C - U P P S A T S
"Det är väl bara att sluta dricka?"
- en litteraturstudie om den bästa vägen ut ur ett alkoholmissbruk.
Mathilda Hamberg
Luleå tekniska universitet C-uppsats
Psykologi
Institutionen för Arbetsvetenskap Avdelningen för Teknisk Psykologi
2010:036 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--10/036--SE
En litteraturstudie om den bästa vägen ut ur alkoholmissbruk
Mathilda Hamberg
Psykologi C Luleå tekniska universitet Institutionen för Arbetsvetenskap Avdelningen för Teknisk psykologi
The addiction to, and abuse of, alcohol is a vastly spread problem in Sweden and the rest of the world. Considering the physical, mental, and social consequences that the abuse may cause the addicted and people in his, or hers, surrounding there is every reason to investigate possibilities to end it. The aim of this thesis is to map out different treatment methods, and with the help of psychological theories regarding human behavior suggest what kind of treatment is to be preferred for an alcohol addict. The results indicate that personality traits as well as the external context that one is living in, determines whether a person becomes an alcohol addict or not. Moreover, the social environment in large contributes to the identity and behavior of an alcohol addict. A close, supporting, and sober social network of people is of great help to the alcohol abusing individual in ending the addiction and can even be the decisive factor in the process. As the theories of social impact and modeling state, a close equal and sober role model is of great importance to the will and capacity to quit drinking. Finally, it can be concluded that self-efficacy and self-regulation mechanisms should be strengthened, in order to provide him or her with tools potent enough to help change habits and environment. Hence, an integration of both individual and environmental measures would be preferred as a treatment for alcoholism.
Key words: alcohol addiction, sobriety, self-efficacy, self-regulation, treatment, social support
Alkoholberoende och missbruk är ett omfattande problem i såväl Sverige som i övriga delar av världen. Med tanke på de fysiska, psykiska och sociala konsekvenser som
missbruket leder till för både missbrukaren, och människor i hans eller hennes omgivning, finns det all anledning att undersöka möjligheter för att åtgärda detta. Syftet med detta examensarbete är att kartlägga olika behandlingsmetoder och att med psykologiska teorier om mänskligt beteende som utgångspunkt komma fram till den behandling en
alkoholberoende individ behöver. Resultaten visar på att såväl personlighetsfaktorer som det sociala sammanhang individen befinner sig i har betydelse för om han eller hon
missbrukar alkohol eller inte. Den sociala miljön bidrar till stor del till en alkoholberoende individs identitet och beteende. Ett närvarande, stödjande och nyktert socialt nätverk är till stor hjälp och kan t o m vara avgörande för en alkoholberoende individs utträde ur sitt missbruk. Enligt teorierna om social påverkan och modelling är en närstående, likvärdig nykter förebild av stor betydelse för den alkoholberoendes vilja och kapacitet att bli nykter. Slutligen kan det konstateras att det är nödvändigt att stärka den
alkoholmissbrukandes self-efficacy och self-regulation för att han/hon skall få verktygen att bryta med sina gamla vanor och miljöer. Följaktligen skulle en integrering av såväl
individuella som miljöfokuserade åtgärder vara att föredra i en behandling mot alkoholism.
Nyckelord: alkoholmissbruk, nykterhet, self-efficacy, self-regulation, behandling, socialt stöd
1. Inledning ... 1
1.1 Problemområde ... 1
1.1.1 Definitioner ... 1
1.1.2 Omfattning ... 1
1.1.3 Konsekvenser av alkoholmissbruk ... 2
1.1.4 Alkohol och olyckor ... 2
1.1.5 Alkohol och våld ... 2
1.2 Varför använder människor droger? ... 3
1.2.1 Droganvändningens ursprung ... 4
1.2.2 Förklaringsmodeller ... 5
1.2.3 Hur börjar ett alkoholmissbruk? ... 5
1.3 Vem blir alkoholist? ... 6
1.3.1 Kontextens betydelse för utvecklande av alkoholism ... 6
1.3.2 Personlighetsfaktorer ... 6
1.4 Behandlingar genom tiderna ... 7
1.5 Hur kan ett missbruk avslutas? ... 8
1.6 Behandlingar idag ... 8
1.6.1 Medicinsk intervention ... 9
1.6.2 Beteendeträning och kognitiva strategier ... 9
1.6.3 Individorienterad behandling ... 10
1.6.4 Miljöns betydelse i behandling ... 10
1.6.5 Behandlingar med inriktning på socialt stöd ... 10
1.6.5.1 AA – Anonyma alkoholister ... 10
1.6.5.2 Minnesotamodellen ... 11
1.6.5.3 Azrin’s behandlingsmetod ... 11
1.6.5.4 Det stödjande nätverket ... 12
1.7 Syfte och frågeställningar ... 12
2. Teoretiskt ramverk ... 12
2.1 Self-efficacy ... 12
2.1.1 Definition ... 12
2.1.2 Skillnaden mellan låg och hög self-efficacy individer ... 13
2.1.3 Self-efficacy i det initiala stadiet av ett alkoholmissbruk ... 13
2.1.4 Self-efficacymekanismernas effekter i behandling ... 13
2.2 Self-regulation/Självreglering ... 14
2.2.1 Definition ... 14
2.2.2 Självregleringens roll i alkoholmissbruk ... 14
2.2.3 Självförtroendets betydelse i självreglering ... 14
2.2.4 Att förbättra självreglering för att undvika återfall ... 15
2.3 Självkoncept och identitet ... 15
2.4 Social impact theory ... 15
2.5 Modelling/Social inlärningsteori ... 15
2.6 Inlärningsteori ... 16
3. Metod 17
3.1 Litteratursökning ... 17
4.1 Studie 1: Social behaviour and network therapy: Basic principles and early
experiences. (Copello, Orford, Hodgson, Tober, & Barrett, 2002). ... 17
SBNT Social behavior network therapy - Socialt beteende och nätverksterapi ... 17
4.1.1 Bakgrund ... 18
4.1.2 Syfte ... 18
4.1.3 Resultat ... 19
4.2 Studie 2: Twelve-step program use among Oxford House residents: spiritual or social support in sobriety? (Nealon-Woods, Ferrari, & Jason, 1995). ... 19
Oxford House kombinerat med AA ... 19
4.2.1 Bakgrund ... 19
4.2.2 Syfte ... 19
4.2.3 Resultat ... 19
4.3 Studie 3: Changing network support for drinking: network support project 2-year follow-up. (Litt, Kadden, Kabela-Cormier, & Petry, 2009). ... 20
Nätverksstöd ... 20
4.3.1 Syfte ... 20
4.3.2 Resultat ... 20
4.3.3 Ökad Self-Efficacy ... 20
4.4 Studie 4: Dismantling motivational interviewing and feedback for college drinkers: a randomized clinical trial (Walters, Vader, Harris, Field, & Jouriles, 2009). ... 21
Motivational Interviewing kombinerat med Feedback ... 21
4.4.1 Bakgrund ... 21
4.4.2 Syfte ... 21
4.4.3 Resultat ... 21
5. Diskussion ... 22
5.1 Resultatdiskussion ... 22
5.1.1 Vilka faktorer är väsentliga för att komma ur ett alkoholmissbruk? ... 22
5.1.2 Är socialt stöd en viktig faktor i behandlingen av alkoholmissbruk? ... 23
5.2 Om vikten av socialt stöd och gemene mans ansvar i frågan ... 24
5.3 Hur arbetet kan förbättras ... 25
5.4 Förslag till framtida forskning (nya insikter) ... 25
6. Referenser ... 27 Bilaga 1
1. Inledning
1.1 Problemområde
"Efter förra racet pappa körde, så har det varit rätt lugnt. I alla fall tills igår. Jag trodde faktiskt att han hade tagit sig i kragen. Fy fan va less jag blir. Stort släktkalas. Jag ringer innan för att kolla vad vi ska köpa med oss, hör redan då att han druckit. Tänker att jag hoppas att jag hörde fel, sitter som på nålar dit. Vi kommer dit, jodå, visst hade jag rätt.
Han håller ett pinsamt jävla tal, alla ser ut som fågelholkar, lillasyster håller på att skämmas ögonen ur sig. Under resten av kvällen blir det bara värre och värre. Jag undviker honom så mycket det går, går ifrån när han kommer till bordet, orkar inte, vill inte prata med honom. Koncentrerar mig på andra människor. När vi börjar plocka undan och står i köket kommer han och ska "hjälpa till". Vid det här laget kan han knappt gå rakt eller prata ordentligt. Klockan är åtta. Efter en stund får jag nog och ber honom gå därifrån.
Eller kanske försvinna, jag kommer inte ihåg. Han bli skitsur och pratar inte mer med mig på hela kvällen. Han sätter sig istället på en stol i vardagsrummet och nästan somnar."
"...men det är ju så att om inte han hade varit där så hade allt varit så mycket trevligare.
Nykter är det ju trevligt, varför vill man medvetet förstöra det??" (Ständigt denna besvikelse, n. d). Utdraget ovan är ett exempel på en anhörigs vardag med en alkoholist.
Alltför många individer lider av sitt eget eller andras missbruk. Resultaten är förstörda vänskapsrelationer, skadade familjeband och trasiga barndomar.
1.1.1 Definitioner
Nykterhetssamfundet Länkarna definierar alkoholism på följande sätt: "att kontinuerligt eller periodvis dricka så mycket alkohol så att man bryter mot sociala normer och drabbas av kroppsliga, psykiska och/eller sociala problem" (Sällskapet länkarnas riskförbund, n.d).
Länkarnas syn på alkoholism som en sjukdomsbild är sprunget ur den medicinska
definitionen på alkoholism som introducerades av läkare för ett par hundra år sedan. Den svenska professorn Magnus Huss (refererad av Lindström, 1986), verksam vid Karolinska institutet i mitten av 1800-talet, namngav sjukdomen alcoholismus chronicus och beskrev den som de psykiska och fysiska sjukdomssymptom som yttrade sig hos dem som under längre tid brukat överdrivet mycket alkohol. Begreppet alkoholism färgat av den klassiska
sjukdomsmodellen har dock under 1970-talet fått ge vika för världshälsoorganisationen WHO's term "alkoholberoendesyndrom" (Lindström, 1986). I WHO's begrepp av alkoholmissbruk betonas den psykiska delen av beroendet, som skapar ett tvång hos brukaren att fortsätta inta alkohol för att uppnå den psykiska verkningen eller för att undvika det obehag som upplevs när tillförseln upphör. Symptomteorin, å sin sida, fokuserar på alkoholmissbruket just som ett symptom på djupare liggande orsaker och innefattar såväl psykologiska som sociala utgångspunkter i alkoholism (Lindström, 1986).
Slutligen beskriver Carlson, Martin, och Buskist (2004) alkoholism som beroendet av etanol, vilket är den psykoaktiva beståndsdelen i alkoholhaltiga drycker. En psykoaktiv substans är en substans som påverkar det centrala nervsystemets funktion.
1.1.2 Omfattning
Alkoholmissbruk utgör ett omfattande problem som orsakar svåra personliga och sociala konsekvenser (Bandura, 1997) både för den som brukar det och för människor i
hans/hennes omgivning (Hull & Slone, 2004). Svenska och amerikanska undersökningar visar att 10-15 procent av alla män och 3-5 procent av alla kvinnor blir kroniskt
alkoholberoende (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001). Över en kvarts miljon svenskar är alkoholister och antalet personer som är beroende har ökat kraftigt de senaste fem åren (Malmström & El Mahdi, 2008). De ekonomiska konsekvenserna som detta problem orsakar samhället är ej heller att förringa. Den totala kostnaden för alkoholskador i Sverige har uppskattats till 70 miljarder kronor. Hit hör förlorad
arbetsinkomst, olycksfall och brottslighet (Nordegren & Tunving, 1997). Den människa, som alkoholisten transformeras till när han/ hon är berusad, kan åstadkomma men och skador för livet för sina anhöriga och i värsta fall leda till döden för alla inblandade i form av rattfylleri eller misshandel.
1.1.3 Konsekvenser av alkoholmissbruk
Varje cell i kroppen påverkas av alkohol. Detta innebär att varje organ och beståndsdel på något sätt drabbas av ett alkoholbruk t ex minskar de röda blodkropparnas mängd, vilket i längden kan leda till blodbrist och de vita blodkropparnas kapacitet försvagas, vilket resulterar i ett försvagat immunförsvar. Alkoholförbränning tar mycket b-vitaminer i anspråk, vilket kan ge b-vitaminbrist som i sin tur kan orsaka skador på nerverna. Vanliga sjukdomar hos alkoholister är magkatarr och magsår (Ulwan & Mosander, 1992).
Ytterligare fysiska skador på hälsan för den som missbrukar kan vara skrumplever, cancer och stroke (Hull & Slone, 2004). Även hjärnan skadas av alkohol och skador på t ex pannloberna inkluderar svårigheter att lära sig nya saker (Ulwan & Mosander, 1992).
Självförebråelser, sömnsvårigheter, nedstämdhet och självmordstankar är mycket vanliga psykiska konsekvenser av hög alkoholkonsumtion och skapar i många fall ångest och social isolering. De psykiska problem som alkoholbruket skapar leder olyckligtvis ofta till att alkoholisten ”självmedicinerar” med ytterligare alkohol och därmed är en ond cirkel skapad (Lindström, 1986).
1.1.4 Alkohol och olyckor
Studier utförda i USA visar på att ett stort antal av dem som skadas och förolyckas varje år har en hög alkoholhalt i blodet (Accidents and injuries from alcohol, n.d.). Detta kan bero på att olycksoffret p. g. a. sin berusning uppfört sig riskfyllt och t ex ignorerat
säkerhetsåtgärder som bilbälte eller motorcykelhjälm. Alkohol försämrar både motorisk koordination och balans, samt rubbar bedömningsförmågan. I USA uppskattas 44 procent av alla dödliga trafikolyckor ha involverat alkoholbruk. Både problemdrickare (problem drinkers) och diagnostiserade alkoholister löper större risk för dödliga och icke-dödliga skador som resultat av en olycka än andra som har druckit före olyckan. Det har dessutom visat sig att alkoholister råkar ut för mer olyckor även i nyktert tillstånd. Risken för att dö av en olycka uppskattas vara från tre till sexton gånger högre för alkoholister än för icke- alkoholister (Accidents and injuries from alcohol, n. d.).
1.1.5 Alkohol och våld
Det har länge rått en gemensam ståndpunkt bland såväl forskare som lekmän att det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och våld eller aggressivt beteende (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, n.d.). Disinhibition-hypotesens förklaring till fenomenet lyder att alkohol försvagar mekanismer i hjärnan som vanligtvis hämmar impulsivt beteende, såsom t ex olämpliga aggressioner. Alkohol försämrar även informationsbehandlandet i hjärnan, vilket kan leda till att den påverkade felbedömer sociala signaler och följaktligen överreagerar på något som han/hon uppfattar som ett hot.
Ytterligare en konsekvens av alkoholförtäring är inskränkt uppmärksamhet, vilket kan leda till en felaktig bedömning av riskerna med att agera våldsamt på impuls. Roizen (1997, refererad i National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, n.d.) har konkluderat att följande procentandel av förövare av våldsbrott har varit
alkoholpåverkade vid överfallstillfället: ca 86% av mördare, ca 37% av överfallsförövare, ca 60% av sexbrottslingar, ca 57% av män och ca 27% av kvinnor involverade i
inomäktenskapligt våld samt ca 13% av barnmisshandlare (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, n.d.). I en studie genomförd av forskare vid Karolinska Institutet, Sverige, där alla sorters drogers inverkan på våldsamt beteende undersöktes, kunde det konstateras att alkohol var den mest våldsprovocerande av dem. Av 133 personer dömda för våldsbrott hade ca 58% druckit alkohol under dygnet före brottet och beräkningar visade att risken för att använda våld var 13 gånger större när alkohol var med i bilden (Haggård-Grann, Hallqvist, Långström, & Möller, 2006). Enligt en stor amerikansk undersökning av vuxna över 18 år är alkohol inblandat i så mycket som två tredjedelar av alla incidenter av fysisk aggression. Alkohol kan också länkas till sexuella överfall (Hull
& Slone, 2004). Vidare är det vanligt att antisocial personlighetsstörning och tidig alkoholism förekommer tillsammans. Antisocial personlighetsstörning är en psykisk störning som bl. a karaktäriseras av en våldsam eller kriminell livsstil (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, n.d.). Forskning har resulterat i rekommendationen att en 10% höjning av ölskatten skulle kunna minska mord med 0,3%, våldtäkt med 1,32% och rån med 0,9% (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, n.d.).
Mot denna bakgrund kan det tyckas ligga i allas, såväl allmänhetens som den enskilda personens intresse, att få bukt med alkoholproblemen.
1.2 Varför använder människor droger?
Beroende
1 Osjälvständig; han är beroende av alkohol, tobak etc. har ett okontrollerbart begär efter
2 stå i b. av ngn el. ngt II -t beroendeframkallande som framkallar sjukligt begär (efter narkotika, alkohol e.d.) (Malmström, Györki, & Sjögren, 2002, s.60).
De allra flesta som är beroende av någon drog vill troligen inte vara det. De vill antagligen inte skada sig själva eller andra, se relationer gå i kras eller förlora jobb p. g. a. sitt
beroende. Varför gör de då detta? Ur evolutionsmässig synpunkt ter sig avsiktlig berusning på giftiga växter ologisk, eftersom handlingssättet står emot överlevnadsinstinkten. Andrew Weil (1986, refererad i Courtwright, 2003) söker förklara fenomenet med tesen att alla människor besitter en inre lust att ändra sitt normala medvetande. Exempel på detta är barn som snurrar runt tills de blir vimmelkantiga eller heliga män och kvinnor som försjunker i meditation. På ett rent biologiskt plan använder människan droger för att drogerna aktiverar belöningscentrat i hjärnan, vilket i naturliga fall aktiveras av mat, värme och sexuell kontakt (Carlson m. fl., 2004). Den viktigaste komponenten i
belöningssystemet är neuroner som utsöndrar lyckoämnet dopamin. Drogen ger en
”kick”, vilket innebär att den har en förstärkande effekt på beteendet. Många droger har starka förstärkande effekter, vilket leder till att vissa människor missbrukar dem eller t o m blir beroende av dem. Effekterna kan utvecklas till två sorters beroende, nämligen
fysiologiskt och psykologiskt. Fysiologiskt beroende innebär ökad tolerans gentemot
drogens verkningar, dvs. ökad okänslighet för drogen och ett ökat intag för att uppnå samma effekt. Enligt Carlson m. fl. (2004) tror såväl psykologer, professionella inom hälsosektorn som lekmän att ett ”äkta” beroende är just fysiologiskt och att det orsakas av obehagliga fysiologiska reaktioner som uppstår när en beroende försöker sluta ta drogen, s k abstinensbesvär. Abstinensbesvär innebär ofta motsatta upplevelser till drogens såsom ångestkänslor, illamående och oro. Den andra typen av beroende är det psykologiska och överses ofta i missbruksfrågan. Psykiskt beroende innebär att drogen framkallar en känsla av tillfredsställelse och en psykologisk drift som kräver kontinuerlig eller periodvis tillförsel av drogen, för att ge njutning eller undvika obehag (Carlson m. fl., 2004).
1.2.1 Droganvändningens ursprung
Droger av alla de slag har använts av människan sedan urminnes tider (Courtwright, 2003).
Droger intogs från början i medicinskt syfte, då det rådde en tro att dessa hjälpte mot en rad sjukdomar. När drogernas njutningsfulla och hallucinogena verkningar upptäcktes spred de sig dock snabbt även till övriga delar av samhället. Sydamerikanska indianstammar har en tusenårig traditionell metod att förse sig med kokain genom att tugga kokablad.
Arkeologiska fynd har visat att kokablad (ur vilka kokain utvinns) odlades i Peru redan 1900-1750 f Kr. Orsaken till drogbruket tros främst ha varit brist på mat, då det använts som ersättning för födoämnen. Koka har också varit en viktig del av schamanernas religiösa ritualer då det har använts för att befrämja kontakten med gudarna. Vidare har drogen fungerat som smärtstillande och som stimulantia för arbete och sex. I ett senare skede av historien har kokain rekommenderats av den berömde psykoanalytikern Sigmund Freud som botemedel mot bl. a depressioner och alkoholism (Courtwright, 2003).
Alkoholen är mänsklighetens äldsta och även mest använda berusnings- och
bedövningsmedel. Alkohol erhålls ur jästsvampar som funnits på jorden miljontals år innan människan befolkade den. Nästan alla folkslag har upptäckt alkoholens berusningseffekt och därmed har de flesta kulturer, den islamistiska undantagen, integrerat
alkoholkonsumtion i levnadssättet (Nordegren & Tunving, 1997). Alkoholhaltiga drycker har haft ett varierat användningsområde, som t ex vin som tjänade som ett tryggt,
bakteriefritt alternativ till förorenat vatten i medeltidens hälsovådliga Europa. Innan jordbruket mekaniserades och underlättade det slitsamma kroppsliga arbetet för europeiska och nordamerikanska bönder, användes alkohol som ett bedövningsmedel mot såväl fysiska som psykiska vedermödor i arbetet. Vinodling uppstod ursprungligen mellan Svarta havet och Kaspiska havet i nuvarande Armenien någon gång mellan 6000 och 4000 f Kr. Vin dracks flitigt i hela Medelhavsområdet vid Kristi födelse och drycken omnämns i Bibeln 165 gånger. Sprit tillverkad i de tyska brännerierna under 1800-talet exporterades med vinst till de afrikanska kolonierna och blev en viktig handelsvara (Courtwright, 2003).
Redan på 1000-talet berusade vikingarna i Sverige sig på mjöd, som är ett sorts öl med tillsats av olika hallucinogena medicinalväxter. Under medeltiden fortsatte konsumtionen av stora mängder öl till den ofta insaltade maten. Vid slutet av 1700-talet och särskilt i början av 1800-talet var brännvinskonsumtionen i Sverige av mycket omfattande karaktär;
varje vuxen man konsumerade i genomsnitt 0,3 liter per dag, vilket motsvarar närmare 10 gånger så mycket som konsumtionen per invånare idag (Nordegren & Tunving, 1997).
1.2.2 Förklaringsmodeller
Psykologer såväl som andra vetenskapsmän har länge sökt orsaken till alkoholism. Det finns flera orsaksförklaringar till drogmissbruk och alkoholism och bland dessa finns bl. a en kognitiv, en genetisk samt en social modell (Carlson m.fl., 2004).
De kognitiva teoretikerna menar att människor utvecklar missbruksmönster p. g. a de förväntningar på personliga fördelar som drogerna kan ge. Ur denna synvinkel kan drogmissbruk eller beroende ses som ett sätt att handskas med sina personliga
tillkortakommanden. Om en individ tror att alkohol kommer att hjälpa henne/honom att bli mer social eller att undfly sina negativa känslor kanske han/hon dricker för att komma dit. Alkoholen ger en falsk känsla av att eliminera ”svaga sidor”, vilket leder till att
individen fortsätter att missbruka. Fenomenet kan ses som negativ förstärkning eftersom att missbruket förstärks negativt av flykten från de negativa känslorna (Carlson m. fl., 2004).
En möjlig källa till alkoholism som undersökts mycket är den genetiska faktorn och många forskare tror att den t o m har en avgörande betydelse (Carlson m. fl., 2004). De
forskningsresultat som uppmärksammats mest i genetiken är relativt färska och utgår från tvillingstudier, adoptionsstudier samt studier av konstbefruktning hos djur.
Tvillingstudierna har visat att överensstämmelsefrekvensen för alkoholbruk och alkoholism är högre bland enäggstvillingar än tvåäggstvillingar. Med detta menas att enäggstvillingar är mer lika i sina dryckesmönster än tvåäggstvillingar, vilket skulle tyda på ett genetiskt samband. En svensk adoptionsstudie har visat att barn vars biologiska föräldrar varit alkoholister hade större tendens att bli alkoholister än barn till icke-alkoholiserade föräldrar. Detta trots att de växte upp hos icke-alkoholiserade adoptivföräldrar. Slutligen har även studier utförda på råttor visat en genetisk bas för alkoholism. En stam av råttor avlades att föredra alkohol, medan en annan avlades till motsatsen. Hjärnorna hos de två grupperna av råttor uppvisade tydliga kemiska skillnader i vissa områden, vilket skulle kunna innebära att specifika mekanismer i hjärnan är relaterade till mottaglighet för alkoholberoende (Carlson, m. fl, 2004).
I den sociala inlärningspsykologiska modellen anses att alkoholproblem är socialt förvärvade beteendemönster i likhet med tröstätande eller rökning. Beteendet lärs in genom mekanismer som imitation, övning, förväntningar, belöning och miljöpåverkan.
Ett flertal stimuli och konsekvenser samverkar i upprätthållandet av ett beroende och dit hör bl. a minskad oro, ökat socialt anseende och ökad social smidighet i andras sällskap (Lindström, 1986).
1.2.3 Hur börjar ett alkoholmissbruk?
Miljön spelar en stor roll i utvecklandet av alkoholism. För att den tidigare nämnda genetiska disposition överhuvudtaget skall utlösas måste alkohol konsumeras från första början. Som bärare av anlaget kan en person alltså komma att antingen initiera eller undkomma ett missbruk beroende på om han/hon börjar dricka eller inte. Enligt Carlsson m. fl. (2004) inleds alkoholbruk i ung ålder p. g. a imitation och grupptryck. Många ungdomar ser drickande som någonting moget, häftigt och roligt. Morrison och Bennett (2006) nämner nyfikenhet och socialibilitet som de två vanligaste orsakerna till varför ungdomar provar att dricka alkohol första gången. Fortsättningsvis blir alkohol vanligt förekommande som ett socialt avslappningsmedel och inte sällan är alkohol en naturlig del
av sociala aktiviteter och sammankomster (Carlson m. fl., 2004). Det kamratskap, den tillfredsställelse samt den sociala press som detta beteende genererar befrämjar drickandet ytterligare (Bandura, 1997). Alkohol är i själva verket den mest brukade psykoaktiva substansen i världen näst efter koffein (Morrison & Bennett, 2006). Erikssons modell (1987, refererad av Hilte, 1996) för hur en narkotikamissbrukares identitet föds och utvecklas kallas missbrukskarriär. Processen börjar med att en person stöts ut ur sin primärgrupp och får kontakt med en missbrukskultur. Detta minskar möjligheten att leva ett vanligt liv. Personen söker sig till likasinnade för att reparera en negativ självbild och uppfattar sig själv till slut som missbrukare. Föräldrars och myndigheters reaktioner förstärker avvikarkarriären ytterligare (Hilte, 1996). Alla som smakar blir dock inte slav under substansen, medan vissa andra utvecklar ett beroende. Vad är det som gör att just de sistnämnda hamnar där de hamnar?
1.3 Vem blir alkoholist?
De två i huvudsak diskuterade faktorerna i debatten om orsaken till drogmissbruk är tillgångsfaktorn och personlighetsfaktorn. Den förstnämnda pekar på exponering för droger i närmiljön som orsak till att en människa börjar använda droger, medan det i den sistnämnda menas att det skulle vara personligheten som avgör huruvida en människa hamnar i drogbruk (Courtwright, 2003). Courtwright (2003) anser att exponeringen för en drog är väsentlig för om den skall användas, men huruvida personen sedan börjar missbruka den är högst individuellt och beroende på andra faktorer.
1.3.1 Kontextens betydelse för utvecklande av alkoholism
En vanligt förekommande uppfattning, enligt Lindström (1986), är att det huvudsakligen är människor med trista, enformiga liv och arbeten som drabbas av alkoholism. I själva verket är alkoholproblem betydligt mer förekommande bland människor med självständiga och i högsta grad intressanta arbeten. Dit hör t ex författare, journalister, skådespelare, läkare och diplomater. Av sju amerikanska nobelpristagare var fyra alkoholister. Frågan om social klasstillhörighet och sociala förhållanden brukar också bland gemene man associeras med alkoholproblem, men även här är inte förhållandena som förväntat. Det finns varken i Sverige eller i andra jämförbara länder något entydigt samband mellan social
klasstillhörighet och alkoholberoende. Risken för alkoholism påverkas i ett socialt
perspektiv mer av alkoholtraditionen och alkoholens tillgänglighet än av vilket socialt skikt en individ tillhör. Vad gäller uppväxtmiljön för vuxna alkoholister har forskning inom området visat att det sällan föreligger ett samband mellan olycklig barndom och alkoholism, men att en problemfylld uppväxt däremot kan gynna en psykosocial
missanpassning i vuxen ålder. Dessa två problem bör ej förväxlas med varandra (Lindström, 1986).
1.3.2 Personlighetsfaktorer
I ett flertal studier om alkoholmissbruk omnämns den prealkoholistiska personligheten (Lindström, 1986). Det innebär att människor med psykiska bekymmer av olika slag som exempelvis känslomässig otrygghet, svår ångest, kronisk depression eller sociopati är predisponerade att tillgripa alkohol som ett sätt att hantera sin problematiska livssituation.
Åsikterna om huruvida alkoholister skulle utgöra en unik personlighetstyp går dock isär kritiker och forskare emellan. Keller (1972, refererad i Lindström, 1986) anser inte att det finns någon gemensam nämnare hos alkoholister utan att varje individs bakgrundsorsaker
är unika. Kissin (1977, refererad i Lindström, 1986) däremot, framhäver ett antal
egenskaper som till viss grad utmärker många alkoholister, även innan de börjat få problem med alkoholen. Ett urval av nämnda egenskaper är omogenhet, ombytligt lynne, låg tolerans för påfrestningar och självupptagenhet (Lindström, 1986). Carlson m. fl. (2004) urskiljer två huvudtyper av alkoholister; stadiga alkoholister och s k periodare. Den
förstnämnda kategorin dricker regelbundet samt har antisociala och nöjessökande drag. De med antisociala drag har även en stark tendens att vara spännings- och nyhetssökare. De räds vanligtvis inte farliga situationer, blir lätt uttråkade och många av dem har även varit hyperaktiva som barn. Den andra kategorin dricker periodvis och lider ofta av ångest. I motsats till den stadiga alkoholisten är periodaren rädd för förändringar och nya saker.
Han/hon tenderar också att vara sentimental, känslig för sociala signaler och försiktig (Carlson m. fl., 2004). Enligt Courtwright (2003) är håglösa och olyckliga varelser mer benägna att söka förändrade sinnestillstånd än aktiva, nöjda dito. Morrison och Bennett (2006) i sin tur hävdar att vissa individer utvecklar ett ökat alkoholintag p. g. a ensamhet, en smärtsam förlust eller fysisk symptomologi. Vad gäller olika personlighetsvariabler associerade till alkoholkonsumtion har ett flertal studier visat på samband mellan
personlighetsfaktorn "samvetsgrannhet” (conscientiousness) och ökad alkoholkonsumtion (Hull & Slone, 2004). Samvetsgrannhet uppfattas ofta även inkludera låg självkontroll. Det har också visats att hög neuroticism länkas till ökad alkoholkonsumtion. Slutligen
associeras även hög extraversion och stor öppenhet för upplevelser med ökat drickande (Hull & Slone, 2004).
1.4 Behandlingar genom tiderna
Historiskt sett har behandlingar för alkoholism och tillgången till dessa varierat. Moralen under 16- och 1700-talen löd att alla individer var ansvariga för sitt eget beteende och därmed var den enda behandling som fanns bestraffning. Synen på alkohol och dess brukare ändrades under 1800-talet till att betrakta individer som offer för den onda
substansen, dvs. en sjukling, vilket medförde såväl alkoholförbud som behandlingar i USA.
Behandlingarna som erbjöds var medicinska (Morrison & Bennett, 2006). Som en följd av sjukdomsideologin startades såväl i USA som i Europa ett antal behandlingsinstitutioner för alkoholister under 1850- och 1860-talen (Prestjan, 2004). Främst i USA och England fanns två dominerande metoder. I USA fanns mindre s. k ”homes” där fokus låg på s. k.
”moral treatment” med ansatsen att stärka den sjukes självkontroll. Viktiga komponenter i denna typ av behandling var att flytta den drabbade från den skadliga miljön till en bättre, samt att bygga upp en god relation mellan patienten och läkaren. Behandlingen var knuten till ett socialt, andligt och psykologiskt program där tillfrisknandet sågs som en moralisk process. ”Moral treatment” hade sitt ursprung i en reform inom mentalsjukvården och de nya idéerna gick ut på att den sjuke någonstans hade ett rationellt sinne kvar och att han/hon med hjälp av detta kunde botas. Den andra falangen inom alkoholistvården förespråkade stora, statligt förankrade institutioner med makt att tvångsvårda. Dessa s.k
”reformatories” skulle först och främst finnas till för fattiga alkoholister som inte hade råd att betala för alkoholistvård på privata hem. Uppdelningen efter social klasstillhörighet resulterade i en fri, trivsam aktivitetsbetonad behandling av individualistisk natur för de rikare och i en restriktiv, utdömande förvaringsbetonad vistelse utan någon som helst vård för de fattigare. Även i Sverige rådde från och med 1800-talets mitt en medicinsk syn på alkoholism, vilket var en stor anledning till varför statlig intervention och tvångsvård blev accepterade behandlingsmetoder. Alkoholister behandlades vanligen på lasarett och vid
hospital eller vid bad- och brunnsorter. Alkoholism behandlades även med s. k. kurer där den schreibiska kuren var vanligt förekommande. Den innebar att drinkaren låstes in och sedan försågs med enbart brännvinspreparerad mat och dryck med syftet att skapa en motvilja för sprit. Den första alkoholistanstalten i Sverige öppnades år 1885. I Sverige vårdades dock, de tidiga anstalterna till trots, de flesta alkoholister vanligen på de stora mentalsjukhusen (Prestjan, 2004). Vid 1900-talets början attribuerades dock individen återigen eget ansvar. I denna tid ansågs helnykterhet vara den enda behandlingen mot beroende, vilket självhjälpsorganisationen Anonyma Alkoholister började propagera för vid sin start 1935. I takt med att behaviorismen växte under första hälften av 1900-talet ökade även dess inflytande på t ex behandlingar för alkoholism. I det behavioristiska perspektivet anses att allt beteende är inlärt med hjälp av förstärkning och att det då även borde kunna
"avinläras" på samma sätt. En sådan behandling skulle ha som mål att identifiera signalerna för en persons dryckesvanor samt den förstärkning som beteendet ges (Morrison &
Bennett, 2006).
1.5 Hur kan ett missbruk avslutas?
Alkoholen har stött på såväl förbud som motståndsrörelser, men har ändå överlevt och fortsatt att frodas som en naturlig del av många kulturer. Faktum är att det fram till nyligen har varit få som behandlat alkohol som en drog. Det mest uppenbara skälet till den liberala alkoholpolitiken är den ekonomiska vinst som den genererar. Industrin är stor och
skatterna betydelsefulla i de västländer som dominerat världens ekonomiska och
diplomatiska affärer. I början av 1900-talet utgjorde exempelvis spritskatten själva grunden för västvärldens finanser (Courtwright, 2003).
1.6 Behandlingar idag
Det har rått olika meningar rörande alkoholismens natur samt den mest lämpliga behandlingsmetoden för att handskas med den (Bandura, 1997). Att en person med beroendeproblematik tjänar på att få hjälp för sina problem är enligt Wietkiewitz och Marlatt (2009) idag ett fastslaget faktum. Forskning visar att individer som försöker förändra ett beteende, t ex gå ned i vikt eller sluta röka, kommer att uppleva bakslag som ofta leder till återfall. Så många som 90% lyckas inte förändra sig efter det första försöket.
Vidare hänvisar Moos (2009) till färska forskningsresultat som framhåller att missbrukande individer som genomgått behandling med större sannolikhet lyckas förbli nyktra, samt upplever mindre oro, än vad obehandlade individer gör vid en uppföljning. Enligt Nordegren och Tunving (1997) visar forskningsresultat att en tids vistelse på
behandlingshem är den mest betydelsefulla faktorn för att en drogmissbrukare skall bli stabilt drogfri. Behandlingshem av typen terapeutiska samhällen och Minnesota-
programmet har god effekt på vuxna missbrukare (Nordegren & Tunving, 1997). Miller och Brown (2009) hävdar att det finns all anledning att betrakta missbruk av substanser som ett beteende vilket som helst som svarar mot de psykologiska principer som styr problembeteende i övrigt. Behandlingsmetoderna med dokumenterat bäst effektivitet vid drogmissbruk är psykologiska, varav kognitiva beteendestrategier är de mest effektiva i behandling av alkoholmissbruk. Många av de effektiva behandlingarna mot alkohol– och drogmissbruk fokuserar inte på drogmissbruket i sig, utan på de anpassningsproblem som ökar risken för återfall. Sådana behandlingar kan t ex vara social träning,
beteendeäktenskapsterapi, återfallsförebyggande och stresshantering. De flesta experter är
dock överens om att de mest effektiva behandlingarna innehåller såväl medicinska som terapeutiska åtgärder (Miller och Brown, 2009).
1.6.1 Medicinsk intervention
En rekommendation från det medicinska hållet lyder att läkemedlen Akamprosat och Naltrexon bör användas i kombination med psykosocial behandling. Akamprosat dämpar suget efter alkohol, medan naltrexon bidrar till att den drabbade dricker mindre vid återfall (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2001). Apotekets statistik visar att allt fler får medicinsk behandling för sin alkoholism. Sedan 2005 har användningen av preparaten ökat med totalt cirka 17% räknat i dygnsdoser. Det motsvarar en årlig ökningstakt på 4,5%
(Malmström & El Mahdi, 2008).
1.6.2 Beteendeträning och kognitiva strategier
Beteendeträning är ett alternativ i strategierna för förändring (Morrison & Bennett, 2006).
Denna metod innebär att det inom ramen för programmet, t ex i workshops tränas på det nya önskade beteende. Kognitiva strategier fokuserar på att ändra en individs tankar och i synnerhet de som får honom/henne att företa riskfyllda eller ohälsosamma beteenden.
Principen som ligger till grund för den här typen av terapi är att tankar har en central roll i regleringen av vårt beteende. Tankar influerar känslor, motivation och handlingar. De kan också modifieras över tid. När det gäller t ex en s. k. missbrukskarriär kan tankar i början av den vara av uppmuntrande art: "När jag dricker alkohol blir jag en roligare person".
När individen blivit beroende och drogen har blivit ett medel att hantera vardagliga vedermödor kan tankebanorna istället gå i följande spår: "Jag behöver ett glas för att klara denna arbetsdag". Syftet med kognitiv terapi är att lära individen att se på sina tankar om sig själv och sitt eget beteende som hypoteser och inte som fakta. Individen får sedan i uppgift att finna alternativa sätt att se på t ex sitt alkoholbruk för att slutligen lära sig ett nytt beteende baserat på de nya tankarna. En strategi inom den kognitiva terapin är att ge individen hemläxor. Om problembeteendet i fråga är alkoholism kan individen få i uppgift att gå på en fest utan att dricka alkohol. Hemläxorna bör vara realistiska och inte alltför svåra då misslyckanden kan stärka de dåliga tankarna ytterligare. Om individen däremot lyckas med sin uppgift kan resultatet bli långvariga kognitiva beteendeförändringar.
Kognitiv terapi är det dominerande psykologiska angreppssättet för många mentala störningar och har visat sig effektivt även vid alkohol- och drogberoende (Morrison &
Bennett, 2006).
För att förebygga risken för återfall kan sociokognitiva behandlingar för alkoholmissbruk kompletteras med träningsövningar bestående i att motstå alkohol med alkoholen tillgänglig framför sig (Moos, 2009). Träningen består i att nyktra alkoholister utsätts för lukten och åsynen av sin favoritdryck samtidigt som de ska inbilla sig vara i riskfyllda situationer med uppgiften att motstå. Sådan träning i självkontroll förstärkte förmågan att motstå alkohol. Sociokognitiva teoretiker ser denna process som en förstärkning av
självregleringsförmågan, medan betingningsteoretiker ser den som utsläckning av betingade responser. Enligt Moos (2009) tyder forskning på att de mest effektiva åtgärderna för beroendeproblematik är kognitiva beteendeingripanden såsom social kompetensträning, beteendekontraktering och återfallsförebyggande träning.
1.6.3 Individorienterad behandling
Lindström (1986) redogör för ett betraktelsesätt inom alkoholistvården enligt vilket det finns olika slag av alkoholister, som bör behandlas med olika metoder i syfte att nå olika resultat. Denna filosofi utmynnar i rekommendationen att utarbeta specifika
behandlingsprofiler för varje enskild individ, där klientens rehabiliteringsförutsättningar inom skilda målområden beskrivs. Behandling kan alltså inte generaliseras över hela gruppen alkoholister med allmänt formulerade mål. Likväl bör inte en individ utsättas för att prova på allt som står till buds i behandlingsväg i syfte att förr eller senare träffa rätt.
Enligt kritikerna stämmer det inte att all behandling är bra behandling, utan flera forskare har varnat för skadorna av ”för mycket” behandling. En situation där klienten snurrar runt mellan olika hjälporgan och behandlingsformer riskerar bara att skapa förvirring och otrygghet (Lindström, 1986). En ståndpunkt är den som ser alkoholism som ett
multideterminerat beteendemönster. Enligt det synsättet kan alkoholism variera vad gäller allvarsgrad, orsaker och personlig kontroll. All behandling bör därmed skräddarsys med hänsyn till de avgörande faktorerna i varje specifikt fall (Bandura, 1997). Bandura (1997) hävdar att den bästa metoden för alkoholmissbruk har visat sig vara att utveckla människors personliga efficacy, vilket i sin tur alstrar självförtroende och nykterhet. Enligt detta
resonemang bör en behandling ge människor verktyg att hjälpa sig själva, istället för att försöka hjälpa dem direkt.
1.6.4 Miljöns betydelse i behandling
Det är inte bara upp till individen själv att ändra på sig för att uppnå nykterhet, utan även omgivningen måste förändras (Bandura, 1997). Moos (2009) betonar miljöns betydelse när det gäller att bryta ett missbruk. Han menar att den sociala omgivningen och de resurser som ligger däri utgör den viktigaste och bästa behandlingen. De olika konstanta
omgivningar som en människa tar del i påverkar dennes nykterhetsprocess mer än en förhållandevis kortvarig formell behandling. Ett behandlingsprogram är bara en av många livssammanhang. Moos (2009) anser att detta är någonting positivt när det gäller att komma ifrån ett missbruk. Det här perspektivet innebär att en individ som kan etablera och bibehålla positiva sociala miljöer även sannolikt kan återhämta sig från missbruket (Moos, 2009). Även Bandura (1997) framhåller att en livsstilsförändring är nödvändig för att lyckas med att avbryta ett alkoholmissbruk. I och med sin låga känsla av förmåga att kunna styra sitt eget beteende, bör problemdrickare hålla sig borta från sällskap där det dricks alkohol (Bandura, 1997).
1.6.5 Behandlingar med inriktning på socialt stöd
I missbruksbehandlingsgrupper överlag har det konstaterats att hjälp som fokuserar på social förmåga har gett bättre resultat (Moos, 2009). Idag finns ett flertal
behandlingsmodeller att följa för den som vill ha hjälp för sin alkoholism. Bland de större och mer välrenommerade återfinns AA och Minnesotamodellen (Nordegren & Tunving, 1997).
1.6.5.1 AA – Anonyma alkoholister
AA är ett program för alkoholism som grundades 1935 i USA. AA bildades när två alkoholister som kämpade för att bli nyktra upptäckte att de kunde uppnå samt
vidmakthålla nykterhet genom att hjälpa andra med samma sak. AA växte så småningom till att bli en social rörelse och har varit en internationell organisation fr. o. m. 1940 med
1,7 miljoner aktiva medlemmar per år idag. AA:s behandlingsprogram består i att människor hjälper sig själva att bli nyktra genom att hjälpa andra i samma situation.
Grundidén är att alkoholberoende är en kronisk sjukdom som enbart kan botas med livslång nykterhet. I AA-programmet följer medlemmarna 12 steg mot nykterhet, något som kallas 12-stegsprogrammet. I det första och viktigaste steget erkänner den
alkoholberoende att han/hon är just beroende och att han/hon inte har kontroll över sitt alkoholbruk och därmed inte heller över sin livssituation: ”1. Vi erkände att vi var maktlösa inför spriten – att vi förlorat kontrollen över våra liv” (Nordegren & Tunving, 1997, sid.466). Steget efter erkännandet är att vända sig till en ”högre makt” för att få stöd och vägledning. Denna högre makt kan för många vara Gud, men kan även ta formen av en AA-grupp eller någon annan förebild. De 10 resterande stegen fortsätter individen att jobba med under resten av sitt liv (Nordegren & Tunving, 1997). AA lär likaså ut förebyggande strategier, som t ex att göra medlemmarna uppmärksamma på känsliga tillstånd då det är lättare att få återfall, som t ex hunger, trötthet, ensamhet och ilska.
Särskilt ilska och smärta är viktigt att hantera och medlemmarna uppmanas att ta ansvar för sina handlingar, oavsett hur berättigade deras känslor av ilska kan tyckas vara (Dodes, 2002, refererad i Knack, 2009). En del av AA:s framgångar har attribuerats till just de positiva sociala nätverkskvaliteterna. Studier av t ex Emrick, Tonigan, och Montgomery (1993, refererade i Litt, Kadden, Kabela-Cormier, & Petry, 2009), visar att de AA-medlemmar som är mer aktiva i kamratstödjarprogrammet klarar sig bättre än de mindre aktiva
medlemmarna. Ur ett self-efficacy (ung. självförmåga) perspektiv kan regelbunden närvaro på AA-möten återställa en känsla av handlande, d v s en känsla av att det faktiskt går att göra något åt sin situation. Detta underlättar också självreglering och ger en
regelbundenhet i tillvaron (Knack, 2009).
1.6.5.2 Minnesotamodellen
Minnesotamodellen är en behandlingsform för främst alkoholberoende, med ursprung i delstaten Minnesota, USA (Nordegren & Tunving, 1997). Modellen bygger på AA:s tolvstegsprogram för alkoholister. Målet är liksom i AA livslång avhållsamhet, dvs. att bli en s. k. nykter alkoholist. Programmet är främst avsett för dem som har ett arbete och ett socialt nätverk. Behandlingsförloppet inleds med att missbrukaren läggs in på ett
behandlingshem för heldygnsvård under 28-35 dagar. Under denna period får han/hon genomgå en intensiv behandling med gruppterapi, individualterapi samt
avslappningsövningar. Även ett veckolångt program för de anhöriga ingår. Efter
behandlingen på hemmet hänvisas patienten till fortsatt engagemang i AA, där han/hon får moraliskt och socialt stöd i att upprätthålla nykterheten. Minnesotamodellen är värdefull, men kan inte hjälpa personlighetsstörda eller svårt utslagna narkotikamissbrukare som är i behov av mer långvarig vård vid institution (Nordegren & Tunving, 1997).
1.6.5.3 Azrin’s behandlingsmetod
En behandlingsmetod som visat sig vara mycket framgångsrik är ett multifasetterat
gruppinriktat program utvecklat av Azrin med kollegor (1976, refererad i Bandura, 1997).
Programmet går ut på att förbättra familjärt och socialt fungerande på ett sätt som
uppmuntrar nykterhet. Alkoholberoende individer får träna sig i att hitta meningsfulla jobb och att utveckla nöjsamma fritidsaktiviteter som ersättning för sitt drickande. De får även tillgång till en social klubb där de kan stifta nyktra bekantskaper och t o m få en fadder som hjälper dem när det känns tufft. Ju mer individen engagerar sig i det sociala nätverket,
desto mindre risk för drickande och återfall. Programmet ger goda långsiktiga resultat jämfört med kontrollgrupper. Det medför kraftigt minskad alkoholism, förbättrat familjeliv samt ökad arbetstillfredsställelse. Bandura (1997) hävdar med hänvisning till Azrin’s resultat att det dessutom är överlägset andra insatser såsom AA och medicinska behandlingar.
Framgången i Azrin’s gruppinriktade program ligger i de sociala substitut som det ersätter drickandet med. Behandlingsprogram som enbart fokuserar på att utrota missbruket, men som inte erbjuder någon annan tillfredsställande aktivitet i dess ställe möter inte mycket framgång menar Bandura (1997).
1.6.5.4 Det stödjande nätverket
Funktionellt socialt stöd, eller graden av emotionellt stöd, är starkt sammanlänkat med långvarig abstinens inom många beroendebeteenden. Avsaknad av högkvalitativt stöd, t ex nykterhetsstöd och närvaro av lågkvalitativt stöd, t ex socialt tryck att missbruka,
sammanlänkas med återfall (Witkiewitz & Marlatt, 2009). En orsak till fortsatt
alkoholmissbruk anses vara de fördelar som (kroniska) alkoholister ser i drickandet, och dessa innefattar bl. a det sociala umgänget. Det är viktigt att den drabbade individen får ett socialt stöd som hjälper till att skapa en meningsfull tillvaro under nykterhetsprocessen.
Det har visat sig att alkoholister som stöds av ett nyktert socialt nätverk lyckas mycket bättre med att hålla sig nyktra, än alkoholister utan ett sådant nätverk. De miljömässiga faktorerna är särskilt viktiga för kroniska alkoholister, där en stor förändring av det sociala nätverket är nödvändig för att kunna förändra sig. Med detta i åtanke, bör ett av målen i behandlingen vara att stärka individens mellanmänskliga efficacy (förmåga), så att han/hon klarar av att skapa en stödjande miljö åt sig själv. Enligt Bandura (1997) är alkoholisten i behov av vidare socialt stöd under resten av livet för att lyckas förbli nykter.
1.7 Syfte och frågeställningar
I detta examensarbete undersöks vilka olika metoder som finns för att bryta ett
alkoholmissbruk. Hur kommer en människa på bästa sätt ur ett missbruk? Vilka faktorer är väsentliga för att åstadkomma detta? Är socialt stöd en viktig faktor i behandlingsmetoden?
2. Teoretiskt ramverk
2.1 Self-efficacy 2.1.1 Definition
Self-efficacy är den tro en individ har på sig själv och sina förmågor. Prestationer kan variera beroende på hur pass stark eller svag den tron är. Människor styr sina liv utefter tron på sin egen efficacy, d v s ju mer människor låter sina egna influenser påverka händelser i livet, desto mer kan de styra händelser i den riktning de vill. Faktum är att människors
motivationsnivå, känslomässiga tillstånd och handlande beror mer på vad de tror på än på den objektiva sanningen. Om en individ inte tror att hon kan åstadkomma något kommer hon inte heller försöka handla. Self-efficacy innebär sammanfattningsvis att människan har kontroll över sina handlingar (Bandura, 1997).
2.1.2 Skillnaden mellan låg och hög self-efficacy individer
Många studier har visat att upplevd self-efficacy är en viktig bidragande faktor till
prestationsnivå oavsett talang (Bandura, 1997). Upplevd self-efficacy innebär en individs sätt att tänka om sig själv och sin förmåga att hantera olika situationer, t ex hur pass kapabel han/hon är att motstå grupptryck, kontrollera sitt ätande eller utöva säkert sex (Cervone, m. fl., 2004). En individ med låg self-efficacy tvivlar på sig själv och dessa tvivel kan lätt stjälpa den bästa talangen eller förmågan. På samma sätt kan en stark tro på sig själv, d v s hög self-efficacy framkalla stora prestationer. Människor som tvivlar på sin kapacitet i vissa områden tar också avstånd från svåra uppgifter i just de områdena. De har svårt att
motivera sig själva och ger upp snabbt när de stöter på hinder. De fokuserar mer på sina tillkortakommanden när de ska utföra en svår uppgift än på själva uppgiften. Efter ett misslyckande tar det lång tid att återfå sin känsla av efficacy. De faller dessutom lätt offer för stress och depression. Människor med en stark tro på sina egna förmågor, å andra sidan, angriper svåra uppgifter som utmaningar snarare än som hot som det är bäst att undvika.
De sätter utmanande mål för sig själva och håller fast vid dem. De satsar mycket i vad de gör och blir bara än mer motiverade av misslyckanden, som de återhämtar sig snabbt ifrån.
De tar sig an stress och hot med självförtroende att kunna hantera dem, vilket i sin tur reducerar stress, minskar känslighet för stress och även förbättrar prestationen (Bandura, 1997). I Marlatt's (2009, refererad av Wietkiewitz & Marlatt, 2009) kognitiva beteende- modell för återfallprocessen visas att en person som slutat dricka och ska försöka hålla sig nykter kommer att ge efter för frestelsen om han/hon saknar tillräckliga coping-resurser och/eller självförtroende att hantera situationen, vilket kan översättas till att hon besitter låg self-efficacy.
2.1.3 Self-efficacy i det initiala stadiet av ett alkoholmissbruk
I longitudinell forskning av Ellickson och Hays (1991, refererad av Bandura, 1997) visas att sociala influenser som uppmuntrar drogbruk av olika slag i kombination med en låg känsla av efficacy att kunna motstå social press förutspår omfattningen av drogbruk efter tonåren.
En låg känsla av efficacy för att kunna reglera sitt drickande i socialt pressande situationer sammanlänkas starkt med alkoholkonsumtionen hos ungdomar som dricker. Studier har visat att de förebyggande program riktade mot tonåringar som varit mest effektiva har fokuserat på social kommunikation, problemlösningsstrategier och självreglerande förmåga att motstå grupptryck (Ellickson och Hays 1991, refererad av Bandura, 1997). I ett sådant program förändrades attityder, sociokognitiv kompetens förbättrades och intaget av alkohol och drogbruk minskades (Bandura, 1997).
2.1.4 Self-efficacymekanismernas effekter i behandling
En individs tro på sin egen förmåga (efficacy beliefs) korrelerar starkt med
dryckesbeteende; låg känsla av self-efficacy = alkoholbruk, stark känsla av self-efficacy = kontroll över alkoholbruk. Bandura (1997) hänvisar till forskning inom ramen för sociokognition som tyder på att upplevd self-efficacy är en viktig operativ faktor i påbörjandet, uppnåendet och bevarandet av nyktert beteende. De som påbörjar en behandling mot alkoholism med tvivel på sin förmåga att styra över sitt drickande har lättare för att lämna programmet när de stöter på problem. Bland dem som fullföljer behandlingen har det konstaterats att ju mer behandlingen höjer den upplevda förmågan att motstå alkohol, desto bättre kontrollerar de sin alkoholkonsumtion vid uppföljning efter programmet. När nyktra alkoholister skrivs ut från behandlingshem får de inom den
närmaste tiden ofta socialt stöd för att förbli nyktra. När den speciella uppmärksamheten minskar får alkoholisten lov att lita till sig själv för att förbli nykter. Då alkoholisten återgår till sina vanliga rutiner är det den med högst self-efficacy som lyckas bäst i att hålla sig nykter (Bandura, 1997) och hög upplevd self-efficacy ger ofta även bättre
självregleringsförmåga (Cervone, m. fl., 2004).
2.2 Self-regulation/Självreglering 2.2.1 Definition
Begreppet self-regulation, eller på svenska självreglering, åsyftar alla de processer genom vilka det mänskliga psyket utövar kontroll över sina funktioner, tillstånd och inre processer. Det är en viktig nyckel till hur självet är konstruerat. Självregleringen innebär i synnerhet kontroll att hålla självet i linje med önskade mål och värderingar. Självreglering kan beskrivas som en funktion hos människan att "reglera" sina tankar, känslor och impulser.
Förutsättningarna för att självreglering ska lyckas är att den både kan "övervaka" det nuvarande tillståndet i förhållande till målet och göra de förändringar och anpassningar som önskas. Enligt Vohs och Baumeister (2004) innehåller alla omfattande och sociala problem som påverkar människor i stor skala ett misslyckande vad gäller självregleringen.
Denna teori ter sig särskilt tydlig i problemområden rörande missbruk av olika slag;
alkohol, cigaretter, droger, shopping och mat. Misslyckandet består i att inte kunna motstå nämnda frestelser. Ett stort antal dåliga konsekvenser kan härledas till självregleringsfaktorer (Vohs & Baumeister, 2004). Självreglering (self-regulation) kallas ibland även self-control eller self-management. I beroende/missbrukssammanhang handlar självreglering ofta om ett försök att åsidosätta ett väl inlärt missbruksbeteende till förmån för ett positivt, långsiktigt resultat (Sayette, 2004).
2.2.2 Självregleringens roll i alkoholmissbruk
Ur självregleringsperspektivet vad gäller orsaker och verkan av alkoholkonsumtion kan, enligt Hull och Slone (2004), två hypoteser härledas: 1) Individer med låg
självregleringsförmåga är sämre på att kontrollera sitt drickande och 2) Individer försöker reglera sina sociala och affektiva upplevelser med hjälp av alkohol. Vidare hänvisar Hull och Slone (2004) till att det i ett antal studier föreslås att människor med svag self-
regulation dricker mer alkohol än dem med stark sådan. Alkoholdrickande skulle alltså vara ett resultat av misslyckad självreglering. Positiva förväntningar på drickandets effekter leder till högre konsumtion medan negativa förväntningar leder till lägre (Hull & Slone, 2004).
2.2.3 Självförtroendets betydelse i självreglering
Enligt Carver (2004) likställer somliga författare inom ämnet psykologi termen self- regulation med självkontroll, d v s med förmågan att motstå en impuls. Självkontroll är ofta svårt och ibland bryter den återhållna impulsen lös. Om en person kontinuerligt försöker att hålla tillbaka impulser som t ex att tröstäta kommer han/hon sannolikt till en punkt där han/hon säger "nu räcker det" och slutar försöka kontrollera sig själv. I detta sammanhang spelar självförtroende en stor roll. En person som är säker på sig själv fortsätter kämpa för att inte falla dit, medan en person vars självförtroende har dalat mer troligt ger upp. Impulshämning är ett vanligt problem och kan få svåra konsekvenser när det kommer till exempelvis bantning och substansmissbruk (Carver, 2004).
2.2.4 Att förbättra självreglering för att undvika återfall
Det är kritiskt att övervaka sig själv noggrant för att undvika återfall. Uppmärksamhet är en betydande del av övervakningen. Att ha kontroll över uppmärksamheten kan vara den mest effektiva ansatsen till självreglering. Självreglering kan övas upp genom att rikta uppmärksamheten på stimuli som ligger utanför den omedelbara kontexten. Det fungerar så att istället för att fokusera på det närmaste objektet av begär så läggs tankarna på en högre nivå, där värden som talar för självreglering uppenbarar sig. Med detta perspektiv kan impulser övervinnas. Övervakning kräver självmedvetenhet som ofta sätts i gungning i hög-risksituationer, men kan likaledes vara svårt i starka emotionella tillstånd. Att lyckas alternativt misslyckas med att motstå en impuls beskrivs inom självregleringsforskningen som att besitta en "styrka". Till viss del varierar denna egenskap individuellt, d v s vissa är
"starkare" än andra när det gäller att motstå frestelsen (Abrams & Hogg, 2004).
2.3 Självkoncept och identitet
Självkoncept och identitet kan beskrivas som svaren på frågorna: "vem är jag", och "var passar jag in"? Självkoncept och identitet innefattar såväl personliga som sociala identiteter.
Det mångfacetterade självkonceptet beskrivs ofta som en social produkt som utvecklats genom relationer med andra. Självkonceptet skapas inom ramen av ett sammanhang som innefattar andras värderingar, normer och seder. Vi identifierar oss med andra och jämför oss med dem. Om närstående lyckas känner vi oss stolta och om de misslyckas tvivlar vi på vår egen förmåga att nå framgång (Oyserman, 2004). Enligt Newcomb (refererad av Abrams & Hogg, 2004) är självet och gruppen oskiljbara. Individer som bedöms enbart utifrån en kategori, t ex kön, kommer också att i första hand uppfatta sig själva i form av kön. Gruppen framhäver de egenskaper hos medlemmen som särskiljer gruppen från andra sociala kategorier, vilket samtidigt stärker dess inre sammanhållning (Abrams & Hogg, 2004).
2.4 Social impact theory
Enligt Social Impact Theory (Brehm, Kassin, & Fein, 2005), eller den sociala
påverkansteorin på svenska, står individen under andra människors sociala influenser. Hur pass stark denna är beror bl. a på hur viktig gruppen är för individen. Ju viktigare gruppen är och ju mer tid som spenderas med denna, desto större chans föreligger att han/hon anpassar sig till dess normer. Grupper som vi är mycket fästa vid och som vi identifierar oss starkt med, utövar mycket starkare influenser på oss än grupper som vi inte är fästa vid.
Den normativa pressen är mycket stark när den kommer från nära och kära omkring oss.
Deras åsikter spelar stor roll eftersom att det skulle göra stor skada att förlora deras kärlek och respekt. Normativa sociala influenser är som starkast när alla i gruppen tror på samma sak och det är nästintill omöjligt att motstå en så pass enhetlig social influens. Undantaget är när det finns en "allierad", d v s en annan person som tycker som en själv, då är det lättare att motstå gruppens normer. I vissa studier visas att det t o m räcker att observera någon annan motstå normativa sociala influenser för att ta mod till sig och själv göra detsamma (Brehm, m. fl., 2005).
2.5 Modelling/Social inlärningsteori
Ett sätt att lära sig nya saker är genom att observera andra (Morrison & Bennett, 2006).
Modeller och förebilder har stor makt att påverka vårt beteende och den sociala
inlärningsteorin betonar hur vi lär oss genom att ta efter andras exempel. Enligt denna teori kan modellerna antingen vara verkliga, förekomma på TV eller i andra former av media (Brehm, m. fl., 2005). Modelling är en starkt påverkande faktor i dryckesmönster. I studier i barmiljöer visas att förebilder som dricker mycket får människor att dricka mer, medan modeller som dricker mindre influerar människor att dricka mindre (Bandura, 1997). Den optimala inlärningen sker dock vid iakttagandet av hur individer som liknar en själv lyckas i relevanta uppgifter (Morrison & Bennett, 2006). Enligt Bandura (1997) grundar sig mänskligt beteende i sociala förhållanden, vilket betyder att människan kan välja och skapa stöd i omgivningen för att styra sitt liv i önskad riktning. Genom att modifiera egenskaperna hos sitt sociala system kan människor förbättra sina liv.
2.6 Inlärningsteori
Furnham (1997) beskriver hur inlärning kan ske på många olika sätt; genom att associera, genom att få belöningar och bestraffningar för sina handlingar och genom att observera.
Att lära sig genom belöning och bestraffning kallas instrumentell betingning och baseras på det faktum att beteende allt som oftast ger konsekvenser. Det är mer sannolikt att vi upprepar ett beteende efter behagliga konsekvenser än efter obehagliga. Processen genom vilken människor lär sig att handla för att uppnå de behagliga konsekvenserna kallas positiv förstärkning. Vi lär oss att ett visst handlande ger en viss positiv effekt, vilket gör att vi vill upprepa det beteendet och repetitionen i sin tur förstärker beteendet än mer. En belöning kan fungera som en positiv förstärkare, vilket innebär att belöningen får oss att upprepa det specifika beteendet. Belöningen måste dock ha ett tydligt samband med beteendet för att den ska kunna associeras med det och därmed förstärka det. Det får inte vara för lång tid, eller råda otydlighet, mellan beteendet och belöningen för då misslyckas vi med att koppla det ena till det andra och beteendet förstärks inte. Beteende lärs också genom de
obehagliga konsekvenser handlandet kan medföra. En obehaglig konsekvens som t ex fysisk eller verbal förnedring, eller borttagande av förmåner, lär oss att upphöra med det beteendet. Processen genom vilken vi lär oss att undvika beteenden som leder till oönskade konsekvenser kallas negativ förstärkning eller undvikande. Att ett visst handlande leder till undvikande av den negativa konsekvensen gör att vi vill upprepa det beteendet och precis som i positiv förstärkning stärker repetitionen beteendet ytterligare. Sambandet mellan ett beteende och dess konsekvenser kan även försvagas genom bestraffning.
Bestraffning sker genom att ge en obehaglig eller oönskad konsekvens till ett oönskat beteende. Ett beteende som får oönskat gensvar kommer att inträffa mer och mer sällan om personen i fråga lär sig att de negativa konsekvenserna beror på beteendet. En annan typ av mekanism som försvagar, och så småningom utrotar, ett beteende är utsläckning. Det innebär att ett beteende som vanligtvis belönas inte längre belönas, vilket till slut gör att beteendet dör ut. Det vanligaste sättet att släcka ut ett beteende är att ignorera det (Furnham, 1997). Bruket av psykoaktiva substanser svarar mot klassisk och operant
inlärning samt modellpåverkan. Hos både drog – och alkoholberoende och icke-beroende minskar och ökar bruket enligt de klassiska principerna om inlärning och betingning (Miller & Brown, 2009).
3. Metod
3.1 Litteratursökning
De flesta textböcker har sökts via Luleå tekniska universitets (LTU) bibliotekskatalog Lucia på webadressen www.ltu.se/lib med sökorden alkoholism och behandling. Tre textböcker fanns i författarens ägo. Alla vetenskapliga artiklar har sökts via LTU’s Biblioteks hemsida på ovan nämnda adress och sedan vidare genom länken Artiklar-databaser ämnesvis där databasen Education Psychology Sociology valts och där databaserna PsycINFO (CSA) och PsycARTICLES (CSA) slutligen valts för att söka artiklar med sökorden: alcohol AND rehabilitation, addiction AND rehabilitation, alcoholism AND treatment, addiction AND treatment, alcoholism AND social support samt alcohol rehabilitation AND social support. Fem artiklar valdes som ansågs motsvara syftet med studien. Information har även sökts via www.google.se där sökorden var desamma som ovan och där träffarna bl. a har lett till tidningsartiklar och en blogg.
3.2 Avgränsningar
Arbetet avgränsas till vuxna med en redan utvecklad alkoholproblematik samt till behandlingen av denna. Teorier med fokus på individens egna resurser samt teorier om omgivningens bidrag till dessa har valts för att belysa problematiken ur två synvinklar;
individ- och miljöperspektivet. De individfokuserade teorier som berörs är self-regulation och self-efficacy, eftersom de handlar om hur människor med anledning av sina varierande psykiska förmågor hanterar motgångar i livet på olika sätt, och hur det är möjligt att förändra sig med hjälp av dessa förmågor. Vidare berörs en teori om självkoncept och identitet, eftersom identitetens betydelse är stor för hur människan beter sig och hur hon ser på sig själv och sina möjligheter. Ur miljöperspektivet berörs teorier om social impact, modelling och inlärning för att ge en socialt vinklad förklaringsmodell till människors agerande och hur det kan ändras i det sociala sammanhanget.
4. Resultat
4.1 Studie 1: Social behaviour and network therapy: Basic principles and early experiences.
(Copello, Orford, Hodgson, Tober, & Barrett, 2002).
SBNT Social behavior network therapy - Socialt beteende och nätverksterapi
Det sociala nätverkets betydelse för alkoholistens dryckesvanor har under senare år fått mycket uppmärksamhet inom forskningen. Det har kunnat konstateras att sociala nätverk har en stark inverkan på alkoholistens villighet att påbörja behandling, samt på
behandlingens förlopp och resultat. Trots den sociala komponentens väldokumenterade betydelse i behandlingssammanhang, har den största delen av behandling av alkoholism alltjämt en individuell inriktning. Den mest effektiva individuella behandlingen har visat sig vara motivational enhancement therapy. Motreaktioner har nyligen uppstått, där ett forskningsteam vid namn UKATT (UK Alcohol Treatment Trial) blev intresserade av att utveckla en socialt betonad behandlingsmetod, i syftet att jämföra dess utfall med den mest framgångsrika individuella metoden (Motivational Enhancement Therapy).
