Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
VÅRD AV PATIENTER MED ESBL
VAR HITTAR SJUKSKÖTERSKAN AKTUELLA
VÅRDRUTINER
JENNY DAHLBERG
VÅRD AV PATIENTER MED ESBL
VAR HITTAR SJUKSKÖTERSKAN AKTUELLA
VÅRDRUTINER
DAHLBERG JENNY
MÅRTENSSON KAROLINA
Dahlberg, J & Mårtensson, K. Vård av patienter med ESBL. Var hittar sjuksköterskan aktuella vårdrutiner. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Bakgrund: Statistik visade att i vården och i samhället har antalet bärare av multiresistenta bakterier, t e x ESBL ökat. Som skydd mot smittspridning
tillämpades basala hygienrutiner. Lokala riktlinjer framtagna av infektionsexpertis fanns tillgängliga på intranätet där de kontinuerligt uppdaterades. Syfte: Syftet med studien var att undersöka var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner vid vård av patienter med ESBL. Metod: Empirisk tvärsnittsstudie med kvantitativ forskningsansats. Enkätmaterialet analyserades i Excel 2011 och öppna frågor analyserades med manifest innehållsanalys. Resultatet redovisades med deskriptiv statistik. Urval: Legitimerade sjuksköterskor på nio vårdavdelningar på ett mindre sjukhus i södra Sverige. Resultat: Av de 85 som svarade använde 86 % sjukhusets intranät som en informationskälla, tätt följt av Vårdhandboken på 73 %. Det var 33 % som hade kunskap om hur ESBL spreds och 82 % kände sig trygga och säkra när de vårdade patienter med ESBL. Slutsats: Majoriteten av
sjuksköterskorna använde sig av intranätet för att finna aktuella vårdrutiner. Andra sökkällor som användes var Vårdhandboken, hygiensjuksköterskan och kollegor.
Nyckelord: antibiotikaresistens, ESBL, multiresistenta bakterier, vårdhygien vårdrutiner
CARING FOR PATIENTS WITH
ESBL
WHERE DO THE NURSE FIND CURRENT CARE
ROUTINES
DAHLBERG JENNY
MÅRTENSSON KAROLINA
Dahlberg, J & Mårtensson, K. Caring for patients with ESBL. Where do the nurse find current care routines. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013.
Background: Statistics showed that in health care and in the community, the number of carriers of multidrug-resistant bacteria, such as ESBL has increased. As a protection against communicable diseases basic hygiene routines was applied. Local guidelines developed by infection expertise were available on the intranet where they were continuously updated. Objective: The aim of this study was to investigate were the nurse found the current care routines in the care of patients with ESBL. Method: Empirical cross-sectional study with quantitative research approach. Data from the questionnaire were analyzed in Excel 2011 and open questions were analyzed by manifest content analysis. The results were presented as descriptive statistics. Sample: Registered nurses at nine wards in a small hospital in southern Sweden. Results: Out of the 85 who responded, 86% used the hospital intranet as an information source, followed closely by
Vårdhandboken at 73%. There were 33% who had knowledge of how the ESBL spread and 82% felt secure and safe when they were caring for patients with ESBL. Conclusion: The majority of the nurses used the intranet to find current care routines. Other repositories used was Vårdhandboken, the hygienenurse and colleagues.
Keywords: antibiotic resistance, care routines, ESBL, infection control,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
ESBL 6
Smittvägar 6
Aktuella vårdrutiner och hygien vid vård av patient med ESBL 7
Syfte 8 Avgränsningar 8 METOD 8 Urval 9 Enkätformulering 9 Pilotundersökning 9 Datainsamling 10 Dataanalys 10 Etiska överväganden 10 RESULTAT 11 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 SLUTSATS 16 FRAMTIDA VÄRDE 16 REFERENSER 17 BILAGA 1 20 BILAGA 2 21
INLEDNING
Med kvalitetssäkring av vården får patienten optimal vård och sjuksköterskan känner sig trygg och säker i sin yrkesroll. Krav finns i professionen att hålla sig uppdaterad om vad som gäller kring aktuell forskning. Inom kompetensområdet forskning och utveckling ska sjuksköterskan enligt Socialstyrelsen (2005) i Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor, ha förmåga att ”söka, analysera och kritiskt granska relevant litteratur/information, implementera ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet” (a a, sid 13).
Basala hygienrutiner är grunden för säker vård då multiresistenta bakterier (MRB) blir allt mer förekommande enligt Smittskyddsinstitutet (2013). Exempel på detta är methicillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycinresistenta enterokocker (VRE) och Exstended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) där patienter som är bärare inte kan tillgodogöra sig antibiotika till fullo. I förlängningen kan detta leda till livshotande tillstånd då infektioner kan bli svårbehandlade (a a). Därför är det viktigt att personal inom hälso- och sjukvård vet hur dessa patienter ska vårdas för att undvika spridning av MRB.
Då tempot ibland är högt och arbetsuppgifterna många kan det vara svårt att hålla sig fullt uppdaterad om vilka riktlinjer som är aktuella inom olika områden. Det viktiga i sammanhanget är dock inte att hålla allt i minnet utan att veta var rätt information finns att hitta. Sjukvården baseras på forskning som kontinuerligt utvecklas och det är viktigt att känna till var aktuella vårdrutiner finns då kunskap snabbt kan bli inaktuell.
Forskning om smittkällor, patientupplevelser och följsamhet gällande vårdhygien fanns att hitta vid probleminventeringen men författarna fann ej studier på var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner.
Enligt Smittskyddsinstitutet (2012a) förekommer ESBL i sjukvård och omsorg vanligtvis utan att visa symtom. Vid kontakt med vården upplever författarna okunskap, rädsla samt avvikande uppfattningar om rutiner vid vård av ESBL-bärare, vilket resulterar i att vården inte blir optimal och därför väljer vi att fördjupa oss i ämnet ESBL.
BAKGRUND
Upplevelser liknande de författarna belyste fann Wiklund (2011) då personer med ESBL intervjuades. Respondenterna vittnade om bristfällig information från läkare, dåligt bemötande av vårdpersonal samt stigmatisering. De uppfattade även att okunskap rådde bland vårdpersonal vilket ledde till antingen bristande
vårdrutiner eller alldeles för omfattande åtgärder. Även Skyman et al (2010) fann att bärare av MRB kände sig bestraffade genom att exempelvis bli isolerade och därmed kände att de inte fick den vård de var berättigade till.
Statistik från Smittskyddsinstitutet (2013) visade att i vården och i samhället blev antalet bärare av MRB, t e x ESBL allt mer förekommande. Kontaminerade livsmedel, bristande vårdhygien samt överbeläggningar på sjukhus var de främsta
orsakerna till överföring av smitta. Totala antalet rapporterade fall i Sverige 2012 var 7225 jämfört med år 2007 då 2098 fall rapporterades, det vill säga en ökning av kända fall med nästan 350 % inom en femårsperiod. Första gången som ESBL identifierades var under 80-talet (Smittskyddsinstitutet, 2013).
ESBL
Bakterier kan förvärva nya egenskaper såsom resistens genom mutationer som ökar deras överlevnad enligt Ericson & Ericson (2009). Så länge bakterien inte har nytta av sin nya funktion orsakas ingen skada, men om antibiotika tillsätts får bakterien fördel av att ha utvecklat antibiotikaresistens och förökar sig med denna nya egenskap. En form av resistens är att bakterierna bildar enzymer som t ex ESBL-enzymet vilket skadar betalaktamringen runt antibiotikan (penicillin och cefalosporiner) och därmed ökar bakteriens motståndskraft.
Klebsiella pneumoniae och Eschericha coli är enligt Labmedicin Skåne (2012a) vanliga bakterier i kroppens naturliga tarmflora och är de bakterier som vanligen tar till sig och utvecklar antibiotikaresistensen ESBL. Dessa bakterier orsakar ingen skada eller sjukdom så länge de befinner sig i sin naturliga miljö. Först när bakterierna exempelvis koloniserar ett sår eller vandrar till urinvägarna uppstår svårigheter. Urinvägsinfektion är en av de vanligaste infektionerna där ESBL kan komplicera behandlingen genom att göra antibiotikan verkningslös vilket i
förlängningen kan leda till ett livshotande tillstånd.
En än mer motståndskraftig variant är ESBL carba som har förmågan att bryta ner karbapenemer, vilket är den mest potenta antibiotikan som finns enligt
Smittskyddsinstitutet (2012a).
I en kampanj om antibiotikaresistens av Region Skåne framhölls det växande problemet med antibiotikaanvändning. Minskad användning av antibiotika till barn var en av strategierna som betonades i kampanjen (Region Skåne, 2012). Sveriges kommuner och landsting (SKL), genomförde 2010 en undersökning som visade att 78 % av den svenska befolkningen kunde tänka sig att avstå från
antibiotika även om det innebar fler sjukdagar (SKL, 2010).
Smittvägar
I Vårdhandboken (2013a) beskrivs att sjukdomar och smittämnen överförs i vårdmiljöer och att smittvägen ofta är den indirekta kontaktsmittan där bakterier tar vägen via kläder, bristfälligt rengjorda instrument eller via händer. Enligt Labmedicin Skåne (2012a) finns stor risk för spridning av ESBL vid diarré, urin- och faecesinkontinens, kateteranvändning, stomier och andra konstgjorda
kroppsöppningar samt vid sår.
Under 2007-2008 genomförde Tham et al (2012) en studie, där det undersöktes om livsmedel kunde vara en möjlig källa till ESBL. Importerade grönsaker och köttprodukter samt kyckling och nötkött från Sverige kontrollerades. Resultatet visade en förekomst av enterobakterier på 83 %. Dock hittades inga ESBL-producerande enterobakterier i denna studie och därmed kunde det denna gång inte bevisas att människor blev smittade via livsmedel (a a). Under hösten 2012 påbörjade Smittskyddsinstitutet tillsammans med Livsmedelsverket och Statens veterinärmedicinska anstalt en ny studie där det undersöktes om livsmedel och vatten kunde sprida antibiotikaresistens. I studien undersöktes även 2000 friska individer i syftet att få vetskap om hur stor spridningen av ESBL kunde tänkas
vara (Smittskyddsinstitutet, 2012b). Vid slutförandet av föreliggande uppsats var studien ej avslutad.
Aktuella vårdrutiner och hygien vid vård av patient med ESBL
Redan på Florence Nightingales tid på 1800-talet uppmärksammades god handhygien och byte av kläder som ett led i arbetet att minska smittspridningen (Engberg, 1990). Begreppet basala hygienrutiner har enligt Smittskydd (2009) etablerats i den svenska vården sedan tidigt 2000-tal. Sverige fick 2007 som enda land i världen en lag, SOSFS 2007:19 som reglerade att basala hygienrutiner skulle följas av all personal inom hälso- och sjukvård. Denna förebyggande åtgärd skulle tillämpas oavsett om patienten var smittbärare eller inte (Smittskydd, 2009).
Vid vård av patienter med ESBL ska enligt gällande regler från Labmedicin Skåne (2012a) basala hygienrutiner tillämpas och patienten ska i första hand behandlas på egen klinik, vilket innebär att patienten vårdas på den avdelning hon/han tillhör, se tabell 1. Hänsyn till patientens medicinska tillstånd och eventuella riskfaktorer för smittspridning ska tas. Detta gäller även då patienter inte är synligt smittade.
Tabell 1. En modifierad tabell gällande riktlinjer för vårdrumsplacering av ESBL-smittad patient av Labmedicin Skåne (2012b), vårdrutiner.
Infektionsklinik Isoleringsvård(1) Egen klinik Isoleringsvård Egen klinik Enkelrumsvård (2) Egen klinik Samvård (3)
ESBL carba Rekommenderas i första hand Kan övervägas för patient utan riskfaktor (4) för smittspridning ESBL Klebsiella pneumoniae Patient med riskfaktorer Patient utan riskfaktor för smittspridning. Patient med riskfaktorer under kontroll (5) ESBL E.coli Patient med riskfaktorer
Patient som inte
kan tillämpa god handhygien oberoende av riskfaktorer Patient utan riskfaktor för smittspridning. Patient med riskfaktorer under kontroll (1) Patient på rummet med stängd dörr
(2) Eget rum, toalett och dusch. Vid god handhygien tillåts vistelse i gemensamma utrymmen (3) Vårdas tillsammans med övriga patienter. Ordinarie hygien- och städrutiner gäller (4) Riskfaktorer: sår, stomier, konstgjorda kroppsöppningar, urininkontinens, KAD/RIK
(5) Riskfaktorer under kontroll: väl täckta sår, stomier och andra kroppsöppningar, urininkontinens med välfungerande inkontinensskydd, KAD/RIK
Vårdhandboken (2013b) baseras på kvalitetssäkrade metodanvisningar för god och säker vård på lika villkor, vilket också är grundpelaren i Hälso- och
Sjukvårdslagen, 1982:773 (HSL). De basala hygienrutiner som all vårdpersonal ska följa är enligt Vårdhandboken:
• Arbetskläder anpassade till arbetet, d.v.s. kläderna ska vara kortärmade så att de inte kommer i kontakt med patienten. Lämpliga skyddskläder ska användas vid direktkontakt med patient eller patientens säng.
Skyddskläderna kan bestå av engångsförkläde eller patientbunden
skyddsrock. Munskydd, andningsmask och visir används vid risk för stänk eller luftburen smitta.
• Underarmar och händer ska vara fria från smycken och klockor. Nagellack eller konstgjorda naglar får ej användas.
• Handhygien: händerna och underarmarna ska desinfekteras med avsedd handsprit och även tvättas med tvål och vatten. Händerna ska rengöras före och efter patientkontakt.
• Hår och skägg ska vara uppsatt så att det inte hänger ner och kan sprida smitta samt störa arbetet. Används huvudduk ska denna vara nerstoppad i arbetsdräkten.
• När det gäller multiresistenta bakterier kan det finnas lokala föreskrifter
som reglerar vårdhygienen och personalhygienen (Vårdhandboken, 2013c).
Sjuksköterskan ska enligt Socialstyrelsen (2005) i Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor, ha förmåga att ” följa gällande författningar samt riktlinjer och rutiner” (a a, sid 12). Då exakta rutiner för enskilda sjukvårdsområden inte alltid är möjligt att ge upplysning om, ska lokala skriftliga anvisningar finnas. Dessa ska baseras på nationella riktlinjer, utvecklas tillsammans med expertis i vårdhygien och kontinuerligt uppdateras (Vårdhandboken, 2013d). I Region Skåne har vårdrutiner för vård, städning och hantering av avfall vid vård av patient med ESBL utarbetats av Smittskydd Skåne. Uppdaterade rutiner finns tillgänglig via Labmedicin Skåne/Vårdhygien på regionens gemensamma intranät. All
dokumentation sker datoriserat och sjuksköterskan har på expeditionen på varje slutenvårdsavdelning tillgång till dator under hela sitt arbetspass. Intranätet är inlagt som startsida på alla datorer på studerat sjukhus.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner vid vård av patienter med ESBL.
Avgränsningar
Författarna valde att avgränsa studien genom att i undersökningen endast tillfråga legitimerade sjuksköterskor på vårdavdelningarna på ett mindre sjukhus i södra Sverige.
METOD
Syftet med föreliggande studie var att undersöka var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner vid vård av patienter med ESBL och därför valdes som metod en empirisk tvärsnittsstudie med kvantitativ forskningsansats. Studien utfördes som en totalundersökning där alla sjuksköterskor på nio slutenvårdsavdelningar vid ett mindre sjukhus i södra Sverige ingick.
En första kontakt etablerades med chefsjuksköterskan på aktuellt sjukhus för att söka tillstånd att genomföra studien och personligt möte bokades. Genomförandet av studien godkändes av tillförordnad chefsläkare och därefter av aktuella
avdelningschefer.
Urval
Urvalet bestod av samtliga anställda legitimerade sjuksköterskor på nio
slutenvårdavdelningar som var schemalagda under datainsamlingsperioden. För att fastställa totalunderlaget gjordes en förfrågan till avdelningscheferna om antalet sjuksköterskor i tjänst under datainsamlingsperioden. Totalt arbetade under perioden 168 sjuksköterskor fördelat på de nio slutenvårdsavdelningarna.
Enkätformulering
Enkätformuleringen följde Billhult & Gunnarssons (2012) rekommendation att inledningsvis undersöka om redan validerade frågeställningar existerade som passade studiens syfte. Sökningar gjordes i databaserna MUEP, PubMed och Cinahl. Vårdhandboken användes också som sökkälla. Få validerade frågor som passade syftet påträffades men författarna erhöll viktig kunskap kring
enkätformulering genom att studera enkätundersökningar inom liknande områden. Därefter påbörjades frågeformulering utifrån studiens syfte. Enkäten bestod av fem huvudfrågor där två av frågornas svarsalternativ var av ”Ja” eller ”Nej”-karaktär som Olsson & Sörensen (2011) benämnde dikotoma svarsalternativ. Tre frågor hade ett antal förutbestämda svarsalternativ och i två kompletterande frågeställningar fanns dessutom möjligheten att utveckla svaret med fritext, se Bilaga 2. Ett skriftligt informationsbrev bifogades enkäten där tydligt syfte och beskrivning av studien presenterades, se Bilaga 1.
En kompromiss mellan egenkomponerade och redan validerade frågor ansågs vanligt förekommande i enkätstudier. Ett fåtal enkla frågor i logisk ordning samt ett tydligt och förklarande följebrev som motiverade studien, kunde bidra till ökad svarsfrekvens (Billhult & Gunnarsson, 2012).
Pilotundersökning
För att testa en enkät rekommenderades en pilotundersökning (Olsson & Sörensen, 2011). Då enkätformuläret till största delen bestod av
egenkomponerade frågor testades frågorna genom en pilotundersökning på två vårdavdelningar på annat sjukhus. Detta för att inte kunna påverka resultatet av den empiriska studien och för att validera frågorna. Efter godkännande från handledare och verksamhetschefer samt personlig kontakt med aktuella avdelningar, skickades enkäten ut tillsammans med informationsbrev och feedbackfrågor till tolv sjuksköterskor på två olika avdelningar via mail. I Backman et al (2012) förordades att en kortare intervju med
försöksrespondenterna genomfördes för att ta reda på hur dessa uppfattat de olika frågorna och för att identifiera eventuella problem. Detta gjordes genom att komplettera enkäten med feedbackfrågor via e-post där respondenterna fick utveckla sina tankar kring enkäten, då det ej fanns möjlighet att personligen träffa alla. Mindre justeringar gjordes därefter av enkätformuläret. Följden på frågorna ändrades för att åstadkomma logisk ordning, d v s fråga 2 och 3 bytte plats. I frågeställningen om respondenten känner sig trygg och säker gjordes en tilläggsfråga med öppet svarsalternativ.
Datainsamling
På aktuellt sjukhus fanns nio slutenvårdsavdelningar. Åtta av dessa erhöll ett kuvert innehållande enkäter och informationsbrev samt en medföljande försluten låda för full anonymitet. Enkäter och svarslåda placerades i personalrummet eller på expeditionen, beroende på var avdelningscheferna/ansvarig personal ansåg att möjligheten till högst svarsfrekvens fanns. En avdelning fick enkäterna med följebrev utdelade i respektive sjuksköterskas postfack och svarslådan placerades i personalrummet. Avdelningschefer/ansvarig personal fick muntlig information om enkäten och svarsperiod samt uppdraget att på möte eller via e-post informera alla sjuksköterskor som var i tjänst under insamlingsperioden, 15 april-24 april 2013.
Svarsfrekvensen undersöktes efter halva undersökningstiden genom att vid besök på respektive avdelning kontrollera antalet ej ifyllda enkäter. Ett
e-postmeddelande skickades också ut till avdelningscheferna för att uppmana dem att påminna sin personal om studien. Billhult & Gunnarsson (2012) skrev att praxis var två påminnelser då strävan var att få en svarsfrekvens på 70-75%, som av tradition bedömdes som acceptabel nivå.
Vid insamlingsperiodens slut den 24 april 2013, samlades svarslådor samt icke ifyllda enkäter in. Svar erhölls från alla avdelningar.
Dataanalys
En mall för datasammanställning togs i ett initialt skede fram i Microsoft Excel 2011. Författarna fick på så sätt en överblick av hur resultatet skulle kunna presenteras och därmed insikt i huruvida det var nödvändigt med ett annat statistikprogram.
Sammanställningen av enkätmaterialet påbörjades genom att numrera varje enkät för att säkerställa att inmatningen av datamaterialet blev korrekt. Därefter
registrerades all data i Excelmallen som tidigare skapats. Då studien endast kom att innehålla deskriptiv statistik visade det sig att Microsoft Excel 2011 fungerade på ett tillfredställande sätt.
Enkätens öppna frågor analyserades med hjälp av manifest innehållsanalys vilket enligt Graneheim & Lundman (2004) innebar att den direkta texten behandlades och inga tolkningar gjordes.
Etiska överväganden
Tillstånd för genomförande av studien gavs av tillförordnad chefsläkare, chefsjuksköterska samt avdelningschefer på aktuellt sjukhus.
Etikansökan granskades på etikseminarium vid Malmö högskola där bedömningen gjordes att inga etiska hinder förelåg för studien. Därmed behövdes ingen ansökan till etiska kommittén.
Ett informationsbrev bifogades enkäten där en tydlig beskrivning av projektets syfte och upplägg presenterades samt att medverkan var frivillig. Vidare
informerades att uppgifterna som lämnades behandlades anonymt och endast kom att användas för forskningsändamålet. För att uppfylla dessa krav och värna om deltagarnas integritet valde författarna att inte precisera kön, ålder eller
Ifyllandet av enkäten bekräftade enligt information i följebrev samtycke att ingå i studien.
RESULTAT
Antalet enkäter som delades ut var 170 fördelat på nio slutenvårdsavdelningar, vilket baserades på den information som avdelningscheferna angett angående beräknad bemanning av sjuksköterskor under datainsamlingstiden. När materialet samlades in erhöll författarna exakt bemanning och totalurvalet uppgick då till 168 sjuksköterskor som varit i tjänst under insamlingsperioden. Det samlades in 85 ifyllda enkäter vilket gav en svarsfrekvens på 50,6 %. Det externa bortfallet blev således 83 sjuksköterskor. Det interna bortfallet bestod endast av ett uteblivet svar på en fråga. Denna enkät räknades in i resultatet med undantag från missad frågeställning.
Här hittade sjuksköterskan aktuella vårdrutiner
I studiens huvudfråga eftersöktes var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner vid vård av patienter med ESBL. I denna frågeställning var flera svarsalternativ tillåtna vilket gav ett resultat över 100 %. Fördelningen av de olika
svarsalternativen visade att intranätet var det mest förekommande svaret, 85,9 % (n 73), se diagram 1.
Av de som svarade alternativet ”annat” var det sex (n 6) respondenter som angav att de använde hygiensjuksköterskan som informationskälla. En (n 1) respondent svarade i fritext att han/hon använde sig av Vårdhygiens hemsida.
Diagram 1. Svarsfördelning över var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner
Av de svarande var det 10,6 % (n 9) som endast använde intranätet som
informationskälla och 14,1 % (n 12) använde inte intranätet överhuvudtaget för att söka information kring vård av ESBL-patienter. Enbart lokal anvisning i
Lokala anvisningar i pappersform
Det var 44,7 % (n 38) av sjuksköterskorna som uppgav att det fanns lokala anvisningar i pappersform på deras avdelningar gällande vård av patienter med ESBL, medan 31, 8 % (n 27) inte hade lokala anvisningar i pappersform. Antalet som svarade ”vet ej” var 23,5 % (n 20).
Uppdatering av lokal anvisning i pappersform
Av de respondenter som svarade att de hade lokala anvisningar i pappersform (n 38) uppgav 21,1 % (n 8) att aktuell version av vårdrutiner skrevs ut vid varje nytt vårdtillfälle. I 42,1 % (n 16) av svaren kunde det utläsas att det fanns en pärm på avdelningen med vårdrutiner som regelbundet uppdaterades och 26,3 % (n 10) hade inga rutiner för uppdatering. Svarsalternativet ”annat” valdes av 13,2 % (n 5) och de svarade i fritext ”vet ej”, ”hygiensköterska” samt ”uppsatta på
strategiska ställen och uppdateras regelbundet”. En (n 1) respondent svarade i sin enkät både att vårdrutiner skrevs ut vid varje vårdtillfälle och att pärm fanns med vårdrutiner som regelbundet uppdaterades och valde då två svarsalternativ. Fem (n 5) respondenter som svarade ”nej” eller ”vet inte” under frågeställningen som handlade om huruvida det fanns lokala anvisningar i pappersform på
avdelningen eller inte, valde ändå att svara på följdfrågan som endast tillhörde ja-svaret. En (n 1) respondent svarade att det inte fanns lokala anvisningar i
pappersform på avdelningen men att han/hon personligen skrev ut aktuell version vid varje nytt vårdtillfälle. Tre (n 3) respondenter svarade att de inte visste om det fanns lokala anvisningar i pappersform på avdelningen men att de personligen skrev ut aktuell version vid varje nytt vårdtillfälle. En (n 1) respondent uppgav att det inte fanns lokala anvisningar i pappersform på avdelningen men att det fanns en pärm med vårdrutiner som regelbundet uppdaterades.
Trygg och säker vid vård av patienter med ESBL
Av de tillfrågade sjuksköterskorna uppgav 82,4% (n 70) att de kände sig trygga och säkra när de vårdade patienter med ESBL och 17,7 % (n 15) kände sig inte trygga och säkra av olika skäl, se tabell 3.
Tabell 3. Därför kände sig sjuksköterskan ej trygg och säker vid vård av patient med ESBL
Öppna svar från respondenter (n)
Okunskap 3
Ej uppdaterad 1
Lägger ej på minnet 1
Har ej isoleringsrum/egen toalett 1
Händer sällan så glömmer rutiner 1
Inläggande läkare har oftast inte koll på gällande riktlinjer 1
Uppdateras info? Vem ser över detta? 1
Informationsbrist 1
Måste uppdatera mig då jag ej vårdat patient med ESBL 1
Har ej tid att leta info 1
Ovana 1
Svarade inte 2
Huvudsaklig spridning av multiresistenta bakterier
Första frågeställningen var en kunskapsfråga där flera svarsalternativ var möjliga. Rätt svar på denna fråga var att MRB huvudsakligen spreds som kontaktsmitta och via dåligt rengjorda instrument vilket 32,9 % svarade. Resultatet av
frågeställningen, se tabell 2.
Tabell 2. Svarsfördelning på fråga 1
Huvudsaklig spridning av MRB. % (n)
Via luft 4,7 (4)
Som kontaktsmitta via händer och kläder 97,7 (83)
Via dåligt rengjord utrustning 34,1 (29)
Luft + kontaktsmitta 2,4 (2)
Kontaktsmitta + dåligt rengjord utrustning 32,9 (28)
Luft + kontaktsmitta + dåligt rengjord utrustning 2,4 (2)
Svarade inte 1,2 (1)
Utbildning
Av de tillfrågade var det endast 10,6 % (n 9) som hade erhållit utbildning i vård av patienter med ESBL det senaste året medan 89,4 % (n 76) inte hade fått någon utbildning inom detta område.
DISKUSSION
Författarna valde att diskutera metod och resultat i olika avsnitt.
Metoddiskussion
Författarnas syfte med studien var att undersöka var sjuksköterskan hittade aktuella vårdrutiner vid vård av patienter med ESBL. Önskemålet var att göra en empirisk undersökning och initialt fanns funderingar kring intervjustudie, men då författarna ville nå ut till många respondenter var denna metod ej att föredra. Enkätundersökning var fördelaktigt som insamlingsmetod när information från många människor skulle samlas in på kort tid (Billhult & Gunnarsson, 2012) och då tiden för studien var knapp blev detta ett motiv till författarnas val. En
enkätundersökning gav en potentiellt större möjlighet att generalisera resultatet (Olsson & Sörensen, 2011). Vid en intervjustudie hade författarna kunnat ställa mer djupgående frågor vilket sannolikt hade gett mer detaljerade svar men också färre respondenter och därmed minskad generaliserbarhet.
Rekommendationen från Billhult & Gunnarsson (2012) var en svarsfrekvens på 70-75 % för att studien skulle räknas som acceptabel. Trots en svarsfrekvens på 50,6 % ansåg författarna att studien svarade på syftet även om den ej kom upp i rekommenderad svarsfrekvens.
Vid utdelning av enkäterna träffade författarna antingen avdelningschef eller sjuksköterska på varje avdelning och bad om hjälp att informera om enkäten. Efter halva insamlingstiden skickades återigen ett e-postmeddelande ut till avdelningscheferna med en påminnelse om enkäten. Författarna följde därmed praxis gällande två påminnelser som rekommenderades av Billhult & Gunnarsson (2012). En potentiell svaghet var att författarna inte presenterade studien på exempelvis ett avdelningsmöte vilket möjligen hade ökat svarsfrekvensen. Författarna följde rekommendationer av Billhult & Gunnarsson (2012) angående enkätformulering, distribuering och påminnelser. En anledning till den låga svarsfrekvensen kunde vara att sjukhuset under våren genomgick stora förändringar då avdelningar omstrukturerades, vilket kan ha inneburit stora omställningar för personalen. Flertalet anställda bytte avdelning och detta kan ha påverkat att sjuksköterskorna ej prioriterat att fylla i enkäten.
Enkätformulering
I efterhand diskuterade författarna om en eventuell rangordning av
svarsalternativen i frågan var sjuksköterskan hittade gällande vårdrutiner, skulle gett ett mer exakt svar på syftet med studien. I fråga 3 definierade författarna de olika svarsalternativen med ”jag” respektive ”vi”, vilket kunde tolkas dubbeltydigt där det ena syftade på person och det andra på avdelning. Detta upptäcktes vid dataanalysen då det kom in enstaka enkäter med dubbla svar.
Om respondenterna fick god tid för ifyllnad av enkäten samt fick vara anonyma framkom oftare uppriktiga svar enligt Billhult & Gunnarsson (2012). Detta erbjöds respondenterna vid denna studie vilket kan ha ökat validiteten. Urval och avgränsning
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor fanns skrivit att sjuksköterskan var den ansvariga för omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Därför gjordes avgränsningen att endast inkludera yrkeskategorin sjuksköterskor. En annan påverkansfaktor för detta val var att mängden data skulle vara hanterbart utifrån tidsaspekt. Författarna hade en förförståelse om att det många gånger var undersköterskorna som utförde det patientnära arbetet och resultatet kunde därmed blivit annorlunda om undersköterskorna ingått i studien.
Resultatdiskussion
Studiens huvudfråga visade att nästan 90 % av sjuksköterskorna använde sig av intranätet som en av flera källor för att finna information om hur patienter med ESBL skulle vårdas. Det var drygt 11 % som använde intranätet som enda källa och 14 % använde inte alls intranätet. Enligt chefssjuksköterskan på aktuellt sjukhus var principen att information om vård av patienter skulle hämtas från Labmedicin Skåne/Vårdhygien via intranätet för att på så vis kvalitetssäkra vården. Det var även sjukhusets önskemål att alla pärmar med vårdrutiner på avdelningarna skulle försvinna så att arbetet kontinuerligt kunde följa aktuell forskning.
Under svarsalternativet ”annat” på frågeställningen om var sjuksköterskan fann aktuella vårdrutiner för patient med ESBL, angav 7 % av respondenterna att de tillfrågade hygiensjuksköterskan. Enligt Strategigruppen för rationell
tillgång till infektionsexpertis en viktig punkt i deras 10-punkts program för minskad antibiotikaresistens (Strama, 2011).
Så många som 73 % av respondenterna svarade att de använde Vårdhandboken som informationskälla. Detta innebar att de tog en omväg för att hitta information då Vårdhandboken endast redogjorde för basala hygienrutiner och inte specifika smittskyddsåtgärder eller vårdrumsplacering.
Resultaten visade att det fanns olika tillvägagångssätt hos sjuksköterskorna när det gällde att hitta information. Vissa läste vårdrutinerna på intranätet medan andra tryckte ut aktuell information och förvarade i patientpärm under vårdtillfället. I enkäten fick vi en del avvikande svar där respondenten uppgav att det inte fanns lokala anvisningar i pappersform men att de personligen tryckte ut aktuella vårdrutiner från intranätet, vilket tydde på att avdelningens sjuksköterskor inte gjorde likadant.
Parallellt med föreliggande studie pågick en debatt och rapportering i media kring den ökande spridningen av antibiotikaresistens (Aftonbladet, 2013; Dagens Nyheter, 2013). Vid sökning på internet angående vilken rapportering som skett till allmänheten om ESBL och patientsäkerhet fann författarna att Socialstyrelsen år 2010 riktade stark kritik mot ett sjukhus. All elförsörjning slogs ut vid ett strömavbrott och detta gjorde att sjukhusets katastrofpärm inte kunde nås då all information fanns på intranätet. Detta kunde fått katastrofala följder (Dagens medicin, 2010). Författarna reflekterade kring att införande av uteslutande digitala rutiner skulle kunna göra systemet mycket sårbart.
Resultatet av kunskapsfrågan i studien visade att endast 33 % av de tillfrågade hade kunskap om hur ESBL spreds. Detta var en oroande låg siffra då färsk statistik från Smittskyddsinstitutet (2013) visade att spridningen av ESBL under 2012 ökade med 28 %. I studien av Scheithauer et al (2010) konstaterades att personal inom hälso- och sjukvård visade låg complience till hygienrutinerna inför aseptiska moment där den största risken för smittspridning förelåg.
Nästan 5 % av de tillfrågade i studien trodde att ESBL spreds via luft. Denna bristande kunskap bekräftades också i Mamhidir et al (2010) där mer än hälften av de tillfrågade trodde att munskydd behövdes vid vård av patienter med MRB. Bristande kunskap kring smittspridning kan ha varit en av flera faktorer som gett upphov till övervård och stigmatisering av patient samt i förlängningen
ekonomiskt slösaktighet inom vården. I Lindberg et al (2011) var det endast 12 % av de tillfrågade som svarade rätt på de viktigaste kunskapsfrågorna angående ESBL. Det var 82 % (n 70) av de svarande som kände sig trygga och säkra i vården av patienter med ESBL, trots att drygt 63 % (n 44) av dem svarade fel på kunskapsfrågan.
I patientsäkerhetslagen (PSL) beskrevs vårdgivarens ansvar att vidta åtgärder för att förebygga vårdskador (PSL, 2010). Utbildning av personal skulle kunna vara en åtgärd för att lära sig de basala hygienrutinerna samt få kunskap om sökväg för aktuella rutiner. Även Langford & Williams (2011) lade tyngd på att det
viktigaste försvaret mot smittspridning var förebyggande åtgärder, exempelvis utbildning. I föreliggande studie svarade endast ca 10 % att de fått utbildning i vård av patienter med ESBL det senaste året vilket kan tyckas vara för lågt.
Kunskap är färskvara och ny forskning tillkommer fortlöpande vilket gör att regelbunden utbildning kan vara av värde.
För att bekämpa spridningen var basala hygienrutiner en av de viktigaste faktorerna och följsamheten av dessa observerades därför i flertalet studier.
Tyvärr visade resultaten övervägande på dålig compliance (Mernelius et al, 2013). Däremot fanns även i denna studie bevis för att basala hygienrutiner som
kontinuerligt observerades, där hälso- och sjukvårdspersonal var medvetna om handlingen samt fick utbildning, hade betydligt bättre följsamhet.
SLUTSATS
Majoriteten av sjuksköterskorna i föreliggande studie använde sig av intranätet som sökkälla för att hitta gällande vårdrutiner vid vård av patient med ESBL. Däremot var det vanligt förekommande att sjuksköterskorna använde flera sökkällor såsom Vårdhandboken, hygiensköterskan eller kollega. Även pärmar med lokala anvisningar fanns kvar på någon avdelning.
Även om studien utfördes som en totalundersökning var urvalet förhållandevis litet och då det externa bortfallet var stort gick resultatet ej att generalisera. Mer information och utbildning kan behövas för att förhindra spridning av ESBL. Fortsatt arbete med att lyfta fram intranätet där aktuella vårdrutiner finns
uppdaterade är av vikt för att personal inom hälso- och sjukvård ska arbeta forskningsbaserat och patientsäkert.
FRAMTIDA VÄRDE
Stora resurser tas i onödan från vården genom att patienter vårdas på felaktigt sätt både ur ekonomisk synpunkt och vad gäller personalresurser. Det är därför av stor vikt att personal inom hälso- och sjukvård vet var aktuella vårdrutiner finns att hitta.
Genom att uppmärksamma frågan om vårdrutiner vid ESBL finns förhoppning om att ge en ökad kunskap och medvetenhet till sjuksköterskan gällande vårdhygien och multiresistenta bakterier vilket är av värde för att förbättra vården. På så vis kan antibiotikaresistensen minska vilket i förlängningen kan rädda liv.
Studien kan appliceras på olika områden och kan användas som en del i arbetet att kvalitetssäkra vården vilken ska bedrivas med vetenskap och beprövad erfarenhet.
REFERENSER
Aftonbladet, (2013)
>http://sok.aftonbladet.se/?q=esbl< (2013-06-03)
Backman Y, Gardelli T, Gardelli V, Persson A, (2012) Vetenskapliga tankeverktyg – till grund för akademiska studier. Lund: Studentlitteratur. Billhult A & Gunnarsson R, (2012) Kap 7 Enkäter. I: Henricson M, (red) Vetenskaplig teori och metod. Lund: Studentlitteratur.
Dagens Nyheter, (2013)
>http://www.dn.se/nyheter/sverige/resistenta-bakterier-spridda< (2013-06-03) Engberg M, (1990) Damen med lampan: En bok om Florence Nightingale 1820-1910. Lidingö: Grafiska Huset.
Ericson E & Ericson T, (2009) Klinisk mikrobiologi (4:e upplagan). Stockholm: Liber.
Graneheim U H & Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research:concepts, procedure and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Labmedicin Skåne, (2012a) ESBL vårdrutiner vid vård på sjukhus
>http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Labmedicin/Verksamhetsområden/Vår dhygien/Resistenta%20bakterier/2D9_ESBL_Vardrutiner_20120620.pdf < (2013-02-12)
Labmedicin Skåne, (2012b) ESBL vårdrumsplacering
>http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Labmedicin/Verksamhetsomr%C3%A 5den/V%C3%A5rdhygien/Resistenta%20bakterier/67A_Vardrumsplacering_MRB _20_juni_2012__2_.pdf< (2013-02-12)
Langford D, Williams V, (2011) What does ESBL mean, and why does my patient require contact isolation? Critical Care Nursing, 34(1), 46-51.
Lindberg M, Lindberg M, Skytt B, Högman M, Carlsson M, (2011) Attitudes toward patients with multidrug-resistant bacteria: scale development and psychometric evaluation. Journal of Infection Prevention, 2011(12), 196. Mamhidir A-G, Lindberg M, Larsson R, Fläckman B, Engström M, (2010) Deficient knowledge of multidrug-resistant bacteria and preventive hygiene measures among primary healthcare personnel. Journal of Advanced Nursing, 67(4), 756–762.
Mernelius S, Svensson P, Rensfeldt G, Davidsson E, Isaksson B, Löfgren S, Matussek A, (2013) Compliance with hygiene guidelines: The effect of a multimodal hygiene intervention and validation of direct observations. American Journal Of Infection Control, 41(5), e45-e48.
Olsson H & Sörensen S, (2011) Forskningsprocessen (3e upplagan). Stockholm: Liber.
Patientsäkerhetslag, (PSL, 2010:659)
>http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2010-659/< (2013-05-14) Region Skåne, (2012) Kampanj ska minska antibiotikaanvändandet
>http://www.mynewsdesk.com/se/pressroom/region_skane/pressrelease/view/kam panj-ska-minska-antibiotikaanvaendandet-i-skaane-736810< (2013-02-19) Rothelius S, (2010) Dagens medicin
>http://www.dagensmedicin.se/nyheter/lasarettet-i-ystad-kritiseras-efter-stort-stromavbrott/< (2013-05-18)
Scheithauer S, Oberröhrmann A, Haefner H, Kopp R, Schürholz T, Schwanz T, Engels A, Lemmen S W, (2010) Compliance with hand hygiene in patients with meticillin-resistant Staphylococcus aureus and extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteria. Journal of Hospital Infection, 76(4), 320-323. Skyman E, Thunberg Sjöström H, Hellström L, (2010) Patients’ experiences of being infected with MRSA at a hospital and subsequently source isolated. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24(1), 101-107.
Smittskyddsinstitutet, (2009) kontaktsmittor
>http://www.smittskyddsinstitutet.se/temaar-2009/fokusomraden/kontaktsmittor/< (2013-02-12)
Smittskyddsinstitutet, (2012a) ESBL
>http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/esbl< (2013-02-12) Smittskyddsinstitutet, (2012b) ESBL-studie >http://www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/antibiotikaresistens/esbl-studie/< (2013-05-16) Smittskyddsinstitutet, (2013) Statistik >http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/extended-spectrum-beta-lactamase-esbl/< (2013-02-12)
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, >http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf< (2013-05-05)
Strama, (2011) 10-punktsprogram mot antibiotikaresistens
>http://www.strama.se/uploads/docs/10-punktsprogrammet%202011.pdf< (2013-05-18)
Svensk sjuksköterskeförening, (2007). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >http://www.swenurse.se/pagefiles/2582/ssf%20etisk%20kod%20t%20webb2.pdf < (2013-05-13)
SKL, (Sveriges kommuner och landsting, 2010) Vårdbarometern
>http://www.vardbarometern.nu/PDF/Vårdbarometern%20årsrapport%202010 %202011-03-08%20(last).pdf< (2013-05-20)
Tham J, Melander E, Walder M, Odenholt I, (2012) Prevalence of
extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in food. Infect drug resist, 2012(5), 143-147.
Vårdhandboken, (2013a) Multiresistenta bakterier
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Multiresistenta-bakterier/Oversikt/< (2013-05-20)
Vårdhandboken, (2013b) Om vårdhandboken
>http://www.vardhandboken.se/Om-vardhandboken/< (2013-05-20) Vårdhandboken, (2013c) Basala hygienrutiner
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Basala-hygienrutiner-och-personalhygien/Oversikt/< (2013-02-13
)
Vårdhandboken, (2013d) Lokala anvisningar
>http://www.vardhandboken.se/Texter/Multiresistenta-bakterier/Lokala-anvisningar/< (2013-05-20)
Wiklund S, (2011) Vad innebär det att drabbas av ESBL-bildande tarmbakterier? En kvalitativ studie. Master of public health. Nordiska högskolan för
BILAGA 1
RIKTLINJER VID VÅRD AV PATIENTER
MED ESBL-SMITTA
Vi är studenter på Sjuksköterskeprogrammet vid Malmö högskola, Jenny Dahlberg och Karolina Mårtensson, som skriver examensarbete. Vi har valt att göra en studie med syftet att kartlägga var sjuksköterskan hittar aktuella riktlinjer om vårdrutiner. Studien kommer att genomföras med hjälp av en kort enkät. Allt fler patienter är bärare av ESBL-producerande bakterier vilket försvårar antibiotikabehandling. Flertalet patienter visar inte symtom och söker vård av helt annan anledning och därför är vårdhygien av yttersta vikt för att förhindra
smittspridning. Samtidigt är det viktigt att ej stigmatisera och i onödan isolera patienter som drabbats.
Du som deltagare garanteras anonymitet och ditt deltagande är frivilligt. Materialet kommer att behandlas konfidentiellt och avdelningstillhörighet kommer att avidentifieras.
Resultatet av studien kommer att presenteras i en c-uppsats som publiceras på Malmö högskolas databas MUEP i juni 2013.
Ifyllande av enkäten anses vara godkännande för deltagande i studien.
Härmed tillfrågas Du att delta i studien.
Vid frågor om studien, vänligen kontakta:
Jenny Dahlberg Karolina Mårtensson 0708-285333 0704-432380
BILAGA 2:
FRÅGEFORMULÄR
Fråga 1: (Fråga hämtad ur Vårdhandboken.se)
Hur sprids i huvudsak multiresistenta bakterier inom vården?
(Flera svarsalternativ är tillåtna) ☐ Via luften
☐ Som kontaktsmitta via händer och kläder
☐ Via dåligt rengjord utrustning
Fråga 2:
Var hittar du information om hur du ska vårda en ESBL-bärande patient?
(Flera svarsalternativ är tillåtna)
☐ Intranätet ☐ Frågar en kollega
☐ Vårdhandboken.se ☐ Frågar avdelningschefen
☐ Lokal anvisning i pappersform ☐ Annat, __________________
Fråga 3:
A: Finns de några lokala anvisningar för vård av ESBL-patienter utskrivna i pappersform på din avdelning?
☐ Ja
☐ Nej
☐ Jag vet inte
B: Om Ja, finns det rutiner för hur dessa papper uppdateras?
☐ Ja, jag skriver ut aktuell version för varje nytt vårdtillfälle
☐ Ja, pärm finns med vårdrutiner som regelbundet uppdateras till aktuell
version
☐ Nej, vi har inga rutiner för uppdatering
☐ Annat:___________________________________________________
Fråga 4:
A: Känner du dig säker och trygg när du vårdar patienter med ESBL?
☐ Ja, jag känner mig säker och trygg
☐ Nej, jag känner mig inte säker och trygg
B: Om Nej, vad är det som gör att du inte känner dig säker och trygg? Svar:_______________________________________________________
Fråga 5:
Har du fått någon utbildning i vård av patienter med ESBL det senaste året?
☐ Ja, jag har fått utbildning
