utbildning som var anpassad till användandet i primärvården.
”Mer utbildning på vår nivå efter våra förutsättningar”(I2).
Två efterlyste en mall att arbeta efter ”som den, som finns för övervikt”(I1). Det skulle underlätta och göra det enklare att arbeta med riskbruk av alkohol.
Alla var överens om att kontinuerlig uppföljning i själva arbetet med riskbruk från centralt håll skulle underlätta arbetet.
