Konsumentrapport om misstänkt biverkning av läkemedel och/eller naturläkemedel

(1)

Läkemedelsverkets ankomststämpel

Konsumentrapport om misstänkt biverkning av läkemedel och/eller naturläkemedel

Var vänlig och fyll i så mycket av formuläret som möjligt. Det gör ingenting om du inte kan fylla i alla fält men frågor markerade med röd markering (visas endast vid skärmläsning) eller markerade

med asterisktecken (*) är obligatoriska uppgifter som måste finnas för att vi ska kunna handlägga din biverkningsrapport.

Det är viktigt att du tar del av ”Läkemedelsverkets information om hantering av personuppgifter”

som finns i slutet på formuläret.

Obs! Vi rekommenderar att formuläret skickas per post då känsliga personuppgifter har efterfrågats alternativt rapportera via Läkemedelsverkets krypterad e-tjänst:

Länk: www.lakemedelsverket.se/sv/rapportera-biverkningar

Skriv ut och skicka detta formulär till:

Läkemedelsverket Box 26

751 03 Uppsala

1) Om personen som fyller i rapporten

Förnamn

*

^Efternamn

*

Postadress Postnummer Ort

Telefon eller e-post

*

Får Läkemedelsverket kontakta dig?

*

Ja Nej

2) Om personen som upplevde biverkningen

Vem upplevde biverkningen?

*

Jag

Mitt barn: _______________________________________________

Någon annan: _______________________________________________

Kön

*

Man Kvinna

Ange gärna fullständigt personnummer i fältet nedanför för att underlätta eventuell eftersökning av batchnummer för vaccin

Födelsedatum (ÅÅÅÅ

*

^-MM-DD) Längd i cm Vikt i kg

Finns det några andra sjukdomar än den som läkemedlet användes till?

Finns det andra möjliga orsaker till biverkningen?

(2)

3) Uppgift om misstänkt läkemedel

Produktnamn misstänkt läkemedel 1

*

Orsak till behandling

Läkemedelsform och styrka Dosering, batchnummer

Startdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD) Slutdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)

Ändrades behandlingen när biverkningen uppstod? Vad hände när behandlingen ändrades?

Ja, slutade ta läkemedlet Biverkningen försvann

Ja, minskade dosen av läkemedlet Biverkningen minskade Ja, ökade dosen av läkemedlet Biverkningen finns kvar

Nej Vet ej

Vet ej

Om läkemedlet använts igen, kom besvären tillbaka? Varifrån kom läkemedlet?

Ja Apotek (butik/webbplats gk av Läkemedelsverket)

Nej Annan butik

Vet ej Annat internetköp

Har inte provat igen Utlandsköp

Okänd/Övrig info:

________________________________________

Produktnamn misstänkt läkemedel 2 Orsak till behandling

Ändrades behandlingen när biverkningen uppstod? Vad hände när behandlingen ändrades?

Ja, slutade ta läkemedlet Biverkningen försvann

Ja, minskade dosen av läkemedlet Biverkningen minskade Ja, ökade dosen av läkemedlet Biverkningen finns kvar

Nej Vet ej

Vet ej

Om läkemedlet använts igen, kom besvären tillbaka? Varifrån kom läkemedlet?

Ja Apotek (butik/webbplats gk av Läkemedelsverket)

Nej Annan butik

Vet ej Annat internetköp

Har inte provat igen Utlandsköp

Okänd/Övrig info:

________________________________________

(3)

3) Uppgift om misstänkt läkemedel

Produktnamn misstänkt läkemedel 3 Orsak till behandling

Ändrades behandlingen när biverkningen uppstod?

Ja, slutade ta läkemedlet

Ja, minskade dosen av läkemedlet Ja, ökade dosen av läkemedlet Nej

Vet ej

Vad hände när behandlingen ändrades?

Biverkningen försvann Biverkningen minskade Biverkningen finns kvar Vet ej

Om läkemedlet använts igen, kom besvären tillbaka?

Ja Nej Vet ej

Har inte provat igen

Varifrån kom läkemedlet?

Apotek (butik/webbplats gk av Läkemedelsverket) Annan butik

Annat internetköp Utlandsköp Okänd/Övrig info:

________________________________________

4) Övriga läkemedel

(läkemedel som använts i samband med biverkningen) Produktnamn 1

Orsak till behandling Startdatum Slutdatum

Produktnamn 2

Produktnamn 3

Övrig information

(4)

5) Biverkning

(en biverkning per rad)

Beskriv biverkningens symtom 1

*

Biverkningen började Biverkningen slutade Beskriv biverkningens symtom 2 Biverkningen började Biverkningen slutade Beskriv biverkningens symtom 3 Biverkningen började Biverkningen slutade Beskriv biverkningens symtom 4 Biverkningen började Biverkningen slutade Beskriv biverkningens symtom 5 Biverkningen började Biverkningen slutade Beskriv biverkningen med egna ord

Hur länge användes läkemedlet innan biverkningen

uppstod? Har biverkningen behandlats?

Ja Nej Vet ej Har biverkningen försvunnit?

Ja, helt

Ja, återställd men har kvarstående men Nej, men mindre besvär än i början Nej, ingen skillnad

Vet ej

Biverkningen har lett till följande situationer Dödsfall

Livshotande reaktion

Sjukhusinläggning eller förlängd sådan Bestående funktionsnedsättning Medfödd missbildning

Inget av ovanstående

(5)

6. Övrig information

Har du meddelat någon inom hälso- och sjukvården om biverkningen?

Ja, yrkeskategori: ______________________________________________________________________

Nej Vet ej

Läkemedelsverkets information om hantering av personuppgifter

De personuppgifter som lämnas i rapporten kommer att hanteras av Läkemedelsverket för statistik och forskning samt i syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om biverkningar av läkemedel. Hanteringen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse.

Uppgifterna kommer att sparas utan tidsbegränsning och vidarebefordras till den europeiska biverkningsdatabasen. De uppgifter du lämnar om ditt hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Läkemedelsverket är personuppgiftsansvarig för hanteringen. Du har rätt att begära tillgång till och rättelse av personuppgifter eller begränsning av behandling som rör dig. Du har också rätt att göra invändningar mot behandling av personuppgifter om dig. Om du har klagomål på vår hantering av dina personuppgifter har du rätt att inge klagomål till Datainspektionen.

Kontaktuppgifter till Läkemedelsverket och dataskyddsombudet:

Adress: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala Växel: 018-17 46 00

E-post: registrator@lakemedelsverket.se