SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
VAD HÄNDER I HISSEN?
Intensivvårdssjuksköterskors uppfattning om utskrivningsprocessen
Maria Arve
Therese Schlichting
Uppsats/Examensarbete: 15 hp Program och/eller kurs:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Examensarbete i omvårdnad, OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt 2017
Handledare: Lotta Johansson
Examinator: Angela Bång
Titel (engelsk): What happens in the elevator? Intensive care nurses perception of the discharge process.
Svensk titel: Vad händer i hissen? Intensivvårdssjuksköterskors uppfattning om utskrivningsprocessen.
Uppsats/Examensarbete: 15 hp Program och/eller kurs:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Examensarbete i omvårdnad, OM5330
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: Vt 2017
Handledare: Lotta Johansson
Examinator: Angela Bång
Nyckelord:
Utskrivning, utskrivningsprocess, intensivvård, intensivvårdssjuksköterska, överföra, aktivitetsteori
Sammanfattning:
Bakgrund: Utskrivningsprocessen är en central del i omvårdnaden av en intensivvårdspatient där intensivvårdssjuksköterskan har en nyckelroll. Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för att informationen om omvårdnaden kring patienten överförs på ett sådant sätt att ingen viktig information går förlorad. I den aktuella forskningen finns belägg för att det finns ett behov av förbättringsarbete gällande utskrivningsprocessen. Som teoretisk ram, för att förstå utskrivningsprocessen, har aktivitetsteorin använts. Genom att se utskrivningsprocessen som ett aktivitetssystem är det lätt att se att olika aktiviteter påverkar varandra. I aktivitetsteorin ses personer som aktörer, som med hjälp av olika aktiviteter, driver processen framåt.
Syfte: Att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor på en allmän intensivvårdsavdelning uppfattar utskrivningsprocessen, i förhållande till patientens vårdbehov samt sin egen och arbetsgruppens roll.
Metod: En webbenkätundersökning med kvantitativ ansats genomfördes på en allmän intensivvårdsavdelning i västra Sverige. Den skickades ut till 120 intensivvårdssjuksköterskor varav 39 personer (33 procent) svarade.
Resultat: Resultatet har presenterats inom ramen för aktivitetsteorin där frågorna har grupperats efter aktiviteter. Resultatet i studien visar att samtliga respondenter (n=39) instämde, helt eller delvis, i att det är värdefullt att planera utskrivning från IVA. Samtliga respondenter (n=39) ansåg, helt eller delvis, att det gagnar patienten att planera utskrivning från IVA. Av respondenterna (n=39) tyckte 62 procent att sjuksköterskan på rummet ska påbörja utskrivningen och 90 procent ansåg att det var läkarens uppgift. Nittio procent (n=39) ansåg att det var sjuksköterskan på rummets uppgift att genomföra utskrivningen och 92 procent (n=39) ansåg att det var läkarens uppgift.
Slutsats: Utskrivningsprocessen är en viktig del i intensivvården men av olika anledningar är det inte alltid ett prioriterat moment. Studien visar att det finns verktyg för att underlätta utskrivningsprocessen och att dessa behöver implementeras i intesivvården.
Nyckelord: Utskrivning, utskrivningsprocess, intensivvård, intensivvårdssjuksköterska, överföra, aktivitetsteori
Abstract
Background: The discharge process is a central part in caring for an intensive care patient, where the intensive care nurse has a key role. It´s the intensive care nurses´responsibility to make sure that the information about the patient is communicated in a way that ensures that no important information is lost during the transition. The present research argues that there is a need for work on improvements regarding the discharge process. The activity theory has been used as a theoretical framework to understand the discharge process. By looking at the discharge process as an activity system, it is clear that different activities interact. In the activity theory, people are considered to be actors responsible for the process to evolve.
Aim: To examine how intensive care nurses in a general intensive care unit (ICU) perceive the discharge process, in relation to the patients need of care, their own role and the role of the team.
Method: A web-based survey with a quantitative approach was carried out in a general intensive care unit (ICU) in western Sweden. There were 120 surveys sent out with a responsrate of 39 people (33 percent).
Result: The result is presented within the framework of activity theory, where the questions have been categorized within each activity. The result from this study shows that all intensive care nurses (n=39) agreed, totally or partially, that is important to prepare for discharge in the ICU. All the respondents (n=39) agreed, totally or partially, that it is beneficial for the patient to prepare for discharge in the ICU. Sixtytwo percent of the respondents (n=39) thought that it was the intensive care nurse who should start the discharge process in the ICU and 90 percent thought that the physicians should start the discharge process. Ninety percent (n=39) thought that it was the ICU-nurses’ task to carry through with the discharge process and 92 percent (n=39) thought that the physician should carry through with the discharge process.
Conclusion: The discharge process is an important part of the intensive care but for some reasons it is not always prioritized. The study shows that there are tools available to facilitate the discharge process but that they need to be introduced within the ICU context.
Keywords: Discharge, discharge process, intensive care, intensive care nurse, transfer, activity theory
Innehållsförteckning
Inledning...1
Bakgrund...2
Utskrivningsprocessen...2
Utskrivningsprocessen inom intensivvård...2
Utskrivningsprocessen inom intensivvård ur ett patient- och närståendeperspektiv...3
Sjuksköterskans roll i samband med utskrivning av tidigare kritiskt sjuk patient från IVA ...4
Risker i samband med utskrivning från IVA...5
För tidig utskrivning från IVA efter kritisk sjukdom...5
Skillnad i vårdnivå...6
Risk för informationsbortfall...6
Kommunikation i utskrivningsprocessen...7
Aktivitetsteori...8
Problemformulering...10
Syfte...10
Metod...10
Urval...11
Datainsamling...11
Dataanalys...12
Etiska överväganden...13
Resultat...13
Demografiska data...14
Resultatredovisning...15
Objektet...15
Subjektet...16
Verktyg...17
Fördelning av arbete...18
Arbetsgruppen...19
Regler...20
Självskattning i relation till utskrivningsprocessen...21
Diskussion...22
Metoddiskussion...22
Resultatdiskussion...23
Slutsats och kliniska implikationer...28
Referenslista...29 Bilaga 1
Bilaga 2
Inledning
Inom intensivvården vårdas patienter med ett vårdbehov som inte kan uppfyllas på vårdavdelning. När dessa patienter inte längre är i behov av intensivvård flyttas de oftast till en annan avdelning för fortsatt vård. Enligt Svenska intensivvårdsregistret (2017) vårdades under förra året 42,444 personer inom intensivvården. Cirka 93 procent av dessa skrevs ut för fortsatt vård på annan enhet. Det innebär att utskrivningar är något som genomförs frekvent på en intensivvårdsavdelning. Cirka två procent återinskrivs varje år till intensivvårdsavdelningar (IVA). Under 2016 till 2017 skrevs också cirka två procent in vid andra IVA-avdelningar på grund av platsbrist.
När en tidigare kritiskt sjuk patient ska lämna intensivvårdsavdelningen för att överflyttas till en vårdavdelning krävs en hel del förberedelser och det finns mycket information som behöver förmedlas. Informationen behöver överföras på ett säkert och förståeligt sätt till mottagande avdelning för att säkerställa att ingen viktig information går förlorad och att patienten även i fortsättningen är garanterad en adekvat vård som motsvarar dennes behov.
Detta ställer krav på en välfungerande utskrivningsprocess. Intensivvårdssjuksköterskan har här en nyckelroll och kan påverka utskrivningsprocessen både positivt och negativt. Kvalitén på överlämningen och rapporteringen till mottagande avdelning kan ha betydelse för utgången för patienten (James, Quirke, & McBride-Henry, 2013) och kan antas vara beroende av den enskilda intensivvårdssjuksköterskans attityd och inställning till utskrivningsprocessen. Den vanligaste orsaken till utskrivning från IVA är att patientens hälsotillstånd förbättras och att patienten inte längre är i samma behov av kvalificerad sjukvård, som det innebär att vårdas på IVA. Det förekommer också andra anledningar, till exempel för få IVA-platser, som leder till att en patient skrivs ut från IVA (van Sluisveld, Zegers, Westert, van der Hoeven, &
Wollersheim, 2013). Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (2015) kan en patient bli aktuell för utskrivning från IVA när denne är medicinskt stabil avseende vitala parametrar och utskrivning ska ske till en vårdavdelning som motsvarar patientens vårdbehov.
Forskning pekar mot att utskrivningen är en del i intensivvården där det finns behov av förbättringar. Intensivvårdssjuksköterskan är den som arbetar närmast patienten och för att kunna genomföra förbättringsarbeten är det därför viktigt att först ta reda på hur
intensivvårdssjuksköterskorna ser på sin roll i utskrivningsprocessen, vilket var vad som avsågs undersökas i den här studien.
Bakgrund
Utskrivningsprocessen
Sjuksköterskan på IVA har som uppgift att i samband med utskrivning från IVA förebereda patient och anhöriga på den stundande flytten, kommunicera med mottagande vårdavdelning, dokumentera, rapportera, uppdatera ordinationer, avveckla intensivvården, anpassa omvårdnaden, mobilisering av patienten etcetera (Häggström, 2012; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
Utskrivningsprocessen inom intensivvård
Enligt van Sluisveld et al. (2017) inkluderar utskrivningsprocessen inom intensivvård utskrivningsbeslutet, planering och förberedelse av utskrivningen, en säker transport av patienten till avdelning samt en strukturerad uppföljning av vården efter utskrivning från IVA.
Vidare beskrivs utskrivningsprocessen i litteraturen som överföring av patientansvar från IVA till vårdavdelning (Lin, Chaboyer, & Wallis, 2009). Utskrivningsprocessen är en komplex process som kräver ett multiprofessionellt samarbete, både inom och mellan vårdenheter (Stelfox et al., 2015). Chaboyer, James, och Kendall (2005) beskriver utskrivningsprocessen som den vård som bedrivs före, under och efter flytten från IVA till vårdavdelning för att säkerställa god kontinuitet och minimera avbrott i patientvården. Utskrivningsprocessen startar normalt sett redan när patienten skrivs in på IVA och slutar när patienten skrivs ut till vårdavdelning (Lin, Chaboyer, Wallis, & Miller, 2013). På en intensivvårdsavdelning förekommer det sällan att patienter skrivs ut till hemmet, utan utskrivningen sker i huvudsak till en annan vårdavdelning eller till en annan IVA (Stelfox et al., 2015). Beslutet att flytta en patient från IVA till vårdavdelning har bland annat att göra med patientens förbättrade tillstånd och krav på IVA-platser (Svenska intensivvårdsregistret, 2017).
Inom intensivvården har man traditionellt inte befattat sig med just begreppet utskrivning och intensivvårdssjuksköterskor kan därför uppleva osäkerhet inför detta fenomen, något som belyses av bland annat Watts, Pierson, och Gardner (2005) och Chaboyer, Foster, Kendall, och James (2002).
Denna studie avser att ha fokus på intensivvårdssjuksköterskans perspektiv. Förflyttningar av patienter från IVA är en vardaglig procedur och en del av intensivvårdssjuksköterskans dagliga arbete (Odell, 2000). Detta faktum borde innebära att det finns väl inarbetade rutiner för att garantera en bra kvalitet på utskrivningen. Det verkar dock inte alltid vara fallet, då även intensivvårdssjuksköterskor kan uppleva oro i samband med förflyttningsprocessen och vara av uppfattningen att förbättringar behöver göras avseende bland annat kommunikationen vid överlämningar (Whittaker & Ball, 2000).
Utskrivningsprocessen inom intensivvård ur ett patient- och närståendeperspektiv När en patient flyttas från IVA till vårdavdelning kan det innebära en stor stress för både patienter och anhöriga (Cypress, 2013). Trots att det finns fördelar med att patienten skrivs ut så riskerar de negativa effekterna att överväga vid en flytt och det rör sig då om såväl fysiska som psykiska, känslomässiga och miljömässiga aspekter. Patienternas känslor inför en utskrivning kan vara blandade. De kan förstå att överflyttningen innebär att deras tillstånd förbättrats, samtidigt som de känner oro över att inte få samma goda vård på avdelningen (Bjerregaard & Dreyer, 2014; Odell, 2000). Byte av avdelning och därmed förändrad vårdnivå kan för många patienter innebära en ökad känsla av otrygghet och rädsla inför den nya miljön. Enligt Field, Prinjha, och Rowan (2008) händer det att patienter blir påverkade, oroliga och deprimerade, om de känner att de inte får en väl genomtänkt vård på vårdavdelningen. Därför behöver vårdpersonalen på avdelningarna inkluderas i vårdplaneringen av patienten redan i utskrivningsstadiet på IVA. Rapporteringen från IVA behöver innehålla mer än bara kliniska fakta och ta hänsyn till patientens individuella och fysiska begränsningar och omvårdnadsbehov.
För tidig eller bristfälligt genomförd utskrivning från IVA till vårdavdelning kan orsaka tillbud som i förlängningen kan leda till att patienten drabbas av en vårdskada; sådana tillbud kan vara exempelvis brister i vätsketerapi, respiratoriska och neurologiska försämringar (McLaughlin, Leslie, Williams, & Dobb, 2007). Enligt Häggström (2012) innebär nattlig utskrivning en ökad risk för IVA-mortalitet och annan statistik visar att en återinskrivning till IVA inom 72 timmar innebär ökad risk för sjukhusmortalitet (Svenska intensivvårdsregistret, 2017). Enligt Häggström (2012) innebär utskrivning nattetid och flytt av patienter till vårdavdelning en negativ påverkan på överlevnaden.
Bjerregaard och Dreyer (2014) såg i sin studie att patienten själv vill vara involverad i sin vård och behandling, att patienten själv vill ha information om sin situation och sitt tillstånd samt information om framtiden. Eftersom en flytt kunde betyda att patientens behandling varit framgångsrik kunde patienten vara redo för en överflyttning och se det som något positivt.
Det finns strategier för att underlätta för patienten och anhöriga, såsom skriftlig individanpassad information riktat till både patienten och anhöriga samt standardiserad information mellan personal och vårdgivare (Bjerregaard & Dreyer, 2014; Cypress, 2013).
Även att vården ser annorlunda ut mellan avdelningarna har betydelse för patienten. Därför är det nödvändigt att utskrivningsprocessen bygger på ett interprofessionellt samarbete. Genom att vidmakthålla personalkontinuitet, ge tät och tydlig information som också är enhetlig till patient och anhöriga samt stötta familjerna, blir det lättare att inkludera anhöriga i utskrivningsprocessen (Cypress, 2013).
Sjuksköterskans roll i samband med utskrivning av tidigare kritiskt sjuk patient från IVA
Glappet mellan IVA och vårdavdelning kan delvis förklaras av skillnader i sjuksköterskornas utbildning och kompetens (Häggström, 2012). En intensivvårdsavdelning bemannas av specialistutbildad personal med kompetens för att vårda kritiskt sjuka patienter. I detta avseende skiljer sig en intensivvårdsavdelning från en vårdavdelning som i regel bemannas av sjuksköterskor med grundutbildning eller i vissa fall specialistutbildning inom andra områden.
Detta medför att det blir en naturlig skillnad i vårdnivå mellan de olika enheterna. Under vårdtiden på IVA ansvarar intensivvårdssjuksköterskan tillsammans med en undersköterska oftast för en till två patienter (Häggström, 2012). En sjuksköterska på en vårdavdelning har i regel ansvar för ett större antal patienter vilket leder till en annorlunda prioritering i omvårdnadsarbetet (Häggström, Asplund, & Kristiansen, 2009). Det är inte ovanligt att sjuksköterskan ansvarar för sex till nio patienter under ett arbetspass vilket påverkar möjligheten att tillgodose omvårdnadsbehoven hos patienter med tidigare kritisk sjukdom och nedsatt allmäntillstånd. Brist på samarbete mellan IVA och vårdavdelningar kan även medföra att glappet i samband med överlämningar blir större. Intensivvårdssjuksköterskorna verkar också vara väl medvetna om det problemet (Häggström, et al., 2009). I studien beskrevs att det var viktigt att anpassa vårdnivån redan innan utskrivning; till exempel genom att avveckla övervakning i god tid innan flytt. Glappet mellan den högteknologiska kulturen
på IVA och vårdavdelning går inte att överbrygga, däremot kan man försöka att förbättra kommunikation och samarbete.
Då behovet uppstår att flytta patienter som fortfarande är relativt instabila, ökar kraven på de sjuksköterskor som arbetar på den mottagande vårdavdelningen. Skillnaderna i vårdnivå verkar också påverka sjuksköterskorna på vårdavdelningarna på så vis att de ibland känner sig förminskade i samband med överrapportering; de upplever att de vill bli sedda och respektfullt och jämbördigt bemötta i överlämningssituationen. Det är även här viktigt med förståelse för varandras kompetens och situation och med en uppriktighet i överrapporteringen (James et al., 2013).
Risker i samband med utskrivning från IVA
Utskrivning från IVA till vårdavdelning är ett moment i vårdkedjan som innebär en risk för patienten och som kan medföra att en vårdskada uppstår. En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) när en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
Intensivvårdssjuksköterskans roll i detta är att vara en företrädare för patienten och tidigt identifiera de risker som kan uppstå i samband med utskrivningen och försöka förhindra att de drabbar patienten.
Tidigare forskning visar att det framför allt finns tre övergripande risker i samband med utskrivning från IVA; att patienter skrivs ut för tidigt, skillnader i vårdnivå och risk för informationsbortfall (Chaboyer & Conroy, 2015; Cypress, 2013; McLaughlin et al., 2007;
Odell, 2000; Wu & Coyer, 2007).
För tidig utskrivning från IVA efter kritisk sjukdom
För tidig utskrivning kan orsakas av platsbrist på IVA som leder till att patienter med det mest stabila tillståndet skrivs ut till förmån för mer akuta patienter (Häggström, 2012) och riskerar att hamna i en situation där återinskrivning till IVA blir nödvändig. Forskning visar att patienter som återinläggs har en högre mortalitet (van Sluisveld et al., 2013). Det finns ett samband mellan arbetsbelastning hos sjuksköterskor och för tidig utskrivning från IVA (Elliott, Crookes, Worrall-Carter, & Page, 2011; Metnitz et al., 2003; Moreno, Miranda, Matos, & Fevereiro, 2001; Smith et al., 1999).
För få tillgängliga sängplatser på IVA kan leda till att intensivvårdssjuksköterskorna tvingas kompromissa med egna ideal vid förflyttning och Häggström et al. (2009) påpekar att den personcentrerade vården riskerar att glömmas bort om fokus ligger på att flytta en patient till annan klinik för att göra plats för en ny patient. Intensivvårdssjuksköterskorna upplever att de ibland är tvungna att ”vakta” sina patienter och förhandla med läkarna om när en patient är redo att skrivas ut, för att på så sätt fördröja utskrivningen.
Skillnad i vårdnivå
Brist på erfarenhet hos ny personal tillsammans med en hög arbetsbelastning på vårdavdelningen, kan leda till att problem uppstår i patientvården och då är tidigare kritiskt sjuka patienter med stora vårdbehov extra utsatta. Det har beskrivits i forskningen att en avdelningssjuksköterska inte alltid har den kompetens som krävs för att ta hand om en patient som nyligen har skrivits ut från IVA (Chaboyer et al., 2005).
Som tidigare nämnts kan för tidig eller bristfälligt genomförd utskrivning orsaka tillbud för patienterna (McLaughlin et al., 2007). Huvudorsakerna till förekomsten av svåra tillbud ansågs i nämnda studie vara brist på kontinuitet och okunskap om vårdbehov på vårdavdelningarna. Man fann att upp till hälften av alla tillbud hade kunnat undvikas om man till exempel hade kunnat upprätthålla en högre vårdnivå på avdelningarna. Man såg även ett samband mellan tillbud och utskrivningar som skedde på jourtid och på helger, något som kopplades till att utskrivningarna då skedde mer skyndsamt och under överinseende av mindre erfaren personal.
Det finns stora skillnader i hur vården bedrivs på IVA respektive vårdavdelning. Skillnader i hur man prioriterar vården på de olika vårdenheterna kan leda till att det uppstår problem i överlämningssituationen. Till exempel kan det förekomma att sjuksköterskorna på vårdavdelningarna upplever att den rapport de får från IVA inte motsvarar det som de önskar få reda på (Cognet & Coyer, 2014). Behovet av information samt hur man önskar ta del av informationen varierar även med erfarenhet. Sjuksköterskor på vårdavdelningarna kan uppleva stress i mottagandet av intensivvårdspatienter. Brist på erfarenhet kan medföra att stressen ökar (Frølund & Beedholm, 2013; James et al., 2013).
Risk för informationsbortfall
Att säkert skriva ut patienter från IVA är en komplex aktivitet som kräver ett bra
kommunikativt samarbete mellan yrkesgrupper, inom den egna professionen samt mellan olika vårdenheter (Häggstrom, Asplund, & Kristiansen, 2009; Häggström, 2012; Lin et al., 2013). Ineffektiv kommunikation kan leda till informationsbortfall och hota patientsäkerheten. Intensivvårdssjuksköterskan är den person som är ytterst ansvarig för att rapportera de omvårdnadsåtgärder som utförts kring patienten under vårdtiden på IVA och har därmed en central roll i att förhindra informationsbortfall (Svenska intensivvårdsregistret, 2017, Lin et al., 2013).
Utskrivningsprocessen från IVA är ofta underskattad och komplicerad (Chaboyer et al., 2012). Det är väl känt att informationsöverföring och kommunikation är ett riskområde i vården (Socialstyrelsen, 2017) och bristerna kan röra såväl kommunikation mellan patient och vårdpersonal som mellan olika aktörer i vårdprocessen runt en patient.
Brister i kommunikationen mellan IVA och vårdavdelning vid överlämningar och svårigheter att förstå den andra partens situation kan leda till onödig irritation (Lin, Chaboyer, & Wallis, 2014). Dagens sjukvård ställer ofta krav på snabba överflyttningar och för att bereda intensivvårdsplats åt patienter där vårdbehovet är större kan man med kort varsel behöva flytta andra patienter som bedöms ha ett mindre behov av intensivvård (Elliott et al., 2011).
Instrument och hjälpmedel för att förbättra kommunikationen i vården är under ständig utveckling. Ett exempel på detta är SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation), som år 2010 introducerades nationellt av Sveriges kommuner och landsting (SKL) för att skapa en gemensam kommunikationsstrategi i hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2017; Vårdhandboken, 2016).
Kommunikation i utskrivningsprocessen
Tidigare studier visar att kommunikation är en central del i utskrivningsprocessen och i omvårdnaden av patienten. För att utskrivningsprocessen ska ske på ett bra sätt behöver kommunikationen fungera, både mellan personal (interprofessionellt och intraprofessionellt) samt mellan personal och patient och dennes anhöriga (Bjerregard & Dreyer, 2014;
Häggström, 2012; Cypress, 2013; Lin et al. 2013). Kommunikation kommer från ordet communicare som på latin betyder att göra gemensam. Ordet communicatio betyder på latin att meddela, förmedla eller att ha förbindelse med. Ur ett omvårdnadsperspektiv är
kommunikation nödvändigt för att förstå och bemöta patienten och dennes behov (Eide &
Eide, 2009).
Enligt Travelbee (1972) kan kommunikationen ses som en ömsesidig process mellan människor, där tankar och känslor överförs. Kommunikation kan ske verbalt och icke-verbalt och har en grundläggande betydelse för patienten och hur sjuksköterskan tar emot och ger information i planering och genomförande av omvårdnadsåtgärder (Travelbee, 1972;
Bloomer, Endacott, Ranse Coombs, 2016). Travelbee (1972) menar att sjuksköterskan med hjälp av god kommunikation, möter patientens behov av att bemästra ensamhet, sjukdom och lidande. I en studie (Forsberg, Lindgren, Engström, 2011) vittnade patienter om fungerande kommunikation och relationen till personalen som en underlättande faktor för utksrivningsprocessen från IVA till vårdavdelning. Att träffa samma sjuksköterskor under vårtiden var en annan stärkande faktor.
Aktivitetsteori
Aktivitetsteorin (Engeström, 2000; 1995, Lin et al., 2013) har valts för att tolka studiens resultat då den visar på betydelsen av att alla komponenter (aktiviteter), i ett sammanhang (i detta fall utskrivningsprocessen) samverkar för att gemensamt nå ett resultat, i det här fallet en lyckad utskrivning. Eftersom enkäten var utformad med alla de delar som ingår i aktivitetsteorin, ansågs den vara lämplig för att besvara studiens syfte.
En process består av en rad aktiviteter. I det här fallet ligger fokus på utskrivningsprocessen efter kritisk sjukdom och de aktiviteter som påverkar den. Därför har aktivitetsteorin (Engeström, 1995) valts för att belysa utskrivningsprocessen. Aktivitetsteorin är ett passande verktyg för att titta på och förstå hur processer inom hälso- och sjukvården kan belysas och förbättras (Lin et al., 2013). Aktivitetsteorin utvecklades i början av 1900-talet i Ryssland och har vidareutvecklats av Engeström som har skrivit om aktivitetsteorin i en sjukvårdsorganisatorisk kontext (2000; 1995).
Aktivitetsteorin visar att det finns många lokala aktivitetssystem som interagerar i en större organisation (se figur 1). Aktivitetsteorin kan därför bestå av två aktivitetstrianglar som interagerar med varandra. En triangel kan ses som ett aktivitetssystem, där kontexten är sjukhuset. Inom varje aktivitetssystem interagerar olika komponenter; subjekt, objekt, verktyg, regler, arbetsgrupp och fördelning av arbete. Subjektet kan vara en eller flera personer som
kan vara delaktiga i många aktiviteter, i detta fall exempelvis läkare och intensivvårdssjuksköterskor. Subjektets aktiviteter är kopplat till objektet (målet), till exempel patienten. Den önskade effekten enligt aktivitetsteorin i denna studie kan vara en lyckad utskrivning av en patient. Verktygen i aktivitetssystemet är de redskap som subjektet använder för att nå till målet. Dessa kan vara både fysiska, såsom penna och papper, och abstrakta såsom språk och kommunikationsmedel. Med regler menas rutiner, ramverk, riktlinjer, ritualer etcetera. Fördelning av arbete avser hur arbetet eller uppgifterna är uppdelade mellan medlemmarna i gruppen. Arbetsgruppen inkluderar alla professioner som arbetar på intensivvårdsavdelningen, det vill säga inkluderar alla subjekt som delar samma värderingar, övertygelser eller ritualer i en aktivitet. Reglerna styr subjekten och arbetsgruppen och påverkar hur gruppen fungerar som helhet medan arbetsfördelning avgör hur arbetsgruppen arbetar gentemot det gemensamma målet (Engeström, 2000; Lin et al., 2013)
I aktivitetsteorin menar man att händelser inte uppstår i lugna, stabila miljöer utan att ett aktivitetssystem är i konstant utveckling. Utveckling sker som ett resultat av interna motsättningar i aktivitetssystemet. Aktiviteter skapar utveckling och utveckling skapar vidare nya aktiviteter. En ensam aktör är sällan medveten om det komplexa aktivitetssystem som denne ingår i och som påverkar dess agerande. Händelser inom sjukvården kan enligt Engeström (1995) ses som enskilda aktiviteter, men som i själva verket uppstår genom en struktur med lång historia och behöver vägas mot hela aktivitetssystemet som påverkar aktiviteten, såsom platsen där sjukvården utövas, de regler och rutiner som styr arbetet och fördelningen av arbetet inom sjukvården. Genom denna modell har man valt att se personer som aktörer i en process, aktörer som driver processen framåt, i detta fall utskrivningsprocessen. Genom detta teoretiska ramverk blir det möjligt att titta på många aktiviteter var för sig inom ett komplext system, samtidigt som interaktionen aktiviteterna emellan blir tydlig och möjlig att analysera. Glappen och konflikterna kan identifieras (Engeström, 1995; Lin et al., 2013) och det blir möjligt att förstå komplexiteten i att få utskrivningsprocessen att fungera optimalt för patienten.
Fig. 1. Engeströms aktivitetstriangel (1987). CC By Matt Bury, 2012.
Problemformulering
I samband med att en tidigare kritiskt sjuk patient skrivs ut från IVA för fortsatt vård på vårdavdelning spelar intensivvårdssjuksköterskan en nyckelroll. Målet med en bra utskrivning efter kritisk sjukdom är att minska lidande för patienten och undvika att hamna i situationer som skulle kunna öka risken för att vårdskador av mer eller mindre allvarlig art inträffar. Till följd av att intensivvården blir alltmer pressad av platsbrist, personalbrist och minskade resurser, händer det att patienter snabbt skrivs ut från IVA till vårdavdelning. För tidig eller bristfällig utskrivning kan leda till återinskrivning av patienten och öka risken för mortaliet. I samband med vård av patienter med kritisk sjukdom har intensivvårdssjuksköterskan god kunskap om viktiga fakta som behöver förmedlas i samband med överflytt till vårdavdelning.
Tidigare forskning visar på att en god informationsöverföring är av vikt för att minska risken för vårdskador och lidande för patienten samt för att säkerställa att patienten även i fortsättningen är garanterad en adekvat vård som motsvarar dennes behov. Detta ställer stora krav på dels en välfungerande organisation med styrdokument och journalsystem som stöder en övergång, men också på sjuksköterskans utbildning och kompetens. Ytterligare en faktor som påverkar är sjuksköterskans syn på sin roll och sin betydelse i samband med utskrivning.
Intensivvårdssjuksköterskans medvetenhet om hur hon/han kommunicerar, verbalt och icke- verbalt, har betydelse för hur bra utskrivningsprocessen genomförs, liksom att engagemanget i utskrivningsprocessen har betydelse. Kunskap om sjuksköterskans syn på sin roll i samband med förberedelse och överlämning av tidigare kritiskt sjuk patient är en viktig pusselbit i
utformande av riktlinjer och rutiner på IVA gällande utskrivning. Det i sin tur kan bidra till en säkrare och bättre strukturerad överlämning.
Syfte
Att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor på en allmän intensivvårdsavdelning uppfattar utskrivningsprocessen, i förhållande till patientens vårdbehov samt sin egen och arbetsgruppens roll.
Metod
Den här studien är utformad som en icke-experimentell tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Tvärsnittsstudier är särskilt bra för att undersöka ett fenomen vid en specifik tidpunkt (Polit & Beck, 2016). I det här fallet är det utskrivningsprocessen som fenomen som har undersökts i ett intensivvårdssammanhang.
Den här undersökningen ingår i ett större projekt, Mind The Gap (MTG), ett projekt med syfte att belysa och förbättra tidigare kritiskt sjuka patienters övergång från IVA till vårdavdelning. Den här studien är en helt fristående del, men är av intresse för förståelsen av problemet. Resultatet kommer att användas för att utveckla den del av utskrivningsprocessen som sker på IVA. Figur 2 visar en knowledge to action plan (Graham et al., 2006) som beskriver projektets utveckling och visar den här studiens plats i processen.
Fig. 2. En modell över projektet Mind The Gap:s Knowledge to action plan och den aktuella studiens plats i projektet
Urval
Enkäten skickades ut till 120 (samtliga) sjuksköterskor på en allmän intensivvårdsavdelning på ett sjukhus i västra Sverige. Urvalet är således ett bekvämlighetsurval, som är representativt mot undersökningens syfte, om än icke slumpmässigt (Polit & Beck, 2016).
Datainsamling
Data samlades in med hjälp av ett webbaserat frågeformulär med 40 frågor. De variabler som efterfrågades var nominala data (demografiska frågor) och ordinala data (övriga enkätfrågor).
Frågeformuläret är en modifierad och översatt version av frågeformuläret Perceptions of Discharge Planning Scale (PDPS) som är reliabilitets- och validitetstestat i en Australiensisk kontext (Chaboyer et al., 2002). Enkäten (Bilaga 2) med frågor anpassade utefter syftet att undersöka utskrivningsprocessen är tidigare använd i en studie med liknande syfte och frågorna har översatts av projektets huvudman. Översättningen granskades därefter av en oberoende person med goda kunskaper i engelska språket.
Enkäten består av tre delar; den första delen berör intensivvårdssjuksköterskans uppfattning om utskrivningsprocessen, del två är en självskattningsdel, utformad enligt General Self- Efficacy scale som är ett väl beprövat instrument som från början utvecklades för att bedöma uppfattningen om hur man hanterar svårigheter i det dagliga livet (Schwarzer & Jerusalem, 1995). Del tre berör demografiska data.
Enkäten matades in i sin helhet i verktyget Webropol (2017) som är ett webverktyg som används vid enkätundersökningar vid Göteborgs universitet. En pilot skickades ut till två personer, en med universitetsutbildning och en vidareutbildad inom specialistsjukvård.
Därefter skickades enkäten ut till samtliga sjuksköterskor på en allmän intensivvårdsavdelning. Skriftligt samtycke hade innan enkäten skickades ut, inhämtats från vårdenhetschef på intensivvårdsavdelningen. Respondenterna hade tre veckor på sig att besvara enkäten och fyra påminnelser skickades ut under svarstiden.
Enkäten är konstruerad som en Likertskala med färdiga svarsalternativ (Polit & Beck, 2016).
Meningen med en Likertskala är att mäta respondenternas attityder i en viss fråga. Frågorna om utskrivningsprocessen graderas från: 1. Tar helt avstånd, 2. Tar delvis avstånd, 3. Tar
varken avstånd eller instämmer, 4. Instämmer delvis, 5. Instämmer helt. I självskattningsdelen ändras svarsalternativen till en skala på 1-4 istället, med alternativen 1. Inte alls sant, 2.
Knappast sant, 3. Ganska sant, 4. Helt sant.
Dataanalys
Enkätens svarsresultat presenteras genom deskriptiv statistik (Polit & Beck, 2016). Data från enkäterna matades in i instrumentet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 24 och med hjälp av programmet konstruerades tabeller med statistik över varje enskild fråga. Varje enkät avkodades för att säkerställa anonymiteten hos respondenterna.
I de demografiska frågorna användes nominala variabler. I enkätdelen användes ordinalskala med icke-parametrisk statistik för att beskriva resultatet. Spearman´s korrelationsanalys gjordes mellan demografiska uppgifter i förhållande till resultatet av självskattningsskalan för att se om det fanns några samband däremellan (Olsson & Sörensen, 2011).
Etiska överväganden
Studiens design och frågeformuläret är granskat och godkänt av etikprövningsnämnden i Göteborg, diarienummer 344-16. Samtycke inhämtades från vårdenhetscheferna för avdelningen och varje enskild deltagare informerades om studien och tillfrågades om deltagande. I webbenkäten informerades intensivvårdssjuksköterskorna om vad deltagande i studien innebär (Bilaga 1). Respondenterna lovades anonymitet, vilket garanterades genom att varje persons identitet ersattes med en kod vid överföringen från webbverktyget till statistikprogrammet. Det fullständiga materialet kommer efter den här studiens avslut att tillfalla projektet MTG.
De eventuella riskerna med att delta i studien bedöms som minimala (Polit & Beck, 2016).
Dock kan deltagandet i studien eventuellt upplevas som känsligt då det är en liten studie som genomförts på endast en avdelning. Vidare bedöms nyttan med studien överstiga de eventuella risker som deltagande kan innebära.
Resultat
Syftet med studien var att undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor på en allmän intensivvårdsavdelning uppfattar utskrivningsprocessen, i förhållande till patientens
vårdbehov samt sin egen och arbetsgruppens roll. Resultatet och teorin visar att utskrivningsprocessen är en aktivitet som både föregås och efterföljs av en rad andra aktiviteter, som präglas av en rad komplexa processer. Som ett sätt att förstå resultatet och analysera innebörden har Engeströms aktivitetsteori använts som utgångspunkt (2000; 1995).
Genom att resonera utifrån den (Fig. 3) kan man förstå hur alla faktorer (aktiviteter)
samverkar för att slutligen komma till ett resultat.
Av 120 tillfrågade uppgick antalet respondenter till 39 personer, vilket utgör 33 procent av de personer som tilldelades en enkät.
Fig. 3. En aktivitetstriangel med de aktiviteter som speglar hur intensivvårdssjuksköterskorna ser på sin roll i utskrivningsprocessen på IVA och hur alla aktiviteter påverkar varandra.
Demografiska data
Av de svarande var fem stycken män (13 procent), övriga 34 stycken kvinnor (87 procent).
Åldern på respondenterna varierade mellan 27 år och 65 år med en medelålder på 47 år. Två av respondenterna angav inte sin ålder varför uträkning av medelvärde beräknades på 37 (av 39) personer. Antalet år som respondenterna hade arbetat som sjuksköterska varierade från 3 år till 41 år med ett medelvärde på 20 år. En respondent svarade på ett relativt sätt (”mer än 40 år”) varför det svaret togs bort. Således räknades medelvärdet för antal arbetade år på 38
personer. Inom intensivvård hade respondenterna arbetat mellan 1 år och 41 år med ett medelvärde på 16 år. På grund av att en respondent även här svarade med ett relativt svar (”mer än 30 år”) beräknades medeltalet på 38 personer. Alla utom en person hade en specialistutbildning med inriktning mot intensivvård.
Resultatredovisning
Nedan följer studiens uppnådda resultat som presenteras uppdelat efter de olika nyckelorden inom aktivitetsteorin. Då syftet med studien är att belysa intensivvårdssjuksköterskors uppfattning av utskrivningsprocessen i förhållande till patienten, arbetsgruppen och sin egen roll så har några av de frågor vars svar ansågs vara av störst betydelse för syftet presenterats ytterligare i form av diagram.
Objektet
Med objekt avses här patienten i enlighet med aktivitetsteorin (Engeström, 2000). Tre frågor som rörde patienten togs upp i enkäten.
I den första frågan ansåg majoriteten av respondenterna att det är bra för patienten att planera utskrivning från IVA (Fig. 4). Samtliga respondenter (n=39) instämde helt eller delvis i påståendet att det gagnar patienten att planera utskrivning från IVA.
Fig. 4.Det gagnar patienten att planera utskrivning från IVA.
Den andra frågan berörde huruvida respondenterna ansåg att snabba förändringar i patientens tillstånd begränsar värdet av utskrivning från IVA. De flesta respondenter (n=39) ansåg inte det, 62 procent svarade att de tog avstånd helt eller delvis, 20 procent svarade att de varken
tog avstånd eller instämde och 18 procent instämde helt eller delvis i att patientens förändrade tillstånd hade betydelse för värdet av utskrivning.
På den tredje frågan, om det är svårt att planera utskrivning ifrån IVA när utgången är oviss för patienten, svarade 46 procent att de instämde helt eller delvis i påståendet medan 23 procent svarade att de tog helt eller delvis avstånd.
Subjektet
Med subjektet avses här intensivvårdssjuksköterskan på rummet, det vill säga den som vårdar patienten (Engeström, 2000). I ljuset av aktivitetsteorin kommer sjuksköterskans uppfattning om den egna rollen att påverka utskrivningsprocessen. Tre av frågorna nedan handlar om intensivvårdssjuksköterskornas tankar och attityder till utskrivning och den egna rollen.
På frågan om det är värdefullt att planera utskrivningen från IVA (Fig. 5), svarade alla respondenter (n=39) att de ansåg att det är värdefullt att planera utskrivning från IVA.
Sammantaget svarade 92 procent att de instämde helt och 8 procent att de instämde delvis.
Fig. 5.Det är värdefullt att planera utskrivning från IVA.
En fråga handlade om utskrivningsplanering passar på IVA. På det svarade 79 procent att de instämmer. Åtta procent tog varken avstånd eller instämde och 13 procent tog delvis avstånd.
Den tredje frågan gällde om IVA-personal har bristande insikt i utskrivningsprocessen på IVA (Fig. 6). Av samtliga respondenter (n=39) ansåg lika många att IVA-personalen har bristande insikt som de som inte höll med i frågan. Resultatet visade att 41 procent tog helt eller delvis
avstånd, 18 procent tog varken avstånd eller instämde och 41 procent instämde helt eller delvis.
Fig 6. IVA-personal har bristande insikt i utskrivningsprocessen på IVA.
Verktyg
Med verktyg avses här övervakningskurva, dator, datasystem, penna, papper, telefon, språk, eventuell checklista för utskrivning, tid etcetera. Verktyg kan vara både konkreta och abstrakta (Engeström, 2000). Nedan följer fyra frågor som handlar om verktygens påverkan på utskrivningsprocessen.
På frågan om det inte är en prioriterad uppgift att planera utskrivning från IVA (Fig. 7) svarade 51 procent att de tog helt eller delvis avstånd, 15 procent tog varken avstånd eller instämde och 33 procent instämde helt eller delvis (n=39).
Fig. 7.Det är ingen prioriterad uppgift att planera utskrivning från IVA.
På frågan om man tyckte att utskrivningen från IVA är tidskrävande (Fig. 8), instämde majoriteten av respondenterna, 85 procent, helt eller delvis (n=39).
Fig. 8.Det tar mycket tid att planera utskrivning från IVA.
När det gällde huruvida utskrivningsplaneringen innebar mer pappersarbete gick åsikterna isär. 13 procent tog helt avstånd och 13 procent tog delvis avstånd, 31 procent ansåg att de varken tar avstånd eller instämmer, 25 procent instämde delvis och 18 procent instämde helt (n=39).
I frågan som berörde ifall patienternas vårdbehov ger begränsad tid över för utskrivningsplanering svarade en övervägande andel av respondenterna, 87 procent, att de ansåg att vårdbehovet hos patienten ger begränsad tid för utskrivning (n=39).
Fördelning av arbete
Med fördelning av arbete avses här hur arbetet fördelas mellan de olika vårdprofessionerna (Engeström, 2000). Det handlar om ifall man är klar över sin egen uppgift och vem som gör vad. Tre frågor ställdes om fördelning av arbete.
På frågan angående vem som ska planera utskrivningen, ansåg 82 procent att det är en uppgift för intensivvårdssjuksköterskan på rummet att planera utskrivning från IVA (n=39).
Två frågor ställdes gällande vem som ska påbörja och vem som ska genomföra utskrivningsplaneringen på IVA (Fig. 9). Majoriteten ansåg att det är sjuksköterskan på rummet och läkaren som ska både påbörja och genomföra utskrivningsplaneringen (n=39), där en övervägande del ansåg att läkaren är den som ska påbörja utskrivningen.
Fig. 9.I figuren visas staplar över respondenter som svarat instämmer helt eller instämmer delvis i påståendet att utskrivning från IVA ska påbörjas/genomföras av: Sjuksköterskan på rummet, PPA, läkaren.
Få respondenter ansåg att det är upp till PPA (patient- och personalansvarig, intensivvårdssjuksköterska med samordningsfunktion) eller annan vårdpersonal att påbörja eller genomföra utskrivningsprocessen.
Arbetsgruppen
Med arbetsgruppen avses här alla vårdprofessioner som arbetar på IVA (Engeström, 2000). På IVA samverkar flera vårdprofessioner med varandra och teamarbete är en viktig faktor för utskrivningsprocessen.
En fråga gällde om intensivvårdssjuksköterskorna ansåg att de fick den information som de ansåg sig behöva för att kunna planera utskrivningen av en patient från IVA (Fig. 10). Här ansåg 59 procent av respondenterna, helt eller delvis, att de inte fick den information från läkarna som de behövde.
Fig. 10.Läkarna tillhandahåller tillräcklig information till sjuksköterskorna för att de ska kunna planera utskrivningen.
Regler
Med regler avses här de lagar, riktlinjer, rutiner som man lutar sig mot i arbetet på intensivvårdsavdelningen (Engeström, 2000). En fråga berörde när utskrivningsplaneringen ska påbörjas.
De flesta respondenter, 62 procent, ansåg att utskrivningsplaneringen skulle börja redan vid inskrivningen på IVA (Fig.11). De flesta, 90 procent, tyckte inte att den skulle påbörjas precis när patienten skulle lämna IVA. 69 procent tyckte inte att familjen avgör när utskrivningsplaneringen påbörjas och avseende om läkaren är den som ska avgöra när
utskrivningen ska påbörjas var svaren spridda, 33 procent tyckte att det är läkaren medan 36 procent inte tyckte det.
Fig. 11. Här anges de respondenter som instämde helt eller delvis samt de som tog helt eller delvis avstånd från påståendena rörande när planeringen för utskrivning från IVA ska påbörjas.
Självskattning i relation till utskrivningsprocessen
Spearmans korrelationstest har genomförts gällande ålder, antal år som sjuksköterska samt antal år som intensivvårdssjuksköterska i förhållande till hur man skattade sig i självskattningsskalan. Detta för att undersöka om det fanns något samband mellan exempelvis år i yrket och hur högt man skattade sin egen förmåga. Dock visade sig ingen signifikans i någon av frågorna och därför presenteras endast graden av självskattning i figur 12.
Självskattningsskalan handlade om att intensivvårdssjuksköterskorna skulle skatta sig i förhållande till frågor som rörde utskrivningsprocessen (Fig. 12). Majoriteten av
respondenterna graderade sig mellan 26 och 30 på en skala från 10 till 40, där 10 innebär att man har liten tilltro till sin egen förmåga och 40 innebär en stor tilltro till sin egen förmåga.
Fig. 12.Självskattning relaterat till utskrivningsprocessen.
Diskussion
Metoddiskussion
I förhållande till studiens syfte kan enkätundersökning anses vara en lämplig metod. Genom att använda en webbenkät undveks risken att respondenterna skulle påverkas vid datainsamlingen (Polit & Beck, 2016). Polit & Beck refererar till Shadish et al (2002) som resonerar kring hur forskarens person kan inverka på en studie. Genom webbenkätundersökning får respondenterna således möjlighet att utan inverkan och utan tidspress från forskarna möjlighet att svara på frågorna.
Enligt Sebo et al. (2017) finns det fördelar med webbaserade undersökningar, såsom tids- och kostnadsvinster, fler fullständigt ifyllda enkäter och att de är användarvänliga. Nackdelar kan vara en känsla av arbetsanhopning hos personalen, ont om tid, dåligt uppdaterade e-postlistor.
Låg svarsfrekvens samt risken för att en enkät som skickas med e-post hamnar i skräpposten (Cunningham et al., 2015).
Den här studiens låga svarsfrekvens gör det svårt att generalisera utifrån resultatet. Liksom
Polit och Beck (2016) skriver, måste resultatet anses ha låg statistisk styrka mot bakgrund av den låga svarsfrekvensen samt att det är en svaghet att studien bara är genomförd vid ett tillfälle och därmed inte har några jämförbara variabler. Även där jämförelser skulle kunna göras i resultatet är svarsfrekvensen för låg för att kunna dra några generaliserbara slutsatser.
Frågeformuläret var innan studien genomfördes redan framtaget. Ingen omarbetning av enkäten gjordes och inte heller någon validering i en svensk kontext (Polit & Beck, 2016), vilket kan anses vara en svaghet i studien. Dock är den validerad i en australiensisk kontext vilket gör att validiteten delvis kan anses vara styrkt. Enligt Polit och Beck (2016) använder man sig med fördel av samma svarsfrekvens genom hela enkäten. Det använda enkätinstrumentet är dock ett beprövat instrument och har sin styrka därigenom. En studies reliabilitet bedöms utifrån i vilken grad det är möjligt att återskapa den vid ett annat tillfälle Vi anser att studien är reproducerbar och därmed också reliabel. (Polit & Beck, 2016).
Instrumentet har även använts i tidigare undersökningar (Chaboyer, Foster, Kendall, & James, 2004) i en australiensisk kontext och man får därför anta att dess reliabilitet stärks därigenom.
Vi anser att enkäten i vissa avseenden har frågeformuleringar med stort tolkningsutrymme, exempelvis när ”annan vårdprofession” eller ”IVA-personal” efterfrågas. Detta kan medföra att svaren inte blir helt tillförlitliga.
Man kan inte bortse från risken för selektionsbias, då forskningspersonerna endast bestod av anställda på en och samma avdelning. Detta på grund av att syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskor på just den specifika avdelningen såg på utskrivningsprocessen.
Detta hade kunnat undvikas genom att genomföra enkätundersökningen på flera intensivvårdsavdelningar. Man kan inte vara helt säker på att de personer som besvarat enkäten med sina svar speglar verkligheten. Enligt Polit & Beck (2013) är en forskares uppgift att, om det inte är möjligt att eliminera, reducera och kontrollera bias, att lokalisera och förstå dem. För att minska risken för bortfall i svarsfrekvensen så valde vi att via webverktyget göra alla frågor obligatoriska. På så vis kunde bortfall av svar motverkas och risken för felaktigt ifyllda enkäter minskas.
Resultatdiskussion
Enligt Engeström (2000) bör man i utskrivningsprocessen, liksom i all sjukvård, se patienten som objektet, det vill säga att målet bör vara att patienten är den som ska ha nytta av
handlingarna som utförs. Om målet är ett annat, exempelvis tillgängliga platser på IVA, finns det risk för att fokus blir ett annat och att man missar att se patienten i processen. Detta kan medföra att patienten hamnar mellan stolarna och löper risk för att utsättas för vårdskada då han/hon flyttas mellan avdelningarna. Den här studien visar att respondenterna själva tyckte att utskrivningsprocessen är viktig för patienten, vilket är positivt då intensivvårdssjuksköterskan är ansvarig för och kan påverka många delar i utskrivningsprocessen. Att patienten har varit kritiskt sjuk och även fortsättningsvis riskerar att drabbas av tillstånd som snabbt förändras ökar utskrivningsprocessens betydelse.
Den här studien visar att en stor andel av respondenterna tycker att utskrivningsprocessen är prioriterad, vilket är positivt eftersom sannolikheten då ökar för att de ska lägga tid på att genomföra utskrivningarna på ett bra sätt. När utskrivningsprocessen inte är en prioriterad uppgift på IVA riskerar även information till mottagande vårdgivare att gå förlorad (Lin et al., 2014). Informationen till patienterna behöver individanpassas och lämnas både skriftligt och muntligt (Mitchell & Courtney, 2005). Det finns sjuksköterskor som känner sig oförberedda på beslutet om utskrivning och förflyttning av patienten. När sjuksköterskorna är osäkra på hur en utskrivningsprocess ska förlöpa och inte kan förutse vad som ska hända riskerar även patienterna att bli utan information om tid och form för utskrivning. En positiv inställning medför att det finns goda möjligheter till förbättringsarbete när det gäller att förtydliga utskrivningsprocessen.
Många av respondenterna ansåg att intensivvårdssjuksköterskorna hade bristande insikt i utskrivningsprocessen. När utskrivningsprocessen inte är tydligt definierad är det svårt för sjuksköterskorna på IVA att veta vad de ska göra (Watts et al., 2005). När utskrivningsprocessen inte är tydligt deifinerad och det inte finns en struktur som stöttar ett rutinmässigt förfarande som uppmuntrar till enhetlighet kommer utskrivningsprocessen att skilja sig åt och vara personbunden. Sjuksköterskorna behöver veta hur man ska agera för att utskrivningen ska ske så friktionsfritt som möjligt och även ha insikt i sin egen roll i processen.
Den här studien visade att motivationen finns hos sjuksköterskorna på IVA att ägna tid åt utskrivningsprocessen. Att så många (33 procent) inte ansåg att utskrivning var en prioriterad uppgift har vi valt att tolka som att man helt enkelt saknar rätt förutsättningar eller verktyg för att kunna prioritera annorlunda. Avsaknad av bra verktyg kan vara ett hinder för en bra utskrivning. Exempel på verktyg i samband med utskrivning kan vara tid men också tydliga
rutiner kring utskrivningen så som standardiserade dokument i form av checklistor och mallar. Van Sluisveld et al. (2013) menar att bättre implementering av riktlinjer och rutiner behövs för att underlätta utskrivningen och att sjuksköterskorna behöver tillhandahållas dessa verktyg för att utskrivningsprocessen ska kunna ske på ett bra sätt.
I denna studie framkom att tiden är en viktig faktor i utskrivningsplaneringen och man ansåg att utskrivningen i sig är en tidskrävande aktivitet och att patienternas vårdbehov ger begränsad tid över för utskrivningsplanering. Det kan vara av värde att planera arbetsdagen på ett sådant sätt att sjuksköterskorna ges utrymme att genomföra utskrivningsrelaterade uppgifter; så som exempelvis dokumentation och kommunikation med andra enheter. En brist på resurser och därigenom platser och personal leder till att man upplever att man har minskad tid för att genomföra bra utskrivningar och det kan i sin tur försämra utfallet för den enskilde patienten. En hög arbetsbelastning för intensivvårdssjuksköterskorna har visat sig vara associerad med minskad patientöverlevnad (Lee et al., 2017). Arbetsbelastningen skulle kunna minskas genom att man exempelvis avsätter resurser i form av personal som kan bidra till att minska tillbuden i samband med förflyttningar av tidigare kritiskt sjuka patienter.
De flesta intensivvårdssjuksköterskor i undersökningen ansåg att utskrivningen är en uppgift för sjuksköterskan på rummet. Eftersom svaren också pekade på att läkaren ansågs ha en viktig roll i såväl påbörjandet som genomförandet av utskrivningen, har vi valt att tolka det som att intensivvårdssjuksköterskorna ansåg att det är en uppgift som kräver samarbete mellan olika vårdprofessioner. Enligt Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2017) har intensivvårdssjuksköterskan flera ansvarsområden gällande samverkan i vårdkedjan; Intensivvårdssjuksköterskan ska initiera och delta i att utarbeta riktlinjer i samverkan men andra vårdenheter, initiera och samverka med olika yrkesgrupper för att patienten ska få bästa möjliga vård genom hela vårdkedjan.
Intensivvårdssjuksköterskans uppgift är också att förbereda och följa upp patienten när denne skrivs ut från IVA till annan vårdnivå, på ett sådant sätt att patientsäkerheten upprätthålls.
Forskning visar att god kommunikation och teamträning är gynnsamt för utskrivningsprocessen (Lin et al., 2013). Engeström (2000) menar att det är centralt med ett grundläggande gemensamt mål för att aktiviteterna ska kunna samordnas. Objektet och motivet ger aktiviteten den ultimata kontinuiteten. Om man har ett gemensamt mål kan man uppnå kontinuitet, meningsfullhet och samstämmighet. Även om individen inte i stunden ser sitt handlande som en del i ett större sammanhang har det en viktig funktion för att nå ett bra
