Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Smärtskattning av barn på sjukhus -
om utbildningens betydelse för att uppnå kvalitetsmålen om smärta på Akademiska Barnsjukhuset
Författare Handledare
Masomeh Amini Lari Elisabet Mattsson
Tina Hansson Examinator
Helena Lindstedt
Uppsats i Vårdvetenskap 15 hp Grundläggande nivå
Vt 2011
SAMMANFATTNING
Syfte: Att undersöka om en utbildning om barn och smärta förbättrade sjuksköterskors kunskap och följsamhet till Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål gällande smärta.
Metod: De 23 sjuksköterskorna som ingick i studien var anställda på en barnakutmottagning och två vårdavdelningar på Akademiska Barnsjukhuset. Sjuksköterskorna besvarade
frågeformulär om kvalitetsmålen om smärta och barn före och efter en utbildning.
Journalgranskningar av sjuksköterskornas dokumentation av smärtskattningar genomfördes före och efter utbildningen. Skillnader med avseende på kunskap om kvalitetsmål och
dokumenterade smärtskattningar före och efter utbildning analyserades med Exakt teckentest.
Resultat: Dokumenterade smärtskattningar fanns i 20% av de granskade journalerna både före och efter utbildning. Sjuksköterskor rapporterade dock bättre kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta efter jämfört med före utbildning .
Slutsats: Omfattning och dokumentation av barns smärtskattningar behöver uppmärksammas.
Studien belyser behovet av en diskussion bland smärtgrupp, smärtombud och ledning om gemensamma strategier för implementering av uppsatta kvalitetsmål avseende barn och smärta. I ett nationellt perspektiv behöver diskussioner föras om smärta ska ingå som den femte vitalparametern och därmed jämställas med andning, blodtryck, puls och syresättning.
Nyckelord
:
Smärtskattning, utbildning, sjuksköterskor, barn, kvalitetsmål.ABSTRACT
Aim: To study if an education about children and pain improved the knowledge of registered nurses including compliance to the quality objectives of the Uppsala University Children’s Hospital concerning pain.
Methods: The 23 nurses were employed within a children’s emergency unit and in two in- wards within the Uppsala University Children’s Hospital. The nurses answered to a questionnaire about the quality objectives concerning children and pain before and after a training-intervention. The nurses’ documentation of pain measurement in hospital records were analyzed before and after the intervention. Differences before and after training were analyzed using Exact Sign Test.
Findings: Assessments of pediatric pain were found in 20% of the reviewed hospital records both before and after the training-intervention. However, nurses’ knowledge of the quality objectives was improved.
Conclusion: Pediatric pain assessments need to be addressed. The study highlights the need of a discussion amongst pain representatives from the staff and managers on common
strategies to implement decided quality objectives concerning children and pain. In a national perspective pain should be included as the fifth vital parameter and thus treated as breathing, blood pressure, heart rate and saturation.
Keywords: Pain assessment, education, nurses, children, quality objectives.
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Frågeställningar ... 5
METOD ... 5
Design ... 5
Urval ... 5
Datainsamlingsmetod ... 6
Tillvägagångssätt ... 7
Bearbetning och analys ... 9
Etiska överväganden ... 10
RESULTAT ... 11
DISKUSSION ... 14
Sammanfattning av huvudresultat ... 14
Resultatdiskussion ... 14
Metoddiskussion ... 16
Implementering av resultatet ... 19
Framtida studier ... 19
Slutsats ... 20
REFERENSER ... 21
Bilaga 1 ... 24
Bilaga 2 ... 25
Bilaga 3. ... 26
Bilaga 4. ... 27
Bilaga 5. ... 31 Bilaga 6. ... Fel! Bokmärket är inte definierat.
1
BAKGRUND
En av de vanligaste orsakerna till att barn söker sjukvård är upplevelser av smärta (Jylli, 2008). Ett individuellt bemötande av varje barns smärtupplevelse under en sjukhusvistelse är viktigt både för barnets framtida besök inom vården och för behandlande sjuksköterskor som har en central roll i smärtbehandlingen (Ljungman & Karling, 2002). Detta har Akademiska barnsjukhuset tagit fasta på genom kvalitetsmål som betonar att smärtbehandling ska
dokumenteras och utvärderas (Ljungman & Högberg, 2009). Hur väl praktiseras dessa kvalitetsmål? I denna uppsats redovisas en studie av effekten av en utbildning om barn och smärta, både på sjuksköterskors kunskaper om Akademiska barnsjukhusets kvalitetsmål, och på deras följsamhet till dessa kvalitetsmål.
The Internationell Association for the Study of Pain (IASP) har definierat smärta som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som orsakas av en faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller som kan beskrivas i termer av en sådan skada” (Werner, 2007, s. 8).
Definitionen understryker att smärta är subjektiv och alla människor upplever och uttrycker den på olika sätt. (Werner, 2007; Ljungman & Karling, 2002). Smärtsinnet är ett livsviktigt varningssystem för individen och därför kan smärta fungera som en viktig varningssignal.
(Ljungman & Karling, 2002).
Smärta innehåller emotionella, psykologiska, sociala, kulturella och fysiologiska,
komponenter som har betydelse för den subjektiva och unika smärtupplevelsen (Werner, 2007; Jylli, 2008). Reaktionen på smärta är individuell beroende på tidigare erfarenheter (Ljungman & Karling; 2002; Young, 2005; Kortesluoma, Nikkonen & Serio, 2008).
Obehandlad smärta kan ge skadliga effekter på hjärta, lunga, mage och immunologiska funktioner, vilket kan leda till fördröjd återhämtning, längre sjukhusvistelse och försämrat sjukdomstillstånd (Ljungman & Karling, 2002; Ljungman, 2007; Van Hülle Vincent, 2005;
Van Hülle Vincent, 2007).
Studier har visat att smärta hos barn underskattas och behandlas otillräckligt (Van Hülle Vincent, 2005; Van Hülle Vincent, 2007; Twycross, 2006; Curtis, Jou, Ali, Vandermeer &
Klassen, 2007; Rampanjato, Florence, Patrick & Finucane, 2007; Simons & Moseley, 2009).
En anledning till att smärta blir obehandlad eller underbehandlas är att smärta och dess behandling inte alltid dokumenteras och utvärderas av sjuksköterskor. Genom att låta barn,
2
som upplever smärta, beskriva hur det känns möjliggörs individualiserad behandling efter barnens egna behov (Kortesluoma et al., 2008). En smärtbedömning som sker ofta och rutinmässigt förbättrar smärtlindringen för barnet och är nödvändigt för en optimal vård (Voepel-Lewis, Zanotti, Dammeyer & Merkel 2010).
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) för legitimerad sjuksköterska, innefattar sjuksköterskans ansvarsområden att främja hälsa, förebygga
sjukdom, att återställa hälsa och lindra lidande hos patienter. Kompetensbeskrivningen anger att sjuksköterskan ska bedöma omvårdnadsbehov och tillgodose dessa i bästa möjliga mån samt dokumentera enligt gällande författningar (Socialstyrelsen, 2005). Granskning av sjuksköterskors dokumentation, inom vuxenvården i Sverige, om smärta och smärtskattning visar att dokumentationen är bristfällig och att många sjuksköterskor inte använder sig av smärtskattningsskalor för att bedöma patientens smärtupplevelse (Lewen, Gardulf & Nilsson, 2010; Idvall & Ehrenberg 2002 ).
För att kunna bedöma barnets smärta och få barnets egen bedömning av upplevd smärta kan olika smärtskalor användas. En smärtskala ska vara enkel för barnet att förstå, samt vara anpassad efter barnets ålder. Smärtskalorna ska om möjligt förevisas för barnen innan smärtan uppstår (Ljungman & Karling, 2002). På Akademiska Barnsjukhuset rekommenderas i
kvalitetsmålen följande smärtskattningsskalor Visuell Analog Scale (VAS), Faces Pain Scale- Reviderad (FPS-R), FLACC och Neonatal Pain, Agitation och Sedering Scale (N-PASS).
VAS är en tio cm lång horisontell linje som i båda ändarna har extremvärden som ”inget ont alls” respektive ”värsta tänkbara smärta”. Skalan är validerad att användas till barn från sex år. Barn eller föräldrar markerar på en linje hur kraftig smärtan är (Merkel & Malviya, 2000;
Olsson & Jylli, 2001) . FPS-R består av sex neutrala ansikten på rad, som ska skildra smärta.
Ansiktena poängsätts från 0-10. Det första ansiktet motsvarar 0 poäng därefter ger varje ansikte 2 poäng. Ansikte 0 motsvarar ”ingen smärta” och ansikte sex motsvarar ”värsta tänkbara smärta”. Skalan används av barn eller föräldrar för att bedöma smärtintensiteten (Hicks,von Baeyer, Spafford ,van Korlaar & Goodenough, 2001). En litteraturöversikt av Tomlinson, von Baeyer, Stinson & Sung, (2010) visade att den är snabb, enkel och tillförlitlig för att bedöma smärtintensitet hos barn i åldrarna 4–12 år. FLACC är en beteendeskala vars poäng varierar mellan 0-10 där sjuksköterskan bedömer barnets smärta. Den bedömer ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet och används på barn 0-7 år. Skalan kan också användas till barn med flerfunktionshinder samt medvetslösa patienter (Voepel-Lewiset al., 2010). N-PASS
3
är en validerad skala för spädbarn födda från graviditetsvecka 23 upp till tre månader, där bedömer sjuksköterskan barnets smärta. Skalans poäng varierar mellan 0-10 och den bedömer både sederingsgrad och smärta/upprördhet. Smärtskattningsdelen består av fem delar: gråt och irritabilitet, sömn och vakenhet, ansiktsuttryck, muskeltonus i armar och ben samt
fysiologiska tecken som andning, puls, blodtryck, och syresättning (Hummel, Puchalski, Creech & Weiss, 2008).
Trots att validerade instrument för smärtbedömning finns tillgängliga används dessa sparsamt eller inte alls vid bedömning av barns smärta (Salanterä, Lauri, Salmi & Aantaa, 1999;
Twycross, 2006; Eder, Sloan & Todd, 2003; Idvall & Ehrenberg, 2002). En
litteraturgenomgång av författarna visade ingen studie som beskriver varför sjuksköterskor inte använder sig av smärtskalor. Författarnas kliniska erfarenhet är att sjuksköterskor tycker att det är svårt att använda smärtskalor och därför istället gör egna bedömningar av barnets smärta. Det kan bero på osäkerhet på vad de mäter eftersom barns smärta kan vara svår att bedöma på grund av att smärtan kan vara svår att skilja från barnets rädsla för vad som ska hända när de berättar hur ont de har, rädsla för personalen, omgivningen och hur de ska förhålla sig till situationen. Enligt M. Lindström Nilsson (föreläsning 1 februari 2011) kan barn också dölja smärtan genom lek och aktivitet .
Tidigare forskning om barn och smärtskattning betonar vikten av att sjuksköterskor behöver få ökad kunskap genom både teoretisk och praktisk utbildning för att förbättra
omhändertagandet av barns smärta. (Twycross, 2010; Rampanjato, Florens, Patrick &
Finucane, 2007). I en studie av Salanterä, (2001) efterfrågade sjuksköterskor mer utbildning om smärta och smärtbehandling, särskilt med tonvikt på farmakologiska effekter och barns utvecklingsnivåer. Sjuksköterskorna i studien ansåg också att de hade dålig kunskap om hur smärta hanteras och hur barn reagerar på smärta. Två studier (Le May et al., 2009; Huth, Gregg & Lin, 2010) visade att utbildning om bedömning och behandling av smärta, samt om smärtfysiologi och farmakologiska och icke farmakologiska åtgärder, kan öka precisionen i smärtskattningen och förbättra omvårdnaden av barn med smärta. Johnston et al. (2007) har beskrivit att en utbildning med personlig handledning i form av coachning byggd på feedback hjälper sjuksköterskan att förbättra sin bedömning och hantering av smärta. Andra faktorer som bidrar till en förbättring av omhändertagandet av barns smärta är en organisation som bygger på, ledarskap, mentorskap och tydliga kvalitetsmål om smärta (Finlay, Kristánsdoóttir
& Forgeron 2009). Sjuksköterskors attityder till smärtbehandling har också tagits upp som en
4
orsak till hur barns smärta bemöts. Några av de attityder som beskrevs i studien var att sjuksköterskor ansåg att barn överrapporterade och att föräldrar överdrev barnets smärta.
Dessutom ansåg sjuksköterskorna att ingen smärtlindring behövdes i samband med mindre smärtsamma procedurer. En del sjuksköterskor ansåg att barnets självskattning inte var tillförlitlig (van Hulle Vincent, 2005;Salanterä, 2001).
Problemformulering
Barnsjukhusets kvalitetsmål anger att regelbunden smärtskattning gör smärtan synlig. Smärta ska behandlas så att nivån inte överskrider 3/10 på VAS, 4/10 på FPS-R. Vidare ska
smärtbehandling dokumenteras och utvärderas (Ljungman & Högberg, 2009). På de enheter som ingår i föreliggande studie finns skriftliga riktlinjer om att barn ska tillfrågas om smärta vid ankomst till enheten och hur smärta ska dokumenteras. För att undersöka följsamheten till kvalitetsmålen har dokumentation av smärtskattningar utförda på barn som söker
barnakutmottagningen granskats en gång per månad de senaste åren. Granskningarna har utförts av sjuksköterskor med särskilt ansvar för smärta och smärtbehandling så kallade smärtombud. Resultat från år 2010 visar att sjuksköterskor på barnakutmottagningen har dokumenterat utförd smärtskattning på 28 % av barnen som söker för kirurgiska och 13 % av de som söker för medicinska sjukdomar. En gång per år genomför Akademiska sjukhuset en enkät där alla inneliggande patienter får svara på frågor om smärta bland annat om de har fått bedöma sin eventuella smärta med en smärtskala det senaste dygnet. Resultatet från enkäten visade att 32 - 40 % av barnen på vård avdelningarna hade smärtskattats med en smärtskala.
Diskussioner och intervjuer med sjuksköterskor under 2010 på de enheter som ingick i
studien, samt en magisteruppsats utförd på den ena enheten 2009, indikerar att sjuksköterskor efterfrågar utbildning om smärta och smärtbehandling hos barn. Mot bakgrund av
ovanstående genomfördes denna studie med en utbildning om barn och smärta som en intervention (se bilaga 1).
Syfte
Syftet var att undersöka om en utbildning om barn och smärta förbättrade sjuksköterskors kunskap och följsamhet till Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål gällande smärta.
5 Frågeställningar
1. Förbättras sjuksköterskors kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta efter en utbildning om barn och smärta?
2. Föreligger det någon skillnad mellan hur stor andel av barnen som smärtskattas enligt sjuksköterskors dokumentation före respektive efter utbildningen om barn och smärta?
3. Hur stor andel av barnen smärtskattas och dokumenteras av nyanställda sjuksköterskor efter en utbildning om barn och smärta?
4. Hur tillfredsställda är sjuksköterskor med utbildningen om barn och smärta?
5. Anser sjuksköterskor att deltagandet i utbildningen om barn och smärta har förändrat:
a) om barn tillfrågas om smärta, b) fler barn smärtskattas, c) hur smärta dokumenteras, d) hur barn förbereds inför undersökningar och smärtsamma procedurer samt e) omhändertagandet av barns smärta?
6. Samvarierar sjuksköterskans bakgrundsfaktorer med hur frekvent barnen smärtskattas av sjuksköterskan?
7. Samvarierar barnets bakgrundsfaktorer med hur frekvent barnen smärtskattas av sjuksköterskan?
8. Vilka faktorer anser sjuksköterskor avgör om de smärtskattar barnen?
METOD
Design
En deskriptiv och jämförande design användes i studien för att besvara frågeställningarna.
Urval
Studien byggde på ett bekvämlighetsurval. Sjuksköterskorna kom från två enheter på Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala. Samtliga sjuksköterskor från den ena enheten och 12 sjuksköterskor från den andra enheten inbjöds till studiedagen av respektive vårdenhetschefer.
Av dessa anmäldes 25 respektive 12 sjuksköterskor, som kunde avvaras från enheten, till utbildningsdagen om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål gällande barn och smärta. De 37 sjuksköterskorna tillfrågades om deltagande i föreliggande studie (se bilaga 2).
Den ena enheten är en barnonkologisk vårdavdelning med tolv vårdplatser och en mottagning som vårdar barn med blod- och tumörsjukdomar. Tjugonio sjuksköterskor arbetar på enheten.
6
Den andra enheten är en barnakutvårdsavdelning och en barnakutmottagning med 49 sjuksköterskor anställda. Avdelningen tar emot barn med infektionssjukdomar som behöver isoleras och barn med medicinska diagnoser. Den är uppdelad i två sektioner varav den ena har tio vårdplatser och den andra är en veckovårdsavdelning med åtta vårdplatser för
utredningar inom barnmedicin, ögon, hud och ortopedi. Barnakutmottagningen tar emot cirka 18 000 besök per år och har verksamhet dygnet runt. Där vårdas barn med medicinska, kirurgiska och ortopediska åkommor. Alla enheter vårdar barn och ungdomar mellan 0 och18 år.
Av 37 inbjudna sjuksköterskor deltog 23 sjuksköterskor i utbildningen: 11 från banonkologavdelningen och 12 från barnakutvårdsenheten. Orsaker till att inbjudna
sjuksköterskor inte deltog i utbildningen var egen sjukdom, sjukdom i personalgruppen vilket innebar att sjuksköterskor som skulle delta i utbildningen fick arbeta istället, samt
organisatoriska brister i schemaplaneringen. Alla sjuksköterskor (N=23) som deltog i
utbildningen valde att ingå i studien. Deltagarna bestod av sex (26 %) män och sjutton (76 %) kvinnor. Sex (26 %) sjuksköterskor var nyanställda och hade inte avslutat sin inskolning ännu.
Tio (44 %) sjuksköterskor hade arbetat mindre än ett år, två (9 %) hade arbetat mellan 1-2 år, tre (13 %) hade arbetat 2-5 år, tre (13 %) hade arbetat 5-10 år och fem (21 %) hade arbetat mer än tio år på Akademiska Barnsjukhuset. Fjorton (60 %) av sjuksköterskorna var grundutbildade, två (9 %) var grundutbildade med tillägg av smärtutbildning, två (9 %) var specialistsjuksköterskor och fem (22 %) var specialistsjuksköterskor med tillägg av
smärtutbildning.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingsmetoderna bestod av frågeformulär och journalgranskning.
I föreliggande studie användes två frågeformulär konstruerade av författarna (se bilaga 4 och 5).
Frågeformulär 1
Frågeformulär 1 besvarade frågeställning 1 och 8. Frågeformuläret bestod av 21 frågor och var utformat i två delar. Första delen innehöll 11 påståenden och en fråga om Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta och avsåg att mäta sjuksköterskornas kunskap om dessa. Påståendena hade fasta svarsalternativ (stämmer/stämmer inte), där ett svar var rätt. På samtliga av dessa
7
påståenden fanns även svarsalternativet ”vet inte”. Fråga 6 hade 9 fasta svarsalternativ, där 4 svar var rätt. Den andra delen av frågeformuläret innehöll 9 frågor om sjuksköterskornas demografiska data (kön, utbildning och arbetslivserfarenhet på Barnsjukhuset) samt frågor om uppfattningar om omhändertagandet av barns smärta och smärtskattning på den enhet där de arbetade. Sju frågor hade flervalsalternativ och besvarades med ett eller flera kryss. En fråga besvarades genom att sjuksköterskan ringade in det svar som hon/han ansåg vara rätt. En fråga besvarades genom fri text.
Frågeformulär 2
Frågeformulär 2 besvarade frågeställningarna 1, 4 och 5. Frågeformuläret bestod av 18 frågor och var utformat i två delar. Den första delen (11 påståenden och en fråga) motsvarade
frågeformulär 1, se ovan. Den andra delen innehöll sex frågor varav två om sjuksköterskornas uppfattning om barns smärtskattning på den enhet de arbetade, en fråga om sjuksköterskornas åsikt om utbildningen samt en fråga om sjuksköterskorna ansåg att utbildningen hade ändrat deras vård av barn med smärta. Frågorna besvarades som i frågeformulär 1, se ovan.
Journalgranskning
Ett journalgranskningsprotokoll (se bilaga 3) konstruerades av författarna. Protokollet besvarade frågeställning 2, 3, 6 och 7 och användes för att kartlägga deltagande
sjuksköterskors smärtskattning av barn som de vårdat före och efter utbildning. På protokollet antecknades respektive barns ålder, sökorsak/diagnos och om sjuksköterskan dokumenterat smärtskattning (ja/nej) för barnet. Uppgifterna inhämtades, efter godkännande av
Barnsjukhusets verksamhetschef, via Akademiska sjukhusets elektroniska patientjournal COSMIC.
Tillvägagångssätt
Frågeformulär 1 prövades på två sjuksköterskor som arbetade på en annan enhet än de sjuksköterskor som deltog i föreliggande studie (se bilaga 4). Dessa sjuksköterskor tyckte att frågorna var enkla att förstå varför inga förändringar av frågeformuläret gjordes.
Fem dagar innan utbildningen skickades mail med information om föreliggande studie och förfrågan om deltagande till respektive sjuksköterska (se bilaga 2).
8
Innan utbildningsdagen gjordes en kodlista där namn på alla inbjudna sjuksköterskor fördes upp och var och en fick ett individuellt nummer (kodnummer). På utbildningsdagen placerade författarna deltagarna avdelningsvis vid olika bord i föreläsningssalen. Vid varje plats lade författarna ut frågeformulär 1 upp och ner och information och inbjudan till att delta i föreliggande studie ovanpå, det vill säga samma information som tidigare skickats ut i mail.
Muntlig information om studien och att deltagandet i studien var frivilligt gavs innan deltagarna tog del av formuläret. Författarna betonade att formuläret inte skulle fyllas i om någon ville avstå från att delta. Författarna samlade in frågeformulär 1 och noterade i samband med detta personens kodnummer på respektive formulär. Totalt besvarades 23 frågeformulär. Därefter genomfördes utbildningen.
Interventionen bestod av en utbildning under fyra timmar (se bilaga 1) om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta, och anordnades av en av författarna (T.H).
Utbildningsdagen bestod av fyra föreläsningar med följande innehåll: Smärtskattning och icke farmakologisk smärtbehandling för barn, diagnostik och farmakologisk smärtbehandling, smärtskattning, farmakologisk och icke farmakologisk smärtbehandling av barn upp till tre månader och långsiktiga effekter av smärta och smärtsamma procedurer. Föreläsare var smärtsjuksköterskor och överläkare vid Akademiska Barnsjukhuset. Majoriteten av föreläsarna ingick i Akademiska Barnsjukhusets smärtgrupp.
Frågeformulär 2 (se bilaga 5) besvarades sju till åtta veckor efter genomförd utbildning.
Författarna sökte upp de sjuksköterskor som deltog i studien på deras arbetsplats och frågade om sjuksköterskan hade möjlighet att besvara formuläret. Arton sjuksköterskor besvarade formuläret omgående. Fem sjuksköterskor hade inte möjlighet att besvara formuläret vid aktuellt tillfälle på grund av hög arbetsbelastning på enheten varför författarna fick
återkomma en annan dag, då formuläret besvarades. Sjuksköterskorna besvarade formulären på en lugn plats på enheten medan författarna väntade. Formuläret samlades in och kodades på samma sätt som frågeformulär 1. Totalt 23 formulär besvarades. För att nå alla
sjuksköterskor uppsökte författarna enheterna vid åtta tillfällen under veckorna 12 och 13.
Journalgranskningen omfattade sjuksköterskornas dokumenterade smärtskattning och/eller avsaknad av dokumenterad smärtskattning före och efter utbildningsdagen. Granskningen begränsades till max 12 olika barn per journalgranskningsperiod och sjuksköterska, före respektive efter utbildning. Nyutexaminerade sjuksköterskors (n=6) smärtskattning
9
granskades endast efter utbildning eftersom de inte var anställda på Akademiska
Barnsjukhuset under den första journalgranskningsperioden. Sjuksköterskorna vårdade i medeltal 9 (min=5, max=12) patienter före och 10 (min=8, max=12) efter utbildningen.
Granskningen omfattade dokumentation från 407 tillfällen, 162 tillfällen innan
utbildningsdagen fördelade på 17 sjuksköterskor och 245 efter utbildningsdagen fördelade på 23 sjuksköterskor. Barnens diagnos/sökorsak delades in i fyra kategorier medicin, kirurgi, ortopedi och onkologi. Åldern på barnen varierade mellan två veckor till sjutton år samt en vuxen patient som var inlagd för års kontroll. Granskningen genomfördes 3-8veckor innan och 4-11 veckor efter utbildningen. Tidpunkten för granskningen före utbildningen var vecka 9 – 13. Journalgranskningen efter utbildningen skedde under vecka 13 – 15.
Med syfte att identifiera barn som deltagande sjuksköterskor vårdat utgick författarna från tjänstgöringsscheman matchade mot beläggningslistor innehållande namn och personnummer på de barn som vårdats på respektive enhet. Beläggningslistorna hämtades från
journaldatasystemet COSMIC. I respektive journal identifierades först deltagande sjuksköterskors användarnamn. Om någon av sjuksköterskorna hade vårdat barnet läste författarna förd journaltext för att undersöka om barnet smärtskattats. I de fall barnet hade dokumenterad pågående smärtbehandling med infusioner eller lokalanestesi granskades också dokumenterad smärtskattning på läkemedelslistor. Uppgifter om dokumenterad
smärtskattning eller avsaknad av smärtskattning antecknades i journalgranskningsprotokollet tillsammans med barnets diagnos och ålder och sjuksköterskans bakgrundsfaktorer.
Journalgranskningsprotokollet innehöll inga namn eller personuppgifter. Den kod som respektive sjuksköterska tilldelats inför ifyllandet av frågeformulär 1 och 2 användes även här. Om ingen av deltagande sjuksköterskor vårdat det barn vars journal författarna hade för avsikt att granska, stängdes journalen utan ytterligare åtgärd.
I journalgranskningen som genomfördes efter utbildningen ingick alla sjuksköterskor (N=23).
Denna granskning genomfördes fyra till elva veckor efter utbildningen. Tillvägagångssättet vid granskningen var detsamma som granskningen före utbildningen, se ovan.
Bearbetning och analys
Sjuksköterskornas kunskap om barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta före och efter intervention sammanställdes genom att författarna summerade antal rätt på fråga 1-12 på
10
respektive frågeformulär 1 och 2. Svaret vet ej räknades som fel svar. Skillnader mellan före och efter intervention avseende antal sjuksköterskor som förbättrat, försämrat eller hade lika resultat efter interventionen analyserades med Exakt teckentest (frågeställning 1). Exakt teckentest används enligt McNemar test vid otillräckligt antal analysenheter (Gunnarsson, 2002; Polit & Beck, 2008).
Journalgranskningen sammanställdes genom att antalet dokumenterat smärtskattade barn respektive inte dokumenterat smärtskattade barn summerades före respektive efter
intervention. Skillnader mellan före och efter intervention avseende antal sjuksköterskor som smärtskattat fler, färre eller lika många barn efter interventionen analyserades med Exakt teckentest (frågeställning 2) ( Gunnarsson, 2002).
Beskrivande statistik användes för att besvara frågeställning 3,4, 5 och 8 (Eilertsson, 2009).
Frågeställning 6, om sjuksköterskors bakgrundsfaktorer, och 7, om barns bakgrundsfaktorer samvarierade med antal dokumenterade smärtskattningar besvarades med Spearman’s
rangkorrelation (Eilertsson, 2009). Alla analyser genomfördes med SPSS 18 (PASW Statistics 18) och Excel.
Etiska överväganden
Ett etiskt dilemma i föreliggande studie kan vara att sjuksköterskor kände sig utpekade i hur de dokumenterade barns smärta och hur stor deras kunskap kring Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta var. För att minska risken för att enskilda individer ska kunna
identifieras redovisades resultatet på gruppnivå. Frågeformulären kodades med siffror för att avidentifiera svaren. Inga namn eller personnummer dokumenterades i
journalgranskningsprotokollen. Allt insamlat material tillsammans med kodlista över deltagande sjuksköterskor förvarades inlåst, oåtkomligt för andra än författarna.
Sjuksköterskorna fick skriftlig och muntlig information om studien. Författarna informerade alla inbjudna sjuksköterskor att deltagandet i studien var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. Skriftligt tillstånd för att få genomföra studien har erhållits av verksamhetschef, (se bilaga 6).
11
RESULTAT
Förbättras sjuksköterskors kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta efter en utbildning om barn och smärta?
Se Tabell 1 för en presentation av sjuksköterskors kunskaper om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om barn och smärta före jämfört med efter utbildning.
Tabell 1.Sjuksköterskors kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål före jämfört med efter utbildning.
Bättre kunskap efter utbildning (n)
Sämre kunskap efter utbildning (n)
Samma kunskap som innan utbildning (n) Sjuksköterskors (N=23) kunskap om Barnsjukhusets
kvalitetsmål före jämfört med efter utbildning n=15** n=2 n=6
** p < .002
Exakt teckentest visade att sjuksköterskor fått signifikant bättre kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om barn och smärta efter utbildning.
Tjugotvå respektive tjugotre av sjuksköterskorna kände till att VAS skalan ska användas vid smärtskattning av barn före respektive efter utbildningen. Tjugotvå av sjuksköterskorna kände till att FLACC skalan ska användas vid smärtskattning av barn både före och efter
utbildningen. Före utbildningen kände tolv och efter utbildningen sexton av sjuksköterskorna till skalan FPS-R. Fyra respektive åtta av sjuksköterskorna kände till att N-PASS används som smärtskala till barn före respektive efter utbildningen, se figur 1.
Figur 1. Redovisning av sjuksköterskornas kunskap om vilka smärtskalor som ingår i Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål före och efter utbildningen. N=23.
12
Föreligger det någon skillnad mellan hur stor andel av barnen som smärtskattas enligt sjuksköterskors dokumentation före respektive efter utbildningen om barn och smärta?
Se Tabell 2 för en presentation av sjuksköterskors dokumenterade smärtskattning före jämfört med efter utbildning.
Tabell 2. Sjuksköterskors dokumenterade smärtskattning efter utbildning.
Fler dokumenterat smärtskattade barn efter utbildning (n)
Färre dokumenterat smärtskattade barn efter utbildning (n)
Lika många antal dokumenterat smärtskattade barn som innan utbildningen (n)
Sjuksköterskors (N=17) dokumenterade
smärtskattning efter utbildning n=8 n=4 n=5
Exakt teckentest visade ingen skillnad mellan antal smärtskattade barn före och efter
utbildningen. De enskilda sjuksköterskornas andel dokumenterat smärtskattade barn varierade mellan 0 och 100 % före och efter utbildning.
Se Figur 2 för en presentation av andel dokumenterat smärtskattade barn före och efter utbildning om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta.
Figur 2. Antal barn som har dokumenterad smärtskattning före N=162 och efter N=180 utbildning.
Hur stor andel av barnen smärtskattas och dokumenteras av nyanställda sjuksköterskor (N = 6), efter en utbildning om barn och smärta?
Resultatet visade att de sex nyanställda sjuksköterskorna som hade deltagit i utbildningen om barn och smärta smärtskattade barnen och dokumenterade det till 35 %.
Hur tillfredsställda är sjuksköterskorna med utbildningen om barn och smärta?
Arton (78 %) av sjuksköterskorna tyckte att innehållet i utbildningen om barn och smärta var mycket bra och fem (22 %) sjuksköterskor tyckte att den var utmärkt.
13
Anser sjuksköterskor (N=23) att deltagandet i utbildningen har förändrat:
a) om barn tillfrågas om smärta, b) fler barn smärtskattas, c) hur smärta dokumenteras, d) hur barn förbereds inför undersökningar och smärtsamma procedurer samt e)
omhändertagandet av barns smärta.
En majoritet av sjuksköterskorna ansåg att utbildningen har förändrat vården av barnen på följande områden: tolv (52%) ansåg att utbildningen förändrat deras sätt att tillfråga barn om smärta och femton (65%) att smärtskatta barn på enheten efter utbildningen. Vidare ansåg fjorton (61%) av sjuksköterskorna att dokumentation av barns smärta förändrats och tretton (56 %) att omhändertagandet av barns smärta förändrats efter utbildningen. Medan tolv (52%) av sjuksköterskorna inte ansåg att utbildningen har förändrat hur barn förbereds inför
undersökningar och smärtsamma procedurer.
Samvarierar sjuksköterskans bakgrundsfaktorer med hur frekvent barnen smärtskattas av sjuksköterskan?
Spearman´s rangkorrelation visade att arbetslivserfarenhet (p < 0.01) samvarierade med hur frekvent barn smärtskattades. Resultatet visade att grundutbildade sjuksköterskor med upp till två års arbetslivserfarenhet på Akademiska Barnsjukhuset var de som smärtskattade flest barn. Inga samband identifierades mellan bakgrundsfaktorerna kön och utbildning och antalet barns dokumenterade smärtskattning.
Samvarierar barnets bakgrundsfaktorer med hur frekvent barnen smärtskattas av sjuksköterskan?
Spearman´s rangkorrelation visade inga samband med hur frekvent sjuksköterskorna smärtskattar i förhållande till barns ålder och diagnos/sökorsak .
Vilka faktorer anser sjuksköterskor (N=23) avgör om de smärtskattar barnen?
Sjuksköterskorna uppgav följande faktorer som avgörande om barn tillfrågas om smärta och smärtskattas: kunskap (n=18), barnets diagnos/sökorsak (n=14), organisation (n=10), intresse (n=9), motivation (n=7), barnets ålder (n=5), och dokumentation (n=5). Två sjuksköterskor rapporterade följande anledningar till varför barn inte smärtskattas: “glömska och brist på rutiner” och ”smärtskalor används inte men man frågar om smärta” (se figur 3).
14
Figur 3. Sjuksköterskors åsikter om faktorer som påverkar vårdpersonal om de smärtskattar barn eller inte.
DISKUSSION
Sammanfattning av huvudresultat
Resultatet tyder på att utbildning inte förändrar sjuksköterskors dokumenterade
smärtskattningar men förbättrar kunskapen om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta. Dokumenterade smärtskattningar fanns i cirka 20% av de granskade journalerna både före och efter utbildning. Arbetserfarenhet var den enda faktorn som samvarierade med hur frekvent barnen smärtskattats och att det dokumenterats: nyanställda sjuksköterskor hade dokumenterat utförda smärtskattningar i 35% av de granskade journalerna. De faktorer som de flesta av sjuksköterskorna ansåg påverkade om de smärtskattade och dokumenterade var kunskap, barnets ålder och sökorsak/diagnos. Alla sjuksköterskor var mycket nöjda med utbildningen de deltagit i.
Resultatdiskussion
Många studier har visat att barns smärta fortfarande underskattas och behandlas otillräckligt (Van Hülle Vincent, 2005; Van Hülle Vincent, 2007; Twycross, 2006; Curtis, Jou, Ali, Vandermeer & Klassen, 2007; Rampanjato, Florence, Patrick & Finucane, 2007; Simons &
Moseley, 2009). Enligt Rampanjato, Florens, Patrick & Finucane, (2007) och Twycross, (2010) är kunskap hos sjuksköterskor en grundläggande faktor för ett optimalt
15
omhändertagande av barns smärta. Sjuksköterskor på Akademiska Barnsjukhuset har efterfrågat utbildning om barn och smärta och föreliggande studie genomfördes för att undersöka om utbildning förändrar kunskap om och följsamhet till Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål hos sjuksköterskor som deltagit i utbildningen.
Resultatet att sjuksköterskors kunskap om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål ökade efter utbildningen är i linje med resultatet från andra studier (Le May et al; 2009; Huht, Gregg
& Lin, 2010). Över hälften av sjuksköterskorna som deltog ansåg att utbildningen hade förändrat deras sätt att tillfråga barn om smärta, att smärtskatta barn, att dokumentera smärtskattningen och att omhänderta barns smärta. Författarnas genomförda
journalgranskning visade däremot att andelen barn smärtskattas i samma omfattning som innan utbildningen vilket tyder på att följsamhet till uppsatta kvalitetsmål inte uppnås med enbart utbildning. Resultatet stöds av Le May et al., (2009) som menar att enbart utbildning genom passivt mottagande, som vid föreläsningar, inte är tillräckligt effektiv för att ändra sjuksköterskors arbetssätt. Johnston et al., (2007) anser istället att en individuell coachning förmedlat av barnsjuksköterskor med kompetens om barn och smärta som ges direkt under pågående arbetspass ger större förändring av sjuksköterskors arbetssätt.
En studie inom vuxenvården i Sverige visade att sjuksköterskors dokumentation av patienters smärta var bristfällig (Idvall & Ehrenberg 2002). Salanterä, Lauri, Salmi och Aantaa (1999) anser att det finns ett behov av att utveckla hur sjuksköterskor tillfrågar om smärta och dokumenterar detta i journalen. Föreliggande studie pekade på samma behov inom barnsjukvården. Mot bakgrund av att sjuksköterskor har en lagstadgad skyldighet att
dokumentera vad som sker med patienten (Socialstyrelsen, 2005) är det viktigt att ta reda på orsaker till varför de inte tillfrågade och dokumenterade smärtskattningen.
En majoritet av sjuksköterskorna i föreliggande studie rapporterade att
dokumentationsmöjligheterna påverkade om de smärtskattade barn eller inte. Det kan spekuleras i om den elektroniska patientjournalen är uppbyggd på ett sätt som försvårar sjuksköterskans dokumentation av smärta. Andra skäl till bristfällig dokumentation av smärtskattningar kan vara att smärta fortfarande inte räknas som en vitalparameter såsom andning, puls, blodtryck och syresättning.
16
Journalgranskningen visade att smärta hos barn dokumenterades på andra sätt än vad kvalitetsmålen anger. Sjuksköterskor dokumenterade till exempel att ”barnet har lite ont i benen” eller ”klagar på huvudvärk”. Sjuksköterskan utgick alltså från barnets beteende istället för att använda smärtskattningsskalor. En sådan dokumentation kan få konsekvenser för barnets smärtbehandling då den inte tar hänsyn till barnets subjektiva smärtupplevelse och inte heller möjliggör någon uppföljning av denna. Att användandet av smärtskalor för bedömning av smärta är sparsamt i Sverige har visats i flera studier (Lewen, Gardulf &
Nilsson, 2010; Idvall & Ehrenberg 2002).
Sjukvårdens organisation var en orsak som sjuksköterskorna hade angett till varför barn inte tillfrågas om smärta och smärtskattas. Detta resultat stämmer överens med studien av Finlay, Kristansdottir & Forgeron (2009) som visade att en organisation präglad av kunskap och lokalt mentorskap förbättrade omhändertagandet av barns smärta. En viktig faktor, anser författarna i föreliggande studie, för att få till en förändring i omhändertagandet av barns smärta ligger i sjukvårdens organisation och förutsätter en stödjande och stark chef som regelbundet utvärderar och återkopplar följsamhet till givna kvalitetsmål till medarbetarna. En annan viktig faktor är att avsätta schemalagd tid för reflektion och diskussioner i
arbetsgruppen. Sjuksköterskor behöver ta en aktiv roll för att själva förändra attityder och arbetssätt vid omhändertagande av barns smärta.
Denna studie speglade stora individuella skillnader i sjuksköterskors smärtdokumentation där vissa sjuksköterskor aldrig dokumenterade någon smärtskattning medan andra smärtskattade alla barn som de vårdade. Sjuksköterskors attityder kan ha betydelse för detta vilket har studerats av van Hulle Vincent, (2005). Resultatet visade att sjuksköterskor var positiva till att lindra barns smärta, men samtidigt ansåg att barnen överdrev sin smärta vid skattning av smärtan. Författarna till föreliggande studie anser att sådana attityder kan innebära att vissa sjuksköterskor litar mer på sin egen bedömning av smärtan hos barnet och därför inte låter barnet göra en egen smärtskattning. För barnen kan det innebära att de blir utsatta för onödiga smärtupplevelser och att deras smärta underbehandlas.
Metoddiskussion
En styrka med föreliggande uppsats var att studien som rapporteras byggde på både frågeformulär och journalgranskning, vilket speglade både sjuksköterskans bild av vad
17
utbildningen gav och huruvida utbildningen förändrade sjuksköterskans dokumenterade smärtskattning.
Alla tillfrågade sjuksköterskor valde att delta i föreliggande studie. Urvalet till studien kunde varit större men representerade ändå ett genomsnitt av de sjuksköterskor som totalt arbetar på respektive enhet med avseende på utbildning och arbetslivserfarenhet. Det kan spekuleras om det var svårt för deltagarna att avstå från att delta i studien på utbildningsdagen utifrån hur frågeformulären presenterades, dock informerade författarna tydligt om att de som inte önskade delta i studien inte skulle fylla i frågeformuläret.
Två av deltagarna i studien deltog enbart i den senare delen av utbildningen, vilket kan ha påverkat resultatet, eftersom de inte fick möjlighet att lyssna till alla föreläsare. Författarna valde ändå att ta med dem i studien eftersom de fick fylla i frågeformuläret innan de gick in i föreläsningssalen.
Alla inbjudna deltagare kom inte till utbildningen. En orsak till det var att de sjuksköterskor som var inbjudna inte hade utbildningen schemalagd. Det var inget som författarna kunde påverka. De 17 deltagare som kartlades både före och efter utbildningen representerade ändå arbetserfarenheten på enheterna.
Alla föreläsare hade hög kompetens på området barn och smärta och fyra av dem var
engagerade i smärtgruppen på Akademiska Barnsjukhuset. Det garanterade en hög kvalité på utbildningen och dessutom träffade författarna föreläsarna inför utbildningen för att informera dem om inriktningen mot Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta.
Ett av målen med utbildningen var att öka kunskapen om Akademiska Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta. Författarna utgick därför från kvalitetsmålen om smärta när den första delen av frågeformuläret konstruerades. Frågeformulär 1 prövades på två
sjuksköterskor för att upptäcka behov av justering av formuläret och utifrån de gjordes inga förändringar.
Journalgranskningsprotokollet fungerade bra och gav mer information än vad som behövdes för studien.
18
Författarna har strikt hållit sig till smärtbedömning som är dokumenterad med smärtskalor och inte räknat in allmänna uttryck om smärta som att “barnet har ont” eller “huvudvärk” i sammanställningen. Tiden för journalgranskningen bestämdes för att sjuksköterskan inte skulle vårda samma barn flera gånger under samma journalgranskningsperiod.
Frågeformulär 2 delades ut i närvaro av författarna för att minska bortfall och för att
författarna skulle vara tillgängliga för eventuella frågor. Författarnas närvaro kan ha gjort att deltagarna inte ville säga nej till fortsatt deltagande i studien. För att minimera detta gav författarna sjuksköterskorna möjlighet att tacka nej genom att återigen fråga om
sjuksköterskorna var intresserade av fortsatt deltagande i studien innan frågeformuläret delades ut.
Journalgranskning var en bra metod för att undersöka hur sjuksköterskor smärtskattar och dokumenterar detta. Däremot framkommer det inte i studien om sjuksköterskor tillfrågar barn om smärta och smärtskattar dem utan att dokumentera det. Med en journalgranskning som metod blir resultatet fokuserat kring dokumentation av smärta och inte sjuksköterskans allmänna omhändertagande av barns smärta, som kan ha förbättrats på grund av utbildningen.
En majoritet av sjuksköterskorna ansåg att utbildningen hade förändrat deras sätt angående hur de tillfrågade barn om smärta, smärtskattade, dokumenterade och omhändertog barns smärta och det visade inte resultatet.
Journalgranskningen fick utsträckas under en längre period än planerat för att få tillräckligt material till studien. Orsaken var semestrar, sjukskrivningar och administrativa uppgifter hos deltagande sjuksköterskor. Författarna anser att det inte har haft någon betydelse för
resultatet, däremot var journalgranskningen en arbets- och tidskrävande metod eftersom sjuksköterskornas schema inte stämde med verkligheten. Dessutom hittade författarna ibland ingen dokumentation även när sjuksköterskorna tjänstgjort enligt schema. Det krävdes därför en genomgång av många fler journaler än vad som egentligen behövdes för studien för att hitta sjuksköterskornas dokumentation av barnens smärtskattningar. Journalgranskningen skedde i ett separat rum, vilket gav arbetsro och en tillförlitlig sekretess av studiens material.
Tiden för eftergranskningen bestämdes för att de nyanställda sjuksköterskorna skulle vara i slutet av sin inskolning och börjat vårda egna patienter. En annan anledning till valet av
19
tidpunkt var för att undersöka huruvida utbildningen på sikt förändrat sjuksköterskors smärtskattningar och inte enbart direkt efter utbildningen.
Implementering av resultatet
Sjuksköterskor anser att kunskap om smärta är en vikig fråga. Däremot behövs åtgärder för att förändra beteende, attityder och vanor. Resultatet från föreliggande studie kommer att delges vårdenhetscheferna på de studerade enheterna och smärtgruppen på Akademiska
Barnsjukhuset. Detta i syfte att öka kommunikation mellan olika yrkesgrupper om hur
smärtskattningar och dokumentation av barns smärta kan förbättras. En implikation av studien är att dokumentation av smärta bör implementeras som ett tekniskt krav i
journalföringssystemet COSMIC och att sjuksköterskor ska utbildas så att de kan uppfylla detta krav. Organisationsförändringar bör kombineras med utbildning i form av riktlinjer för hur barns smärta ska tas upp i rapporter och ronder samt hur dokumentation av smärta kan förenklas. Som en uppföljning av föreliggande studie kommer utbildningen om barn och smärta att presenteras på Akademiska barnsjukhusets utbildningsforum (Pingpong). Det gör att personal får en fördjupad kunskap och enhetlig information om omhändertagandet av barns smärta.
Framtida studier
Föreliggande studie har fokuserat på dokumenterad smärtskattning. En observationsstudie av sjuksköterskor behövs för att visa hur sjuksköterskor tillfrågar barn om smärta och hur barnen smärtskattas i det kliniska arbetet. Ett fynd som författarna anser är värt att studera vidare är också att de nyanställda sjuksköterskorna hade en högre procent dokumenterad smärtskattning än sjuksköterskorna som varit yrkesverksamma en längre tid. Beror det på en bättre kunskap om smärta i grunden, lättare att följa rekommendationer från början i yrkeskarriären, eller är sjuksköterskor mer mottagliga för utbildningar i början av sin anställning? En mer kvalitativt inriktad intervjustudie skulle också kunna generera insikter om hur sjuksköterskor upplever sin roll vid barns självskattning av smärta, och vad sjuksköterskor anser behövs för att de ska kunna uppfylla gällande kvalitetsmål.
20 Slutsats
Enligt studien fanns dokumenterade smärtskattningar i 20 % av de granskade journalerna vilket visar att omfattning och dokumentation av barns smärtskattningar behöver
uppmärksammas på Akademiska Barnsjukhuset. Smärtgrupp, smärtombud och ledning behöver gemensamt finna strategier för implementering av uppsatta kvalitetsmål avseende barn och smärta. I ett nationellt perspektiv behöver diskussioner föras om smärta ska ingå som den femte vitalparametern och därmed jämställas med andning, blodtryck, puls och
syresättning.
21
REFERENSER
Curtis, S., Jou, H., Ali, S., Vandermeer, B. & Klassen, T. (2007). A randomized controlled trial of sucrose and/or pacifier as analgesia for infants receiving venipuncture in a pediatric emergency department. BMC Pediatrics, 7(27), doi: 10.1186/1471-2431-7-27
Eder, SC., Sloan, EP. & Todd, K. (2003). Documentation of ED patient pain by nurses and physicians. Am J Emerg Med, 21(4), 253-7.
Eilertsson, G. (2009). Statistik för hälsovetenskaparna. Lund: Studentlitteratur AB.
Finlay, GA., Kristjánsdóttir, Ó. & Forgeron, PA. (2009). Cultural influences on the assessment of children´s pain. Pain Res Manage, 14(1), 33-37.
Hicks, CL., von Bayer, CL., Spafford, PA., van Korlaar, I. & Goodenough, B. (2001). The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain, 93(2), 173-83.
Huth, M., Gregg, T. & Lin, L. (2010). Education changes mexican nurses´knowledge and attitudes regarding pediatric pain. Pain Management Nursing, 11(4), 201-208.
Hummel, P., Puchalski, M., Creech, SD., & Weiss, MG. (2008). Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. J Perinatol, 28(1), 55-60.
Idvall, E. & Ehrenberg, A. (2002). Nursing Documentation of postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing, 11, 7347 42
Gunnarsson, R. (2002). McNemar test / Teckentest. Hämtad 19 april, 2011, från http://www.infovoice.se/fou/bok/statmet/10000055.shtml
Johnston, C., Gagnon, A., Rennick, J., Rosmos, C., Patenaude, H., Ellis, J. et al. (2007). One- on-one coaching to improve pain assessment and management practices of pediatric nurses.
Journal of Pediatric Nursing, 22(6), 467-478.
Jylli, L. (2008). Smärta. I M. Edwinsson Månsson & K. Enskär (Red), Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (ss.97-112). Lund: Studentlitteratur.
Korteslouma, R-L., Nikkonen, M. & Serlo, W. (2008). ”You just have to make the pain go away”- Children`s experiences of pain management. Pain Management Nursing, 9(4), 143- 149.
Le May, S., Johnston, C., Choinère, M., Fortin, C., Kudirka, D., Murray, L. et al. (2009). Pain management practices in a pediatric emergency room (PAMPER) study: Interventions with nurses. Pediatric Emergency Car, 25(8), 498-503.
22
Lewen, H., Gardulf, A. & Nilsson, J (2010). Documented assessments and treatments of patients seeking emergency care because of pain. Scandinavian journal of Caring Sciences, 24 764 -771.
Ljungman, G. & Högberg, L. (2009). Smärtlindring för barn – kvalitetsmål. 2010-12-29, från Akademiska Sjukhuset, www.navet.se.
Ljungman, G. (2007). Smärta hos barn. I. Lindberg & H. Lagercrantz (Red.), Barnmedicin (ss 35-43). Lund: Studentlitteratur.
Ljungman, G. & Karling, M. (2002). Barn och smärta-State of the art (artikelnummer, 2002- 123-43) Stockholm: Socialstyrelsen.
Merkel, S. & Malviya, S. (2000). Pediatric pain, tools, and assessment. Journal of Peri Anesthesia Nursing, 15 (6), 408-414.
Olsson, G. & Jylli, L. (2001). Smärta hos barn och ungdom. Lund: Studentlitteratur.
Polit, D. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research:Generating and assessing evidence for nursing Practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Rampanjato, RM., Florence, M., Patrick, NC. & Finucane, BT. (2007). Factors influencing pain management by nurses in emergency departments in Central Africa. Emergency Medicine Journal, 24(7), 475-476.
Salanterä, S., Lauri, S., Salmi, T. & Aantaa, R. (1999). Nursing activities and outcomes of care in the assessment, management, and documentation of children`s pain. Journal of Pediatric Nursing, 14(6), 408-415.
Salanterä, S. (2001). Finnish nurses´attitudes to pain in children. Journal of Advanced Nursing, 29(3), 727-736.
Simons, J. & Moseley, L. (2009). Influences on nurses`scoring of children`s post-operative pain. J Child Health Care, 13(2), 101-113.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Tomlinsson, D., von Baeyer, CL. Stinson, JN. & Sung, L. (2010). A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics, 126(5), 1168-98.
Twycross, A. (2006). Children`s nurses` post-operative pain management practices: An observational study. International Journal of Nursing Studies, 44, 869-881.
Twycross, A. (2010). Managing pain in children: Where to from here? Journal of Clinical nursing, 19(15-16), 2090-2099.
Van Hülle Vincent, C. (2005). Nurses´ knowledge, attitudes, and practices: regarding Children`s pain. The American Journal of Maternal/Child Nursing, 30(3), 177-183.
23
Van Hülle Vincent, C. (2007). Nurses' perceptions of children's pain: A pilot study of cognitive representations. J Pain Symptom Manage, 33,(3), 290-301.
Voepel-Lewis, T., Zanotti, J., Dammeyer, JA. & Merkel, S. (2010). Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. Am J Crit Care, 19 (1), 55-61.
Werner, M. (2007). Smärtbehandling. Farmakologiska aspekter. Storbritannien & USA:
Remedica.
Young, K. (2005). Pediatric procedural pain. Annals of Emergency Medicine, 45(2), 160-171.
24 Bilaga 1
dhgdf
Inbjudan till smärtutbildning på Barnsjukhuset
Plats: Blå Korset, Akademiska sjukhuset.
Tid: Tisdag den 1 februari 2011 kl. 12.45 – 16.45
Observera!!!!!! Kom i god tid eftersom föreläsningarna kommer att spelas in på film, för att visas på pingpong, och sen ankomst stör på filmen.
Program
12.45 – 13.05 Introduktion kring viktiga frågor om barn och smärta.
Lillemor Berntsson, Tina Hansson, Masomeh Amini Lari.
13.05 – 13.50 Smärtskattning och icke farmakologisk smärtbehandling för barn.
Maria Lindström Nilsson smärtsjuksköterska Barnsjukhuset.
13.50 – 13.55 Bensträckare
13.55 – 15.00 Diagnostik och farmakologisk smärtbehandling.
Gustaf Ljungman överläkare 95A 15.00 – 15.15 Fika
15.15 – 16.00 Smärtskattning, farmakologisk och icke farmakologisk smärtbehandling av barn noll till tre månader.
Anne- Maj Ling smärtsjuksköterska neonatologi, Uwe Ewald verksamhetschef neonatologi.
16.00 – 16.45 Långsiktiga effekter av smärta och smärtsamma procedurer.
Lillemor Berntson överläkare 95E.
VÄLKOMNA!
25 Bilaga 2
Uppsala den 28 januari 2011
Information och tillfrågan om medverkan i en undersökning avseende följsamheten till Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta.
Vi är två sjuksköterskor som läser vårdvetenskap vid Uppsala universitet och ska skriva en uppsats under vårterminen 2011. Vi har valt att undersöka följsamheten till Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta på 95A, 95E och Barnakutmottagningen. Du som kommer att delta i utbildningsdagen om barn och smärta den 1 februari 2011 tillfrågas härmed om du vill delta i studien.
Deltagande i studien är frivilligt. Om du väljer att delta innebär det att du fyller i ett frågeformulär två gånger. Frågeformuläret handlar om Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta. Det besvaras på utbildningsdagen den 1februari och cirka 7 veckor efter utbildningen, detta beräknas ta 15 minuter. Vi kommer att journalgranska hur sjuksköterskor från
ovanstående enheter dokumenterar smärta och smärtskattning innan utbildningen samt efter utbildningen. De uppgifter som samlas in behandlas konfidentiellt. Sammanställningen sker på gruppnivå och enskilda individer kommer inte att kunna identifieras i resultatet.
Om du inte vill delta i undersökningen, kontakta någon av nedanstående så vi kan stryka dig på listan.
Vänliga hälsningar
Masomeh Amini Lari Tina Hansson
Leg Barnsjuksköterska Leg Barnsjuksköterska
070-9565987 070-5749969
masomeh.amini.lari@akademiska.se tina.hansson@akademiska.se Handledare
Elisabet Mattsson
Leg. Barnmorska, Med. Dr.
073-2297980
26 Bilaga 3.
Protokoll för journalgranskning.
Bakgrund sjuksköterska Bakgrund barn Smärtskattning
Kod Ssk
Kön Utbildning Arbetslivs erfarenhet
Ålder Sökorsak/Diagnos Ja/Nej Om smärtskattad antal skattningar/pass Kommentar
Om nej-kommentar
Ssk1 Ssk2 Ssk3 Ssk4 Ssk5 Ssk6 Ssk7 Ssk8 Ssk9 Ssk10
27 Bilaga 4.
Smärtutbildning den 1 februari 2011 Kod _____ Avd ____
Frågeformulär 1.
Vilka av nedanstående påståenden överrensstämmer med Barnsjukhusets kvalitetsmål?
Kryssa i rätt alternativ.1. Regelbunden smärtskattning gör smärtan synlig.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
2. Barn med smärta får alltid tillräcklig smärtlindring.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
3. Behandla smärta som överskrider 3/10 eller 4/10 på de smärtskalor som är vedertagna enligt kvalitetsmålen på Barnsjukhuset.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
4. Hos nyfödda barn ska kapillärprovtagning minimeras och ersättas med venprov Stämmer Stämmer inte Vet inte
5. Alla barn ska tillfrågas om smärta.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
6. Vilka smärtskalor ska användas, enligt kvalitetsmålen, på Barnsjukhuset?
Visuell Analog Scale (VAS) Colour Analog Scale (CAS) Verbal Descriptor scale (VDS-4) Faces Pain Scale (FPS-R) Numerolog Rating Scale (NRS)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Neonatal Pain, Aggitation & Sedation Scale (N-PASS) Comfortskala
28
Smärtskattning av små barn (SASB)
7. Avvakta med smärtlindring till alla barn med akut buksmärta som ska opereras.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
8. Vid venpunktion, insättning av perifer venkateter, blåspunktion,
lumbalpunktion, finnålspunktion och infiltrationsanestesi ska hudanestesi (EMLA, kyla mm) användas på alla fullgångna barn.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
9. Alla barn med fraktur/misstänkt fraktur ska smärtbehandlas innan de går till röntgen.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
10. Barn och föräldrar blir mer oroade än lugnare av information om undersökningar och smärtsamma behandlingar
Stämmer Stämmer inte Vet inte
11. Smärtbehandling ska dokumenteras och utvärderas.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
12. Vid smärtsamma diagnostiska och terapeutiska ingrepp som t.ex.
lumbalpunktion, benmärgsaspiration, reponering av fraktur ska narkos alternativt lustgas övervägas.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
29 A. Är du: Kvinna Man
B. Hur länge har du arbetat på Barnsjukhuset?
<1 år 1-2 år 2-5 år 5-10 år >10 år C. Vad har du för utbildning?
Grund SSK VUB Barn Annan VUB USK BUSK BSK Läkare
D. Har du någon tidigare utbildning om smärta? Ja Nej Om ja, vad?
………
………
E. Var kan du läsa om Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta?
………
F. Hur stor procent av barnen tror Du smärtskattas på din enhet?
Ringa in ditt svar
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
G. Vad tror du det är för orsaker som påverkar vårdpersonal om de smärtskattar barnen eller inte?
Organisation Kunskap Intresse Motivation Dokumentationsmöjligheter Barnets ålder Barnets diagnos/sökorsak
Andra orsaker:
………
……….
H. I vilken utsträckning tycker Du att Du smärtskattar och dokumenterar resultatet idag?
Inte alls Till liten del Till stor del Alla
30
I. Om du tycker att Du skulle vilja eller kunna smärtskatta fler barn än du gör idag, samt dokumentera resultatet – vad skulle behöva förändras?
……….………
………
………
………
………
………
………
………
………
TACK FÖR DIN MEDVERKAN
31
Bilaga 5.
Frågeformulär 2. Kod _____
Vilka av nedanstående påståenden överrensstämmer med Barnsjukhusets kvalitetsmål?
1. Regelbunden smärtskattning gör smärtan synlig.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
2. Barn med smärta får alltid tillräcklig smärtlindring.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
3. Behandla smärta som överskrider 3/10 eller 4/10 på de smärtskalor som är vedertagna enligt kvalitetsmålen på Barnsjukhuset.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
4. Hos nyfödda barn ska kapillärprovtagning minimeras och ersättas med venprov Stämmer Stämmer inte Vet inte
5. Alla barn ska tillfrågas om smärta.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
6. Vilka smärtskalor ska användas, enligt kvalitetsmålen, på Barnsjukhuset?
Visuell Analog Scale (VAS) Colour Analog Scale (CAS) Verbal Descriptor scale (VDS-4) Faces Pain Scale (FPS-R) Numerolog Rating Scale (NRS)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Neonatal Pain, Aggitation & Sedation Scale (N-PASS) Comfortskala
Smärtskattning av små barn (SASB)
32
7. Avvakta med smärtlindring till alla barn med akut buksmärta som ska opereras.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
8. Vid venpunktion, insättning av perifier venkateter, blåspunktion,
lumbalpunktion, finnålspunktion och infiltrationsanestesi ska hudanestesi (EMLA, kyla mm) användas på alla fullgångna barn.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
9. Alla barn med fraktur/misstänkt fraktur ska smärtbehandlas innan de går till röntgen.
Stämmer Stämmer Vet inte
10. Barn och föräldrar blir mer oroade än lugnare av information om undersökningar och smärtsamma behandlingar
Stämmer Stämmer inte Vet inte 11. Smärtbehandling ska dokumenteras och utvärderas.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
12. Vid smärtsamma diagnostiska och terapeutiska ingrepp som t.ex.
lumbalpunktion, benmärgsaspiration, reponering av fraktur ska narkos alternativt lustgas övervägas.
Stämmer Stämmer inte Vet inte
33
A. Var kan du läsa om Barnsjukhusets kvalitetsmål om smärta?
………
B. Hur stor procent av barnen tror Du smärtskattas på din enhet?
Ringa in ditt svar
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
C. I vilken utsträckning tycker Du att Du smärtskattar och dokumenterar resultatet av smärtskattningen idag?
Inte alls Till liten del Till stor del Alla
D. Vad anser du om innehållet i utbildningsdagen om barn och smärta?
Dåligt Mindre bra Mycket bra Utmärkt
E. Har utbildningen om barn och smärta ändrat Ditt sätt angående:
Att tillfråga barn om smärta Ja Nej Smärtskattning av barn på enheten Ja Nej Dokumentation av barns smärta Ja Nej
Hur Du förbereder barn inför undersökningar och smärtsamma procedurer Ja Nej
Omhändertagandet av barns smärta Ja Nej
F. Om Du har svarat ja på något av ovanstående alternativ beskriv hur:
……….……
………
………
………
