Ärende: Minnesanteckningar, Delregional arbetsgrupp SVPL Tid: , 09:00 11:00 Plats: Kvickroten

(1)

Ärende: Minnesanteckningar, Delregional arbetsgrupp SVPL Tid: 2015-09-24, 09:00 – 11:00

Plats: Kvickroten

Mötespunkter Uppdrag

1. Lägesbeskrivning upphandling

Implementeringsfasen av ”nya” SVPL-KLARA nu är på planeringsstadiet. Projektorganisationen håller på att formaliseras och Kristina Wisser har utsetts till regionala projektledare för implementeringen. Start för implementeringen är beräknad till den 1 oktober med en testperiod oktober- december för att den 1 januari 2016 påbörja breddinförandet som ska vara klart vid årsskiftet 2016-2017.

Den nya IT-tjänsten kommer att vara helt webbaserad och mer användarvänlig. Där kommer även att vara större frihet till lokala anpassningar

Till avtalet hör även några optionspaket, bland annat SIP- funktionen, där förhandling pågår kring tidsplanen för införandet av de olika paketen.

2. Ny RMR för säker utskrivning

I augusti fastställdes en ny regional medicinsk riktlinje: ”Säker utskrivning från sjukhus samt hemskrivning från

akutmottagning”. Riktlinjen diskuteras på både SKOTA-möten (sjukhus och primärvård i samverkan) och internt på sjukhuset.

”Förstärkt hemgång”-projektet utgår delvis från

högriskpatienterna i riktlinjen och syftar till att ge primärvård och kommuner utökad och snabbare hantering av epikriser, läkemedelslistor samt vård- och läkemedelsberättelse.

Det arbetas även på en lokal rutin för medskick av läkemedel från sjukhuset. Praxis är att det skickas med läkemedel för 3 vardagar eller annan överenskommelse (t.ex. helgdagar).

Se bifogad fil.

3. Trygg Hemgång i Ale

Ale kommer ha oktober månad som pilot för Trygg Hemgång.

8 undersköterskor kommer kopplas till VPL-teamet och ska jobba mot målgruppen med små eller inga omsorgsbehov.

Gruppen diskuterar problemet med att primärvården ibland har svårt att få ta del av information vid Trygg hemgång. Likaså kan sjukhuset få svårt att ta emot information när en Trygg hemgång-patient återvänder till sjukhuset.

I sammanhanget berättar Susanne om det pågående SIMBA- projektet som jobbar med utveckling av närsjukvården. I projektet finns det avsatta resurser för doktorer från både primärvård och sjukhus att göra hembesök hos patienter.

Gruppen ser positivt på projektets potential för förbättrad

Se bifogad fil.

(2)

informationsöverföring mellan parterna.

5. Allmän lägesrapport för verksamheter Stenungsund:

* Annelie berättar att hon numera är handläggare på 100% och att det även finns en halvtidstjänst avsatt för SVPL-arbetet.

* I trygg hemgångsteamet är de 6st.

* Kommunen har inlett utökat samarbete med primärvårdsrehab.

* Det har anställts nya sjuksköterskor på SÄBO.

* I trygg hemgångsteamet är de 6st.

Kungälv:

*Lena H berättar att läget är extremt ansträngt för Kungälv.

Det finns ett mycket stort rekryteringsbehov i VPL-teamet, vilket kommer vara högsta prioritet under hösten.

Sjukhus:

*Susanne berättar att det finns en stor brist på sjuksköterskor på sjukhuset, och då i synnerhet på avdelning 5 och 6.

Ale:

*Se ovanstående punkt.

6. Mätning av karensdagar 15/16

Gruppen enas om att det inte är lägligt att lägga tid och kraft på ytterligare mätningar den kommande tiden då

arbetsbelastningen är för hög, samt att resultat redan har samlats in.

7. Övrigt

Gruppen diskuterar hur det systematiska utbildningsarbetet ser ut när det gäller KLARA-SVPL. På regional nivå publiceras lathundar och manualer för systemet. Det finns även en mängd utbildningsmaterial för både användare och utbildare.

Slutligen finns det en interaktiv ”Steg-för-steg”-utbildning på hemsidan. www.vgregion.se/svpl är adressen. Klicka sedan på

”Utbildningsmaterial” i vänsterspalten.

8. Nästa möte

Nästa möte äger rum torsdagen den 15 oktober. Då ska det

finnas möjlighet att vara med via lync.

(3)

Närvarande

Marie Louise Andersson, Biståndshandläggare/socialsekreterare, Tjörns kommun

Lena Arvidsson, Förvaltare/Processledare KLARA SVPL Närhälsan Göteborg, Södra Bohuslän, Kungälv och Ale

Lena Hermansson, Biståndshandläggare, Kungälvs kommun

Lena Larsson, Förvaltare/Processledare Närhälsan Fyrbodal, Stenungsund, Stora Höga och Tjörn Åsa Kuivanen, Sjuksköterska avd. 5, Kungälvs sjukhus

Helena Munthe, Vårdplaneringssjuksköterska, Kungälvs sjukhus Ann-Christine Olsson, Distriktssköterska hemsjukvården, Ale kommun Ulrika Sjögren, Biståndshandläggare, Ale kommun

Susanne Thuresson, Verksamhetscontroller, Kungälvs sjukhus

Veronica Uddefors, Sjuksköterska Hemsjukvården, Stenungsunds kommun (ersätter Jennie Sjöstrand)

Reagan Andersson, Socionom, Stenungsunds kommun

Anna-Karin Zetterlund, Biståndsbedömare, Ale kommun

Förhinder

Susanne Johansson, Planeringssjuksköterska, Tjörns kommun Viveca Karlsson, Sjuksköterska, Kungälvs sjukhus

Jennie Sjöstrand, Sjuksköterska Hemsjukvården, Stenungsunds kommun

(4)

Regional medicinsk riktlinje

______________________________________________________________________________________________________

Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens

berörda förvaltningar, regionala sektors råd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program - och prioriteringsrådet. 1(3)

Rutiner för utskrivning från slutenvård och hemskrivning från akutmottagning

Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D § 11-2015) giltigt till september 2017

Utarbetad av enheten för kunskapsbaserad vård

Riktlinjen fastställer Västra Götalandsregionens grundläggande krav för säker utskrivning från

slutenvård och hemskrivning från akutmottagningarna. Förvaltningarna ska ta fram lokala rutiner som utgår från den regionala riktlinjen.

___________________________________________________________________________________________________

Bakgrund

Behovet av standardiserade säkra rutiner för utskrivning från slutenvård och hemskrivning från akutmottagningar har uppmärksammats i den regionala handlingsplanen ”Det goda livet för sjuka äldre” (2014). Säker utskrivning kan förhindra undvikbar slutenvård och återinskrivningar.

De brister som har uppmärksammats är att patienter och anhöriga får otillräcklig information. Det måste finnas rutiner som säkerställer övertagande av vård- och omsorgsansvar, att information förs över till kommande vårdgivare, samt att hjälpmedel eller läkemedel är tillgängliga för patienten efter utskrivning och hemskrivning.

Standardiserad utskrivning och hemskrivning

I denna riktlinje beskrivs kraven på vad som ska ingå i sjukhusens lokala rutiner för en säker

utskrivning från slutenvård och från akutmottagningarna. Riktlinjen följer den nya Patientlagen (januari 2015). Patienter har enligt lagen rätt att få information sitt hälsotillstånd till exempel om de hjälpmedel som finns, det förväntade vård- och behandlingsförloppet, väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, eftervård, och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Informationen ska vara anpassad till patientens situation och förutsättningar, till exempel skriftlig information på eget språk, tillgång till tolk och särskild anpassad information för patienter med kognitiva funktionsnedsättningar.

Den regionala riktlinjen har delat upp kraven på standardiserad utskrivning i två kategorier, högriskpatienter och övriga patienter. Studier har visat att äldre patienter med multisjuklighet, depression, kognitiva funktionsnedsättningar och/eller flera slutenvårdstillfällen det senaste året har särskilt stor risk för undvikbar slutenvård och återinskrivning. Till högriskpatienter räknas också många patienter med kronisk psykisk sjukdom. Dessa patienter har extra stort behov av säker ut- och hemskrivning och benämns högriskpatienter i riktlinjen. För övriga patienter gäller de basala kraven som beskrivs i riktlinjen.

Tabell 1 . Utskrivning från slutenvård

Tabell 2 . Hemskrivning från akutmottagning Uppföljning

Förvaltningarna ansvarar för framtagande, implementering och uppföljning av att de lokala rutinerna

för säker utskrivning och hemskrivning.

(5)

Regional medicinsk riktlinje: Rutiner för utskrivning från slutenvård och hemskrivning från akutmottagning

______________________________________________________________________________________________________

Tabell 1. Utskrivning från slutenvård

Övriga patienter Högriskpatienter

God sjukdomsinsikt, kan hantera kronisk sjukdom och medicinering, har förmåga att själv söka vård vid behov och är självständig ADL

Multisjuklighet, depression, kognitiva funktions - nedsättningar och/eller minst 2 slutenvårdstillfällen de senaste 6 månaderna. Även patienter med svår kronisk psykisk sjukdom är högriskpatienter. Om möjligt bör när- stående vara med vid utskrivning med patientens tillåtelse.

Utskrivningsinformation Utskrivningsinformation

Muntlig och skriftlig information om sjukdom, erhållen

vård och planerad vård, samt om vad patienten skall göra vid nya symtom eller om symtom återkommer. Informera om eventuell ”öppen retur”.

Muntlig och skriftlig information om sjukdom, erhållen vård och planerad vård, samt om vad patienten skall göra vid nya symtom eller om symtom återkommer. Informera om eventuell ”öppen retur”.

Läkemedel och hjälpmedel Läkemedel och hjälpmedel

Genomgång av aktuell läkemedelslista samt

läkemedelsberättelse tillsammans med patienten och överlämning till patienten, enligt regionala riktlinjer ^1,2. Kontroll av att patienten har en aktuell läkemedels- ordination, i form av recept eller dosexpedition, enligt regionala riktlinjer ^3,4, samt eventuellt medskick av läkemedel enligt lokala överenskommelser.

Vid insättning eller ändring av hjälpmedel säkerställ att patient får information om hanteringen, samt att hjälpmedel eventuellt skickas med eller levereras enligt lokala överenskommelser.

Genomgång av aktuell läkemedelslista samt

läkemedelsberättelse tillsammans med patienten och närstående (om patienten tillåter), samt överlämning till patienten, enligt regionala riktlinjer ^1,2.

Kontroll av att patienten har en aktuell läkemedelsordination i form av recept eller dosexpedition, enligt regionala riktlinjer

3,4, samt eventuellt medskick av läkemedel enligt lokala överenskommelser.

Vid insättning eller ändring av hjälpmedel säkerställ att patient får information om hanteringen, samt att hjälpmedel eventuellt skickas med eller levereras enligt lokala

överenskommelser.

Säkerställd uppföljning Säkerställd uppföljning

Remiss skickas för medicinsk uppföljning i primärvård.

Uppföljning av omvårdnads - och rehabiliteringsbehov enligt lokala överenskommelser. Bokning/kallelse till annan öppenvård eller återinläggning vid behov.

Överföring av läkemedelslista, läkemedelberättelse och epikris/slutanteckning så att den finns i god tid på mottagande enhet inför uppföljning.

Kontakt med närstående med patientens tillåtelse. Säkerställ att rutinen för SVPL är genomförd. Remiss skickas för medicinsk uppföljning i primärvård. Uppföljning av

omvårdnads- och rehabiliteringsbehov enligt lokala rutiner.

Bokning/kallelse till annan öppenvård eller återinläggning vid behov. Telefonkontakt med patientansvarig läkare på mottagande vårdnivå enligt lokala rutiner för patienter med troligt behov av medicinsk uppföljning inom några dygn, samt vid behov för övriga patienter med komplex medicinsk problematik. Läkemedelslista, läkemedelsberättelse samt epikris/slutanteckning ska vara till ansvarig sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård för patienter i

hemsjukvård, på korttidsenhet och i särskilt boende tillhanda inom 24 timmar, samt till primärvården inom 24 timmar eller nästkommande vardag. Samordnad individuell plan (SIP) ska övervägas när vårdansvaret delas mellan sjukhusspecialister och kommunal hälso- och sjukvård.

Dokumentation Dokumentation

Säkerställ dokumentation i journal och i KLARA-SVPL Säkerställ dokumentation i journal och i KLARA-SVPL

1 RMR Lä kemedel och äldre, ² RMR Lä kemedelsberättelse, ³ RMR Förs krivning a v l äkemedel vi d utskrivning frå n sjukhus, ⁴ RMR Dosexpedition

(6)

Regional medicinsk riktlinje: Rutiner för utskrivning från slutenvård och hemskrivning från akutmottagning

______________________________________________________________________________________________________

Tabell 2. Hemskrivning från akutmottagning

Övriga patienter Högriskpatient

God sjukdomsinsikt, kan hantera kronisk sjukdom och medicinering, har förmåga att själv söka vård vid behov och är självständig ADL

Multisjuklighet, depression, kognitiva funktionsnedsättningar och/eller minst 2

slutenvårdstillfällen de senaste 6 månaderna. Även patienter med svår kronisk psykisk sjukdom är högriskpatienter. Om möjligt bör närstående, med patientens tillåtelse, vara med vid hemskrivning.

Hemskrivningsinformation Hemskrivningsinformation

Muntlig samt kortfattad skriftlig information om

sjukdom, erhållen vård och planerad vård, samt om vad patienten skall göra vid nya symtom eller om symtom återkommer.

Muntlig samt kortfattad skriftlig information om sjukdom, erhållen vård och planerad vård, samt om vad patienten skall göra vid nya symtom eller om symtom återkommer.

Läkemedel och hjälpmedel Läkemedel och hjälpmedel

Muntlig och skriftlig information om ändringar i

läkemedelsbehandlingen, enligt regionala riktlinjer¹ Kontroll av att patienten har en aktuell

läkemedelsordination, i form av recept eller dosexpedition, enligt regionala riktlinjer ^3,4 samt eventuellt medskick av jourdos av läkemedel enligt lokala överenskommelser.

Muntlig och skriftlig information om ändringar i läkemedelsbehandlingen, enligt regionala riktlinjer¹ Kontroll av att patienten har en aktuell

läkemedelsordination, i form av recept eller dosexpedition, enligt regionala riktlinjer^3,4 samt eventuellt medskick av jourdos av l äkemedel enligt lokala överenskommelser.

Säkerställ uppföljning Säkerställ uppföljning

Remiss skickas för medicinsk uppföljning i primärvård.

Uppföljning av omvårdnads - och rehabiliteringsbehov enligt lokala överenskommelser. Bokning/kallelse till annan öppenvård eller återinläggning vid behov.

Skriv meddelande till vård och omsorg i KLARA-SVPL.

Kontakta närstående med patientens tillåtelse. Kontakta ansvarig sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård enligt lokala överenskommelser. Remiss skickas för medicinsk uppföljning i primärvård. Uppföljning av omvårdnads- och rehabiliteringsbehov enligt lokala överenskommelser. Bokning/kallelse till annan öppenvård eller återinläggning vid behov.

Telefonkontakt med patientansvarig läkare på

mottagande vårdnivå enligt lokala rutiner för patienter med troligt behov av medicinsk uppföljning inom några dygn, samt vid behov för övriga patienter med komplex medicinsk problematik. Skriftlig information om

läkemedelsförändringar vård och uppföljning ska skickas inom 24 timmar eller nästkommande vardag till

uppföljande vårdgivare.

Dokumentation Dokumentation

Säkerställ dokumentation i journal och i KLARA-SVPL Säkerställ dokumentation i journal och i KLARA-SVPL

1 RMR Lä kemedel och äldre, ² RMR Lä kemedelsberättelse, ³ RMR Förs krivning a v l äkemedel vi d utskrivning frå n sjukhus, ⁴ RMR Dos expedition

(7)

Namn: Carina Westerelve ^Datum 2015-06-09

Funktion: Processledare

Telefon: 0737-731409 Epost: carina.vesterlve@spray.se

BESÖKSADRESS FAKTURERINGSADRESS Tfn:

E-post:

Utveckling av närsjukvården genom införande av mobil hemsjukvårdsläkare och närsjukvårdsläkare.

Bakgrund

Regionen har avsatt 20 milj kr för vårdsamverkansorganisationerna att ansöka medel från för utveckling av närsjukvården likande den som finns i Västra Skaraborg med utgångspunkt i lokala förutsättningar.

Primärvården i Västra Skaraborg och primärvården inom SIMBA-området arbetar inte på likartade sätt varvid SIMBA ansökt och blivit beviljade medel utifrån en modell som

- bedöms ha stora förutsättningar att implementeras i den ordinarie verksamheten med tiden

- reducera besöken på akutmottagningen och därmed den undvikbara slutenvården och återinläggningarna

Mobil hemsjukvårdsläkare

Syfte och mål

 Uppnå ökad trygghet för individen.

 Genom att individen omhändertas i sitt hem får den mobile hemsjukvårdsläkaren möjlighet att göra en helhetsbedömning av individen i sin hemmiljö i samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården.

 Uppnå förbättrad medicinsk planering och läkemedelsbehandling för individer med stora vård- och omsorgsbehov och inskränkt autonomi

 En utökad och mer kontinuerlig läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård.

Målgrupp



Hemsjukvårdspatienter ≥65 år i ordinärt och särskilt boende som har ett

långvarigt och stort behov av vård och omsorg

(8)

2(5)

Arbetssätt

 Mobil hemsjukvårdsläkare, som utgår från vårdcentralerna, är tillgänglig helgfria vardagar kl.08:00-17:00



Inskrivningen initieras företrädesvis av sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård i samverkan med mobil hemsjukvårdsläkare.

 Om patienten inte tidigare tillhör målgruppen vid utskrivning från Kungälvs sjukhus och hen är en hemsjukvårdspatient ≥65 år som har stora behov av vård och omsorg informerar sjukhuset den mobile hemsjukvårdsläkaren om att patienten är på väg hem och behöver ”skrivas” in.

 När inskrivning initierats planeras möte in mellan patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile hemsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan (SIP) och proaktiv vårdplan.

 Patienterna ska benämnas som VIP-patienter. När en SIP upprättas inom

primärvården ska en kopia skickas till sjukhus som information om att patienten ingår i målgruppen.

 Mobil hemsjukvårdsläkare utgör fast vårdkontakt för patienten och övriga vårdkontakter avslutas i en strävan att utgå från symtom snarare än diagnos.

 Patient och närstående är medaktörer i planeringen av vården.

 Varje vårdcentral ska ha ett särkskilt telefonnummer där det snabbt och enkelt går att komma i kontakat med den mobile hemsjukvårdsläkaren. Gärna ett mobilnummer som möjliggör kontakt via sms.

 Tid för hembesök avsätts varje dag

- Hembesök göras när hemsjukvårdens sjuksköterskor bedömer att behov finns - Hembesök ska vara möjligt samma dag om hemsjukvården kontaktar berörd vårdcentral innan lunch och dagen efter om önskemålet kommer på

eftermiddagen. Detta avser akut uppkommit behov.

Mobil närsjukvårdsläkare

Syfte och mål

 Syftet med närsjukvårdsläkaren är att ge individanpassad, trygg och samordnad vård, där helhetssyn och generalistperspektiv är viktiga fundament som ska leda till att oplanerade vårdtillfällen i slutenvården minimeras

Målgrupp

 Riktigt svårt sjuka hemsjukvårdspatienter ≥65 år med komplexa vård- och omsorgsbehov som primärvården inte bedömer sig kunna ansvara föra.

Inklusionskriterier är

 Tre eller fler kroniska diagnoser

 Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna

 Sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.)

 Klarar ej sin personliga vård

(9)

3(5)

Minst två av dessa kriterier måste uppfyllas för att tillhöra målgruppen.

 Antalet patienter som mobile läkaren kan ha ansvar för är max 20.

Troligtvis kommer det att vara färre då den mobile närsjukvårdsläkaren endast ska ha patientansvaret för patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov.

Övriga patienter med stora vård- och omsorgsbehov har den mobile hemsjukvårdsläkaren patientansvaret för.

Arbetssätt

 Mobil närsjukvårdsläkare, som utgår från Kungälvs sjukhus, är tillgänglig helgfria vardagar kl.08:00-17:00

 Närsjukvårdsläkaren har patientansvaret så länge patienten tillhör målgruppen.

 Inskrivning kan ske både från de somatiska vårdavdelningarna, akutmottagningen på Kungälvs sjukhus samt från primärvården.

 Dialog förs mellan den mobila hemsjukvårdsläkaren och närsjukvårdsläkaren vid inskrivning hos närsjukvårdsläkaren om någon av läkarna känner

tveksamhet till vilken av målgrupperna patienten bör ingå i.

 När inskrivning initierats planeras möte in mellan patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile närsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan (SIP) och proaktiv vårdplan.

 Inför utskrivning till primärvården planeras möte in med patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile hemsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan(SIP) och proaktiv vårdplan dvs en bra medicinsk vårdplanering.

 Närsjukvårdsläkaren ska ha ett särkskilt telefonnummer där det snabbt och enkelt går att komma i kontakat med hen. Gärna ett mobilnummer som möjliggör kontakt via sms.

 Tid för hembesök avsätts varje dag

- Hembesök göras när hemsjukvårdens sjuksköterskor bedömer att behov finns

 Registrering görs i ELVIS. Dokumentation sker i Melior.

Uppföljning

 Kungälvs sjukhus för statistik över antal direktinläggningar, besök på

akutmottagningen och inskrivningar i slutenvården för båda målgrupperna.

 Kungälvs sjukhus samt den kommunala hemsjukvården följer upp arbetssättet via gemensamt beslutad uppföljningsmall

 Patienter/närståendeupplevelser av arbetssättet följs upp två gånger/år.

 Hemsjukvårdens sjuksköterskors upplevelser av arbetssättet planeras följas upp via en kvalitativ undersökning med hjälp av institutionen för vårdvetenskap och hälsa i Göteborg.

 Styrgruppen för projektet, som består av Utvecklingsgrupp äldre,

verksamhetscheferna för våra privata vårdcentraler samt primärvårdscheferna för Närhälsan, träffas 1 gång/månad.

 Uppföljning i närområdesgrupperna vid ordinarie möten.

(10)

4(5)

 Avrapportering till SIMBAs samordningsgrupp vid ordinarie möten.

Om någon vårdcentral eller Kungälvs sjukhus inte svarar upp mot modellen som helhet kommer medlen för berörd vårdcentral och/eller Kungälvs sjukhus att betalas tillbaka till Västra Götalandsregionen.