Examensarbete, 15 hp Ht 2020
En litteraturstudie
Harena Amaniel och Sanna Broberg
Arbetsterapeutiska interventioners inriktning och dess effekt för personer med
Posttraumatiskt stressyndrom
2 Arbetsterapeutiska interventioners inriktning och dess effekt för
personer med Posttraumatiskt stressyndrom - en litteraturstudie Occupational therapy interventions and the effect on people with posttraumatic stress disorder - a literature review
Handledare: Maria Lindström UMEÅ UNIVERSITET
Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi
Examensarbete, 15 hp Harena Amaniel Sanna Broberg
Abstrakt
Posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] är ett psykiskt tillstånd som kan uppstå efter en traumatisk upplevelse. Tillståndet kan exempelvis kännetecknas av obehagliga återupplevelser av händelsen, undvikande beteende samt koncentrations- och sömnsvårigheter. Detta är symtom som kan påverka personens vardagliga liv. Syftet med denna studie var att undersöka inriktningar på arbetsterapeutiska interventioner och dess effekt för personer med PTSD. För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie med artiklar av kvantitativ ansats. Sökning i databaserna Cinahl, Pubmed, PsykInfo, Medline och PTSDpubs resulterade i tio artiklar. Resultatet presenterades under fyra olika teman med inriktningar på arbetsterapeutiska insatser:
Sportinriktade interventioner, skapande och kreativa interventioner, strategier för att underlätta vardagen och interventioner inriktade på Delaktighet i meningsfulla aktiviteter.
Resultatet tyder på att effekter av dessa arbetsterapeutiska interventioner visar minskade PTSD symtom och ökad känsla av tillfredsställelse med aktivitetsutförande. Författarna uppmärksammar dock att studier inom området är begränsade, och att det behövs ytterligare forskning för att undersöka arbetsterapeutiska interventioners inverkan på vardagliga livet för personer med PTSD.
Sökord: PTSD, rehabilitering, arbetsterapi, åtgärder, återhämtning
3 Bakgrund
Posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] är ett psykiskt tillstånd som kan uppstå efter traumatiska händelser eller upplevelser. Orsaken till tillståndet uppkommer när en person utsätts för livshotande situationer som fysiskt eller sexuellt våld, krig, barndomstrauma (Perkonigg et al., 2000; Torchalla et al., 2019) eller plötslig förlust av anhörig (Kaltman &
Bonnano, 2003). PTSD har även en förhöjd risk att förekomma efter traumatiska
hjärnskador där förändringar i hjärnfunktioner resulterar i fysiska, sociala, kognitiva och kommunikativa svårigheter (Warren, et al., 2015). Livstidsprevalens för PTSD i Sverige uppskattas till 5,6% och bland dessa förväntas fler kvinnor lida av tillståndet i jämförelse med män samt att tillståndet påvisar en hög prevalens bland flyktingar (Frans et al., 2005).
Mörkertalet förmodas emellertid vara stort eftersom personer med PTSD inte söker
professionell hjälp på grund av stigma som finns över psykisk ohälsa (Held & Owen, 2012;
Kantor et al., 2017).
Symtom på PTSD uppdelas enligt DSM-5 i fyra kategorier (American Psychiatric Association [APA], 2013). Dessa benämns som ‘Intrusion’ [inkräktande], ‘Avoidance’
[undvikande], ’Negative alterations in cognitions and mood’ [negativa växlingar i
kognition och humör] och ’Alterations in arousal and reactivity’ [förändringar i vakenhet och reaktivitet]. ‘Intrusion’ innebär ofrivilliga återupplevelser av traumat genom
påträngande minnesbilder, flashbacks och mardrömmar. ‘Avoidance’ syftar till ett
undvikande beteende av situationer som påminner om händelse, ‘Alterations in arousal and reactivity’ innebär förändrade stimulusreaktioner som orsakar koncentrationssvårigheter, humörsvängningar, sömnsvårigheter och överdriven vaksamhet. ‘Negative alteration in cognition and mood’ innefattar förändringar i kognition, vilket kan resultera i skuld- och skamkänslor samt negativa tankar om sig själv och andra. Detta innebär att personen har svårigheter med att uppleva positiva känslor och därmed får ett minskat intresse för meningsfulla aktiviteter. Samtliga av dessa PTSD-symtom bör pågå under minst en månads tid för att få diagnos (APA, 2013).
Behandlingsmetoder för PTSD består bland annat av kognitiv beteendeterapi [KBT], Eye Movement Desensitization and Reprocessing [EMDR] och läkemedelsbehandling
(Socialstyrelsen, 2020). Torchalla et al. (2019) nämner därutöver copingstrategier som lämplig metod vid behandling, vilket innebär att bearbeta och hantera den traumatiska
4 händelsen genom olika tillvägagångssätt. Användbara strategier som beskrivs kan vara andningsövningar, avslappningsmetoder, mindfulness och fysisk aktivitet (Torchalla et al., 2019).
PTSD-symtom påverkar en människas delaktighet i aktivitet och vardagliga liv utifrån flera faktorer. Ett vanligt förekommande problemområde för personer med PTSD som beskrivs i flertal studier är sömnsvårigheter (Eakman et al., 2017; Plach & Sells, 2013).
Enligt Plach och Sells (2013) kan svårigheter med sömnen beror på intensiva mardrömmar och flashbacks som förknippas med den traumatiska upplevelsen, vilket i sin tur påverkar sömnens kvalitet och kvantitet. En annan påverkansfaktor är olika kognitiva begränsningar som minnessvårigheter, försämrad inlärningsförmåga (Geuze et al., 2009) och
koncentrationssvårigheter (Taylor et al., 2006) vilket kan medföra att delaktighet i aktiviteter som arbete försvåras (Geuze et al., 2009; Taylor et al., 2006). Undvikande beteende är en annan orsaksfaktor som begränsar vardagen där personer med PTSD avstår från att delta i sociala sammanhang, skapa nya relationer samt interagera med andra (Cowls & Galloway, 2009). Detta leder enligt Dagan & Yager (2019) till social isolering och ensamhet med svårigheter att bibehålla meningsfulla relationer och även begränsad delaktighet i aktivitet.
Att främja och möjliggöra delaktighet i aktivitet är en grundläggande aspekt inom arbetsterapi (Kielhofner, 2012). Dessutom uppfyller arbetsterapi en viktig funktion i rehabiliterande och förebyggande insatser där Edgelow et al. (2019) beskriver vikten av att fånga upp personer som lider av PTSD i ett tidigt skede för effektivare
rehabiliteringsprocess. Med stöd av arbetsterapeutiska insatser kan personer med PTSD bibehålla eller förbättra förmågor och utföra aktiviteter som anses värdefulla (Torchalla et al., 2019). Arbetsterapeuter arbetar utifrån ett holistiskt synsätt där varje människa är en unik varelse med egna behov och förutsättningar. Det holistiska synsättet är enligt Kielhofner (2012) ett viktigt förhållningssätt inom arbetsterapi som innebär ett helhetstänkande där människan, aktiviteten samt miljön interagerar och samspelar med varandra. Att ta hänsyn till samspelet mellan faktorerna kan utifrån en teoretisk
arbetsterapeutisk modell som Model of Human Occupation [MoHO] (Kielhofner, 2012) ligga till grund för implementering av arbetsterapeutiska interventioner (Lee et al., 2012;
Schultz-Krohn et al., 2006).
5 MoHO är en evidensbaserat arbetsterapeutisk modell som förklarar hur människan
motiveras till delaktighet i aktivitet och aktivitetsengagemang utifrån olika faktorer som intressen, värderingar, vanor, roller och den egna utförandekapaciteten (Taylor, 2017).
Dessa faktorer påverkas av miljön, som omfattas av fysiska, sociala, kulturella,
ekonomiska och politiska dimensioner (Taylor, 2017). Lopez (2011) lyfter särskilt fram den sociala miljöfaktorn och stöd från omgivningen som en viktig aspekt vid rehabilitering för personer med PTSD. Individer som dock saknar socialt stöd isolerar sig ofta från samhället och undviker att delta i aktiviteter som anses värdefulla (Lopez, 2011).
Arbetsterapeuters unika kompetens med fokus på aktivitetens betydelse för människan och klientcentrerat arbete kan bidra till ökad självkänsla, en strukturerad vardag samt förbättrad hälsa och välmående för personer med PTSD (Torchalla et al., 2019). Torchalla et al.
(2019) beskriver att människor som diagnostiserats med PTSD har ett begränsat
aktivitetsengagemang och kan eventuellt behöva stöd med att skapa, bibehålla och återfå värdefulla relationer, utöva en balanserad livsstil samt återfå livsmotivation och glädje i vardagen. Ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv definieras aktivitetsengagemang som en persons görande, kännande och tänkande och anses som drivkraften till förändring i den arbetsterapeutiska rehabiliteringsprocessen (Kielhofner, 2012). Ett begränsat
aktivitetsengagemang kan resultera i en känsla av otillräcklighet och minskad lust till att delta i meningsfulla aktiviteter (Dutra et al., 2016).
Sammanfattningsvis kan vardagen påverkas ur flera olika synvinklar för personer med PTSD. I litteraturen ovan framkommer vikten av arbetsterapi där arbetsterapeuter kan stötta personer i att återfå en meningsfull och betydande vardag. Författarna ser
arbetsterapeutens kompetens om aktiviteters betydelse för människan som en viktig del i rehabilitering för personer med PTSD. I dagsläget saknas dock, enligt författarnas kännedom, en sammantagen bild över olika arbetsterapeutiska interventioner och dess effekt för människor med Posttraumatiskt stressyndrom. Utifrån detta perspektiv
formulerades studiens frågeställningar med inspiration av PICO-modellen där P = personer med PTSD, I = arbetsterapeutiska interventioner och O = interventioners inriktning och effekt på aktivitetsutförande. Studien ämnar därför till att besvara frågeställningarna:
Vilka inriktningar på arbetsterapeutiska interventioner finns för personer med PTSD?
Vilken effekt har interventionerna på aktivitetsutförande för personer med PTSD?
6 Syftet är därmed att undersöka inriktning och effekt av arbetsterapeutiska interventioner för personer med posttraumatiskt stressyndrom.
Metod
Utifrån studiens syfte och frågeställningar valdes litteraturstudie som lämplig metod.
Detta eftersom litteraturstudier ämnar till att sammanställa det aktuella kunskapsläget inom ett specifikt område och ge en överblick av befintlig forskning (Forsberg & Wengström, 2016). Då författarna vill undersöka arbetsterapeutiska interventioners effekt valdes artiklar med kvantitativ ansats (Friberg, 2017).
Litteratursökning
Författarna genomförde inledningsvis en gemensam testsökning i databaserna PubMed, Cinahl, APA PsycINFO och PTSDpubs för att få en överblick på forskningsområdet.
Därefter utfördes huvudsökningen efter ett handledande samtal med bibliotekarie från Umeå universitetsbibliotek, där författarna fick stöd i identifierandet av relevanta sökord och kombinationer utifrån studiens syfte. Huvudsökningen, tabell 1, genomfördes mellan datumen 23/10/2020 och 25/10/2020 och resulterade totalt i 452 artiklar. Vid sökningen användes databaserna APA PsycINFO, Cinahl, Medline, PTSDpubs och PubMed som inriktar sig på medicin, omvårdnad, rehabilitering och psykiatri (Forsberg och Wengström, 2016). Dessa ansågs som lämpliga databaser utifrån studiens syfte. Sökorden
kombinerades med hjälp av boolesk sökteknik, där AND utökar sökningen och OR begränsar sökningen (Forsberg & Wengström, 2016). För att sökningen skulle innefatta alla böjningsformer användes trunkering vid slutet av ordstammen. Exempelvis tar sökningar på Intervention* därmed även med interventions.
Tabell 1 Översikt över databaser, söksträngar och begränsningar
Databas Söksträng Begränsningar
APA
PsykINFO (occupational therapy OR occupational therapist) AND (psychological trauma OR ptsd OR post traumatic stress disorder OR posttraumatic stress disorder* OR post- traumatic stress disorder*) AND Intervention*
Peer reviewed 2005-2020
7 Cinahl (occupational therapist OR occupational therapy) AND
(ptsd OR post traumatic stress disorder OR
posttraumatic stress disorder* OR post-traumatic stress disorder*) AND (intervention*)
Peer reviewed 2005-2020
Medline (occupational therapist OR occupational therapy) AND (ptsd OR post traumatic stress disorder OR
posttraumatic stress disorder* OR post-traumatic stress disorder*) AND (intervention*)
Peer reviewed 2005-2020
PTSDpubs (occupational therapy OR occupational therapist) AND (psychological trauma OR ptsd OR post traumatic stress disorder OR posttraumatic stress disorder* OR post- traumatic stress disorder*) AND Intervention*
Peer reviewed 2005-2020
Pubmed (occupational therapist OR occupational therapy) AND (ptsd OR post traumatic stress disorder OR
posttraumatic stress disorder* OR post-traumatic stress disorder*) AND (intervention*)
2005-2020
Urval
Urvalsprocessen utfördes genom tre steg. Urvalet inleddes med att artiklarna granskades utifrån dess titel för att utesluta artiklar som inte svarar mot syftet. Sedan lästes artiklarnas abstrakt där ett andra urval gjordes. Slutligen lästes de återstående artiklarna i fulltext för att få en helhetsbild av dessa och eventuellt utesluta artiklar som inte uppfyllde kriterierna.
För att underlätta urvalet skapades inklusions- och exklusionskriterier, se tabell 2.
Författarna har valt att endast inkludera artiklar som besvarar studiens syfte, är av
kvantitativ ansats, publicerade efter år 2005, skrivna på engelska, är peer reviewed och de ska vara etiskt godkända. Sökningarna kompletterades därefter med en manuell
sekundärsökning i referenslistor för att minimera risk att utesluta användbara studier (Östlundh, 2017). Sekundärsökning resulterade i fyra artiklar. Samtliga steg i
urvalsprocessen presenteras i PRISMA flödesschema (Liberati et al., 2009), se bilaga 1.
Tabell 2 Inklusion - och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier Kvantitativa studier
Publicerade mellan 2005–2020 Artiklarna ska vara Peer reviewed Etiskt godkända av etisk kommité Skrivna på engelska
Kvalitativa studier Litteraturöversikter
Artiklarna svarar inte mot studiens syfte Dubbletter
8 Kvalitetsgranskning
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet har granskats utifrån Willman et al. (2011)
granskningsprotokoll för kvantitativa studier. Granskningen genomfördes inledningsvis individuellt för att sedan jämföra och diskutera resultaten mellan författarna för en likvärdig tolkning. Protokollet består av 16 frågor där varje positivt tilldelat svar ger 1 poäng och negativt svar eller vet ej ger 0 poäng. Poängsumman räknades sedan ut i procent och artiklarna rangordnades. I denna studie bedömdes artiklar <50 % som låg kvalitet, 50–
79 som medelhög och ≥80% räknades som hög kvalitet. Av 10 artiklar fick åtta medelhög kvalitet och två låg kvalitet. Författarna inkluderar även artiklar som efter bedömning uppskattades ha låg vetenskaplig kvalitet, då dessa omfattar intressanta interventioner att vidare undersöka. Respektive kvalitetsnivå presenteras i tabell med samtliga studier som ingår i litteraturstudien, se bilaga 2.
Analys
Vid analys utgick författarna från Fribergs (2017) analysmodell för litteraturstudier.
Analysprocessen inleddes med att samtliga inkluderade artiklar lästes flera gånger för att få en djupare förståelse av dess innehåll. I samband med detta fördes individuella
anteckningar, och nyckelord utifrån varje enskild artikel identifierades. Därefter
diskuterade författarna skillnader respektive likheter utifrån studiernas resultat gällande interventioner och dess effekt. Efter bearbetning och analysprocess har författarna gemensamt kategoriserat interventionerna utifrån inriktning och effekt, vilket sedan kommer presenteras under resultatet. En artikel exkluderades efter påbörjad analys då den vid närmare granskning inte besvarade studiens syfte.
Etiska överväganden
Författarna har tagit hänsyn till etiska aspekter genom hela processen under arbetet.
Forsberg och Wengström (2016) menar att det är oetiskt att inkludera artiklar som endast stödjer författarnas åsikt. Därav utesluts inte artiklar av den anledningen utan samtliga artiklar inom syftets område presenteras. Utöver detta har det med tydlighet framgått att samtycke inhämtats från studiedeltagarna i artiklarna och att samtliga artiklar är peer
9 reviewed och därmed objektiva. Sedan presenteras endast artiklar som har fått tillstånd och är godkända av etisk kommitté i resultatet.
Resultat
Resultatet presenteras inledningsvis med en övergripande sammanställning av de inkluderande artiklarna. Därefter besvaras studiens frågeställningar där första delen beskriver interventioners inriktning och den andra effekten av interventionerna. Studierna som resultatet baseras på består av 10 kvantitativa artiklar genomförda mellan 2010–2020.
Artiklarnas designutformning är varierande och består av en RCT-studie, en longitudinell studie, en arkivstudie, en genomförbarhetsstudie, en within subject designstudie, en utvärderingsstudie, en randomiserad pilotstudie, en icke-randomiserad pilotstudie, en experimentell studie med före-eftertestdesign och en icke-experimentell kvantitativ studiedesign. Åtta studier utfördes i USA, en i Storbritannien och en i både Australien och Kanada. Deltagarantalet varierade från 8 – 246 personer och samtliga studier förutom en hade majoritet av manliga deltagare.
Utifrån de inkluderade artiklarna, se bilaga 2, identifierades olika arbetsterapeutiska interventioner. Efter tematisk analys och sammanställning av gemensamma nämnare bildades fyra teman med olika inriktningar på arbetsterapeutiska insatser för personer med PTSD. Dessa är interventioner som inriktar sig på delaktighet i meningsfulla aktiviteter, sportinriktade interventioner, kreativa och skapande interventioner samt strategier för att underlätta vardagen. Inriktningarna med tillhörande interventioner, studiernas instrument samt interventionens effekt återges i tabell 3.
Tabell 3, Inkluderade studier med dess intervention, instrument och effekt av intervention
Målgrupp / Deltagare Intervention Instrument Effekt av intervention
Delaktighet i meningsfulla aktiviteter 1
Militära veteraner med PTSD och traumatisk hjärnskada.
(n=26) 26 män
Ålder: genomsnittsålder 39 år
Behandlingsprogram med traumafokuserad KBT i grupp- och individuella sessioner, psykoedukation, arbetsterapi och talterapi.
Arbetsterapi under individuella sessioner där deltagare tillsammans med arbetsterapeut arbetar med att uppfylla självidentifierade mål
Canadian Occupational Performance Measure (COPM), Beck depression Inventory-II (BDI-II), Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), PTSD Checklist
Statistiskt signifikant minskning av PTSD- och depressionssymtom, förbättringar i självskattad aktivitetsutförande och tillfredsställelse.
2 Militära veteraner med
PTSD Behandlingsprogram för PTSD under 6
veckor med blandning av grupp- och
PTSD symptom scale interview (PSS-I), Revised
impact of event scale Signifikant minskade PTSD- symtom. Minskningar
10
(n=246) 241 män 5 kvinnor Ålder: framgår ej
individuella sessioner. Deltagare erbjöds minst 15 individuella traumafokuserad KBT- sessioner och 55 gruppsessioner med multimodala team med fokus på psykoedukation och känsloreglering.
Gruppsessionerna inkluderade exempelvis avslappningstekniker, sömnvanor och strategier för att hantera symtom.
Arbetsterapeuterna fanns dessutom som stöd till grupper för att stödja välbefinnande
(IER-R), Patient health questionnaire (PHQ-9), Generalised Anxiety Disorder (GAD-7)
uppmättes även på
depression, ångest och ilska, dock ej signifikanta.
3 Vuxna med psykisk ohälsa som riskerar hemlöshet
(n=72) 40 Män 32 Kvinnor Ålder: 24–68 år
Life skills intervention där deltagarna under grupp- och individuella sessioner deltog i en eller flera interventionsmoduler med fokus på aktiviteter som matlagning, ekonomi och self-care.
The Impact of Event Scale Revised (IES-R), the Allen Cognitive Level Screen (ACLS-2000), Practical Skills Tests (PST)
Signifikant minskade PTSD- symtom.
4
Personer med PTSD som har viljan att återgå till arbete
(n= 73) 35 män 38 kvinnor
Ålder: genomsnittsålder 44.8 för kvinnorna och 47,7 för männen
Rehabiliteringsprogram för återgång till arbete. Deltagare träffar arbetsterapeut en gång/vecka i 10 veckor.
The Posttraumatic Stress checklist (PCL), the Patient Health
Questionnaire (PHQ-9) the Symptom
Catastrophizing Scale (SCS)
Pain disability index (PDI)
Statistiskt signifikant minskning av
katastroftankar, PTSD- och depressionssymtom efter utförd intervention.
En månad efter utförd intervention hade 25 st återgått till arbete på heltid, 11 st till halvtid, 13 st var inskrivna i ett återgå-till- arbete-program och 24 st var fortsatt frånvarande från arbete.
5
Militära veteraner med PTSD och traumatisk hjärnskada
(n=29)
Interventionsgrupp:(n=15) Kontrollgrupp:(n=14) 32 män
6 kvinnor Ålder: 29–73 år
Terapeutisk hästridning med ridlektioner genomförda av ridinstruktör och övervakas av arbetsterapeut.
Under sessionerna lärde sig deltagarna grundläggande färdigheter i hästmannaskap, däribland skötsel och att integrera med hästen
PTSD Checklist-Military Version (PCL-M), the Coping Self Efficacy Scale (CSES), the Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), the Social and Emotional Loneliness Scale for Adultsshort version (SELSA)
Statistisk signifikant minskning av PTSD- symtom.
Inte statistiskt signifikant förändring inom
känsloreglering, tilltro till egen förmåga och kapacitet samt social och emotionell ensamhet.
Sportinriktade interventioner 6
Militära veteraner med PTSD-symtom
(n=14) 13 män
Sportorienterad arbetsterapeutisk
intervention “Ocean therapy” med surfning och arbetsterapeutledda reflektioner och diskussioner
PTSD Checklist-Military Version (PCL-M), Major Depression Inventory (MDI)
Minskade PTSD-symtom i
‘avoidance’ och
‘hyperarousal’. Ingen förändring i ‘intrusion’
uppstod.
11
1 kvinna
Ålder: vuxna över 18 år Genomfördes under 5 sessioner med 4h vardera. Varje session bestod av en introduktion, två surflektioner samt
reflektioner och gruppdiskussioner ledda av arbetsterapeut.
7
Militära veteraner med PTSD-symtom och tidigare dykerfarenhet
Arbetsterapi och dykning (n=8)
Endast dykning (n=7)
15 män
Ålder: 28–57 år
Intervention “Scuba diving” under fyra sessioner som innehöll dykning och gruppdiskussioner.
Under ledning av arbetsterapeut lärde sig deltagarna om olika strategier som andningstekniker och mindfulness för att bearbeta och hantera traumaupplevelse.
Canadian Occupational Performance Measure (COPM), PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5), Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21)
Statistisk signifikanta förändringar i PTSD- symtom, aktivitetsutförande, stress, depression och ångest
Kreativa och skapande interventioner 8
Militärveteraner med PTSD, depression, alkohol och substansberoende (n = 24) 23 män 1 kvinna
Ålder: Genomsnittsålder 46,4 år
Intervention som jämförde arbetsterapi med trädgårdsterapi.
Arbetsterapigrupp fick välja mellan skapande aktiviteter däribland keramikmålning, arrangera blommor och skapa trähantverk Trädgårdsterapigrupp fick plantera växter och frön, se planteringen växa och underhålla den.
Interventionen pågick 1h/ dag i fem dagar/vecka under tre veckor.
PTSD checklist-Civilian version (PCL-C), Center of epidemiologic Studies Depression Scale (CES- D), Alcohol Craving Questionnaire (ACQ- NOW), Quality of life Enjoyment and
Satisfaction Questionnaire (Q-LES-Q-SF)
Arbetsterapigrupp: Ingen signifikant förbättring i PTSD-symtomskattning Positiv signifikant förändring på alkoholsug efter
genomförd intervention.
Trädgårdsterapigrupp:
Signifikant förbättring i PTSD-symtomskattning.
Ingen signifikant förbättring på alkoholsug.
Positiva förändringar i livskvalité och depressionsskala i både arbetsterapi och trädgårdsterapi, dock inte signifikanta.
9 Kvinnor som förlorat barn i samband med födsel (n=127)
127 kvinnor Ålder: 21–47 år
Aktivitetsbaserat behandlingsprogram med aktiviteter som meditation, hantverk, yoga, berättande och gruppdiskussioner.
PTSD-checklist, Self compassion Scale (SCS), Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), Beck
Depression inventory (BDI)
Statistiskt signifikant förbättring på PTSD- och depressionssymtom, ökad självmedkänsla och upplevelse av socialt stöd.
Strategier för att underlätta vardagen 10 Militärveteraner med
sömnproblem (n= 8) 8 män
Ålder: 29–52 år
Arbetsterapiledd kognitiv beteendeterapi för insomnia (KBT-I) som genomfördes under individuella- och gruppbaserade sessioner.
Gruppsessioner vid 7 träffar som innehöll diskussioner och pedagogiska föreläsningar kring sömn, sömnhygien och tekniker för förbättrad sömn. Sessionerna inleddes och
Canadian Occupational Performance Measure (COPM), PTSD Checklist- Civilian version, 6-item (PCL-C-6), Medical Outcomes Study Sleep Measure (MOOS-Sleep), Patient-Reported Outcomes Measurement
Statiskt signifikant minskade insomniasymtom,
sömnstörningar och PTSD- relaterade mardrömmar Deltagarna uppgav efter interventionen en större förmåga att delta i sociala sammanhang och aktiviteter
12
avslutades med meditation ledd av yogaterapeut och mindfulnessinstruktör.
Individuella sessioner vid 8 träffar med fokusering på att utveckla och nå sömnrelaterade mål samt att diskutera rutiner.
Varje deltagare förde sömndagbok Interventionen pågick under 8 veckor
Information System-Sleep Disturbance (PROMIS- SD), Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum for PTSD (PSAQI-A), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale-10 (DBAS-10), PROMIS-Satisfaction with Participation in Social Roles (PROMIS-SP), PROMIS-Pain
Interference (PROMIS-PI)
samt en tendens mot förhöjd tillfredsställelse i socialt deltagande och minskade smärtstörningar.
Kontext av interventioner
Interventionerna utfördes i varierande kontexter där åtgärder som inriktar sig på
delaktighet i meningsfulla aktiviteter genomfördes på rehabenhet och ridningscenter. De sportinriktade interventionerna tillämpades utomhus vid havet och kreativt skapande interventioner utfördes i naturliga inomhusmiljöer. Andra interventioner med inriktning på strategier som underlättar vardagen tillämpades på behandlingscenter och
universitetslokaler.
Av de arbetsterapeutiska interventionerna utfördes två under individuella sessioner (Speicher et al., 2014; Sullivan et al., 2017), sex i gruppsessioner (Detweiler et al., 2015;
Hanish et al., 2019; Johnson et al., 2018; Kroalek et al., 2020; Rogers et al., 2014; Murphy et al., 2015) och två tillämpades under individuella samt gruppbaserade sessioner (Eakman et al., 2017; Helfrich et al., 2010). I studierna framgår det även att fyra interventionerna endast genomförs av arbetsterapeuter (Detweiler et al., 2015; Hanish et al., 2019; Helfrich et al., 2010; Sullivan et al., 2017) medans sex utförs i samarbete med andra professioner (Eakman et al., 2017; Johnson et al., 2018; Krpalek et al., 2020; Murphy et al., 2015;
Rogers et al., 2014; Speicher et al., 2014).
Inriktningar av interventioner
Delaktighet i meningsfulla aktiviteter
Ett tema som återkommer i artiklarna är vikten av att stötta personer med PTSD till
delaktighet i meningsfulla aktiviteter. Detta lyfts särskilt fram i fem av studierna där fokus ligger på att identifiera och sträva efter att uppnå mål utifrån individuella behov (Murphy et al., 2015; Speicher et al., 2014), stärka delaktighet i vardagliga och sociala aktiviteter
13 (Helfrich et al., 2010), återgå till arbete (Sullivan et al., 2017) samt att tillämpa terapeutisk hästridning som kontaktskapande och meningsfull aktivitet (Johnson et al., 2018).
Att uppmuntra till engagemang i meningsfulla aktiviteter framgår främst i två av studierna som en del av den arbetsterapeutiska interventionen (Murphy et al., 2015; Speicher et al., 2014). Gemensamt för dessa studier är att arbetsterapeuten arbetar i samarbete med andra professioner i ett rehabiliteringsprogram. I Speicher et al. (2014) studie fick deltagarna tillsammans med en arbetsterapeut under individuella sessioner identifiera viktiga aktivitetsområden som upplevdes som svåra att utföra och sedan skatta tillfredsställelse med aktivitetsutförandet. Utifrån problemområdena formulerades därefter individuella mål som var grund till fortsatt intervention. Under rehabiliteringsprogrammet uppmuntrades deltagarna att delta i aktiviteter som bidrar till att uppfylla de identifierade målen. Det som skiljer denna studie från Murphys et al. (2015) är att arbetsterapeutiska interventioner genomfördes under gruppsessioner. Vid sessionerna arbetade arbetsterapeuten i
multimodala team tillsammans med psykologer, KBT-terapeuter och bildterapeuter. Den arbetsterapeutiska inriktningen fokuserade på att stödja individers delaktighet i
meningsfulla aktiviteter, främja välbefinnande och i likhet med Speicher et al. studie på målidentifiering. Helfrich et al. (2010) beskriver även behovet av att stötta till engagemang i aktiviteter genom implementering av Life skill interventions där människor med risk att hamna i hemlöshet har möjlighet att tillägna sig färdigheter i vardagliga aktiviteter.
Deltagarna fick under interventionen delta i aktiviteter inriktade på exempelvis matlagning, ekonomi och hushållsskötsel både individuellt och i grupp. Enligt Helfrich et al. (2010) bidrar interventionen med att upprätthålla regelbundna rutiner i aktiviteter och skapa fungerande sociala nätverk.
I Sullivan et al. (2017) studie genomfördes en arbetsinriktad intervention för personer med PTSD som fokuserar på återgång till arbete. Interventionen inriktar sig på att identifiera psykosociala riskfaktorer som fördröjer deltagarnas återhämtning och därmed snabbare återgång till arbete. En psykosocial faktor som beskrivs i interventionen är
katastroftänkande kopplad till PTSD symtom. Under interventionen träffade deltagarna arbetsterapeuter en gång i veckan där olika strategier och tekniker som empirisk reflektion, problemlösning och individuell målsättning tillämpades i sessionerna. Strategier som används i interventionen kombinerades med aktivitetsplanering för att stegvis förbättra individens återengagemang i sociala, meningsfulla och samhällsaktiviteter.
14 Enligt Johnson et al. (2018) studie, som handlar om terapeutisk hästridning, är det viktigt att ta hänsyn och utgå ifrån individens intresse och viljeförmåga. Interventionen utgår från deltagarnas tidigare ridintresse och fokuserar på att stärka delaktighet i värdefulla
aktiviteter, kontaktskapande och samarbetsförmågan med hästen. Terapeutisk hästridning genomfördes av arbetsterapeuter i samarbete med ridinstruktör under 6 veckor. Mål med interventionen är att bidra till förstärkt aktivitetsidentitet, självkänsla och självförtroende samt förbättra färdigheter inom aktiviteter som anses tillfredsställande för individer med psykosociala svårigheter (Johnson et al., 2018).
Sportinriktade interventioner
Två artiklar fokuserar på arbetsterapeutiska sportinriktade interventioner, Ocean Therapy (Roger et al., 2014) och Scuba diving (Krpalek et al., 2020), som är gruppinterventioner för militärveteraner med PTSD och depression. Ocean therapy utfördes under fem veckor med fem sessioner där arbetsterapeuten var kompetent inom surf-instruktioner samt ansvarade för organisation av efterföljande diskussioner, medans Scuba diving genomfördes under fyra tillfällen där arbetsterapeut ledde fokusgruppsdiskussioner och dykinstruktör ansvarade för att lära ut dykkunskaper och färdigheter. Interventionernas fokusområde handlar om aktiviteter som resulterar i adrenalinpåslag såsom dykning, surfing och bergsklättring. Dessa aktiviteter kräver ett riskfyllt beteende och beskrivs som socialt accepterade för militärveteraner (Krpalek et al., 2020; Roger et al., 2014).
I Roger et al. (2014) studie består gruppsessionernas tema av rollidentifiering, tillit och tilltro till sig själv, ledarskap, känsla av gemenskap, problemlösning och rollförändringar från militär till civil. Krpalek et al. (2020) beskriver olika copingstrategier som
mindfulness och andningsövningar för hantering av aggression, stress och ångest.
Interventionerna ger deltagarna möjlighet till självmedvetenhet, social delaktighet, rollidentifiering där man identifierar nya vanor och roller samt engagemang och delaktighet i aktiviteter. Gemensamma nämnare som identifierades utöver att
interventionerna är sportinriktade var att sessionerna avslutades med gruppdiskussion där arbetsterapeuter ger deltagarna möjlighet till reflektion över hur interventionsstrategier kan användas i vardagliga livet (Krpalek et al., 2020; Roger et al, 2014).
15 Kreativa och skapande interventioner
Två artiklar beskriver interventioner inriktade på kreativitet och skapande (Detweiler et al., 2015; Hanish et al., 2019). I Detweiler et al. (2015) studie tillämpades arbetsterapeutiska interventioner som fokuserade på att framställa kreativa aktiviteter för militära veteraner med PTSD-symtom. Arbetsterapeuten ansvarade för att leda interventionen, där studien jämförde mellan en arbetsterapigrupp och trädgårdsterapigrupp. Aktiviteter som utfördes inom arbetsterapi bestod av hantverksarbete som exempelvis keramikmålning,
blomsterarrangemang och trähantverk. Gruppen som utförde trädgårdsterapi planterade blommor, grönsaker, växter och frön i utomhusmiljö. Hanish et al. (2019) beskriver att kreativa inslag har symbolisk betydelse för kvinnliga deltagare som förlorade barn i samband med födseln. Under ledning av arbetsterapeut användes skapande aktiviteter som terapeutisk metod för att bearbeta trauma och uttrycka svåra känslor. Utöver skapande aktiviteter deltog studiedeltagarna i andra terapeutiska och meningsfulla aktiviteter som meditation, hästridning, simning, vandring och yoga vilka vanligtvis är lugnande och avslappnande aktiviteter (Hanish et al., 2019). Interventionerna som tillämpades i båda studierna (Detweiler et al., 2015; Hanish et al., 2019) uppmuntrade till social interaktion som anses vara en viktig del i bearbetningsprocess av trauma.
Strategier för att underlätta vardagen
Personer med PTSD och traumatiserande upplevelser behöver strategier i att hantera aggression, ångest, ilska och undvikande beteende, för fungerande vardag samt delaktighet i sociala och vardagliga aktiviteter (Murphy et al., 2015). I två artiklar (Eakman et al., 2017; Murphy et al., 2015) beskrivs arbetsterapeutiska interventioner där arbetsterapeuten samarbetar med olika yrkesprofessioner och arbetar främst med målidentifiering,
gruppsessioner i form av psychoeducation som KBT, andningstekniker, sömnrutiner och genom att stötta deltagare att engagera i meningsfulla aktiviteter. I Eakman et al. (2017) studie genomfördes sömnintervention av arbetsterapeuter där sessionerna fokuserade på stimuluskontroll och sömnrutiner under åtta veckor i gruppsessioner och individuella sessioner. Interventionen handlar om att hitta strategier för att förbättra sömnvanor, delaktighet i sociala och vardagliga aktiviteter samt tillfredsställelse med utförande.
Exempel på teman i gruppsessionerna består av restriktioner för att underlätta sömnrutiner, tekniker för att kontrollera stimuli och Image rehearsal therapy [IRT] för att hantera
mardrömmar och sömnstörningar. Meditation och andningstekniker som mindfulness beskrivs i två studier (Hanish et al., 2019; Krpalek et al., 2020) som användbara strategier i
16 att hantera aggressionsproblem, humörsvängningar, ångest och andra stressfaktorer i det vardagliga livet.
Effekt av interventionerna
Minskning av PTSD-symtom
Samtliga tio studier mätte PTSD-symtom före och efter interventionerna. Av dessa studier visade nio på statistisk signifikant minskning av PTSD-symtom efter interventionen (Eakman et al., 2017; Hanisch et al., 2019; Helfrich et al., 2010; Johnson et al., 2018;
Krpalek et al., 2020; Murphy et at., 2015; Speicher et al., 2014; Sullivan et al., 2017;
Rogers et al., 2014) medans en inte resulterade i signifikant förbättring (Detweiler et al., 2015). I studien av Detweiler et al. (2015) påvisades deltagarna i arbetsterapigruppen inte någon statistisk signifikant förändring avseende PTSD-symtom medans deltagarna i trädgårdsterapigruppen visade på signifikant förändring. En annan studie (Krpalek et al., 2020) uppvisade inga signifikanta skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp avseende PTSD-symtom. Dock resulterade interventionen i minskade symtom inom grupperna (Krpalek et al., 2020). Rogers et al. (2014) presenterade resultatet av förändrade PTSD-symtom efter interventionen Ocean therapy utefter kategorier som återfinns i DSM- 5 (American Psychiatric Association, 2013). Interventionen resulterade i statistisk
signifikant minskat ‘avoidance’ och ‘hyperarousal’. Däremot påvisades ingen signifikant förändring i ‘intrusion’. Återgång till arbete visar enligt Sullivan et al. (2017) studie på reducerade PTSD-symtom där deltagarna efter utförd intervention påvisade större minskningar av symtom i jämförelse med individer som förblev frånvarande från arbete.
Ökad aktivitetsutförande och tillfredsställelse
Canadian Occupational Performance Measure [COPM] (Law et al., 2020) användes i tre studier (Eakman et al., 2017; Krpalek et al., 2020; Speicher et al., 2014) för att mäta deltagarnas aktivitetsutförande i olika aktivitetsområden och tillfredsställelse med utförandet samt förändring före och efter interventionen. Eakman et al. (2017) beskriver interventionen om sömnlöshet för militärveteraner, där deltagarna förutom sömn
identifierade andra viktiga aktivitetsområden som sociala relationer, hushållssysslor och studiefärdigheter. Deltagarna upplevde efter interventionen förbättrad aktivitetsutförande och tillfredsställelse med sömnkvaliteten. Även ökad delaktighet i sociala sammanhang och fritidsaktiviteter påvisades enligt COPM. Liknande utfall finns i Speicher et al. (2014)
17 och Kraplek et al. (2020) studier där resultatet utifrån COPM visade signifikanta
förbättringar i aktivitetsutförandet och tillfredsställelse med utförandet samt att detta förbättrade deltagarnas engagemang i meningsfulla aktiviteter.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka arbetsterapeutiska interventioner samt dess effekt för personer med posttraumatiskt stressyndrom. Resultatet visar på en bredd av arbetsterapeutiska interventioner som beskrivs utifrån fyra tematiska inriktningar. I resultatet framkommer det att nio av de arbetsterapeutiska interventionerna visade en statistisk signifikant förbättring på PTSD symtom medan en inte hade en förändring som var signifikant (Detweiler et al., 2015). Dessutom påvisade vissa interventioner på ökad aktivitetsutförande och tillfredsställelse med utförandet.
Interventionerna som beskrivs i resultatet utfördes inom en stor bredd av kontexter.
Kielhofner (2012) beskriver att miljön är komplex och mångsidig där kontexten både kan möjliggöra och begränsa deltagande i aktiviteter. Miljöns utformning har således en stor betydelse över hur engagerade och aktiva deltagarna är under interventionerna och bör anpassas utifrån individens behov och förutsättningar (Kielhofner, 2012). Utifrån denna studies resultat genomfördes tre av interventionerna den övervägande delen utomhus (Johnson et al., 2018; Krpalek et al., 2020; Rogers, et al., 2014) där i samtliga fall positiva utfall påvisades. I jämförelse med tidigare forskning (Vella et al., 2013), där
militärveteraner fick minskade PTSD-symtom efter deltagande i en friluftslivsintervention, tyder detta på att dessa personer kan dra fördel av att ha interventioner i utomhusmiljöer med anledning av minskade PTSD-symtom. Detta styrks av Westlund (2015) som dessutom tillägger att utomhusinterventioner kan tillföra en mer positiv energi samt resultera i minskade aggressionsproblem och ångest.
Resultatet visar på att interventioner där deltagarna fick delta i olika betydelsefulla
aktiviteter gav positiva påföljder (Helfrich et al., 2010; Johnson et al., 2018; Murphy et al., 2015; Speicher et al., 2014; Sullivan et al., 2017). Detta kan möjligtvis bero på att
personerna utför aktiviteter som denne värderar. Att tillämpa ett klientcentrerat
förhållningssätt, där individens egna mål och intresse är utgångspunkt vid planering av
18 interventioner, kan enligt Kielhofner (2012) bidra till ökad motivation och engagemang i aktivitetsdeltagande. Vidare tydliggör Kielhofner att utförande av motivationsberikade aktiviteter kan som följd resultera i glädje, tillfredsställelse och ett större välbefinnande.
Utifrån interventionerna som denna studies resultat är grundad på ser vi detta som viktiga komponenter att sträva efter då interventionerna genomfördes under upprepade tillfällen.
Därav bör aktiviteterna vara av tillfredsställande slag där deltagarna får ett fortsatt intresse av att återkomma, varpå den sociala isoleringen som är vanligt vid PTSD, möjligtvis kan minska.
Utifrån resultatet framgår att sportinriktade interventioner vara lämpade för
militärveteraner med PTSD (Krpalek et al., 2020; Roger et al., 2014). En möjlig tolkning till detta är att aktiviteternas riskfyllda inslag intresserar veteraner då detta ligger nära deras tidigare militära livsstil där adrenalinpåslag är en gemensam faktor. I en tidigare studie beskriver däremot Knappe et al. (2019) att interventioner inriktade mot sport och rörelse för personer med PTSD kan även vara lämpad till flyktingar. Sportinriktade interventioner har dessutom tillämpats i Ley et al. (2017) studie för krigsoffer och
tortyröverlevare där goda resultat påvisats. Med detta i åtanke visar även andra målgrupper på en positiv effekt av sportinriktade interventioner. Däremot antas inte interventionerna lämpa sig till traumatiserade mödrar i samma avseende där lugnare aktiviteter som
skapande och meditation har tillämpats (Hanish, et al., 2019). Tidigare forskning har visat på att skapande inslag kan ge likartad avslappnande effekt som meditation, yoga och andra avslappningsövningar (Griffiths, 2008; Reynolds, 2000). Lugnare interventioner kan möjligen generellt vara lämpligare än sportinriktade åtgärder med hänsyn till PTSD symtomkriterier där American Psychiatric Association (2013) beskriver att hög reaktivitet och vaksamhet är vanligt förekommande symtom. Vidare visar en studie av Garner (2015) på att skapande aktiviteter kan utgöra en distraktion från obehagliga tankar kopplade till den traumatiska händelsen.
Mindfulness och övriga avslappningstekniker var utifrån resultatet vanliga komponenter i interventionerna. Reid (2011) beskriver i sin forskning att mindfulness är en strategi som kan bidra till en ökad medveten närvaro vid utförande av aktiviteter. Detta tyder på att avslappningsövningar med fördel kan tillämpas i kombination med aktivitetsinriktade interventioner för att därmed uppnå en större aktiv medvetenhet vid genomförandet av aktiviteter. Detta utfördes i både Eakman et al. (2017) och Krpalek et al. (2020) studie där
19 olika aktiviteter efterföljdes av mindfulness. Vidare poängterar Reid (2011) att
mindfulness bidrar till ett ökat aktivitetsengagemang, vilket Kielhofner (2012) menar har ett samband med god hälsa och välbefinnande. I en studie av Smith et al. (2020) lyfts det fram att personer genom avslappningsstrategier kan återta kontrollen över negativa tankar och återupplevelser av traumat som PTSD kan framkalla. Eftersom dessa situationer kan uppkomma vid oanade tillfällen ser vi det som gynnsamt att ha förmågan att utföra strategierna. Personerna kan då med enkelhet själva utöva dessa i nödvändiga vardagliga situationer.
Merparten av artiklarna hade signifikanta positiva utfall beträffande PTSD-symtom medans en studie inte hade det (Detweiler et al, 2015). En möjlig anledning till detta utfall kan vara att deltagarna fick välja mellan redan färdiga valmöjligheter av skapande
aktiviteter i interventionen (Detweiler et al, 2015). För en optimal rehabilitering menar Kielhofner (2012) att individens unika behov bör ses över. Om terapeuterna innan interventionen däremot hade undersökt deltagarnas intressen och därefter implementerat fynden i interventionen hade möjligen utfallet sett annorlunda ut. Enligt författarnas kännedom finns det för närvarande inga studier som visar på att glädjefyllda aktiviteter minskar PTSD-symtom, dock antyder Berle et al. (2018) att ett större välbefinnande, vilket glädjefyllda aktiviteter kan vara en bidragande orsak till, korrelerar med minskade PTSD- symtom.
Utifrån denna studies resultat framkommer det att forskning fokuserar till stor del på att undersöka förändringar i symtom och inte på att utvärdera skillnader över
aktivitetsutförande. Förändring i aktivitetsutförande mättes endast i tre av artiklarna (Eakman et al., 2017; Krpalek et al., 2020; Speicher et al., 2014) där utfallet i samtliga fall var positivt. Med tanke på att det ligger i arbetsterapeuters intresse att undersöka hur det vardagliga livet påverkats av den traumatiska händelsen (Edgelow & Cramm, 2020) är det överraskande att inte fler interventioner hade ett annat fokus än symtomförändring.
I resultatet framkommer det att huvudparten av interventionerna hade gruppbaserade sessioner (Detweiler et al., 2015; Eakman et al., 2017; Hanish et al., 2011; Johnson et al., 2018; Kroalek et al., 2020; Rogers et al., 2014) alternativt kombinationer av individuella- och gruppsessioner (Helfrich et al., 2010; Murphy et al., 2015; Speicher et al., 2014). Att tillämpa gruppbaserade interventioner där diskussion är en återkommande aktivitet kan
20 bidra till en ökad sammanhållning i gruppen där stödet från övriga deltagare kan hjälpa i bearbetningen av traumat. Hanish et al. (2019) lyfter fram att det kan vara betydelsefullt för personer med liknande erfarenheter att diskutera dessa. Det kan även vara fördelaktigt att ha grupper med likasinnade där det från Krpalek et al. (2020) studie framkom att deltagarna ventilerade sina erfarenheter i större utsträckning. Detta styrks därefter av Roger et al. (2014) där deltagarna under fokusgruppsdiskussioner fick möjlighet att dela med sig av upplevelser och erfarenheter genom att delta i en gemensam intervention. Två av artiklarna lyfte särskilt fram vikten av gemenskapen i interventionsgruppen där
”kamratskapen” eller ”surffamiljen” var en bidragande orsak till att interventionen
upplevdes meningsfull (Krpalek et al., 2020; Rogers et al., 2014). Det poängteras även att sammanhållningen har en påverkan på utfallsresultatet där symtom minskade vilket stödjs av Price et al. (2018) som visar på att ett ökat socialt stöd kan resultera i minskade
traumasymtom.
Majoritet av deltagare i interventionerna som ingår i resultatet består av män, endast en studie visar att kvinnliga deltagare är överrepresenterade (Hanish et al., 2019). Däremot uppskattas fler kvinnor drabbas av PTSD jämfört med män (Bangasser & Valentino, 2014;
Frans et al., 2005). Utifrån resultatet i vår studie framkommer det att interventionerna främst handlade om militärveteraner som en utsatt grupp med högre risk att utveckla PTSD symtom. Fox och Pease (2012) beskriver att militärveteraner ofta förknippas med
maskulinitet som anses samhällsaccepterat enligt normen. Det stereotypiska idealet av manlighet inom militären betraktas som starka och inte i behov av att uttrycka emotionella känslor och traumaupplevelse (Mejía, 2005). Manliga militärveteraner som diagnostiseras med PTSD och trauma upplever känslan av kontrollförlust, irritation och ilska (Fox &
Pease, 2012). Hourani et al. (2016) lyfter fram att kvinnliga militärveteraner inte uppmärksammas eller får hjälp i lika stor utsträckning som män med PTSD symtom.
Detta kan möjligtvis bero på stigmatisering, genusskildring och status inom militären (Elnitsky et al., 2013). Enligt Hoge et al. (2006) finns stigma kring PTSD inom militären och detta leder till att många krigsveteraner inte vågar söka hjälp i tidigt skede, vilket även styrks av andra studier (Held & Owens, 2012; Litz, 2007). Forskning visar även på en utbredd problematik generellt kring stigmatisering, där personer med PTSD uttrycker oro och rädsla för förutfattade meningar och attityder från omgivningen (Koenen et al., 2003).
21 Metoddiskussion
Författarna valde att genomföra en litteraturstudie för att forma en överblick på det aktuella forskningsläget kring arbetsterapeutiska interventioner och dess effekt för personer med posttraumatiskt stressyndrom. Att genom en litteraturstudie sammanställa befintlig forskning inom ämnet från tidigare genomförda studier kan bidra med ökad information och samlad kunskap (Forsberg & Wengström, 2016). Utifrån studiens frågeställningar valdes tio artiklar med kvantitativ ansats som enligt författarna är lämpliga för att besvara studiens syfte. Inledningsvis hade författarna som avsikt att undersöka arbetsterapeuters roll i arbete med personer som har PTSD. När denna sökning inleddes uppmärksammades dock brist på forskning inom området eftersom urvalet resulterade i fåtal artiklar. Detta tyder på att det finns behov för fortsatt forskning. Därefter omformulerades syftet och studiens inriktning ändrades till arbetsterapeutiska interventioner. Sökning genomfördes i olika databaser för att minimera risken att gå miste om relevanta artiklar som besvarar studiens syfte. Under den efterföljande manuella sekundärsökning påträffades fyra
användbara artiklar vilket antyder att valda sökord, sökordskombinationer och genomsökta databaser möjligtvis har påverkat att dessa artiklar inte uppkom i den inledande strategiska sökningen. Andra valda sökord och databaser skulle därmed kunna resultera i ytterligare artiklar som besvarar studiens syfte.
För att säkerställa att studierna innehöll god vetenskaplig kvalité genomfördes kvalitetsbedömning (Willman et al., 2011) där samtliga artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades i resultatet, även studier som bedömdes med låg
vetenskaplig kvalitet. Inkludering av artiklar med låg kvalitet kan enligt författarna vara en nackdel som påverkar studiens tillförlitlighet och trovärdighet. Däremot anser författarna att studier med låg kvalitet kan ha relevans och användbarhet då det kan uppmuntra till behov av vidare forskning kring området. Det är dock viktigt att noggrant ta hänsyn till och vara medveten om att resultatet i denna litteraturstudie innehåller artiklar med låg
vetenskaplig kvalitet.
Eftersom studiens område varierar stort, kan det finnas brister i urvals- och analysprocess, likaså granskningsprocess. Författarna har således, för att minska sådana risker och öka tillförlitligheten, utfört parallella sökningar, granskningar och analyser som sedan jämfördes för att upptäcka eventuella olikheter. Dessutom med tanke på att artiklarna är skrivna på engelska och författarna inte har det som förstaspråk kan misstolkningar skett i
22 samband med urval och analys. Med detta i åtanke kan artiklar uteslutits eller inkluderats på felaktiga grunder.
Slutsats
PTSD är ett psykiskt tillstånd som kan påverka människors aktivitetsutförande, engagemang och tillfredsställelse. Studiens resultat visar på att arbetsterapeutiska interventioner för personer med PTSD är varierande med olika inriktningar och leder till positiv effekt i form av minskade symtom och förbättrad tillfredsställelse med
aktivitetsutförande. Interventioner som används inriktar sig på fysiska sportinriktade åtgärder, kreativa och skapande interventioner samt strategier som underlättar vardagen.
Studien visar att gruppinterventioner har positiva följder, inte bara i symtomminskning utan även inom andra viktiga områden där möjlighet till socialt stöd och känsla av gemenskap kan etableras i varierande kontext. Eftersom det finns begränsat med studier kring arbetsterapeutiska interventioners effekt och påverkan på aktivitetsutförande och vardagliga aktiviteter för personer med PTSD, anser vi att det finns behov för fortsatt forskning inom ämnet.
Författarna har en förhoppning att denna studie kan bidra med ny och samlad kunskap till kliniskt verksamma arbetsterapeuter som arbetar med posttraumatiskt stressyndrom.
Resultat kan även vara till nytta där kliniskt verksamma kan bredda sin kompetens och få ökad kunskap kring olika interventioner som används till personer med posttraumatiskt stressyndrom.
23 Referenser
Artiklar som är inkluderade i resultatet är markerade med *
American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force.American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. (5. ed.) Arlington, Va.: American Psychiatric Association.
Bangasser, D. A., & Valentino, R. J. (2014). Sex differences in stress-related psychiatric disorders: Neurobiological perspectives. Frontiers in Neuroendocrinology, 35(3), 303–
319. https://doi.org/10.1016/j.yfrne.2014.03.008
Berle, D., Hilbrink, D., Russel-Williams, C., Kiely, R., Hardaker, L., Garwood, N., Gilchrist, A., & Steel, Z. (2018). Personal wellbeing in posttraumatic stress disorder (PTSD): association with PTSD symptoms during and following treatment. BMC Psychology, 6(7). https://doi.org/10.1186/s40359-018-0219-2
Cowls, J., & Galloway, E. (2009). Understanding how traumatic re-enactment impacts the workplace: Assisting clients’ successful return to work. Work, 33(4), 401-411.
https://doi.org/10.3233/WOR-2009-0889
Dagan, Y., & Yager, J. (2019). Addressing Loneliness in Complex PTSD. The Journal of nervous and mental disease, 207(6), 433–439.
https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000992
*Detweiler, M. B., Self, J. A., Lane, S., Spencer, L., Lutgens, B., Kim, Y.-D., Halling, M.
H., Rudder, T. F., Lehmann, L. (2015). Horticultural Therapy: A Pilot Study on Modulating Cortisol Levels and Indices of Substance Craving, Posttraumatic Stress
Disorder, Depression, and Quality of Life in Veterans. Alternative therapies, 21(4), 36-41.
Dutra, S. T., Eakman, A. M., & Schelly, C. L. (2016). Psychosocial Characteristics of Student Veterans with Service-Related Disabilities: Implications for Further Research and Occupational Therapy Involvement. Occupational therapy in mental health, (32)2, 146- 166. https://doi.org/10.1080/0164212X.2015.1104274
*Eakman, A. M., Schmid, A. A., Henry, K. L., Rolle, N. R., Schelly, C., Pott, C. E., &
Burns, J. E. (2017). Restoring effective sleep tranquility (REST): A feasibility and pilot study. British Journal of Occupational Therapy, 80(6), 350–360.
doi:10.1177/0308022617691538
Edgelow M., & Cramm, H. (2020). Developing an occupation-centred framework for trauma intervention. Occupational therapy in mental health, 36(3), 270-290.
https://doi.org/10.1080/0164212X.2020.1808148
Edgelow, M. M., Mcpherson, M. M., Arnaly, F., Tam-Seto, L., & Cramm, H. A. (2019).
Occupational therapy and posttraumatic stress disorder: A scoping review. Canadian Journal of Occupational Therapy, 86(2). 148-157.
https://doi.org/10.1177/0008417419831438
Elnitsky, C. A., Chapman, P. L., Thurman, R. M., Pitts, B., Figley, C., & Unwin, B.
(2013). Gender Differences in Combat Medic Mental Health Services Utilization, Barriers,
24 and Stigma. Military medicine, 178(7), 775-784. https://doi-
org.proxy.ub.umu.se/10.7205/MILMED-D-13-00012
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematisk litteraturöversikt (4 uppl.).
Natur & Kultur.
Fox, J., & Pease, B. (2012). Military Deployment, Masculinity and Trauma: Reviewing the Connections. The Journal of Men's Studies, 20(1), 16-31.
https://doi.org/10.3149/jms.2001.16
Frans, Ö., Rimmö, P.-A., Åberg, L., & Fredrikson, M. (2005). Trauma exposure and post- traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatr Scand, 111(4), 291-299.
doi: 10.1111/j.1600-0447.2004.00463.x
Friberg, F. (Red.). (2017). Dags för Uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl.). Studentlitteratur.
Garner, L. (2015). Creative Expression: Effectiveness of a Weekly Craft Group with Women Who Have Experienced Trauma. Open Journal of Nursing, 5(2), 96-103. doi:
10.4236/ojn.2015.52011.
Geuze, E., Vermetten, E., de Kloet, C. S., Hijman, R., & Westenberg, H. G. M. (2009).
Neuropsychological performance is related to current social and occupational functioning in veterans with posttraumatic stress disorder. Depression and anxiety, 26 (1), 7-15.
https://doi.org/10.1002/da.20476
Griffiths, S. (2008). The experience of creative activity as a treatment medium. Journal of Mental Health, 17(1), 49-63, DOI: 10.1080/09638230701506242
*Hanish, K. K., Margulies, I., & Cogan, A. M. (2019). Evaluation of an occupation-based retreat for women after pregnancy or infant loss. American Journal of Occupational Therapy, 73(5), 1-6. https://doi.org/10.5014/ajot.2019.034025
Held, P., & Owens, G., P. (2012). Stigmas and Attitudes Toward Seeking
Mental Health Treatment in a Sample of Veterans and Active Duty Service Members.
Trauamatology, 19(2), 136-143. https://doi.org/10.1177/1534765612455227
*Helfrich, C. A., Peters, C. Y., & Chan, D. V. (2010). Trauma Symptoms of Individuals with Mental Illness at Risk for Homelessness Participating in a Life Skills Intervention.
Occupational therapy international, 18(3), 115–123. https://doi.org/10.1002/oti.308
Hoge, C. W., Auchterlonie, J. L., & Milliken, C. S. (2006). Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. Journal of the American Medical Association, 295(9), 1023-1032.
doi: 10.1001/jama.295.9.1023
Hourani, L., Williams, J., Bray, R. M., Wilk, J., & Hoge, C. W. (2016). Gender differences in Posttraumatic Stress Disorder and Help Seeking in the U.S. Army. Journal of women’s health, 25(1), 22-31. DOI: 10.1089/jwh.2014.5078
25
*Johnson, R. A., Albright, D. L., Marzolf, J. R., Bibbo, J. L., Yaglom, H. D., Crowder, S.
M., Carlisle, G. K., Willard, A., Russel, C. L., Grindler, K., Osterlind, S., Wassman, M., &
Harms, N. (2018). Effects of therapeutic horseback riding on post-traumatic stress disorder in military veterans. Military Medical Research, 5(3), https://doi.org/10.1186/s40779-018- 0149-6
Kaltman, S., & Bonanno, G. A. (2003). Trauma and bereavement: Examining the impact of sudden and violent deaths. Journal of anxiety disorders, 17(2), 131-147.
https://doi.org/10.1016/S0887-6185(02)00184-6
Kantor, V., Knefel, M., & Lueger-Schuster, B. (2017). Percieved barriers and facilitators of mental health service utilization in adult trauma survivors: A systimatic review. Clinical Psychology Review, 52(2017), 52-68. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2016.12.001
Kielhofner, G. (2012). Model of human occupation: teori och tillämpning (1 uppl.).
Studentlitteratur.
Knappe, F., Colledge, F., & Gerber, M. (2019). Impact of an 8-week exercise and sport intervention on post-traumatic stress disorder symptoms, mental health, and physical fitness among male refugees living in a Greek refugee camp. International journal of environmental research and public health, 16(20). doi:10.3390/ijerph16203904 Koenen, K. C., Goodwin, R., Struening, E., Hellman, F., & Guardino, M. (2003).
Posttrauamtic stress disorder and treatment seeking in a national screening sample. Journal of traumatic stress, 16(1), 5-16. https://doi.org/10.1023/A:1022051009330
*Krpalek, D., Achondo, N., Daher, N., & Javaherian, H. (2020). Reducing Veterans’
Symptoms of Depression, Anxiety, Stress, and Posttraumatic Stress, and Enhancing Engagement in Occupations with SCUBA Diving and Occupational Therapy. Journal of Veterans Studies, 6(1), 98–106. doi:https://doi.org/10.21061/jvs.v6i1.158
Law, M., Baptiste, S., Carswell, A., McColl, M.A., Polatajko, H., & Pollock, N. (2020).
Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Sveriges Arbetsterapeuter.
Lee, S. W., Kielhofner, G., Morley, M., Heasman, D., Garnham, M., Willis, S., Parkinson, S., Forsyth, K., Melton, J., & Taylor, R. R. (2012). Impact of using the Model of Human Occupation: a survey of occupational therapy mental health practitioners' perceptions.
Scandinavian journal of occupational therapy, 19(5), 450–456.
https://doi.org/10.3109/11038128.2011.645553
Ley, C., Krammer, J., Lippert, D., & Barrio, M. R. (2017). Exploring flow in sport and exercise therapy with war and torture survivors. Mental health and physical activity, 12(2017), 83-93. https://doi.org/10.1016/j.mhpa.2017.03.002
Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J., & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care
interventions: explanation and elaboration. PLoS medicine, 6(7), 1-28.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100
26 Litz, B. T. (2007). Research on the impact of military trauma: Current status and future directions. Military Psychology, 19(3), 217-238.
https://doi.org/10.1080/08995600701386358
Lopez, A. (2011). Posttraumatic stress disorder and occupational performance: Building resilience and fostering occupational adaptation. Work, 38(1), 33-38.
https://doi.org/10.3233/WOR-2011-1102
Mejía, X. E. (2005). Gender Matters: Working With Adult Male Survivors of Trauma.
Journal of Counseling & Development, 83(1), 29–40. https://doi.org/10.1002/j.1556- 6678.2005.tb00577.x
*Murphy, D., Hodgman, G., Carson, C., Spencer-Harper, L., Hinton, M., Wessely, S., &
Busuttil, W. (2015). Mental health and functional impairment outcomes following a 6- week intensive treatment programme for UK military veterans with post-traumatic stress disorder (PTSD): a naturalistic study to explore dropout and health outcomes at follow-up.
Bmj Open, 5(3), 1-9. doi:10.1136/bmjopen-2014-007051
Perkonigg, A., Kessler, R.C., Storz, S., & Wittchen, H.-U. (2000). Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity.
Acta psychiatrica Scandinavica, 101(1), 46–59. https://doi.org/10.1034/j.1600- 0447.2000.101001046.x
Plach, H. L., & Sells, C. H. (2013). Occupational performance needs of young veterans.
The American journal of occupational therapy, 67(1), 73–81.
https://doi.org/10.5014/ajot.2013.003871
Price, M., Pallito, S., & Legrand, A. C. (2018). Heterogeneity in the Strength of the Relation Between Social Support and Post-Trauma Psychopathology. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 40(2), 334–343.
https://doi.org/10.1007/s10862-017-9629-3
Reid, D. (2011). Mindfulness and flow in occupational engagement: presence in doing.
Canadian Journal of Occupational Therapy, 78,(1), 50-56. doi: 10.2182/cjot.2011.78.1.7 Reynolds, F. (2000). Managing depression through needlecraft creative activities: A qualitative study. The arts in psychotherapy, 27(2), 107-114.
https://doi.org/10.1016/S0197-4556(99)00033-7
*Rogers, C. M., Mallinson, T., & Peppers, D. (2014). High-Intensity sports for posttraumatic stress disorder and depression: Feasibility study of ocean therapy with veterans of Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom. American Journal of Occupational Therapy, 68(4), 395–404. http://dx.doi.org/10.5014/ajot.2014.011221 Schultz-Krohn, W., Drnek, S., & Powell, K. (2006). Occupational Therapy Intervention to Foster Goal Setting Skills for Homeless Mothers. Occupational therapy in health care, 20(3-4), 149–166. https://doi.org/10.1080/J003v20n03_10
Smith, L. J., Lebeaut, A., & Vujanovic A. A. (2020). Mindfulness, 11(2), 425-438.
https://doi.org/10.1007/s12671-019-01256-x
