Patienters sömn på intensivvårds-
avdelningar
En litteraturstudie om patienters
upplevelser av sömn och olika metoder att mäta och skatta sömn
FÖRFATTARE: Jenny Leandersson PROGRAM/KURS: Fristående kurs, examensarbete för kandidat HT2010 och VT 2011
OMFATTNING: 15 högskolepoäng HANDLEDARE: Isabell Fridh EXAMINATOR: Lars-Olov Persson
Titel: Patienters sömn på intensivvårdsavdelningar. En litteraturstudie om patienters upplevelser av sömn och olika metoder att mäta och skatta sömn.
Engelsk titel: Patients´ sleep in intensive care units. A literature review about patients´ experience of sleep and different methods to measure and estimate sleep.
Arbetets art: Självständigt arbete
Program: Fristående kurs. Examensarbete på grundnivå Arbetets omfattning: 15 högskolepoäng
Sidantal: 13
Författare: Jenny Leandersson Handledare: Isabell Fridh Examinator: Lars-Olov Persson
SAMMANFATTNING
Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar får inte den sömn de behöver.
Medelpatienten sover endast två timmar per dygn och hamnar aldrig i djupsömn eller REM sömn som kroppen så väl behöver för återhämtning och läkning. Konsekvenserna av utebliven sömn är många och en av de vanligaste följderna är IVA-syndrom. IVA-syndrom, som också kallas delirium, drabbar 80 % av alla intensivvårdspatienter och är en akut psykisk förvirrig av fluktuerande grad. IVA-syndrom leder till förlängd vårdtid, ökade komplikationer och
försämrad prognos samt minskad 6-månads överlevnad. Syftet med studien är att med hjälp av en litteraturstudie kartlägga det aktuella forskningsläget om sömn hos intensivvårdspatienter och olika metoder att mäta och skatta sömn med fokus på omvårdnad. Metoden i uppsatsen är en litteraturstudie där vetenskapliga artiklar användes. Artiklarna söktes i Cinahl och Pubmed och sökorden som användes var sleep and ICU. Vilken metod som är bäst att använda för att mäta eller skatta patientens sömn är omdiskuterat. Polysomnografi anses vara den mest tillförlitliga metoden eftersom det är de enda sättet att mäta sömnkvalité och kvantitet.
Actigrafi har använts i viss utsträckning men har visat sig överskatta intensivvårdspatientens sömn. Då man låtit sjuksköterskor skatta patienternas sömn har de visat på överskattning av sömnen. Att låta intensivvårdspatienten skatta sin egen sömn torde vara den bästa metoden men har visat på bortfall på 50 %, vilket beror på att patienterna är så pass kognitivt påverkade att de är oförmögna att skatta sin sömn. Litteraturen anger ofta medicinska och fysiologiska orsaker till IVA-syndrom, men under de senaste åren har forskning visat att flera faktorer i intensivvårdsmiljön spelar en stor roll där ljud, ljus och vårdåtgärder dygnet runt som några av faktorerna. Patienterna har även beskrivit sömnsvårigheter som följd av smärta, oro, rädsla och en känsla av att inte kunna röra sig fritt på grund av övervakningsutrustning och apparater som
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
SÖMN 1
OLIKA SÄTT ATT MÄTA OCH SKATTA SÖMN 2
Polysomnografi 2
Actigrafi 2
Patientens skattning av sömn 2
Sjuksköterskans skattning av patientens sömn 2
SÖMNSTÖRNINGAR PÅ IVA 2
INTENSIVVÅRDSSYNDROM 3
INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKANS FUNKTIONS OCH
ANSVARSOMRÅDEN 3
HENDERSONS OMVÅRDNADSTEORETISKA STRUKTUR
MED FOKUS PÅ BEHOV 4
NÄR VÅRDEN INTE ÄR VÅRDANDE 4
PROBLEMFORMULERING 5
SYFTE 5
METOD 5
Inklusionskriterier/exklusionskriterier 5
RESULTAT 6
MÄTA OCH SKATTA SÖMN HOS INTENSIVVÅRDSPATIENTER 6
Jämförelser mellan olika mät- och skattningsmetoder 6 PATIENTERS UPPLEVELSER AV SÖMN PÅ INTENSIVVÅRDS-
AVDELNINGAR 6
Ljud 6
Ljus 7
Oro och rädsla 7
Smärta 8
Immobilisering 8
Vårdåtgärder dygnet runt 8
Sammanfattning 9
DISKUSSION 10
METODDISKUSSION 10
RESULTATDISKUSSION 11
REFERENSER 12
BILAGOR
1. Artikelpresentation
INLEDNING
Det är ett välkänt problem att patienter som vårdas på IVA (Intensivvårdsavdelning) inte får den sömn som de behöver. Bristen på sömn kan leda till akut förvirring så kallat IVA-syndrom. IVA-syndrom kan leda till svårigheter att tillfriskna och återhämta sig, samt ökad mortalitet och morbiditet. Det finns ett flertal studier som visar att intensivvårdspatienten endast uppnår första sömnstadiet som är ytlig sömn, sällan sover en hel sömncykel, och aldrig hamnar i djupsömn vilket kroppen så väl behöver för tillfrisknande. Aktuell forskning talar för att det finns en mängd olika förklaringar till intensivvårdspatientens sömnsvårigheter. En av orsakerna tros vara intensivvårdsmiljön i sig som bidrar till sömnsvårigheterna med ständigt flöde av stimuli i form av störande ljus och ljud från apparater övervakningsutrustning och personal, samt vårdåtgärder som pågår dygnet runt. Rädsla, oro och ångest bidrar också till sömnstörningar. Intensivvårdssjuksköterskans arbete består till stor del av att arbeta förebyggande i ett hälsofrämjande perspektiv. Det förebyggande arbetet består bland annat i att identifiera riskfaktorer i intensivvårdsmiljön och att skapa trygghet, och medmänsklig vård och en vilsam miljö för patienten. Jag vill med denna
litteraturstudie belysa aktuell forskning kring intensivvårdspatientens upplevelse av sömn och undersöka mät- och skattningsmetoder för att kunna bedöma
intensivvårdspatientens sömn.
BAKGRUND
SÖMN
Den normala sömnen består av flera upprepade sömncykler som delas in i fyra stadier och avslutas med REM (Rapid Eye Movement) sömn. I det första stadiet befinner sig den sovande mellan vakenhet och sömn och är lättväckt. I stadium två nås den stabila sömnen. Allt efter att sömndjupet ökar blir andningen långsammare och ytligare och även hjärtfrekvensen blir långsammare. Likaså sjunker blodtrycket,
kroppstemperaturen och muskelspänningen. Stadium två omfattar ca 50 % av den totala sömnperioden. Efter ca 10-20 min av stadium två närmar sig den djupa sömnen, det vill säga stadium tre och fyra. I övergången till den djupa sömnen höjs
väcktröskeln allt mer. Djupsömnen fortsätter i 15-40 minuter och under tiden sänks andning, hjärtfrekvens och blodtryck ytterligare. Den sovande rör sig knappast alls under detta sömnstadium. Mängden djupsömn brukar vara 10-15 % av den totala sömnen. Efter ca en timme efter insomnandet inträder REM-sömnen, som också kallas drömsömn. Snabba ryckiga ögonrörelser börjar uppträda. I samband med detta ser man en ökning av andningsfrekvens, hjärtfrekvens och blodtryck. Efter 5-20 min av drömmande börjar ögonrörelserna försvinna och muskelspänningen öka, ofta i samband med ett kort uppvaknande. Den första sömncykeln varar ca 80-100 min.
Det är under djupsömnen som kroppen lagrar energi, läker och återuppbyggs. Man tror att REM sömnen har den största betydelsen för vårt psykologiska och emotionella välmående (1).
Även om sömnens betydelse inte är fullt kartlagd, vet man ändå att sömnen är nödvändig för vårt välmående och hälsa och att sömnbehovet ökar vid sjukdom (2).
OLIKA SÄTT ATT MÄTA OCH SKATTA SÖMN
För att kunna bedöma patientens sömnkvantitet och sömnkvalité har olika mätmetoder använts i forskningssammanhang.
Polysomnografi
Polysomnografi kräver inte bara registrering av EEG utan också polygrafisk
registrering, inklusive elektrooculogram (EOG) där man fäster elektroder runt ögonen för registrering av REM, och elektromyogram (EMG) för att mäta muskelaktivitet under sömn genom att fästa elektroder på musklerna. Detta är det enda sättet att mäta kvantitet och kvalité av sömnen. (3).
Actigrafi
En actigraf är en likt en klocka som man fäster runt vristen. Den kan både läsa av och lagra data om patientens rörelse under en längre tid. Information som sedan kan läggas över på en dator som sedan tolkar inaktivitet och rörelse data till sömn och
vakenhetsperioder (3).
Patientens skattning av sömn
En utav de vanligaste subjektiva mätmetoderna är RCSQ. (Richard Campbell Sleep Questionare) och består av fem VAS (Visuell Analog Skala) och innefattar
uppskattning av djup, varaktighet, uppvaknande, vakenhet och sömnkvalité (3).
Sjuksköterskans skattning av patientens sömn
Sjusköterskors bedömning av patienters sömnsvårigheter är det vanligaste sättet att identifiera sömnbrist i den kliniska verksamheten. Det finns flera studier där sjuksköterskor använt RCSQ eller observerat och dokumenterat sömn hos IVA patienter allt ifrån var femte minut till åtta gånger om dagen (3).
SÖMNSTÖRNINGAR PÅ IVA
Flera studier har visat att intensivvårdspatienter lider av svåra sömnstörningar. Det är vanligt med minskad eller total avsaknad av djupsömn och REM-sömn. Den normala dygnsrytmen är rubbad och närmare hälften av den tid patienterna sover sker under dagtid, orsaken till det har ännu inte helt blivit klarlagd. Man vet dock att störande faktorer i miljön som bland annat ljud och vårdåtgärder dygnet runt bidrar till
sömnsvårigheter. Medelpatienten på IVA sover bara två timmar per dygn och mindre än 6 % av deras sömn är REM sömn (2).
Förutom att sömnbrist är en av huvudorsakerna till IVA-syndrom så är
konsekvenserna många. Långvarig sömnbrist påverkar så gott som alla kroppens funktioner. Sömnstörningar kan leda till aggression som följd av ökad dos av katekolaminer i blodet. Det har också visat sig påverka patienters smärtkänslighet samt ge minnesstörningar. På grund av det ökade sympatiska stressvaret kan sömnbrist också leda till högt blodtryck, arytmier och i värsta fall hjärtsvikt. Sömnbrist ger också ett försämrat immunförsvar och ökad kortisolutsöndring som bidrar till försämrad läkning (4).
INTENSIVVÅRDSSYNDROM
Decenniers utveckling inom intensivvården med avancerad vård och övervakning har lett till ökad överlevnad. Som en följd av att vårdas på intensivvården drabbas många patienter av intensivvårdssyndrom så kallat IVA-syndrom. IVA-syndrom, också kallad
delirium, är en akut psykisk förvirring av fluktuerande grad. IVA-syndrom drabbar ca 80 % av alla intensivvårdspatienter och har utvecklats till ett stort hälsoproblem för dem som drabbats, ett problem som tidigare underskattats (5).
Orsaken till IVA-syndrom har inte blivit helt kartlagd men tros bero på en mängd olika faktorer. I litteraturen anges ofta medicinska och fysiologiska orsaker till det, men har under de senaste åren också beskrivits som ett problem där bland annat faktorer i intensivvårdsmiljön och vårdåtgärder som pågår dygnet runt spela stor roll (5).
Det finns ett tydligt samband mellan förlängd vårdtid, ökade komplikationer och försämrad prognos samt minskad 6-månads överlevnad. Det har även visat sig att patienter som varit kritiskt sjuka och utvecklat IVA-syndrom uppgett försämrad livskvalitet och även fortsatta symtom på delirium efter utskrivning från sjukhuset.
Dessa patienter har permanent försämrad kognitiv förmåga och ökad risk att utveckla demens (6).
INTENSIVVÅRDSSJUKSKÖTERSKANS FUNKTIONS OCH ANSVARSOMRÅDEN
Intensivvårdssjuksköterskans ansvar omfattar i stor utsträckning förebyggande arbete där identifiering av hälsosvikt ingår. Tidig identifiering av komplikationer i
sjukdomsförloppet har stor betydelse för behandlingsresultatet. Den behandlande omvårdnaden och lindrande funktionen har en självständig aspekt i form av rena omvårdnadsåtgärder samt mildring av lidande, smärta och obehag. Om en
respiratorvårdad patient får lunginflammation på grund av bristande munvård, eller IVA-syndrom som följd av över eller understimulering förlängs
sjukdomsprocessen(7).
Att skapa en läkande miljö runt patienten är en av intensivvårdssjuksköterskans uppgifter som bland annat präglas av att begränsa de belastningar patienten kan uppleva där den vårdas. Under sjukdomsperioden behöver patienten sömn och vila för att samla krafter inför de utmaningar denne ställs inför. Det kan vara en utmaning som sjuksköterska att skärma av patienten från ljud och andra stimuli i den trånga och hektiska miljö som denne befinner sig i. Möjligheten till sömn står i direkt relation till störningsnivån i omgivningen, och avslappning är en förutsättning för sömn.
Medmänsklighet och närhet såsom att hålla en hand eller en klapp på kinden kan skapa en känsla av omtanke och trygghet. På grund av de påfrestningar som den kritiskt sjuka patienten utsätts för är det viktigt att sjuksköterskan målinriktat arbetar med helhetssynen runt patienten, det vill säga att inte enbart de fysiska behoven tillgodoses utan även de psykiska, sociala och andliga behoven (7).
Rehabilitering från sjukdom och skada omfattar bedömningar för att förebygga komplikationer och förbättra patientens funktionsnivå. Rehabiliteringen har som mål att patienten skall rehabiliteras till ett meningsfullt liv, eller att kunna tillägna sig nya sätt att handla för att kompensera för sjukdom och sjukdomssvikt.
Intensivvårdssjuksköterskans roll består till stor del här att stödja och uppmuntra såväl patienten som anhöriga där anhöriga bör ses som en resurs under hela
sjukdomsförloppet (7).
HENDERSONS OMVÅRDNADSTEORETISKA STRUKTUR MED FOKUS PÅ BEHOV
I Virginia Hendersons omvårdnadsteori framställs människan som en biologisk, psykologisk, social och andlig, varelse med grundläggande behov. Henderson menar också att varje människa har unika behov (8).
”Sjuksköterskans speciella arbetsuppgift består i att hjälpa en individ sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befodrar hälsa eller tillfrisknande (eller fridfull död); åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erfoderlig kraft, vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende”(8 sid 10).
Hendersons teoretiska struktur omfattar 14 komponenter. Sjuksköterskan skall hjälpa patienten med de behov som uttrycks i respektive komponent och/eller stödja patienten att utföra dem. Punkt nr fem lyder: att hjälpa patienten till vila och sömn.
För att uppnå omvårdnadens mål att tillfredsställa behov bör sjuksköterskan skapa en relation mellan sig och patienten. Sjuksköterskan skall lära känna patienten från insidan .
Sjuksköterskan måste genom sina kunskaper analysera varje patients individuella behov och utifrån det hjälpa denne. Allt som ökar välbefinnandet för patienten och gör så att patienten känner på kvällen att dagen varit givande främjar för naturligt god sömn. Om patienten skyddas mot bland annat störande ljud, ljus, hunger och obehagliga dofter kan insomnandet påverkas positivt. Massage har en sövande effekt, likaså en viss typ av rytmisk musik och vaggande rörelser. Vetskapen om att det finns en annan mänsklig varelse i närheten kan också han en lugnande effekt för patienten och motverka känslor av ensamhet, övergivenhet och hemlängtan (8).
NÄR VÅRDEN INTE ÄR VÅRDANDE
Stillhet är en av hälsoprocessens viktigaste grundstenar som betonar livskraft och livslust. Ändå vittnar patienter om hur svårt det kan vara att upprätthålla denna rytm, där känslor av att aldrig få lov att vara ifred eller svårigheter att sova präglar vården.
Vårdmiljön kan medvetet utformas och anpassas efter individen och exempelvis ta hänsyn till olika åldrar, funktionshinder, eller särskilda behov som sjukdom ger upphov till. Intensivvårdsrummet är ett sådant exempel, där patienten ständigt utsätts för störande stimuli. Där finns apparater som larmar, skarpt ljus, springande personal och ett ständigt flöde av aktiviteter kring patienten. Mitt i allt detta vårdas de svårast sjuka eller skadade patienterna och kan oftast inte själva komma med synpunkter på vårdmiljön, men de påverkas medvetet eller omedvetet. Risken för
intensivvårdspatienten att utveckla så kallat IVA-syndrom är stor. Många av de störande faktorer som finns runt patienten är direkt livsnödvändiga och kan inte avlägsnas, men det finns ändå en hel del som personalen kan göra för att dämpa det ständiga flödet av stimuli (9).
Sammanfattningsvis är alltså mycket känt och beforskat om intensivvårdspatienters sömn, ändå kvarstår problemet efter drygt 50 års intensivvård. För att kunna utveckla omvårdnaden är det viktigt att veta vad som påverkar och orsakar dålig sömn hos intensivvårdspatienten och utreda det som sjuksköterskan har möjlighet att påverka och förbättra, därför behövs en sammanställning av det aktuella
forskningsläget angående intensivvårdspatientens sömn och värdet av olika skattnings– och mätmetoder av sömn.
PROBLEMFORMULERING
Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar får inte den sömn de behöver.
Bristen på sömn kan leda till IVA syndrom, som kan orsaka förlängd vårdtid med ökad mortalitet och morbiditet (6). Forskning visar att intensivvårdsmiljön med ständiga flöden av stimuli är en bidragande faktor till sömnstörningar (5).
Det finns idag olika metoder att mäta och skatta sömn hos intensivvårdspatienter.
Polysomnografi är det enda sättet att mäta sömn kvalité och kvantitet, men ger inget utrymme för patientens beskrivning av sömnupplevelser på
intensivvårdsavdelningar. Vilka mät- eller skattningsmetoder används idag för att utvärdera sömn hos intensivvårdspatienter? Vad orsakar sömnstörningar hos intensivvårdspatienter?
SYFTE
Att med hjälp av litteraturstudie kartlägga det aktuella forskningsläget om
sömnupplevelser hos intensivvårdspatienter och olika metoder att mäta och skatta sömn med fokus på omvårdnad.
METOD
Metoden i uppsatsen är en litteraturstudie. Uppsatsen baseras på 12 engelskspråkiga vetenskapliga artiklar som är skrivna 1996-2011. Litteratursökningen gjordes september och oktober 2010, och februari 2011. Artiklarna som använts i studien söktes i Pubmed och Cinahl, samt bland referenser på funna artiklar och granskades enligt krav och regler för vetenskaplig artikel (10). Abstrakten lästes först och när det motsvarade syftet så lästes hela artikeln. Därefter fördjupade jag mig i resultatet och tolkade detta. Sökord som användes var sleep and ICU. Använda artiklar, sökord och de databaser de söktes i presenteras i bilaga 1.
Inklusionskriterier/exklusionskriterier
Inklusionskriterierna bestod av artiklar som handlade om patienters upplevelser av att inte kunna sova, och som handlade om skattning eller mätning av patienters sömn på intensivvårdsavdelningar. Artiklarna skulle vara på engelska. Artiklar som var för medicinskt inriktade exkluderades för resultatet men användes i bakgrunden. Artiklar som inte var tillräckligt vetenskapliga exkluderades också.
RESULTAT
MÄTA OCH SKATTA SÖMN HOS INTENSIVVÅRDSPATIENTER Jämförelser mellan olika mät- och skattningsmetoder
I en kanadensisk studie (11) där man jämfört polysomnografi, actigrafi och sjuksköterskans skattning på 12 intensivvårdspatienter framkom det att actigrafin överskattade den totala sovtiden. Actigrafi och sjuksköterskans skattning av sömn visade båda på underskattning av frånvaron av sömn och antalet
uppvakningstillfällen. Författarna i denna studie menar att actigrafi och
sjuksköterskans skattning av patientens sömn inte är tillförlitliga metoder bland intensivvårdspatienter. Polysomnografi anses vara den mest tillförlitliga metoden att mäta sömn, men är både dyr och opraktisk att använda. Elektroderna och sladdarna till polysomnografen är ett störande moment i sig och kan orsaka sömnsvårigheter.
Frisk och medarbetare (12) jämförde patienternas skattning av sin sömn med sjuksköterskans skattning av patienternas sömn med hjälp av RCSQ visade det på ingen statistisk signifikant skillnad. Författarna i denna studie hävdar att
sjusköterskor kan med gott resultat använda RCSQ för att utvärdera sömn hos patienter som inte själv kan skatta sin sömn. Patienternas skattning av sin sömn visade däremot en stor variation, men total sömnskattningspoäng från 0-97. Några patienter hade inte sovit alls medan andra patienter uppgav att det sovit väldigt bra.
I en spansk studie (13) där man lät 104 kirurgiska intensivvårdspatienter fylla i RCSQ första postoperativa natten och lät samtidigt sjuksköterskor skatta patienternas sömn visade att sjusköterskorna överskattade patienternas sömn. 44 % stämde överens och 56 % stämde inte överens. 29 patienter uppgav att de hade god sömn, 48 patienter hade normal sömn och 27 patienter hade sovit dåligt. Medan
sjuksköterskorna bedömde att 39 patienter hade god sömn, 50 patienter hade normal sömn och 12 patienter hade dålig sömn. När man bad patienterna jämföra sin sömn innan operationen och det första dygnet efter operationen uppgav 57 patienter att deras sömn hade försämrats. 34 patienter bedömde att sömnen var oförändrad och 13 patienter angav att de sov bättre.
PATIENTERS UPPLEVELSER AV SÖMN PÅ INTENSIVVÅRDSAVDELNINGAR
Ljud
Den höga ljudnivån på intensivvårdsavdelningar är i särklass en av de vanligaste orsakerna till sömnstörningar.
Mätningar på intensivvårdsavdelningar har visat ljudnivåer på 70 dB under dagtid och 65 dB nattetid. Rekommenderad ljudnivå på intensivvårdsavdelningar bör ligga runt 45 dB dagtid och 20 dB nattetid (14).
Ljud från utrustning såsom larm från apparater och övervakning, samt ljud från personalen det tillsammans med ringande telefoner är en vanlig orsak till störd sömn (15).
Gabor och medarbetare (16) fann i sin studie där ljudupptagningar gjordes att ljud från personalen var den vanligaste orsaken till uppvaknande och störd sömn hos patienterna. En annan orsak var ljudet från dörren vid huvudentrén som låg i
anslutning till ett vårdrum, och att det också var en vanlig orsak till uppvaknande bland de patienter som vårdades på det rummet.
I den kanadensiska studien (11) lät man friska personer sova i sömnlaboratorier där typiska intensivvårdsljud spelades upp. Resultatet visade att det fanns ett tydligt samband mellan sömnstörningar och höga ljud, och då man minskade på ljudnivån antingen genom öronproppar eller ”tysta” nätter visade det förbättrad sömn.
Patienter som sov i enbäddssalar sov bättre jämfört med patienter som sov på flerbäddssalar, då det inte förekom ljud i samma utsträckning från personal, apparatur och andra patienter.
I en svensk studie berättar en patient följande ”Jag stördes av de andra patienterna på salen” ”Jag hörde när sjuksköterskan sög slem i luftvägen på patienten bredvid”
(17 sid. 303).
I en studie där man bad patienterna ange vad som hade orsakat att de inte kunnat sova berättas följande: ”Jag vaknade varje gång sjuksköterskan gick förbi” ”Jag sov av och till, men det fanns hela tiden en massa ljud i bakgrunden, jag hade sovit bättre om det inte var så mycket ljud” ”Jag hörde prat, ibland skratt och ljudet från utrustningen och sov inte på grund av det” (13 sid. 29).
Patienterna upplevde personalen på natten som extra högljudd, antagligen på grund av att deras prat blev mer kontrastfyllt mot en tyst bakgrund. En patient berättar ”Det pep och larmade och sjuksköterskor som talade oavbrutet” ”Även en tickande klocka upplevdes som att den snarare lät dong, dong, dong” (18 sid. 31).
Ljus
Att dygnet runt utsättas för ljus och inte få dygnets variation av ljus och mörker påverkar dygnsrytmen och melatoninutsöndringen. Den normala utsöndringen av melatonin under natten, som har betydelse för sömnen, blir störd på grund av starkt ljus (19). Patienterna tappar känslan för om det är dag eller natt och har ingen dygnsrytm (13).
I en australiensisk studie berättar en patient ”ljuset i taket bländade mig och gjorde att jag inte kunde sova” (18 sid. 31).
Oro och rädsla
Intensivvårdspatienter erfar ofta rädsla och oro över sitt medicinska tillstånd, intensivvårdsmiljön i sig kan förstärka dessa upplevelser (16).
Patienter som vårdas på IVA har beskrivit att de känt sig totalt utmattade men ändå inte kunnat sova ”Jag låg där och tänkte för mycket, tänkte på dem där hemma”
”Jag kunde inte sova även om jag ville, jag kunde inte slappna av” (17 sid. 303) En patient beskrev rädsla då en annan patient på salen blev aggressiv ”Det var omöjlig att kunna sova” (16 sid 303). Patienterna beskrev en rädsla för att somna och aldrig vakna upp igen och en rädsla för att vakna upp med en tub i halsen och slangar och sladdar överallt.
Det finns ingen möjlighet för patienten att kunna vila eller sova. Patientens rädsla för
I en turkisk studie (20) berättade patienterna om rädsla över att de inte fick ha anhöriga eller vänner på besök så länge som de själva önskade, rädsla över att befinna sig i en främmande miljö tillsammans med främmande människor, rädsla över att vara naken, samt rädsla över att inte kunna komma tillbaks till arbetet, vilket påverkade deras sömn.
I den australiensiska studien berättar en man ”Orsaken till att jag kände mig rädd och nedstämd berodde på sömnbristen” (22 sid. 31).
Smärta
Smärta är också en orsak till att inte kunna sova. Studier har visat att upp till 21 % av patienterna angav smärta som den vanligaste orsaken till att inte kunna sova.
Samtidigt kan smärtstillande läkemedel såsom morfin påverkar REM-sömnen negativt (16).
Kirurgpatienter som intervjuades postoperativt angav också smärta som den vanligaste orsaken till att de inte kunde sova: ”Jag kunde inte sova för mitt huvud och nacke värkte” (13 sid. 29). ”Jag vaknade av smärta och obehag” ”Jag kunde inte sova på grund av smärtan, speciellt när jag hostade” (12 sid. 31).
Immobilisering
Patienter beskriver att de inte kunde sova på grund av obekväm ställning i sängen, slangar som de känt sig fastbundna vid och syrgasmask som gav obehag ”Jag kunde inte vända mig för det var slangar överallt” ”Jag vaknade upp och var chockad att jag inte kunde andas genom näsan””Jag sov väl ända tills jag fick en tub i halsen”
(13 sid. 30).
Patienterna kan uppleva att de är fastbundna med svårigheter att orientera sig i rummet som kan leda till störd kroppsuppfattning och självkännedom. Det har även framkommit svårigheter att röra på huvudet från sida till sida då de haft en tub i halsen (14).
I en annan studie där man intervjuat 66 stycken patienter på en
neurointensivvårdsavdelning, var en orsak till att de inte kunde sova att de inte fick lov att röra sig för all övervakningsutrustning och katetrar som patienten var kopplad till (20).
Fysisk aktivitet har påverkan på vår tidsuppfattning. I en studie (19) där man lät friska personer ligga till sängs i 36 timmar var det vanligt att de sov under dagtid och att de flesta tappade tidsuppfattningen vilket man trodde berodde på avsaknad av fysisk aktivitet.
I en amerikansk artikel (21) menar författaren att ett flertal studier visar på en mängd komplikationer kopplat till immobilisering. Tidig och aktiv fysisk rehabilitering på intensiven förbättrar den fysiska funktionen, minskar IVA syndrom, förkortar vårdtiden och förbättrar sömnkvalitén.
Vårdåtgärder dygnet runt
Vården inom intensivvården är i sig en vanligt förekommande orsak till att inte kunna sova. Att bli uppmanad att röra händer, armar och ben och regelbundna pupillkontroller medföljde att sömnen blev störd under natten (20).
I en studie där journaler granskades framkom att av 147 dygn hade endast 9 av dessa 2-3 timmars perioder då patienterna var helt ostörda från olika interventioner runt patienten (16).
I en den amerikanska studien (21) framkom det att IVA patienten stördes 40-60 gånger per natt på grund av olika interventioner runt patienten såsom mätning av vitalparametrar, administrering av mediciner, röntgenundersökningar,
såromläggning, transportering till olika undersökningar, tvättning och vändning.
I en annan amerikansk studie framkom då man granskade journaler att det skedde i genomsnitt 42,6 vårdåtgärder per natt och patient. De flesta vårdåtgärderna skedde klockan 20.00, 24.00 och 06.00.
Patienterna tvättades i 62 % av fallen mellan klockan 21.00 och 06.00 (22).
Sammanfattning
Enligt granskade artiklar är polysomnografi den mest tillförlitliga metoden för att mäta sömnkvalité och kvantitet. Actigrafi anses överskatta sömn då den tolkar rörelse som vakenhet, och inaktivitet som sömn och har därför överskattat sömn hos intensivvårdspatienter. I studier där man låtit sjusköterskor skatta patienternas sömn har visat att sjuksköterskorna överskattade sömnen hos patienterna (11). Förutom i en studie där man jämfört sjuksköterskans skattning av patienternas sömn med patienternas skattning av sin sömn, som visade på ingen signifikant skillnad av resultaten (12). Det har framkommit i intervjuer att man inte kunnat sova på grund av störande ljud, där personalens prat var den vanligaste ljudstörningen, samt ljus och vårdåtgärder som pågår dygnet runt där man som patienten upplever att man aldrig får lov att vara ifred (11,19,16,20). Dessutom var smärta oro och ångest väldigt vanligt hos intensivvårdspatienterna som också bidrog till att de inte kunde sova (16).
Immobilisering var också en orsak till att inte kunna sova då patienter beskrivit att de känt sig fastbundna i sängen av slangar och sladdar till apparatur och
övervakningsutrusning. Patienterna kunde också uppleva att de inte kunnat röra sig i sängen på grund av att de hade en tub i halsen (20).
DISKUSSION
METODDISKUSSION
Sökorden som användes bestod först av patients´ experience, patients perception, sleep deprivation och ICU men gav få träffar och dessa artiklar innehöll inte det jag sökte utifrån det problemområdet och syfte som jag valt att studera. Sökorden ändrades därefter till sleep and ICU och delirium and ICU som gav många träffar vilket innebar genomgång av ett ganska stort material men där många kunde exkluderas genom läsning av titeln på artikeln (se bilaga 1).
I de artiklar som granskats och använts har få varit kvalitativa, vilket förvånade mig.
Flera av artiklarna har innehållit beskrivning av IVA miljön ur ett objektivt perspektiv där man bland annat använt polysomnografi och samtidigt mätt ljudnivåer, med hjälp av journaler mätt antal vårdåtgärder under dygnet eller mätt sömnen genom att låta sjuksköterskor skatta patienternas sömn.
I resultatet har artiklar använts som är publicerade 1996 och 1998 men har ändå valt att ha med dem eftersom en utav dem är en av de få kvalitativa artiklar som gick att finna. Då jag jämförde artiklarna med kvalitativa artiklar gjorda 2007 och 2008 framgick det att patienterna beskrev samma problem med svårigheter att sova på intensivvårdsavdelningar efter dryga tio år, och bedömdes därför som aktuell att ha med.
RESULTATDISKUSSION
Vilken metod somär bäst lämpad för att mäta eller skatta intensivvårdspatienters sömn är omdiskuterad, polysomnografi anses vara den mest tillförlitliga metoden eftersom det är det enda sättet att mäta sömnkvalité och kvantitet. Nackdelarna med polysomnografi är att det kräver tolkning och bedömning av tekniker och
utrustningen är dyr, tolkning av polysomnogrammet är också tidskrävande. Det krävs också precis och säker placering av elektroder och man får ta med i beräkningen att elektroderna kan falla av, framförallt hos rörliga patienter. Polysomnografen är också känslig för störningar av annan elektrisk apparatur hos IVA patienten (11).
Actigrafi har bland friska individer visat på överensstämmande resultat på > 90 % då man jämfört actigrafi och polysomnografi. Trots överensstämmande resultat kan den inte mäta olika sömnstadier eller kvalitén av sömn. Actigrafin har visat sig överskatta sömntiden då man använt den på kritiskt sjuka patienter och jämfört med
polysomnografi. Actigrafi har en hög känslighet för att registrera sömn men är mindre känslig vad det gäller att känna av vakenhet då den registrerar inaktivitet som sömn och rörelse som vakenhet (11).
Patientens egen värdering av sömnstörningar torde vara den bästa metoden att mäta och utvärdera sömnen hos intensivvårdspatienten men begränsas bland annat av patientens kognitiva förmåga, studier har visat på bortfall upp emot 50 % (12).
Då sjuksköterskor skattat intensivvårdspatienters sömn har det i de flesta studier visat överskattning av sömn (13), förutom i en studie som inte visade på någon signifikant skillnad mellan patienternas skattning och sjuksköterskornas skattning (12). Vilken metod som lämpar sig bäst i den dagliga vården beror på vad man avser att mäta.
Polysomnografi är som tidigare nämnts det enda sättet att mäta sömnkvalité och kvantitet men ger en ganska statisk bild och beskriver inte patienternas upplevelser.
Jag menar att de subjektiva mätmetoderna där patienterna får utvärdera sin sömn är
viktig. Den kvalitativa forskningen speglar patienternas upplevelser och på så vis kan vi minska eller åtgärda de faktorer som påverkar intensivvårdspatientens sömn.
Att vara patient på intensivvårdsavdelning innebär i många fall ett lidande. Vården inom intensivvården måste anpassas mer efter patientens behov för att minimera riskerna för uppkomst av IVA-syndrom. Det är viktigt att anpassa vårdmiljön som patienten vistas i för att förbättra förutsättningen för sömn hos
intensivvårdspatienten. Men det finns ändå saker i sättet vi arbetar kring patienten och miljön den vistas i som går att påverka och förbättra (9).
Bland annat bör störningsmomenten minimaliseras nattetid men även dagtid. Detta kan göras genom att samla administrering av mediciner, provtagning och omvårdnad vid ett minimerat antal tillfällen i den mån det går. Öronproppar kan erbjudas till patienterna, och ögonmask för att motverka ljud och ljusstörningar (11)
Henderson beskriver hur viktigt det är att som sjuksköterska se patienten som en helhet med dess unika behov. Sjuksköterskan kan med sina kunskaper göra mycket för att hjälpa patienten med att sova. Det är viktigt att skapa en vilsam miljö i den hektiska och skrämmande miljön som patienten vistas i. Tycker patienten om att lyssna på avslappnande musik eller massage kan detta erbjudas (8).
Övervakning och apparater som larmar och väsnas omger intensivvårdspatienten och är oftast direkt livsnödvändigt och går inte att ta bort. I den mån det går bör
uppkoppling till olika övervakningsutrustning tas bort, såsom EKG och blodtrycksövervakning (9).
Tidig mobilisering är också viktig. Att flera gånger under dagen mobiliseras till rullstol eller fåtölj är viktigt ur både en fysiologisk och psykologisk aspekt, det kan också hjälpa patienten att hamna i rätt dygnsrytm (21).
Oro och ångest var också vanligt förekommande bland intensivvårdpatienter.
Medmänsklighet och närhet är grundstenar inom intensivvården. Beröring såsom en klapp på kinden kan skapa en känsla av omtanke, trygghet och empati. Att flera gånger under dagen informera patienten var den befinner sig och varför den vårdas på intensivvården, och vilken dag, månad och år kan också hjälpa patienten att skapa struktur i det kaos den befinner sig i (11).
En av de vanligaste orsakerna till störande ljud kom från personalen (13). Det är viktigt att personal som jobbar på intensivvårdsavdelningar blir informerade och medvetna om vikten att endast tala om det är direkt nödvändigt, det som berör patienten och att tala tyst. Ljus var också en vanlig orsak till att patienterna inte kunde sova och att de tappade dygnsrytmen. Det är viktigt att under dagtid ha adekvat belysning och under natten minimera belysningen.
Efter att arbetat inom intensivvården i snart fyra år är jag inte överraskad av
resultatet. Trots att det finns stor kännedom om risker i intensivvårdsmiljön kvarstår problemen, vilket tyder på att det fortfarande finns mycket att lära. Information till personalgruppen måste ske fortlöpande för att vi ska uppmärksamma de risker vi
REFERENSER
1. Åkerstedt T. Sömnens betydelse för hälsa och arbete. Fakta och goda råd. Falun:
AIT Falun AB; 2001.
2. Figueroa- Ramos M, Arroya-Novoa C, Lee K, Panilla G, Punillo K. Sleep and delirium in the ICU patients: a review of mechanism and manifestation. 2009; 35:
781-795.
3. Bourne R, Minelli C, Mills G, Kandler R. Clinical review: Sleep measurement in critical care patients: research and clinical implications. Critical care. 2007; 11: 1-17.
4. BaHamman A. Sleep in acute care units. Sleep and Breathing. 2006; 10: 6-15.
5. Girard T. Panharipande P, Wesley E. Delirium in the intensive care unit. Critical care. 2008; 12: 1-9.
6. Milbrandt E, Ely W. Kapitel 2: Michell F, Edward A, Kochanek P, Vincent J-L (red). Textbook of critical care. Fifth edition. Philadelphia: W B Saunders, cop.
2005. s 8-11.
7. Gulbrandsen T, Stubberud D-G, Langdalen A, Toverud K, Westvig L.
Intensivvård. Avancerad omvårdnad och behandling. Lund: Studentlitteratur; 2009.
8. Hendersson V. Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Svensk sjukskötrskeförenings förlag. Oskarshamn: Tryckeri AB Primo; 1970.
9. Dahlberg K, Segesten K. Hälsa och vårdande i toeori och praxis. Stockholm: Natur och kultur; 2010.
10. Friberg F. Dags för uppsats. Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Lund: Studentlitteratur; 2006.
11. Beecroft M, Ward J, Younes M, Crombach S, Smith O, Hanley P. Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomogafhy. Intensive care medicine. 2008; 34: 2076-2083.
12. Frisk U, Nordström G. Patients´sleep in an intensive care unit- patients´and nurses perception. Intensive and critical care nursing. 2003; 19: 342-349.
13. Nicolás A, Aizpitarte E, Irruarizaga A, Vazguez M, Margall A, Asiain C.
Perception of night time sleep by surgical patients in an intensive care unit. Nursing in critical care 2008; 13: 25-31.
14. Granberg A, Bergbom Engberg I, Lundberg D. Intensive care syndrome: a litterature review. Intensive and critical care nursing. 1996; 12: 173-182.
15. Tembo A, Parker V. Factors that impact on sleep in intensive care patients.
Intensive and critical care nursing. 2009; 25: 314-322.
16. Gabor J, Cooper A, Crombach S, Lee B, Kadikar N, Bettger H, Hanley P.
Contribution of the intensive care environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003; 167: 708-715.
17. Granberg A, Bergbom Engberg I, Lundberg D. Patients´experience of being critically ill or severly injured and cared for in an intensive care unit in relation to the ICU syndrome. Part 1. Intensive and critical care nursing. 1998; 14: 294-307.
18. McKinley S, Nagy S, Stein- Parbury J, Bramwell M, Hudson J. Vulnerability and security in seriously ill patients in intensive care. Intensive and critical care nursing.
2002; 18: 27-36.
19. Drout X, Cabello B, d´Ortho M-P, Brochard L. Sleep in the intensive care unit.
Sleep medicine reviews. 2008; 12: 391-403.
20. Urgas G, Öztekin S. Patient perception of environmental and nursing factors contributing to sleep disturbances in a neurosurgical intensive care unit. Tohoku journal of experimental medicine. 2007; 212: 299-308.
21. Kamdar B, Needham D, Collop N. Sleep deprivation in critical illness: Its role in physical and psychological recovery. Journal of intensive care medicine. 2011; 26: 1- 15
22. Tamburri L, DiBrienza R, Zozula R, Redeker N. Nocturnal care interactions with patients in critical care units. American journal of critical care. 2004; 13:102-113.
Bilaga 1
Författare Titel/År Databas/Sökord Ref nr
Beecroft, M Sleep monitoring in the inten- Pubmed 10 Ward, J sive care unit: comparison of Sleep AND ICU
Younes M nurse assassment, actigrphy,
Crombach, S and polysomography. 2008
Smith, O
Hanley, P
Frisk, U Patients´sleep in an intensive Cinahl 11 Nordstöm, G care unit- patients´and nurses Sleep AND ICU
perception. 2003 Träffar:106
Nicolás, A Perception of night time sleep Cinahl 12 Aizpitarte, E by surgical patients in an Sleep AND ICU
Iruarrizaga, A intensive care unit. 2008
Vazquez M
Margall A
Asiain, C
Granberg, A Intensive care syndrome: a Cinahl 13
Bergbom Engberg, litterature review. 1996 referens i artikel
I
Lundberg, D
Tembo, A Factors that impact on sleep Pubmed 14
Parker, V in intensive care patients. 2009 Sleep AND ICU
Gabor, J Contribution of the intensive Cinahl 15
Cooper, A care unit environment to sleep Sleep AND ICU
Crombach, S disruption in mechanically
Lee, B ventilated patients and helathy
Kadikar, N subjects. 2003
Bettger, H
Hanly, P
Granberg, A Patients´experience of being Cinahl 16 Bergbom Engberg, critically ill or severly injured referens i artikel
I and cared for in an intensive
Lundberg, D care unit in relation to the ICU
syndrome. Part 1. 1998
McKinley, S Vulnerability and security in Cinahl 17 Nagy, S seriously ill patients in referens i artikel
Stein- Parbury, J intensive care. 2002
Bramwell, M
Hudson, J
Drouot, X Sleep in the intensive care Cinahl 18
Cabello, B unit. 2008 Sleep AND ICU
d´Ortho, M-P
Brochard, L
Urgas, G Patient perception of environ- Pubmed 19
Öztekin, S mental and nursing factors Sleep AND ICU
contributing to sleep disturb-
ances in a neurosurgical
intensive care unit. 2007
Kamdar, B Sleep deprivation in critical Cinahl 20 Needham, D illness: Its role in physical Sleep AND ICU
Collop, N and psychological recovery. 2011
Tamburri, L Nocturnal care interactions with Cinahl 21 DiBrienza, R patients in critical care units. 2004 referens i artikel
Zozula, R
