Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso- och sjukvård för
barn och ungdomar
April 2021
BARNSJUKSKÖTERSKANS
BEMÖTANDE
VID
SEPONERAD
AMNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM
MÖDRARS UPPLEVELSER
MADELEINE NILSSON
NATALIE CULUM
2
BARNSJUKSKÖTERSKANS
BEMÖTANDE VID SEPONERAD
AMNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM
MÖDRARS UPPLEVELSER
MADELEINE NILSSON
NATALIE CULUM
Culum N & Nilsson M. Barnsjuksköterskans bemötande i samband med
seponerad amning. Mödrars upplevelser. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Tidigare studier har visat att mödrar upplever sig dåligt bemötta av
barnhälsovården då de väljer att ge bröstmjölksersättning till sitt barn istället för att amma. Studier gällande ämnet amning från Sverige finns, men det verkar vara få som berör barnsjuksköterskans roll.
Syfte: Syftet med studien var att belysa mödrars upplevelser av
barnhälsovårdssjuksköterskans bemötande i samband med seponerad amning innan barnet nått sex månaders ålder.
Metod: Studien har en kvalitativ design där data utgörs av semistrukturerade
intervjuer med 14 mödrar som av olika anledningar slutat amma inom sex månader post partum och som analyserats med metoden för kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Analysen resulterade i fyra huvudkategorier; Känsla av stöd, Känsla av
maktobalans, Känsla av följsamhet och Känsla av att uppmärksamma olika behov med tio tillhörande underkategorier.
Slutsats: Resultatet visar att mödrar önskar att BHV-sjuksköterskan är lyhörd för
deras önskemål med amningen oaktat målet är att seponera eller att få den välfungerande. Vidare att de bemöter modern på ett stödjande vis utifrån hennes och barnets individuella behov samt med evidensbaserad kompetens. Då så inte alltid var fallet tyder detta på ett behov av utbildning för BHV-sjuksköterskor gällande amning, forskningsfältet i ämnet och hur mödrar bäst vägleds oaktat sin önskan gällande amningen
3
PEDIATRIC NURSES TREATMENT IN
CONJUNCTION WITH CESSATION
OF BREASTFEEDING
A QUALITATIVE INTERWIEW STUDY ABOUT
MOTHERS EXPERIENCES
NATALIE CULUM
MADELEINE NILSSON
Culum N & Nilsson M. Pediatric nurses treatment in conjunction with cessation of breastfeeding. Mothers experiences. Degree project in Pediatric Nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Previous studies have shown that mothers experience bad treatment
from their pediatric nurse when they have chosen to give breastmilk formula to their child instead of breastfeeding. Studies about breastfeeding from Sweden exist, but it seems to be few that relates to the role of the pediatric nurse.
Aim: The aim of the study is to illustrate mothers' experiences with pediatric
nurse treatment in conjunction with ceased breastfeeding within six months postpartum.
Method: The study has a Qualitative design where the data consists of semi
structured interviews with fourteen mothers who for various reasons stopped breastfeeding within six months postpartum. These were analysed with the method for qualitative content analysis.
Result: The analysis resulted in four main categories; Sense of Support, Sense of
unbalance of power, Sense of compliance and Sense of paying attention to varying needs with ten associated subcategories.
Conclusion: The results show that mothers want the pediatric nurse to be
sensitive to their wishes with breastfeeding, either if the goal is to discontinue or to have it work well. Furthermore, the mothers wish to be treated in a supportive way based on her and the child's individual needs and with evidence-based competence. As this was not always the case, this indicates a need for further training for pediatric nurses regarding breastfeeding, the field of research and how mothers wishes are advised regarding breastfeeding.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4
BAKGRUND 5
Amning – det bästa för barnet 5
När amningen inte fungerar 6
Barnhälsovårdens amningsuppdrag 6 Problemformulering 7 SYFTE 8 METOD 8 Kontext 8 Urval 9 Datainsamling 9 Intervjun 10 Dataanalys 10 Förförståelse 12 Etiska överväganden 12 RESULTAT 12 Känsla av stöd 13 Känsla av maktobalans 14 Känsla av följsamhet 16
Känsla av att uppmärksamma olika behov 17
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 20
KONKLUSION OCH KLINISKA IMPLIKATIONER 23
FÖRFATTARNAS INSATSER 23
REFERENSER 24
BILAGA 1 27
BILAGA 2 28
5
BAKGRUND
Amning beskrivs av World Health Organization (WHO) (2019) som en mysig stund som skapar starka band mellan moder och barn. Vidare att bröstmjölk näringsmässigt är det absolut bästa för barnet, men också naturligt, enkelt och billigt. Om än fördelarna är överväldigande så är det trots allt inte ovanligt att mödrar upplever sig ha svårigheter att amma. Exempelvis har tidigare forskning visat att kvinnor känner förtvivlan inför sin strävan att lyckas och betraktar sig som sämre mödrar när de trots försök ändå inte får det att fungera (Schilling Larsen & Kronborg 2012). Pressen att amma är stor oaktad svårighetsgrad och amning betraktas gärna som en symbol för det ”goda moderskapet” (Spencer m.fl. 2014). Samma problematik belyses även i studier från Australien, Storbritannien, Danmark, och Norge (Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Charlick m.fl. 2018; Haga m.fl. 2012). Mödrarna som deltog i dessa studier upplevde ett stigma om och när de tvingades seponera amningen och övergå till
bröstmjölksersättning. De upplevde sig också behöva kämpa förtvivlat utan att få det stöd och den omvårdnad de ansåg sig behöva från hälso- och sjukvården. Även om samtliga ovan nämnda studier är genomförda i västerländsk kontext är ingen av dem från Sverige. Om än det finns kulturella likheter länderna emellan så går det inte att utesluta att mödrars upplevelser av seponerad amning skulle kunna vara annorlunda i Sverige. Studier gällande ämnet amning från Sverige finns, men det verkar vara få som berör barnsjuksköterskans roll inom barnhälsovården. Området får därför anses värt att utforska. I synnerhet eftersom barnhälsovårdens personal tycks bidra till att öka mödrars känslor av skuld och skam då de väljer att seponera amningen (Spencer m.fl. 2014; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Lakshman m.fl. 2009).
Amning – det bästa för barnet
Enligt WHO (2019) är exklusiv amning det absolut bästa för alla barn under sex månaders ålder. Exklusiv amning innebär att barnet inte får tillägg av någon annan mat eller dryck, inte ens vatten så länge det inte är medicinskt indicerat. Bröstmjölk innehåller 88% vatten vilket möjliggör för barnet att släcka sin törst med enbart bröstmjölk (World Health Organization 2008). Förutom vatten innehåller bröstmjölk samtliga vitaminer och mineraler som ett barn behöver exklusive D-vitamin vilket får tillföras som supplement (Butte m.fl. 2002). Exklusiv amning har enligt WHO avgjort många fördelar både för det lilla barnet men även för modern. Kartlagt är också att amning skyddar barnet mot infektioner såsom exempelvis gastroenterit, öroninfektioner, urinvägsinfektion, meningit och pneumoni (Horta m.fl. 2007). Anledningen är att bröstmjölken innehåller vita antikroppar, immunglobuliner och proteiner som skyddar barnets immunförsvar (Hanson 2004). Likaså att amning minskar risken för diabetes, vissa typer av cancer, övervikt och högt blodtryck (Horta m.fl. 2007). Hos modern minskar amning även riskerna för äggstockscancer och bröstcancer (Robenblatt 1993). Utöver det har forskning även påvisat att den kognitiva förmågan ökar hos de barn som får amma under de av WHO rekommenderade sex månaderna (Daniels & Adair 2005). Fördelarna är alltså inte enbart fysiska. I samband med amning, frisätts nämligen hormonet oxytocin vilket är ett välmåendehormon som minskar stress hos modern vilket i sin tur kan främja anknytningen mellan moder och barn (Klaus 1998; UvnäsMoberg m.fl. 2019). Teorin om anknytning härstammar från
6
psykiatern John Bowlby. I sin teori beskriver han hur människor är skapta för att redan från födseln knyta sociala kontakter i syfte att erhålla trygghet och överleva då det lilla barnet inte har någon möjlighet att ensam klara sig själv (Bowlby 1988). Således är anknytningen ett grundläggande behov som kan få
konsekvenser under uppväxten och ända in i vuxenlivet om det inte uppfylls. Kvaliteten på anknytningen beror också på hur kärleksfull, lyhörd och förutsägbar anknytningspersonen varit och svarat an till barnets behov. Amning är därav ett fördelaktigt sätt att stärka anknytningen mellan anknytningspersonen och barnet då det skapar en känsla av närhet (a.a.). Viktigt att komma ihåg är dock att flaskmatning kan ge precis samma anknytningsmöjlighet och närhet som amning (Socialstyrelsens föreskrifter 2008:33 SOSFS).
När amningen inte fungerar
I Sverige år 2017 helammades 95% av alla barn vid en veckas ålder. Vid två månaders ålder hade siffran sjunkit till 84% och vid sex månaders ålder
helammades 12,8% av alla barn och 50,5% delammades (Socialstyrelsen 2019). I en svensk litteraturöversikt med 27 artiklar gällande seponerad amning nämns bland annat dålig viktuppgång och känsla av för lite bröstmjölk som tänkbara orsaker (Mangrio m.fl. 2018). Andra anledningar som nämns i litteraturen är mastit, svåra smärtor, extrem trötthet eller att barnet inte vill ta bröstet och ter sig missnöjt större delen av dygnet (Schilling Larsen & Kronborg 2012). En lösning är då att seponera amningen helt eller delvis för att istället flaskmata barnet med bröstmjölksersättning. Det är något som i sin tur kan leda till nya svårigheter då nyblivna mödrar upplever det stigmatiserande att ge bröstmjölksersättning till sitt barn (Spencer m.fl. 2014; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016;
Lakshman m.fl. 2009). Orsaken härtill är att många anser att amning är det det ultimata beviset på moderskap varför de mödrar som inte kan amma kan känna skuld och skam över att ha misslyckats (a.a.).
Pressen att lyckas med amning är påtaglig både i kontakten med barnhälsovården och omgivningen (Spencer m.fl. 2014; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Lakshman m.fl. 2009). Något som kan leda till att kvinnor låter bli att berätta hur de kämpar för att istället ge intrycket av att ha en välfungerande amning. Det är rädslan över att bli sedd som dålig moder då de inte förmår ge sitt barn det de menar är allra bäst nämligen bröstet. Avsaknaden av adekvat stöd från barnhälsovården när det gäller övergången till bröstmjölksersättning bidrar
ytterligare till rädslan av att bli sedd som en dålig moder (a.a.).
Barnhälsovårdens amningsuppdrag
En tänkbar orsak till avsaknaden av adekvat stöd och bemötande från
barnhälsovården är att personalen där är så fokuserade på att amning är det bästa att de glömmer bort att se till hela familjens behov (Spencer m.fl. 2014; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Lakshman m.fl. 2009). Oförmågan att göra det bästa för sitt barn kan i sin tur leda till att modern utvecklar
postpartumdepression (Borra m.fl. 2014). I Sverige screenas alla mödrar som är inskrivna i barnhälsovården med sitt barn (SBU 2014). Postpartumdepression är en diagnos som årligen drabbar 8–15% av alla nyblivna mödrar i Sverige. Enligt Borra m.fl. (2014) löper mödrar som vill amma men som inte får det att fungera större risk att utveckla postpartumdepression än de där amningen fungerar eller
7
hos de som redan innan förlossningen bestämt sig för att inte amma
överhuvudtaget. Utifrån den vetskapen är det av vikt att de mödrar som är i riskzonen erbjuds adekvat stöd av personalen inom barnhälsovården eftersom postpartumdepression kan leda till direkt negativa hälsoeffekter av social, kognitiv och psykologisk karaktär hos både moder och barn (a.a.).
I en svensk studie av Bramhagen m.fl. (2005) beskrivs det hur mödrarnas egna förhållningssätt gällande amning och matning kunde påverka upplevelsen av barnsjuksköterskans bemötande och stöd kring amningen. De mödrar som
upplevde att de inte var i något större behov av amningshjälp upplevde att de fick ett adekvat bemötande och information. Därtill framkommer det även att de mödrar som var mer kontrollerande upplevde ett bemötande där de inte blev lyssnade på eller att deras oro togs på allvar. Dessutom upplevde mödrarna att de erhöll inadekvat amningsinformation (a.a.). Då mödrar upplevde ett gott
bemötande som präglades av stöd och omsorg från deras
barnhälsovårdssjuksköterska minskade mödrarnas upplevelse av stress och skuldkänslor av att inte amma sitt barn (Hvatum & Glavin 2016).
Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad (Svensk
sjuksköterskeförening 2017). International Council of Nurses (ICN) (2002) definition av omvårdnad innebär att främja hälsa, förebygga sjukdomar samt vårda sjuka. Sjuksköterskan ska se hela individen samt främja en säker miljö förebygga ohälsa. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (2008:33 SOSFS) är sjuksköterskor inom barnhälsovården skyldiga att ge mödrar adekvat
amningsstöd. De är dessutom skyldiga att ge passande och lämplig information ur ett personcentrerat perspektiv. Så även att undervisa föräldrar i hur
bröstmjölksersättning ska blandas ur näringsmässig såväl som hygienisk synpunkt.
Vidare ska BHV-sjuksköterskan informera om hur anknytningen kan stärkas när modern inte ammar. Enligt ett direktiv från Europeiska unionen (EU)
(Kommissionens direktiv 2006/141/EG) är det obligatoriskt för hälso- och sjukvårdspersonal att informera nyblivna föräldrar om amningens fördelar samt hälsoriskerna för moder såväl som för barn att seponera amningen i förtid. I egenskap av medlemsstat i EU är Sverige skyldig att implementera detta direktiv i barnhälsovården liksom i övrig hälso- och sjukvård. Huruvida amning i hög- vs. låginkomstländer leder till skillnader i hälsoeffekter hos barn och mödrar har Victoria m.fl. (2016) studerat. Studien visar att fördelarna med amning är barnets skydd mot infektioner, tandbekymmer, övervikt och diabetes. Mödrarna skyddas även genom amning och risken att drabbas av bröstcancer minskar (a.a.).
Bevisligen är fördelarna fortsatt så betydande att befintliga
amningsrekommendationer gäller världen över oaktat socioekonomisk status. Det innebär att nu gällande amningsrekommendationer är fortsatt applicerbara även i Sverige.
Problemformulering
Enligt WHO (2019) bör alla barn ammas helt direkt från födsel och upp till sex månaders ålder och delammas till det att de nått minst två års ålder. Mödrar önskar vanligen amma sitt barn och gör sitt bästa för att lyckas (Spencer m.fl. 2014; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Lakshman m.fl. 2009). Dock kan amning vara svårt och resultera i en kamp för modern och hennes barn
8
att övervinna. Ibland vinner de inte kampen av en eller annan anledning. För att både moder och barn då ska må bra kan bröstmjölksersättning via flaska vara ett alternativ. Ett fullgott alternativ, men som kan resultera i att modern känner sig skyldig, skuldbelägger sig själv och ser sig själv som sämre moder då amningen inte lyckades. Stigmatisering gällande seponerad amning finns även bland sjuksköterskorna inom barnhälsovården som istället för att ge personcentrerad information och rådgivning utifrån moderns önskningar fortsätter att sträva efter att mödrarna ska fortsätta amma (a.a.). En strävan som i sin tur kan leda till att modern mår så dåligt att en postpartumdepression utlöses vilket varken gagnar moder eller barn (Borra m.fl. 2014). Angeläget är därför att vidare studera hur mödrar upplever barnhälsovårdssjuksköterskans (hädanefter benämnd som BHV-sjuksköterska) bemötande då amningen seponeras innan barnet nått
rekommenderad ålder om sex månader. Lika angeläget är det att studera hur mödrar bosatta i Sverige upplever bemötandet då tidigare studier genomförts i exempelvis Australien, Storbritannien, Danmark och Norge men studier från Sverige om BHV-sjuksköterskans bemötande verkar vara få.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa mödrars upplevelser av
barnhälsovårdssjuksköterskans bemötande i samband med seponerad amning innan barnet nått sex månaders ålder.
METOD
Studien har en kvalitativ design där data samlats in via semistrukturerade intervjuer och analyserats enligt metoden för innehållsanalys så den beskrivs av Graneheim och Lundman (2004). Anledningen till att en kvalitativ design valts är att studien avser belysa mödrars upplevelser vilket Polit och Beck (2017) anser förenligt med en kvalitativ ansats. Vid kvalitativ design dras inga definitiva slutsatser. Istället avser resultatet belysa de erfarenheter som människan upplevt i en strävan om att nå en djupare förståelse (a.a.). Valet att använda
semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod baseras på Kvale och Brinkmann (2009) som menar att det är lämpligt när studien syftar till att beskriva deltagarnas upplevelser. Därtill menar Graneheim och Lundman (2004) att
kvalitativ innehållsanalys är en vanlig och användbar metod för dataanalys vid induktiv omvårdnadsforskning.
Kontext
De kontexter som legat till grund för rekrytering av informanter till denna studie är sociala medier och en barnavårdscentral (BVC). Enligt Polit och Beck (2017) bör rekrytering av informanter ske på platser där det kan finnas ett stort antal informanter som kan svara till studiens syfte. Av den anledning genomfördes rekrytering via plattformen Facebook och dess grupp Amningshjälpen. Det är en sluten grupp med 34 187 medlemmar som av olika anledningar behövt
amningshjälp och eventuellt seponerat amningen innan barnet nått sex månaders ålder. Därtill genomfördes rekrytering via en barnavårdscentral belägen i Södra Skåne som bedrivs i privat regi. Barnavårdscentralen har öppet måndag till fredag och erbjuder hälsokontroller och hembesök från det att barnet är nyfött upp till att
9
barnet är sex år gammalt. Utöver hälsokontroller har barnavårdscentralen föräldragrupper, hjärt-och lungräddningsutbildning, öppen förskola samt öppen mottagning.
Urval
Vid kvalitativ forskning finns det inget exakt antal intervjuer som bör utföras utan datainsamling sker till dess att det inte längre framkommer ny data som svarar till syftet (Polit & Beck 2017). Vid rekrytering av informanter var det 14 mödrar som gav samtycke till att delta i studien. Barnen till dessa mödrar var inskrivna i barnhälsovården och hade ammats kortare tid än Världshälsoorganisationens rekommendation om sex månader helamning postpartum. Mödrarna rekryterades utifrån ett bekvämlighetsurval vilket enligt Polit & Beck (2017) innebär att informanterna själva synliggör sig för studieansvariga. Inklusionskriterierna var: förstföderskor och omföderskor som påbörjat amma sitt barn men seponerat amningen innan barnet nått sex månaders ålder och som kan läsa och förstå svenska. Ytterligare inklusionskriterier var att barnet var fullgånget, friskt och inskrivet inom barnhälsovården. Samtliga 14 mödrar rekryterades via plattformen Facebook och dess grupp Amningshjälpen. Således resulterade inte rekryteringen via aktuell BVC i några informanter. Av de 14 informanterna var åtta
omföderskor och sex förstagångsföderskor. Samtliga omföderskor hade tidigare erfarenhet av amning. Informanterna genererades från olika delar av Sverige varav fyra var folkbokförda i storstadskommuner och tio i tätortskommuner.
Datainsamling
Efter godkännande från verksamhetschefen på utvald barnavårdscentral sattes informationsbrevet upp i dess väntrum för att synliggöra studien. Inför publicering av informationsbrevet på aktuell sida på Facebook inhämtades tillstånd från gruppens administratörer. Informationsbrevet angav att mödrar som önskade ställa frågor gällande studien alternativt meddela sitt intresse för att deltaga i densamma kunde kontakta studieansvariga per e-post eller telefon. De erhöll därefter
informationsbrev med tillhörande samtyckesblankett per post eller e-post och de som gav samtycke till att delta i studien tillfrågades om att ge sitt skriftliga informerade samtycke innan intervjun genomfördes. Samtliga intervjuer erbjöds att genomföras via krypterad möteslänk i e-mötestjänsten Zoom, eller per telefon utifrån mödrarnas önskemål. Samtliga deltagare (n=14) godkände inspelning av intervjun på diktafon för senare transkribering. Genom att spela in intervjuerna på en diktafon riskeras nämligen inte materialet att bli ofullständigt eller speglas av intervjuarens minne (Polit & Beck 2017).
Informationsbrevet som delades ut till intresserade informanter utgick ifrån Vetenskapsrådets (2002) fyra etiska grundprinciper. De fyra principerna är
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. I brevet förklarades studiens syfte och utformning. Kontaktuppgifter till
studieansvariga framgick också. Brevet förklarade även att mödrarna när som helst om de så önskar kan dra tillbaka sitt deltagande utan vidare förklaring. Vidare beskrevs att all information som lämnas kommer att kodas för att avidentifiera deltagaren samt vara inlåst och oåtkomlig för obehöriga. Vidare framgick det att all insamlad data kommer att förstöras då studien tilldelats godkänt betyg av examinator och publicerats på Digitala Vetenskapliga Arkivet, DiVA, som är Malmö universitets plattform för registrering och visning av publikationer som producerats av forskare, lärare och studenter. En
10
önskade delta vilka därefter fick skriva på och sända åter till studieansvariga. Nyttjandekravet beaktades genom att informanterna informerades både skriftligen via informationsbrevet samt muntligen innan intervjun påbörjades att all insamlad data endast skulle komma att nyttjas för genomförandet av studien i form av ett examensarbete som avslutningsvis publiceras i DiVA.
Intervjun
Datainsamlingen genomfördes via semi-strukturerade intervjuer för att fånga mödrarnas upplevelser av BHV-sjuksköterskans bemötande. Vid
semistrukturerade intervjuer följs en viss struktur men det finns även rum för uppföljningsfrågor och sonderande frågor (Kvale & Brinkmann 2009). Innan intervjuerna startade och diktafonen slogs på fick mödrarna ytterligare
information samt möjlighet att ställa eventuella frågor. Intervjuerna varade 11–31 minuter (median=22) och de genomfördes med en intervjuledare och en
observatör närvarande. Den ene intervjuade (intervjuledaren) och den andre satt i bakgrunden och förde anteckningar (observatören). Den första intervjun
genomfördes som en pilotintervju. Enligt Polit och Beck (2017) kan en pilotintervju användas för att utvärdera huruvida frågorna och upplägget av intervjun svarar till syftet. Då pilotintervjun ansågs svara till syftet och informanten tycktes förstå frågorna som ställdes så de var menade behölls intervjuguiden som den var utan revidering. Av samma anledning kom pilotintervjun att inkluderas i studiens resultat.
Kvalitativa intervjuer ställer krav på intervjuaren att vara en god lyssnare och ställa frågor efter informantens svar (Polit & Beck 2017). Av den anledningen användes en intervjuguide med öppna frågor med en struktur influerad av Kvale och Brinkmann (2009), se bilaga 1. Intervjun startade med den inledande frågan “kan du berätta om ditt första amningstillfälle?” och därefter följdes den upp beroende på hur mödrarna svarade med till exempel “hur kändes det för dig?”, “kan du berätta mer om det?” Anteckningar som fördes av observatören under intervjuns gång användes som stöd för att ställa följdfrågor av relevans i slutet av intervjun. På det sättet minskades risken att information av relevans gick förlorad. Studieansvariga turades om att agera intervjuledare och observatör intervjuerna emellan. I samband med intervjuerna valde två av mödrarna att ha sitt barn i famnen, några informanter hade sina barn i närheten och övriga deltagares barn befann sig på förskola. Det var 12 mödrar som deltog via krypterade
e-mötestjänstlänkar i Zoom. Övriga två mödrar valde att intervjuas via telefon. I händelse intervjun väckte känslor av sådan art att fortsatt samtalskontakt behövdes rekommenderades informanterna att kontakta barnets BHV-sjuksköterska.
Dataanalys
All insamlad data har transkriberats ordagrant och analyserats utifrån kvalitativ innehållsanalys med en manifest ansats så den beskrivs av Graneheim och Lundman (2006). Manifest ansats innebär att materialet utgår ifrån en textnära analys vilket även innebär att tolkningen av innehållet når en grundare nivå och så även abstraktionen. Intervjuerna transkriberades i nära anslutning till att de ägt rum. Vid transkriberingen spelades ljudupptagningarna upp flertalet gånger för att kontrollera att transkriberingen speglade informanternas upplevelser samt för en helhetskänsla av materialet. Enligt Polit och Beck (2017) är det att föredra att spela in intervjuer för att senare transkribering inte ska färgas av intervjuarens minne eller förutfattade meningar.
11
Utskrifterna lästes noggrant och oberoende av varandra flertalet gånger i förhållande till studiens syfte. Det gjordes för att få en känsla för dess helhet. Under tiden som den transkriberade texten lästes, markerades meningsbärande enheter ut med hjälp av markeringspenna. De meningsbärande enheterna valdes ut i syfte att belysa mödrars upplevelser av BHV-sjuksköterskans bemötande vid seponerad amning innan sex månaders ålder. De meningsbärande enheterna kondenserades ner enskilt och därefter jämfördes dessa för att gemensamt identifiera koder som beskrev enheterna. Totalt resulterade det i 307 koder. Koderna skrevs därefter ner på papper och klipptes ut för att kunna sortera ut koder utifrån likheter eller skillnader. De koder som hade likheter placerades tillsammans för synliggörande. Därefter diskuterades tio underkategorier fram som ligger till grund för att beskriva resultatet utifrån de koder som uppstått. De tio framkomna underkategorierna är: Inlyssnande, Bekräftande, Bristande stöd, Skuldbeläggande, Maktlöshet, Försiktighet, Eget ansvar, Sjuksköterskans fokus, Barnets behov, Moderns behov. Ytterligare en uppdelning av de tio
underkategorierna resulterade i fyra övergripande huvudkategorier: Känsla av stöd, Känsla av maktobalans, Känsla av följsamhet och Känsla av att
uppmärksamma olika behov. Tabell 1. Utdrag ur dataanalysen
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet Kod Under-kategori Huvud-kategorier
“...Det var... Dom sa det inte rakt ut men andemeningen i hur bemötandet jag fick var att, att man inte är en tillräckligt bra mamma om man inte ammar. “
Dom sa det inte rakt ut,
andemeningen i bemötandet var att man inte är en bra mamma om man inte ammar. Andemeningen, inte bra mamma, inte ammar Skuldbeläggande Känsla av maktobalans
“...Ja, det var väl det som fick det att… nämen känna att det var okej. För det är ju en press från samhället och även runt vänner och familj och så, att det är väl klart att du ska amma om du kan. Så att få hennes
godkännande var som att, nä, men det är okej...”
Det är press från samhället och även runt vänner och familj. Det är väl klart att du ska amma om du kan. Att få hennes godkännande var som att det är okej.
Press från samhället, ska amma, få godkännande Bekräftelse Känsla av stöd
12
Förförståelse
En av de studieansvariga har tidigare tjänstgjort på en vårdenhet för nyförlösta mödrar och nyfödda barn. På vårdenheten utgjorde amning och amningshjälp till mödrarna en stor del av den dagliga omvårdnaden. Mödrarna vistades som längst en vecka på aktuell vårdenhet. Utöver förförståelsen från tidigare arbetsplatser är båda studieansvariga mödrar som ammat och besökt barnhälsovården. För att minimera den personliga biasen har därför förförståelsen beaktats och diskuterats innan datainsamlingen och analysen tagit vid, vilket Polit & Beck (2017) menar är av vikt. Av den anledning har studieansvariga löpande diskuterat sin förförståelse med varandra såväl som tredje part (handledare).
Etiska överväganden
Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor finns för att skydda den enskilda människans rättigheter i samband med forskning. Om en studie genomförs där känsliga personuppgifter hanteras och uppgifterna på något sätt kan kopplas till personen i fråga, krävs ett godkännande att genomföra forskningen (a.a.). Föreliggande studie genomförs på universitetsnivå varför godkännande ej behövde sökas hos Etikprövningsmyndigheten enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460). Istället inhämtades utlåtande från Malmö universitets Etikråd för studentarbeten som
rekommenderade studiens genomförande (Löpnr 11 HS2021).
Den europeiska dataskyddsförordningen (The General Data Protection
Regulation, GDPR) har som syfte att skydda individens grundläggande rättigheter samt friheter, särskilt individens rätt till skydd av personuppgifter
(Europaparlamentets och rådets förordning 2016/679). En personuppgift är en upplysning som direkt eller indirekt kan kopplas till en person, till exempel en ljudupptagning. GDPR ställer krav på att dessa uppgifter hanteras korrekt och säkert. Studien hade behov av ljudupptagningar för att kunna genomföras. I enlighet med GDPR har personuppgifterna hanterats konfidentiellt samt med samtycke från deltagarna. En förteckning över de insamlade personuppgifterna registrerades därför i Malmö universitets register för personuppgifter. Materialet avses förstöras vid godkänt examensarbete och endast nyttjas i föreliggande studie så det avtalats med informanterna.
I samband med forskning gällande människor är det av vikt att fundera över de risker och den nytta som deltagandet i en studie kan medföra (Beauchamp & Childress 2013). De risker som mödrarna kunde komma att möta i samband med studien var att förlora tid tillsammans med sitt barn. Mödrarna erbjöds därför möjlighet att låta barnet närvara under intervjuerna. Den huvudsakliga nytta mödrarna kunde uppleva av att delta i studien var att de givits möjlighet att återge sin historia. Vidare att deras berättelse kan vara till gagn för studieansvariga i deras fortsatta gärning som specialistsjuksköterskor med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar.
RESULTAT
Intervjuerna med de 14 informanterna mynnade ut i fyra huvudkategorier: Känsla av stöd, Känsla av maktobalans, Känsla av följsamhet och Känsla av att
uppmärksamma olika behov med tillhörande underkategorier vilka presenteras i figur 1.
13
Figur 1. Översikt av studiens huvudkategorier och underkategorier
Känsla av stöd
Mödrarna uttryckte upplevelser av både positivt och negativt bemötande från BHV-sjuksköterskorna i samband med seponering av amning innan barnet nått en ålder av sex månader. BHV-sjuksköterskorna gav adekvat och konkret
information om amning och uttryckte en positiv inställning då mödrarna valt att gå över till bröstmjölksersättning. Vidare upplevdes BHV-sjuksköterskorna stöttande och inkännande genom att lyssna aktivt och vara engagerade.
“Vill du att jag tipsar dig om hur du kan få amningen och fortsätta fungera, eller vill du ha råd för hur du ska kunna avsluta den och göra på andra sätt?” Så hon var hela tiden mån om att få in vad jag tyckte och kände, vilket faktiskt inte alltid är så lätt att veta själv. Men hon var superbra och ställde bara liksom öppna frågor och kom med jättebra tips och råd. Så jag är väldigt nöjd med det bemötandet”. (intervju B)
Ännu en stödjande faktor var BHV-sjuksköterskornas godkännande att seponera amningen. Deras bemötande upplevdes särskilt betydelsefullt då mödrarna hade kämpat med amningen under en lång tid utan att få det att fungera optimalt. Om BHV-sjuksköterskan då ”godkände” att modern valt att seponera amningen så upplevdes det enormt befriande. Mödrarna kunde därmed slappna av och känna sig trygga i beslutet att istället flaskmata sitt barn.
“Det var en befrielse att hon godkände att jag fick sluta amma, det var okej. Så att hon hjälpte mig verkligen i dem här känslorna jag krigade med, inom mig”. (Intervju G)
I händelse modern väl beslutade sig för att seponera amningen var det
betydelsefullt att BHV-sjuksköterskan inte var dömande inför hennes beslut utan bemötte modern respektfullt och stöttande utifrån såväl barnets som moderns behov. Förutom att få sitt beslut respekterat behövde mödrarna också känna bekräftelse och att även de hade en viktig roll att fylla. Särskilt uppskattat var att som moder få höra att insatser varit av betydelse trots att de inte lyckades fullt ut
14
och att det arbete som utförts ansågs stort samt att kampen fram till nu varit synbar och imponerande.
“Då så sa hon att det spelar ingen roll HUR han äter, bara han äter var hennes inställning. Så hon har ju inte pratat om att jag ska testa och ge bröstet igen, utan nu märker vi att han går upp bra i vikt och liksom och att jag ska fortsätta så som jag gör. Hon har en bra inställning, tycker jag i alla fall.” (Intervju I)
Mödrarna vittnade även om att BHV-sjuksköterskorna besatt varierad kunskap om amning. I de fall mödrarna ville fortsätta kämpa för att amma sitt barn upp till sex månader försvårades det på grund av avsaknaden av stöd och kunskap om vart eller till vem de istället skulle vända sig.
“Men... jag tror att, att det hade varit bättre för mig att sluta amningen tidigare...tänker jag. Alternativt om man hade kunnat få mer hjälp med att få igång amningen, men det vet jag ju inte eftersom jag inte vet vad det var som gjorde att det inte funka liksom så”. (Intervju F)
Mödrarna hade full förståelse för att BHV-sjuksköterskorna omöjligt kan inneha kunskap om samtliga frågor som berör små barn och amning. Svårare att förstå var däremot att BHV-sjuksköterskorna i de fallen inte rekommenderade mödrarna att istället vända sig till annan instans för den hjälp, stöttning och omsorg som behövdes.
“Om hon bara hade gett mig tips vart jag kunde läsa mer eller få information, för det jag...Jag förstår att hon kanske inte sitter på informationen själv, men hon borde kunna säga att ring till den här avdelningen, eller jag kan boka en tid hit så kan du få stöttning där eller läs på den här hemsidan så dom har bra information om och det här rekommenderas du om du vill delamma. O lite. Hon borde sitta på information och den borde hon ha delat med sig. Så att jag inte behövde leta själv alltid”. (Intervju J)
Bristen på hjälp och stöd resulterade i att mödrarna upplevde sig behöva ta mycket eget ansvar för sina amningsfrågor. Några sökte sig till olika
amningsforum. Andra hittade böcker och informativa hemsidor eller tog råd från mer erfarna vänner. De mödrar som inte lyckades med detta avslutade sonika amningen trots att de önskat helamma barnet dess första halvår. Avsaknad av amningsmottagning i den egna hemstaden var ännu ett skäl till seponerad amning då stödet från BHV-sjuksköterskorna brast. Övergången till bröstmjölksersättning var heller inte alltid enkel då modern lämnades ensam att välja sort och hur den skulle hanteras. Även här upplevde mödrarna att kunskapen hos
BHV-sjuksköterskorna varierade och att de istället fick rådfråga sina vänner för att förhoppningsvis navigera rätt.
Känsla av maktobalans
Det fanns en föreställning hos mödrarna redan innan besöket på
barnavårdscentralen att de skulle få kritik från sin BHV-sjuksköterska då de valt att seponera amningen. Det hände att mödrarna var så inställda på ett sådant bemötande att de redan vid första kontakten med sin BHV-sjuksköterska berättade att de gav sitt barn nappflaska. Tanken med den tydliga informationen om
seponerad amning var att inte lämna utrymme för kritik från BHV-sjuksköterskan. De uttryckte också det som att de kavlade upp ärmarna innan besöket då de var
15
beredda på motstånd. I flera av fallen där mödrarna förväntade sig kritik var föreställningen ogrundad. Oftast visade BHV-sjuksköterskorna istället på förståelse och engagemang för mödrarna.
Bland mödrarna framgick det hur BHV-sjuksköterskorna inte erbjudit den information som de i efterhand insett att de behövt när de upplevt
amningsproblem. Vidare förklarade mödrarna hur de upplevde att BHV-sjuksköterskornas fokus låg på att amning var det bästa för barnet. Mödrarna uppgav hur de önskat mer information gällande valmöjligheter kring
bröstmjölksersättning och delamning.
“Det var också diverse olika tips om hur jag skulle förhindra att det blev mjölkstockning igen och jag skulle svepa in mig i handdukar och liksom halsdukar och stoppa sådana här, ehm... Fetvadd i bh:n, allt för att det skulle fungera med amningen. Hon sa ”vad som än funkar med att han får i sig mjölken, så kör du på det”, vilket slutade i att jag fick liggamma väldigt mycket. Vilket gjorde att jag blev väldigt fast i hemmet”. (Intervju K)
Det framkom att vården BHV-sjuksköterskorna erbjöd inte alltid var i linje med mödrarnas behov och att deras hälsa och välbefinnande inte var betydelsefullt. För mödrarna var det viktigt att BHV-sjuksköterskorna såg modern som en människa liksom barnet och inte bara fokuserade på den senare. Trots stora besvär och önskan om att seponera amningen användes frasen “amning är det bästa för barnet” och mödrarna kände således en press att fortsätta amma. När mödrarnas känslor inte beaktades blev de osäkra kring sina egna känslor och hur de stämde överens med verkligheten. Resultatet blev att mödrarna övertygade sig själva om att deras känslor inte var befogade och att BHV-sjuksköterskorna vet bäst.
“Det låg på mig som kvinna att, jag hade skaffat ett barn och nu var det mitt ansvar att amma det här barnet och se till att det fick dom bästa
förutsättningarna. Och det kan jag ju hålla med om. Men de bästa
förutsättningarna hade kanske varit om mamman fick sova lite grann och bebisen fick ersättning. För vi har ju en ganska bra ersättning idag i förhållande till förr i tiden”. (Intervju N)
BHV-sjuksköterskornas bemötande gällande amning var extra viktigt enligt mödrarna. När mödrarna inte fick det bemötandet och den omtanke som de hade önskat skapades en känsla av missnöje och besvikelse. Mödrarna uppgav att de fick en känsla av att BHV-sjuksköterskorna såg dem som lata mödrar då de inte orkade amma och pumpa varannan timme dygnet runt. Känslan av att ej bli lyssnade till resulterade i att mödrarna lät bli att uppge information som kunde vara av värde för BHV-sjuksköterskorna. Det kunde exempelvis innebära att mödrarna seponerade amningen månader innan BHV-sjuksköterskorna fick kännedom om det.
Utan att det uttrycktes högt fanns rädslan av att bli sedd som en dålig mor av barnhälsovården. Kommentarer som förstärkte den känslan handlade om att anknytningen till barnen skulle påverkas eller att kolik hos barnen orsakades av att mödrarna inte ammade.
“Sen fick han kolik när han var två veckor tills att han var tre månader. Och då fick jag höra att det var på grund av att han inte ammade, att han fick
16
ersättning. Så då var det också, kändes som att det var mitt fel. Hur jag än gjorde så kändes det som att jag gjorde fel”. (Intervju E)
Mödrarna kunde känna att de var deras att ansvar att behöva förklara sig för BHV-sjuksköterskorna angående varför de tagit olika beslut rörande amningen.
Känsla av följsamhet
BHV-sjuksköterskorna ansågs ofta både kloka och följsamma vilket var
uppskattade egenskaper. När BHV-sjuksköterskorna avstod från att uttala sig eller skapa en diskussion kring hur barnen fick mat, uppfattades det i stort sett som positivt. Mödrarna menade då på att det var en lättnad att inte behöva förklara sig eller argumentera för sin sak.
“Då frågade hon i telefonen då ”Ammar du?” och då sa jag ”nej, det gör jag inte haha”. Och ja hon sa ingenting. Asså hon vet ju vad jag har gjort med den första så att eh, nej eh, vi diskuterade inte mer om det. Eller jag hade ju redan lagt ner amningen då så att det fanns ju inte så mycket att säga”. (Intervju A)
BHV-sjuksköterskornas bemötande kunde samtidigt ge ett intryck av att inte se modern i de fall då mödrarna uppgav sig ha det problematiskt kring amningen. Mödrarna som uppgav att de hade behövt mer stöttning och omvårdnad kring sin amningssituation menade att BHV-sjuksköterskorna tett sig så måna om att inte trampa mödrarna på tårna vilket resulterade i att ämnet lämnandes oberört. Mer handfast kommunikation var också något som efterfrågades beträffande vården av familjen.
“Det skulle varit att hon på nåt vis kom in och tog kommandot och sa, som sagt att, man ska inte behöva ha såhär ont. Du ska inte behöva ha sår, du ska inte behöva få mjölkstockningar upprepade. Du måste gå till vårdcentralen för att ta odling, du måste göra... dat dat dat så. Och samtidigt om hon hade varit alldeles för hård och alldeles för styrande så är det mycket väl jag skulle kunnat sagt, du, det där sköter jag själv. Så att jag, det e, ja. Det e nog extremt svårt för en BVC-sköterska att möta en mamma i hormoner, tror jag”. (Intervju M)
Om än BHV-sjuksköterskan uppvisade intentionen av att vilja stötta så var det inte alltid hon nådde modern där hon befann sig i tanke och hjälpte henne på det sätt hon önskade och behövde. I situationer som de kunde modern till och med uppleva sig så pressad att hon seponerade amningen och började med
bröstmjölksersättning istället för att be om annan hjälp eller förstå att hon var i behov av annan form av hjälp för att råda bot på sin amningsproblematik.
“Ja jag hade nog behövt att hon hade sett mig lite där jag var just då. Att eh... Att jag var kanske inte redo för all den här peppen med ersättning. Eh,
samtidigt som jag, som jag fattar att det kanske är det man behöver höra för att våga släppa taget också. Eh, men just då upplevde jag det mest bara som press att när alla tjatar om den här ersättningen liksom. För det är ju inte det jag vill. Så det var väl lite det att hon hade känt av var jag befann mig i den här processen med att, med att ge upp tanken på att helamma barnet. Så det var där det blev en liten miss kanske”. (Intervju H)
17
Av och till upplevde emellertid mödrarna det ibland svårt att veta själva vad de egentligen ville och önskade. Det fanns situationer då de ansåg det extra viktigt med en än mer direkt och tydlig kommunikation från BHV-sjuksköterskornas sida. Mödrarna var dock inte helt övertygade om att de i stundens tvivel skulle vara helt mottagliga för den typen av kommunikation. Oaktat om
BHV-sjuksköterskan lyssnar på modern och ger tips och råd utifrån den enskilde individens förutsättningar.
Känsla av att uppmärksamma olika behov
Mödrarna förstod att deras BHV-sjuksköterska inte har möjlighet att besitta kunskap gällande samtliga frågor och funderingar som tagits upp under deras besök. Något som uppskattades av mödrarna i de situationer där
BHV-sjuksköterskorna inte hade kunskap var att de tog sig tid för informationssökande kring problematik och funderingar. För mödrarna var det ett tecken på att BHV-sjuksköterskorna brydde sig och hade vilja att hjälpa dem.
“Men hon tog sig ändå tid och googlade och surfade runt vilket jag också upplever som riktigt bra stöttning för att hon skulle kunna bidra med någonting liksom när jag var där”. (Intervju L)
När amningen var problematisk påpekade mödrarna att det första rådet de erhöll var att seponera amningen och istället ge barnet bröstmjölksersättning. BHV-sjuksköterskorna lyssnade inte in mödrarnas önskan om att försöka amma trots bekymmer. Det ansågs att bröstmjölksersättning var en bra lösning för att barnet skulle gå upp i vikt och följa sin tillväxtkurva. Mödrarna önskade att deras behov också hade speglat vården.
“Det GÅR att komma tillbaka till helamning om man verkligen vill och om man verkligen försöker. Och det tycker jag är lite… alltså att man tappar den biten, för det är så många som bara...”hon går inte riktigt upp i vikt, vi får nog börja lägga till ersättning” Och sen så gör man det och sen så går barnet upp i vikt, och sen är det bra, och sen är det ingen som frågar ”Vill du avveckla
ersättningen”? Och gå tillbaka till bara amning”. (Intervju C)
Känslorna hos mödrarnas påvisar att det fanns olika typer av behov mellan parterna. BHV-sjuksköterskorna fokuserade på barnen och dess tillväxt medan mödrarna hade behov av stöttning, omsorg och att bli lyssnade till.
BHV-sjuksköterskorna negligerade hur amningen faktiskt fungerade och hur mödrarna egentligen upplevde sin hälsa. Det viktigaste var att barnen gick upp i vikt, oavsett hur det uppnåddes.
“Ja, men när man kom till BVC så frågade hon hur allt var, och så sa man ju att det är bra förutom att det fortfarande är stökigt med amningen och så. Så det jag kände var väl att det fortfarande var fokus på att ja, men... han fortsätter på sin kurva” (Intervju D)
Det framkom hur mödrarna önskat ytterligare amningsstöd och information för hur de skulle hantera svårigheterna. De upplevde att BHV-sjuksköterskorna endast fokuserade på barnet och dess behov av näring och inte tänkte på mödrarnas hälsa. Det hade varit önskvärt av mödrarna att erhålla amningsstöd istället för uppmaningar att seponera amningen. Mödrarna beskrev även hur de förmodligen hade valt att inte seponera amningen inom sex månader postpartum om de erhållit det amningsstöd de behövt.
18
DISKUSSION
I följande avsnitt presenteras metoddiskussion följt av resultatdiskussion. I metoddiskussionen har fokus lagts på metodologiska beslut gällande urval, intervjuförfarande samt dataanalysen utifrån trovärdighetskriterierna: Tillförlitlighet, Pålitlighet, Verifiering och Överförbarhet så de beskrivs av Lincoln och Guba (1985). Metoddiskussionen följs av resultatdiskussion i vilken studiens resultat diskuteras utifrån tidigare forskning och vårdmodellen
familjecentrerad vård.
Metoddiskussion
För att öka tillförlitligheten av en studies resultat är det av vikt att skapa ett förtroende mellan studieansvariga och informanterna (Lincoln & Guba
1985). Varje enskilt intervjutillfälle inleddes med en stunds samtal innan själva intervjun tog vid och diktafonen startade. Muntlig information om studien gavs varefter informanten gavs möjlighet att ställa frågor. Genom att ge informanten en mindre formell stund inför intervjun ökar förtroendet till intervjuaren och ett mer avslappnat klimat skapas inför samtalet (Polit & Beck 2017). Kvale och Brinkman (2009) menar att samspelet mellan intervjuare och informant gynnas av erfaren intervjuteknik. Därav genomfördes en pilotintervju för att testa utformad
intervjuguide, den diktafon som användes som inspelningsutrustning, samspelet intervjuare och observatör emellan men även positionering i rummet vid digital intervju. Det senare för att om möjligt neutralisera maktbalansen mellan de båda studieansvariga och informant utan att avstånd påverkade ljudkvalitén negativt. Då intervjuer genomförs med mer än en intervjuare närvarande kan informanten uppleva en känsla av underläge varmed maktbalansen också kan skifta (Kvale och Brinkman 2009). Observatören placerades därför i bakgrunden med
förhoppningen att informantens eventuella känsla av underlägsenhet skulle minimeras. Av samma anledning fick informanten välja mellan intervju via en krypterad e-mötestjänstlänk i Zoom eller per telefon. Ännu en faktor som kan ha bidragit till trygghet är att informanten befann sig i sitt eget hem då intervjun genomfördes. Flera informanter hade även sina barn i famnen alternativt i
närheten och behövde därmed inte lämna ifrån sig dem. Vid något tillfälle hördes barnskrik vilket distraherade informanten som då uppmuntrades att ta det lugnt och utföra det som behövdes varefter intervjun återupptogs. Några informanter upplevde samtalet känslomässigt och fällde tårar. De erbjöds då en paus för att ges utrymme att samla sig. Känslorna som upplevdes och visades kan tolkas som ett tecken på trygghet i intervjusituationen och därmed stärka studieresultatets tillförlitlighet.
Intervjuer som utförs då informant och intervjuare inte kan se varandras ansikte riskerar att mista viktiga aspekter gällande kroppsspråket (Kvale och Brinkman 2009). Intervjuer via e-mötestjänsten Zoom kan således tänkas ha genererat mer information är de genomförda per telefon. Det var emellertid inget som var uppenbart kännbart under intervjun eller i jämförelse med övriga genomförda, vid transkriptionen av desamma eller vid analysen. Telefonintervjuerna var inte tydligt avvikande jämfört med övriga intervjuer, varken vad gäller intervjulängd eller innehåll. Då majoriteten intervjuer genomfördes via Zoom (n=12) och endast två per telefon antas denna faktor ha påverkat studieresultatets tillförlitlighet i ringa utsträckning. Mer intressant är kanske då att diskutera datans intervjulängd. Enligt Kvale och Brinkman (2009) behöver inte kortare intervjuer vara negativt då intervjuer som är korta men innehållsrika kan anses tillräckliga. I föreliggande
19
studie varade intervjuerna i 11–31 minuter (median=22). Det var endast en intervju som var 11 minuter. I jämförelse med övriga intervjuer berörde informanten samma områden som de andra informanterna men på ett mer återhållet vis. Även intervjuguidens innehåll täcktes in under de 11 minuterna. Datainsamlingen fortgick till dess att det inte längre framkom någon ny data. Därmed inte sagt att alla nyanser av mödrars upplevelser täckts och att fortsatta intervjuer inte skulle kunna bidra med fler perspektiv. Däremot skulle det kunna hävdas att data trots intervjulängd kan ha bidragit till att i viss mån belysa mödrars upplevelser av BHV-sjuksköterskornas bemötande i samband med seponerad amning innan barnet nått sex månaders ålder. Studieresultatets tillförlitlighet anses därför inte påverkas negativt av intervjuernas längd.
En studies tillförlitlighet kan enligt Lincoln och Guba (1985) stärkas genom god ämneskunskap. Vid genomförandet av intervjuerna var förförståelsen och ämneskunskapen till hjälp för att lyssna in informantens berättelse och ställa följdfrågor av relevans. Observatören hade även möjlighet att föra anteckningar under intervjuns gång för att i slutet ställa eventuella kompletterande frågor eller om förtydligande på någon punkt. Lincoln och Guba (1985) beskriver vikten av att diskutera sin förförståelse och förutfattade meningar kring det valda syftet. Genom diskussion och medvetenhet minskar risken för bias och studiens tillförlitlighet stärks. Av den anledningen har den egna förförståelsen och
eventuella förutfattade meningar gällande amning diskuterats kontinuerligt för att om möjligt inte påverka studiens tillförlitlighet negativt.
En studies pålitlighet stärks genom tydlig replikerbarhet (Lincoln och Guba 1985). För att säkerhetsställa intervjuguidens relevans och replikerbarhet genomfördes en pilotintervju. Inga ändringar ansågs nödvändiga inför nästa intervju. Då samtliga intervjuer genomförts utifrån samma intervjuguide kan datainsamlingen betraktas som pålitlig. Den efterföljande analysen utgick ifrån Graneheim och Lundman (2004) och den initiala naiva läsningen, kondenseringen av de meningsbärande enheterna samt kodningen genomfördes oberoende av varandra för att om möjligt säkerhetsställa att resultatet inte formades efter förförståelsen. Anledningen till detta förfarande är att Lincoln och Guba (1985) menar att pålitligheten stärks när resultatet hanterats av minst två personer oberoende av varandra. Dataanalysen följde även de analyssteg Graneheim och Lundman (2004) redogör för vilket beskrivits nogsamt i metodavsnittet för att främja studiens replikerbarhet och därmed även dess pålitlighet.
Ett annat sätt att stärka studiens pålitlighet är “member-check” (Polit & Beck 2017). “Member-check” innebär att informanterna får möjlighet att läsa igenom det transkriberade och kondenserade materialet. På så sätt kan informanten intyga om att innehållet är sanningsenligt (a.a.). I föreliggande studie valdes “member-check” bort då det ansågs för tidskrävande för informanterna. Tid och energi som de istället kunde använda för samvaro med sina barn. Informanterna erbjuds istället möjlighet att läsa igenom materialet när studien är slutförd. Ytterligare åtgärd för att främja studieresultatets pålitlighet var att intervjuledaren bekräftade informanten under intervjun. Allt för att säkerställa att informantens upplevelser uppfattades korrekt.
Verifiering innebär att resultatet och inhämtad data ska presenteras sanningsenligt (Lincoln & Guba 1985). Av den anledningen har citat från informanterna
20
och Guba (1985) menar vidare att en studies resultat bör granskas objektivt (Lincoln & Guba 1985). Därav redovisas ett utdrag av dataanalysen i tabell 1 som sträcker sig från identifierade meningsbärande enheter som svarade mot studiens syfte till kondenserade koder följt av kategorisering. För att minimera
förförståelsens påverkan på analysprocessen har den diskuterats löpande. I vilken omfattning förförståelsen eventuellt ändock påverkat verifieringen är ej möjligt att avgöra.
Överförbarhet förklarar huruvida studien kan appliceras i en annan kontext och sammanhang (Lincoln & Guba 1985). För att ett resultat ska anses överförbart behöver läsaren en tydlig bild av kontexten och datainsamlingen. Av den anledningen har kontexten beskrivits i den utsträckning som krävs för ett tydliggörande utan att för den skull medge eventuell tillbakaspårning till
informant. För att skydda den enskilde individen har därför detaljer i enlighet med Vetenskapsrådets (2002) fyra etiska grundprinciper inte delgetts. Undanhållandet av personuppgifter kan därför ha påverkat resultatets överförbarhet i någon mån men sannolikt i ringa sådan. Vikten av att skydda individen är essentiell och anses viktigare än att till varje pris främja resultatets överförbarhet. Polit och Beck (2017) beskriver nackdelarna med bekvämlighetsurval och hur begränsat innehållet av informanternas upplevelser blir vid ett sådant förfarande. Genom rekrytering från enbart plattformen Facebook i en grupp där mödrarna aktivt behövt söka medlemskap och hjälp med amningen leder till exkludering av mödrar som inte sökt hjälp aktivt. Det kan bidra till att innehållet i intervjuerna inte speglar olika nyanser av bemötande från BHV-sjuksköterskorna och därtill påverka studieresultatets överförbarhet. Varför BVC inte genererade informanter kan bero på otillräckligt synliggörande. Om fler BVC kontaktats och haft
möjlighet att dela ut informationsbrev hade möjligheten att erhålla informanter troligen ökat. I framtida studier hade det varit av värde att inkludera fler kontexter i urvalsprocessen.
Resultatdiskussion
I föreliggande studie har 14 mödrar intervjuats i syfte att belysa deras upplevelser av BHV-sjuksköterskans bemötande i samband med seponerad amning innan barnet nått sex månaders ålder vilket resulterade i fyra huvudkategorier: Känsla av stöd, Känsla av maktobalans, Känsla av följsamhet och Känsla av att
uppmärksamma olika behov. De kanske mest intressanta fynden i resultatet är den unika möjlighet BHV-sjuksköterskan innehar i att kunna stärka modern vid önskan om seponerad amning såväl som bibehållen sådan, BHV-sjuksköterskan satte även barnets behov i fokus och missade därmed den ammande moderns behov samt hur betydande det är att inneha rätt kunskap och kunna förmedla den vid önskan om seponerad amning såväl som bibehållen sådan. Nedan kommer dessa fynd att diskuteras utifrån vårdmodellen om familjecentrerad vård.
I föreliggande studies resultat framgår det att moderns önskningar och känslor är av underordnad betydelse och barnet står i fokus. Familjecentrerad vård kan därför anses vara en lämplig vårdmodell att diskutera föreliggande studies resultat emot. Vårdmodellen exkluderar inte andra familjemedlemmar likt
BHV-sjuksköterskorna gjorde i mötet med mödrarna som ingick i föreliggande studie. Snarast anger modellen en hierarkisk ordning av familjen. Förenklat är
familjecentrerad vård ett centralt begrepp som innebär att BHV-sjuksköterskan är villig till att lyssna på och skapa tillitsfulla relationer till familjen som vårdas (Coyne m.fl. 2018). BHV-sjuksköterskan behöver därav se familjen som experter
21
gällande deras behov. Vidare ska information och kunskap ges på ett sätt som gör att familjen känner sig delaktig i besluten kring dess hälsa. Det är en vårdmodell som kan leda till förbättrad vårdkvalitet, ökad tillit och minskad ångest och oro för familjen (a.a.).
Studien belyser en känsla av gott bemötande från BHV-sjuksköterskorna. I de fall då bemötandet upplevdes stöttande så gav BHV-sjuksköterskorna adekvat och tillräcklig information samt lyssnade till mödrarnas och barnens behov samt att BHV-sjuksköterskorna bekräftade mödrarna i sina val. Det ger därmed hint om att familjecentrerad vård kan bedrivas inom barnhälsovården. Huruvida de
barnavårdscentraler vid vilken mödrarnas barn var inskrivna på implementerat vårdmodellen i sitt vårdande och bemötande av barn och dess familjer är
oklart. För att vidare studera i vilken omfattning vårdmodellen implementerats i barnhälsovården och hur de verksamma och besökande i kontexten upplever det kräver vidare forskning.
Sett utifrån tidigare genomförd forskning upplever mödrar känslor av skuld och skam inför att inte kunna amma sitt barn och att de blivit illa bemötta av hälso- och sjukvårdspersonal då de berättat att de ger sitt barn bröstmjölksersättning (Keevash m.fl. 2018; Fallon m.fl. 2016; Schilling Larsen & Kronborg 2012; Hvatum & Glavin 2016; Wirihana & Barnard 2011; Charlick m.fl. 2018; Haga m.fl. 2012). Även de mödrar som deltog i föreliggande studie beskriver sig ha blivit illa bemötta av sin BHV-sjuksköterska då de inte längre haft kraft, ork eller möjlighet att fortsätta amma till dess att barnet nått sex månaders ålder. De informerades om att anknytningen till deras barn riskerades att försämras om de inte ammade. Istället för att i detta läge lyssna in hela familjens behov valde BHV-sjuksköterskorna att skuldbelägga mödrarna vilket indikerar att de inte utövar familjecentrerad vård. Då vårdmodellen här antas gynna anknytningen mellan moder och barn så kan BHV-sjuksköterskornas val att inte agera familjecentrerat i sig bidra till en försämrad anknytning. Anknytning skapas nämligen i det intima mötet mellan moder och barn och kvaliteten beror på hur väl anknytningspersonen svarar till barnets behov (Bowlby 1988). För en god
anknytning krävs det att barnets behov besvaras med lyhördhet, kärlek och
förutsägbarhet (a.a.). Översatt till en amningssituation så kan anknytningen tänkas stärkas då amning skapar en känsla av närhet moder och barn emellan. Samtidigt säger tidigare genomförd forskning av Wilkinsons och Scherl (2006) att
flaskmatning inte behöver innebära motsatsen eller per automatik påverka moderns anknytning till barnet negativt. Därtill kan de mödrar som uppgav att BHV-sjuksköterskorna påpekat att anknytningen till deras barn påverkats negativt av seponerad amning blivit bemötta med felaktiga påståenden. Något som i sin tur ledde till en känsla av oduglighet hos mödrarna. Detta trots att Socialstyrelsens föreskrifter (2008:33 SOSFS) stadfäster att som BHV-sjuksköterska är det viktigt att komma ihåg att flaskmatning också ger möjlighet till närhet och anknytning. BHV-sjuksköterskorna har därtill inte bedrivit evidensbaserad omvårdnad i enlighet med kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor (Riksföreningen för barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2016) då påståenden utan evidens erhållits av familjerna.
En ansedd positiv aspekt angående anknytning och amning berör hormonet oxytocin (Klaus 1998). Oxytocin är ett hormon som utsöndras vid amning, vilket även kallas välmåendehormon (Uvnäs Moberg m.fl. 2019). Oxytocin minskar stress hos modern vilket kan tänkas påverka anknytningen positivt vid amning
22
(Klaus 1998; Uvnäs Moberg m.fl. 2019). Föreliggande studies resultat indikerar en annan sida då amningen inte upplevts varit en avslappnande stund. Istället var det en stund kantad av utmattning och stress som förstärktes vid varje
amningstillfälle. Kanske än mer så när BHV-sjuksköterskorna samtidigt tryckte på att det var mödrarnas ansvar att ge sina barn bröstmjölk. Mödrarnas upplevelse var att moderns hälsa inte spelade någon roll. Amningen och frisläppningen av oxytocin kan i detta fall tänkas ha spelat ut varandra. De fördelar som oxytocinet har på stress och välmåendet motverkas av moderns stress vid varje
amningstillfälle. Enligt Bowlby (1988) gynnas anknytningen moder och barn emellan om modern är avslappnad. Om barnet flaskmatas och modern kan sitta i lugn och ro samt erbjuda barnet närhet, bör det vara att föredra framför en amning som är stressad och önskas avslutas så snabbt som möjligt. Tidigare genomförd forskning av Schilling Larsen och Kronborg (2012) visar till och med att mödrar som seponerat sin amning får mer energi och ork till att leka med samt knyta an till sitt barn, vilket bygger vidare på vårdmodellen om familjecentrerad vård som beskrivs av Coyne m.fl. (2018) där familjen är en enhet vilka påverkas av
varandras mående.
Samtidigt som resultatet i föreliggande studie belyser hur positivt mödrarna upplevde det att BHV-sjuksköterskorna accepterade att amningen seponerades, saknades information och amningsstöd för de som önskade att om möjligt fortsätta amma. Tidigare genomförd forskning av Keevash m.fl. (2018) visar också att mödrar motiveras att amma men utan tillräcklig information och hjälp vilket därmed ledde till tidigare seponering av amningen (a.a.). Än mer
problematiskt blev det då BHV-sjuksköterskorna uteslutande gav råd utifrån vad de ansåg vara bäst för barnets hälsa. Det bästa för barnet var att det gick upp i vikt och följde sin kurva och om det gynnades bättre med bröstmjölksersättning togs ingen hänsyn till moderns önskan om att fortsätta amma. Något som resulterade i att mödrarna kände att deras känslor och önskningar var oväsentliga. I enlighet med ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (International Council of nurses 2012) ansvarar BHV-sjuksköterskan för att patienter och enskilda personer får korrekt, tillräcklig och lämplig information på ett kulturellt anpassat sätt, som grund för samtycke till vård och behandling. Vidare kan det upplevas negativt när hälso- och sjukvården ger information som är oombedd (Hvatum & Glavin 2016). Då fokus ligger på barnet och dess tillväxtkurva istället för att även se modern och hennes behov, kan det påverka henne negativt. Situationen blir stressad då amningssituationen inte fungerar vilket i sin tur kan ha en negativ inverkan på anknytningen mellan moder och barn. Ett familjecentrerat perspektiv i mötet med moder och barn där BHV-sjuksköterskan istället stärker modern och ger adekvat information och stöd vore att föredra. Oavsett valet att amma eller inte hade det kunnat ge en förbättrad upplevelse av BHV-sjuksköterskans bemötande. Ett gott bemötande med hela familjen i fokus kan i sin tur påverka anknytningen positivt. Vidare stärks anknytningen då modern kan vara fokuserad på barnet istället för att lägga all sin kraft på en icke fungerande amning.
I föreliggande studies resultat framkom det att BHV-sjuksköterskorna många gånger saknar fullgoda kunskaper om amningsstöd för att kunna vägleda mödrar. Inadekvat och bristfällig information resulterade i att mödrarna i efterhand kände sig sorgsna och snuvade på en god amningsupplevelse. Vidare framkom det att information gällande bröstmjölksersättning och hur den ska hanteras brast. Detta trots att Socialstyrelsens föreskrifter (2008:33 SOSFS) stadfäster att BHV-sjuksköterskan är skyldig att delge information om hur bröstmjölksersättning bör
23
ges och tillredas. I dagens läge är det inte lätt att navigera rätt bland all information som finns tillgänglig. Det är därför av vikt att ha kunskap om hur källor värderas. Risk finns annars att mödrar finner ofullständig eller rent av felaktiga källor att luta sig mot. Därmed blir BHV-sjuksköterskans stöttning av familjer och rådgivning otroligt viktig. Kunskap gällande amningsstöd och bröstmjölksersättning samt hur information till mödrarna bör ges kan leda till en upplevelse av lyhördhet och att bli sedd. Mot bakgrund av dessa fynd tycks vidare utbildning för BHV-sjuksköterskor behövas gällande amning,
bröstmjölksersättning, anknytning och hur detta bäst förmedlas till de mödrar som behöver kunskap härom. Önskvärt hade även varit utbildning i familjecentrerad vård så att såväl moderns som barnets ställning stärks i barnhälsovården.
KONKLUSION OCH KLINISKA
IMPLIKATIONER
Föreliggande studie belyser mödrars upplevelser av BHV-sjuksköterskans bemötande i samband med seponerad amning inom sex månader post partum. Resultatet visar att mödrar önskar att BHV-sjuksköterskorna är lyhörda för deras önskemål med amningen oaktat målet är att seponera eller att få den
välfungerande. Vidare att de bemöter modern på ett stödjande vis utifrån hennes och barnets individuella behov samt med evidensbaserad kompetens. Då så inte alltid var fallet tyder detta på ett behov av utbildning för BHV-sjuksköterskor gällande amning, forskningsfältet i ämnet och hur mödrar bäst vägleds oaktat sin önskan gällande amningen. För att optimera utbildningen bör även studier
genomföras för att efterfråga BHV-sjuksköterskors upplevelser då mödrar önskar seponera amningen såväl som att få en mindre fungerande amning till att bli välfungerande. Om familjecentrerad vård anses vara en lämplig vårdmodell för att bemöta mödrars önskemål om amning så skulle det vara intressant om framtida studier även omfattade BHV-sjuksköterskans syn på densamma. Då mödrarna som rekryterats till föreliggande studie representerar ett urval från större delarna av Sverige finns det anledning att tro att en utbildningssatsning likt den ovan skisserade skulle kunna vara till gagn för alla sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården snarare än ett fåtal utvalda. Skulle familjecentrerad vård anses passande skulle vårdmodellen också kunna ingå i utbildningen och med särskilt fokus hur den appliceras i frågor som rör amning.
FÖRFATTARNAS INSATSER
Studieansvariga har deltagit likvärdigt genom hela studiens gång. Det innebär att utformningen av studien, datainsamlingen, dataanalysen och den kritiska
granskningen utförts gemensamt. Några moment i studien krävde att materialet granskades enskilt för att sedan jämföras, vilket var de enda tillfällena för enskilt arbete. Studieansvariga har bidragit lika mycket vid skrivprocessen.
24
REFERENSER
Beauchamp T L, Childress J F, (2013) Principles in biomedical ethics. New York, Oxford University Press.
Borra C, Iacovou M, Sevilla A, (2014) New Evidence on Breastfeeding and Postpartum Depression: The Importance of Understanding Women’s Intentions. Matern Child Health, 19, 897–907.
Bowlby J, (1988) A secure base: Clinical applications of attachment theory. London, Routledge.
Bramhagen A-C, Axelsson I, Hallström I, (2005) Mothers´experiences of feeding situations- an interview study. Journal of Clinical Nursing, 15, 29-34.
Butte N F, Lopez-Alarcon M G, Garza C, (2002) Nutrient adequacy of exclusive breastfeeding for the term infant during the first six months of life.
>https://apps.who.int < PDF (2021-04-20)
Charlick S J, Pincombe J, McKellar L, Gordon A L, (2018) Navigating the social complexities of breastfeeding: an interpretative phenomenological analysis of women's experiences. Evidence based midwifery, 16, 21–28.
Coyne I, Holmström I, Söderbäck M, (2018) Centeredness in Healthcare: A Concept Synthesis of Family-centered Care, Person-centered Care and Child-centered Care. Journal of Pediatric Nursing, 42, 45–56.
Daniels M C, Adair L S, (2005) Breast-feeding influences cognitive development in Filipino children. The Journal of Nutrition, 135, 2589–2595.
Europaparlamentets och rådets förordning, 2016/679.
Fallon V, Komninou S, Bennett K, Halford J, Harrold J, (2016) The emotional and practical experiences of formula-feeding mothers. Maternal & child nutrition, 13, 1–14.
Graneheim U H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105–112.
Haga S M, Lynne A, Slinning K, Kraft P, (2012) A qualitative study of depressive symptoms and well-being among first-time mothers. Scandinavian journal of caring sciences, 26, 458–466.
Hanson L Å, (2004) Immunobiology of human milk: how breastfeeding protects babies. Amarillo, Pharmasoft Pub.
Horta B L, Bahl R, Martines J C, Victoria C G, (2007). Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses.
>https://apps.who.int< PDF (2021-04-20)
Hvatum I, Glavin K, (2016) Mother's experience of not breastfeeding in a breastfeeding culture. Journal of clinical nursing, 26, 3144–3155.
