Ätstörningar y
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören {HS 2019-01084) giltig till 2022-12-31 Utarbetad av regionalt processteam ätstörningar inom programområde Psykisk hälsa
Huvudbudskap
Riktlinjen omfattar barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar, men innefattar inte uppfödningssvårigheter hos
spädbarn/små barn upp till sex års ålder. Ätstörningar kan upptäckas inom flera olika specialiteter och på flera vårdnivåer samt tandvård. Om stödjande insatser inte räcker bör patienten remitteras till specialiserad ätstörningsvård.
Syfte
Skapa förutsättningar för en god och jämlik vård i hela Västra Götalandsregionen med syfte att personer med ätstörningar erbjuds adekvat diagnostik, behandling och uppföljning oavsett vårdnivå.
Förändringar sedan föregående version
Nytillkomna diagnoser och redaktionella ändringar av textinnehåll.
Bakgrund
Ätstörningar kännetecknas av ett ihållande beteende med avvikande konsumtion eller intag av mat, som medför en tydlig inverkan på fysisk hälsa och/eller psykosocial funktion. I ICD-10 (DSM-5 och ICD-11) särskiljs följande diagnoskoder:
F50.0 Anorexia nervosa F50.8 Hetsätningsstörning (ny diagnos enl. DSM-5/ICD-l l)
F50. l Atypisk anorexia nervosa F50.8 Undvikande restriktiv ätstörning (ny diagnos enl. DSMS-/ICD-11) F50.2 Bulimia nervosa F50.9 Ätstörning, ospecificerad
Anorexia nervosa (AN) - Patienten har en stark önskan att gå ner i vikt och intensiv rädsla för att gå upp i vikt, trots låg kroppsvikt (viktfobi) och klarar inte att upprätthålla normal kroppsvikt för sin ålder och längd. Patienten förnekar oftast allvaret i den låga kroppsvikten och kompensatoriskt beteende (överdriven träning, kräkningar, laxantia- och diuretika
bruk) kan förekomma. Övriga somatiska symtom: menstruationsbortfall, generell avmagring, bradykardi, hypotension, ofta låg kroppstemperatur med kalla händer/fötter och perifer cyanos, torr och sprucken hud. Gravt avmagrade patienter kan ha fin behåring (lanugobehåring) ansikte, nacke och rygg. Vid långdragen svält försämras den kardiovaskulära funktionen. AN har sexfaldig överdödlighet, främst orsakat av somatiska komplikationer men även suicid. Viktigt för god prognos är tidig upptäckt och tidig intervention.
Atypisk anorexia nervosa - Patienten har en signifikant viktförlust, men kroppsvikten ligger inom eller över normalintervallet. Förutsättningen för att denna kategori kan användas är att alla andra kriterier för AN är uppfyllda.
Bulimia nervosa (BN) - Patienten hetsäter i avgränsade tidsperioder (i en omfattning som överstiger det fysiologiska behovet) och upplever samtidigt en känsla av kontrollförlust. Kompensatoriska beteenden utvecklas för att undvika viktuppgång, till exempel framprovocerad kräkning, överdrivet motionerande och missbruk av laxermedel. Hetsätning och kompensatoriska beteenden ska förekomma minst en gång per vecka under tre månader. Somatiska komplikationer är i allmänhet kopplat till det kompensatoriska beteendet. Kräkningar och användning av laxermedel kan ge allvarliga effekter på hjärta och cirkulation. Tandskador samt mag- och tarmproblem är vanligt förekommande.
Ätstörning, ospecificerad - denna diagnoskategori innefattar symtom som förekommer vid AN, atypisk AN, BN samt andra specificerade ätstörningar men inte i sådan omfattning att kriterierna för dessa ätstörningar är uppfyllda.
Hetsätningsstörning - definieras som återkommande episoder av hetsätning utan kompensatoriskt beteende som vid BN.
Hetsätningen medför ett påtagligt lidande och uppskattningsvis kommer 60-70 procent att utveckla fetma.
Undvikande/restriktiv ätstörning (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) - Patienten har ett otillräckligt energiintag vilket kan bero på ett ointresse för mat, matens sensoriska egenskaper eller en oro för konsekvensen av matintag, till exempel svälj fobi. Ätstörningen ska medföra viktnedgång/utebliven förväntad vikt
uppgång, näringsbrist, behov av näringstillförsel och/eller försämrad psykosocial funktion. Ätstörningen orsakas inte av bakomliggande somatisk sjukdom. En störd kroppsupplevelse förekommer inte vid denna ätstörning. Patienterna är oftast yngre och har ett mer långdraget sjukdomsförlopp jämfört med patienter med AN. Även en större andel pojkar/män ses, än vid AN. Den vanligaste samsjukligheten förefaller vara ångestsyndrom och gastrointestinala besvär.
Samsjuklighet/differentialdiagnostik – Hos majoriteten av patienterna med ätstörningar återfinns andra psykiatriska tillstånd. Hos vuxna patienter förekommer också personlighetssyndrom, missbruk och bipolärt syndrom. Ett flertal somatiska tillstånd kan i sin debut ge symtom i form av ätproblem och viktminskning, t ex endokrina sjukdomar som hypo- /hypertyreos, diabetes mellitus, hypofys- och binjurebarksinsufficiens, glutenintolerans samt inflammatoriska tarmsjukdomar. Beakta att patienten, utöver en somatisk sjukdom också kan ha AN. Missbruk,tvångssyndrom, autism,och depression med aptitförlust kan ge viktnedgång ellerförändrat ätbeteende utan att uppfylla kriterierna för ätstörning.
Särskilda överväganden
Vid diagnostik av barn och ungdomar -bör hänsyn tas till ålder och utvecklingsnivå. Beakta att barn inte alltid uppvisar klassiska symtom som viktfobi och störd kroppsuppfattning. Därför är det svårare att diagnostisera barn med ätstörningar. BMI-gränser för normalvikt förändras i takt med ålder och biologisk mognad. Det är mer tillförlitligt att utgå från barnets tillväxtkurva/BMI-kurva.
Barn och ungdomar som fortfarande växer riskerar att få irreversibla skador av långdragen svält i högre omfattning än vuxna. Detta gäller i synnerhet längdtillväxt och bentäthet.
Vid diagnostik av gravida med ätstörningar -remittera till specialiserad ätstörningsvård som samverkarmed MVC. Uppmärksamma den kraftigt ökade risken för postpartumdepression.
Vid diabetes mellitus och ätstörningar - remittera till specialiserad ätstörningsvård som samverkar med diabetesvården.
Utredning/behandlingsindikation/diagnos
Den kliniska utredningen skiljer sig mellan primärvård och specialiserad vård omfattarbedömning av somatiskt tillstånd, psykopatologi, psykologiska faktorer och social situation, se bilaga 1.
Patienter som uppfyller kriterierna för ätstörningsdiagnos behandlas inom specialiserad ätstörningsvård i samverkan med övrig psykiatri och somatik. Utredning och behandling kan försvåras eftersom patienter med ätstörning, i första handAN, ofta är ambivalenta och omotiverade att avbryta svält och öka i vikt. Motivationsarbete ska pågå under hela
behandlingsperioden. Vid behandling av unga patienter talar vetenskaplig evidens för att vårdnadshavare ska ingå i behandlingsarbetet. Det är av stor vikt att ge vårdnadshavare stöd i att hjälpa sitt barn att få till ett regelbundet ätande, uppnå och upprätthålla en hälsosam vikt samt återgå till en normal vardag.
Heldygnsvård kan vara aktuellt för patienter med mycket låg vikt, allvarliga somatiska komplikationer samt när ätstörningen inte förbättras vid behandling i öppenvård. Allvarlig psykiatrisk samsjuklighet eller psykosocial krissituation i familjen kan också leda till behov av heldygnsvård. Om patienten motsätter sig vård kan det bli nödvändigt med vård enligt LPT om kriterierna för tvångsvård uppfylls.
Ätstörningsbehandling innefattar:
stöd till patient/närstående att bryta patientens svält eller fasta, normalisera vikt och ätbeteende, samt bryta beteende med självframkallade kräkningar, laxering och överdrivet motionerande
psykopedagogiska insatser till patient och närstående somatisk uppföljning och vid behov substitution
psykoterapeutisk behandling (familjebaserad för barn och ungdomar, individuellt eller i grupp för ungdomar och vuxna; behandling kan även avse psykiatrisk samsjuklighet, t ex ångesthantering)
ställningstagande till ev. farmakologisk behandling
specifika behandlingsmetoder av fysioterapeut, dietist och arbetsterapeut vid behov
uppmärksamma oral hälsa-en patient med ätstörningsdiagnos bör betraktas som en riskpatient pga att frekventa kräkningar kan orsaka omfattande tand-och tandköttskador. Därför viktigt med ett odontologiskt
omhändertagande. Föreskriften (SOSFS 2012:16) omfattar tandvårdsbidrag som kan utfärdas för de patienter med ätstörningar som lider av frätskador.
Vetenskapligt stöd finns för:
familjebaserad terapi förunga tonåringar med AN
kognitiv beteendeterapi (KBT-E/KBT i självhjälpsformat) och interpersonell terapi (IPT) individuellt eller i grupp för patienter i övre tonåren och vuxna med BN eller hetsätningsstörning
vuxna med BN kan erbjudas farmakologisk behandling med fluoxetin 60 mg dagligen, och medicineringen bör kombineras med KBT
vuxna med hetsätningsstörning kan erbjudas farmakologisk behandling med fluoxetin 60 mg dagligen eller lisdexamfetamin, och medicineringen bör kombineras med KBT.
Inget vetenskapligt stöd finns ännu avseende behandling av undvikande/restriktiv ätstörning, men enheter, i bland annat Storbritannien, med stor erfarenhet av denna ätstörning föreslår multidisciplinär behandling inklusive normalisering av vikt och ätande, KBT och uppföljning av somatiskt status och nutrition.
Uppföljning
Behandling fasas ut i samråd med patient och närstående och avslutas efter bedömning när ätstörningstillståndet är i partiell eller full remission. Risk för återfall är störst inom 12 månader efter avslutad behandlingoch patienten bör därför erbjudas uppföljning under denna period.
Vårdprocess -vårdnivå
Primärvårdsnivå:
Upptäcka patienter i riskzonen.
Basal somatisk utredning, se bilaga 1
Motivera och behandla lindriga ätstörningssymtom utan medicinska komplikationer. Vid utebliven effekt konsultera/remittera till specialistenhet.
Inget krav på remiss, men remiss kan underlätta vid prioritering. Prioriteringsgrupperna1är följande:
Prioriteringsgrupp 1 -behöver snabb tillgång till intensiva behandlingsinsatser
<13 år med ätstörning eller misstänkt ätstörning
<16 år med ANoch låg vikt eller snabb viktminskning i förhållande till normal viktkurva, eller allvarlig AN med somatiska komplikationer eller ätstörningar och allvarliga krisreaktioner
>16 år med ANoch påtaglig undervikt eller anorexi med försämring senaste månaderna med somatiska komplikationer
Prioriteringsgrupp 2 -bör få vård inom relativt kort tid BN med somatiska komplikationer
ANoch lågvikt utan somatisk påverkan
Övriga ätstörningar med risk för somatiska komplikationer Prioriteringsgrupp 3 -väntetiden är inte en lika kritisk faktor
BNoavsett ålder utan somatiska komplikationer
Vuxna patienter med mångåriga ätstörningar eller måttliga ätstörningssymtom Remiss till specialiserad ätstörningsvård:
puls <45, eller takykardi >90, kan behöva akut medicinsk bedömning
låg vikt –för barn upp till 17-års ålder, utgå från längd-och viktkurva från BVC och skola snabb viktnedgång (>5 % på tre månader) oavsett BMI
somatisk/psykiatrisk samsjuklighet med behov av specialistinsats
remiss ska innehålla beskrivning av aktuell ätstörning (se under anamnes ovan), längd, vikt, viktutveckling före insjuknande, ev. psykiatrisk samsjuklighet, somatisk status/påverkan
Specialiserad ätstörningsvård i VGR -Differentierad öppenvård2finns vid alla sjukhusförvaltningar, och en regionavdelning för patienter med ätstörningar i åldern 16–25 år finns på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Valfrihet i vården omfattar all offentligt finansierad öppenvård inkl. dagkirurgi i hela landet. Patienten kan dock inte kräva vårdgaranti i annan region förutom i Halland och för viss vård iVärmland, vilka VGR har samverkansavtal med.
För att patient ska beviljas slutenvård hos extern vårdgivare i valfrihet ska vården vara tillstyrkt av psykiatriker anställd i VGR. Patienter som inte är aktuella inom någon psykiatrisk verksamhet hänvisas till specialistläkare anställda inom VGR:s vuxen-eller barn-och ungdomspsykiatri. Allti enlighet med gällande Handläggningsrutinför psykiatrisk vårdpå behandlingshem eller motsvarande utanför VGR enligt Valfrihet i vården, dnr RS 133-2011 (s.10).
1Källa: Svenska Psykiatriska Föreningens kliniska riktlinjer Ätstörningar, och prioriteringsgrupperna 1–3ovan avser patienter som ska behandlas inom barn-och ungdomspsykiatri respektive vuxenpsykiatri.
Uppföljning av RMR
Enhet Kunskapsstöd för psykisk hälsaansvarari samverkan med enhet Regional vårdanalys för uppföljning, och återkopplar till berörda linjechefer, regionala programområden-och processteam minst en gång per år genom följande indikatorer:
Andel patienter med F50-diagnoser inom specialiserad ätstörningsvård som erhållit systematisk psykologisk behandling; KBT (DU011), IPT (DU022), psykodynamisk (DU008), familjebaserad behandling/funktionell familjeterapi (DU024) och fördjupad läkemedelsgenomgång (XV016)
Antal F50-diagnoser inom primärvård.
Följa vårdutnyttjande av heldygnsvård/köpt vård och utvärdera hur kostnad för valfrihetsvård vid ätstörning påverkats av den utökade öppenvården i VGR.
Innehållsansvarig:
Regionalt processteam Ätstörningar inom programområde Psykisk hälsa, Kunskapsstöd för psykisk hälsa i VG.
BILAGA 1: Diagnostik, klinisk fördjupad utredning och bedömning
Vid det första läkarbesöket ska patientens somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas, oavsett ålder och oavsett var i vårdkedjan patientensöker först.
Utredning Primärvårdsnivå:
Anamnes:
Viktminskningens/förändringens hastighet och storlek Kroppsuppfattning, självkänsla
Måltider under en dag
Kompensatoriska beteenden så som kräkningar, motion, laxermedel etc.
Menstruationsanamnes
Noggrannanamnes kring längdtillväxt och tidigare utveckling Psykiatrisk samsjuklíghet
Status:
Längd och vikt Jämför med patientens tidigare vikt. En snabb viktnedgång behöver snabba insatser, oavsett ”startvikt”
BMI Observera att olika åldrar och kön har olika BMI-gränser
Blodtryck, puls och ev. EKG Puls <45 slag/min samt >90 slag/min är varningstecken för hotande
cirkulationssvikt och kan kräva akut medicinsk övervakning och behandling.
Temp Vanligt med undertemp hos patienter med anorexi
Mage/tarm Buksmärtor, gasbildning och förstoppning är vanliga symtom vid ätstörning Muskelatrofi och muskelsvaghet Ses vid långvarig svält
Hud Vid svält: ödem på fötter, underben. Lanugobehåring. Perifer cyanos.
Vid kräkningar: ödem i ansiktet kring ögonen, torr och sprucken hud på handrygg.
Mun och svalg Vid kräkningar: munvinkelragader, erosionsskador på tänderna, svullna spottkörtlar, esofagit, faryngit.
Lab: Hb, Glukos, Na, K, Kreatinin, Albumin, ALAT, TSH, T4 samt urinsticka (ketoner, glukos, protein)
Ofta är flertalet laborationer initialt normala trots viktnedgång.
Utredning specialistnivå Vid riktad misstanke
- Transglutaminas antikroppar, Amylas, Ferritin och blodindices vid anemi.
Vid långvarig sjukdom (>1år)
- PTH, S-25OH vitamin D, vitamin A+E
Patologiska laboratoriefynd ses ofta inte förrän sent i sjukdomsutvecklingen. Observera att lågt albumin direkt ger lägre S-Ca, S-Mg och S-Zn. Vid svält med muskelatrofi sjunker kreatinin, varför ett värde under referensintervallet kan förväntas. Normalt/högt kreatinin och liten muskelmassa ses vid dehydrering eller nedsatt njurfunktion. Hypokalemi kan snabbt förvärras vid frekventa kräkningar och kan kräva akut internmedicinsk bedömning. Hypofosfatemi måste alltid uteslutas vid AN.
Övrigt
- Vid puls <45 eller>90, bör EKG tas, (kan visa ST-sänkningar, avflackad T-våg, förlängt QT-intervall)
- Bentäthetsmätning (DXA) –ska göras om patienten med AN varit sjuk >2 år pga ökad frakturrisk.
