Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

AS2013-0215

Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

År 2012

Datum och ansvarig för innehållet:

2013-02-20 Kristina Holmberg Margareta Öhrvall Bengt Sandén

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3

Övergripande mål och strategier ... 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 4

Struktur för uppföljning/utvärdering... 4

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5

Uppföljning genom egenkontroll ... 10

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 10

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 11

Hantering av klagomål och synpunkter... 12

Övergripande mål och strategier för kommande år... 13

Sammanfattning

Viktigaste åtgärder

- Utbildning i TUB har slutförts för personal i slutenvård.

- Implementering av principer i TUB som MEWS och SBAR.

- Förstärkning av intermediärvård och utökad kapacitet för bedömningar av patienter med problem som identifierats med MEWS.

- Rutiner för läkemedelsgenomgångar har skapats.

- Riskbedömningar och registreringar i Senior Alert och Palliativregistret.

- Rutin för egenvård har införts efter utbildning.

Uppföljning av patientsäkerheten

- Patientsäkerheten följs upp via patientsäkerhetsronder en gång per månad, två gånger per år vid varje division.

- Tre divisioner har regelbundet genomfört strukturerad journalgranskning.

- Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom flera utbildningar i risk- och händelseanalys.

Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser

- Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet MedControl.

- Frekvensen av rapporter följs.

- Dialogmöten då chefsläkare och händelseanalysteam besöker verksamheter, då teman från allvarliga händelser diskuteras.

Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats

- Tydliga rutiner finns för hur synpunkter och klagomål hanteras och uppföljning sker av att rutinerna följs.

Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet om möjligt när det gäller händelseanalyser

- Patienter och närstående deltar i så gott som alla händelseanalyser och medverkar också oftast vid återrapportering av analyserna.

- Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper.

De viktigaste resultaten som uppnåtts

- Antalet avvikelser orsakade av försenad tillgång till förhöjd vårdnivå (intensivvård eller intermediärvård) har minskat, beroende på utökad resurs och system för tidig upptäckt (TUB).

- Följsamheten till basala kläd- och hygienregler är hög vid en nationell jämförelse.

Övergripande mål och strategier

Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att

- arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador,

- utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador,

- åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador,

- tillse att patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Ansvaret för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. Ett projekt pågår i landstinget med utarbetande av ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet. Tre pilotprojekt är klara och ledningssystemet ska genomgå extern revision som förberedelse för ett breddinförande.

Organisation

Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Socialstyrelsen. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser.

Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat mätningar av vårdrelaterade infek- tioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser.

Patientsäkerhetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet sker ute i verksamheter eller divisionsövergripande, patientsäkerhetssamordnare finns inom vissa verksamhetsområden.

Kliniskt träningscentrum är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medi- cinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärt-lungräddning och

simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap.

Struktur för uppföljning/utvärdering

Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet ”god vård” i ägaruppdraget samt i vård- avtalet. I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2012 finns aktivitet, mätetal och upp- följning beskriven. Måluppfyllelse för 2012 beskrivs i sjukhusets årsberättelse.

Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning.

Kvalitetshandboken

Är en viktig del av ledningssystemet. Där finns rutiner och styrande framför allt vårdrelate- rade dokument. Den evidensbaserade www.vårdhandboken.se är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en ”egen” hand- bok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner.

Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan www.lul.se under fliken ”För vårdgivare”. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka 6500.

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genom- förts för ökad patientsäkerhet

Markörbaserad journalgranskning (MJG)

Under mars och december månad 2012 genomfördes en central utbildning i Markörbaserad journalgranskning (MJG) med representanter från sjukhusets divisioner. Regelbundna jour- nalgranskningar enligt metoden genomfördes vid två av sjukhusets sex divisioner under hela 2012. Under slutet av 2012 har också arbetet påbörjats med ett centralt journalgransknings- team på patientsäkerhetsavdelningen för att främja patientsäkerheten. Teamet består av läkare, sjuksköterskor och apotekare.

Hygien

Under 2012 utfördes en satsning av vårdhygieniskt arbetet med:

• Undervisning, råd, rekommendationer i dialog med vårdpersonal, hygienombud och hygiengrupper.

• Hygienronder Vårdhygien har tillsammans med ansvariga administrativa chefer att ta fram ett koncept för framtida hygienronder så att det överensstämmer med det som Svensk Förening För Vårdhygien (SFVH) rekommenderar.

• Fortlöpande Epidemiologisk övervakning och utbrottsutredningar.

• Utredning av luftkvalitet i samband med ombyggnationen av neurooperation och centraloperation.

• Ett regionmöte arrangerades av vårdhygien och neonatalavdelningen på Akademiska med syftet att ta fram ett gemensamt koncept för screening av resistenta bakterier inom neonatalvården. Mötet samlade företrädare från vårdhygieniska enheter och neonatalvårdsenheter i regionen.

Basala hygienrutiner och klädregler

Två gånger per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på alla avdelningar inom slutenvården.

Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete.

Antal individer med korrekt följsamhet

Andel individer med korret följsamhet Mars 2012

Basala hygienrutiner 932 st 80,2 %

Klädregler 1191 st 96,4 %

Oktober 2012

Basala hygienrutiner 924 st 82,2 %

Klädregler 1087 st 96,7 %

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

Vårdrelaterade infektioner (VRI) mäts genom två årligt återkommande punktprevalens- mätningar, en på våren och en på hösten. Dessa mätningar ger bland annat en överrepresenta- tion av patienter med långa vårdtillfällen. Inom de VRI som mätningen fångar upp, är ca 27 % postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner 17 %. Här återfinns de infektioner som kan förebyggas genom att följa de så kallade åtgärdspaketen mot kateter- relaterade infektioner. Information om åtgärdspaketen har getts på olika nivåer i organisa- tionen, samt sattes in i styrkort för 2012.

Systematisk registrering av vårdrelaterade infektioner

En projektplan är framtagen för breddinförande av Infektionsverktyget vid Akademiska sjuk- huset. Infektionsverktyget ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibio- tikaanvändningen. Under hösten 2011 genomfördes en första pilot inom verksamhetsområdet infektion respektive geriatrik på Akademiska sjukhuset. Detta arbete ses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomsten av

vårdrelaterade infektioner (VRI).

Senior Alert

Akademiska sjukhuset har under hela 2012 registrerat och riskbedömt patienter i kvalitets- registret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. Detta ger möjlighet att bedriva ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete.

Fall

En ökad riskbedömning (med hjälp av SKL-modellen) och dokumenterade åtgärder för inne- liggande patienter 65 år och äldre har genomförts. Målet är att minst 50 % av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras.

Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 49 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar.

Inom geriatriken och kirurgen har verksamheten infört fallriskåtgärder för patienter med fall- risk t ex antihalksockar, larmmattor, speciell märkning av patientens säng för patienter med fallrisk.

Trycksår

En ökad riskbedömning (med hjälp av Modifierad Nortonskala) och dokumenterade åtgärder för inneliggande patienter 65 år och äldre har genomförts. Målet är att minst 50 % av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 44 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar.

Under slutet av 2012 påbörjades ett projekt med trycksårsronder för att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och inhämta förslag till förbättringar. Trycksårsronderna är ett sätt att följa upp och stödja personalen i det praktiska trycksårsarbetet.

Den 7 mars genomfördes SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre framför allt inom somatisk sjukvård.

Mätningen innebar bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedöm- ning.

Resultatet 2012 visade att prevalensen för trycksår kategori 1-4 var 18,0 %, jämfört med 15,4 % vid 2011 års mätning. Prevalens av trycksår kategori 2-4 var totalt 7,7 %.

Prevalens av trycksår kategori 1-4 var för kvinnor 18,6 % Prevalens av trycksår kategori 1-4 var för män 17,5 % Prevalens av trycksår kategori 2-4 var kvinnor 9,3 % Prevalens av trycksår kategori 2-4 var män 6,3 %

Nutrition

En ökad riskbedömning (med hjälp av SKL-Nutrition) och dokumenterade åtgärder för inne- liggande patienter 65 år och äldre ska genomföras. Varje månad ska minst 50 procent av de inneliggande patienterna ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder har dokumenteras.

Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 40 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar.

Ingen mätning av Dagen Nutrition gjordes under 2012. Från och med 2013 kommer sjukhuset att årligen i februari utföra Dagen Nutrition.

Tidig Upptäckt och Behandling (TUB)

Utbildningen startade 2011 och målen har nåtts avseende utbildning av personal i slutenvård.

Utvärdering har skett, och beslut finns att fortsätta med repetitionsutbildning och utbildning av nyanställda. Målet var att 80 % av patientnära personal utbildats i TUB och att arbetssättet införts på de flesta avdelningar senast 31 januari 2012, vilket har uppfyllts.

Läkemedel

Ökning av patientsäkerheten via elektroniskt journalsystem

2011 infördes Cosmic läkemedelsmodul. Utbildning i läkemedelsmodulen har fortsatt och för att uppehålla kompetensen finns det utbildningar för nyanställd personal. Under 2012 har också en halvtid apotekare arbetat med att uppdatera och att färdigställa mallar.

Under 2012 har vi arbetat med att göra läkemedelsmodulen mer patientsäker och mer använ- darvänlig och målet är att all viktig information ska finnas där lättillgänglig för förskrivaren.

Patientsäkerhetssatsningen ”Mest sjuka äldre”

I läkemedelsmodulen finns också markerat de läkemedel som är mindre lämpliga för de Mest sjuka äldre enligt SKL:s satsning. Ett speciellt Äldrekort finns framtaget för att underlätta för sjukvården att komma ihåg de läkemedel som är speciellt olämpliga.

I Uppsala har det också gjorts en kartläggning vid 53 särskilda boenden i länet, för att se hur många patienter som hade olämpliga läkemedel.

Av 2753 möjliga personer genomfördes kartläggningen för 2214 personer eller (80 %).

1206 olämpliga förskrivningar identifierades. Ett annat sätt att redovisa resultat är att 37 % av individerna var förskrivna något olämpligt läkemedel. Återkoppling gjordes därefter till berörda verksamhetschefer på boendena, vårdcentralschefer och MASAR. De husläkare som ansvarade för boendena fick specifik återkoppling med råd om hur enskilda patienters för- skrivning kunde förbättras.

40%

7% 15%

31%

8%

Utsättning av läkemedel Dosminskning

Dosökning

Insättning av läkemedel Förändrad dosregim

Exempel från läkemedelsgenomgångar hos 200 patienter ingående i kartläggningen ovan

Från och med 2012 är nu de kliniska apotekarna landstingsanställda.

Apotekarnas huvudsakliga uppgift är att, i nära samarbete med vården, genomföra läke- medelsgenomgångar för äldre patienter med många läkemedel.

Effekter av läkemedelsgenomgångar

För 60 slumpvis utvalda patienter som genomgått en apotekarledd läkemedelsgenomgång gjordes en noggrannare analys. Det som specialgranskades var kvaliteten på läkemedels- användningen mätt med Medication Appropriateness Index, förekomsten av läkemedel utan indikation, av överföringsfel, av läkemedel som var onödigt kostsamma eller som behövde dosjusteras.

Det genomsnittliga antalet läkemedel per patient blev inte signifikant lägre efter en läke- medelsgenomgång jämfört med innan, och det var inte heller förväntat. Däremot har ett stort antal läkemedel satts ut. Då ett så gott som lika stort antal läkemedel även initierats (ofta till följd av den aktuella inläggningsorsaken) blir nettoeffekten endast en tendens till en minsk- ning. Dock kan man se det som att man undviker den ökning av antalet läkemedel som ett slutenvårdstillfälle ofta innebär för en patient.

Kvaliteten på läkemedelsanvändningen, mätt med MAI, förbättrades avsevärt för patienterna efter en läkemedelsgenomgång, på alla verksamhetsområden.

Överföringsfel

Flera nyliga kartläggningar på Akademiska sjukhuset har visat på brister i informationsöver- föringen när en patient byter vårdform som resulterade i att 40-50 % av de inneliggande patienternas ordinationslistor innehöll felaktigheter. Observerade konsekvenser av dessa fel har varit förlängda vårdtider, uteblivna behandlingsresultat och onödiga nya kontakter med sjukvården efter utskrivning från sjukhuset. Resultaten från kartläggningarna på Akademiska sjukhuset överrensstämmer i stort med kartläggningar från andra sjukhus i Sverige. På de avdelningar som idag har kliniska apotekare sker en systematisk kontroll av läkemedels- ordinationerna vid in- och utskrivning.

Checklista för läkemedelsgenomgång ska tillämpas

En checklista har framtagits för att underlätta utförandet av läkemedelsgenomgångar. SOSFS 2012:9 är en ny författning som skärper kraven bl a på hur läkemedelsgenomgångar ska ut- föras. Läkemedelskommittén och läkemedelsgruppen på Akademiska har tillsammans med chefläkarna arbetat med att ta fram rutiner för hur den nya författningen om läkemedels- genomgångar ska implementeras i vårt landsting. Vid utskrivning ska varje patient få en upp- daterad läkemedelslista och ett utskriftsmeddelande där de viktigaste läkemedelsförändring- arna finns angivna. Förberedelser har gjorts att vi under 2013 ska kunna följa antalet läke- medelsgenomgångar i den elektroniska journalen.

Avvikelser MedControl

En stor mängd avvikelser avseende läkemedel registreras i avvikelsehanteringssystemet. För 2012 finns så här långt 1093 ärenden och 1213 händelser som rör avvikelser. Antalet kommer att öka något, då alla ärenden ännu inte är färdigbehandlade. Fortsatt information om möjlig- heten att registrera läkemedelsfel i MedControl har givits till avdelningschefer, vårdchefer, verksamhetschefer och sjukhusledning.

0 50 100 150 200 250

antal ärenden

1 ärenden

Avvikelser läkemede 2012

Ej klassificerade Ej förväntad biverkning Fel beredningsform Fel patient Fel preparat

Fel/otydligt dokument. på medicinlista Felaktig administrationshastighet Felaktig administrationsväg Felaktig dos

Felaktig tidpunkt Felaktigt utförd ordination Läkemedelsfel i vårdens övergångar Övrigt

Sammanställning över läkemedelsavvikelser i Med Control för 2012.

Patientsäkerhet för verksamhetsområde barn

Under 2012 har vi bildat ett läkemedelsråd för barn för att speciellt kunna förbättra patient- säkerheten. Rådet har bl a arbetat för att förbättra doseringsanvisningar för barn i Cosmics läkemedelsmodul.

Uppföljning genom egenkontroll

- Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella kvalitetsregister följs upp vid tertialbokslut med varje division samt återfinns i flera av målen i vårdavtalets kvalitetsbilaga.

- Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter.

- Analys av lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF.

Samverkan för att förebygga vårdskador

På akutmottagningen har nya arbetssätt tagits fram för att säkerställa att patienter med oklar eller svårtolkad symtomatologi hamnar på fel enhet eller vårdnivå (Rutin för Time-out).

Arbete pågår för att ta fram ett motsvarande system för inneliggande patienter.

I sjukhusövergripande händelseanalyser har alla inblandade verksamheters representanter sammankallats till återföringsmöten.

Klinikövergripande processer som till exempel Rädda-hjärnanprocessen har vidareutvecklats under året.

Ett landstingsövergripande projekt, Mobila hembesöksteamet, med ”direktinläggningar” på- går. Det mobila Hembesöksteamet förebygger många inläggningar. Hemvårdsenheten, mobila hembesöksteamet, ambulansen och akutmottagningen har möjlighet att alla vardagar kl. 8-15 lägga in 1 patient/vardag på avdelning 30A. Ambulansen har också möjlighet att kontakta läkaren i teamet för bedömning i hemmet. I genomsnitt har mobila hembesöksteamet haft 3,18 hembesök och 2,6 telefonsamtal per dag under 2012. Av 795 hembesök och 650 telefon- kontakter skickades 193 patienter vidare till akuten och 21 patienter för inläggning till geriatrikavdelning.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Händelse- och riskanalyser utförs i stor omfattning, de allra flesta på verksamhetsområdes- eller divisionsnivå. Psykiatri- och kirurgdivisionerna står för majoriteten av riskanalyserna.

Händelseanalyser genomförs till största delen på verksamhetsområdena, vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs händelseanalys av centralt team, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt lex Maria analyseras av centralt team.

Avvikelser

I Landstinget i Uppsala län används sedan 2003 ett webbaserat avvikelserapporteringssystem, MedControl. Alla anställda har möjlighet att skriva en avvikelse. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar hand- läggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och lex Mariaansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. I systemet kommunicerar man via ärendet eller via e-post. All dokumen- tation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen.

Från start till idag har antal registrerade ärenden ökat för varje år. 2003 registrerades ca 3500 ärenden. För 2012 kommer antalet patient/vårdärenden uppskattningsvis att uppgå till

8700-9000, vilket i så fall är en ökning med några hundratal jämfört med 2011. Antalet för 2012 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda.

Lex Maria, händelseanalyser och åtgärder

Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2012 har 45 händelseanalyser genomförts av dessa team.

Som rutin i alla händelseanalyser erbjuds patient och/eller anhöriga att delta.

Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där alla som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt.

Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verk- samhetsområden. Detta sker genom schemalagda möten. Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder.

Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i lex Maria där check- lista finns lättillgänglig på chefsläkarens hemsida. Kort sammanfattning av lex Mariaärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på externa hemsidan och pressrelease görs samtidigt med att anmälan sänds in. Patient/anhöriga har kontaktats och informerats när Socialstyrelsens beslut har kommit.

Antal anmälningar enligt lex Maria:

2009 2010 2011 2012

41 43 57 45

Hantering av klagomål och synpunkter

Under 2012 inkom 130 ärenden av denna typ från Socialstyrelsen. Denna typ av anmälan till- kom under 2011, och då inkom under andra halvåret 50 ärenden. Ärendehanteringen liknar den som används för lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid.

Patientnämnden

Chefsläkare från Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enköping och primärvården deltar till- sammans med psykiatridivisionens chef och en tandläkare från Folktandvården som sak- kunniga vid Patientnämndens sammanträden. Ett försök har gjorts att vid sjukhusets chefs- läkarkansli, diarieföra och följa upp Patientnämndens ärenden till verksamhetscheferna, men denna hantering medför förseningar och Patientnämnden har återgått till att skicka ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om indikation för lex Maria.

Kvalitetsregister

Akademiska sjukhuset deltar i 61 kvalitetsregister, de flesta är nationella och några är lokala eller regionala. Flera register skickar data till Öppna jämförelser. De flesta redovisar års- rapporter på sina hemsidor, men långt ifrån alla redovisar resultat på sjukhusnivå. Registren är en mycket viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och mycket förbättringsarbete utförs med hjälp av resultat från registren.

Övergripande mål och strategier för kommande år

God patientsäkerhetskultur

En handlingsplan med mål för patientsäkerhetskulturen tas fram och ska utgöra en grund för fortsatt förbättringsarbete. Som ett led i detta arbete fortsätter de regelbundna patientsäker- hetsronderna där sjukhusledningen besöker vårdavdelningar inom alla divisioner varje termin och där divisionsledningarna besöker vårdavdelningar inom alla verksamhetsområden.

Minskning av vårdrelaterade infektioner

Fortsatta mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, och fortsatt arbete med förbättring av resultat. Vidare ska infektionsverktyget breddinföras. Förutsättningarna för att bedriva kohortvård vid smittsamma sjukdomar bör inventeras och en åtgärdsplan tas fram om behov föreligger. Fortsatt arbete för att minska risken för överföring av Legionella i vattensystemet.

Minskning av övriga vårdskador

Utbildning i markörbaserad journalgranskning är planerad och ska leda till bredare använd- ning av detta inom sjukhuset. Fortsatt arbete med information om och användande av åtgärds- paketen. Utökad överföring till verksamheterna av erfarenheter från händelseanalyser genom dialogmöten.

Införande av ledningssystem

Det inledande arbete som utförts med ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet ska utvärderas, och breddinförande ska planeras och påbörjas.