Poděkování
Ráda bych v první řadě poděkovala mé vedoucí práce Mgr. Aleně Pelcové za odborné rady, věcné připomínky a čas strávený nad mou bakalářskou prací. Poděkování patří i mé konzultantce MUDr. Martině Olejárové, Csc. za kontrolu správnosti uvedených údajů a Mgr. Karlu Jarolímkovi za korekci. V neposlední řadě děkuji mé rodině a přátelům za pevné nervy a podporu při psaní, což pro ně v mnohých chvílích muselo být velmi vyčerpávající.
Anotace v českém jazyce
Jméno a příjmení autora: Tereza Malá Instituce: Technická univerzita v Liberci
Název práce: Specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou Vedoucí práce: Mgr. Alena Pelcová
Počet stran: 91 Počet příloh: 10 Rok obhajoby: 2016
Souhrn (5-10 řádků, cca 60-100 slov): Bakalářská práce se zabývá ankylozující spondylitidou, onemocněním, které postihuje především axiální skelet, ale může postihovat i periferní klouby. Je zaměřena na její patogenezi, klinický obraz, diagnostiku, léčbu, ošetřovatelství, rehabilitační ošetřovatelství a volbu vhodných kompenzačních pomůcek. Výzkum je zaměřen na vědomosti všeobecných sester o tomto onemocnění v jednotlivých výše zmiňovaných oblastech. Výzkum byl prováděn na standardních ošetřovacích jednotkách nemocničních oddělení. Výstupem práce je článek zveřejňující výsledky výzkumu.
Klíčová slova: ankylozující spondylitida, revmatologie, HLA-B27, morbus Bechtěrev, ošetřovatelství
Anotace v anglickém jazyce Name and surname: Tereza Malá
Institution: Technical university of Liberec
Title: Specifically caring about patient with ankylosing spondylitis Supervisor: Mgr. Alena Pelcová
Pages: 91 Apendix: 10 Year: 2016
Summary: Bachelor thesis focuses on ankylosing spondylitis, a disease that primarily affects the axial skeleton, but it can also have an effect on the peripheral joints.
Bachelor thesis emphasises on pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment, nursing, rehabilitation nursing, and selection of appropriate assistive devices (tools).
The research is focused on the knowledge of nurses about the diseases in aforementioned areas. Research was conducted on standard nursing units of hospital departments. The outcome of the bachelor thesis is an article publishing the results of the research
Keywords: ankylosing spondylitis, rheumatology, HLA-B27, morbus Bechterew, nursing
10
SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTA S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU
I ÚVOD ... 12
II TEORETICKÁ ČÁST ... 13
1 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA ... 13
1.1 Klinický obraz ankylozujcí spondylitidy ... 14
1.2 Diagnostika ankylozující spondylitidy ... 15
1.3 Léčba ankylozující spondylitidy ... 16
2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU ... 18
2.1 Rehabilitační ošetřovatelství u pacienta s ankylozující spondylitidou ... 21
2.2 Kompenzační pomůcky pro pacienty s ankylozující spondylitidou ... 24
III VÝZKUMNÁ ČÁST ... 26
3 CÍLE VÝZKUMU ... 26
4 VÝZKUMNÉ PŘEDPOKLADY ... 26
5 METODIKA VÝZKUMU ... 27
6 ANALÝZA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ... 28
7 ANALÝZA VÝZKUMNÝCH PŘEDPOKLADŮ A CÍLŮ ... 46
IV DISKUZE ... 49
V NÁVRH DOPORUČENÍ PRO PRAXI ... 53
VI ZÁVĚR ... 54
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH CITACÍ ... 55
SEZNAM PŘÍLOH ... 59
SEZNAM TABULEK ... 60
SEZNAM GRAFŮ ... 61
PŘÍLOHY ... 62
11 Použité zkratky:
AS Ankylozující spondylitida
BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Index
CRP C reaktivní protein DK Dolní končetiny
HLA Human Leukocyte Antigens i.a. Intra artikulárně
MASES Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score NANDA North American Nursing Diafnosis Association Např. Například
NSA Nesteroidní antirevmatika
RTG Rentgen
SI Sakroiliakální
TNF-α Tumor nekrotizující faktor α Tzv. Tak zvaně
UTZ Ultrazvuk
VAS Vizuální analogová škála
12
I Úvod
Bakalářská práce je rozdělena na dvě části a to na část teoretickou a výzkumnou.
Teoretická část bakalářské práce se bude zabývat ankylozující spondylitidou (dále jen AS), a to jak z pohledu medicínského, tak i rolí všeobecné sestry v péči o pacienta postiženého touto chorobou. Výzkumná část bude zaměřena na vědomosti všeobecných sester o onemocnění. AS, neboli morbus Bechtěrev, což je chronické zánětlivé onemocnění, které má vazbu na antigen HLA-B27. Zásadním diagnostickým vyšetřením u tohoto onemocnění je rentgenový snímek (dále jen RTG) páteře, na kterém je možno spatřit chronické zánětlivé změny v oblasti sakroiliakálního (dále jen SI) skloubení nebo v pokročilejších stádiích tohoto onemocnění onen pověstný obraz
„bambusové tyče“. Diagnostika této choroby není vůbec jednoduchá, zvláště v časných stádiích AS. Pacienty velice často sužují bolesti zad, které se objevují zejména v nočních nebo časných ranních hodinách. Úlevu od nich přináší rozcvičení, proto má u těchto pacientů zásadní význam rehabilitace. Základním pilířem farmakologické léčby AS je užívání nesteroidních antirevmatik (dále jen NSA). Následujícím krokem v léčbě, pokud selže předchozí, je léčba biologická. Základem je tedy konzervativní léčba, ovšem pokud i přes tato opatření podlehne pacient hyperkyfóze, či závažné koxitidě, je nutno podstoupit léčbu chirurgickou. Hlavní oblastí zásahu všeobecné sestry při léčbě tohoto onemocnění je psychická podpora pacienta, prevence pádů, speciální úprava jeho lůžka a jeho okolí. Důležitá je také spolupráce s fyzioterapeutem v rámci dechové rehabilitace a poskytnutí informací o kompenzačních pomůckách.
Výzkumná část bude zaměřena na znalosti všeobecných sester o onemocnění AS, péči o takového pacienta a jeho rehabilitačním ošetřovatelství. Výzkum probíhal formou dotazníkového šetření, v lednu - dubnu 2016, celkem bylo osloveno 70 všeobecných sester ze standardních oddělení Krajské nemocnice Liberec a.s. Oddělení byla vybrána dle mimokloubních projevů tohoto onemocnění. V diskuzi byly rozebrány nejzajímavější zjištění z výzkumného šetření. Návrhem doporučení pro praxi se stalo uveřejnění článku pojednávajícího o této problematice a výsledcích výzkumu do odborného periodika. V závěru práce je uvedeno shrnutí zjištěných poznatků.
Téma bylo zvoleno především z důvodu, že by se specifické ošetřování pacienta s AS mělo dostat více do povědomí všeobecných sester, aby se takovýmto pacientům ve zdravotnických zařízeních dostalo nejlepší možné péče.
13
II Teoretická část
Teoretická část bakalářské práce se zabývá charakteristikou onemocnění, jeho patogenezí, klinickým obrazem, diagnostikou, léčbou a ošetřovatelskou péčí o pacienty s AS. V části věnované ošetřovatelské péči se pak zaměří zejména na volbu kompenzačních pomůcek a rehabilitační ošetřovatelství.
1 Ankylozující spondylitida
AS je chronické revmatické onemocnění zánětlivého původu, které se manifestuje zánětem v oblasti meziobratlových kloubů páteře. Tento zánět posléze způsobí zkostnatění vazů a srůsty, neboli ankylózu, mezi obratli. Postupným kostnatěním těchto částí páteře je zapříčiněna její snížená hybnost. Toto onemocnění ovšem nemusí postihovat pouze páteř, ale může se týkat také kloubů mimopáteřních (nejčastěji klouby dolních končetin). AS je řazena také mezi systémová zánětlivá onemocnění, což znamená, že zánětem je postižené celé tělo, nejen kloubní struktury (např. zánět duhovky, plic či srdeční chlopně). Tímto onemocněním trpí zhruba 0,1-1 % populace a je v poměru 7-10:1 častější u mužů, než u žen. Choroba se začíná projevovat obvykle okolo 20. - 30. roku života, její nástup po 35. roce je vzácný. (Olejárová, 2008;
Olejárová, 2011; Klener, 2011)
Patogeneze AS není zcela jasná. Hovoří se o infekčních, genetických a imunogenetických faktorech. Snad jediné, co je v patogenezi této nemoci jisté, je to, že je spojena s výskytem antigenu HLA-B27. Uvádí se, že 20 % HLA-B27 pozitivních osob má AS, jeho přesná role v tomto onemocnění však není plně objasněna. Jeho samotná přítomnost pro rozvoj nemoci nestačí a malé procento nemocných tento antigen dokonce nemá. (Olejárová, 2011, Brown, 2009)
14 1.1 Klinický obraz ankylozujcí spondylitidy
AS začíná projevovat obvykle bolestmi zad zánětlivého charakteru, ten je odlišuje od běžných bolestí zad, které vznikají například při chybném držení těla, či ochablosti páteřního svalstva. Zánětlivé bolesti zad se především manifestují klidovým charakterem s maximem v časných ranních hodinách, typická je také ranní ztuhlost, od které si může pacient ulevit cvičením či aplikací tepla. (Olejárová, 2011; Olejárová, 2008)
Klinický obraz se odvíjí také od lokalizace postižené oblasti. Při postižení axiálního (osového) skeletu, při němž jsou postiženy pouze páteřní struktury, se nejprve projevuji necharakteristickými bolestmi zad, které se později mění v typické příznaky (viz výše).
AS navíc ještě dělíme dle primární a sekundární lokalizace postižené části páteře, a to na formu ascendentní a descendentní. O ascendentní formě hovoříme tehdy, je-li primárně postižena bederní páteř a až poté její krční část, o formě descendentní, pakliže je šíření opačné. Šíření descendentní se ovšem vyskytuje jen vzácně. (Olejárová, 2008; Pavelka, 2012)
Při postižení periferních kloubů se v začátku choroby může vyskytovat časově ohraničená nebo epizodická artritida periferních kloubů, obvykle asymetricky a především na dolních končetinách, která může odeznít i bez následků. Postupem času ovšem také může přejít do chronické artritidy velkých kořenových kloubů, tzn. kyčlí a ramen (nejčastěji jde o postižení kyčlí, neboli koxitidu), v tom případě jde o tzv. rizomelickou formu. Pří postižení periferních kloubů se jedná o formu obvykle nazývanou skandinávskou (nejčastěji postižena kolena a hlezna). (Olejárová, 2008) Mezi mimokloubní projevy onemocnění patří iridocyklitidy, které postihují 15-30 % nemocných, častěji jsou spojovány s periferní formou, které mohou předcházet nebo být jejím prvním projevem. Dále do této skupiny řadíme postižení srdce (1-5 % nemocných), které se projevuje insuficiencí aorty a převodními poruchami. AS se také může odrazit na dýchací soustavě, ledvinách, gastrointestinálním traktu nebo na kůži ve formě lupénky, častá je také osteoporóza a v neposlední řadě také amyloidóza, která je častou příčinou úmrtí nemocných AS. (Olejárová, 2008;
Pavelka, 2012)
15 1.2 Diagnostika ankylozující spondylitidy
Diagnóza AS se až do dnešní doby zakládá na splnění diagnostických kritérií, která byla zavedena roku 1984. Aby byla tato diagnóza stanovena, musí mít pacient pozitivní RTG nález a zároveň splnit alespoň jedno ze tří dalších klinických kritérií, do kterých se řadí:
„současná nebo anamnestická páteřní bolest, která má zánětlivý charakter a trvá déle než tři měsíce, nebo omezení hybnosti bederní páteře ve 3 rovinách, nebo omezení dýchacích pohybů hrudníku na 2,5 cm nebo méně (měřeno ve 4. mezižebří).“ (Forejtová a Štolfa, 2010, s. 83) Jelikož tato kritéria vyžadují pozitivní RTG nález a vývoj průkazné sakroiliitidy je chronický proces, který trvá i několik let, dochází často ke zpoždění diagnózy. (Pavelka, 2012, Pavelka, 2010, Šenolt, 2014)
Co se týče fyzikálních vyšetřovacích metod, zásadní význam má měření rozvíjení páteře pomocí různých distancí - Schoberova, Stiborova, Thomayerova, Fleché, aj.
Podrobněji k těmto metodám viz přílohu 1. Dále je vhodné pacientovi udělat krevní odběr. Ve výsledcích laboratorního vyšetření by se pak měl objevit zvýšený C-reaktivní protein (dále jen CRP) a sedimentace erytrocytů. Je ovšem nutné podotknout, že jejich hodnoty zcela přesně nekorespondují s aktivitou onemocnění, tedy i někteří stabilizovaní nemocní mohou mít trvale zvýšené hodnoty, které však nejsou kontraindikací operace či lázeňské terapie. (Olejárová, 2008; Olejárová, 2011) Zobrazovací metody se u diagnostiky AS také hojně používají, obrovský význam má zejména RTG, především pak snímek oblasti SI páteře. Nicméně, jak už bylo zmiňováno, RTG snímek může být v raných stádiích neprůkazný. Pokud se mezi obratli vytvoří tzv. syndesmofyty, což jsou jemné, oblé osifikace na okraji meziobratlových plotének, které rostou směrem svislým a tvoří jakési můstky mezi obratlovými prostory, vytvoří se obraz oné pověstné „bambusové tyče“. Další důležitou zobrazovací metodou zejména pro časnou diagnostiku je důležitá MR; indikována bývá při klinickém podezření na sakroiliitidu, či při neprůkazném RTG, díky ní můžeme značně urychlit možnost stanovení diagnózy axiální spondyloartritida, která je AS sice velmi podobná, ale není průkazná na RTG, a jak už bylo řečeno, pro diagnostiku AS je rozhodující právě charakteristický RTG nález V diagnostice nám může také pomoci ultrazvukové vyšetření (dále jen UTZ), které je přínosné při podezření na zánět periferních kloubů
16
(nejčastěji kyčelních). Pro vyšetření SI kloubů není UTZ nikterak přínosný. (Olejárová, 2008; Olejárová, 2011; Pavelka, 2012)
Pro další standardní sledování stadia nemoci je doporučeno sledovat BASFI (viz příloha č. 2), VAS, spinální mobilitu, počet oteklých periferních kloubů, pacientovo globální hodnocení, entezitické skóre - MASES (viz příloha č. 3), ztuhlost - BASDAI (viz příloha č. 4), reaktanty akutní fáze a unavitelnost. (Pavelka, 2010; Olejárová, 2008;
Olejárová, 2011)
1.3 Léčba ankylozující spondylitidy
Farmakoterapie – za primární lék se považují nesteroidní antirevmatika. Používají se za účelem snížení zánětlivé aktivity AS, také působí proti bolesti a zmírňují ztuhlosti osového skeletu, díky tomu je nemocnému usnadněna pohyblivost a může se naplno věnovat rehabilitaci. Jako další lék se používá sulfasalazin, který je ale při léčbě spondylitidy neúčinný, používá se spíše pro léčbu periferní formy AS. Jelikož toto onemocnění vzniká na podkladě zánětu, jsou pacientům předepisovány, ač sice méně obvykle, glukokortikoidy. Jejich použití je většinou přechodné. Mohou se aplikovat lokálně ve formě intraartikulární injekce. K dlouhodobému užívání nejsou indikovány z toho důvodu, že mohou být příčinou osteoporózy, kterou jsou pacienti s aktivní formou AS, i přes jejich užívání, ohroženi více než běžní jedinci. Vzhledem k tomu, že pacienty s AS sužují silné bolesti, zad jsou jim předepisována také analgetika.
Pokud neopioidní analgetika nejsou dostatečně účinná, můžeme předepsat slabé nebo silné opioidy v kombinaci s nimi. (Pavelka, 2012; Olejárová, 2011)
Biologická léčba – je dnes úspěšně zavedenou součástí komplexní péče o revmatické pacienty, a to i přes riziko nežádoucích účinků a její značnou nákladnost. Je ale třeba, aby byla aplikována zkušeným revmatologem, který si je vědom všech kontraindikací, indikací a samozřejmě i problematiky bezpečné dlouhodobé léčby. Klíčovou roli v této léčbě hrají inhibitory TNF-α. Je ovšem třeba zmínit, že TNF-α je také důležitým mediátorem obranyschopnosti a prokázalo se, že zvyšuje odolnost organismu proti infekčním agens a růstu tumorů, jelikož dokáže vyvolat apoptózu buněk infikovaných virem. Z toho vyplývá, že pokud pacientovy hodnoty TNF-α budou abnormálně nízké,
17
vzniká u něj vyšší riziko infekce. Tato léčba je aplikována jen u těch pacientů, u kterých selhala klasická léčba NSA v plných dávkách, i.a. glukokortikoidy či plnou dávkou sulfasalazinu u periferních forem. K léčbě se používají látky zvané infliximab, etanercept, adalimubab a golimubab. (Olejárová, 2010)
Ortopedicko-chirurgická léčba – je nejčastějším chirurgickým zásahem u tohoto typu pacienta, kdy prováděným zákrokem je většinou TEP kyčelního kloubu. Kyčelní kloub je zánětem u AS zasažen v 1/3 případů, z toho 5 % případů potřebuje při zanícení jeho náhradu. Tento jev je pozorován častěji v případě, kdy onemocnění začne už v mladším věku. TEP kyčelního kloubu by měla být vážně zvážena v případě, že pacient trpí refrakterní bolestí nebo omezenou funkcí kloubu. Pokud má pacient výraznou hyperkyfózu, ztratil schopnost horizontálního pohledu před sebe a má obtíže při chůzi, bylo by dobré zvážit korektivní osteotomii, ale vzhledem k tomu, že se jedná o velice náročnou operaci, by bylo dobré vyhledat pro tento zákrok vysoce specializovaná centra. Jestliže u tohoto typu pacienta máme podezření na vertebrální frakturu, měl by být kontaktován spondylochirurg. Je ovšem nutné podotknout, že tyto fraktury zůstávají často neodhalené, jelikož bolest v zádech je často připisována základnímu onemocnění. (Pavelka, 2012; Šenolt 2011)
Fyzikální terapie – doporučuje se cvičení ve vodě, u kterého dochází k odlehčení těla, a to ať už individuální, či skupinové. Vhodné jsou také podvodní masáže na uvolnění svalových kontraktur, vířivé koupele a skotské střiky. Dobré výsledky a zmírnění bolesti přináší pacientům též magnetoterapie. Dle cíle léčby je také dobré využít elektroléčbu či UTZ, který má analgetický a myorelaxační účinek. Lázeňská léčba (Balneoterapie) je doporučována až od 2. stadia onemocnění, přičemž není indikována při jeho vysoké nebo vzrůstající aktivitě. (Pavelka, 2006; Kolář, 2009)
Balneoterapie je léčba využívající přírodní léčivé zdroje jako jsou přírodní minerální vody, plyny, klima a souhrn konkrétních léčebných postupů, které se používají právě v místě, kde se přírodní léčivý zdroj nachází, pod dohledem lékaře. Jedná se o aplikaci přírodní fyzikálně-chemické složky na kůži a sliznice. Tato léčba zároveň působí na smyslové orgány, autonomní nervovou soustavu a stimuluje limbický systém.
Vliv balneoterapie na léčbu AS byl zkoumán mnoha studiemi, ve kterých se prokázalo, že má pozitivní účinky na fyzickou aktivitu, kvalitu života a ranní ztuhlost po dobu
18
3 měsíců od ukončení terapie. Dalším benefitem této léčby je, že přináší možnost snížení dávky nesteroidních antirevmatik. (Jandová, 2009; Altan, 2006)
I přes tuto léčbu je ale prognóza AS velice špatně předvídatelná a individuální.
Klíčovou roli na ni má koxitida, která může u mladých osob způsobit předčasnou invaliditu, rychlost jejího rozvoje závisí na jejím typu. Změny na osovém skeletu a destrukce kloubů jsou příčinou snížení kvality života nemocných. U pacientů se střídá období remise a znovu propuknutí onemocnění. V klidovém období jsou dobré lázeňské a opakované rehabilitační pobyty, jimiž se snažíme prodloužit jejich časový interval.
Pokud bychom chtěli mluvit o prognóze ve vztahu k zaměstnání, není pro pacienta dobrá nadměrná fyzická zátěž, je tedy vhodnější například kratší pracovní úvazek.
Dopad na pracovní schopnost je samozřejmě závislý na stupni onemocnění, pokud dojde k významnému omezení fyzických schopností, je pracovní schopnost snížena cirka o 1/3. Pokud se pacient dostane do fáze, kdy dojde k velkým strukturálním změnám páteře, nebo je dlouhodobě vysoká aktivita onemocnění pacienta, dojde k omezení schopnosti vykonávat většinu běžných denních aktivit. (Jarošová, 2008)
2 Ošetřovatelská péče u pacienta s ankylozující spondylitidou
Role všeobecné sestry v péči o pacienta s ankylozující spondylitidou spočívá zejména v pravidelném podávání lékařem předepsaných léků a v rámci svých kompetencí může všeobecná sestra pomoci pacientovi pochopit informace o jeho onemocnění, které mu již předtím sdělil lékař. Důležitá je ovšem pro pacienta také podpora v běžných denních aktivitách, kterou poskytujeme v maximální možné míře. V rámci svých kompetencí mohou všeobecné sestry provádět cvičení, která zmírňují ztuhlost a bolest. Důležitá je samozřejmě také psychická podpora, musíme vzít na vědomí, že pacienta trápí bolest, změny na osovém skeletu a snížená hybnost. Zaměření péče by mělo v prvé řadě zajistit, aby poskytovaná péče podpořila pacientovu soběstačnost v oblasti sociálních, psychických a fyzických funkcí. Vzhledem k tomu, že populace pacientů s AS je relativně mladá a pravděpodobně se skládá v převážné většině z mužů, mohou mít tito pacienti v produktivním věku potenciální potíže s udržením aktivního pracovního života, což nepříznivě ovlivňuje sociální a finanční potřeby mladé rodiny, která se navíc
19
musí vyrovnat s nepředvídatelnou povahou nemoci. (Timby, 2014; Šafránková a Nejedlá, 2006)
V následujícím textu budou již zmíněné problémy, na které by se všeobecná sestra u takového pacienta měla zaměřit, probrány detailněji. Vzhledem k tomu, že pacienta trápí bolest, je nutné pravidelně sledovat pomocí vizuální analogové škály (dále jen VAS) a podávat léky dle ordinace lékaře. Sestra by měla také sledovat potencionální nežádoucí účinky z dlouhodobého užívání analgetik a antirevmatik, mající negativní dopad na zažívací trakt, především v podobě vzniku vředů, a možných krvácení. Vzhledem k tomu, že pacienti užívají analgetika dlouhodobě, tak je zde i větší pravděpodobnost zácpy. ( Herdman, 2015; Hynie, 2011; Šafránková a Nejedlá, 2006) Nutné je mít na paměti, že pacienti s AS využívající dlouhodobě biologickou léčbu jsou daleko více náchylní k infekcím. Navíc je anti-TNF léčba spojena s vyšším rizikem tuberkulózy, jde ale především o vzplanutí latentních forem TBC. Je tedy důležité striktně dodržovat zásady aseptického ošetřování a snažit se tak zabránit vzniku infekcí u pacienta s AS, abychom zbytečně neprodlužovali délku jeho hospitalizace. (Olejárová, 2011)
Při vyhodnocování škál pacienta bychom si pak měli dát zvláštní pozor na riziko pádu, jelikož ačkoliv nám tento pacient vyjde při vyhodnocování škály téměř bezrizikový nebo s nízkým rizikem, měla by u něj být tato škála automaticky vyhodnocena jako riziková, jelikož v North American Nursing Diafnosis Association (dále jen NANDA) taxonomii II je artritida jedním z rizikových faktorů diagnózy Rizika pádu (00155), a tím se stává ošetřovatelským problémem. Pády jsou pro pacienty s AS daleko nebezpečnější vzhledem k srůstům páteře, z čehož vyplývá zvýšené riziko fraktury obratlů. Z tohoto důvodu je nutné striktně dodržovat prevenci rizika pádu, což znamená správné používání kompenzačních pomůcek, při chůzi po schodišti využívat zábradlí, vyhýbat se volně položeným kobercům, při vytírání podlahy je nutné dbát na to, aby část vytírané plochy zůstala suchá, v noci je důležité používat osvětlení a při námraze nasadit obuv s výsuvnými hroty. (Feldkeller, 2013; Herdman, 2015) Je také víc než nutné brát v úvahu psychické problémy pacienta, jelikož bolest a změny na osovém skeletu jsou velmi limitující. Pacient se musí smířit hned se dvěma frustrujícími fakty spojenými se změnami na páteři najednou, je nucen přijmout nynější obraz vlastního těla, který byl změněn deformitami různých oblastí páteře a díky snížení
20
hybnosti je nyní potřebná dopomoc v běžných denních aktivitách, které by za normálních okolností byl schopen zvládnout sám. Všeobecná sestra by proto měla pacienta motivovat ke změnám v jeho dosavadním životě, jako například k pravidelnému cvičení, osvojení si úlevových poloh a hledání vlastních způsobů relaxace, které by měly vést ke zdravému fungování v běžných denních činnostech.
A také by se měla pokusit navodit u pacienta shovívavý přístup k vlastnímu tělu.
Protože pokud nevzbudíme v pacientovi vůli ke změnám v jeho běžných denních aktivitách, je jeho léčba velmi ztížena. S tímto přístupem je nutno začít co nejdříve, jelikož platí, že čím delší dobu trvá chronické algické onemocnění, tím nižší je šance na úspěšné výsledky z důvodu dávno zažitých zvyků a již rozvinuté rezignace.
Je důležité si uvědomit, že chronická nemoc by v každém z nás vyvolala určitý pocit utrpení, které vyžaduje hodně mentálních sil. Pacienti se velmi často za své psychické stavy stydí a nechtějí svými problémy obtěžovat své okolí. Je proto dobré nabídnout pacientovi konzultace s psychoterapeutem, kterému se může se svými problémy svěřit.
Tato nabídka je etická a pro pacienta ve svém směru i psychohygienická. Psychoterapie má bezesporu pozitivní přínos pro celkový léčebný proces, je ale nutné ji každému pacientovi ušít takzvaně na míru dle potřeb, motivace a v závislosti na jeho individuální ch možnostech a potenciálu. (Šafránková a Nejedlá, 2006; Hart, 2014)
Z ošetřovatelského hlediska stojí také za zmínku studie, která byla provedena v Maroku a poukázala na zvýšený výskyt poruch spánku a deprese u pacientů s AS. Vyskytují se více než u poloviny takto nemocných, proto je dobré brát tento fakt v potaz. Poruchy spánku se prezentují především jako buzení se během nocí kvůli zánětlivým bolestem zad a jejich výskyt vesměs koreluje se stupněm pokročilosti onemocnění a přítomností deprese. Tudíž je dobré zavést si u tohoto pacienta ošetřovatelskou diagnózu Narušený vzorec spánku (00189). (Akkou, 2012; Herdman, 2015)
Co se týče výživy pacienta s AS, jde ve své podstatě pouze o doporučení, žádná striktní dietní opatření nejsou při léčbě onemocnění AS nutná. Těmto pacientům se radí snížit konzumaci červeného masa v maximální doporučené dávce dvou porcí týdně.
Toto snížení je doporučováno v rámci omezení příjmu kyseliny arachidonové, která je prekurzorem syntézy například prostaglandinů, které způsobují ve zvýšené míře záněty, což působí kontraproduktivně k léčbě. Naopak ve větší míře by měly být konzumovány pokrmy z ryb, z důvodu obsahu omega-3 nenasycených mastných
21
kyselin, které působí protizánětlivě. Samozřejmě musíme brát také v potaz individuální potravinové alergie. Dále je také důležité substituovat vitamín D a kalcium v rámci prevence osteoporózy. (Hynie, 2011; Herdman, 2015; Ledvina, 2009; Feldtkeller, 2014)
2.1 Rehabilitační ošetřovatelství u pacienta s ankylozující spondylitidou
Fyzická aktivita a rehabilitace jsou klíčem pro udržení adekvátní mobility ve všech segmentech páteře i ostatních kloubních spojení postižených tímto onemocněním.
Platí zde opět obecné pravidlo fyziologického postavení páteře. Pacient by se tedy měl vyhýbat delšímu shýbání nebo ohnutí a fyzické aktivitě, která působí delší tlak na záda a krk, je tedy dobré zorganizovat práci tak, aby pacient mohl střídat sezení a stání.
Při chůzi by pak měl dělat dostatečně velké kroky jako při Nordic walking v rámci prevence omezení hybnosti v kyčelním kloubu. Co se obuvi týče, měla by mít elastickou podrážku, aby absorbovala nárazy z chůze po tvrdém povrchu. (Feldtkeller, 2013)
Rehabilitace je pro pacienty s ankylozující spondylitidou nezbytnou součástí každodenního života, a to po celou jeho dobu. Doporučuje se cvičit minimálně 20-30 minut denně. Jejím úkolem je udržet nebo zlepšit pohyblivost páteře ve všech možných směrech, konkrétně tedy v rotaci, záklonu, předklonu i úklonu. Je také důležité udržet svalovou sílu a protahovat zkrácené svalstvo, což je mnohdy těžké.
Dalším velmi podstatným prvkem rehabilitace je snaha o co nejmenší ztuhnutí páteře v předklonu, které se pacient snaží vyrovnat flexním držením v kyčelních a kolenních kloubech. Čím déle bude pacient v této pozici setrvávat, tím více je pravděpodobné, že flexe se stane nevratnou. Deformity páteře pacientovi nejen zhorší jeho funkční schopnosti, ale i zvyšují bolestivost. Bylo zjištěno, že samotné cvičení může ve velké míře pacientům pomoci od bolesti a ztuhlosti osového skeletu. Dokonce i přesto, že vývoj onemocnění je zcela individuální, terapie pohybem může ovlivnit vývoj i prognózu tohoto onemocnění. Je ovšem nutné zmínit, že ani přesto progresi choroby není schopná zastavit. Vzhledem k nezpochybnitelnému kladnému vlivu pohybové rehabilitace je tedy vhodné pacienta po zjištění diagnózy co nejrychleji odkázat k fyzioterapeutovi. (Levitová, 2008; Pavelka, 2006; Vincová, 2010)
22
Pacientovu rehabilitaci je vhodné přizpůsobit momentální aktivitě onemocnění.
V akutní fázi je doporučen klidový režim po dobu několika dní. Vzhledem k tomu, že pacient v této fázi tráví svůj čas převážně na lůžku, je důležité dbát na to, aby bylo správně upraveno. Lůžko by mělo být pevné a ploché, aby zajistilo pacientovi optimální polohu těla. V rámci prevence fixace páteře v nesprávné poloze je dobré vytvořit si návyk ležení na zádech. Pokud to pacientovi nebude nepříjemné, je dobré, aby byl z lůžka odstraněn polštář, pokud tak ale nelze učinit, zvolíme takový, který je tenký a umožňuje horizontální pozici hlavy. Polštář by také neměl zasahovat pod pacientova ramena, jelikož by mohlo dojít k nesprávné fixaci páteře v hrudní oblasti. Co se týče polohování, není vhodné u těchto pacientů podkládat dolní končetiny (dále jen DK) v oblasti kolen, vzhledem k tomu, že jejich šlachy a svaly mají tendenci se zkracovat. Co se týče úpravy okolí lůžka a okolního prostředí, je dobré zajistit prostor, který nepodléhá vlhku a není v něm průvan. Stále musíme mít také na paměti, že pacientova páteř by měla být ve fyziologickém postavení. Proto není žádoucí do pokojů takovýchto pacientů umisťovat nízká, měkká křesla, která mají sklon dozadu.
Je dobré, aby byly naopak vybaveny židlí s obyčejným pevným povrchem, která je těmto pacientům doporučována. Stůl je pak dobré zvolit takový, který umožní pacientovi upravit si jej dle zvolené činnosti naklápěním, aby jeho páteř mohla být stále ve vzpřímené poloze. (Feldtkeller, 2013, Kolář, 2009)
S pacientem v této fázi můžeme provádět dechovou rehabilitaci, která je důležitá kvůli sníženým dechovým exkurzím hrudníku z důvodu kostovertebrálních srůstů.
Je tedy dobré, aby všeobecná sestra, po konzultaci s fyzioterapeutem, s pacientem pravidelně prováděla dechová cvičení, a tím se zachovala hybnost hrudníku.
Jelikož snížení dechových exkurzí vede ke snížení vitální kapacity plic. Pacient s Bechtěrevovou chorobou by měl provádět dechovou gymnastiku, která je vhodná pro zlepšení fyzické kondice a prevenci změn na pohybovém aparátu.
Dechová gymnastika může být prováděna ve formě dynamické, či statické. Viz příloha č. 5. (Forejtová a Štolfa, 2008; Vincová, 2010)
Když pacient přejde do střední až nízké aktivity onemocnění, je možné přidat více obtížné cviky, samozřejmě až po předchozí konzultaci s fyzioterapeutem. V začátku takovýchto cvičení je dobré pacienta nejprve naučit správnému držení těla. Jak už bylo zmíněno, takovýto člověk má tendenci k jeho špatnému držení, což ovšem k léčbě
23
onemocnění vůbec nepřispívá. Je tedy nutné pacienta upozornit na to, že by se při sezení i chůzi neměl hrbit, lopatky se snažíme stáhnout ke středu, tedy co nejblíže páteři, brada by měla směrovat dopředu a být rovnoběžně s podlahou.
Nejlepším praktickým nácvikem vzpřímeného držení těla je ulehnutí na pevný povrch lícem dolů, kupříkladu na podlahu nebo pevné lůžko, pokud by pacientovi takto ležet nešlo, je možné umístit polštář pod jeho hruď a složený ručník pod čelo. Ideálně se toto cvičení provádí po 20 minut, je ale možné, že zpočátku tuto polohu nebude schopný tolerovat déle než minutu nebo dvě. Vhodné je toto cvičení provádět po teplé koupeli, nebo vždy, když je tělo prohřáté. Další důležitou částí jsou rehabilitační cvičení, která se zaměřují na posílení hlubokého stabilizačního systému páteře. K tomuto cvičení je vhodný například Core-trening, jedná se o speciální cviky zaměřené na zpevnění a stabilizaci centrální části těla. Výraz „CORE“ označuje v odborné terminologii svaly trupu v části hrudní a krční páteře, dále svaly bederní, pánevní a kyčelní. Tyto svaly stabilizují a zajišťují kontrolu nad veškerými pohyby a do běžného posilování nejsou moc zapojovány. Cviky se zaměřují na statické posilování a kompenzaci svalových dysbalancí především v oblasti trupu, kdy celé tělo zpevníme po dobu pár sekund, doba se tréningem a postupným zlepšováním kondice samozřejmě začne prodlužovat.
Úlohou všeobecné sestry při tomto cvičení je cviky znát a dohlížet na jejich správné provedení. (Spondylitis Asociation of America, 2015; Pavelka, 2006; Pastucha, 2014) Pacientovi je také dobré připomenout, že neopomenutelný vliv má na onemocnění také fyzická aktivita. Pomáhá stabilizovat krevní tlak, srdeční činnost a zlepšuje funkční kapacitu plic, ne všechny sporty jsou však pro to vhodné.
Doporučují se pohybové aktivity, které podporují správné držení těla, zlepšují stav bederní lordózy, rozvíjení a rotaci páteře kupříkladu Nordic walking, šplh, plavání, běžecké lyžování, tenis, badminton, lukostřelba nebo volejbal. Naopak se nedoporučují sportovní aktivity, které zvyšují flexi páteře jako je golf, bowling, dálková cyklistika a sporty se zvýšenou pravděpodobností úrazu např. box, fotbal, hokej atd., sjezdové lyžování se také nedoporučuje. Důležité je také upozornění, že sporty nenahrazují rehabilitační cvičení! (Forejtová a Štolfa, 2008; Feldtkeller, 2013)
24
2.2 Kompenzační pomůcky pro pacienty s ankylozující spondylitidou
Jak již bylo zmíněno, existuje řada opatření, která by měl pacient s AS dodržovat, aby ulevil svým zádům a zmírnil průběh onemocnění. Dalším opatřením je pořídit si kompenzační pomůcky, které mu usnadní provádění běžných denních aktivit.
Používání kompenzačních pomůcek je u tohoto typu pacienta zcela běžnou záležitostí, neobejde se bez nich 53 % takto nemocných pacientů. Je ovšem třeba i v tuto chvíli vzít v potaz psychickou stránku člověka, která se používání kompenzačních pomůcek může bránit, jelikož je vnímá jako projev určité slabosti a závislosti, je zde tedy ze začátku nutná dávka empatie a podpora rodiny. (Pavelka, 2015; Krivošíková, 2011; Ježková 2013)
Kompenzační pomůcky pomáhají pacientovi v činnostech, které by bez nich nebyl schopen vykonávat. Kompenzačních pomůcek je celá řada, zmíníme tedy jen ty nejdůležitější. Nejčastěji používanou kompenzační pomůckou je u pacientů s AS madlo u vany, to ve 29,7 % případů, slouží pro jistější vstup a výstup z vany, pomáhá udržet stabilitu a bezpečí pacienta, mělo by být také doporučováno v rámci prevence rizika pádu. Další často využívanou pomůckou jsou pomůcky pro oblékání, využívané ve 28,2 %. Je to například navlékač ponožek, ten je vhodný pro pacienty, kterým činí potíže udržet se v předklonu nebo nemají v rukou sílu pro udržení punčochy, nebo třeba pomůcka pro zapínání knoflíků a zipů, která klade na pacienta menší nároky, co se týče jemné motoriky při zapínání knoflíků a zipů. Na třetím místě v intenzitě používání je hůl, její pomoci využívá 14,5 % uživatelů. Hole jsou lehké, ve většině případů jsou vyrobeny ze dřeva nebo z kovu. Na výběr je nespočetné množství různých designů a typů. Všechny ovšem musí splňovat důležité kritérium: na dolním konci musí být opatřeny čtyřmi hroty, které pomáhají pacientovi udržet stabilitu. Dále pak hygienické potřeby, jež pacient využívá k osobní hygieně např. kartáče a houby, musí být vybaveny držadlem, které pacientovi umožní hygienu i špatně dostupných míst např. zad a nohou. Tyto hygienické potřeby jsou používány v 12,5 % případů.
Nepostradatelnou součástí domácnosti je pro 6,8 % pacientů také otvírač lahví, který přináší výhodu v podobě potřeby vynaložení menší síly pro otevření láhve, což je důležité pro pacienty, kteří mají malou úchopovou sílu, bolesti či deformity kloubů. Bez berlí by se doma neobešlo 6 % lidí. Berle jsou dostupné ve dvou
25
variantách, a to jako berle podpažní nebo ty, kde se pacient drží rukama a předloktím.
Podpažní berle jsou ideální pro pacienty, kteří potřebují odlehčit váhu z nohou, u varianty, kde se opírá předloktím, se na DK váha přenáší i přes jejich použití.
V neposlední řadě je dobré zmínit pomůcku, která se používá jen v malém množství domácností, a tou je kelímek s výřezem pro nos. Takový kelímek je vhodný pro pacienty s postižením krční páteře. Při postižení krční páteře dochází k omezení její hybnosti, při pití je ale nutné hlavu mírně zaklonit, což pacient s tímto omezením nedokáže, a tak vyvstává problém s nemožností vypít obsah šálku bez výřezu do dna, jelikož k potřebnému nahnutí nám překáží nos, proto je pro tyto pacienty výhodné si tuto kompenzační pomůcku obstarat. (Pavelka, 2015; Ježková, 2013;
Krivošíková, 2011)
26
III Výzkumná část
3 Cíle výzkumu
1. Zjistit znalosti všeobecných sester na standardních odděleních o ankylozující spondylitidě.
2. Zjistit, zda všeobecné sestry na standardních odděleních dokáží vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou.
3. Zjistit znalosti všeobecných sester na standardních odděleních o rehabilitačním ošetřovatelství u pacienta s ankylozující spondylitidou.
4 Výzkumné předpoklady
1. Předpokládáme, že více jak 54 % všeobecných sester na standardním oddělení bude mít znalosti o ankylozující spondylitidě.
2. Předpokládáme, že více jak 50 % všeobecných sester na standardním oddělení dokáže vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou.
3. Předpokládáme, že více jak 64 % všeobecných sester na standardním oddělení bude mít znalosti o rehabilitaci u pacienta s ankylozující spondylitidou
Výzkumné předpoklady byly stanoveny na základě předvýzkumu (viz příloha 7).
27
5 Metodika výzkumu
Byl zvolen kvantitativní výzkum formou dotazníkového šetření. Dotazník byl anonymní, obsahoval otevřené i uzavřené otázky. Dotazník měl celkem 16 otázek;
z čehož 4 byly demografické a 12 zjišťovacích. Byl distribuován na oddělení, která byla vybírána podle mimokloubních projevů, které se u této choroby vyskytují, a pacient by zde mohl být tedy teoreticky hospitalizován. S ohledem na vybranou formu sběru dat potřebných k výzkumu, bylo nutné provedení předvýzkumu, kdy bylo k jeho vyplnění osloveno 10 všeobecných sester ze standardního kožního, kardiologického, neurologického, očního, interního oddělení a oddělení všeobecné chirurgie Krajské nemocnice Liberec a.s. Na základě předvýzkumu posléze bylo upraveno 5 otázek (otázky č. 8, 10, 11, 13 a 14) a byla přidána jedna dotazníková otázka. Otázka č. 6 byla z dotazníku zcela vyřazena a to z důvodu, že tato informace nebyla ze sesterského hlediska pro vyhodnocování podstatná. Otázka se týkala toho, zda AS postihuje více muže než ženy. Dále byla přidána 1 dotazníková položka, která se respondentů dotazovala, zda se již s tímto pacientem setkali. Tato otázka byla zařazena z důvodu zjišťování, kolik procent respondentů mělo možnost aplikovat své vědomosti o ošetřovatelství pacienta s AS v praxi (viz příloha 6 a 8). Na základě předvýzkumu byly následně upraveny i výzkumné předpoklady (viz příloha 7).
Výzkum probíhal od ledna do dubna 2016. V rámci předvýzkumu bylo rozdáno 10 dotazníků a jejich návratnost byla 100%, v samotném výzkumu bylo rozdáno 70 dotazníků, kdy návratnost byla 90%. Z 63 dotazníků musely být dva pro své neúplné vyplnění vyřazeny, tudíž celkem bylo do výzkumu zařazeno 61 dotazníků. Soubor respondentů tvořily sestry různých standardních oddělení, různého věku i vzdělání a disponovaly různou délkou praxe u lůžka. Všechna oddělení, která byla v rámci výzkumu oslovena, dala souhlas k jeho provádění na jejich pracovišti (viz příloha č. 9).
28
6 Analýza výzkumného šetření
Získané údaje z dotazníkového šetření byly zpracovány do tabulek a grafů prostřednictvím programů Microsoft Word a Microsoft Excel. Data jsou prezentována v absolutní a relativní četnosti (zaokrouhlené na celá čísla). Grafy jsou v absolutní četnosti. Červeně jsou zvýrazněny správné odpovědi, které byly vyhodnoceny jako správné na základě předchozího studia odborné literatury.
Položka č. 1 - Pohlaví respondentů
Tabulka 1 - Pohlaví respondentů
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Žena 58 95 %
Muž 3 5 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Žena Muž
Graf 1 - Pohlaví respondentů
Výzkum byl proveden s 61 respondenty. Z toho bylo 58 (95 %) respondentů ženského pohlaví a 3 (5 %) pohlaví mužského.
29 Položka č. 2 - Věk respondentů
Tabulka 2 - Věk respondentů
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
18-30 let 12 20 %
31-45 let 28 46 %
46-60 let 19 31 %
61 a více let 2 3 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
18- 30 let 31-45 let 46-60 let 61 a více let
Graf 2 - Věk respondentů
Výzkumu se zúčastnilo 61 respondentů, z nichž 12 (20 %), spadalo do věkové skupiny v rozmezí 18-30 let, 28 (46 %) do věkové skupiny 31-45 let, 19 (31 %) do věkové skupiny 46-60 let a 2 (3 %) spadali do věkové hranice 61 a více let.
30
Položka č. 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Tabulka 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Středoškolské 42 69 %
Vyšší odborná škola 6 10 %
Vysokoškolské bakalářské 9 15 %
Vysokoškolské magisterské 4 6 %
Jiné 0 0 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Středoškolské Vyšší odborná škola
Vysokoškolské bakalářské Vysokoškolské magisterské Jiné
Graf 3 - Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Výzkumu se zúčastnilo 61 respondentů, z nichž 42 (69 %) bylo absolventy středních zdravotnických škol, 6 (10 %) bylo absolventy vyšších odborných škol, 9 (15 %) bylo absolventy bakalářského studijního programu Všeobecná sestra a 4 (6 %) respondenti byli absolventy magisterského studijního programu Všeobecná sestra. Odpověď „jiné“
nebyla využita žádným respondentem.
31 Položka č. 4 - Praxe respondentů v oboru
Tabulka 4 - Praxe respondentů v oboru
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Méně než 1 rok 3 5 %
1 rok – 9 let 12 20 %
10 – 19 let 15 25 %
20 – 31 let 27 44 %
32 a více let 4 6 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Méně než 1 rok 1 rok - 9 let 10 -19 let 20 -31 let 32 a více let
Graf 4 - Praxe respondentů v oboru
Výzkumu se zúčastnilo 61 respondentů, z nichž 3 (5 %) měli praxi u lůžka kratší než 1 rok; 12 (20 %) respondentů mělo praxi mezi 1-9 lety; 15 (25 %) mezi 10-19 lety;
27 (44 %) mezi 20- 31 lety praxe a 4 (6 %) respondenti měli praxi u lůžka 32 a více let.
32 Položka č. 5 - Setkání s pacientem s AS
Tabulka 5 - Setkání s pacientem s AS
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Ano 28 46 %
Ne 33 54 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Ano Ne
Graf 5 - Setkání s pacientem s AS
Z 61 respondentů se 28 (46 %) setkalo s pacientem s onemocněním AS a 33 (54 %) se po dobu své praxe s takovýmto pacientem nesetkalo.
33 Položka č. 6 - AS je onemocnění
Tabulka 6 - AS je onemocnění
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Zánětlivého charakteru 53 87 %
Vysoce infekční 2 3 %
Nádorového typu 3 5 %
Projevující se zvýšenou hybností páteře 3 5 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Zánětlivého charakteru Vysoce infekční
Nádorového typu Projevující se zvýšenou hybností páteře
Graf 6 - AS je onemocnění
Z 61 respondentů odpovědělo 53 (87 %), že AS je onemocnění zánětlivého charakteru, 2 (3 %) že se jedná o onemocnění vysoce infekční, 3 (5 %) že se jedná o onemocnění nádorového typu a 3 (5 %), že jde o onemocnění projevující se zvýšenou hybností páteře.
34 Položka č. 7 - Bolest se objevuje
Tabulka 7 - Bolest se objevuje
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Ráno 44 72 %
Večer 10 16 %
Po rozcvičení 1 2 %
Bez řádného odpočinku 6 10 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Ráno Večer
Po rozcvičení
Bez řádného odpočinku
Graf 7 - Bolest se objevuje
Z 61 respondentů odpovědělo 44 (72 %), že bolest se u pacientů s AS objevuje zejména ráno; 10 (16 %) odpovědělo, že bolest se objevuje večer; 1 (2 %) zvolil odpověď, že bolest se objevuje po rozcvičení a 6 (10 %) zvolilo, že bolest se u těchto pacientů vyskytne bez řádného odpočinku.
35 Položka č. 8 - Klíčové vyšetření pro AS
Tabulka 8 - Klíčové vyšetření pro AS
0 10 20 30 40 50 60
Antigen HLA-B27 C-reaktivní protein MR
RTG
Graf 8 - Klíčové vyšetření pro diagnostiku AS
Z 61 respondentů uvedlo 35 (58 %), že pro diagnostiku AS je nejdůležitější stanovení antigenu HLA-B27; 5 (8 %) zvolilo jako rozhodující C-reaktivní protein;
5 (8 %) odpovědělo, že rozhodující pro diagnostiku je MR a 16 (26 %), že rozhodujícím vyšetřením je RTG.
Absolutní četnost
Relativní četnost v %
Antigen HLA-B27 35 58 %
C-reaktivní protein 5 8 %
MR 5 8 %
RTG 16 26 %
Celkem 61 100 %
36 Položka č. 9 - Změny na vyšetření
Tabulka 9 - Změny na vyšetření
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Zvýšení HLA B27 17 28 %
Zvýšené CRP 3 5 %
Srůst obratlů 19 31 %
Nádor 3 5 %
Nevím 19 31 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Zvýšení HLA B27 Zvýšené CRP Srůst obratlů Nádor
Nevím
Graf 9 - Změny na vyšetření
Z 61 respondentů uvedlo 17 (28 %), že by na vyšetření očekávalo zvýšené HLA B27, 3 (5 %) respondentů se domnívá, že zvýšené bude CRP, stejný počet by hledal na vyšetření nádor. Srůst obratlů by na vyšetření očekávalo 19 (31 %) respondentů a stejný počet, tedy 19 (31 %) respondentů neví, co na vyšetření očekávat.
37
Položka č. 10 - Způsob léčby zpomalující srůst páteře
Tabulka 10 - Způsob léčby zpomalující srůst páteře
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v
%
Klid na lůžku 1 2 %
Kortikoidy 19 31 %
Pravidelné cvičení 38 62 %
Chirurgický zákrok 3 5 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Klid na lůžku Kortikoidy
Pravidelné cvičení Chirurgický zákrok
Graf 10 - Způsob léčby zpomalující srůst páteře
Z 61 respondentů uvedl 1 (2 %), že léčba zpomalující srůst páteře spočívá v dodržování klidu na lůžku, 19 (31 %) uvedlo, že k tomuto zpomalení dochází díky kortikoidům, 38 (62 %) uvedlo, že srůst může zpomalit pravidelné cvičení a 3 (5 %) uvedlo, že jediné, co zpomaluje růst páteře, je chirurgický zákrok.
38 Položka č. 11 - Chirurgická léčba AS
Tabulka 11 - Chirurgická léčba u AS
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Ojediněle 49 50 %
Velice často 3 3 %
Vůbec se nepoužívá 2 2 %
Jen v případě těžké flexe 13 13 %
U všech forem této nemoci 4 4 %
Jen v případě těžké extenze 1 1 %
Je to jediná možnost léčby 8 8 %
Jen v oblasti sakroiliakálního skloubení 2 2 %
Někdy je u těchto pacientů nutné provést TEP 17 17 %
Celkem 99 100%
39 0
10 20 30 40 50
60 Ojediněle
Velmi často
Vůbec se nepoužívá Jen v případě těžké flexe U všech forem této nemoci jen v případě těžké extenze Je to jediná možnost léčby Jen v oblasti SI skloubení
Někdy je u těchto pacientů nutné provést TEP
Graf 11 - Chirurgická léčba u AS
Z 61 respondentů 49 (80 %) označilo odpověď, že chirurgické řešení je voleno ojediněle, naproti tomu 3 (6 %) si myslí, že je tento způsob léčby volen velice často a 2 (4 %) si myslí, že se vůbec nepoužívá. Tento zákrok je prováděn podle 13 (21 %) respondentů jen v případě těžké flexe, 4 (8 %) označilo, že může být proveden u všech forem této nemoci, 1 (2 %) respondent uvedl, že se tento zákrok provádí jen v případě těžké extenze, 8 (16 %) se domnívá, že je to jediná možnost léčby tohoto onemocnění a 2 (4 %), si myslí, že je tento zákrok možné provést jen v oblasti SI skloubení.
Že je u těchto pacientů někdy nutné provést TEP, uvedlo 17 (28 %) respondentů.
40
Položka č. 12 - Škála považovaná automaticky za rizikovou
Tabulka 12 - Škála považovaná automaticky za rizikovou
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v % Škála rizika vzniku dekubitů podle Nortonové 2 4 %
Barthelův test všedních denních činností 37 60 %
Nutriční screening 2 4 %
Riziko pádu 20 32 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Nortonová Barthel
Nutriční screening Riziko pádu
Graf 12 - Škála považovaná automaticky za rizikovou
Z 61 respondentů uvedli 2 (4 %), že automaticky riziková by měla být škála Vzniku dekubitů podle Nortonové; 37 (60 %) uvedlo, že by se mělo jednat o Barthelovu škálu všedních denních činností; 2 (4 %) si myslí, že rizikový by měl být Nutriční screening a 20 (32 %) respondentů uvedlo, že automaticky riziková je škála Rizika pádu.
41 Položka č. 13 - Kompenzační pomůcky u AS
Tabulka 13 - Kompenzační pomůcky u AS
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Hůl/berle 42 22 %
Madlo 26 14 %
Navlékač ponožek 24 13 %
Kelímek s výřezem pro nos 19 10 %
Polohovací postel 20 11 %
Speciální měkkou židli 5 3 %
Bederní pás 11 6 %
Kvalitní měkkou matraci 8 4 %
Kvalitní pevnou matraci 32 17 %
Celkem 187 100 %
42 0
10 20 30 40 50
60 Hůl/ Berle
Madlo
Navlékač ponožek Kelímek s výřezem pro nos
Polohovací postel Speciální měkkou židli Bederní pás
Kvalitní měkkou matraci
Kvalitní pevnou matraci
Graf 13 - Kompenzační pomůcky u AS
Z 61 respondentů zvolilo 42 (69 %) odpověď hůl, 26 (43 %) označilo madlo, 24 (39 %) respondentů odpovědělo, že jde o navlékač ponožek. Kelímek s výřezem pro nos označilo jako správnou odpověď 19 (31 %) respondentů. Polohovací postel byla volena ve 20 (33 %), speciální měkká židle v 5 (8 %), bederní pás v 11 (18 %) a kvalitní měkká matrace v 8 (13 %) případech. Kvalitní pevnou matraci by zvolilo 32 (52 %) respondentů.
43 Položka č. 14 - Preventivní opatření u AS
Tabulka 14 - Preventivní opatření u AS
Absolutní četnosti
Relativní četnosti v %
Pravidelné cvičení 18 16 %
Prevence pádu 17 15 %
Volba vhodného vybavení pokoje 15 13 %
Zajištění kompenzačních pomůcek 12 10 %
Dechové cvičení 10 9 %
Edukace o správném držení těla 6 5 %
Pravidelná kontrola VAS 5 4 %
Nevím 33 28 %
Celkem 116 100 %
44 0
10 20 30 40 50 60
Pravidelné cvičení
Prevence pádu
Volba vhodného vybavení pokoje Zajištění
kompenzačních pomůcek Dechové cvičení
Edukace o správném držení těla
Pravidelná kontrola VAS
Nevím
Graf 14 - Preventivní opatření u AS
Odpověď pravidelné cvičení byla zvolena 18 (30 %) respondenty. Riziko pádu ve své odpovědi zmínilo 17 (28 %) respondentů. Vhodného vybavení pokoje by pro pacienta zajistilo 15 (25 %) respondentů. Dechové cvičení by na pacienta v rámci prevence aplikovalo 10 (16 %) respondentů. V 6 (10 %) případech by byl pacient poučen o správném držení těla a VAS by pravidelně kontrolovalo 5 (8 %) respondentů.
Z 61 respondentů 33 (54 %) neví, jaká preventivní opatření by měli učinit.
45
Položka č. 15 - Rehabilitace v kompetenci všeobecné sestry u pacienta AS
Tabulka 15 - Rehabilitace v kompetenci všeobecné sestry u pacienta s AS Absolutní
četnosti
Relativní četnosti v %
Ergoterapie 21 34 %
Kinezioterapie 5 8 %
Dechová rehabilitace 26 43 %
Nácvik chůze s holemi 9 15 %
Celkem 61 100 %
0 10 20 30 40 50 60
Ergoterapie Kinezioterapie Dechová rehabilitace Nácvik chůze s holemi
Graf 15 - Rehabilitace v kompetenci všeobecné sestry u pacienta s AS
Z 61 respondentů zvolilo 21 (34 %) jako rehabilitaci, která je pro pacienta s AS důležitá a zároveň je v kompetenci všeobecné sestry odpověď ergoterapie; 5 (8 %) odpovídalo, že se jedná o kinezioterapii; 26 (43 %) odpovědělo, že jde o rehabilitaci dechovou a 9 (15 %) zvolilo odpověď, že se jedná o nácvik chůze s holemi.
46
7 Analýza výzkumných předpokladů a cílů
Tato kapitola obsahuje analýzu a prezentaci dat získaných pomocí dotazníku. Důraz je kladen na položky, související se stanovenými výzkumnými otázkami a výzkumnými předpoklady. Všechny výzkumné předpoklady byly stanoveny na základě předvýzkumu a odborné literatury (viz příloha č. 7).
Cíl č. 1 Zjistit znalosti všeobecných sester na standardních odděleních o ankylozující spondylitidě.
Předpokládáme, že více jak 54 % všeobecných sester na standardním oddělení bude mít znalosti o ankylozující spondylitidě.
K jeho analýze byly využity dotazníkové položky č. 6, 8, 9 a 11.
Tabulka 16 - Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 1
Předpoklad č. 1 Dotazníkové položky
č. 6 č. 8 č. 9 č. 11 Průměr Správně zodpovězené otázky 87 % 26 % 31 % 36 % 45%
Špatně zodpovězené otázky 13 % 74 % 69 % 64 % 55 %
Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Otázku č. 6 zodpovědělo správně 87 % respondentů a u otázky č. 8 správnou odpověď označilo 26 %. Otázka č. 9 byla otevřená, hodnotícím kritériem správně zodpovězené otázky bylo, že respondenti ve své odpovědi uvedli např. zánět, srůst, ztuhnutí atp.
Takovou možnost zvolilo 19 (31 %) z 61 respondentů, zbylých 42 (69 %) odpovědělo, že neví, nebo nebyla jejich odpověď správná. Otázka č. 11 měla více správných odpovědí, kritériem pro správné zodpovězení otázky byla volba alespoň 2 ze 3 správných odpovědí a současně žádné špatné, což se podařilo 22 (36 %) respondentům z 61 respondentů. Zbylých 39 (64 %) odpovědělo na otázku zcela špatně, zvolilo
47
kombinaci správných a špatných odpovědí nebo označilo pouze jednu správnou odpověď, což je ale nedostatečné pro splnění kritéria a uznání odpovědi, tudíž byla odpověď hodnocena jako nesprávná. Průměrně má tedy znalosti o AS 45 % respondentů.
Závěr: 45 % všeobecných sester na standardním oddělení má znalosti o ankylozující spondylitidě. Výzkumný předpoklad č. 1 tedy není v souladu s výsledky výzkumného šetření.
Cíl č. 2 zjistit, zda všeobecné sestry na standardních odděleních dokáží vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou.
Předpokládáme, že více jak 50 % všeobecných sester na standardním oddělení dokáže vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou.
K jeho analýze byly využity dotazníkové položky č. 7, 12 a 14.
Tabulka 17 - Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 2
Předpoklad č. 2 Dotazníkové položky
č. 7 č. 12 č. 14 Průměr
Správně zodpovězené otázky 72 % 32 % 38 % 48 %
Špatně zodpovězené otázky 28 % 68 % 62 % 52 %
Celkem 100 % 100 % 100 % 100 %
Otázku č. 7 správně zodpovědělo 72 % respondentů a otázku č. 12 (32 %) respondentů.
Otázka č. 14 byla otevřená, kritériem pro správné zodpovězení této otázky bylo, že respondenti uvedli alespoň 3 správná preventivní opatření a z toho žádné nebylo špatné. Toto kritérium splnilo 23 (38 %) z 61 respondentů, zbylých 38 (62 %) odpovědělo na otázku, že neví, nebo uvedlo nevhodná preventivní opatření, či byla jejich odpověď nedostačující pro splnění kritéria. Průměrně zná specifika ošetřovatelské péče u pacientů s AS 48 % respondentů.
48
Závěr: 48 % všeobecných sester na standardním oddělení dokáže vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou. Výzkumný předpoklad č. 2 tedy není v souladu s výsledky výzkumného šetření.
Cíl č. 3 zjistit znalosti všeobecných sester na standardních odděleních o rehabilitaci u pacienta s ankylozující spondylitidou.
Předpokládáme, že více jak 64 % všeobecných sester na standardním oddělení bude mít znalosti o rehabilitaci u pacienta s ankylozující spondylitidou
K jeho analýze byly využity dotazníkové položky č. 10, 13 a 15.
Tabulka 18 - Vyhodnocení výzkumného předpokladu č. 3
Předpoklad č. 3 Dotazníkové položky
č. 10 č. 13 č. 15 Průměr
Správně zodpovězené otázky 62 % 43 % 43 % 49 %
Špatně zodpovězené otázky 38 % 57 % 57 % 51 %
Celkem 100 % 100 % 100 % 100 %
Otázku č. 10 správně zodpovědělo 62 % respondentů. Otázka č. 13 měla více správných odpovědí, kritériem pro správné zodpovězení otázky bylo označení alespoň 3 z 5 správných odpovědí a zároveň nesměla být zvolena žádná špatná. Toto kritérium splnilo 26 (43 %) z 61 respondentů, zbylých 35 (57 %) odpovědělo otázku zcela špatně, zvolilo kombinaci správných a špatných odpovědí nebo označilo méně než 3 správné odpovědi, což je ale nedostatečné pro splnění kritéria a uznání odpovědi, tudíž byla odpověď hodnocena jako nesprávná. Otázka č. 15 byla zodpovězena správně ve 43 % případů.
Průměrně má znalosti o rehabilitaci u pacienta s AS 49 % respondentů.
Závěr: 49 % všeobecných sester na standardním oddělení má znalosti o rehabilitaci pacienta s ankylozující spondylitidou. Výzkumný předpoklad č. 3 tedy není v souladu s výsledky výzkumného šetření.
49
IV Diskuze
Důležitost správného poskytování ošetřovatelské péče je pro pacienta s AS po dobu hospitalizace jednou z nejdůležitějších věcí při léčbě onemocnění. Ačkoliv se s tímto pacientem zřejmě nesetkáváme ve zdravotnických zařízeních každý den, je důležité být s těmito opatřeními obeznámen. Ovšem jak vyplývá z výsledků výzkumu, který se zabýval vědomostmi všeobecných sester o AS; o jeho specifické ošetřovatelské péči a rehabilitačním ošetřovatelství takového pacienta má většina všeobecných sester v těchto oblastech jisté rezervy.
Z 61 dotazovaných 28 odpovědělo, že s pacientem s AS se za dobu své praxe už někdy setkalo a 33 se s takovýmto pacientem nikdy nesetkalo. Tento fakt může být například způsobený i tím, že pacienti ještě nemuseli mít tuto chorobu ještě diagnostikovánu, jelikož jak uvádí Pavelka: „Jedním z důvodů pro zpoždění v diagnóze m. Bechtěrev je nedostatečná znalost o této nemoci mezi nerevmatology a především mezi praktickými lékaři.“ (Pavelka, 2009)
První cíl této práce se zajímal vědomostmi všeobecných sester na standardních odděleních o ankylozující spondylitidě. Na základě tohoto cíle byl formulován výzkumný předpoklad. Předpokládáme, že více jak 54 % všeobecných sester na standardním oddělení bude mít znalosti o ankylozující spondylitidě.
Této problematice byla věnována pozornost v dotazníkových otázkách č. 6, 8, 9 a 11.
Po zhodnocení tohoto předpokladu jsme došli k závěru, že 45 % všeobecných sester je informovaných v této problematice. Otázka č. 6 se zabývala zařazením AS do skupiny onemocnění. Z 61 respondentů 53 (87 %) volilo správně odpověď, že jde o onemocnění zánětlivého charakteru (viz tabulka č. 6). Tudíž lze říci, že většina všeobecných sester má vědomosti o tom, co je podstatou tohoto onemocnění.
Otázka č. 8 zkoumala, zda všeobecné sestry disponují znalostmi toho, jaké vyšetření je rozhodující pro diagnostiku AS. Olejárová a Brown tvrdí, že positivita antigenu HLA-B27 pro diagnostiku tohoto onemocnění nestačí. Ovšem v tomto výzkumu volilo 57 % respondentů odpověď, že rozhodujícím vyšetření je právě pozitivita antigenu HLA-B27. Ačkoliv tato odpověď není správná, úvaha všeobecných sester nebyla zcela špatná, jelikož jak dále tvrdí Olejárová a Brown, HLA-B27 se vyskytuje u 95 %
50
pacientů s AS, avšak pouze 20 % nositelů tohoto antigenu v celé populaci skutečně onemocní AS. (Olejárová, 2011, Brown, 2009)
Otázka č. 9 navazovala na otázku č. 8, kdy jsme se všeobecných sester ptali, jakou změnu by očekávaly na klinickém vyšetření, které uvedly v předchozí otázce, pokud zvolily správnou odpověď v otázce č. 8, vždy správně zodpověděly i otázku č. 9, ovšem vyskytly se i takové případy, kdy v otázce č. 8 sice označily špatnou odpověď, zvolily místo RTG vyšetření MR, ale správně odpověděly na otázku č. 9 (viz tabulka č. 8 a 9). Tudíž lze říci, že pokud všeobecné sestry věděly, co je pro diagnózu AS důležité, byly schopné zodpovědět, jaké změny na onom vyšetření nacházíme. Celkem zodpovědělo tuto otázku správně 19 (31 %) všeobecných sester.
Otázkou tedy zůstává, jak je možné, že 87 % všeobecných sester ví, do jaké skupiny onemocnění AS zařadit, ale už nedokáží říci, co je jeho podstatou. Dá se předpokládat, že určitý vliv na tento jev může mít nejvyšší dosažené vzdělání všeobecných sester, jelikož v předvýzkumu, kdy bylo poměrově více respondentů zastoupeno všeobecnými sestrami vysokoškolsky vzdělanými, byla tato oblast zodpovězena správně ve více případech. Určité řešení by tedy mohla přinést nutnost vysokoškolského vzdělání všeobecné sestry, ale vzhledem k tomu, že je ještě stále více všeobecných sester bez vysokoškolského vzdělání, budeme si muset na tento efekt chvíli počkat. Možnou alternativou, která by mohla přinést řešení v kratším časovém intervalu, je zveřejnění výstupu této bakalářské práce, tedy článku v odborném periodiku pojednávajícího o ošetřovatelské péči u AS. Jelikož literatury pojednávající o AS z hlediska ošetřovatelství není v České republice dostatek. Vhodné by v tomto směru byly i různé konference, semináře, či přednášky.
Druhý cíl analyzoval vědomosti všeobecných sester na standardních odděleních o specifickém ošetřování pacienta s AS. Na základě tohoto cíle byl formulován výzkumný předpoklad.
Předpokládáme, že více jak 50 % všeobecných sester na standardním oddělení dokáže vyvodit specifika ošetřovatelské péče u pacienta s ankylozující spondylitidou. Této problematice byla věnována pozornost v dotazníkových otázkách č. 7, 12 a 14. Po zhodnocení tohoto předpokladu jsme došli k závěru, že 48 % všeobecných sester je informovaných v této problematice.
