Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) CMT är en tvärvetenskaplig forskningsenhet som ingår i Institutionen för medicin och hälsa (IMH) vid Linköpings universitet. CMT bedriver kunskaps- och metodutveck-ling samt genomför utvärdering av medicinsk teknologi och hälso- och sjukvård.
Besök oss gärna på www.liu.se/cmt
Rapport 2019:2 CMT:s rapportserie
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi
Kostnadseffektivitet av allergen
immunterapi
- analys och genomgång av
kunskapsläget
Kostnadseffektivitet av allergen immunterapi
- analys och genomgång av kunskapsläget
Lars Bernfort, Lars-Åke Levin
Tryckeri: LiU-Tryck, Linköpings universitet LIU CMT RA/1902
ISSN 0283-1228 eISSN 1653-7556
Besök och kontakta oss gärna Web: www.liu.se/cmt
Twitter: @cmt_liu Adress:
CMT
Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet
581 83 Linköping Besöksadress: CMT
Campus US, Hus 511-001, ingång 76, plan 13 Linköping
Förord
Förekomsten av allergier har ökat på senare år och är idag ett omfattande häl-soproblem i vårt samhälle. Förutom den negativa effekt som AR har på drab-bade personers livskvalitet så innebär AR stora kostnader för samhället, i form av sjukvårdskonsumtion men främst drabbade personers minskade produktivi-tet som manifesteras i sjukfrånvaro och sjuknärvaro. Traditionellt har allergier behandlats symtomatiskt men sedan ett antal år finns behandling i form av al-lergisk immunterapi (AIT). AIT administreras vanligen antingen subkutant (SCIT) eller sublingualt (SLIT). Vissa av AIT-preparaten har visat sig ha sjukdomsmodi-fierande effekt med åtminstone några års varaktighet. Syftet med denna rap-port var att kartlägga kunskapsläget gällande behandling med AIT för att uti-från detta om möjligt analysera för vilka patienter som AIT är en kostnadsef-fektiv behandling. Den vetenskapliga evidensen är otillräcklig dels för att kunna särskilja SCIT och SLIT, och dels för att kunna skilja på subgrupper baserat på ålder, besvärsgrad, och olika allergener. Analysen som genomfördes var därför av mer generell karaktär, där SCIT och SLIT behandlades gemensamt och där även patientgruppen behandlades som homogen. Analysen mynnade ut i re-sultatet att med ett samhällsperspektiv ger AIT (jämfört med enbart symtoma-tisk behandling) såväl hälsoförbättringar som kostnadsbesparingar. Utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv kostar varje vunnet kvalitetsjusterat levnadsår cirka 245 000 kronor.
Rapporten identifierar ett antal områden inom vilka kunskapen behöver för-bättras för att optimera behandlingen med AIT.
Arbetet med rapporten finansierades av ALK Sverige och Region Östergötland. Lars Bernfort
Docent, universitetslektor
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) Linköpings universitet
Sammanfattning
Allergier orsakar mycket besvär för drabbade individer och stora kostnader för hälso- och sjukvården och samhället. Tidigare forskning tyder på att allergen immunterapi (AIT) kan vara ett framgångsrikt sätt att behandla personer med allergisk rinit/rinokonjunktivit. Tidigare genomförda hälsoekonomiska studier tyder också på en acceptabel kostnadseffektivitet för AIT jämfört med enbart symtomatisk behandling.
Syftet med denna studie var att kartlägga evidensläget för att undersöka möj-ligheterna att uttala sig om för vilka patienter som AIT är lämpligt, samt när förskrivning kan bedömas som kostnadseffektiv. Grundtanken var att försöka dela in patienter i subgrupper med olika egenskaper, behandlingseffekt och kostnadseffektivitet. Indelningen i subgrupper var i första hand tänkt att base-ras på ålder, typ av allergen, symtomens svårighetsgrad och symtomens varak-tighet.
Tidigt beslutades att evidensläget inte tillåter analys av subkutan (SCIT) och sublingual (SLIT) immunterapi separat, utan dessa behandlas i klump med det förenklade antagandet om en jämn fördelning mellan SCIT och SLIT. Denna analys genomfördes som en modellanalys med antagandet att personer startar AIT-behandling vid 25 års ålder. Det generella resultatet av analysen var att med ett samhällsperspektiv är AIT dominant, dvs. att behandlingen både spa-rar kostnader och generespa-rar hälsovinster jämfört med enbart symtomatisk be-handling. Med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv blev kostnadseffektivitets-kvoten av AIT jämfört med enbart symtomatisk behandling cirka 245 000 kro-nor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).
Tillgänglig evidens tillåter tyvärr inte subgruppsanalyser på det sätt som var tänkt. Detta beroende på att behandlingseffekt specificerat på allergentyp, al-lergins svårighetsgrad och symtomens varaktighet inte analyserats och rappor-terats i tidigare publicerade studier. Den enda uppdelningen som befanns vara någorlunda meningsfull var den baserad på ålder. Inte heller avseende denna variabel har skillnader i behandlingseffekt studerats. Däremot antogs olika indi-rekta kostnader (produktionsförluster) för barn, ungdomar och vuxna. Dessa kostnader saknar betydelse i en analys med hälso- och sjukvårdsperspektiv var-för detta resultat inte påverkas. Med ett samhällsperspektiv däremot befanns AIT mest kostnadseffektiv riktad till vuxna (dominant), följt av barn (179 000 kronor/QALY) och ungdomar (245 000 kronor/QALY). För att kunna genomföra
en mer komplett kostnadseffektanalys behövs en del information som i dagslä-get saknas. Exempel på kunskapsluckor som identifierats är:
En meningsfull uppdelning i tillstånd baserat på svårighetsgrad (lind-rig/måttlig/svår), utifrån biomarkörer och/eller symtom.
Effektiviteten av AIT och dess inverkan på övergångar mellan tillstånd. Livskvalitet och kostnader förknippade med olika tillstånd.
Skillnader i behandlingseffektivitet för olika subgrupper (ålder, svårighet och varaktighet av symtom, olika allergener).
Evidens som möjliggör jämförelse mellan SCIT och SLIT, när är den ena respektive den andra mest effektiv/kostnadseffektiv?
Innehåll
1 Introduktion ... 1
2 Allergisk rinit/rinokonjunktivit ... 2
2.1 Sjukdomsbörda i termer av livskvalitet ... 3
2.2 Sjukdomsbörda i termer av kostnader ... 4
3 Metod ... 5
4 Allergen immunterapi (AIT) ... 7
4.1 Indikation för AIT och rekommenderad behandling [11] ... 8
4.2 Evidens för effekt av allergena immunterapier ... 10
4.3 Kostnader och besparingar förknippade med AIT ... 13
Kostnader för SCIT-behandling ... 13
Kostnad för SLIT-behandling (tablett) ... 13
Sammanvägning kostnader för AIT-behandling ... 14
Kostnader förknippade med AR och allergisk astma med och utan AIT ... 14
4.4 Studier av kostnadseffektivitet av AIT ... 16
4.5 Fördjupning i studie av utvidgad AIT-behandling ... 27
4.6 Uppenbara luckor i evidensläget för AIT som behandling av AR/ARC ... 31
5 Analys ... 33
5.1 Transitionssannolikheter (inkl. avbruten behandling) ... 34
5.2 Kostnader ... 35
AIT-behandling ... 35
Läkarbesök och hospitaliseringar ... 38
Symtomatisk behandling... 38
Sjukfrånvaro och sjuknärvaro ... 39
5.3 Livskvalitetsvikter ... 40
6 Resultat ... 42
6.1 Konsekvenser av att behandla alla med behov av AIT... 44
6.2 Information av betydelse som saknas för en mer fullständig analys ... 45
7 Diskussion ... 46
Referenser ... 49
1
1 Introduktion
Allergier (allergisk rinit (AR)/rinokonjunktivit (ARC)) orsakar i varierande grad be-svär som har negativ inverkan på drabbade personers livskvalitet. De vanligaste allergenerna är gräspollen, trädpollen (främst björk), kvalster, pälsdjur samt olika födoämnesallergier. Vissa personer har lindriga besvär i form av nästäppa, rin-nande näsa, nysningar, irriterade ögon, etc. Andra personer har betydligt allvarli-gare besvär med sömnproblem och påtaglig trötthet. Prevalensen av allergisk rinit har i olika delar världen rapporterats vara 15-25% [1]. Andra rapporter talar om prevalens på upp till 30% i USA [2], och 10-15% bland barn och 26% bland vuxna i Storbritannien [3]. Allergi är även en riskfaktor för utveckling av astma. Upp till 40% av individer med AR har eller kommer senare att utveckla astma [4]. Utöver inverkan på livskvalitet innebär AR även stora kostnader för samhället. Kostnaderna består av sjukvårdskonsumtion inklusive läkarbesök och symtoma-tisk läkemedelsbehandling. De största kostnaderna för samhället relaterat till al-lergiska problem består dock av de produktionsförluster som de alal-lergiska symto-men ger upphov till. Dessa produktionsförluster är en följd av sjukfrånvaro och kanske framför allt av sjuknärvaro, dvs. att personer är på jobbet med nedsatt ar-betsförmåga till följd av trötthet och andra symtom.
Traditionellt har AR behandlats symtomatiskt, antingen genom undvikande av al-lergener eller med läkemedel, t.ex. antihistaminer och kortisonbaserade näs-sprayer. Symtomatisk läkemedelsbehandling har generellt god effekt, men den påverkar inte den bakomliggande problematiken och måste upprepas vid åter-kommande symtom. Otillfredsställande behandlingseffekt beror ofta på bristande följsamhet till behandlingen eller biverkningar [5-7]. Det har rapporterats att upp till en tredjedel av barn och två tredjedelar av vuxna har partiell eller bristfällig symtomlindring av symtomatisk läkemedelsbehandling [8, 9].
Vid otillräcklig effekt eller besvärliga biverkningar av symtomatisk läkemedelsbe-handling bör allergen immunterapi (AIT) övervägas för beläkemedelsbe-handling av patienter med AR [10-12]. AIT innebär att det underliggande problemet behandlas genom hyposensibilisering. Det vill säga att patienter med en viss allergi vid upprepade tillfällen utsätts för små mängder av aktuellt allergen. Målsättningen är att bygga upp en tolerans mot allergenet och i bästa fall symtomfrihet. Tillgängliga AIT-be-handlingar inkluderar i första hand subkutan immunterapi (SCIT) och sublingual
2
immunterapi (SLIT). Även andra immunterapier har utvecklats men är ännu inte tillfredsställande utvärderade, såsom intralymfatisk immunterapi (ILIT) och epikutan immunterapi (EIT). AIT har visat sig effektivt vid rinokonjunktivit orsakat av inhalationsallergier (gräs, trädpollen, kvalster, etc.), allergier mot bi- och ge-tinggift, samt vid astma utlöst av kvalsterallergi.
Den vetenskapliga evidensen med avseende på AIT är generellt något begränsad. SCIT och SLIT har funnits längst och har därför studerats mer än exempelvis ILIT. Evidensen gällande effektiviteten av SCIT och SLIT är (måttligt) heterogen på grund av skillnader i studiedesign, studerade läkemedel samt studiepopulation. Syftet med detta arbete var att försöka reda ut när och till vilka patienter som AIT är en kostnadseffektiv behandlingsstrategi. Den vetenskapliga evidensen är otill-räcklig för att särskilja mellan olika typer av AIT varför en mix av SCIT/SLIT är det som här analyseras och kallas för AIT. Med vilka patienter avses olika åldrar, olika varaktighet av sjukdomen och olika allergener. Huruvida AIT bör ges avgörs av kostnader, behandlingseffekter och olika risker/biverkningar. Detta arbete är av-gränsat till patienter med allergisk rinit och/eller rinokonjunktivit på grund av luft-burna allergener.
2 Allergisk rinit/rinokonjunktivit
Symtom och besvär av AR/ARC varierar mellan drabbade personer, med allt från tämligen lindriga besvär till tämligen svåra besvär med tydlig inverkan på allmän-tillstånd och arbetsförmåga. En uppdelning av AR har gjorts utifrån symtommöns-ter och grad av besvär. Symtomen kan vara säsongsbundna eller mer eller mindre ständigt närvarande, vilket ibland kallas för intermittenta respektive ihållande symtom. Intermittenta kallas symtomen om de uppträder < 4 dagar per vecka el-ler under < 4 på varandra följande veckor. Ihållande symtom uppträder ≥ 4 dagar per vecka och under ≥ 4 veckor i följd. Ibland delas symtomen också in i kategorier efter svårighetsgrad, i lindrig, måttlig och svår AR. Måttlig och svår AR har ofta behandlats som en grupp, måttlig/svår AR.
Symtomen anses lindriga med normal sömn, ingen inverkan på dagliga aktiviteter, inga begränsningar i arbete eller studier och om symtomen inte är besvärande. Svåra symtom kännetecknas av sömnstörningar, begränsningar i dagliga aktivite-ter och i arbete respektive studier [13].
3
2.1 Sjukdomsbörda i termer av livskvalitet
Att allergisk rinit och tillhörande besvär har en påtagligt negativ inverkan på drab-bade personers livskvalitet är väl dokumenterat i litteraturen. En litteraturgenom-gång av Blaiss et al. [14] gällande allergisk rinit (AR) och allergisk rinokonjunktivit (ARC) bland ungdomar (10-19 år) visade till exempel tydliga negativa effekter på livskvalitet, såväl fysiskt som mentalt (t.ex. dagliga aktiviteter, funktion), sömn-problem samt sämre skolnärvaro och studieresultat. Kim et al. [15] undersökte barn med allergiska symtom och kom fram till att dessa hade en signifikant nega-tiv inverkan på livskvalitet. Ciprandi et al. [16] studerade livskvalitet vid AR, och dess relation till kliniska, immunologiska och funktionella aspekter. Man kom fram till att det råder ett signifikant samband mellan livskvalitet och funktionella och immunologiska parametrar. Att ha mer än två allergier var en determinant för för-sämrad livskvalitet. En annan studie [17] kom fram till att såväl svårighet som du-ration av rinit påverkade livskvaliteten, att ögonsymtom i högre grad påverkade livskvalitet än nästäppa och andra symtom, samt att nysningar och rinnoré inte påverkade livskvaliteten. Shin et al. [18] konstaterade utifrån en befolkningsun-dersökning i Korea att AR påverkar mental hälsa och livskvalitet hos vuxna. Aspekter som lyftes fram var smärta/obehag, oro/depression och suicidtankar. Säsongsbunden AR har också konstaterats vara förknippad med sämre skolpre-stationer bland ungdomar i Storbritannien [19].
Price et aI. [20] undersökte bördan för AR-patienter i något mer konkreta termer. Man tittade huvudsakligen på symtombörda bland vuxna patienter i Storbritan-nien och kom fram till att patienter med lindrig AR hade i genomsnitt 6,0 symto-matiska episoder per år (måttlig/svår AR 8,0 episoder) som i genomsnitt varade i 9,8 dagar (måttlig/svår AR 12,5 dagar). Av patienter med lindrig AR hade 30,4% också astma (måttlig/svår AR 35,8%). Richter et al. [21] mätte livskvalitet bland patienter med AR och/eller astma. Livskvalitetsvikterna är relativt ”inga symtom” som givits vikten 1. Man kom fram till att livskvaliteten för AR var 0,902, för astma 0,928 och för AR+astma 0,899. Hahn-Pedersen et al. [22] kom utifrån en systema-tisk litteraturöversikt fram till att kontinuerlig (perenn) AR (PAR) är förknippad med sämre livskvalitet än säsongsbunden AR (SAR). Enligt RQLQ gav PAR 2,73 och SAR 2,04, och enligt SF-36, physical component score (PCS) gav PAR 49,06 och SAR 64,19 (för båda tillstånden var ”vitalitet” den mest påverkade dimensionen).
4
2.2 Sjukdomsbörda i termer av kostnader
Symtomen förknippade med AR ger också upphov till kostnader, för drabbade in-divider och för samhället. Kostnader som i första hand bör tas hänsyn till i sam-band med AR innefattar läkarbesök, sjukhusvistelser (i samsam-band med förekom-mande astma), behandling (läkemedel) och produktionsförluster (sjukfrånvaro, sjuknärvaro) [21]. En svensk studie av Cardell et al. [23] undersökte den ekono-miska bördan på samhället av AR. Studien genomfördes som en populationsbase-rad enkätstudie riktad till personer 18-65 år, med frågor om sjukvårdskontakter, medicinering, sjukfrånvaro och sjuknärvaro associerat till AR. Bland de som besva-rade enkäten (44%, n=3501) var prevalensen av AR 24%, varav 22% även hade astma. Personer med AR kostade i genomsnitt €961,1 per år (€219,3 direkta och €750,8 indirekta kostnader). Prevalensen och kostnaderna översattes till en årlig samhällelig kostnad på €1,3 miljarder i Sverige för personer mellan 18 och 50 år med AR. Ovan nämnda studie av Price et al. [20] fann att för personer med lindrig AR var antal vårdbesök per år 1,19 (1,61 vid måttlig/svår AR). För hela AR-gruppen var sjukfrånvaron i genomsnitt 4,1 dagar per år medan antalet dagar per år med någon grad av sjuknärvaro var i snitt 37,7. Linneberg et al. [24] kom fram till att kostnadsbördan förknippad med AR främst orsakas av produktionsförluster (sjuk-frånvaro/sjuknärvaro), och konstaterar att den omfattande sjukdomsbördan bör vara motiv nog för tidig diagnos och behandling.
5
3
Metod
I syfte att analysera kostnadseffektiviteten av att behandla patientgrupper med AR med AIT skapades en beslutsmodell som beskriver tillståndet och de möjliga förändringarna med och utan AIT-behandling. En modelltyp som är lämplig för än-damålet är en Markovmodell med 1-årscykler. Markovmodellen ska innehålla de hälsotillstånd som personer med AR (med eller utan AIT-behandling) kan komma att hamna i. Övergångar mellan tillstånd sker med 1-årscykler i modellen årsvis. I den föreslagna modellen börjar patienterna i tillståndet ”Svår AR” (alternativt Måttlig/Svår AR). Från detta tillstånd kan patienter antingen förbättras eller för-sämras. Vid förbättring rör sig en patient till tillståndet ”Måttlig AR”, och i förläng-ningen eventuellt till tillstånden ”Lindrig AR” och ”Symtomfri”. Vid försämring ut-vecklas astma och patienter rör sig till tillståndet ”AR+astma”. Patienter i tillstån-det ”AR+astma” kan (genom t.ex. AIT) bli kvitt sina AR-symtom men inte sin astma, och kan således röra sig till tillståndet ”Astma”. Oavsett tillstånd finns alltid en åldersspecifik risk att dö. Samtliga möjliga övergångar mellan tillstånd bestäms av i modellen tillämpade årliga transitionssannolikheter.
Nedanstående figur visar en Markovmodell för analys av att ge AIT (utöver erfor-derlig symtomatisk behandling) till olika grupper med AR, jämfört med enbart symtomatisk behandling. Figuren kan ses som en beskrivning av hur vi skulle vilja analysera beslutsproblemet.
6
Figur 1. Beskrivning av beslutsproblemet
I det följande beskrivs dels rådande behandlingsrekommendationer och dels evi-densläget på området. Utifrån detta avgörs vad som är rimligt och möjligt avse-ende utförande av analysen.
Lindrig AR Måttlig AR Svår AR AR+Astma Symtomfri Astma Alla tillstånd DÖD
7
4
Allergen immunterapi (AIT)
Allergen immunterapi (AIT) brukar anses vara den enda sjukdomsmodifierande behandlingsstrategin för IgE-medierad allergisk sjukdom. Behandlingen har pot-ential att skapa en ihållande immunologisk och klinisk tolerans mot det allergen som orsakar besvären [25].
Både SCIT och SLIT används i klinisk praxis och är accepterade som effektiva be-handlingar av vuxna och barn med allergisk rinit, med eller utan astma [26]. SCIT ges subkutant, dvs. genom injektioner under huden (vanligen i armen). Be-handlingen ges genom veckovisa injektioner under en initial fas, följt av injekt-ioner var 6-8:e vecka under 3–5 år [5, 27]. Metaanalyser har visat att SCIT är en effektiv behandling vid AR hos barn [28, 29] och vid astma [30]. Behandlingseffek-terna kvarstår i flera år efter avslutad behandling [31]. SCIT är en generellt säker och effektiv behandling av allergisk rinit, allergisk konjunktivit, allergirelaterad astma och insektsallergi [32].
SLIT ges sublingualt, dvs. genom droppar eller tablett placerad under tungan, dag-ligen i 3 år. Evidens för effekt vid behandling av AR och astma med SLIT i tablett-form är minst lika bra som för SCIT, medan evidens för behandling med SLIT i tablett-form av droppar är sämre [33].
Biverkningar av AIT är vanligen lokala och lindriga, och kan i de flesta fall avhjälpas genom dosjustering. Allvarliga biverkningar som anafylaxi är ovanliga. Systemiska biverkningar förekommer med SCIT men är mycket ovanliga med SLIT. Totalt sett är biverkningsprofilen bättre för SLIT än för SCIT [33].
Ett exempel på en nyare form av AIT är ILIT. Denna ges i form av injektioner direkt i en lymfkörtel, vanligen i ljumsken. Injicering direkt in i en lymfkörtel innebär att mängden allergen som behövs för att uppnå avsedd effekt är mångfalt mindre än vid SCIT (och SLIT), något som kan antas minska risken för systemiska biverkningar. Dessutom behövs endast 3 injektioner under loppet av cirka 3 månader vilket är en stor bekvämlighetsvinst för patienten och kostnadsbesparande för hälso- och sjuk-vården. Behandlingseffekten med ILIT (gräs- och björkpollen) är lovande [34-39] men behandlingsmetoden är mindre väl studerad än SCIT och SLIT och långtidsef-fekten är därmed mycket osäker.
8
4.1 Indikation för AIT och rekommenderad behandling [11]
AIT är indicerat till patienter med måttliga till svåra symtom till följd av intermit-tent eller ihållande AR [40], som trots undvikandestrategier och symtomatisk lä-kemedelsbehandling stör vardagliga aktiviteter och/eller sömn. AIT kan övervägas som alternativ till patienter med mindre svår AR om patienten önskar få möjlighet att tillgodogöra sig den möjliga sjukdomsmodifierande effekten på lång sikt, för att undvika utveckling av astma.
Det bör finnas symtom på exponering för luftburna allergener och bevis för aller-genspecifik IgE-sensibilisering [41]. Identifiering av det eller de allergen(er) som orsakar symtom är den första nivån av patientselektering för att försäkra sig om att rätt allergenlösning används för AIT. Hos polysensibiliserade patienter kan det i vissa fall vara svårt att avgöra vilket eller vilka allergen(er) som är huvudorsak till symtomen.
Även i fall då AIT är lämpligt för behandling av en patient med AR måste behand-laren överväga och ta hänsyn till eventuella patientspecifika, absoluta eller rela-tiva, kontraindikationer som kan innebära att riskerna med AIT tar ut de förvän-tade fördelarna.
Exempel på generella kontraindikationer för AIT är: Okontrollerad eller svår astma
Graviditet (pågående AIT-behandling kan fortsättas om väl tolererad av pa-tienten)
Patienter med aktiva systemiska autoimmuna sjukdomar, som inte svarar på behandling
Patienter med immundefekt, immunbrist eller immunsuppression där till-ståndet bedöms ej vara välkontrollerat
Aktiv malign neoplasi
I följande fall bör AIT användas med försiktighet och en bedömning av nytta/risk-förhållandet göras:
9
Patient behandlad med beta-blockerare Allvarlig kardiovaskulär sjukdom
Systemiska autoimmuna sjukdomar i remission eller som är organspecifika Allvarliga psykiatriska störningar
Dålig följsamhet till behandling Primära och sekundära immunbrister
Historia av allvarliga systemiska reaktioner på AIT
Den rekommenderade processen vid behandling av patienter med AR/ARC kan beskrivas i följande steg:
1. Patienten självmedicinerar med symtomatiska läkemedel (t.ex. antihistami-ner, kortisonnässpray, ögondroppar).
2. Vid bristfällig symtomlindring ställs diagnos i primärvården, som ordinerar terapi för optimering av symtomkontroll (andra typer av symtomatiska lä-kemedel än de som redan provats).
3. Vid besvärliga symtom (inverkan på vardagliga aktiviteter) trots primärvår-dens försök att optimera symtomkontroll remitteras patienten till allergiex-pertis. Ny fördjupad undersökning och diagnos med identifiering av dri-vande allergen och övervägande om differentialdiagnos. Därefter försök att optimera behandling genom t.ex. undvikandestrategi och kombinationer av antihistaminer, nasala kortikosteroider, ögondroppar, montelukast.
4. Om patienten fortfarande har bristfällig symtomkontroll (eller om patien-ten bedöms ha särskilt behov av långsiktiga effekter) initieras AIT. Detta in-nebär att lämpligt allergen behöver identifieras och att lämplig administrat-ionsform (SCIT eller SLIT) utreds med avseende på patientkaraktäristika. Po-tentiella kontraindikationer övervägs och övervakad AIT initieras av utbil-dad vårdpersonal.
5. Regelbundna uppföljningar av patienter under AIT, med avseende på följ-samhet, effekt och eventuella biverkningar av behandlingen. Ställning tas till om behandlingen behöver justeras.
10
6. I normala fall pågår behandlingen i minst 3 år. AIT avslutas i förtid i hän-delse av oacceptabla biverkningar, t.ex. allvarliga systemiska reaktioner, el-ler utebliven behandlingseffekt efter 1 år.
Utifrån ovanstående rekommenderas AIT i form av SCIT för behandling av barn och vuxna med måttlig till allvarlig AR vars symtom är bristfälligt kontrollerade med symtomatisk läkemedelsbehandling [41]. Evidensen för kortsiktiga behand-lingsvinster av kontinuerlig SCIT är starkare för säsongsbunden AR än för perenn AR (där studierna är färre och resultaten mer heterogena).
AIT i form av SLIT rekommenderas för behandling av säsongsbunden AR bland barn och vuxna med måttlig till allvarlig AR och otillfredsställande symtomkontroll av symtomatisk behandling. SLIT ger positiva effekter med bevisad varaktighet i åtminstone två år efter avslutad behandling (sjukdomsmodifierande effekt). SLIT tas enligt rekommendationen antingen kontinuerligt eller före (2-4 månader) och under allergisäsong. Evidensen för SLIT är endast övertygande vad gäller behand-ling i tablettform av perenn AR (gräs, träd och kvalster).
AIT fungerar bara då behandlingen riktas mot det/de specifika allergen(er) som driver symtomen. Epidemiologiska data indikerar att de flesta AR-patienter är po-lysensibiliserade [42], vilket innebär att hänsyn måste tas till om det är ett eller flera allergen som driver symtomen. AIT med ett allergenextrakt är ineffektiv [43] eller åtminstone mindre effektiv [44] om fler än ett allergen driver symtomen. Po-lysensibiliserade patienter hos vilka ett allergen driver symtomen rekommenderas för AIT (med det drivande allergenet). En polysensibiliserad patient med flera dri-vande allergener som är biologiskt relaterade kan ges AIT med en mix av dessa. Polysensibiliserade patienter med flera drivande allergener som inte är biologiskt relaterade kan ges separata AIT-preparationer med de mest drivande allerge-nerna. Detta är dock ännu otillräckligt studerat.
Det är vanligt att patienter med AR samtidigt lider av astma [41]. Detta inverkar inte på effekten av AIT på AR [45] och astman kan förbättras av AIT [46].
4.2 Evidens för effekt av allergena immunterapier
Rekommendationen att behandla AR-patienter som har otillräcklig effekt av und-vikandestrategier och/eller symtomatisk läkemedelsbehandling med AIT är base-rad på resultat från internationella studier som ger för handen att såväl SCIT som
11
SLIT är effektiva vid säsongsbunden och perenn AR [11, 12]. Evidensen gäller i första hand relativt kortsiktiga effekter på symtom, läkemedelsanvändning, och kombinerade mått på symtom och medicinering. Viss evidens föreligger även för behandlingens mer långsiktiga effekter på allergiska symtom.
När det gäller behandling av barn så är evidensen begränsad för barn under 5 år. Annars rekommenderas AIT till barn på samma grunder som till vuxna. SCIT kan vara besvärligt att ge till små barn varför initiering av SCIT bör övervägas noga på individuell basis. Hänsyn bör tas till allergins svårighetsgrad, potentialen för lyckad behandling (utifrån klinisk undersökning), förväntad inverkan på livskvalitet, för-väntad följsamhet till behandlingen.
För barn i skolåldern och ungdomar kan rekommendationer ges baserat på bättre evidens. SCIT rekommenderas till barn och ungdomar med säsongsbunden AR, och (med sämre evidens) till barn och ungdomar med perenn AR. Det finns indi-kationer från genomförda studier på långsiktiga effekter av AIT till barn [47-49]. Evidensen är något bättre för SLIT än för SCIT, särskilt gällande grästablett för sä-songsbunden AR, som även reducerar astmasymtom [50, 51]. Evidensen gällande perenn AR är sämre.
Evidensen för AIT-behandling av äldre vuxna (> 65 år) är begränsad. SLIT (gräs, kvalster) har dock visats vara såväl säker som effektiv. Vid ställningstagande till behandling av äldre vuxna är det viktigt att ta hänsyn till (i åldersgruppen relativt vanligt förekommande) komorbiditeter som kan utgöra kontraindikation till be-handling. Till i övrigt friska äldre vuxna vars allergisymtom är otillräckligt kontrol-lerade med symtomatisk behandling kan AIT rekommenderas, i första hand SLIT [52, 53].
Rapporteringar om följsamhet till AIT-behandling varierar kraftigt, med uppgifter mellan 18% och över 90% [54-60]. I denna rapport utgår vi från följsamhetsdata rapporterade av Kiotseridis [61], som rapporterade att 55% fullföljer 3 års be-handling med SLIT. Liknande följsamhet har rapporterats gällande SCIT [62, 63]. Många kliniska studier har en begränsad uppföljningstid, ibland bara ett eller två år under AIT-behandlingen. European Medicines Agency (EMA) rekommenderar en experimentell, randomiserad, kontrollerad design med tre års behandling och minst två års uppföljning efter behandlingens slut. Det finns viss evidens för en ihållande behandlingseffekt åtminstone två år efter avslutad behandling med SLIT
12
mot gräspollenallergi [7, 51, 64, 65] och i tre till fyra år med SCIT mot gräspollen-allergi [66].
Ett antal studier har i relativt allmänna termer konstaterat att AIT har positiva ef-fekter i form av t.ex. mindre allergisymtom och/eller bättre livskvalitet. Exempel på sådana studier är de utförda av Filanowicz et al. [67], Petersen et al. [68], Rondón et al. [69], Bozek et al. [70], Antolin-Amerigo et al. [71], Mäkelä et al. [72], Kristiansen et al. [73], Rice et al. [74]. Hahn-Pedersens litteraturöversikt [22] ledde till slutsatsen att AIT förbättrar ögonsymtom, nässymtom, aktiviteter och praktiska problem vid gräsallergi. I vissa studier har man mer specifikt undersökt livskvalitet och livskvalitetsvikter förknippade med allergi och AIT. Petersen et al. [68] kom fram till att den årliga vinsten per patient av att behandla med AIT låg mellan 0,03 och 0,06 kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) (genomsnittlig uppfölj-ningstid 14,8 månader). Logistiska regressioner genomfördes från vilka följande slutsatser kunde dras:
- Signifikant förbättrad sjukdomskontroll - RQLQ scoreförbättrades från 3,02 till 2,00
- Genomsnittligt antal dagar med symtom minskade från 189 till 145 - Antalet sjukdagar per år minskade från i snitt 3,7 dagar till 1,2 dagar - Resultat från livskvalitetsinstrumentet 15D förbättrades från 0,83 till 0,86 - Livskvalitetsinstrumentet EQ-5D vikten förbättrades från 0,70 till 0,77 En viktig aspekt, som också studerats, är säkerhet i termer av biverkningar. De ge-mensamma slutsatserna är att lindriga lokala biverkningar är relativt vanliga, att systemiska och allvarliga biverkningar är ovanliga, och att inga dödsfall som följd av behandling konstaterats. Sammantaget bedöms biverkningsprofilen som gynn-sam i relation till den nytta behandlingen medför [69, 70, 72-77].
Det finns viss evidens för mer långsiktiga effekter av AIT, dvs. effekter som håller i sig även efter avslutad behandlingsperiod och gällande såväl allergi- som astma-symtom [41, 78].
13
4.3 Kostnader och besparingar förknippade med AIT
AIT (SCIT eller SLIT) medför en substantiell behandlingskostnad. Kostnad för läke-medel och sjukvårdsbesök har uppskattats till mellan 43 000 (SLIT) och 112 000 (SCIT) kronor för 3 års behandling.1
Kostnader för SCIT-behandling
Subkutan AIT-behandling innebär att behandling ges vid övervakade vårdbesök, minst 30 minuter efter injektion på grund av risk för biverkningar (vi antar att be-handling ges på allergimottagning, av exempelvis allergolog). Utöver kostnad för själva läkemedlet tillkommer kostnader för vårdpersonal, resor till och från vård-central samt kostnad för patientens tid (produktionsförlust). SCIT sker i två faser, en uppdoseringsfas och en underhållsfas. Under uppdoseringsfasen ges injekt-ioner varje vecka i syfte att stegvis öka dosen för att nå för patienten högsta tole-rerbara dos. Sedan fasas behandlingen ut med glesare injektioner tills underhålls-fasen nås, med 6-8 veckor mellan injektionerna. Kostnaden för läkemedel (Alu-tard) för 3 års behandling är 21 246 kronor.
Vid SCIT-behandling antas patienter behöva besöka läkare cirka 35 gånger under de tre år som behandlingen ges (år 1: 18, år 2: 9, år 3: 8). Vi har här utgått från kostnaden för ett läkarbesök i primärvård: 2275 kronor (Sydöstra sjukvårdsregion-ens prislista).
För att beräkna en resekostnad förknippad med dessa besök antas den genom-snittliga resvägen till sjukvården vara 10 km enkel väg, och att resor sker med bil (milkostnad 18,50 kr – uppgift från Skatteverket).
I samband med varje besök antas också att en vuxen förlorar en timmes arbetstid, vilket ligger till grund för beräkning av produktionsförluster (timkostnad 250-300 kr). (Medellön 2017: 33 700 kr – antag 165 tim/mån och 40% i sociala avgifter – (33 700/165)*1,4 = 286 kronor per timme)
Kostnad för SLIT-behandling (tablett)
Sublingual AIT-behandling innebär att patienter tar en tablett under tungan varje dag i tre år. Som exempel kan nämnas att enligt FASS kostar 90 tabletter Acarizax 2674,89 kronor (29:72 per tablett) och 100 tabletter Grazax 2940,85 kronor (29:41 per tablett). SLIT antas kräva två sjukvårdsbesök år 1 och 1 besök under år
14
2 respektive 3, för uppföljning av behandlingen. Samma antaganden som gällande SCIT görs om resväg och förlorad arbetstid i samband med besök.
Sammanvägning kostnader för AIT-behandling
AIT-behandling kommer att bestå av en blandning av SCIT och SLIT varför den ge-nomsnittliga kostnaden för AIT beräknas med antagandet att hälften kommer att få SCIT och hälften SLIT.
Kostnader förknippade med AR och allergisk astma med och utan AIT
Utöver den direkta behandlingskostnaden har symtomlindring förknippad med AIT konstaterats leda till kostnadsbesparingar på följande områden:
Mindre behov av symtomatisk läkemedelsbehandling. Mindre behov av läkarbesök och sjukhusvistelser (astma).
Mindre symtomrelaterade produktionsförluster (sjukfrånvaro och sjuknär-varo).
Richter et al. [21] beräknade i en kostnadsanalys utifrån litteraturen och officiella (tyska) kostnadsdata den årliga kostnaden enligt tabell 1 för patienter med AR och/eller astma samt med eller utan AIT. Uppgifter från litteraturen gällde vård-konsumtion i termer av läkarbesök [79-81], sjukhusvistelser [82], symtomatisk lä-kemedelsanvändning [81] samt förändringar i vårdkonsumtion till följd av AIT [83-86].
15
Tabell 1. Årliga kostnader efter tillstånd och behandlingsstatus (Richter et al, 2016 Euro)
Typ av kostnad Tillstånd Kostnad per år (euros) Ej SCIT SCIT Läkarbesök AR 79 32 AR+astma 115 47 Astma 96 39 Hospitaliseringar AR+astma 590 368 Astma 590 368 Symtomatiska läke-medel AR 75 52 AR+astma 431 409 Astma 357 357 SCIT År 1 - 1424 År 2 och 3 - 1080
Totala direkta kost-nader AR 153 1508 AR+astma 1136 2247 Astma 1043 2187 Produktivitetsför-luster Absenteeism AR 579 477 AR+astma 771 636 Astma 2043 1685 Presenteeism AR 2282 1611 AR+astma 1727 1219 Astma 5352 3778 Total kostnad AR 732 1985 AR+astma 1907 2883 Astma 3086 3872
Price et al [20] studerade sjukdomsbörda, i termer av symtom och sjukvårdskon-sumtion, genom frågor till 1000 patienter med AR som rekryterats till en panel (254 med lindrig och 746 med måttlig/svår AR). Uppdelning av tillståndet AR gjor-des i ”lindrig AR” och ”måttlig/svår AR”, och resultaten sammanfattas i tabell 2.
16
Tabell 2. Sjukdomsbörda förknippad med AR
Lindrig AR Måttlig/svår AR
Symtomatiska episoder/år 6,0 8,0 Varaktighet episoder (snitt) 9,8 dagar 12,5 dagar Andel med ≥ 2 behandlingar 56,1% 70,5%
Symtombörda Sign högre
Vårdbesök/år 1,19 1,61
Sjukfrånvaro (dagar/år) 4,1 Sjuknärvaro (under antal
da-gar/år) 37,7
Komorbiditet i astma 30,4% 35,8%
Notera att siffrorna gällande sjukfrånvaro och sjuknärvaro är genomsnitt för alla med AR, oavsett svårighetsgrad.
4.4 Studier av kostnadseffektivitet av AIT
I tabellen nedan redovisas kortfattat de studier av kostnadseffektivitet av AIT, och relaterade frågor, som befunnits mest relevanta för vårt syfte.
17 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Bac he rt e t a l. 20 07 [8 7] Eur opa ( 7 lä nd er ink l. Sv er ig e) CU A, SLI T vs no AI T Dat a fr ån RCT m ed 1 å rs uppfö lj-ni ng , g räs polle n 3 år s b eh an dl in g, 9 år s h or iso nt Ho S pe rs pe kt iv , di re kt a k ost nad er Kost nadsdat a fr ån pa tie nt dag bö ck er + l an ds pe c en-he tsk os t Eur o, 2 00 5 3-5 % d isk on te rin g Q ALYs (E Q -5 D) 3-5% d isk on te -ring O m b eh andl in gs-ko st nad för SLI T < 22 00 Eur o så är SL IT k ost na dse ffe k-tiv (< £ 2 0 00 0 p er Q AL Y) Ing en I CER p re -se nt er as, ist äl le t hu r m yc ke t S LI T få r k ost a för at t va ra k ost nads ef-fe kt iv Cano ni ca et al. 20 07 [8 8] Eur opa ( 4 lä nd er ex kl. Sv er ig e) CU A, SLI T vs no AI T Dat a fr ån RCT m ed 1 å rs uppfö lj-ni ng , g räs polle n 3 år s b eh an dl in g, 9 år s h or iso nt Sam hä lls pe rsp ek -tiv , dir ek ta oc h in-di re kt a k ost nad er Ko st nadsdat a fr ån pa tie nt dag bö ck er + l an ds pe c en-he tsk os t Eur o, 2 00 4 3-5 % d isk on te rin g Q ALYs (E Q -5 D) 3-5% d isk on te -ring SL IT g av 0 ,1 34 e x-tr a Q AL Ys IC ER : 2 9 00 0 Eur o/Q ALY Be ha ndli ng se ffe kt eft er 1 å r an ta s hå lla i si g i 9 år
18 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Ke idin g & Jö rg en -se n 20 07 [8 9] Eur opa ( 6 lä nd er ink l Sv er ig e) CEA , S CI T (A lu-tar d) v s p la ce bo ( + sy m t m ed) . P at m ed sä song s-bu n-de n A RC D at a fr ån k lin is k st udi e (U KI S) 3 år s b eh 9 år s h or iso nt Dir ek ta oc h indi-re kt a ko st nade r Resu rsför br fr ån U KI S. Ko st nadsdat a fr ån re sp. la nd 3% d isk on te ring Q ALY (R Q LQ o m -va nd la t t ill E Q -5D) , fr isk a dag ar oc h sy m tom fr ia da gar Sv er ig e (e x) : €1 5, 3/fr isk d ag , €1 3, 8/sy m to m fr i dag €502 4/Q ALY (€ 22 67 5/ Q ALY om ba ra di re kt a ko st nade r) Vi ss a gr un dda ta O säk er Q AL Y-sk at tnin g Br üg ge njü rg en e t al. 20 08 [9 0] Tysk land CEA , S CI T vs no AI T 3 år s b eh Mar ko v, 1 5 å r Sam hä lls - o ch Ho S-p er sp ek tiv Dat a fr ån lit te ra -tu re n -€ 14 0/pa t/ år (sam häl ls-pe rsp ) 3% d isk on te ring Q ALY Vi kt er fr ån lit t (sm å sk illnade r m el lan m ild /s vå -ra re A R re sp . as tm a) 3% d is kon te ring €8 30 8/Q ALY (H oS pe rsp) Dom ina nt m ed sam hällspe rsp ek tiv Re la tiv t g am m al st udi e, in te d en m est re le vant a. M en, in tr essant up pde ln ing p å ba rn/u ng do-m ar /v ux na – m es t ko st nads -e ffe kt iv t fö r v ux na
19 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer N as se r e t al . 2 00 8 [9 1] UK CU A, SLI T (G raza x) vs no A IT Dat a fr ån RCT m ed 1 å rs uppfö lj-ni ng , g räs polle n 3 år s b eh an dl in g, 9 år s h or iso nt Ho S pe rs pe kt iv , di re kt a k ost nad er Kost nadsdat a fr ån pa tie nt dag bö ck er + s pe cifik a e n-he tsk os t G BP , 2 00 5 3, 5% disk on te ring Q ALYs (E Q -5 D) 3, 5% d isk on te -ring IC ER : £ 88 16 pe r Q AL Y Be ha ndli ng se ffe kt eft er 1 å r an ta s hå lla i si g i 9 år Po ul se n e t al. 20 08 [9 2] Danm ar k CU A, SLI T vs no AI T D at a fr ån RCT m ed 1 å rs uppfö lj-ni ng , g räs polle n 3 år s b eh an dl in g, 9 år s h or iso nt Ho S pe rs pe kt iv , di re kt a k ost nad er O klar k äll a t ill kost nadsdat a 3% d isk on te ring Q ALYs (E Q -5 D) 3% d is kon te ring IC ER : 1 34 1 05 DK K/Q AL Y Be ha ndli ng se ffe kt eft er 1 å r an ta s hå lla i si g i 9 år
20 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer W est er ho ut e t a l. 20 12 [9 3] Tysk land CEA , S LI T ( Or al ai r, G ra zax, A LD ) v s pl ac ebo (+ sy m t be h) . O rala ir vs G ra zax vs AL D (indir ek ta jäm för else r) G rä sp olle n, p at 2 9 år 3 år s b eh an dl in g M ar ko vm ode ll, da ta fr ån lit te ra -tu re n, 9 år Dir ek ta k os tn ade r (h ealt h insur ant ’s pe rsp ec tiv e) O ra lai r +€ 13 56 G ra zax +€ 24 98 ALD +€ 14 10 3% d isk on te ring Q ALY (v ik te r ba -se rad e på R SU I), sy m to m fr ia da -ga r D at a fr ån lit t O rala ir +0 ,0 92 Q ALYs G ra zax +0 ,0 77 Q ALYs ALD +0 ,0 65 Q A-LY s 3% d is kon te ring Jä m för t m ed s ym -tom at is k be ha nd -lin g: O rala ir € 14 72 8/Q ALY (G raza x €3 2 44 2/Q ALY ) (A LD €2 1 6 92 ) Orala ir do m ina nt jä m för t m ed G ra zax oc h A LD Re su lta te n lit e kä nsl ig a för s ka tt -ni ng ar a v be ha nd -lin gse ffe kt Opt im ist isk e xt ra -po le ring (ö ve r 9 år ) av e ff ek te r i te rm er a v sy m to m poän g Viss info o m re -su rs för br oc h be -ha ndli ng sa vb rot t M ea dow s et al . 20 13 [9 4] UK CU A, SLI T/SC IT /n o AI T, pol le na lle rg i Met aanal ys av RC Ts 6 år s h or iso nt Sam hä lls pe rsp ek -tiv , dir ek ta oc h in-di re kt a k ost nad er Re su rsför br uk -ni ng fr ån e xp er t-ut låt and en G BP , 2 01 1 3, 5% disk on te ring Q ALYs (R Q LQ m appa t t ill EQ -5D) 3,5% d isk on te -ring SL IT v s no A IT : £3 7 53 7/ Q ALY SCIT v s n o A IT: £2 9 57 9/ Q ALY SCI T v s S LI T: £2 4 40 4/ Q ALY M appn ing fr ån RQ LQ til l E Q -5 D på ic ke v al ide ra t sä tt
21 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Rug ge ri et a l. 20 13 [9 5] Italie n CU A, SLI T vs no AI T, g rä sp oll en Post hoc a na ly s av 2 R CTs 4 år s h or iso nt Fr ån SI M AP -st u-di en (upp da te ra d till 20 11 ) Eur o, 2 01 1 3% d isk on te ring Q ALYs (A AdS S – sy m to m base rat m åt t m appa t till EQ -5 D) 3% d is kon te ring Låg A Ad SS : SL IT d om ine rad av no A IT M ediu m A Ad SS : 10 24 e ur os/Q ALY Hög A Ad SS : 1 03 5 eur os/ Q ALY O klar he te r k rin g hu r A Ad SS k on -ve rt er at s t ill Q A-LY s. Kost nade r r esp e f-fe kt er tag na fr ån ol ik a st udi er Dr an its ar is e t al. 20 14 [9 6] Ka na da CEA , SCI T/S LI T(G ra za x) /S LI T( Or alair )/n o AI T G rä sp olle n Met aanal ys av 2 0 RC Ts 1 år s h or iso nt Ho S pe rs pe kt iv , di re kt a k ost nad er Expe rt ut lå ta nd en CA D , 2 01 2 Ing en disk ont e-ring Sy m to m ko nt rol l Ing en di sk ont e-ring SCI T o ch de 2 S LI T had e lik nande e f-fe kt på sy m to m -ko nt rol l Kost nade r: SCI T: 9 46 C AD G ra zax: 2 12 2 CA D O rala ir: 8 44 C AD O klar t e ffe kt m åt t Kost nade r e nl ig t expe rt ut lå ta nd en G ör re su ltat m yc ke t os äk ra Rona ldson e t al . 20 14 [9 7] U K CU A, SLI T vs no AI T 5-16 å ring ar m ed gr äsp oll enal le rg i Ho S-p er sp ek tiv , di re kt a k ost nad er Pa tie nt dag böc ke r + e nh et sp ris er GBP , 2 00 8 Sy m to m poä ng m appa t t ill Q A-LY s 3,5% d isk on te -ring IC ER : £ 12 1 68 p er Q AL Y Robust a re su ltat enl ig t k änslig he tsa-nal ys Ej va lid er ad m e-to d för be rä kn ing av Q ALY s Beha ndli ng se ffe kt eft er 1 å r an ta s hå lla i si g i 9 år
22 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer 3 år s b eh an dl in g, 9 år s h or iso nt RCT m ed 1 år s up pfölj ning 4% d isk on te ring Bac he rt & An dr e-ase n 2 01 5 [9 8] Ing en C EA , m en di sk ut er ar p ar a-m et ra r av s to r be -ty de ls e fö r o m A IT är k ost nad s-e ff ek -tiv t e lle r int e Br a be sk riv ni ng av ba kg ru nd oc h e vi-de nsl äg et Kr av på s tu di er (C O N SO RT). M ång a st udie r m er e lle r m in dr e br ist fällig a Ve rh eg ge n et a l. 20 15 [9 9] Tysk land CEA , S LI T ( Or al ai r) vs SCI T (m ix ) ( indi-re kt jäm f b ase ra t på pub l st ud ie r) G rä sp olle n, sä-so ng s-bun de n AR C, pa t 2 9 år 3 år s b eh M ar ko vm ode ll, 9 år Be ta lar pe rspe kt iv (d ire kt a ko st na-de r) Ko st .d at a fr ån lit t + an ta gande n +€45 8 3% d isk on te ring Q ALY (R SU I) +0 ,0 36 Q AL Ys 3% d is kon te ring €1 2 59 3/ Q ALY Re sul ta t m est kä nsl ig a av se ende sk at tnin ga r av be -ha ndli ng se ffe kt , po lle ns äso ng ens läng d (3 m ån) , e f-fe kt en s v ar ak tig -he t Inne hå lle r ö ve r-gå ng s-sa nnol ik -he te r
23 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Hah n-Pe de rse n et al. 20 16 [1 00 ] Tysk land CU A av SL IT-t a-bl et t ( Ac ar iza x) för pa t m ed al le rg isk as tm a (u tö ve r A R) pg a. kv als te r vs. pl ac ebo (båda ut öv er sy m t be h) 3 år s b eh Base ra t på R CT , 9 -år s h or iso nt (e x-tr ap ole ring ) Base c ase : bar a di re kt a k ost nad er (t ill äg gsa na ly s äv en in dir ek ta) Resu rsför br uk -ni ng fr ån R CT Pr iså r? 3% d isk on te ring Q ALY D at a fr ån R CT (S F-3 6) 3% d is kon te rin g 0, 66 v unn a Q ALY s pe r indi vid Inkre m en te ll k ost -nad € 26 73 IC ER : € 40 41 /Q ALY Pa t ok ont roll e-ra de m ed sy m t be h Re su lta t m est kä nsl ig a för Q oL-vi kt er år 2 o ch 3 av be hand lin ge n Inne hå lle r d at a om re su rsf ör br uk -ni ng , Q ALY -v ik te r Re in hold & Br üg ge njü rg en 20 17 [1 01 ] Ty sk land CEA , S CI T (A lle rg o-vi t) v s S LI T (O ra la ir) G rä sp olle n A R 29 å rig a pa tie nt er 3 år s b eh an dl in g M ar ko v, 9 år Dir ek ta k os tn ade r He al th insur anc e pe rsp SCIT €1 15 9 SLI T €1 32 2 3% d isk on te ring Q ALY (base ra t på sy m to m poä ng ) D at a fr ån p ubl i-ce ra d m et aana-ly s SCI T 7, 11 2 Q A-LY s SL IT 7 ,0 60 Q AL Ys 3% d is kon te ring Både SC IT o ch S LI T öv er läg sna “no AI T” ( eff ek te r) SCI T d om ina nt v s SL IT Lä gr e lä ke m ede ls-ko st oc h bä tt re fö ljsa m he t t ill be -ha ndli ng fö r SC IT.. G rä sp olle ns äso ng 4, 5 m ån ade r Studie n väld ig t li k Ve rh eg ge n e t al
24 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Asa ria et a l 2 01 8 [1 02 ] UK Re vie w av HE -st u-di er på A IT ( sö kn to m o kt -1 5) 19 st udi er g äl -land e A R (9 lå g, 6 m ed ium oc h 4 hö g kv ali te t) Ho S pe rs p AI T dy ra re ä n sy m to m at is k be -ha ndl in g Q ALY AI T m er e ffe kt iv än sy m to m at isk be ha ndli ng 7 base rade på R CT oc h m ed Q ALY AIT k ost na dse ffe k-tiv t G enom gå en de m et odolo gi sk a br ist er He te rog ena st u-di er Br üg ge njü rg en & Re in hold 2 01 8 [1 03 ] Öst er rik e, Spa-ni en, S ch w eiz CEA av SC IT ( Al-le rg ov it) v s. S LI T (O ra la ir) ( + sy m t be h) . G räspol le n-AR . P at 2 9 år . 3 år s b eh Mar ko vm ode ll, 9 år s h or iso nt Dir ek ta k os tn ade r Priså r? 3% d isk on te ring Q ALY (base ra t på sy m to m poä ng , RS U I) 3% d is kon te ring Både SC IT o ch S LI T bät tr e än ”no A IT ” m .a.p. e ffe kt er (0 ,1 2 r esp . 0 ,0 8 Q AL Ys m er ) ( ”bör be tr ak ta s som ko st nads eff ek tiv a”) SCIT d om ina nt v s. SL IT (c irk a € 30 0-SCI T vs. SLI T st yr s m est av läg re lä-ke m ede lsk os t o ch nå got b ät tr e föl j-sa m he t t ill be -ha ndli ng fö r SC IT Inne hå lle r d at a om be ha ndl in gs-av br ot t, in cid en -se r, re sur sf ör br .
25 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer 60 0 läg re k ost oc h +0 ,0 4 Q ALYs ) Q ALY-d at a ok lar t (fi nns r ef) Ri cht er e t al . 2 01 8 [2 1] Ty sk land Anal yse ra r e ff ek -te n av a tt ö ka in -sä tt ning en a v SC IT (k ost nads -e ffe kt i-vi te t j äm för t m ed nu var an de ni vå) M ar ko v, 1 0 å r Sam hä lls pe rsp ek -tiv För br uk ning fr ån lit t o ch offi cie lla ty sk a pr ise r 20 16 å rs pr ise r 3% d isk on te ring Q ALY Q oL f ör ob e-ha ndl ade p at – se da n för bä tt -ring til l följd a v SCI T RQLQ /A Q LQ v ia EQ -5 D t ill vik te r 3% d is kon te ring €3 48 4/Q ALY An de l av br ut na be ha ndli ng ar , e f-fe kt på öv er gång s-sa nn oli khe te r o ch ko st nad för SC IT de asp ek te r s om m est st yr re su lta -te t Init ial för de ln in g av AR/ast m a/b åd a! G re en e t a l. 20 19 [1 04 ] Tjec kie n, Sl ov ak ie n, P ol en CU A av SL IT (A c-ar izax ) jäm fö rt m ed in ge n A IT Pa t m ed al le rg isk as tm a pg a. k vals -te r Base ra t på R CT (M T-04 ), 3 år s be -ha ndli ng Ho S-p er sp ek tiv , di re kt a k ost nad er La nd spe cif ik a fö r-br uk ning ar oc h en he tsp ris er Eur o, 2 01 7 3-5 % d isk on te rin g Q ALY Base ra t på fö r-än dr ing fr ån ba -se lin e till be -ha ndl in gsslu t 3-5% d isk on te -ring IC ER s: Tj ec kie n: € 74 55 /Q AL Y Sl ov ak ie n: € 88 14 /Q AL Y Pol en: € 74 92 /Q AL Y O säk ra an tag an-de n g äll ande Q ALY-b er äk -ni ng en
26 Ta bel l 3 . R ed ov is nin g av re le va nt a st udi er Ref er en s ( fö rf , å r) La nd Fr åg es tä lln in g, Des ign Ko st na de r Ef fek tmå tt Res ul ta t Ko m men ta rer Be slu ts tr äd, 5 å r Fö rk or tn in gar i t abe ll 3 : CU A = Cost ut ilit y analy si s ( kos tna ds-ny tt o anal ys) CEA = Cos t e ffe ct iv en ess ana ly si s (k ost nad se ffe kt iv ite tsa na ly s) HoS = H älso - oc h sju kv år d Q ALY = Q ual ity a dj ust ed li fe y ear (k valit et sjus te ra t le vn adsår ) EQ -5 D = Eur oqol-5 d im en si ons ( ge ne risk t liv sk va lit et si ns tr um en t) IC ER = Inc re m ent al cost e ffe ct iv en es s rat io (ink re m en te ll k ost nad se ffe kt k vot ) Q oL = Q ualit y of li fe (liv sk va lit et ) SF -3 6 = The 3 6-i te m Sh or t For m Su rv ey (g en er isk t liv sk va lit et si ns tr um ent ) RQ LQ = Rh inoc onj un ct iv iti s Q ua lit y of Life Q ue st io nn air e (sj uk do m sspe cifik t i nst ru m en t) AQ LQ = A st hm a Q ualit y of Life Q ue st io nnair e (sj uk do m sspe cif ik t ins tr um ent ) RS U I = Th e R hinit is S ym pt om U tili ty In de x (sjuk dom ss pe cif ik t in st ru m ent ) AA dS S = Av er ag e A djus te d S ym pt om S co re (sj uk do m sspe cifik t i ns tr um ent )
27
De flesta tidiga kostnadseffektstudierna av AIT har det gemensamt att de ba-seras på en enskild RCT med 1 års uppföljning, antaganden om 3 års behand-ling samt ihållande behandbehand-lingseffekt i 9 år. I de flesta fall användes ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och slutsatserna blev att AIT med stor sanno-likhet är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ jämfört med enbart symtomatisk behandling.
Senare års kostnadseffektstudier har i större utsträckning använt sig av an-tingen Markovmodeller eller metaanalyser av publicerade RCTs. Man kan så-ledes anta att data som ligger till grund för dessa analyser är mer omfat-tande och därför mer tillförlitliga än för de äldre analyserna. Även i de nyare analyserna använder man sig huvudsakligen av ett hälso- och sjukvårdsper-spektiv. Försök har gjorts att jämföra SCIT med SLIT, men i huvudsak gäller analyserna AIT (utöver symtomatisk behandling) jämfört med enbart symto-matisk behandling. Även bland de nyare studier utgår man i de flesta fall från 3 års behandling samt använder tidshorisonten 9 år. Slutsatsen kvarstår att AIT är ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ.
4.5 Fördjupning i studie av utvidgad AIT-behandling
I den tyska studien av Richter et al. [21] analyserades kostnadseffektiviteten av att utvidga AIT-behandling (SCIT) från rådande nivå (uppskattningsvis 5-7%) till att omfatta alla patienter med AR som är lämpliga (indikerade) för AIT-behandling. Jämförelsealternativen är således dels att alla patienter med indikation får AIT och dels status quo (med 5-7% behandlade). Utgångspunk-ten är att alltför få patienter behandlas med AIT, på grund av höga behand-lingskostnader, risken för biverkningar, och dokumenterade problem med följsamhet till behandling.
Frågeställningen är således likartad den vi utgår ifrån i denna rapport, och studien är därför intressant att belysa mer i detalj.
Richter et al. utgick från tyska vårddata (från ett nationsomspännande tyskt försäkringsbolag) för att få fram uppgifter om:
Transitionssannolikheter
Initial fördelning mellan tillstånden AR (70%), AR+astma (19%) och astma (11%)
28
Andel behandlade (status quo) med SCIT i de olika tillstånden (AR 4%, AR+astma 50%, astma 16%)
Andel som avbryter behandlingen i förtid (genomsnitt 26% i alla till-stånden)
För analysen skapades en Markovmodell i vilken en deterministisk kohortsi-mulering genomfördes. Tillämpad tidshorisont var 10 år, och de tillstånd som ingick i modellen var AR, astma, AR+astma, symtomfri, död. Behandlingsav-brott ingår i modellen, så att samtliga tillstånd kan vara med respektive utan AIT.
Effekter av SCIT-behandling på transitionssannolikheter hämtades från litte-raturen, i termer av relativa risker (RR) för transition. Transitionssannolik-heter för patienter utan SCIT-behandling beräknades genom att tillämpa dessa RRs på transitionssannolikheter för SCIT-patienter, hämtade från regis-ter.
I analysen av registerdata inkluderades patienter med minst en av följande diagnoser för allergisk rinit (AR) respektive astma:
”AR på grund av pollen”, ”annan säsongsbunden AR”, ”annan AR”, ”ospecificerad AR”
”övervägande allergisk astma”, ”blandad astma”
Transitionssannolikheter härleddes ur registerdata för som längst en femårs-period. Dessa extrapolerades till en tioårsperiod genom att anta antingen en linjär trend eller att värdet för det sista året förblir konstant över tio år. För de olika tillstånden gjordes grundläggande antaganden enligt tabell.
29
Tabell 4. Antaganden för extrapoleringar av transitionssannolikheter Tillstånd Transition Extrapoleringsmetod Rinit Remission Fast värde från år 3
Progression Linjär trend baserad på år 1-5
Astma Remission Linjär trend baserad på år 1-3
Progression Linjär trend baserad på år 1-4
Rinit + astma Ingen remission Remission i båda till- Fast värde från år 3 stånden Fast värde från år 3 Remission i astma Linjär trend baserad på
år 1-5
Symtomfri Inget återfall Återfall i båda tillstån- Fast värde från år 4 den Linjär trend baserad på år 1-2 Återfall i astma Linjär trend baserad på
år 1-2
Analysen genomfördes utifrån ett samhällsperspektiv och kostnader beräk-nades med tyska enhetskostnader på resursförbrukning hämtad från littera-turen. Direkta kostnader bestod av sjukvårdsbesök, hospitaliseringar, symto-matisk medicinering och allergenextrakt för SCIT-injektioner. För att kvantifi-era förbrukningen av symtomatiska läkemedel definikvantifi-erades symtomdurat-ionen genom att anta att en genomsnittlig allergisäsong är 91 dagar (4 sä-songer per år). Detta kombinerades med antal säsä-songer per år för patienter med AR respektive AR+astma [81]. Kostnader uttrycktes i 2016 Euro. För astmakontrollerande läkemedel gjordes antagandet (i enlighet med ex-pertutlåtande) att 40% av astmapatienter upplever perenna symtom. Antal dagar med symtom beräknades enligt detta till 91*andel patienter med 1 säsong + 91*2*andel patienter med 2 säsonger + 91*3*andel patien-ter med 3 säsonger + 91*4*andel patienpatien-ter med 4 säsonger
30
För astmapatienter antogs intag av astmarelaterad medicin motsvarande en dygnsdefinierad dos (DDD) per dag under säsong med symtom, orala korti-kosteroider antogs till ett litet paket per år [81]. Förbrukning av AR-relate-rade mediciner differentieAR-relate-rades på säsongsbunden och perenn AR. För pe-renn AR antogs (i brist på fakta i litteraturen) nasala kortikosteroider krävas under 4 månader, samt en liten förpackning antihistamintabletter (expertut-låtande). För säsongsbunden AR finns antal dagar med kortisonnässpray och antihistamintabletter rapporterade i litteraturen [105]. I Richters studie an-togs att ögondroppar krävs under 50% av dagar med antihistamin och under 15% av dagar med kortisonnässpray.
Läkemedelskostnaden för en AR-patient beräknades som ett vägt medel-värde av kostnader för säsongsbunden och perenn AR (70% har säsongsbun-den och 30% perenn AR). För patienter med AR+astma summeras kostnasäsongsbun-den för AR- och kostnaden för astmamedicinering. Reduktion i behov av symto-matiska läkemedel till följd av SCIT hämtades från litteraturen [84, 86]. Be-hov av astmamedicinering minskar inte förrän under det andra behandlings-året [84, 85].
Indirekta kostnader i form av produktionsförluster bland patienter som inte behandlas med AIT bestämdes för varje sjukdomsgrupp baserat på litteratu-ren [91, 106, 107]. Uppdelning gjordes på sjukfrånvaro (absenteeism) och sjuknärvaro (presenteeism).
Symtomfria patienter medförde inga kostnader (förutom kostnader för SCIT om de fått sådan behandling).
QALYs bestämdes genom att översätta genomsnittlig förändring i icke-prefe-rensbaserade livskvalitetsmått till en förändring i ”nytta” (preferensbaserat livskvalitetsmått). Uppgifter om “nyttor” för patienter med respektive utan SCIT-behandling saknas i litteraturen. Patienter med astma består i denna studie av sådana med välkontrollerad astma. För AR-patienter transformeras RQLQ, och för astmapatienter AQLQ till ”EQ-5D-nyttor”. Nyttor för patienter med AR+astma baserades på RQLQ och RSUI (brist på studier som rapporte-rar AQLQ för patienter med både AR och astma).
31 Tabell 5. QALY-vikter enligt Richter et al.
No SCIT SCIT Astma 0,928 0,976 AR 0,902 0,944 AR+astma 0,899 0,940
QALYs beräknas sedan utifrån antal dagar per år med resp. utan symtom. Deterministiska känslighetsanalyser avseende nyckelparametrar genomför-des för att analysera resultatens stabilitet.
Att öka behandlingsgraden visade sig vara en kostnadseffektiv strategi jäm-fört med status quo (ICER 3484 euros/QALY). Viktigaste parametrarna för re-sultatet var andel avbrutna behandlingar, behandlingarnas effekt på tran-sitionssannolikheter, samt kostnaden för AIT (SCIT) (resultat mellan ”domi-nans” och 34 315 euros/QALY).
4.6 Uppenbara luckor i evidensläget för AIT som behandling av
AR/ARC
I de mycket omfattande riktlinjer som tagits fram av EAACI konstateras ett antal mer eller mindre viktiga kunskapsluckor på området. De kunskaps-luckor som man anser vara av störst betydelse att fylla är följande:
Det saknas biomarkörer som kan användas för att predicera och kvan-tifiera effektiviteten av AIT.
Det råder oenighet kring vad som utgör en kliniskt meningsfull effekt-storlek av AIT (vs. placebo), konsensus efterlyses.
Det råder brist på tillförlitliga randomiserade kontrollerade data gäl-lande behandling av barn och ungdomar.
Det saknas standardisering gällande gradering av biverkningar (ad-verse effects) av AIT.
Det saknas evidensbaserade strategier för att förbättra följsamhet till AIT-behandling.
Randomiserade kostnadseffektanalyser efterlyses som är justerade med avseende på socioekonomiska skillnader och skillnader mellan länder.
32
För vissa AIT-produkter finns lite eller ingen evidens för klinisk effekti-vitet.
Av betydelse är även följande kunskapsluckor: Strategier för att minska biverkningar.
Effektiviteten av blandningar (mixturer) av homologa allergener från samma, relaterade eller andra biologiska familjer.
Evidensen för kontraindikationer vid AIT.
Värdet av provokationstest vid identifiering av det mest lämpliga aller-genet att använda vid AIT.
33
5
Analys
Figur 2 visar den modell som med hänsyn taget till evidensläget betraktats som möjlig att bygga och analysera.
Figur 2. Beskrivning av använd modellstruktur
Mycket av inspirationen till modellen har hämtats från Richter et al. I mo-dellen ingår fem grundtillstånd; AR, Astma, AR+astma, symtomfri och död (i alla tillstånd finns en liten risk att dö, detta visas inte i figuren). De möjliga transitionerna framgår av figuren. Noteras kan att vi antar att grundtillstån-det astma är irreversibelt (även om frihet från astmasymtom kan uppnås). Vi antar också att vid avbruten behandling så går patienter från ett tillstånd med AIT till samma tillstånd utan AIT (dvs. att AR AIT går till AR, AR+astma AIT går till AR+astma, etc.). Risken för död antas följa köns- och åldersstan-dardiserad mortalitet enligt SCB, vilket innebär att (den lilla) överrisken för mortalitet vid astma inte beaktas i analysen. Analysen sker över 10 år.
AR AIT Symtomfri AIT
AR+Astma AIT Astma AIT
AR Symtomfri
AR+Astma Astma Avbruten behandling
34
5.1 Transitionssannolikheter (inkl. avbruten behandling)
För modellanalysen har transitionssannolikheter enligt följande använts. Tabell 6. Transitionssannolikheter som tillämpats i analysen
Från Till Sannolikhet Källa Kommentar
AR AIT Symtomfri
AIT Tabell A1. Fast värde (0,0501) från år 3 Richter [21] AR remission (enl. Richter)
AR AIT AR+astma
AIT Tabell A2. Stigande värden år 1-10. Richter [21] AR progression (enl. Richter) Symtomfri
AIT AR AIT Tabell A3. Fast värde (0,06666) från år 5. Richter [21] Baserat på återfall enl. Richter Symtomfri
AIT Astma AIT Tabell A4. Fast värde (0,04444) från år 5. Richter [21] Baserat på återfall enl. Richter AR+astma
AIT
Astma AIT Tabell A5. Fast värde (0,2932) från år 4.
Richter [21]
Baserat på (inversen av) AR+astma, ingen remission
AR Symtomfri Tabell A6. Fast värde
(0,0495) från år 3. Richter [21] AR remission (enl. Richter)
AR AR+astma Tabell A7. Stigande
värden år 1-10. Richter [21] AR progression (enl. Richter)
Symtomfri AR Tabell A8. Fast värde
(0,28308) från år 5. Richter [21] Baserat på återfall enl. Richter Symtomfri Astma Tabell A9. Fast värde
(0,18872) från år 5.
Richter [21]
Baserat på återfall enl. Richter
AR+astma Astma Tabell A10. Fast värde
(0,2854) från år 3.
Richter [21]
Baserat på (inversen av) AR+astma, ingen remission
Avbruten behandling 0,18 under år 1-3,
se-dan 0 Kiotse-ridis
[61]
Antagande att av-brott sker i jämn takt år 1-3 (totalt 55% som fullföljer)
Död Standardmortalitet
(ålders- och könsstan-dardiserad)
SCB Jämn fördelning
mel-lan könen har anta-gits
A=Appendix
Avsaknad av evidens för AIT vid AR/ARC gör vissa parametrar osäkra, och in-nebär att en del antaganden är nödvändiga.
35
5.2 Kostnader
De kostnadsposter som ansetts relevanta att inkludera i analysen listas i ta-bell 7.
Tabell 7. Kostnader per år (i kronor) i analysen (se texten som följer för för-klaringar)
Kostnadspost Utan AIT Med AIT Kommentar Direkta kostnader AIT-behandling År 1 År 2 År 3 - - - 37 422 20 725 19 426
Inkl. läkarbesök, resor, tid etc. Läkarbesök AR AR+astma Astma 2275 3321 2775 933 1342 1115 Hospitaliseringar AR+astma/Astma 2000 1200 Symtomatisk be-handling AR AR+astma Astma 585 3364 2785 404 3188 2785 Läkemedel (antihista-min etc.) Indirekta kostnader Sjukfrånvaro AR AR+astma Astma 9152 12 172 32 307 7505 10 067 26 632 Sjuknärvaro AR AR+astma Astma 34 320 26 083 80 652 24 367 18 190 56 971 AIT-behandling
Det antas här att AIT-behandling består av 50% SCIT och 50% SLIT. Kostna-den för de båda behandlingarna under tre år har beräknats enligt tabell 8 (med Alutard och Acarizax som exempel på SCIT respektive SLIT):
36 Tabell 8. Kostnader för AIT-behandling
Kostnad (kronor) År 1 År 2 År 3 Totalt SCIT
Läkemedel (Alutard) 12 000 4623 4623 21 246 Besök (injektioner,
moni-torering) 40 950 20 475 18 200 79 625 Resor vid besök 703 333 296 1332 Tidsåtgång för besök 5148 2574 2288 10 010 Totalt SCIT 58 801 28 005 25 407 112 213 SLIT
Läkemedel (Acarizax) 10 848 10 848 10 848 32 544 Besök (monitorering) 4550 2275 2275 9100 Resor vid besök 74 37 37 148 Tidsåtgång för besök 572 286 286 1144 Totalt SLIT 16 044 13 446 13 446 42 936 Genomsnitt (50% SCIT,
50% SLIT) 37 422 20 725 19 426 SCIT, läkemedel
Behandlingen inleds med en uppdoseringsfas (11 injektioner med ökande dos under 7 veckor). Därefter följer underhållsfasen med en injektion var 6:e till 8:e vecka (max dos 100 000 SQ-E) under resterande delen av 3 år. Detta innebär 18 injektioner/besök under år 1, 9 under år 2 och 8 under år 3. Alutard säljs i injektionsflaskor och med ovanstående behandlingsstrategi förbrukas en initial uppdoseringssats och sex flaskor för underhållsbehand-ling. Läkemedelskostnaden har beräknats till totalt 21 246 kronor. Kostnaden är högst i början varför 12 000 kronor antas infalla år 1 och sedan 4623 kro-nor år 2 och år 3.
SCIT, besök
Här avses kostnader för besök som har med behandlingen att göra (enligt ovan), dvs 18 besök år 1, 9 besök år 2, och 8 besök år 3. Vi har använt kost-nad för läkarbesök i primärvård (2275 kronor) från Sydöstra sjukvårdsregion-ens lista för priser och ersättningar 2019.
37 SCIT, resor vid besök
Här antas att resor till vårdgivare är i genomsnitt 10 km långa, enkel resa. Kostnaden beräknas genom att använda Skatteverkets schablon; 18,50 kro-nor per mil.
SCIT, tidsåtgång för besök
Vid varje besök antas 1 timma av patientens tid krävas. Vi antar att patien-terna i genomsnitt förlorar 1 timma av arbetstid med genomsnittslön i Sve-rige. Enligt SCB var genomsnittslönen 2017 33 700 kronor per månad. Med antagande om arbetstid 165 timmar per månad och sociala avgifter på 40% erhålls en kostnad för förlorad produktion per timma enligt:
(33 700*1,4) /165 = 286 kronor. SLIT, läkemedel
Behandling med Acarizax innebär en tablett dagligen (12 SQ-HDM per tablett och dag). Enligt FASS kostar en förpackning innehållande 90 tabletter
2674,89 kronor, vilket ger 29,72 kronor per tablett. Detta ger en årlig kost-nad på 365*29,72 = 10 848 kronor.
SLIT, besök
Besök som har med behandlingen att göra utgörs av besök för monitorering av behandlingen och sker två gånger under det första året, sedan en gång per år under år 2 och 3. Kostnaden 2275 kronor per besök används även här. SLIT, resor vid besök
När det gäller resor för besök används samma antaganden som för SCIT ovan.
SLIT, tidsåtgång för besök
Samma antaganden som för SCIT, med kostnaden 286 kronor per timma (och därmed besök).
Sammanfattningsvis, om antagandet görs att AIT-behandling utgörs av 50% SCIT och 50% SLIT, så är den genomsnittliga kostnaden för AIT-behandlingen: År 1: 37 422 kronor
År 2: 20 725 kronor År 3: 19 426 kronor
38
I de fall patienter avbryter behandling inkluderas kostnader endast för den tid de kvarstår på behandling. Eventuella biverkningar av AIT-behandling an-tas fångas in i skillnader i sjukvårdsbesök och livskvalitet mellan de som får AIT och de som inte får AIT.
Läkarbesök och hospitaliseringar
Här avses läkarbesök som inte har med AIT-behandlingen att göra men som beror av det underliggande sjukdomstillståndet. Litteraturen visar att behov av läkarbesök minskar med AIT-behandling, och vi antar i denna analys enligt tabell.
Tabell 9. Antal läkarbesök per år för patienter med respektive utan AIT Tillstånd Utan AIT Med AIT
AR 1 0,41
AR+astma 1,46 0,59 Astma 1,22 0,49
Symtomfri 0 0
Samma kostnad per läkarbesök som ovan (2275 kronor) används. Antal be-sök för patienter med AR utan AIT har skattats utifrån studier av Cardell et al. och Price et al. Skillnaden mellan patienter i olika tillstånd samt mellan pati-enter med respektive utan AIT har skattats utifrån de procentuella skillnader som Richter et al. fann.
Hospitaliseringar är bara aktuella för patienter med astma (dvs. i något av tillstånden ”astma” eller ”AR+astma”). Förbättring av astmasymtom har kun-nat visas som följd av AIT. Här antas följande:
Utan AIT: 0,2 hospitaliseringar/år Med AIT: 0,12 hospitaliseringar/år
Kostnad för en hospitalisering har satts till 10 000 kronor. Skillnaden mellan patienter med respektive utan AIT har skattats utifrån de procentuella skill-nader som Richter et al. fann.
Symtomatisk behandling
Även behovet av symtomatisk behandling minskar enligt tidigare studier som en följd av AIT. Här har följande antagits:
