Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda patient med psykisk störning
En kvalitativ studie
Författare
Jonas Roshage
Examensarbete i Vårdvetenskap Inriktning mot ambulanssjukvård Avancerad nivå, 15 hp
VT 2012
Handledare Eva Jangland Examinator Camilla Fröjd
SAMMANFATTNING
Psykiska störningar är tillstånd som kan drabba alla oss människor. Krav om kompetens på hälso- och sjukvården har ställts för att kunna erbjuda patienter med psykisk störning ett effektivt
omhändertagande. Syftet med detta examensarbete är att beskriva ambulanssjuksköterskans
erfarenheter av att vårda patienter med psykiska störningar. Metoden är av deskriptiv kvalitativ design och semi-strukturerade intervjuer utgör grunden för den kvalitativa innehållsanalysen med manifest utgångspunkt som genomförts. Resultatet omfattar tre huvudkategorier såsom följer, ’svåra möten skapar rädsla och frustration och försvårar interaktion’, ’svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder’ och ’vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom’. Slutsatsen är att interaktionen mellan patienter och sjuksköterskor byggs av omvårdnadsevidens, att det i
sjuksköterskornas bedömningar av tillstånd saknas evidens och att den vård som oftast ges strävas att utgöras av evidensbaserad vård men att det saknas direkta sätt att komma i kontakt med en sådan specialistsjukvård. Det har därmed visats att det finns områden att förbättra och utveckla för att kunna erbjuda patienter med psykisk störning ett effektivt omhändertagande.
Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, erfarenheter, psykiatrisk omvårdnad, omvårdnad, innehållsanalys
ABSTRACT
Psychiatric disorders are conditions which may afflict every one of us humans. Requirements of competence have been set for the healthcare service to be able to offer an effective emergency care to patients with psychiatric disorder. The aim is to describe the ambulance nurse’s experience by caring for patients with psychiatric disorders. The method is of a descriptive qualitative design and semi- structured interviews constitute the material for the qualitative content analysis, which has been carried out with a manifest basis. The result consist of three main categories as follows, ‘difficult encounters create fear and frustration and complicates interaction’, ‘difficult assessing conditions and
appropriate measurements’ and ‘care build with autonomy, experience and inventiveness’. The conclusion is how the interaction between patients and nurses is built by evidence-based nursing, how it is in nurses’ assessments of conditions to be a lack of evidence and how the care most often provided is being strived to constitute of evidence-based healthcare while how it is lacking direct ways to come in contact with such a specialised healthcare. Thus has it been shown that it exist areas for amelioration and evolvement to be able to offer an effective emergency care for patients with a psychiatric disorder.
Keywords: Emergency medical technician, narration, psychiatric nursing, nursing, content analysis
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... 2
ABSTRACT ... 3
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Psykiatriska störningar ... 6
Definitioner ... 7
Evidensbaserad vård ... 8
Tidigare forskning ... 9
Problemformulering ... 10
Syfte ... 11
METOD ... 11
Design ... 11
Urval ... 11
Datainsamlingsmetod ... 12
Intervjuguide ... 12
Tillvägagångssätt ... 12
Bearbetning och analys ... 14
Etiska överväganden ... 15
RESULTAT ... 16
Svåra möten skapar rädsla och frustration och försvårar interaktion ... 17
Aggression och isolering försvårar interaktion ... 17
Behov av att öppna upp för kommunikation ... 18
Skapa förutsättning för fortsatt vård med bekräftelse, förtroende och tillit ... 19
Svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder ... 19
Bedömningar med osäkerhet ... 19
Komplexa situationer och beslut ... 20
Bristande kunskap och stöd skapar övergivenhet ... 22
Vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom ... 23
Ställningstagande mellan autonomi och tvång ... 23
Att vårda med uppfinningsrikedom och utifrån tidigare erfarenhet ... 25
DISKUSSION ... 28
Resultatdiskussion ... 29
Metoddiskussion ... 31
Praktisk betydelse ... 33
Slutsats ... 33
Vidare forskning ... 33
REFERENSER ... 35
BILAGA 1 ... 38
Intervjuguide ... 38
Inledning ... 38
Ingångsfråga ... 38
Fördjupade områden ... 38
Öppna inledningar till fördjupningsfrågor ... 38
Avslutande fråga ... 38
BILAGA 2 ... 39
Informationsbrev ... 39
BILAGA 3 ... 42
Ansökan om tillstånd ... 42
6 INLEDNING
Psykiska störningar kan drabba oss människor, oss alla, oavsett tidpunkt. Socialstyrelsen har därför ställt kravet för hälso- och sjukvården om att erbjuda en hög tillgänglighet med tillgång att ge en första bedömning av tillståndet. Därför rekommenderar Socialstyrelsen ett effektivt omhändertagande inom första linjens vård för dessa patienter. En effektivitet beståendes av evidensbaserad vård och en god kontinuitet under hela vårdförloppet (Socialstyrelsen, 2010).
Med första linjens vård avses i detta examensarbete ambulanssjukvården och mer specifikt ska det fokuseras på den ansvariga ambulanssjuksköterskan samt om patienter med psykisk störning erbjuds ett effektivt omhändertagande, såsom beskrivet ovan.
BAKGRUND
Psykiatriska störningar
Stora folksjukdomar idag är psykiska störningar, de vanligast förekommande är depressivitet och ångestsyndrom. I mötet med dessa patienter i första linjens vård förespråkas samverkan med
psykiatrin. En psykiatri med resurs att erbjuda konsultinsatser, följaktligen från barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatri. Detta avser ge effekt i att kunna erbjuda ett vårdutbud med flera effektiva
behandlingsalternativ, på lika villkor, i hela landet. Benämningen lika vård på lika villkor, präglas nationellt av hälso- och sjukvårdslagen [HSL] 2 §, samt internationellt av artikel 1 och 25 i de mänskliga rättigheterna. Med det ställs krav på tillgång till personal med adekvat kompetens och en vårdstruktur som gynnar ett effektivt omhändertagande (SFS, 1982:763; Socialstyrelsen, 2010; United nations [UN], n.d).
Tidigare forskning har visat att psykiska störningar är en faktor som associeras med högt nyttjande av ambulans och akutmottagningar. Den faktorn har visats utgöra, i lika stor utsträckning såsom trauma relaterade och neurologi relaterade akutfall, kontakt med ambulans och akutmottagning. De tillstånd av psykiska störningar som utgör de största undergrupperna och oftast föranledde kontakt med ambulans var självmordsförsök, alkoholintoxikationer samt agitationstillstånd. Den minsta undergruppen bestås av patienter med sinnestämnings- och ångest störningar (Larkin, Claassen, Pelletier & Camargo, 2006;
Nossel et al., 2010; Pajonk et al., 2008; Spooren, Buylaert, Jannes, Henderick & Van Heeringen, 1996).
7 Psykiska störningar hos pediatriska patienter i USA, har även visats vara en faktor för ökad
användning av ambulans- och akutvård, jämfört med pediatriska patienter utan psykiska störningar (Mahajan et al., 2009).
Definitioner
Psykiska störningar definieras av World Health organization [WHO] omfatta ett brett urval av problem, med varierande symtom. De upplevs generellt bestå i en kombination av avvikande tankar, känslor, beteende och relationer med andra. Typfall är schizofreni, depression, utvecklingsstörningar samt störningar till följd av drogmissbruk (WHO, n.d).
American Psychiatric Association utvecklar enligt Stein et al. (2010), i skrivande stund, en ny version av den frekvent använda psykiatriska diagnostik mallen, diagnostics and statistical manual of mental disorders [DSM-5]. Nya definitionen för psykiska störningar framhäver följande: ett beteende eller psykologiskt syndrom eller mönster som inträffar hos en individ, vilket ger konsekvenser i form av kliniskt signifikant smärta eller handikapp, med nedsatt funktion i ett eller flera viktiga områden inom personens sociala fungerande. Detta behöver inte endast utgöra en förväntad reaktion till vanliga stressorer och förluster, eller en kulturellt sanktionerad reaktion till en specifik händelse, såsom en närståendes död. Däremot ska det spegla en bakomliggande psykobiologisk dysfunktion, dock får det primärt inte vara orsakat av socialt avvikande beteende eller konflikter med samhället (Stein et al., 2010).
Författaren väljer att låta definitionen för psykisk störning göras av informanten. Således kommer grunden till intervjuerna att utgöras av en patient som bedöms, av ambulanssjuksköterskan, ha en föreliggande psykisk störning och där denna störning även bedöms vara orsaken till patientens vårdsökande, men som för den delen inte behöver vara diagnostiserad sedan tidigare.
Beprövad erfarenhet är ett begrepp och en skyldighet för hälso- och sjukvårdpersonal som benämns i patientsäkerhetslagen 6 kap. 1 §. Det vill säga att hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra god vård utefter vetenskap och beprövad erfarenhet. Kraven för begreppet god vård benämns i HSL 2 a § och består av fem punkter: 1 vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen; 2 vara lätt tillgänglig; 3 bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet; 4 främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen; 5 tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. (SFS, 1982:763; SFS, 2010:659).
8 Evidensbaserad vård
Tidigare forskning visar att det är betydelsefullt att psykiatrin kan erbjuda denna patientgrupp en vårdande kultur som utgörs av stabilitet. En lugn och stillsam miljö inom en psykiatrisk
intensivvårdsavdelning indikerar en uppnådd stabilitet. En stabilitet som i en handvändning snabbt kan förändras till en turbulent miljö just då en ny patient läggs in eller när en patients hälsostatus blir plötsligt försämrad. I en kvalitativ studie framkom sex teman ur sjuksköterskors kulturella omvårdnad.
Dessa teman är att förse kontroll och lugn i tillvaron, att vara närvarande, utbyta information, upprätthålla säkerhet och att minska yttre intryck, vilka är sätt för sjuksköterskor, inom psykiatrisk intensivvård, att hantera de två delade situationerna som skapar en turbulent kultur och åter uppnå stabilitet. Där stabiliteten anses vara en direkt återspegling på patienternas välbefinnande (Salzmann- Erikson, Lützén, Ivarsson & Eriksson, 2011).
En tidigare genomförd studie, i Kanada, har visat på goda resultat av att psykiatrivården erbjudit samhället mobila kristeam. Tidigare var det främst poliser som fick rycka ut till människor som genomgick en akut mental krissituation. Nu har det införts att även psykiatrin ska bistå vid sådana situationer med ett mobilt kristeam, utöver polisassistansen. Mobila kristeam är den service som dessa människor upplevde vara dem behjälpliga då de kände att de fick någon att prata med, någon att få råd och stöd ifrån samt underlätta vid remittering. Det är en service som upplevs med tillfredställdhet hjälpa alla, framförallt för att det är lättillgängligt och lättåtkomligt, både för att upprätta
telefonkontakt men också personlig kontakt (Kisely et al., 2010).
Samtidigt som mobila kristeam visat sig vara effektiva för att upprätta kontakt med patienter efter utskrivning från akutmottagningar, då kontaktorsak var självmordsförsök, har de inte visat sig vara effektiva i att hjälpa patienter återfå sin sociala samhällsfunktion. Vidare visades att patienter som hade kontakt mot mobila kristeam och patienter med kontakt mot psykiatrisk öppenvård förbättrades jämfört med de som inte tog kontakt med psykiatrin överhuvudtaget. Dock förändrades inte deras nivåer av dysfunktioner och de fortsatte att förlita sig på akutmottagningarnas vård i samma utsträckning såsom tidigare vid självmordsförsöket, åtminstone under de sex månader studien pågick (Currier, Fisher &
Caine, 2010).
Socialstyrelsen (2012) påpekar i en nyligen utgiven rapport att, som i ett led för personer med psykiska störningar, öka förutsättningarna för en bättre hälsa och att öka möjligheten att delta i samhällets gemenskap och leva som andra, vilket bör göras med hjälp av en behovsanpassad verksamhet. Alltså
9 att kommun och landsting samarbetar mot mål om att bygga upp en verksamhet som motsvarar denna patientgrupps behov, ett samarbete som även är lagstadgat i HSL 8 a §. Socialstyrelsen poängterar därmed ett förbättrat samarbete mellan kommun och landsting, för att uppnå en ökad samsyn, vilket utgör grunden i det arbete som krävs för den övergripande planeringen av vårdverksamhet för denna patientgrupp. En ytterligare faktor för att kommun och landsting gemensamt ska arbeta för en behovsanpassad verksamhet, för denna patientgrupp, är att det bidrar till att huvudmännens resurser används på ett optimalt sätt. Detta finns även uttryck i en proposition från regering till riksdag, att överenskommelser ska nås, mellan kommun och landsting, av både principiell och praktisk karaktär.
Överenskommelser om samverkan och ansvarsfördelning som menas är till nytta både för
verksamheternas ekonomi och att det även ger en verklig betydelse för medborgarna (SFS, 1982:763;
Socialstyrelsen, 2012; prop. 2008/09:193).
Tidigare forskning
I Norge visar erfarenheter från primärvården att det föreligger oro hos de ansvariga allmänläkarna angående en osäkerhet i att vårda patienter med psykiska störningar eller missbruksproblem.
Framförallt gäller detta vid icke kontorstid och då på grund av den komplexitet som problemet visar:
bristen på tid, begränsad tillgång till tillförlitlig information och begränsad tillgång till behandlingar.
Även uppfattad tillgång till konsultation av en psykiatrisk specialist innebar i vissa fall stor påverkan på upplevd arbetsrelaterad stress (Johansen, Carlsen & Hunskaar, 2011).
Att som sjuksköterska triagera patienter med psykiska störningar har rapporterats i en studie vara associerat med höga nivåer av stress, främst på grund av dess komplexa beslutsfattande. Komplext då det inte används någon erkänd metod för riskbedömning i att avgöra om patienten är en fara för sig själv eller andra och på grund av den resursbrist som ständigt gör sig påmind under beslutsfattandet.
Stressen ökar, framförallt på grund av att denna beslutsprocess under triagering inte är byggt på empiriskt evidensbaserade beslutsfattningsmallar. I brist på teoretiska modeller har sjuksköterskor inom psykiatrisk hälso- och sjukvård, i Australien, förlitat sig främst på sin kliniska erfarenhet i sin beslutsfattande process, vilket sjuksköterskorna upplevt skapa stor risk för felbedömning. Således har studien visat att det behövs en utveckling av evidensbaserade kliniska riktlinjer (Sands, 2009).
Att just förbättra riskbedömningen hos självmordsbenägna patienter pågår inom forskningen. Det finns idag några olika riskbedömningsformulär att tillgå. Ett specifikt verktyg har visats av tidigare
forskning, i Kanada, vara validerat och trovärdigt för detta syfte, men också med syfte att stödja beslut av vidare handläggning för dessa patienter. Verktyget kallas ”scale for impact of suicidality –
10 management, assessment and planning of care (SIS-MAP)”. Med hjälp av denna skala kan
vårdpersonal i sin riskbedömning, om föreliggande risk finns för suicid, räkna ihop poäng och antalet poäng styr sedan handläggningen. Mindre antal poäng resulterar i att patienten har ett behov av psykiatriskt återbesök till öppenvården utan ett direkt behov av inläggning samt medför minsta antalet poäng inget behov av återbesök överhuvudtaget. Högsta antalet poäng i skalan har en överhängande risk för suicid och bör läggas in på psykiatrisk klinik. Vid poäng däremellan, mellan högsta och det mindre antalet, krävs en klinisk bedömning för att bedöma vårdnivån (Nelson, Johnston & Shrivastava, 2010).
Tidigare forskning har påvisat att skapa ett vårdprogram för patienter som regelbundet återkommer till somatiska akutmottagningar, relaterat till psykiatriska störningar, har haft ett gott utfall. Det studerade vårdprogrammet visades resultera i minskade besök till somatiska akutmottagningar och sågs samtidigt öka besök till den psykiatriska vården. Alltså lyckades det, i USA, att med ett vårdprogram skapa bättre och mer passande användning för de resurser som redan finns, utan att behöva utöka resurserna (Abello, in press).
Problemformulering
Akuta situationer relaterade till psykiatriska störningar är ett lika vanligt förekommande akutfall i ambulans såsom trauma relaterade och neurologi relaterade akutfall (Pajonk et al., 2008). Vid trauma och neurologi relaterade akutfall finns ingående behandlingsriktlinjer för Stockholms läns
ambulanssjukvård, men fram tills nyligen, februari 2012, har det inte funnits några
behandlingsriktlinjer för patienter med psykiatriska störningar (Stockholms läns landsting [SLL], 2011). I februari månad 2012 infördes då nya behandlingsriktlinjer, där ett enda nytt avsnitt nu
behandlar dessa tillstånd tillsammans och generellt, inte ingående för varje enskild psykiatrisk störning (SLL, 2012). Dessa nya riktlinjer som nu införts inom Stockholms läns ambulanssjukvård är tagna i stort sett från de nationellt föreslagna behandlingsriktlinjerna för ambulanssjukvård som också utvecklades nyligen, februari 2011 (Blomberg, Jonsson & Ahlstedt, 2011).
Den vetenskapliga frågeställningen om hur ambulanssjuksköterskor upplever att vårda patient med psykisk störning syftar till att synliggöra om de nuvarande behandlingsriktlinjerna, inom Stockholms läns ambulanssjukvård, utgör ett beslutstöd i vården av dessa patienter. Frågeställningen ska även diskutera om vården av dessa patienter bygger på evidens samt om det finns några svårigheter kring att vårda dessa patienter inom ambulanssjukvården.
11 Att få psykiatrins psykiatriker med i detta utvecklande är också ett steg i att förbättra vården för
patienter med psykiatriska störningar. Förbättringar, som studien syftar till att lägga grunden för, i form av hög tillgänglighet och ett vårdförlopp, från ambulans till psykiatrin, med god kontinuitet, vilka inrättar sig i den nationella och internationella bemärkelsen, lika vård på lika villkor (Saario, 2012;
SFS, 1982:763; Socialstyrelsen, 2010; UN, n.d).
Syfte
Att beskriva ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter med psykiska störningar.
Med fokus på om vården varit evidensbaserad, om beslutstöd finns för ambulanssjuksköterskor att tillgå och om svårigheter finns i vården av patienter med psykiatriska störningar.
METOD Design
Studien är av deskriptiv kvalitativ design.
Urval
Totalt sex specialistsjuksköterskor, med erfarenhet av att vårda patienter med psykiska störningar, i ambulanssjukvård, intervjuades. Sjuksköterskor med minst ett års heltidsstudier, eller motsvarande, av specialistsjuksköterskeutbildning inom valfri inriktning inkluderades. För att inkluderas krävdes ytterligare minst ett års erfarenhet av arbete inom ambulanssjukvård, detta för att informanterna skulle ha fått erfarenhet från dessa patienter, gärna också flera gånger (Polit & Beck, 2012).
Ambulanssjukvårdare exkluderades i studien. De utgör stor informationskälla, dock är de inte
medicinskt ansvariga inom ambulanssjukvården i Stockholms läns landsting. Detta ansvar, medicinsk bedömning, prioritering samt ställningstagande till vårdbehov, vilar på specialistsjuksköterskan och formar dennes beslut och upplevelser. Således har dennes upplevelser större innebörd för intervju i undersökningen av syftet för studien (Blomberg et al., 2011; Polit & Beck, 2012).
Sju personer svarade på inbjudan till studien och ville delta i intervjuer. Dock önskades endast sex stycken informanter men innan åtgärder hann tas meddelade en person senare att denne inte kunde delta. Dessa sex informanter var anställda vid ambulanssjukvården i Storstockholm AB [AISAB] på fyra olika ambulansstationer runt om i Stockholms län. Inbjudan till intervju skickades ut till 165 sjuksköterskor, ordinarieanställda samt timanställda, inom AISAB. Dock svarade alltså endast sju
12 stycken, trots påminnelse. Inbjudan genererade svar från två informanter till att delta och påminnelsen ytterligare fem svar. Inbjudan och påminnelse gjordes till samma urval, vilket skedde via en intern kommunikations- och läroplattform samt via intern e-mail.
Datainsamlingsmetod
Semi-strukturerade intervjuer skedde utefter en intervjuguide med en öppen huvudfråga och
fördjupningsområden. Dels gav detta utrymme för informanten att prata fritt men också för att täcka en del specifika områden som finns i intervjuguiden. Valet av semi-strukturerade intervjuer gjordes då det är ett sätt att nå informantens livsvärld. En livsvärld som utgörs av informantens levda erfarenheter och upplevelser samt för att hjälpa dem med beskrivningen utan att leda diskussionen (Polit & Beck, 2012).
Intervjuguide
För fullständig intervjuguide, se bilaga 1.
Ingångsfråga
Berätta om hur du upplevt en situation då du vårdat och tagit hand om en patient med psykiatriska störningar i ambulanssjukvården?
Fördjupade områden
Patienten (existentiellt lidande för patienten)
Interrelation (kommunikation, att närma sig patienten)
Bedömning (vad det innebär för vårdaren, felbedömning?)
Vård (beslutsstöd, riktlinjer, förbättringar)
Erfarenhet (stöd i vårdandet?)
Tillvägagångssätt
Kontakt togs med ansvarig för forsknings- och utvecklingsgruppen [FoU-gruppen] inom AISAB för genomförande av studien. Varvid kontakt förmedlades vidare även till verkställande direktör för AISAB, då även denne sitter som ansvarig i FoU-gruppen. På så sätt kunde ett formellt och skriftligt tillstånd, se bilaga 3, för genomförandet av detta examensarbete erhållas av den sistnämnda. Därefter inleddes rekryteringen av informanter hos ambulansleverantören AISAB.
Informanterna fick en personlig inbjudan till att medverka, via en intern kommunikations- och läroplattform på företaget samt via intern e-mail. Inbjudan bestod av informationsbrevet, se bilaga 2.
13 De som var intresserade av att delta fick då, via mail eller telefon, höra av sig till författaren och boka in en tid för intervju. Få deltagare erhölls vid första inbjudan, därför skickades en påminnelse ut med samma procedur till samma urval. Denna metod innebar att anonymitet, för deltagaren, inte kunde upprätthållas gentemot författaren, däremot kunde materialet avidentifieras vid framställandet av studien (Polit & Beck, 2012).
Intervjuerna bokades in antingen inför ett arbetspass eller därefter. För att få en naturlig miljö för informanterna bokades intervjuerna in för att genomföras på den ambulansstation de tillhör. Vid bokad tid togs kontakt med vederbörande på ambulansstationen varvid författaren och informanten tog plats i ett rum med lugn och tyst miljö, utan att kunna drabbas av störningar eller avbrott. Informanten erhöll då informationsbrevet i pappersform. Information gavs även muntligt om studiens syfte och att deras deltagande var helt frivilligt med möjlighet till att avsluta intervju eller sitt deltagande när som helst utan motivering. Vidare efterfrågades muntligt och skriftligt samtycke från informanten för deltagande i studien samt informerades dem om den definition som tagits angående benämningen psykiatriska störningar. Detta för att undvika frågor kring vad som menas med den benämningen under intervju och därmed fokusera tiden till ingångsfrågan samt de fördjupningsområden som ställts upp. Muntligen informerades också att intervjun skulle spelas in och sedan avidentifieras. En digital diktafon
användes, alltså gjordes endast ljudinspelning. Inspelning gjordes för att lättare kunna fokusera på det som informanten berättade och att inte ställa frågor om det som redan sagts. Därmed gavs det utrymme för intervjuaren att ta anteckningar, under intervju, om det som informanten berättat. Anteckningarna gav stöd för att ställa fördjupade frågor då informanten inte längre hade nya reflektioner eller ny information att tillföra och väntade på vidare ställningstagande från intervjuaren i intervjun. När intervjuerna började tömmas på information kring ingångsfrågan och de fördjupningsområden som var uppställda, avslutades alltid intervjuerna med frågan om det var något ytterligare informanten hade att tillägga i intervjun (Eriksson, 2011b; Polit & Beck, 2012).
Intervjuerna kodades muntligt initialt under inspelningen och skriftligt i de digitala filnamnen.
Kodningen bestod av nummer och datum. Kodlista utgjordes av de skriftliga samtyckena i digital inskannad form och hölls separerade från det övriga materialet, såsom transkriberingar,
ljudinspelningar och analystexter. Inför transkriberingen av intervjuerna överfördes alltså ljudinspelningarna från den digitala diktafonen till författarens dator (Polit & Beck, 2012).
Därefter transkriberades materialet löpande, ordagrant och fullständigt. Ljuduppspelningen från datorn skedde med hörlurar för att säkerställa informantens integritet och att materialet förehöll sig
14 konfidentiellt. Tidsåtgången för det övervägande antalet intervjuer visade sig vara mellan 12-21
minuter. Dock tog första intervjun längst tid, uppåt 47 minuter. Efter transkribering av första intervjun, som skedde strax efter inspelning, uppmärksammades det av författaren att frågor kring samma
område återupprepades. Därför fokuserades det på i de kommande intervjuerna att vara mer noggrann över vilka områden som redan besvarats av informanten och endast ställa frågor då områden inte redan blivit besvarade. Detta gjorde att tidsåtgången, för de resterande fem intervjuerna, förkortades avsevärt (Polit & Beck, 2012).
Bearbetning och analys
Data bearbetades och analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med manifest utgångspunkt.
Med en manifest utgångspunkt kunde innehållet, de synliga och uppenbara komponenterna, i texten analyseras såsom texten uttrycker. Analysprocessen följde såsom beskrivs nedan utefter Graneheim och Lundman (2004).
1. Transkriberingen av intervjuerna låg som grund för enhetsanalys. Intervjuerna lästes om flera gånger för att försöka få en känsla av helhet, vilken antecknades.
2. Därefter plockades de meningsbärande enheterna ut ur texten, alltså de ord eller meningar som relaterar till varandra genom deras innehåll och sammanhang.
3. De meningsbärande enheterna kondenserades, alltså kortades texten ned, samtidigt som kärninnehållet och kvaliteten i texten kvarstod.
4. Denna kvarstående text skiljdes därpå ut och grupperades tillsammans i färgkoder. Hela sammanhanget i texten togs i hänsyn vid bildande av kondenserade enheter och koder. Koder som märker upp de kondenserade meningsbärande enheterna.
5. Koderna grupperades i tre huvudkategorier baserat på skillnader och likheter. Kategorier som utgjorde ett samlat uttryck för det manifesterade innehållet i texten.
I tabell 1 nedan visas bearbetning av analysprocessen.
15 Tabell 1. Två exempel på utförd kvalitativ innehållsanalys efter en manifest utgångspunkt.
Transkribering av intervju.
Meningsbärande enheter understryks.
Kondenserade meningsbärande enheter.
Färgkoder Underkategorier Kategorier
(Ex. 1) Eh ja, alltså jag upplever väl att det är dem svåraste
patienterna att
behandla. Eh, eftersom jag har minst kunskap om psykisk sjukdom i jämförelse med akutsjukvården.
Svårast att behandla.
Minst kunskap om psykisk sjukdom.
Svårast att behandla.
Att vårda med uppfinningsrikedom och utifrån tidigare erfarenhet
Vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom Minst
kunskap om psykisk sjukdom.
Bristande kunskap och stöd skapar övergivenhet
Svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder
(Ex. 2) Eh, ja, alltså, jag tror det, jag tror det är det man gör nästan ofta. Alltså de tillfällen som jag har upplevt så är det liksom samtal och, eh, att man närmar sig patienten, man pratar liksom och kommer fram till en lösning som, som patienten vill.
Jag tror det man gör ofta.
Samtal, närma sig patienten, pratar.
Kommer fram till en lösning som patienten vill.
Jag tror det man gör ofta. Samtal, närma sig patienten, pratar.
Behov av att öppna upp för
kommunikation
Svåra möten skapar rädsla och
frustration och försvårar interaktion
Kommer fram till en lösning som patienten vill.
Ställningstagande mellan autonomi och tvång
Vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom
Etiska överväganden
Detta examensarbete utfördes inom ramen för en högskoleutbildning på avancerad nivå och är därmed inte en aktivitet som enligt etikprövningslagen behöver etikprövas (Eriksson, 2011a). I genomförandet av studien och i enlighet med praxis tillfrågades emellertid godkännande från verksamhetschefen för AISAB, vilket gjordes efter att projektplanen inför examensarbetet blivit godkänd hos Uppsala universitet.
16 Studien och dess informationsbrev är därutöver planerad på så sätt att grunden utgörs av
forskningsetiskt informerat samtycke, även beskrivet ovan under rubriken ”procedur eller
tillvägagångssätt”. Deltagarna informerades i förväg om den övergripande planen för studien, dess syfte och metod samt att deltagandet är helt frivilligt och att de kan avböja sitt deltagande, utan motivering, när som helst under studiens gång. Följder av forskningen informerades deltagaren om, samt att författaren och intervjuaren är densamma. Deltagarna informerades även om att datamaterialet behandlas konfidentiellt så att inga obehöriga får tillträde till detta (Eriksson, 2011b).
Datamaterial, såsom ljudfiler och transkriberingar, som inhämtats har behandlats konfidentiellt och hållits inlåst. Materialet har endast varit tillgängligt för författaren och handledaren. Data som presenterats i studien röjer inte personuppgifter vare sig av informanten eller av en indirekt patient (Eriksson, 2011b).
RESULTAT
Tre kategorier framkom i analysen av intervjuerna: ”svåra möten skapar rädsla och frustration och försvårar interaktion”; ”svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder”; ”vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom”. Därtill gestaltades det åtta underkategorier: ”aggression och isolering försvårar interaktion”; ”behov av att öppna upp för kommunikation”; ”skapa förutsättning för fortsatt vård med bekräftelse, förtroende och tillit”; ”bedömningar med osäkerhet”; ”komplexa situationer och beslut”; ”bristande kunskap och stöd skapar övergivenhet”; ”ställningstagande mellan autonomi och tvång” och ”att vårda med uppfinningsrikedom och utifrån tidigare erfarenhet”. Hur dessa fördelades kan ses grafiskt nedan i figur 1. Citat från de transkriberade intervjuerna används för att illustrera kategorierna.
17 Figur 1. Kategorier och dess underkategorier.
Svåra möten skapar rädsla och frustration och försvårar interaktion Aggression och isolering försvårar interaktion
Sjuksköterskorna beskrev svårigheter om hur olika orsaker hindrade till interaktion med patienter. En orsak var att den egna säkerheten prioriterades, framförallt då patienten var aggressiv eller känd våldsam sedan tidigare och lätt kunde vända från lugn till arg. Exempel på när det blir svårt att skapa en interaktion med en patient som är aggressiv och där det finns risk att aggressionen riktas mot sjuksköterskan beskrivs såsom följande:
’Men om en patient är psykiskt störd så att den är aggressiv utåt, … då på nåt sätt måste jag ju få hålla mig till min egen säkerhet kontra den här patienten. Och då är det svårt för att då, det beror alldeles på jag går ju inte fram till ett osäkert område. Alltså då är patienten det osäkra området’ (intervju 1).
I dessa fall var polis ofta med till platsen eller så togs ett steg tillbaka och polisen ringdes. Det gällde även situationer där patienten försöker ta sitt liv eller där patienten har en kniv i handen. Det beskrevs en rädsla och vilja att inte bli skadad själv, att detta hindrar att gå fram till patienten. En känsla av sårbarhet upplevdes då inte rätt avläsning av patienten gjordes, vilket också hindrade till interaktion.
Tillfällen då ingen kontakt kunde fås med patienten upplevdes som svåra och frustrerande. I sådana tillfällen visste sjuksköterskan inte hur situationen skulle hanteras. Inte ens anhöriga lyckades upprätta en kommunikation till patienten. De samma anhöriga vilka har ringt efter ambulans eftersom han inte
Svåra möten skapar rädsla och frustration och försvårar interaktion
Aggression och isolering försvårar interaktion
Behov av att öppna upp för kommunikation
Skapa förutsättning
för fortsatt vård med bekräftelse,
förtroende och tillit
Svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder
Bedömningar med osäkerhet
Komplexa situationer och beslut
Bristande kunskap och
stöd skapar övergivenhet
Vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom
Ställningstagande mellan autonomi
och tvång
Att vårda med uppfinningsrikedom
och utifrån tidigare erfarenhet
18 ätit och druckit på flera dagar och alltså inte gett kontakt till anhöriga, de vill ha hjälp att få honom till sjukhuset, situationen beskrivs i följande:
’Och när vi kommer på plats så ligger han på en soffa och blundar och säger ingenting och ger ingen kontakt överhuvudtaget förutom att han, … han nekar till allt. Han är ju vaken och så men han, han ligger och kniper ihop ögonen och han hänvisar bort oss med armarna. Viftar liksom bort oss, trycker bort oss när vi kommer nära och vill absolut inte ha någon hjälp. … Patienten inte själv ens önskat ens varken närvaro eller hjälp eller att dem inte, dem är helt ointresserade av att prata med oss och det är ju jättesvårt’ (intervju 2).
Känslan av frustration och att inte nå fram till en ung patient resulterar i att polisen måste komma, vilket upplevs, hos sjuksköterskan, som dramatiskt:
’ … det kan kännas frustrerande när man liksom inte når fram i slutändan, att man försöker alla vägar liksom med lugn röst och kanske bestämd och liksom man försöker jämka eller medla eller vad som helst. Så, så kan det vara frustrerande när, i slutändan att … ingenting funkar liksom, … det stannar av’ (intervju 5).
Behov av att öppna upp för kommunikation
Svårigheterna fortsätter och är många i mötet med patienter med psykiska störningar. Det beskrevs ändå att kommunikation ofta fås via olika vägar men att det tar tid, kräver tålamod och att det kan vara just svårt. Generellt upplevs följande:
’Alltså jag kan tycka att det är svårt. … jag tycker det är svårt för att alltså är man riktigt psykiskt störd, så kan jag tycka det är svårt att kommunicera med dem… ’ (intervju 1).
’Men många gånger kan man ändå få nån kontakt, visst det tar tid, det tar oerhört tid för oss att sitta där och liksom, … lirka och så många gånger så får man ändå kontakt med, med patienten … ’ (intervju 6).
Situationer med att försöka få patienten förstå det egna behovet av vård och vilja till att följa med i ambulansen för vidare vård upplevdes i flertalet intervjuer som svårt, ett exempel följer:
19
’ … man börjar ju förstås med övertalning men, det, det kan också vara lite svårt eftersom man får ju inte trampa på för snabbt här … ’ (intervju 4).
Skapa förutsättning för fortsatt vård med bekräftelse, förtroende och tillit
Att inte förneka patienten och dennes verklighet var framträdande i samtliga intervjuer samt att förse en närvaro. På så sätt upplevde sjuksköterskorna att de kunde möta patienten på den nivå som
patienten befann sig på. Med andra ord bekräftade dem patienten och hade då förhoppningen om att tillit skulle byggas, på olika sätt. Detta upplevdes vara en svår uppgift, men ett krav för att patienten och sjuksköterskan skulle nå en gemensam syn på hjälpen som patienten behövde. Genom den gemensamma synen så gavs också förutsättningarna för att kunna nå patienten. Exempel på patient med hallucinationer och sjuksköterskans syn på detta följer:
’ … jag håller inte på och förnekar dennes livsvärld. Absolut inte. … att jag inte ska neka patientens verklighet, för det är dennes verklighet. … alla har olika öppningar, och alltså det är jättesvårt att säga, hur bygger man upp tillit? Jag tycker man bygger upp tillit med kommunikation, visa sig ärlig och att man är där för att hjälpa. Att man ser personen’ (intervju 1).
Att bygga tillit med att skapa trygghet och förtroende var andra sätt, framförallt för att patienten i slutändan skulle följa med sjuksköterskan i ambulansen till vidare vård, annars skulle andra svårigheter uppstå, såsom beskrivet ovan för patienter som inte vill följa med. Alltså en svår men grundläggande uppgift. Exempel på att skapa trygghet och förtroende, ett generellt bemötande för patienter med psykisk störning följer:
’Att man anpassar sig själv efter den situationen man är i, man möter patienterna på, på en nivå så att dem ska känna sig trygga, omhändertagna … ’ (intervju 3).
’Utan det är mest att dem ska kännas sig trygga och att dem ska ha ett förtroende. … det blir liksom det viktigaste att man får det förtroendet så att patienten vill åka med’
(intervju 4).
Svårt bedöma tillstånd och lämpliga åtgärder Bedömningar med osäkerhet
20 Osäkerhet präglade bedömningarna av sjuksköterskornas beskrivda patientsituationer. Framförallt var det svårt i bedömningen av vad som var problemet hos patienten eller vad för patient sjuksköterskan hade framför sig. Sjuksköterskorna beskrev att ett klart och tydligt problem oftast inte kunde bedömas, utan mer att det bara faktiskt förelåg ett ospecifikt problem. Svårigheten i flertalet av
sjuksköterskornas bedömningar utgjordes alltså osäkerhet. Flera exempel på detta följer:
’… jag tycker det är svårt för att alltså är man riktigt psykiskt störd, … och veta riktigt vad det är som är problemet’ (intervju 1).
’Det är ju svårt … när man inte vet vad, riktigt vad det är för patient som man har framför sig … Hur ska man veta det när man inte riktigt vet vad man gör, eller vad man har för patient, eller vad det är för sjukdom’ (intervju 2).
’ … väldigt mycket tålamod och man måste ju liksom, det är jättesvårt, jättesvårt och jättefrustrerande ibland om … man får inte fram vad är problemet. Och man märker ju tydligt att någonting är det ju som inte är, är helt rätt. Men vad är det. Och exakt vad det är, det är, det är ju jättesvårt det kan man ju inte bedöma’ (intervju 6).
Därtill följer svårigheten att om inte problemet kan bedömas, hur ska sjuksköterskorna då veta vad för behov patienten har. Därmed var osäkerheten i fokus igen, vad för vidare vård skulle planeras eller om vård behövdes överhuvudtaget. Till detta fanns flera exempel från sjuksköterskorna:
’Patienter som har skurit sig men som mår psykiskt dåligt, ska dem till akuten eller ska dem till psykakuten?’ (intervju 1).
’ … under alla mina år jag jobbat så är det väl dem patienterna som jag, liksom att man stått med väldigt länge och man har känt vad gör vi nu?’ (intervju 4).
’Omhändertas eller liksom behöver den hjälp eller, på nån in, nån sorts inrättning av något slag. Eller kan det räcka med att man får stanna hemma … ’ (intervju 5).
Komplexa situationer och beslut
Bedömningarna som beskrevs i intervjuerna utgjordes med flera faktorer i åtanke hos sjuksköterskorna och ofta uppstod komplexa situationer. Komplext var det också när det inte fanns tydliga faktorer eller
21 symtom att bedöma utefter. En bedömning som bestod av komplexa tankegångar visar sig i en
sjuksköterskas intervju angående en patient som skurit sig själv och blöder kraftigt:
’ … hur mycket blöder den här personen? Kan jag vänta till att vi har upprätthållt i en tillitskontakt mellan oss eller inte? … vi måste hela tiden inom ambulanssjukvården prioritera … är det en förblödning eller är det psyk …?’ (intervju 1).
En ytterligare komplex situation som kan uppstå är när sjuksköterskan inte får till en kommunikation med patienten och anhöriga kan inte heller bidra med information om patienten och dennes tillstånd eller så finns det inga anhöriga. Svårigheter uppstår då med att kunna förmedla en bra bild av situationen och patienten till den som skulle kunna ge stöd, SOS-läkaren, beskrivning följer:
’Men när man träffar psykiatri patienterna som man inte vet vad det är för tillstånd och man vet inte liksom, man kan inte kommunicera ordentligt. Och anhöriga kanske inte vet, har alla uppgifter om allting heller, eller så är det inga anhöriga där. Så blir det en ganska knapphändig bild som man kan förmedla till doktorn och då kan ju inte dem hjälpa så mycket heller. … finns det ju ingenting att greppa och då blir det ju inte bäst vård heller’ (intervju 2).
När bedömning gjordes att patienten måste ha vård uppstod komplexa situationer i och med att patienten inte ville följa med, därför att denne inte har insikt och medvetenhet om sig själv.
Sjuksköterskan bedömde ändock att lämna patienten inte var ett alternativ. Komplext eftersom vidare åtgärder av olika former, beskrivs nedan, för att få patienten till vård blev nu att ta ställning till.
Exempel på beskrivna situationer följer:
’ … när patienten själv inte förstår hur sjuk den är och att den måste få vård. … och man har svårt att få med patienten … dem som inte riktigt, … som inte har någon insikt heller, utan kan ha vanföreställningar. … är man så psykiskt sjuk att man inte har någon självuppfattning om sin sjukdom och så vidare så anser man ju inte själv att man är sjuk och man tycker inte att man uppträder konstigt på något sätt. … man förstår ju att patienten måste ha vård’ (intervju 4).
22
’ … vi kunde inte lämna honom … vi ringde och pratade med läkaren och hon sa att vill han inte så kan vi inte, det, det är inget vård … intygs fall. … för att lämna någon ensam är inte ett alternativ, nån som mår psykisk dåligt’ (intervju 6).
Bristande kunskap och stöd skapar övergivenhet
Att kunskap och stöd saknades i att bedöma patienter med psykisk störning blev tydligt i intervjuerna.
Flertalet sjuksköterskor uttryckte upplevelsen av ensamhet i bedömning av dessa patienter. SOS-läkare fanns ofta till hands men upplevdes utgöra ett osäkert stöd i dessa situationer. Att kunskap saknas beskrivs i följande:
’Vi ska snabbt göra en bedömning på den här patienten och jag tycker att vi har inte riktigt kunskap om det. … Vi vet inte ens hur vi ska göra en bedömning, vad ska ingå i den här bedömningen’ (intervju 1).
’Jag ser ju min begränsning i det här … Sen vanlig medmänniska kan man va men jag har inte så mycket kunskap om psykiska sjukdomar. … Så jag känner att jag har en kunskapslucka vad det gäller psykiska sjukdomar. … man står så väldigt ensam tycker jag i det här att, hur ska jag få med den här patienten, nu har vi ju SOS-doktor och rådfråga och som kanske kan ta över samtalet. … det är svårt att hitta rätt person att ta kontakt med inom psykiatrin för att få stöd i sin bedömning’ (intervju 4).
Stödet upplevdes inte finnas där alla gånger för sjuksköterskorna i deras bedömningar.
Förhoppningsvis fann de stöd hos SOS-läkaren men det var ingen säkerhet. Hur detta upplevdes illustreras med en sjuksköterskas berättelse:
’Nej, det känner jag ju, det vet jag ju inte. Man får ju gå liksom bara på, på sin magkänsla lite grann … ibland så ringer man till SOS-doktorn, … och kan kanske få stöd och hjälp … det är ju inte heller jätte säkert att dem är intresserade alla gånger’
(intervju 2).
Har det blivit en felbedömning och mottagande instans påpekar detta, är upplevelsen att vara helt utelämnad, trots tidigare stöd av SOS-läkaren i en svår patientsituation som krävde tvångsåtgärder.
Hur detta upplevdes av en sjuksköterska beskrivs i följande:
23
’ … nej, det känner jag inte att jag har något stöd … Ja, då känner man sig väldigt utelämnad ju, även om man, i det tillfället så hade jag ju liksom kontakt med SOS- läkaren … dem tyckte att man hade gjort fel, då känner man sig väldigt ensam’
(intervju 5).
Brist på återkoppling av bedömningar upplevdes också. Det saknades speciellt eftersom ingen ny kunskap kunde genereras hos sjuksköterskorna efter att hanterat svåra situationer, vilket bidrog ytterligare till upplevelsen av en redan saknad kunskap för denna patientgrupp. Detta beskrivs av flera sjuksköterskor i följande:
’ … vet inte om jag gjort en felbedömning, eftersom jag inte får en återkoppling på min bedömning … För vi har inte rätt att veta det. Det gör det svårt för oss att förstå egentligen vad vi håller på med, om vi gör rätt saker eller inte … jag har ingen återkoppling om jag gjort rätt bedömning eller inte’ (intervju 1).
’ … eftersom vi aldrig får någon feedback så kan vi ju inte lära oss av det’ (intervju 2).
Vård byggd med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom Ställningstagande mellan autonomi och tvång
I vårdandet var det tydligt hos sjuksköterskorna att alltid ta hänsyn till patientens autonomi, på olika sätt. Det beskrevs upplevelser av ansvar att bevara patientens rätt till autonomi och självbestämmande, men också svårigheten att behöva ta ställning till autonomi om patienten inte ville ha, för denne, den bedömda nödvändiga vården, såsom i följande:
’ … som sjuksköterska, som vårdare så har man oerhört ansvar när det gäller att bevara patientens autonomi, men samtidigt vara den som hjälper patienten till hjälp’
(intervju 1).
’en patient som inte vill följa med … det är väl oftast där man står med problemen’
(intervju 4).
Konkreta svåra situationer uppstod då patienter inte ville följa med och sjuksköterskan bedömde att patienten var i behov av vård. Speciellt eftersom självbestämmande är lagfört och hindrar att vård utförs med tvång, om inte speciella omständigheter åsidosätter denna lag. Beskrivning följer om en
24 situation där anhöriga vill ha hjälp från sjuksköterskan med att få patienten till sjukhus efter att många dagar vägrat kommunicera, att äta och dricka, vägrat vård och vidtager att vägra vård:
’Men eftersom inte vi liksom har nåt berättigande att ta med honom till sjukhuset, så är det, men vad ska jag säga en etisk konflikt. För att dem vill ju att vi ska hjälpa till och vi vill hjälpa till men vi kan inte hjälpa till, för att vi får inte hjälpa till. … det blir ju ändå ett jättetrauma och börja ringa till polisen och säga att dem ska komma och hämta honom när han är så innesluten i sin sjukdom’ (intervju 2).
I motsvarande situationer fick sjuksköterskorna väga mycket mellan patientens egen autonomi och tvång till vård. Tvång som kan utföras på olika sätt, främst med hjälp av läkare och polis. Sådana åtgärder ville sjuksköterskorna oftast undvika eftersom de upplevde de som ett trauma mot patienten, obehagligt och som ett våldsomhändertagande. De upplevde det som fel att polis skulle lyfta ut patienter som mår dåligt och är sköra, att inget egentligen ville göras mot patientens vilja. Men svårigheten och problemet var ändock att patienten var i behov av vård. Exempel på det är hur en sjuksköterska beskriver att patienten behövde vård men vägrade, såsom följer:
’ … det är ju lite svårt, vi kan ju inte ta med en patient med tvång och, och då får man skaffa intyg … ’ (intervju 4).
Däremot ansågs olika intrång på patientens autonomi vara nödvändigt när det var fara för liv, om patient uttryck självmordstankar eller om alarmklockorna ringer hos sjuksköterskan att patienten ska inte lämnas hemma och inte vara ensam. Att tvång alltså var nödvändigt i vissa fall beskrivs såsom följer av olika sjuksköterskor:
’ … till sist så säger man så här, ja men endera så får du ju välja att åka med oss eller så får du åka med polisbil, per tvång om det är nån … som har uttryckt
självmordstankar. … det blir ju nästan som ett litet hot egentligen, som är lite obehagligt, som kanske gör att han väljer att åka med oss, som inte är jättetrevligt’
(intervju 2).
’Alltså det beror ju på vad det är för, som är problemet men ibland kanske man får ta hjälp av polis för att få med patienten’ (intervju 4).
25 Sjuksköterskorna strävade dock att alltid i första hand se till vad patienten själv ville, att fråga
patienten och komma fram till en gemensam lösning. En sjuksköterska beskriver detta och hur det skulle vara bra att kunna erbjuda mera varierade former av vård för att bibehålla patientens autonomi:
’ … alla vill inte åka in akut till psyk, vill dem det så det är klart man kan göra det, men, men att få möjligheten att erbjuda hjälp i hemmet och det stöd dem kanske
behöver just då från någon som är professionellt utbildad skulle vara bra … ’ (intervju 3).
En annan sjuksköterska betonar att vården ska ske i samråd med patienten, att nästa steg i vårdandet och lösningen på problemet ska utrönas av patient och sjuksköterska tillsammans, såsom i följande:
’… man pratar liksom och kommer fram till en lösning som, som patienten vill … ja man vill kanske åka till nån psykakut eller … var man vill ta vägen och vad behöver man hjälp med … när det är lugnt och sansat så är det oftast liksom i samråd med patienten … vad dem vill liksom, ska vara nästa steg … ’ (intervju 5).
Att vårda med uppfinningsrikedom och utifrån tidigare erfarenhet
Att vårda patienter med psykisk sjukdom för sjuksköterskor inom ambulanssjukvården beskrevs i intervjuerna bestå till större delen av uppfinningsrikedom och erfarenhet. Det beskrevs brist på rutiner, metoder och åtgärder. Problem löstes ofta efter den basis som gjorts tidigare gånger med motsvarande problem. Hur detta upplevs beskrivs såsom följer av olika sjuksköterskor:
’Utan det är ju ens egen erfarenhet eller uppfinningsrikedom som vi gör, för det står ju inte någonstans i nån bok vart man ska ringa eller vem man ska vända sig till eller hur man ska göra. … det finns ju inte heller i riktlinjerna. Det är ju bara någonting som man vet för att man stött på det problemet tidigare (intervju 2).
’Man får liksom uppfinna lite olika vägar tycker jag. … jag går nog mycket på min erfarenhet, gör jag’ (intervju 4).
’ … man bollar väldigt mycket själv känns det som. Och det är väl det som tar väldigt mycket tid att man måste försöka hitta nåt sätt, för i grund och botten så handlar det ju om att hjälpa patienten’ (intervju 6).
26 Saknad eller brist på riktlinjer beskrevs av flertalet sjuksköterskor i att hur de skulle gå till väga i olika situationer. Det upplevdes skapa känslan av att inte kunna ge korrekt vård, av otillfredsställelse, av ett icke optimalt omhändertagande och känsla av maktlöshet. En sjuksköterska reflekterar över detta och hur viktigt det är att alla har rätt till samma vård, vilket borde förankras i standardiserade vårdplaner:
’… man ska göra det som man är säker på. För att har vi inget standardiserat då börjar det bli eget tyckande och det kan vara farligt. … då vet jag om jag följer det här då ger jag bästa vården, det här är det som är the best practice. Absolut. Det ska inte hänga på om det är jag … eller du. … alla patienter ska ha rätt till samma vård. Då vet jag att … jag håller mig inom den ramen’ (intervju 1).
Sjuksköterskorna beskriver att det svåraste är att hitta rätt vård för den här patientgruppen, speciellt eftersom det saknas verktyg för det. För att minska lidande och att patienterna ska må bättre upplever sjuksköterskorna att patienten bör komma till rätt instans från början. När rätt vårdnivå och rätt vårdinstans väl hittats från början så upplevs det som att nytta har gjorts och att det är det som ska strävas efter. Hur detta görs och vilka verktyg som används beror alltså på den uppfinningsrikedom och de tidigare erfarenheter från liknande situationer som den aktuella sjuksköterskan besitter.
Svårigheten med att hitta rätt vård beskriver följande citat:
’… att ge rätt vård eller ge rätt hjälp. Det tycker jag är det absolut svåraste’ (intervju 6).
Det framkommer i många intervjuer att det ska skapas lösningar och att man saknar verktyg att lösa situationer, samtidigt upplevdes att situationerna ofta löstes. Att situationen alltid löstes på något sätt eller att det alltid åstadkoms någonting, upplevdes vara en indirekt hjälp av sjuksköterskorna. Hur detta upplevs illustreras med en sjuksköterskas beskrivning som följer:
’ … man känner sig ju lite maktlös i vissa situationer för att vi inte har riktigt verktyg att jobba med … vi är ju ålagda att lösa situationen … jag tycker ändå att man kanske lyckas på nåt sätt att lösa situationen men att det gör man ju för det mesta. … man åstadkommer ju alltid någonting (intervju 2).
27 De sätt som togs till och de verktyg som sjuksköterskorna faktiskt använde sig av i sin
uppfinningsrikedom och erfarenhet var många. Det fanns som beskrivet ovan tillfällen då det togs hjälp av polis, men detta verktyg användes inte i första hand. Främsta kontakten som togs var till läkaren på SOS. I kontakt med denne diskuterades olika åtgärder och om till exempel situationen med patienten var ett fall för att skriva vårdintyg, vilket krävde ytterligare kontakt med distriktläkare och polis för att med tvång ta patienten till en vårdinstans. Var detta inte fallet och att det inte heller bedömdes föreligga behov av att åka till psykiatriakuten eller om patienten inte ville åka någonstans, togs kontakt med SOS. Varpå det efterfrågades telefonnummer till kommunala mobila psykiatriteam för att upprätta kontakt och i bästa fall kände teamet patienten sedan tidigare. Om inte annat ville sjusköterskan inte lämna patienten hemma ensam förrän det mobila psykiatriteamet kommit på plats.
Först då upplevdes att sjuksköterskan kunde backa och låta teamet ta över situationen eftersom de var specialister. Hur detta upplevs beskriver två sjuksköterskor:
’Eftersom dem oftast känner patienten också så är det väldigt bra. Och man kan känna som så att många gånger när dem har kommit, så känner man bara åh vad skönt, nu kan jag backa lite. För dem är specialister … ’ (intervju 4).
’ … då har vårdandet fortsatt och då är det specialistsjukvård som kommer till dem.
Och dem kan de här patienterna, då får de bästa möjliga vård’ (intervju 1).
Flertalet av sjuksköterskorna i intervjuerna beskrev just detta och att de alltid i första hand försökte komma i kontakt med de mobila psykiatriteamen men att just få kontakt upplevdes svårt och krångligt.
Det var ofta en krokig väg till att få tag på mobila psykiatriteam enligt sjuksköterskorna. Det önskas en rakare väg för att just kunna erbjuda denna vård till flera patienter, en specialistvård som kommer hem till patienten. Framförallt upplevs det att, när kontakt väl fås, fungerar samarbetet jättebra och vilket gör, som beskrivet, att patienten får direktkontakt med specialistvård. Att kontakten är svår att upprätta med denna vårdinstans beskrivs av följande:
’För dem här teamen är ju inte alltid så lätta att komma i kontakt med. Det är väl det man skulle önska att det fanns liksom en rakare väg … ’ (intervju 4).
’ … så fick man ju sitta i kö till mobila psykiatriteamet, för att vi inte har något direkt nummer till någon mobiltelefon så man kan ringa till dem direkt. … det kanske inte alltid har blivit på den smidigaste vägen för att det har blivit en ganska krokig väg när
28 man, man får ringa till SOS flera gånger och fråga efter olika telefonnummer, så ringer
man och så får man ett nummer och så svarar dem inte där och så får man ringa tillbaka och så svarar dem inte där. Ja och så håller det på så där och det tar ju jättelång tid, och blir jätte, det blir ju jätte bökigt, det kräver ju ett stort tålamod’
(intervju 2).
Att det finns många fler vårdinstanser för patienter med psykisk störning, framförallt om de sedan tidigare har en etablerad vårdkontakt, än bara psykiatriakuten beskriver flertalet sjuksköterskor.
Psykiatriakuten blir alltså oftast en sista utväg om inga andra lösningar finns. Det upplevs oftare bättre att kunna få styra patienterna direkt till rätt vårdinstans istället för att patienterna ska börja sin
vårdkedja på St Görans psykiatriakutmottagning för att därefter lotsas vidare till rätt instans för dem.
Dessa upplevelser från sjuksköterkor beskrivs såsom följer:
’Men lika många gånger så hittar man ingenting och då får det bli, antingen åker man till, till St Göran eller ja man börjar på akuten för att börja någonstans. Kanske för att hindra dem från att skada sig själva och då kanske det är bra också men det känns inte lika bra inombords, för det känns som en kortsiktig nödlösning’ (intervju 6).
’Om, om man, om vi hade en bra förteckning liksom på kanske man kunde få kontakt med dem och få det lite stöd från dem instanserna. Så kanske inte det behöver liksom, ja vi skjutsar dig till St Göran, ja du mår dåligt så där. Att det blir bara någon sorts slentrian liksom’ (intervju 5).
En sjuksköterska reflekterar över ansvar och att ansvaret ligger hos sjuksköterskan att förmedla
kontakt till vidare instans att ta över och fortsätta vårdandet, dock föreligger inte ansvaret hos denne att utfärda vårdintyg för patienten i denna situation, som är i behov av vård men som inte vill ha:
’ … det är ju inte vårat ansvar att göra det men det är vårat ansvar att förmedla den kontakten, att här fungerar det inget bra och den här personen vill inte ha våran hjälp men skulle behöva’ (intervju 3).
DISKUSSION
29 Ambulanssjuksköterskorna upplevde svåra möten som skapade rädsla och frustration och försvårad interaktion, att det är svårt att bedöma tillstånd och därmed vad som är lämpliga åtgärder samt att vården för denna patientgrupp byggs med autonomi, erfarenhet och uppfinningsrikedom.
Resultatdiskussion
Den vård, visad i resultatet, som gavs eller erbjöds utgjordes oftast av den uppfinningsrikedom och tidigare erfarenhet som den aktuella sjuksköterskan förfogade över. Vad som konkret oftast utgjorde vården var att i första hand etablera kontakt med mobilt psykiatriteam, vilket gjordes just för att teamet har möjligheten att komma hem till patienten och då kunna erbjuda en specialiserad psykiatrivård direkt. Genom detta upplevdes att patienten fick den bästa möjliga vården, i de fall detta bedömdes som en lämplig lösning. Alltså visade sjuksköterskornas erfarenheter att de upplevde sig inställda på att indirekt erbjuda evidensbaserad vård, vilket är resultat alstrade från den undersökning som gjordes för att besvara syftet, därmed har det bidragits till att syftet undersökts och att den vetenskapliga frågeställningen besvarats.
Tidigare forskning har visat att mobila psykiatri- eller kristeam är en service som är effektiva i att upprätta kontakt med patienter och att patienten upplever teamen vara denne behjälplig, att de fått någon att prata med, någon att få råd och stöd ifrån men även att underlätta vid behov av remittering (Currier et al., 2010; Kisely et al., 2010).
De upplevelser som dock beskrivits i resultatet har visat att det är svårt att komma i kontakt med de mobila psykiatriteamen eller att det inte alltid lyckas att upprätta en kontakt. Att man dessutom saknar telefonnummer eller direkta sätt att komma i kontakt med de mobila psykiatriteamen har framhävts.
Kisely et al (2010) har tidigare visat att just tillfredsställdheten hos de berörda som söker kontakt med de mobila psykiatriteamen beror på tillgängligheten och åtkomligheten i servicen. Tillsammans med den bakgrunden och de nya resultat som visats i denna studie, illustreras nu alltså ett område med fördjupad kunskap, vilket skulle kunna utgöra implikation för förbättring, men som också behöver undersökas ytterligare
Vidare svårigheter som resultatet visat på är de komplexa situationer och beslut samt de bedömningar med osäkerhet som sjuksköterskorna var tvungna att göra, vilket gjordes endast utifrån egen erfarenhet med vetskapen om att de också saknade kunskap för dessa uppgifter. Denna organisation av arbetssätt har visats sedan tidigare, av Johansen et al. (2011) och Sands (2009), både för läkare såsom för sjuksköterskor och att det ger utrymme för felbedömningar. Det visades i samma forskning att
30 evidensbaserade kliniska riktlinjer därmed borde utvecklas och användas, både för patientsäkerheten men också för att minska på stress och oro hos personal som gör bedömningarna.
Att dessa svårigheter existerar såsom det upplevs utifrån erfarenheter och att det upplevs sakna evidens, bortsett från i förekommande fall beprövad erfarenhet, har i denna studie visats som resultat av den undersökning det uppställda syftet genererade. Resultat som ytterligare har bidragit till att syftet undersökts och att den vetenskapliga frågeställningen besvarats. Det har även visats att det stöd som förekom var bristande för de bedömningar som gjordes, vilket ger utrymme för eget tyckande om hur vård ska ges och begreppet målet för hälso- och sjukvården faller då samman.
Målet är det som benämns i HSL 2 § och ska utgöras av en vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS, 1982:763).
Att bristande kunskap och stöd i bedömningarna existerar har visats i resultatet, men det finns sedan tidigare studerade verktyg som är tillgängliga för att utesluta eget tyckande och utrymme för
felbedömningar. Verktyg som är konstruerade just för att göra en riskbedömning av patient med psykiska störningar men också för att vara ett stöd i vidare handläggning av patienten, såsom verktyget SIS-MAP har visat med gott resultat (Nelson et al., 2010). Tidigare och nya resultat som visats i denna studie har alltså fått ett område att uppstå, med fördjupad kunskap, där det nu finns en tydligare
implikation för förbättring. Området behöver ändock undersökas ytterligare.
Bifynd av den genomförda undersökningen har visat på ytterligare svårigheter i att skapa en interaktion gentemot patienter med psykisk störning, framförallt då interaktionen hindras av olika faktorer, såsom aggression och isolering. När detta inte är fallet är de erfarenheter som dock framhävs av samtliga sjuksköterskor i intervjuerna att de hade behov av att öppna upp för kommunikation, vilket gjordes genom att förse lugn. För att skapa förutsättning för fortsatt vård med patienten var
erfarenheterna att sjuksköterskorna tillsåg patienter bekräftelse, förtroende, tillit, trygghet, närvaro och ärlighet.
Dessa omvårdnadsmetoder för interaktion har visats sedan tidigare av Salzmann-Erikson et al. (2011), då med mål att uppnå en miljö med stabilitet och en vårdande kultur av sjuksköterskor för patienter med psykisk störning inom psykiatrisk intensivvård. Att kunna uppnå en stabil miljö anses vara en direkt återspegling på patienternas välbefinnande.
31 Det har alltså visats, i resultatet, att i interaktionen gentemot patienterna har de sex sjuksköterskorna tillämpat sig av de ovan beskrivda evidensbaserade omvårdnadsmetoderna. Detta är ett resultat som utgör en fördjupad kunskap om hur interaktionen kan se ut mellan sjuksköterska och patient med psykiskt störning, men som behöver studeras vidare för att avgöra om det är ett område som inte utgör en implikation för förbättring.
Metoddiskussion
Designen för denna studie anses ha varit rimlig och passande i att undersöka syftet och att besvara den vetenskapliga frågeställningen, framförallt då den har genererat en beskrivning av sex
ambulanssjuksköterskors upplevelser och perception av beslut och värderingar. Designen tillåter dock inte överförbarhet, resultatet går därmed inte att överföra över den yrkeskåren,
ambulanssjuksköterskor, därför att de sex visar egentligen bara och endast just deras erfarenheter och upplevelser. Dock kunde inte resultatet ha nåtts med annan design, resultatet som nu gett upphov till fördjupad kunskap. Däremot var deras berättelser så pass samstämmiga och överensstämmande att resultatet ändå anses utgöra rimlighet och därför i viss mån att det redovisade resultat beskriver hur det upplevs att vårda patienter med psykiska störningar för ambulanssjuksköterskor inom Stockholms läns ambulanssjukvård, men att det behöver studeras vidare (Polit & Beck, 2012).
Bekvämlighetsurval som använts är en bra metod för att rekrytera informanter från en speciell klinisk miljö eller en specifik organisation. Det har gett bäst utformning för svar på frågorna om vem som skulle kunna utgöra en informationsrik datakälla för studien och vem som skulle ge studien en maximal förståelse för fenomenet som studeras. Informanten måste då ha erfarenhet från fenomenet som studeras och kunna redogöra muntligt för hur det har varit att få uppleva en sådan erfarenhet. Ett metodurval som är effektivt, enkelt och ekonomiskt. Dock kan det också resultera i att erfarenheterna snarare speglar den specifika vård- eller organisationsmiljön än fenomenet i sig, alltså inte helt sannolikt att det ger ett urval av informanter med den rikaste informationen om fenomenet (Polit &
Beck, 2012).
Informanterna i urvalet anses efter beskrivningen ovan att de utgjort informationsrika datakällor och att de givit studien och därmed det studerade syftet maximal förståelse, snarare än att den specifika vård- eller organisationsmiljön speglades. De deltagande informanterna har haft flera erfarenheter från att vårda patienter med psykisk störning inom ambulanssjukvård och kunde mycket tillfredsställande redogöra dessa erfarenheter muntligt. Att det tillfredsställande redogjorts anses eftersom att syftet och den vetenskapliga frågeställningen betraktas ha blivit undersökt och besvarad.
