Innehållsförteckning
1 Sammanfattning 3
2 Områdets arbete för ökad patientsäkerhet 4
2.1 Hur har arbetet bedrivits 4
2.2 Egenkontroller 7
2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapportering 8
3 Arbete för att förebygga vårdskador 9
3.1 Samverkan mellan vårdenheter 9 3.2 Samverkan med patienter/närstående 9
3.3 Riskanalyser 10
4 Vårdskadeutredningar 10
4.1 Klagomål och synpunkter 10
5 Informationssäkerhet 11
6 Verksamhetsplanens måluppfyllelse 12
6.1 Resultat och analys 13
7 Åtgärder nästkommande år 19
1 Sammanfattning
Under 2017 har området arbetat med rätt använd kompetens genom omfördelning av arbetsuppgifter samt förtydligande av rutiner och arbetsmoment. Området har även aktivt försökt samverka med andra aktörer för att förbättra vårdkedjor eller säkerställa vårdens övergångar. Vidare har funktionen medicinsk ledningsansvarig läkare(MLA) förtydligats och arbetsstrukturer har tagits fram. Funktionen arbetar för att
patientsäkerhetsfrågorna och medicinsk säkerhet i verksamheterna blir tydligare.
Området fortsätter att följa resultatet av patientsäkerhetsarbetet i måltavlor på område och enhetsnivå. Området har genomfört en GAP- analys gällande nationella
strokeriktlinjer. Under året har området även gått igenom checklista: systematisk egenkontroll- patientsäkerhet. En områdesövergripande handlingsplan har tagits fram utifrån patientsäkerhetskulturmätningens resultat.
En stor del av områdets avvikelser handlar om risker som medarbetarna upptäcker i sina verksamheter. Riskmedvetenheten anses hög inom enheterna och 154 riskavvikelser har gjorts under året. Områdesövergripande samanställning över riskavvikelserna behöver göras för att se mönster och eventuellt finna gemensamma åtgärder för att minska risken för att negativa händelser ska uppstå. Inom området arbetas det för hög riskmedvetenhet och vikten av det dagliga patientsäkerhetsarbetet. Detta genom att påtala vikten av att rapportera risker och tillbud för att snabbt kunna åtgärda dessa i syfte att undvika negativa händelser. Forum för att uppmärksamma risker är bland annat daglig styrning och yrkesspecifika möten.
Vid samtliga lex Maria ärenden har patienter och/eller närstående fått möjlighet att yttra sig skriftligt eller muntligt. Kontinuerliga möten med patientföreningar samt
verksamhetsdeltagande på temadagar grundar för goda samarbetsformer. Vid
förbättringsarbeten blir det mer vanligt att patienter blir tillfrågade att delta med sina synpunkter och erfarenheter.
Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under 2018 är ökad tillgänglighet och patientmedverkan. Fortsatt arbete med kvalitetsregister som stöd i beslutsprocesser kring patientens fortsatta vård. Förbättrad kontinuerlig analys av resultaten inom patientsäkerhetsområdet. Fortsatt arbete med samverkan mellan primärvård och kommun vid vårdens övergångar.
2 Områdets arbete för ökad patientsäkerhet
Området har under 2017 infört ytterligare strukturer för att stärka
patientsäkerhetsarbetet. Ett MLA och MLUforum har skapats där diskussioner och inriktningsbeslut kring medicinska frågor finns på agendan. Vid dessa forum har det under året diskuterats och beslutats kring övergripande medicinska frågor ex.
patientansvar, strategiska frågor kring rutinstruktur och hur medicinska rutiner ska finnas tillgängliga för medarbetarna.
Området har ytterligare förtydligat redan befintliga strukturer kring
patientsäkerhetsarbetet samt fortsatt de patientsäkerhetsforum som sker en till två gånger per termin. Årets teman på patientsäkerhetsforum har bland annat varit resultat från patientsäkerhetskulturmätning, lagen om samverkan vid utskrivning och rutiner kring NEWS utifrån en händelseanalys.
Områdesledningarna har strukturerats så att de under vissa möten är mer fokus på patientsäkerhet och hur ledningen strategiskt ska arbeta med dessa frågor. Ex. resultat på mätningar, införande av nya rutiner eller diskussion kring enskilda ärenden.
Mötesstrukturen är direkt kopplad till verksamhetsplanen och de mål för
patientsäkerhetsarbetet som finns för 2017. Vidare har strategiska planeringsmöten införts där verksamhetschef, MLA och verksamhetsutvecklare ingår. Vid dessa möten diskuteras hur patientsäkerhetsfrågor ska drivas inom medicin, i vilka forum frågor ska hanteras samt hur nya rutiner ska införas. Vid dessa möten diskuteras även vilka lex Mariaärenden som pågår och hur åtgärder från tidigare ärenden genomförts enligt handlingsplanerna.
2.1 Hur har arbetet bedrivits
Fokusområden för patientsäkerhetsarbetet under 2017 har varit ökad tillgänglighet genom distansteknik, öka följsamheten till och användande av kvalitetsregister samt förbättra samverkan mellan den specialiserade vården och primärvården. Utöver detta har området arbetat med rätt använd kompetens(RAK), åtgärder utifrån resultat från kvalitetsregister och mätningar samt egenkontroll.
Patientsäkerhetskultur
Resultatet från patientsäkerhetskulturmätningen 2014 har visats på områdes- och enhetsnivå. Områdets resultat har diskuterats i ledningsgruppen och handlingsplan har skapats för att förbättra resultaten för fem utvalda dimensioner, högsta ledningens stöd, samverkan mellan enheter, arbetsbelastning, självskattad patientsäkerhetsnivå samt överföring i vårdens övergångar. Några åtgärder som har gjorts är bland annat
övergripande informationsmaterial till enheterna gällande patientsäkerhetsarbetets olika delar och hur medarbetaren är delaktiga i risk-och åtgärdshantering. Mindre åtgärder för att öka patientsäkerheten är införande av muntlig rapport enligt SBAR med särskilda
sökord utifrån aktuell diagnosgrupp. Vidare har även remissunderlagen kompletterats med rehabunderlag, vilket klart förbättrar bedömning av rätt vårdnivå.
Egenkontroll- patientsäkerhet
Under årets första del har checklista för egenkontroll- patientsäkerhet genomgåtts på områdesnivå för att sedan föras vidare på enhetsnivå. Genomgången av checklistan var bra för att förtydliga många delar i patientsäkerhetsarbetet samt var information kan hittas i ledningssystemet.
Rutindokument
Inom området har det pågått ett genomlysningsarbete av befintliga rutindokument i dokumentationssystemet Centuri. Under genomlysningen kunde området konstatera att rutiner för revidering av befintliga dokument inte har följts. Vidare fanns det många rutindokument som inte längre var aktuella och kunde arkiveras, många rutiner kunde även hänvisas tillbaka till Vårdhandboken. I analysen framkommer även vilka rutiner som inte finns publicerade i Centuri samt att medarbetare inte har kunskap om Centuri och dess funktion. Ny struktur för de medicinska dokumenten har nu skapats och revidering och publicering av medicinska dokument pågår. För områdesgemensamma rutiner har nya ansvariga personer utsetts och dessa dokument har reviderats och vid behov arkiverats. Vidare har det under året tagits fram ett övergripande styrdokument kring hur patienter med hjärtstopp ska hanteras när de är färdigvårdade på IVA.
Styrdokumentet förtydligar patientansvar samt vilken enhet patienten tillhör.
Kompetenskort och Rätt använd kompetens
Under 2017 har ett intensivt arbete pågått med kompetenskort för undersköterskor på grundnivå samt genomlysning av avdelningsarbetet utifrån Vem gör vad(RAK). Samtliga undersköterskor har genomgått utbildning och genomfört kompetenskort för
provtagning, KAD och blodtryck. Området har även utsett en utbildare för
baskompetenskorten denna kommer fortlöpande utbilda undersköterskor i baskorten. På samtliga avdelningar har RAK genomförts och test av nya arbetsfunktioner kommer att inledas i början av 2018. Ett av fokusområdena under RAK-arbetet har varit att säkra upp att arbetsuppgifter blir utförda enligt rutin.
Patientenkät
För att ytterligare hitta förbättringsområden har området under 2017 genomfört två enkätundersökningar till alla patienter som besökt en avdelning eller mottagning inom området. Enkätfrågorna berörde patientnöjdheten för bland annat tillgänglighet,
information, bemötande och delaktighet. Resultaten visade att de patienter som besöker områdets mottagningar eller avdelningar generellt var mycket nöjda med den vård som gavs samt grad av delaktighet och bemötande. De förbättringsområden som sågs var främst information i väntrummen vid fördröjning och ytterligare förtydliga
patientinformationen, här har väntrumsteve införts som en förbättring. Vidare visade enkätsvaren att distansoberoende teknik så som Mina vårdkontakter inte används i den utsträckning som kanske skulle kunna vara möjlig. Under 2018 kommer området att
arbeta vidare med aktiviteter för att ytterligare öka patientens delaktighet via Mina vårdkontakter, bland annat genom att kunna boka egna besök samt öka
uppföljningsmöjligheten via tjänsten.
Ställa frågan om våld
Området har under 2017 följt hur många patienter som får frågan om våld i nära relation. Utbildning kring patientgruppen och information kring mallen och sökord i cosmic har genomförts samt följts upp. Det fanns inom några av områdets enheter osäkerheter kring hur ärendet vidare handläggs. Området har därför sett över de rutiner som finns om patienten svarar positivt på frågan.
Kvalitetsregister
Kvalitetsregister för att arbeta standardiserat, strukturerat samt resultatinriktat är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Under 2017 har området strävat efter att samtliga mottagningar ska använda sig av ett kvalitetsregister kopplat till en diagnos i syfte att ytterligare förbättra vården för patienterna. Här kan nämnas: Swedehart, strokeregistret samt reumaregistret där några åtgärder kopplade till registren har varit att i större utsträckning erbjuda fysisk aktivitet efter hjärtinfarkt, öka andelen som erhåller rehabilitering efter stroke eller andel patienter som behandlas inom 30/90min för öppnande av förträngt kärl vid hjärtinfarkt.
Produktion och kapacitet
Området har fortsatt sitt arbete med produktionsplanering på mottagningarna. Arbetet har visat att produktionsplanering även behövs för andra kategorier som arbetar i den öppna vården. Området kommer påbörja det arbetet under 2018.
Blåskontroll
Utifrån den informationsinsats som genomfördes under hösten 2016 har arbetet fortsatt för att minska antal vårdskador kopplade till blåsöverfyllnad. Intern rutin har tagits fram gällande när läkarkontakt ska ske, riskpatienter har identifierats på samtliga avdelningar och nya rutiner kopplade till vårdhandboken har tagits fram.
Lagen om samverkan vid utskrivning
I slutet av året har en övergripande arbetsgrupp bestående av MLA, VPL ssk, EC samt VU arbetat med utskrivningsrutiner inför den nya lagen som träder i kraft 2018, Lagen om samverkan vid utskrivning. Arbetet genomfördes övergripande tillsammans med område HIM och de nya rutinerna har införts på alla avdelningar inom medicin. Arbetsgruppen bjöd även in representanter från Östersunds kommun och primärvården för att föra dialog om rutiner, vårdgivares behov av information för fortsatt bra vårdkedja samt behov av uppföljande möten efter införande av ny lag.
Samverkan med primärvården
Området har aktivt arbetat för en förbättrad dialog och samverkan med primärvården gällande kroniskt sjuka patienter. Detta gäller främst patienter med neurologisk- och
hjärtsjukdom. Området ser klara fördelar med en god samverkan för att patienterna ska få en god vård och att vårdkedjan blir tydlig. Området har inte uppnått målet med tydlig ansvarsfördelning för patienterna utifrån litet intresse från primärvården. Området fortsätter sitt arbete för förbättrad samverkan. Andra förbättringsarbeten gentemot primärvården som startats under året är samarbeten kring utredning av reumatiska sjukdomar samt behandling och uppföljning av hjärtsvikt.
2.2 Egenkontroller
Utifrån analyser av områdets resultat inom patientsäkerhetsområdet initieras
förbättringsarbeten inom ledningsgruppen eller på strategiska eftermiddagar. Vid dessa möten diskuteras strategier och implementering av nya riktlinjer, rutiner och
samverkansformer etc. Därefter kommuniceras detta genom chefer på arbetsplatsträffar, områdesledningar eller i andra forum. Implementering och genomförande sker därefter via enskilda arbetsgrupper eller på bred front med tät kontroll över hela området. Om förbättringsarbeten initieras från enheterna drivs dessa av enhetschefer och medarbetare och ibland med hjälp av stabspersonal. Dessa förbättringsarbeten sprids sedan inom området som goda exempel genom ex. strategisk eftermiddag eller besök på
arbetsplatsträffar.
Inom området används jämförelser genom nationella kvalitetsregister för att kontinuerligt följa upp verksamheten, här kan nämnas Swedeheart, Riks- Stroke, Svenska palliativregistret och Senior Alert. Utöver detta följer området flera olika
patientsäkerhetsmått på områdes- och enhetsnivå. Under året har VRI, Senior Alert och palliation följts på enheternas måltavlor. Under 2017 har enheterna fokuserat på
vårdskador kopplade till blåsöverfyllnad. Detta genom utbildningsinsatser, identifierade riskpatienter, förbättrade rutiner för blåskontroll samt förbättrad följsamhet till
vårdhandbokens rutiner. Det förebyggande arbetet med fall, trycksår och undernäring fortgår, dock har statistikdelen i registret legat nere större delen av 2017 vilket bidragit till att resultat inte kunnat återges till verksamheterna. Vid strokeenheten har rutiner för direktinläggning och andel patienter som får trombolys setts över, i syfte att ytterligare förbättra vården för strokepatienterna. Hjärtenheten har aktivt arbetat med åtgärder utifrån resultat från registret Swedehart, här kan nämnas att erbjuda fler möjlighet till fysisk aktivitet efter hjärtinfarkt. Det arbetet kommer fortsätta under 2018 genom att inventera möjligheten att utföra detta via videolänk. Hjärtenheten kommer även påbörja ett samarbete med primärvården gällande hjärtsviktspatienter.
Verksamheterna tar även del av jämförelser med andra landsting för att fortsatt finna förbättringsområden. Öppna jämförelser och Socialstyrelsens riktlinjer används ofta i förbättringsarbetet samt vid egenkontroll. Under 2017 har en Gap- analys gjorts utifrån nya nationella strokeriktlinjer. Analysen visar att strokevården till stor del uppfyller de riktlinjer som tagits fram. Förbättringsområden har identifierats inom utredningsdelen för att ytterligare förbättra omhändertagandet och öka kvalitén. Utbildningsbehov har
identifierats inom vissa delar inom rehabilitering och omhändertagande. Här kan nämnas logopediträning, omhändertagande av multisjuka på boenden samt triagering inför
direkttransport till trombektomisjukhus. Området har även påbörjat en internanalys av framtidens neuro/stroke/rehabiliteringsvård. Arbetet ska resultera i en beskrivning av det framtida behovet för patienterna gällande vårdplatser, medicinsk utredning, kompetens, rehabilitering samt samverkansformer.
Under 2017 har området gått igenom checklista: systematisk egenkontroll-
patientsäkerhet. Efter genomgång i ledningsgruppen har enhetscheferna fortsatt arbetet på arbetsplatsträffar för att säkerställa patientsäkerhetskunskapen hos medarbetarna.
Vidare har en områdesövergripande handlingsplan tagits fram utifrån
patientsäkerhetskulturmätningens resultat. I handlingsplanen finns flera aktiviteter som syftar till att förbättra vid vårdens övergångar, förbättra ledningens stöd i
patientsäkerhetsarbetet samt minska arbetsbelastningen för medarbetarna. Här kan nämnas informationsinsatser kring ledningens ansvar och roll i patientsäkerhetsarbetet, genomlysa utskrivningsprocessen inför införandet av ny samverkanslag samt analys av arbetsuppgifter på enheterna.
2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapportering
Personalen rapporterar vårdskador enligt rutin i Centuri samt dokumenterar i patientens journal vid behov. Antalet avvikelser skiftar under året men sannolikt finns en
underrapportering av avvikelser inom området. Medarbetare uppmanas av enhetschefer och medarbetare att skriva avvikelser när risk för händelser finns och händelser har inträffat. Under inskolningsperioden delges nya medarbetare hur avvikelserutinerna fungerar i verksamheten samt återkopplas.
Alla avvikelser handläggs av medarbetarens närmaste chef samt kvalitetsgranskas av funktionsansvarig i Centuri. Alla avvikelser ska sedan följas upp på avdelningens APT. I avvikelsesystemet Centuri, synliggörs arbetet med avvikelsen för rapportören. I systemet kan utredningsarbetet följas från rapport till uppföljning av åtgärd av rapportören. De flesta av områdets avvikelser åtgärdas omgående av rapportörerna själva, i annat fall av enhetschef eller annan person delgiven uppdraget. På flera enheter används pulsmöten för att synliggöra avvikelsearbetet.
I de fall ytterligare utredning krävs av händelsen görs en risk- eller händelseanalys som på ett mer strukturerat sätt synliggör risker eller brister och påföljande åtgärder för att undvika att allvarliga händelser sker. Dessa analyser och åtgärdsförslag presenteras för personalen på berörd enhet men även på övergripande forum för att sprida kunskap och öka riskmedvetenheten.
Under 2017 har 394 avvikelser gjorts där patient varit involverad. Det är en ökning jämfört med föregående år. Avvikelserna är till största delen riskavvikelser eller
händelser som inte medfört någon skada på patienten. Många avvikelser gäller fall, där patienten har ådragit sig ingen eller lätt skada. Inga fall under 2017 har lett till allvarlig vårdskada. Vidare finns flera avvikelser som involverade patient och läkemedel, där främsta bidragande orsaken till avvikelsen var felaktiga läkemedelslistor, felaktig
administration samt bristande kunskap kring läkemedel. Flera åtgärder har införts för att
minska riskerna för fel vid hantering och administrering av läkemedel, bland annat ej störande miljö vid läkemedelsdelning och säkerställande av att rutiner vid
läkemedelsgivning följs.
3 Arbete för att förebygga vårdskador
3.1 Samverkan mellan vårdenheter
Området samverkar med område Hud, infektion och medicin(HIM) på ett strukturerat sätt genom ledningsmöten samt gemensamt patientsäkerhetsforum och strategiskt forum. Vid dessa forum diskuteras gemensamma åtgärder för att effektivisera eller införa nya rutiner samt förbättra samverkan mellan enheterna. Gemensamma riktlinjer för vårdkonferenser, utskrivningsbesked samt utskrivningsprocesser skapar goda
förutsättningar för att kunna samverka på ett bra sätt mellan enheterna. Vidare finns överenskommelser mellan enheterna om hur de ska kunna stötta varandra vid särskilt stressade perioder. Utöver detta deltar områdesrepresentanter i gemensamma forum för att påverka befintliga rutiner och strukturer till det bättre. Under 2017 har området haft som mål att ytterligare förbättra samverkan med primärvården och förtydliga ansvaret för framförallt kroniskt sjuka patienter. Detta har inte kunnat uppnås utifrån resursbrist i primärvården där ingen representant kunnat utses, arbetet fortsätter under 2018. Vid införandet av LOSUS har området samverkat med representanter för Östersunds
kommun samt primärvården för att skapa goda förutsättningar för säkra vårdkedjor och patientöverföringar.
3.2 Samverkan med patienter/närstående
Vid samtliga lex Maria ärenden har patienter och/eller närstående fått möjlighet att yttra sig skriftligt eller muntligt. Klagomål/synpunkter ska enligt rutin dokumenteras via Centuri avvikelsesystem, men hanteras även utan skriftlig rapportering.
Samverkan med patienter och närstående för att förebygga vårdskador
Inom området arbetas det löpande med vilken information som ges till patienten samt hur den framförs. Anhöriga uppmanas även att närvara vid samordnad vårdplanering inför utskrivning. Arbetssätt med personcentrerad vård, utskrivningsbesked samt bedsiderapport kan bidra till en säkrare vård för patienterna. Vid förbättringsarbeten försöker området och enheterna ta med patienter och anhöriga för att ta del av deras åsikter.
Samarbete/samverkan med patientföreningar
Kontinuerliga träffar anordnas mellan enheterna och patientföreningarna där möjlighet till frågor och informationsutbyte finns.
3.3 Riskanalyser
Vid behov av riskanalyser vid någon enhet inom området används främst risk-och konsekvensanalys och riskanalys som metod. Vid införande av nya verksamheter eller större förändringar i verksamheterna genomförs risk-och konsekvensanalyser. Dessa analyser sker i samverkan mellan fackligt förtroendevalda, enhetschef, verksamhetschef MLU alt. MLA och annan stabsfunktion utifrån behov ex. verksamhetsutvecklare eller personalkonsult.
Vid händelser som skett där uppenbara risker kan ses eller vid vårdskadeutredningar där risker kan ses som bifynd eller direkta fynd kan en riskanalys genomföras av dessa riskmoment. När det så behövs utföras en riskanalys sätts ett team ihop som leds av verksamhetsutvecklare och deltagande av andra funktioner så som MLA, MLU,
specialistsjuksköterska, enhetschef eller annan. Ingen riskanalys har genomförts inom området under 2017.
4 Vårdskadeutredningar
Verksamhetschef eller enhetschef initierar vårdskadeutredning utifrån de avvikelser, klagomål eller andra ärenden som kommer till känna inom verksamheten. Inom området är det främst verksamhetsutvecklaren som leder vårdskadeutredningarna vid allvarliga händelser och tillsammans med MLU och MLA går igenom händelseförloppet. När utredningarna är klara och beslut finns om att åtgärder ska genomföras, dokumenteras detta på ett särskilt dokument som sammanställer samtliga åtgärder och ärenden. Denna följs kontinuerligt upp av verksamhetschef, MLA och verksamhetsutvecklare. Syftet med uppföljningen är att se över införandet av nya rutiner eller processer samt skapande av nya rutindokument. Enklare vårdskadeutredningar via avvikelser hanteras av ansvariga personer på enhetsnivå. Detta är ett nytt arbetssätt och implementering pågår för att säkerställa att ny rutin följs.
Inom området finns fortfarande behov av att förbättra dokumentationen via avvikelser gällande klagomål, LÖF ärenden samt patientnämndsärenden. I dagsläget hanteras ärenden utan att de dokumenteras som en avvikelse vilket gör att det finns klara brister i uppföljning och analys av dessa ärenden. Under 2018 kommer området införa nya
strukturer för att ytterligare säkerställa spårbarheten kring de händelseanalyser som görs.
4.1 Klagomål och synpunkter
Klagomål av större dignitet skrivs enligt gällande rutin i en avvikelse i Centuri avvikelsesystem. Ärendet handläggs sedan av enhetschef eller av denne utsedd handläggare. Enhetschef ansvarar sedan för att förmedla resultatet av åtgärderna för händelsen till berörd patient/anhörig och personal. För övrigt gäller RHJ:s övergripande policy för klagomål. Om behov finns utförs en händelseanalys över det inträffade samt en åtgärdsplan upprättas där tidsangivelser anges när åtgärderna ska vara utförda.
- kommer direkt till verksamheterna
Klagomål som kommer direkt till enheterna åtgärdas omgående av mottagande personal eller dennes chef. Är ärendet av allvarligare karaktär skrivs en avvikelse och klagomålet följer sedan gällande rutin för klagomålshantering.
- kommer via Patientnämnden
Ärenden från patientnämnden (PN) sker oftast via patientombudsmannen. Dessa ärenden hanteras av enhetschef. Vid behov av ytterligare händelseanlyser görs dessa
verksamhetsutvecklare. Behövs en mer omfattande utredning av ett klagomål rekommenderar vi att patienten vänder sig till IVO.
- kommer via IVO
Enligt gällande rutin för klagomål.
Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas.
Varje enhetschef ansvarar för att klagomål återkopplas till patient/närstående samt involverade medarbetare vid behov. Under 2017 har flera klagomål från patienter lett till förtydligande av rutiner samt ändrade arbetssätt. Här kan nämnas förtydligande av överrapporteringsrutiner, byte av IT-stöd vid arbete i hemmet och pågående arbete med att förbättra strukturen för aktuella rutiner.
5 Informationssäkerhet
Under året har området inventerat hur patient- och personuppgifter och register dokumenteras, sparas samt allmän hantering. Inventeringen visade att vid många
enheter finns person-och patientuppgifter dokumenterade via IT system samt i böcker på mottagningar och avdelningar. Inför fortsatt arbete har en ansvarig registerkoordinator utsetts inom området som kommer att arbeta enligt projektplanen i Garbo.
Genom en internanalys av ett klagomål har det uppdagats att vissa IT system inte fungerar optimalt vid hemmabruk gentemot sjukhusets IT system. Området arbetar med åtgärder för att förbättra informationsöverföring och på det sättet förbättra kvalitén vid överrapportering mellan läkare under jourtid. Gällande granskning av hälso- och
sjukvårdspersonalens journalföring följer området övergripande rutiner och två personer är utsedda att utföra loggkontrollerna. Under året har reservrutiner för journalsystemet tagits fram. Området har inga andra reservrutiner för andra IT-stöd så som t.ex.
Auricula. Detta behöver området arbeta vidare med under 2018.
6 Verksamhetsplanens måluppfyllelse
Mål Aktivitet Resultat
Andel vårdskador ska
minska Nya rutiner för
fokusområde:
blåsöverfyllnad
Nya rutiner framtagna på
enheterna. Vårdhandboken följs.
Andel inneliggande patienter med VRI ska minska
Utgångsvärde: 8,2 %
Infört
standardvårdplan Ack 6,7 %
Andel VRI har minskat under 2017.
Dock har inte alla enheter deltagit vid varje mätning. Enheterna fortsätter arbetet med att minska kateteranvändningen, använda vårdplaner, följa hygienföreskrifter samt vårdhandboken. Många VRI är postoperativa eller ärvda från annan enhet.
Antal enkla
läkemedelsgenomgångar ska öka
Utgångsvärde: 3 002st
Utbildning i sökordet och journalmallen
3 577st
Fortsatt ökar användningen av enkla läkemedelsgenomgångar.
Andel äldre (≥ 70 år) som fått en screening. Gäller fall, trycksår och
undernäring
Utgångsvärde: 27 %
Följsamhet till
rutiner Ack 17 %
Andel registreringar har minskat under året. Personalbrist och pressad arbetssituation gör att riskbedömning görs men dokumenteras inte i registret.
Andel brytpunktssamtal (dok i journal) för patienter som kan medverka ska öka Utgångsvärde: 20 %
Följsamhet till rutiner. Använda sökordet palliation.
Ack 45 %
Andel registreringar har ökat, främst på Hjärtenheten.
Strokevård: Andel patienter som var ADL-oberoende 3 månader efter akutfasen Utgångsvärde: 85,9%
GAP- analys nationella strokeriktlinjer.
Fortsatt samverkan mellan
rehabavdelning och mobila teamet.
90,8%
Fortsatt goda resultat för strokevården. Under 2017 har strokeenheten fortsatt sitt arbete för att ytterligare förbättra vårdkedjorna. Fokus på patienter med TIA och ambulanskontakt för direktinläggning.
Öka antal patienter som erhåller samordnad individuell plan(SIP).
Utbildning i sökordet samt formen för SIP
Samordnade vårdplaner utförs främst inom två enheter. Sökordet har inte varit känt under hela 2017 vilket gör att underregistrering finns.
6.1 Resultat och analys
Avvikelsehantering
Avvikelse Antal Analys
Involverade patient 394 En ökning av avvikelser jämfört med 2016 och i nivå med 2015 och 2013.
Dödlig skada 1 Minskat antal jämfört med 2016
Svår skada 2 Lika många skador som 2016
Lätt skada 64 Ökat antal jämfört med föregående år Orsakade lidande 44 Minskat med 10st jämfört med 2016
Området har under 2017 haft mycket bemanningspersonal som inte har kunnat skriva avvikelser i Centuri, detta gör att flera avvikelser inte fångas upp i avvikelsesystemet men lyfts via andra forum så som dagliga styrningar. Vid de enheter där
bemanningspersonal finns, påtalas att avvikelser inte skrivs för bristande följsamhet till rutiner. Detta påverkar möjligheten att sammanställa och analysera alla delar i
patientsäkerhetsarbetet.
Avvikelse, typ
Negativa händelser och övriga händelser har ökat något jämfört med 2016. Fortsatt är en stor del av avvikelserna riskavvikelser eller tillbudsavvikelser vilket visar på en hög
riskmedvetenhet bland medarbetarna.
Allvarlighetsgrad
Merparten av områdets avvikelser som berör patienten har mindre eller måttlig allvarlighetsgrad. Merparten av avvikelserna hanterar händelser av mindre allvarlig karaktär där patienter inte har kommit till skada.
Bidragande orsak
De vanligaste bidragande orsakerna till händelser är omgivning och organisation, brister i procedurer eller rutiner och riktlinjer. Det finns även brister gällande kommunikation och information samt utbildning och kompetens. Vid den enhet som använder
bemanningspersonal är det vanligare att bidragande orsaker till händelser är bristande följsamhet till rutiner samt brister i dokumentation eller kommunikation. Vid vissa händelser finns även brister gällande kompetens för att klara uppgiften.
Åtgärder
De vanligaste åtgärderna utifrån händelserna är samtal med berörda, diskussioner i olika forum samt de direkta åtgärder som rapportören har gjort i samband med händelsen.
Händelsernas uppkomst beror på bristande följsamhet till rutiner samt att
bemanningspersonal inte deltar på arbetsplatsträffar eller yrkesträffar för diskussion kring åtgärder eller påminnelser om rutiner försvåras patientsäkerhetsarbetet.
Vårdrelaterade infektioner
Området har under året minskat sina vårdrelaterade infektioner. Arbetet fortsätter för att ytterligare förbättra resultatet genom följsamhet till rutiner, minska kateranvändandet och förbättra användandet av vårdplaner samt förebyggande bladderkontroller. Utifrån att mätningarna sker en gång i månaden och avvikelserapporteringen kring VRI brister anses måttet något trubbigt. Om alla VRI infektioner skulle registreras genom en avvikelse skulle detta ge en bättre bild av hur många VRI som finns inom området jämfört med månadsvisa mätningar. Fortsatt har området många postoperativa
infektioner samt ärvda infektioner från andra enheter eller infektioner som patienterna ådragit sig i hemmet men som upptäcks vid inskrivning.
Området kommer under 2018 arbeta för att avvikelser ska användas i större utsträckning för att på så sätt ge en mer rättvis bild över antalet VRI. Vidare kommer området att utföra en journalgranskning kring blåsskador i syfte att följa resultatet utifrån nya rutiner och arbetssätt. Området behöver även analysera mer övergripande de utredningar som gjorts under 2017 detta för att kunna se mönster och finna åtgärder för att minska vårdskadorna. Under 2017 är det främst bristande följsamhet till befintliga rutiner samt fördröjd diagnos som bidragit till klagomål och avvikelser.
0 2 4 6 8 10
2017-jan feb mar apr maj jun aug sep okt nov dec
Andel VRI
Utredning och analys genom ärenden och egna åtgärder
Typ Antal Analys
Vårdskadeutredningar 8 Främsta orsaken till utredningar av vården inom området är fördröjd diagnos samt brister kring läkemedelshantering ex. fel läkemedel eller att patienten inte fått sina läkemedel enligt
ordination. Två händelser har bedömts som allvarliga och utretts som lex Mariaärenden.
lex Maria 2 Två lex Mariaärenden har utretts under året.
Ärendena har handlat om bristande uppföljning vid sjukdom samt fördröjd diagnos. Bidragande orsaker till händelserna var bristande följsamhet till gällande rutiner samt brister i befintliga rutiner. Åtgärder har dokumenterats i handlingsplaner.
Patientnämndsärenden 37 Främsta orsakerna till att patienterna vänder sig till patientnämnden är bland annat brister gällande vård och behandling samt bristande kommunikation och tillgänglighet. Inom vård och behandling är det områdena diagnostik och behandling som patienten upplever missnöje kring. Fördröjd diagnos samt brister i
behandlingen ses som främsta orsaken till klagomålen.
LÖF-ärenden 20 Finns viss underregistrering. Information om befintlig rutin har gjorts under senare delen av 2017. Främsta orsaken till kontakt med LÖF är fördröjda eller felaktiga diagnoser samt att skador uppstått på annan klinik och i samtliga fall vill patienten ta del av sina journalkopior.
Enskilda klagomål till IVO 5 Fördröjd diagnos Fördröjda utredningar
Riskanalyser 0 Området har inte utfört någon riskanalys under 2017.
Strukturerade journalgranskningar
0 Under 2017 har inte området mäktat med en strukturerad analys genom journalgranskning.
GAP-analys 2 Gap-analys har gjorts utifrån nya nationella riktlinjer för strokesjukvården samt intern analys av framtidens neuro/stroke/rehabvård.
Patientsäkerhetskulturmätning
Analys: Området har sedan mätningen 2014 förbättrat resultaten på flera dimensioner.
Här kan nämnas återföring av avvikelser som troligen beror på införande av daglig styrning där avvikelser ingår. Högsta ledningens stöd i patientsäkerhetsarbetet har ökat, trots detta har området arbetat med åtgärder för att ytterligare stärka resultatet för indikatorn. Utifrån resultatet i mätningen har området tagit fram en handlingsplan med fokusområdena: högsta ledningens stöd i patientsäkerhetsarbetet, arbetsbelastning och personaltäthet, samarbete mellan vårdenheterna, självskattad patientsäkerhetsnivå samt överlämningar och överföringar av patienter och information.
Benägenhet att rapportera
händelser
Sammantagen säkerhetsmedvetenh
etSjälvskattad patientsäkerhetsniv
Min närmaste chefs å agerande kring patientsäkerhet Lärandeorganisation
Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och
kommunikation kring avvikelser En icke straff- och
skuldbeläggande kultur Arbetsbelastning och personaltäthet Högsta ledningens
stöd till patientsäkerhetsarb
ete Samarbete mellan
vårdenheterna Överlämningar och
överföringar av patienter och
information Information och stöd till patient vid
negativ händelse Information och stöd till personal vid
negativ händelse
10%0%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
100%
2014 Hjärta, neurologi och rehab
7 Åtgärder nästkommande år
Området kommer under 2018 fortsätta arbetet med utökad digital teknik i
verksamheterna. Syftet är förbättrad tillgänglighet, ökad patientmedverkan samt
förbättrad information till patienterna. Vidare kommer arbetet med RAK att fortsätta med tydliga roller och funktionsuppdrag detta hoppas området kommer att leda till ökad följsamhet till rutiner och minskat andel vårdskador samt vårdrelaterade infektioner.
Området kommer även fortsätta verka för ökad samverkan med primärvården kring kroniskt sjuka patienter i syfte att förtydliga vårdkedjor och patientansvar.
Mål kopplade till verksamhetsplanen 2018
Mål Aktivitet
Andel vårdskador ska minska Stärka patientsäkerhetskulturen genom att aktivt arbeta utifrån fastslagen
handlingsplan. Genomföra en
ämnesspecifik journalgranskning baserat på övergripande resultat
Minska oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar (alla åldrar)
Öka antal SIP. Införa ny
utskrivningsprocess som anpassats till ny lag.
Öka antal SIP Utbildning i sökordet och skapa struktur för metoden.
Öka antal Egenvårdsbedömningar Dokumenterats i Cosmic i mallen egenvårdsbedömning
Deltagande i utbildning i
egenvårdsbedömning. Tydliggöra rutiner.
Öka följsamhet och dokumentation vid NEWS
Enkät till medarbetare Utbilda i gällande rutin Öka antal personer som fått frågan om
våldsutsatthet
Samtliga patienter där sjukskrivning är aktuell.
