Godkänd av: Per Lindnér, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (perli10) Denna rutin gäller för: Transplantationscentrum
BAKGRUND
Pleurahålan är ett slutet rum som inte kan utvidgas nämnvärt. Ventilationen beror till största delen av diafragmans arbete som är den största inandningsmuskeln. Vid inandning sänks diafragman ner mot buken och samtidigt höjs revbenen uppåt och utåt, vilket ger bröstkorgen ökad bredd och djup.
Lungorna är omgivna av varsin lungsäck, pleura. Den del av pleura som är i kontakt med lungan är fästad vid lungytan och kallas pleura viscerale (inre pleurabladet). Den andra delen av pleura är fast förbundet till insidan av bröstkorgensväggen och kallas pleura parietale (yttre pleurabladet).
Utvidgning av brösthålan vid inspiration leder till att trycket i pleurahålan minskar från -2 till -6 cm vatten. Denna tryckminskning verkar som ett sug som drar ut lungorna när bröstkorgen utvidgas.
Lungorna är inte ett stängt hålrum utan står i förbindelse med atmosfären och tryckskillnaden mellan alveoler och atmosfär leder till en ström av luft genom luftvägarna tills tryckskillnaden utjämnats.
Diafragman och intercostalmusklerna slappnar av när utandningen avslutats och detta leder till att de elastiska krafterna i lungvävnaden drar ihop lungorna och minskar deras volym. När lungvolymen minskar leder detta till att trycket i alveolerna ökar och luften strömmar från alveolerna ut genom luftvägarna och trycket i pleura är då ca -3 cm vatten. Hos en frisk person är trycket i båda
thoraxhalvorna alltid desamma och trycket förändras synkront med andningen och mediastinum står i medellinjen som är mjuk och eftergivlig.
INDIKATIONER FÖR BEHANDLING MED THORAXDRÄNAGE
Vid skada på det inre eller yttre pleurabladet (viscerale och parietale) och luft eller vätska samlas i pleura tappar lungan kontakt med bröstkorgsväggen och de elastiska krafterna får övertaget och lungan drar ihop sig dvs det negativa trycket försvinner och lungan faller ihop helt eller delvis. Skadan kan uppstå spontant eller i samband med trauma. Det är då viktigt att återställa undertrycket så att lungan åter kan fungera.
INLÄGGNING AV THORAXDRÄNAGE
Inläggning av thoraxdränage görs för att dränera bort luft och vätska från pleura samt att återställa undertrycket i pleuran. Ingreppet görs under sterila förhållanden och oftast i lokalbedövning.
Hudincsisionen sker ett interstitum nedanför tänkt punktionsställe. En kanal skapas genom de subcutana vävnaderna genom debridering. Vid osäkerhet på fri pleura kan operatören explorerar såret med fingret innan dränaget förs på plats. När ledaren avlägsnas sätts peang på dränaget tills sugen kopplats. En hudsutur sätts för fixering av dränaget och såret täcks av sterilt förband. Efter inläggning görs röntgen pulm för kontroll av dränageläget och lungans expansion.
BEHANDLINGSTID
Pleuradränage innebär alltid en infektionsrisk. Dränageslangen irriterar och framkallar en steril pleurit som leder till sammanväxningar. Mindre mängd vätska, exudat, bildas också och den dagliga
produktionen av pleuravätska uppskattas till 50-100 ml. Dränaget ska avlägsnas så fort som möjligt.
Det som är avgörande för behandlingstiden är:
Hur mycket vätska som kommer
Om luftläckage förekommer
Lungans expansion
SMÄRTA
Att re-expandera en lunga innebär oftast att patienten upplever övergående smärta. Patienten ska erhålla regelbunden analgetika och uppföljning av given smärtbehandling ex med VAS-skattning. En god smärtlindring underlättar patientens möjlighet till djupandning och mobilisering. Att hosta kan vara mycket smärtsamt men är en viktig förutsättning för att bli av med luftvägssekret. Vid revbensfraktur, thoracotomi eller annat snitt på bröstkorgen kan en kudde användas som stöd över såret vid hosta.
Patienten är oftast i behov av sjukgymnastik. Se till att patienten är smärtlindrad i god tid före träning.
MOBILISERING
Så fort tillståndet tillåter skall patienten mobiliseras. Eftersom thoraxsystemet är anslutna till
tryckluftuttag i väggen via injektorsugen kan patienten inte röra sig fritt på avdelningen. Koppla gärna en 10 m lång slang mellan injektorsugen och sugsystemet. Thoraxdränaget kan placeras på en droppställning i en speciell utformad korg. Vid längre förflyttningar måste en transportsug alternativt batteridriven sug användas och detta är särskilt viktigt vid luftläckage.
ÖVERVAKNING AV SUGBEHANDLINGEN
Kontrollera dagligen att ordinerad sugstyrka är inställd och vid behov justera inställningen.
Observera/dokumentera luftläckage från patienten. Så länge det ”går luft i sugen” måste sugbehandlingen fortsätta.
Observera/dokumentera vätskeförlusternas mängd, färg och konsistens.
Observera/dokumentera patientens andning. Snabb och ytlig andning kan medföra risk för sekretstagnation och pneumoni. Det kan även vara ett symtom på smärta. Lyssna med stetoskop över båda lungorna.
Töm ner koagler i uppsamlingskammaren för att förhindra att det blir stopp i
dränageslangarna. Då vätskan följer andningsrörelserna är det inte stopp i dränaget. Om blod/vätska börjar rinna bredvid dränaget kan det vara tecken på dränagestopp Vid misstanke om dränagestopp skall läkare kontaktas.
Om det uppstår ljud från dränagekanalen kan detta orsakas av för vid kanal. Luft kan sugas in i kanalen och ut genom dränaget vilket ses som luftläckage. Kanalen bör då sutureras.
Pox, puls, blodtryck och temp följs
För säkerhets skull ska alltid två peanger finnas tillgängliga vid patientens säng. Om någon av thoraxdränageslangarna lossnar skall peangerna omedelbart sättas på från varsitt håll över dränageslangarna för att förhindra att luft kommer in i patienten. Därefter kontaktas läkare.
SENTINEL SEAL –THORAXDRÄNAGE
Sentinel Seal är ett slutet thoraxdränagesystem med fyra kamrar. Det består av en
uppsamlingskammare, en vattenlåskammare, en mekanisk sugregulator (med inbyggd kammare) samt en vattenmanometer av U-rörstyp. Systemet kan användas i alla sammanhang utom vid autotransfusion. Tänk på att när Sentinel Sealsystemet hänges på sängen kläms det sönder om sängen sänks helt t.ex. vid mobilisering. Använd stödet som finns på undersidan av systemet.
Sentinel Seal är ett engångssystem och kan användas i cirka en vecka
Uppsamlingskammarens (collection chamber) uppgift är att samla upp dräneringsvätska och rymmer totalt 2 500 ml. Kammaren är uppdelad i tre delar. Den första är utformad för neonatal och pediatrisk mätning och markerad i intervall med 0.5 ml de första 10 ml och därefter med 1 ml mellan varje streck upp till 250 ml.
Vattenlåsets (underwater seal chamber) uppgift är att låta luft passera ut från systemet men inte in.
Luft från ett läckage i brösthålan passerar ut via thoraxdränaget genom latexslangen och vidare in i uppsamlingskammaren övre del via en antirefluxventil ner i den främre delen av vattenlåset. Där bubblar luften igenom vattnet på vattenlåset framsida och in i den stora reservoaren på baksidan.
Luften sugs sedan bort genom den blå sugregulatorn högst upp. Antirefluxventilen hindrar vätska från att rinna in i uppsamlingskammaren om denna når vattenlåsets tak. Likaså hindras vätskeförlust i vattenlåset om dränaget skulle välta. Patientens säkerhet garanteras dock endast när dränaget befinner sig i upprättstående läge och nedanför bröstkorgsnivå.
Högst upp på vattenlåsets kammare sitter en säkerhetsventil. Den förhindrar att ett positivt tryck byggs upp i systemet om fel på sugkällan uppstår. Ventilen är endast synlig då sugregulatorn skruvas bort.
Sugregulator används för att ställa in ordinerat undertryck, sugregulatorn är blå och genom att den övre delen mekaniskt vrids medurs ställs ordinerat undertryck in. Det negativa tryck som då når pleurala området observeras på den graderade delen av manometern. Vid sänkning av sugstyrkan se manuell luftventil.
Vattenmanometern är av U-rörstyp. Den består av två likadana kanaler som är anslutna med varandra i botten. Den vänstra kanalen står i förbindelse med uppsamlingskammaren och den högra är öppen mot atmosfären. Genom denna konstruktion kan man direkt avläsa det negativa trycket i uppsamlingskammaren och därmed patientens bröstkorg. Den vänstra kanalen är graderad i centimeter från 0 till -25 cm vatten. Negativa tryck över -25 cm vatten kan ställas in men ej avläsas.
Då vrids regulatorn medurs ända ned i botten. Vätskan kan inte nå uppsamlingskammaren vid extremt negativa tryck eftersom flödet stoppas av en antirefluxventil.
Manuell luftningsventil sitter på ovansidan under den röda skyddshatten. När ventilknappen trycks ned passerar luft genom ett bakteriefilter in i dränagets uppsamlingskammare. Detta medför att det bubblar i vattenlåset. För att kunna minska sugtrycket trycks luftningsventilen ned och sugregulatorn vrids sakta moturs. Sänkning av sugstyrkan är aktuell när lungan re-expanderat och patienten inte har något luftläckage.
OBS! TRYCK ALDRIG PÅ DEN MANUELLA LUFTNINGSVENTILEN DÅ SUGKÄLLAN ÄR AVSTÄNGD ELLER BORTKOPPLAD
Uppkoppling
Vrid loss och lyft den blå sugregulatorn och fyll vattenlåset med ca 90 ml sterilt vatten (till den röda linjen) sätt tillbaka sugregulatorn och vrid fast. Ta bort den vita skyddstejpen och fyll
manometerskalan med ca 30 ml sterilt vatten (till den röda linjen). Den lilla kulan färgar vattnet blått.
Tag bort latexslangen skyddshylsa och anslut den till thoraxdränaget. Koppla den blå sugregulatorn till injektorsugen (väggen). Tag bort den röda skyddsklämman som sitter runt sugreglaget. Starta sugkällan på minimum 160 mmHg = 21 kPa = 0,21 bar ≈ 200 cm vatten och ställ in ordinerad sugstyrka genom att vrida övre delen på sugregulatorn medurs. Sugkällan kan utgöras av en injektorsug kopplad till tryckluft eller syrgas.
Bedömning av luftläckage
Om ett luftläckage från patienten finns, är bubblandet i vattenlåset mycket tydligt. Bubblandet indikerar att luft tvingats eller sugs ut från pleura. Vid dränagebehandlingens start utvecklas vid normal utandning ett tryck som är tillräckligt för att tvinga luft genom vattenlåset. Under slutskedet av lungans expansion krävs en ansträngd utandning och/ eller hosta för att få ut luft. Bubblandet i vattenlåset är därför mer aktivt under utandning och minskar under inandning. Mängden bubblor minskar när lungan re-expanderat och luftläckage från patienten avtagit. Sporadiskt bubblande kan uppträda när luft måste lämna det slutna systemet för att bereda väg för blod- eller vätskedränage (tömning av dränageslangarna). Likaså vid sänkning av manomertrycket via den manuella
luftningsventilen.
Bedömning av pleuratrycket
Den blå manometerskalan stiger och sjunker vid inandning respektive utandning, vilket motsvarar den ökning och minskning av det negativa pleurala tryck som uppstår under andningscykeln.
Nivåvariationen av manometertrycket är ett hjälpmedel för bedömning av det tillstånd som råder i pleurahålan. En markant nivåvariation kan förekomma när det finns luft runt katetern i det pleurala rummet. Nivåvariationen är större vid gravitationsdränering (passivt dränering) och avtar när aktiv sugkälla inkopplas. Nivåvariationen minskar när lungan re-expanderat. En extrem oregelbunden nivåvariation kan uppstå vid stora luftläckage, när luftvägarna är tilltäppta eller lungorna inte är tillräckligt elastiska. Förekomst av nivåvariationer vid dränagebehandling är tecken på att
dränagekateter och slangar är öppna och fria från koagel eller annat hinder. Om nivåvariationerna upphör indikerar detta att lungan re-expanderat vid kateterns läge och/ eller stopp i katetern genom t.ex. koagel eller att latexslangen snott sig.
Kontrollera nivån på manometern i slutet av utandningen och tryck på den manuella luftningsventilen om det negativa trycket överstiger ordinerad inställning.
Bedömning av läkningen
Med Sentinel Seal finns möjligheter att bedöma och fastställa lungans läkning efter läkarordination när det inte längre bubblar i vattenlåset. Avbryt sugbehandlingen genom att stänga av och koppla ifrån sugkällan eller vrid sugregulatorn moturs = stängd. Iaktta den graderade manometerskalan, vätskepelaren i denna sjunker samtidigt som vätskepelaren i vattenlåset stiger. Nivån på
manometerskalan får inte fortsätta att sjunka när vätskenivån i vattenlåset har slutat stiga. Om vätskan sjunker indikerar detta att pleura inte är tät eller att pleuravätska fortfarande finns kvar och sugbehandlingen bör återupptas. Koppla åter in sugkällan eller öka sugstyrkan genom att vrida sugregulatorn medurs.
Om vätskepelaren i manometern avstannat när vätskenivån i vattenlåset har slutat stiga tas en kontrollröntgen innan thoraxdränaget avlägsnas. Den här metoden är mycket användbar för att konstatera även små luftläckage i pleura.
Förväxling av luftläckage
Vid stora variationer på manometerskalan uppstår nivåvariationer i vattenlåset. Detta leder till turbulens av vatten i vattenlåset som vid en snabb blick kan likna luftbubblor.
Obetydligt och regelbundet långsamt bubblande i vattenlåset tyder på läckage från koppling.
Bubblorna kommer oberoende av andningsmönstret. Stäng av thoraxdränaget med peanger nära patienten. Om det fortfarande bubblar i vattenlåset indikerar det otät koppling.
VANLIGA ORSAKER TILL FELKÄLLOR ELLER FRÅGESTÄLLNINGAR Stora variationer på manometerskalan förekommer vid
Stor grad av pneumothorax
Restriktiv lungsjukdom
Obstrukivitet eller luftvägshinder
Inga variationer på manometerskalan förekommer vid
Mycket blod eller vätska i dränageslangen
Re-expanderad lunga
Felplacering av dränageröret
Stopp i dränaget pga koagel, peang på dränaget, latexslang knickad Orsaker till när det ej kan skapas undertryck på manometerskalan
Thoraxdränaget har glidit ut ur thorax
Slangkopplingar har lossat
Ingen/för liten sugstyrka från sugkällan (väggen) under 160 mmHg = 21 kPa = 0,21 bar Behov av justering av undertrycket
Sker ofta vid lägesändring av patienten
Då patienten hostar t.ex. vid rensugning av luftvägar
Efter krystningar och andningsgymnastik
Vid tömning av en full dränageslang ned i uppsamlingskammaren kan en tryckförändring i pleura ske.
KLAMPNING AV THORAXDRÄNAGE
För att i vissa fall avgöra om luftläckaget har avtagit måste dränaget stängas av för att med röntgenbilder kunna avgöra om lungan är tät eller om behandlingen måste fortsätta. Läkaren ordinerar om dränet skall klampas. Brukligt är att klampa dränet kl 02.00 för att sedan röntgas vid 8- tiden på morgonen.
Material
Kompresser
KAD-klämmor (2 st per drän)
Alternativt peanger (2st per drän)
Tillvägagångssätt
Lägg en kompress runt dränslangen och sätt en KAD-klämma från vardera hållet. Se till att klämman sluter tätt. Det går också att använda peanger, men det blir tyngre och otympligare för patienten. När detta är gjort kan patienten kopplas loss från väggen.
OBS! Om patienten får lufthunger kan det tyda på att luftläckage tränger ihop lungan och patienten inte får något syre. Om detta händer skall klampen öppnas och läkare informeras. Det kan också förekomma att patienten får subcutana emfysem, även i detta fall skall klampen öppnas.
