• No results found

FÖRSTÅ, VILJA OCH KUNNA

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "FÖRSTÅ, VILJA OCH KUNNA"

Copied!
33
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

FÖRSTÅ, VILJA OCH KUNNA

- En kvalitativ studie av en viktig treenighet i implementeringen av patientlagen .

Paulina Skarheden

Fördjupningsarbete i statsvetenskap, 7.5 hp

Vårdadministrativa programmet, inriktning statsvetenskap Vårterminen 2020

(2)

Abstrakt

Patientlagen (SFS 2014:821) trädde i kraft 1 januari 2015. I implementeringsprocessen är det viktigt att man gör uppföljningar av implementeringen för att se hur det implementerade fungerar i verksamheten. Detta gör man för att säkerställa att det inte har uppkommit implementeringsproblem. Det är viktigt att dessa uppföljningar görs för att man ska kunna åtgärda problem eller hinder som har uppstått. Uppföljningen är därför en viktig del i implementeringsprocessen. Denna studien syftar till att undersöka implementeringsproblem av patientlagen i primärvården i region Jönköping. För att studera detta använder man i studien olika implementeringsteorier och handlingslogiker. En viktig treenighet följs tillsammans med implementeringsproblem genom studien, förstå, vilja & kunna.

I studien används metoderna kvalitativ intervju och kvalitativ textanalys. Verksamhetschefen som studien intervjuar är en verksamhetschef på en vårdcentral i region Jönköping, denne var verksamhetschef även när patientlagen infördes. Utöver intervjun har textanalyser gjorts för att se hur implementeringen har skett via regionen ner till verksamhetschefen och även vad riksdagen och andra myndigheter anser om patientlagens innehåll. Studien försöker på ett innehållsrikt sätt att bena ut vad regionen har lyft fram ur patientlagen i sin styrning mot verksamheten.

Slutsatser som studien visar är att det har uppkommit implementeringsproblem och fyra stycken implementeringsproblem presenteras i analysdelen. Implementeringsproblem har analyserats fram genom textanalyserna och i intervjun. Dessa fyra implementeringsproblem kan alla kopplas till den viktiga treenighet som studien påpekar, förstå, vilja och kunna.

Nyckelord: Implementering, implementeringsproblem, implementeringsteori, patientlagen

(3)

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 4

1.2Problemformulering och syfte ... 5

1.3 Frågeställningar ... 5

1.4 Disposition ... 6

2. Teoretisk och vetenskaplig förankring ... 6

2.1 Förstå, vilja och kunna. – En viktig treenighet i implementeringen ... 6

2.2 Hur uppkommer implementeringsproblem? ... 7

2.3 Top-down and bottom-up ... 8

2.4 Flernivåstyrning och kommunal självstyrelse ... 9

2.5 Handlingslogiker ... 9

2.6 Skapar flernivåstyrning implementeringsproblem? ... 11

3. Metod ... 11

3.1 Forskningsdesign ... 11

3.2 Urval ... 12

3.3 Insamling av empiri ... 13

3.4 Etik och metodkritik ... 14

4. Resultat och analys ... 15

4.1 Patientlagen i verksamheten ... 15

4.2 Regelbok region Jönköping ... 16

4.3 Otydligheter skapar implementeringsproblem ... 17

4.4 Förändringar i verksamheten efter implementeringen av patientlagen ... 18

4.5 Top-down och bottom-up perspektiven ... 19

4.6 Flernivåstyrning och handlingslogiker ... 20

4.7 Vilka implementeringsproblem kan pekas ut? ... 22

5. Diskussion och slutsatser... 24

5.1 Diskussion ... 24

5.2 Slutsatser ... 26

5.3 Framtida studier ... 27

6. Referenslista ... 28

7. Bilaga ... 31

(4)

1. Inledning

Den 24 mars 2011 bemyndigade regeringen det ansvariga statsråd att tillkalla en särskild utredare, uppdraget som utredaren skulle tilldelas var att föreslå hur patientens ställning samt inflytande inom hälso- och sjukvården kan stärkas (dir. 2011:25). Detta trots att den svenska sjukvården har goda medicinska resultat har man under en längre tid haft vissa utmaningar med patientens delaktighet, samordning, tillgänglighet och patienttillfredsställelse

(Vårdanalys 2016, 21). Tidigare forskning har visat att patienterna själva har satt låga betyg på deras uppfattning i mötet med vården. Detta har varit ett mycket viktigt skäl till processen till en ny patientlagen (Vårdanalys 2016, 68). Regeringen ansåg att det fanns ett stort behov av att stärka patients ställning i en ny lag för att kunna samla bestämmelser om

tillgängligheten och patienters ställning i vården (Vårdanalys 2017, 31). Syftet med den nya patientlagen är att främja patientens självbestämmande, integritet och delaktighet samt att tydliggöra och stärka den enskilda patientensställning i vården (Vårdanalys 2016, 22).

Begreppet implementering betyder realisera, verkställa, verkliga och genomföra. Just implementering syftar på det som pågår mellan resultat och beslut (Vedung 2016, 13).

Implementering innebär såldes att man genomför något, i detta fall en ny lag. För att kunna implementera något måste det finnas något att implementera, det vill säga att det måste finnas något att granska och besluta om (Vedung 2016, 18). När politikerna har granskat och tagit ett beslut är beslutet inte färdigt, innan det genomförts och implementerats är det bara ord och inte verklighet. I den verkliga praktiken är det sällan de politiska beslutsfattarna som ska vidta åtgärder för att förändra en verksamhet, utan andra aktörer på en lägre organisationsnivå (Blomqvist 2007, 43). Det är viktigt att ha i åtanke är att sjukvården präglas av ständig maktkamp mellan olika aktörer och motstridiga viljor, tillskillnad från andra typer av organisationer där styrningen kan lättare ske genom top-down perspektiv (Blomqvist 2007, 180). Den perfekta implementeringen är nästintill omöjlig att uppnå, det tenderar i att hur man än gör så blir det något misslyckat, därav uppkommer det ofta implementeringsproblem (Hertting 2018, 215). För att kunna implementera en ny patientlag krävs det samverkan mellan många olika aktörer på olika nivåer. Det kan hända väldigt mycket i processen mellan politiska beslut och dess realisering. Inriktningen på den förda politiken kan ändras och genomförandet kan fördröjas till exempel. Det är sådana typer av fördröjningar och problem som orsakar implementeringsproblem.

(5)

Ett sätt att förstå och beskriva utmaningar och problem under en implementeringsprocess är att man tar utgångspunkt i tre viktiga begrepp, förstå, vilja och kunna (Lundquist 1987 i Olsson et. al 2019, 148). Det är viktigt att man förstår policyn, man måste framför allt ha en vilja för att kunna genomföra implementeringen och man måste förutsättningar för att faktiskt kunna implementera policyn.

För att veta hur implementeringen av patientlagen har utfallit i regionen och i verksamheten är det viktigt att man gör uppföljningar, annars vet man inte hur utfallet har blivit. Om man inte vet hur lyckad implementeringen blev så kan man inte heller åtgärda eventuella

implementeringsproblem. Därför kommer denna studie att studera implementeringen av patientlagen på en vårdcentral i region Jönköping samt vilka förändringar i verksamheten som patientlagen har medfört. Studien kommer även att studera hur styrningen sker ifrån regionen ner till vårdcentralen, för att kunna få en helhet av implementeringsprocessen i regionen.

1.2 Problemformulering och syfte

Att implementera en ny lag är inte en dans på rosor. Det är många aktörer som är inblandade, inte bara politiker. Det är många aktörers agerande som avgör hur implementering utfaller.

Det är oftast inte en fråga om det har uppkommit implementeringsproblem utan snarare vilka implementeringsproblem som har uppkommit. Denna studiens syfte är att analysera vilka implementeringsproblem som har uppkommit i samband med implementeringen av

patientlagen i primärvården. Samt att analysera vilka förändringar som verksamheten har fått göra i samband med implementeringen av patientlagen.

1.3 Frågeställningar

Studiens syfte ska med hjälp av dessa frågeställningarna besvaras:

1. Hur framträder patientlagen i verksamheten?

2. Vilka implementeringsproblem kan man identifiera i primärvården?

3. Har man gjort förändringar i verksamheten för att hantera implementeringsproblemen?

4. Förstå, vilja & kunna, hur kan man koppla denna treenighet till implementeringsprocessen?

Fråga 1 – 3 syftar till att besvara studiens resultat och tillhör även analysen. Fråga 4 syftar till att besvara studiens diskussion.

(6)

1.4 Disposition

I det andra kapitlet presenteras den teoretiska och vetenskapliga förankringen med

implementeringsanalys, implementeringsteorier, flernivåstryning och handlingslogiker. I det tredje kapitlet presenteras metoden som har använts för studien. Det fjärde kapitlet redovisar studiens resultat och analys av intervjun och textanalyserna. I det avslutande femte kapitlet kommer den avslutande diskussionen och slutsatserna för studien.

2. Teoretisk och vetenskaplig förankring

I detta kapitel beskrivs den teoretiska förankringen, där teorin bygger bland annat på

treenighetens påverkan på implementeringen. Kapitlet behandlar implementeringsteorier samt tidigare forskning, vad ett implementeringsproblem är och hur implementeringen fungerar i hälso- och sjukvården. I kapitlet finns även vad tidigare forskning har påpekat för problem i implementeringen av patientlagen.

2.1 Förstå, vilja och kunna. – En viktig treenighet i implementeringen

Den första byggstenen i den viktiga treenigheten är förstå. Att förstå en policy är oerhört viktigt och när det gäller lagstiftning är det viktigt att politikerna och verksamhetschefen förstår vad det är som gäller för dem. Dock innebär detta att det inte räcker med att känna till vad en specifik intervention går ut på utan man måste i detaljnivå förstår vad den handlar om och vad den går ut (Vedung 2016, 84). Ett viktigt redskap i detta stadiet är utbildning och upplysning för att implementerande aktörer ska förstå interventionen för att kunna arbeta med den. Den andra byggstenen är att politikerna och verksamhetschefen måste ha en genuin vilja samt motivation för att genomföra implementeringen (Olsson et al. 2019, 148). Både politiker och andra aktörer måste vilja införa interventionen i deras region. Om attityden från början är negativ från någon aktörs håll, blir detta givetvis konsekvenser i implementeringens utfall (Vedung 2016, 85). Dessa tre viktiga byggstenar för implementeringsprocessen kan påverka implementeringens utfall (Vedung 2016, 83). Det är således sällan de politiska beslutsfattarna själva i praktiken som ska vidta de åtgärder som behövs för att förändra en verksamhet

(Blomqvist 2007, 43). Det kan till exempel vara verksamhetschefen som ska göra dess

förändringar och om de inte är införstådda med vad som krävs så kommer förändringarna inte att genomföras. Den tredje och sista byggstenen handlar om att det gäller att i

implementeringsprocessen att man kan genomföra implementeringen, att man har

förutsättningar och tillräckligt med resurser (Olsson et al. 2019, 154). Givetvis är det viktigt att de implementerande aktörerna har möjligheten till att kunna genomföra implementeringen,

(7)

detta genom av både material och resurser. Om ett implementeringsproblem saknar denna förmåga att verkställa styrningen kan ledningen tillföra extra resurser såsom kompetent personal eller pengar (Vedung 2016, 86).

2.2 Hur uppkommer implementeringsproblem?

Policy-design är de antagande som ligger till grund för ett politiskt beslut, alltså den grund för implementeringen (Klasson 2010, 43). Det är även detta som implementering handlar om, policyer. Policyer ska omsättas i konkret handling för att kunna realiseras, det är även därför det är en mycket avgörande fas i policyprocessen. Att omsätta planer till konkret handling och idéer för att kunna genomföra förändringar är vad implementering handlar om (Vårdanalys 2018, 12). Det är viktigt att policyn är tydlig och har specifika styrmedel, annars är det stor risk att de implementerande aktörerna får tolka innebörden av policyn och implementera den efter deras förmåga och resurser (Olsson et al. 2019, 139). Det är på detta sätt som

implementeringsproblem ofta uppkommer, till exempel vid politiska kompromisser.

Implementeringsproblem kan ta långtid förstå, uppmärksamma och förklara. Det kan vara i form av bristfälliga utfall (weak policy outcom) eller bristfälliga insatser (weak policy output). När det uppstår en skillnad mellan beslutad policy och implementering är det som oftast kallas för implementeringsproblem (Vårdanalys 2018, 16). Det kan hända att man inte upptäcker implementeringsproblem förens när man gör en utvärdering eller uppföljning av policyprocessen (Olsson et al. 2019, 140). Tidigare forskning syftar på att det inte finns konkreta svar eller lösningar på hur implementeringen ska skötas inom hälso- och sjukvården (Vårdanalys 2018, 12).

Målet med patientlagen är att patienter ska ha möjlighet att påverka och medverka sin egna vårdprocess. Man ville med andra ord skapa en lagstiftning som är mer lättöverskådlig och tydligare för att kunna förstå vad man som patient kan förvänta sig av vården samt att förstå vårdens skyldigheter (Hansson, Whilborg, Örnerheim 2017, 1). Detta för att man ansåg att tidigare reformer inte var reglerade för att öka patientens inflytande (Johnsson 2015, 21). Den 1 § i patientlagen anger just detta att lagen syftar till att inom hälso- och sjukvården tydliggöra och stärka patientens ställning samt att främja patientens delaktighet, integritet och

självbestämmande (SFS 2014:821). Analyser på patientlagen har visat att den nya

patientlagen (SFS 2014:821) är inte formulerad på ett specificerat eller detaljerat sätt i alla delar och detta gör att risken att lagen anses svårtolkad (Vårdanalys 2015,182).

(8)

När man gör en implementeringsanalys är det således viktigt att det inte endast handlar om att förstå innehållet i policyn utan att faktiskt ta hänsyn till hur den fungerar och tolkas i olika sammanhang. Implementeringen är tyvärr ofta svår och komplex vilket gör den svår att hantera. Landsting, regioner och kommuner har ett eget ansvar att föra politiken inom hälso- och sjukvården. I offentliga verksamheter som hälso- och sjukvården där verksamheten innefattar många olika aktörer kan det uppkomma problem. I det första ledet handlar implementeringen om administrativ verksamhet, i detta ledet handlar implementeringen om planering, organisera och leda genomförandet. I det andra ledet finns en mycket omfattande professionell verksamhet som genomförs i hälso- och sjukvården av specialistutbildade

yrkesutövare såsom sjuksköterskor och läkare (Olsson et al. 2019, 143). Dessutom ska man ha i åtanke att i en stark kultur som hälso- och sjukvård tar det långtid att ändra sjukhuskultur till en patientfokuserad vård (Delbano, Gelb Safran & Luxford 2011, 1).

2.3 Top-down and bottom-up

I implementeringsteorin använder man ofta top-down och bottom-up perspektiv. Top-down perspektivet handlar om tilltro till beslutsfattarens förmåga att kontrollera och vertikalt styra implementeringsprocessen hela vägen från det att ett beslut har tagits till resultatet

(Vårdanalys 2018, 17). I detta perspektiv är utgångspunkten policyer och formella regelverk och myndigheter, som har det formella ansvaret i specificerade politikområde.

Implementeringsprocessen kartläggs ovanifrån av de formella aktörerna men det är inte alltid som den genomföras ner till den aktuella målgruppen (Olsson et al. 2019, 165). Med andra ord tar detta perspektivutgång i en rationellstyrning och implementering som kräver främst tydlighet, lärande och kontroll. Implementeringsprocessen i ett top-down perspektiv innehåller ett antal olika beröringspunkter där det kan uppkomma glapp mellan olika beslutsnivåer och med flera glapp blir risken betydligt större för misslyckande.

Bottom-up perspektivet innebär motsatsen till top-down styrning, detta då man här är skeptisk till beslutsfattarens förmåga att styra och kontrollera implementeringsprocessen. Horisontella förhandlingar betonas mellan aktörer med en till stor del begränsad påverkan på centrala beslut. Implementeringsprocessen blir väldigt svår, nästintill omöjlig, att styra uppifrån och ned när det finns en komplexitet i flertalet samhällsproblem (Vårdanalys 2018, 17). Michael Lipsky bok (1980) street-level bureaucracy är en mycket omtalad bok vad gäller

frontbyråkraters påverkan på implementeringen, då dessa har ett mycket stort

handlingsutrymme att själva forma en policy i praktiken och deras roll i implementeringen är

(9)

oerhört viktig (Vårdanalys 2018, 17). I detta perspektiv lägger man stor vikt att förstå hur implementeringsprocessen ser ut och man lägger vikt i att ta reda på vilka aktörer som blir inblandade i processen (Olsson et al. 2019, 165).

2.4 Flernivåstyrning och kommunal självstyrelse

Det svenska politiska systemet kännetecknas av flera olika administrativa och politiska nivåer som är involverade i många politikområden, detta kallas för vertikal komplexitet. Med andra ord är det många tårtbitar i en tårta som är involverade i olika nivåer i policyprocessen. Den vertikala komplexiteten kallas också för flernivåstyrning eller multi-level governance (Bache

& Flinders 2004 i Olsson et al. 2019, 33). Flernivåstyrning beskriver och definierar en vertikal genomförande process (Vårdanalys 2018, 21). Ibland kan man beskriva den svenska

flernivåpolitiken som bottentung, då syftar man på att regioner, landsting och kommuner har ett mycket omfattande uppdrag sett till kostnader och personal (Premfors et al. 2009 i Olsson et al. 2019, 33). Om vi ska blicka upp i ledet är det givetvis svårt för regeringen att försöka styra ett specifikt politikområde när det är många aktörer inblandade, plus att många av dessa aktörer inte lyder direkt under regeringen. Tidigare studier har visat att i den regionala nivåns relation till staten i implementeringsprocesser präglas av kamp om inflytande och makt och att när staten ökar sitt inflytande över landstingen genom regleringar, lagar och riktlinjer blir det på bekostnad av landstingens självstyrelse (Vårdanalys 2018, 21). Genom den kommunala självstyrelsen har regioner och landstingen ett ansvar för bland annat politisk styrning och finansiering av hälso- och sjukvården och därigenom får man möjligheten att anpassa sin verksamhet efter de regionala förutsättningarna. Detta görs även på verksamhetsnivå, som till exempel primärvården, där man utifrån riktlinjer gör en egen tolkning av till exempel

prioriteringar i mötet med den enskilde patienten och patientgruppsprioriteringar (Elg et al.

2016 i Vårdanalys 2018, 22).

2.5 Handlingslogiker

Det är viktigt vid implementering att man tar hänsyn till horisontella handlingslogiker och inte bara beslutsnivåer i ett vertikalt perspektiv. I flernivåsystemet behöver man i

implementeringsprocessen ta hänsyn till olika handlingslogiker bland annat den administrativa logiken och den politiska logiken (Vårdanalys 2018, 23).

Det finns två konkurrerande perspektiv som har sin grund i demokratiska och ekonomiska värden. På denna administrativa nivå måste tjänstemännen balansera önskemål från patienter

(10)

och medborgare, lagar och observera politiska mål och professionell medicinsk kunskap (Vårdanalys 2018, 25). Tjänstemännen måste beakta ekonomivärden och demokrativärden vid en implementering och även prioritering av till exempel kvalitetsregister. Enligt Edblad et al.

(2015) och Fredriksson et al. (2014) (Vårdanalys 2018, 25) begränsas implementeringen på regional nivå av tre faktorer:

 Regionernas/landstingens kommunikation med kvalitetsregisterorganisationerna brister ofta, detta bidrar till hinder av implementeringen.

 Uppföljningskapacitet och analyskapacitet på landstingsnivå är inte tillräcklig för att kunna dra nytta och fördel av olika typer av kvalitetsregister.

 Det saknas riktlinjer om politikernas roll i vilken utsträckning de ska involvera sig.

Det finns risk för konflikter och stora missförstånd på både nationell och regional nivå när det politiska idealet ska möta det medicinska synsättet i frågor hur man ska möta och följa upp vårdens olika utmaningar. För att man så få till en effektiv implementering i vården behöver länkarna mellan de olika handlingslogikerna inom vårdprofessioner, politik och

administration att sammanlänka med varandra på en regional nivå (Vårdanalys 2018, 25).

Den svenska offentliga sjukvården påverkas av politiska logiker med politiska normer för att sjukvården är politisk styrd. Patientlagen (SFS 2014:821) är ett exempel på den politiska logiken på nationellnivå där olika politiska ambitioner så som tillgänglighet, vård efter behov, valfrihet och jämställd finns för att kunna driva och reglera sjukvården i den riktning som politikerna önskar (Vårdanalys 2018, 23). På den regionala nivå uttrycks den politiska logiken genom politiska beslutsprocesser när till exempel de ekonomiska resurserna ska prioriteras och fördelas. Den lokala verksamhetsnivån påverkas genom att förutom att det finns

vårdrelaterade nationella riktlinjer finns det även politiska skäl såsom att vården ska ge alla individer rätt till en god vård och omsorg och att vården ska prioritera rätt åtgärder till de patienterna med störst behov (Vårdanalys 2018, 23).

Det är inte ovanligt med att det uppstår konflikter mellan den politiska logiken och den professionella logiken, som inte närmare nämns i denna uppsats. Studier har visat att professionerna i den professionella logiken inte känner sig inkluderade samt att de har generellt en dålig kunskap om lagstiftningen. Dessutom begränsas implementering av patientlagstiftningen genom att vårdens professioner upplever det svårt att intrigera med denna lagstiftning i det dagliga arbetet (Wihlborg et al. 2017 i Vårdanalys 2018, 23).

(11)

2.6 Skapar flernivåstyrning implementeringsproblem?

En del av problemen vid implementering i hälso- och sjukvården kan kopplas till

beslutsnivåer i ett system med flernivåstyrning (Vårdanalys 2018, 16). Ett annat problem som uppstår i implementeringen är olika yrkesgruppers värderingar och kunskaper. Olika

beslutsnivåer är inte bara det som föranleder villkoren i implementeringsprocesser. Det är även handlingslogiken mellan och inom olika yrkesgrupper (Vårdanalys 2018, 21).

Handlingslogikerna skapar en avgränsning för vad som anses som mindre lämpligt att göra och vad som anses som lämpligt att göra. Det som utgör ett problem här är att beslutsfattarna hanterar olika intressen olika på samma nivå i systemet samt tar olika hänsyn till

komplexiteten i andra nivåer. Blomqvist (2007) lyfter ett antal hinder för politisk styrning av organisationer:

 Otydliga och inbördes motstridiga mål

 Otillräckliga resurser för att genomföra förändringar

 Bristande kommunikation med organisationsföreträdare på lägre nivåer inom verksamheten, som inte förstår eller sympatiserar reformernas innehåll.

(Blomqvist 2007, 45).

Dessa hinder utgör således några möjliga förklaringar till varför politisk styrning och sjukvårdens organisation upplevs som bristfällig.

3. Metod

I detta kapitel beskrivs och diskuteras de kvalitativa metoder som har använts för studien samt hur insamlingen av de empiriska materialen har gått till och hur val av metod har genomförts.

Kapitlet innehåller även vilka avgränsningar som har gjorts i studien.

3.1 Forskningsdesign

Som tidigare har nämnts är denna studiens syfte att undersöka implementeringsproblem vid införandet av patientlagen på ett övergripande sett i primärvården. Avgränsningar har gjorts för att på ett övergripande plan studera implementeringsproblem i primärvården av

patientlagen. Valet av att studera en vårdcentral i primärvården gjordes för att många av tillämpningarna i lagen är fokuserade på vårdcentralen och för att den aktuella vårdcentralen är mindre i omfattning samt för att kunna få en inblick i hur primärvården jobbar med implementeringen av patientlagen. En viktig bakomliggande tanke är att följa

implementeringsprocessen från regionen, det vill säga politikerna ner till verksamheten och verksamhetschefen. En anledning till att valet har fallit på att studera politikernas betydelse på

(12)

implementering och verksamhetschefens betydelse är att få en uppfattning i ”vad som står på pappret” och hur det går till i verkligheten.

3.2 Urval

För att först kunna identifiera vilka vårdcentraler som finns i den aktuella regionen för min studie har jag använt mig av hemsidan 1177 vårdguiden där jag kunde söka hur många

vårdcentraler som fanns inom länet. Valet av region grundar sig främst i att jag själv bor inom regionen och att tanken från början var att ha personliga intervjuer. Det visade sig att det fanns 66 vårdcentraler i regionen och jag valde då att avgränsa mig till en mindre stad, detta till stor grund på grund av den rådande COVID-19 situationen som vi i dag infinner oss i.

Därefter granskade jag de vårdcentraler som fanns och bestämde mig för den aktuella vårdcentralen för att se om verksamhetschefen var chef både innan och när patientlagen infördes, detta var för mig en viktig aspekt vid valet för att annars skulle resultatet inte visa vad man gjorde vid införandet. Detta var med andra ord ett strategiskt urval. Ett strategiskt urval är när man försöker att identifiera personer som i studiens fall har närhet till

implementeringen av patientlagen (Ekengren & Hinnfors 2012, 83). Strategiska urval används såldes i kvalitativa undersökningar för att få en bred kunskap och förståelse. Att valet föll på att studera verksamhetschef är för att verksamhetschefen har en väldig betydande roll i implementeringen på vårdcentralen, det är således verksamhetschefen som bestämmer hur detta ska prioriteras och värdesättas i deras verksamhet. Därefter mailade jag initialt till den utvalda vårdcentralen och presenterade mig själv och studien och om hen ville medverka. Den första verksamhetschefen som valdes ut tackade såldes ja till att medverka i studien.

För val av material till textanalysen valdes ett protokoll från landstingsstyrelsen, regeringens proposition om patientlagen samt regelbok region Jönköping 2020. Protokollet och

regeringens proposition valdes för att få insyn i politikernas åsikter och styrningen av implementeringsprocessen av patientlagen. Regelbok Jönköping 2020 valdes för att detta framkom senare i intervjun med verksamhetschefen att i denna samlas alla regler och riktlinjer årsvis för primärvården i region Jönköping. Som tidigare nämnt var tanken från början personliga intervjuer för att få en personlig intervju och se personerna i sina habituella arbetsmiljöer men detta fick tänkas om med tanke på COVID-19 och då valdes telefonintervju istället. Intervjuerna spelades inte in utan anteckningar fördes skriftligt, då jag ansåg att denna teknik passade mig personlig bäst. Textanalys studierna har genomförts genom djupläsning av texterna, samt har jag antecknat och skrivit upp aspekter kring implementering och

(13)

implementeringsproblem. Texterna har läst flertalet gånger för att få en djup förståelse och för att hitta eventuella viktiga aspekter för studien. Likaså har intervjun studerats tematisk och analyserats genom att läsa den flera gånger och försökt att gå ner i djupet av frågan.

3.3 Insamling av empiri

För att kunna ta reda på vad som faktiskt händer i verksamheten/på politisk nivå vid en implementeringsprocess har en informantundersökning gjorts (Esaiasson et al. 2017, 235).

Frågorna verksamhetschefen har formulerats för att få en klar bild i hur implementeringen av patientlagen har gått till samt vilka implementeringsproblem som man kan identifiera och hur styrningen har varit från politikerna i regionen. För att kunna kartlägga uppfattningarna från verksamhetschefen och för att kunna definiera kategorier och utveckla begrepp har valet även fallit på samtalsintervju (Esaiasson et al. 2017, 237). Mer specifikt har valet fallit på

informantintervju för att välja intervjupersonen strategiskt, detta för att kunna intervjua en person som har närhet till implementeringen av patientlagen. Valet till att använda intervju gjordes för att en enkätundersökning till exempel inte hade givit denna studie lika mycket omfång gentemot en intervju där man kan ”gräva” på djupet i frågorna. Vid

informantundersökning ses de svarandes svar som källor och därav kommer det en kvalitativ textanalys i studien för att kunna knyta ihop svaren.

Valet till att använda samtalsintervju som metod grundar sig i att få en uppfattning om hur den valda intervjupersonen upplever implementeringen av patientlagen ur sina perspektiv.

Samtalsintervjuer grundar sig i att kartlägga och förstå människors uppfattningar inom ett visst område (Esaiasson et al. 2017, 196). Genom att kartlägga och förstå kan man därigenom definiera kategorier och utveckla begrepp. En fördel med samtalsintervju gentemot

enkätundersökningar är att även om man vanligtvis har en intervjuguide så finns det möjlighet att utveckla och formulera innehållet i intervjuer beroende på vad personen svarar (Esaiasson et al. 2017, 236). En samtalsintervjuundersökning kan man karaktärisera som kvalitativ just för att man eftersöker efter kvalitéer. Vid denna typ av undersökning får man möjligheter till att få svar som är oväntade och möjligheter att följa upp dessa (Esaiasson et al. 2017, 260).

Att använda samtalsintervju i denna studie grundar sig även till att arbeta med studiens problemformulering för att få fram hur fenomenet gestaltar sig i praktiken. Vid intervjuerna har en, i förväg, gjorts en intervjuguide (se bilaga) och förberett följdfrågor för att få ut så mycket som möjligt av frågorna. Intervjun har sedan analyserats tematiskt och djupgående,

(14)

detta också med hjälp och stöd från intervjuguiden, för att få fram ett resultat inom studiens syfte.

En kvalitativ textanalys är när man tar fram det väsentliga innehållet i en text genom att man läser noggrant textens helhet och olika delar. I en kvalitativ textanalys är syftet att forskaren fångar in helheten i texten och det centrala i texten som forskaren är utefter. Att man såldes sorterar i texten att vissa delar är viktigare än andra samt att i den kvalitativa textanalysen går man på djupet i texten för att kunna analyser delar som inte är uppenbara genom att använda analytiska verktyg och intensiv läsning (Esaiasson et al. 211). Forskare som använder denna metod är generellt mer intresserade av meningsskapande processer och intresserade av mening. Man studerar vad man anser vad någonting betyder och vad dess mening är, det kan till exempel vara vad implementeringsproblem har för mening, detta kan tolkas på olika sätt och den kvalitativa textanalysen hjälper till att utreda vad olika fenomen har för mening samt förstår hur fenomen förändras och med vilka effekter (Esaiasson et al. 211–212). Denna typ av metod är annorlunda i sin natur, då man som forskare intresserar sig huvudsakligen för frågor om textens mening så som vilka sorters representationer förekommer samt i termen av på vilket sätt eller hur ett fenomen representeras (Esaiasson et al. 231). Detta val av textanalys grundar sig i att studera och analysera protokoll, proposition och regelbok för att främst studera hur styrningen har varit från politiker vid implementeringen, styrningen är en viktig och central del i implementeringsprocessen då om något har gått snett i styrningen uppstår det ofta implementeringsproblem. En viktig aspekt är också för att kunna gå djupare ner i texten för att få en förståelse för hur arbetet med implementeringen av patientlagen har gjorts från politikerna i regionen.

3.4 Etik och metodkritik

Vid samtalsintervjuerna har verksamhetschefen initialt tillfrågats om medverkan och har fått information om att i studien kommer hen att vara anonym och hänvisas till hens

karaktärsnamn. Således har hen blivit frågad om samtycke till att delta i studien och hade möjligheten att tacka nej och hänvisa vidare. Verksamhetschefen fick även frågan om intresse finns att läsa studien. Jag har valt att hålla intervjupersonen anonym för att i vissa fall kan konfidentialiteten bli viktig för personen i fråga, samt att ett uttalande inte kan kopplas till en specifik person (Holme & Solvang 2012, 234).

(15)

I alla typer av intervjuer måste man ha i åtanke om intervjuareffekter men det är en viktig aspekt att vid samtalsintervjuer har man möjligheten att ställa många komplexa frågor och följdfrågor (Esaiasson et al. 2017, 244). Oavsett så är det svårt vid en intervju att motverka att intervjupersonerna svarar så som de förväntar sig att svara. För att kunna få så tillförlitliga svara som möjligt har intervjun delats upp tematiskt och de första frågorna är mer personliga, för att få en avslappnad stämning som möjligt. Intervjun har såldes utförts via telefon. Tanken från början var att ha personliga intervjuer för att kunna få en uppfattning om personen och kroppsspråk men även här sätter COVID-19 sina spår och därav föll valet på telefonintervju.

Källorna som har använts till den kvalitativa textanalysen anser jag är sanningsenliga och tillförlitliga med tanke på att de är framtagna av regeringen, landstingsstyrelsen och regionen och är offentliga handlingar och dokument.

4. Resultat och analys

I detta avsnitt presenteras resultatet av intervjun och textanalyserna. Studiens frågeställningar 1–3 besvaras i resultatet i kronologisk följd, se avsnitt 1.3. Med start från kapitel 4.5 börjar analysen av resultatet i form av tidigare implementeringsteorier som har tagits i upp i kapitel 2. Fråga 2 besvaras även mer ingående i kapitel 4.7 i analysdelen.

4.1 Patientlagen i verksamheten

”Patientlagen är grunden till det mesta i vår verksamhet och något vi dagligen förhåller oss till, utan att vi vad jag tror egentligen tänker på det” (Intervju verksamhetschef, 2020).

Verksamhetschefen berättar att patientlagens innehåll är uppe på agenten i stort sett varje dag så att de blir ständigt påminda om lagen. I patientlagens 1 § står det bland annat att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska stärka och tydliggöra patientsställning. På frågan om

verksamhetschefen tycker om de i verksamheten arbetar för detta uttrycker hen sig att det är en stor del i hur de jobbar i verksamheten. Främst genom att det följer reglerna ur regelbok region Jönköping (Intervju verksamhetschef, 2020). Det gäller hur vi prioriterar vår

tillgänglighet, hur vi informerar och gör patienten delaktig i sin vård och behandling (patientkontrakt och att man får ha en fast vårdkontakt är högt prioriterat i verksamhetens dagliga arbete (Intervju verksamhetschef, 2020). Dessutom säger verksamhetschefen att de själva försöker att ha ett patientperspektiv i alla förändringar som de gör.

”Jag har inte fått någon utbildning och på vårdcentralen har vi inte heller haft någonsin specifik utbildning om patientlagen” (Intervju verksamhetschef, 2020).

(16)

Som tidigare nämnts i kapitel både kapitel 2.1 och 2.2 är det viktigt att man förstår innehållet i policyn och att man tar hänsyn till hur den fungerar och tolkas i olika sammanhang. Ur denna studies synvinkel kan vi direkt översätta till att det är viktigt att förstå innehållet i patientlagen för att ta hänsyn till hur den fungerar och hur man i verksamheten ska kunna tolka den. I intervjun med verksamhetschefen framkommer det att hen inte har fått gå någon

chefsutbildning i samband med implementeringen av patientlagen (Intervju verksamhetschef, 2020). Trots detta så nämner även verksamhetschefen att det är verksamhetschefen ansvar att se till att nya lagar/styrmedel implementeras och följs i verksamheten. Det är med andra ord verksamhetschefen som har ansvaret för implementeringen i verksamheten. Vidare berättar verksamhetschefen att hen anser att patientlagen är utformat på ett sådant sett att det framkommer vad som förväntas av deras verksamhet men att det i vissa fall är formulerat otydligt, i form av dubbelhänvisningar och att kraven ur patientlagen känns övermäktiga.

Patientlagens skärper således kraven på regionerna att se över rutiner, informationsvägarna och informationsplikten. Den påverkar också genom att varje vårdgivare måste ta sitt ansvar och enkelt kunna integrera både lokala informationsmängder och nationella samt budskap i olika system för patientkommunikation och kunskapsstyrning. Alla tillsammans måste arbeta för att vårdpersonalen ska få goda förutsättningar att känna delaktighet och ägarskap så att de i sin tur tar ansvar som informationsbärare (LJ 2013/291). Detta innebär att både patienter och medarbetare måste ha tillgång till information i olika vårdsituationer med rätt kunskapsstöd.

4.2 Regelbok region Jönköping

”Leverantören ska ha goda kunskaper om och tillämpa patientens rättigheter utifrån patientlagen (2014:821)”

(Regelbok 2020).

I region Jönköping arbetar regionen med ett styrningsverktyg som heter ”regelbok region Jönköping”, här samlas alla regler, riktlinjer och styrningen för primärvården från regionens sida. Denna uppdateras årligen och det är i denna som regionens kravställning gentemot primärvården, oavsett offentlig eller privata driva är reglerna och målen samma (Intervju verksamhetschef, 2020). Skillnaden mellan offentliga och privata vårdcentraler är att om de privata inte klarar de ekonomiska målen går de i konkurs medans de offentliga får hjälp med centrala medel. Det är såldes samma uppdrag och samma ekonomiska ersättning oavsett driftform. Det är även denna regelbok som ”bestämmer ” och styr vad som blir innehållet i verksamheten (Intervju verksamhetschef, 2020). I regelboken finner man även mål och grundläggande principer och där finns även att vården ska utföras tillsammans med patienten

(17)

och ska vara personcentrerad (Regelbok 2020). Det är även i regelboken som informationen har framkommit om patientlagen, men någon specifik utbildning har verksamheten inte fått av regionen. Just detta hade verksamhetschefen önskat. Verksamhetschefen säger också att det som man huvudsakligen också saknar från regionen sida är medel för att kunna möta de utökade kraven som patientlagen tillför, främst är det ekonomiska medel verksamhetschefen efterfrågar (Intervju verksamhetschef, 2020).

Vårdpersonalens attityder, kunskap och kännedom till patientlagen är helt avgörande för hur kommunikationen mellan patienten och dess närstående fungerar. Det är därför oerhört viktigt att vårdgivare och myndigheter samverkar för att stödja vårdpersonalen, för att de ska kunna tillgodogöra lagen” (LJ 2013/291).

I regelboken poängterar men även upp att verksamhetschefen ska se till att personalen har den kunskap som behövs. Verksamhetschefen ska således ha god insyn i till exempel lagar och riktlinjer som gäller för hälso- och sjukvården (Regelbok 2020). Verksamhetschefen säger att de upplever styrningen från regionen som bra och att arbetet med regelboken tydliggör vad primärvården ska arbeta med och ha för mål.

4.3 Otydligheter skapar implementeringsproblem

I ett remissvar från patienmaktsutredningen och landstinget angående patientlagen påpekar de att det finns otydligheter av bland annat definitioner av centrala begrepp. Vid otydligheter kan det i detta fallet leda till att både verksamheterna och patienterna tolkar begreppen olika (LJ 2013/291). Lagrådet påpekade till regeringen att det inte är motiverat med dubbelregleringar i patientlagen då det ofta medföljer bland annat tillämpningsproblem. Regeringen däremot anser att nackdelarna med dubbelregleringarna vägs upp av bestämmelserna samt att de är av grundläggande betydelse för såväl vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal som för patienter.

Regeringen anser därför att regleringarna ska få finnas i mer än en lag (Prop. 2013/14:106).

En viktig aspekt som regeringen påpekar på är att till exempel föreskrifter om hur vården ska utformas samt vilken kvalité vården ska ha är ett mycket starkt värde och man anser då att man inte kan ta bort dessa regleringar i patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen.

Regeringen anser vidare att de bestämmelser i patientlagen som innehåller dubbelregleringar inte kan ersättas med informativa och tydliga hänvisningar utan att hänvisa till andra

bestämmelser i sin helhet (Prop. 2013/14:106). Regeringen påpekar att dubbelregleringarna inte heller kan tas bort på grund av pedagogiska skäl. Man anser även att det inte finns någon risk för dubbelregleringar samt lagen i sin helhet inte kan tolkas olika. Man anser att

(18)

patientlagen därmed har utformats så tydlig, lättillgänglig, pedagogisk och överskådlig för såväl hälso- och sjukvårdspersonal och patienter (Prop. 2013/14:106).

Regeringen ansåg att det finns vissa förberedande insatser vid införandet av patientlagen för att den ska genomföras på sådant sätt att utfallet blir så som regeringen önskar, inflytande för patienten och stärkt ställning, och på ett effektivt sätt. Därför satte man in 24 miljoner kronor under 2014–2016 för att delvis göra uppföljning samt stödja olika informationsinsatser (Prop.

2013/13:2016). Regeringen påpekar på att uppföljningen av patientlagen är mycket viktigt då tidigare reformer, till exempel HSL, inte har genomförts och fått genomslag på det sätt man har tänkt.

4.4 Förändringar i verksamheten efter implementeringen av patientlagen

”Detta har varit en stor utmaning då vi många gånger tycker att vissa åkommor skulle kunna vänta avsevärt längre ur ett rent medicinskt perspektiv” (Intervju verksamhetschef, 2020).

På frågan om vad vilka förändringar i verksamheten som de har fått göra i samband med införandet av patientlagen så påpekar hen främst på deras hårda arbete med att öka deras tillgänglighet. Detta återfinns i patientlagens 2 kap. 3 §, där lagen bland annat anger att patienten ska inom en viss tid få både kontakt och bedömning av läkare eller annan progression i primärvården. Verksamhetschefen berättar att i dag är det ett krav att de ska erbjuda kontakt samma dag och tid till någon lämplig profession inom 3 dagar. Tidigare var det avsevärt längre väntetider. Detta har varit en stor utmaning då vi många gånger tycker att vissa åkommor skulle kunna vänta avsevärt längre ur ett rent medicinskt perspektiv. Ett annat som vi jobbar aktivt med också för att tillgodose lagen är patientkontrakt. Med patientkontrakt innebär det att det finns en tydlig plan med vården, tydligt vem som ansvarar för vad. Vad är patients respektive vårdens ansvar, när man ska ha kontakt och när uppföljning ska ske och av vem (Intervju verksamhetschef, 2020). Patientkontraktet gäller såldes alla patienter.

Patientlagens skärper således kraven på regionerna att se över rutiner, informationsvägarna och informationsplikten. Man påpekar också på att varje vårdgivare måste ta sitt ansvar och enkelt kunna integrera både lokala informationsmängder och nationella samt budskap i olika system för patientkommunikation och kunskapsstyrning. Alla tillsammans måste arbeta för att vårdpersonalen ska få goda förutsättningar att känna delaktighet och ägarskap så att de i sin tur tar ansvar som informationsbärare (LJ 2013/291). Detta innebär att både patienter och medarbetare måste ha tillgång till information i olika vårdsituationer med rätt kunskapsstöd.

(19)

”Vi är oerhört lyckligt lottade att ha denna grupp som regelbundet ställer upp och kommer när vi kallar”

(Intervju verksamhetschef, 2020).

I regelboken region Jönköping poängteras att man ska enligt Patientlagens 6 kapitlet utse en fast vårdkontakt för de patienter som behöver eller begär det. Vårdgivarna ska även arbeta med ”patientråd” eller liknande för att utveckla och förbättra verksamheten utifrån ett

patientperspektiv. Detta framkommer i intervjun med verksamhetschefen, att man arbetar med ett brukarråd, som involverar cirka 15 stycken patienter som man rådfrågar in större

förändringar som görs på vårdcentralen. Detta gör man för att följa upp verksamheten ur ett patientperspektiv. De träffar brukarrådet ungefär 2–3 gånger per år. Hen poängterar också att vårdens resurser inte är oändliga och att de hela tiden måste prioritera vad de gör i

verksamheten. Ibland uppleves det att kraven i lagen kan krocka med vad som vi anses rimligt (Intervju verksamhetschef, 2020).

Patientmaktsutredningen anser att förslagen i utredning inte kommer att bli nämnvärda

kostnader för kommuner eller regioner medans landstingets synpunkter är tvärtemot, att det är svårt att förutse de ekonomiska konsekvenserna. Man lägger särskild vikt i att det kommer att krävas insatser i form av utbildning, information och översyn och utveckling av bland annat debitering regionerna emellan och system för remisshantering och det är därför väldigt angelägen att staten tillförs resurser så att reformerna kan genomföras (LJ 2013/291).

På frågan om vad man har för rutiner om man inte når målen i regelbok region Jönköping berättar verksamhetschefen att de internt jobbar med ett system för rapportering av avvikelser om/när de sker. Dessutom arbetar regionen med ett avvikelsesystem, genom detta arbetssätt kan vi skicka avvikelser till andra enheter om vi uppmärksammar en risk eller negativ händelse. Vidare har berättar verksamhetschefen att de har interna rutiner kring om det har inträffat någon som de bedömer vara av högre allvarlighetsgrad, och då gör man en utredning ur flera perspektiv med flera professioner i verksamheten såsom vårdadministratör,

sjuksköterska och läkare (Intervju verksamhetschef, 2020).

4.5 Top-down och bottom-up perspektiven

Att man använder top-down och bottom-up perspektiven i implementeringsteorin är väldigt vanligt. I kapitel 2.3 är dessa två olika perspektiv beskrivna. Top-down perspektivet kan man säga är en styrning som man vill ska gå uppifrån och ned, med andra ord att politikerna vill att genomförande ska gå som de önskar och att utfallet blir som det är tänkt. Bottom-up

(20)

perspektivet är motsatsen till top-down och det innebär att genomförandet inte blir som politikerna tänkt sig utan, främst, professioner i frontlinjen är motstridiga och använder sitt egna handlingsutrymme för hur man ska tolka och arbeta med olika perspektiv. Om vi fortsätter att spinna vidare på dubbelreglering-spår, att det lämnas handlingsutrymme åt regionerna hur man tolkar lagen, från regeringen sida betonade man i patientlagen att patienten ska få vård ”inom en viss tid”, regionen tolkade detta sedan till ”3 dagar” och verksamhetschefen på vårdcentralen fick föra in detta i sin egna styrning. Mycket av

materialet och intervjun såsom handlingsutrymmet från regionen, brukarråd, tillgängligheten, fast vårdkontakt med mera visar på att verksamhetschefen på vårdcentralen inte får särskilt vidare handlingsutrymme av att tolka lagen då i denna region har regionen gått in och tagit, man kan kalla det ansvar, så att alla i primärvården i regionen arbetar på samma sätt. Detta tyder på en top-down styrning. Arbetet från regionens sida i implementeringen av patientlagen på ur denna synvinkel är mycket bra att man går in med tydliga aspekter och inte lämnar just denna fråga om vad menar man egentligen med ”inom en viss tid”. Det hade lämnats ett mycket större utrymme för tolkningar i detta fall om man inte valt att sätta siffra på detta.

4.6 Flernivåstyrning och handlingslogiker

Tidigare i uppsatsen har det påpekats på att det är många aktörer involverade i

policyprocessen. Det vi kan se av intervjun och textanalysen är att det är många olika processer som styr en implementering, och det är många tankar som är bakom en implementering. Ett exempel är det här med dubbelregleringarna i patientlagen där man hänvisar till andra lagar och vice versa. Lagrådet trycker på att det inte är motiverat med dubbelregleringar, med tanke på till följd av detta att det kan leda till

implementeringsproblem. I detta sammanhang får man tänka ta det främst syftar på hur man ska tolka lagen. Textanalysen visar att regeringen anser att dubbelregleringarna i sin helhet inte kan misstolkas samt att lagen i sin helhet inte kan feltolkas (LJ 2013/291). När regionen får till sig att det ska implementeras en ny lag, är det regionens ansvar att utforma

implementeringen så att den genomförs av aktörerna, i detta fall av vårdcentralen. I region Jönköping framkommer det tidigare i uppsatsen att man arbetar med ”regelbok region

Jönköping” i primärvården. Detta anses som ett bra styrmedel för att visa vårdcentralerna vad som förväntas av dem. När vårdcentralen sedan tillhandahåller informationen så är det

verksamhetschefen i vårdcentralen som bestämmer hur de ska tillämpa patientlagen i deras verksamhet. Med detta kommer vi in på nästa perspektiv, den administrativa logiken.

(21)

Tidigare i uppsatsen i kapitel 2.5 beskrivs det att i den administrativa logiken finns det två konkurrerande perspektiv, nämligen de ekonomiska och demokratiska värdena. I denna studie är det verksamhetschefen som utgör den administrativa logiken. Verksamhetschefen måste enligt den administrativa logiken balansera riktlinjer från regionen och önskemål från patienterna. Detta exempel ser vi tydligt i både utfallet från intervjun där verksamhetschefen beskriver att det får riktlinjer från regionen i form av regelboken region Jönköping samt att de arbetar med ett brukarråd, och därmed kommer patientperspektivet in. Verksamhetschefen måste även givetvis ta hänsyn till verksamhetens budget och förutsättningar i samband med en förändring. I intervjun vid införandet av patientlagen så har arbetet med fast läkarkontakt, brukarråd och tillgänglighet varit stora byggstenar för verksamheten. Verksamhetschefen anger även att de har fått jobba hårt med just tillgängligheten i verksamheten (Intervju verksamhetschef, 2020). Enligt 2 kap. 2 § i patientlagen ska patienten, om det inte är

uppenbart obehövligt, snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Likaså i 2 kap.

3 § så ska patienten få en försäkran få inom en viss tid, kontakt och bedömning av

primärvården (SFS 2014:821). Denna paragraf, den 3 § är dubbelreglerad med 9 kap. 1 § av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Här uppkommer det uppenbart ett bekymmer när lagen inte är tydlig i sin hänvisning, ”inom en viss tid”. Här har regionen gjort en tolkning att

”inom en viss tid” översätts till 3 dagar, denna förändring påtalar verksamhetschefen blev väldigt stor då det tidigare var betydligt längre väntetid. Vårdanalys (2018) tog upp 3 stycken faktorer (se kapitel) som berörde begränsningar på implementering på regionalnivå, 2 av punkterna handlade om uppföljningskapacitet och analyskapacitet samt riktlinjer. Dessa två punkter kan tolkas sett ur vårdcentralen som har studerats:

 Uppföljning: Brukarråd. Brukarrådet säger verksamhetschefen i intervjun har en stor betydelse i deras verksamhet. Ett av patientlagens syfte är således att öka inflytandet för patienten. I samband med brukarråd får patienten verkligen ett inflytande, med tanke på att de får uttrycka sina tankar om deras reflektioner och erfarenheter med vården (Intervju verksamhetschef, 2020). Att använda sig av ett brukarråd är även ett gediget sätt att se för verksamhetschefen hur det funkar på vårdcentralen i praktiken.

Dessutom är det viktigt att de patienter som är med i brukarrådet är oberoende och ställer upp frivilligt, vilket också ökar trovärdigheten på det som kommer fram.

 Analyskapacitet: Sett till analysverktyg som verksamhetschefen anger i intervjun jobbar de aktivt med är avvikelsesystem, detta göra man i hela regionen för att uppmärksamma varandra om olika avvikelser. Verksamhetschefen anger även i intervjun att de arbetar tillsammans med regionen när det gäller avvikelser i

(22)

verksamheter, om det har skett en vårdskada och man har tillsammans med regionen upprättat ett system som ska följas om en vårdskada uppkommer, här spelar

verksamhetschefen en stor roll då det är hen som bestämmer om det ska göras en Lex Maria anmälan eller inte (Intervju verksamhetschef, 2020).

Patientlagen (SFS 2014:821) är ett exempel på den politiska logiken på nationell nivå där politiska ambitioner så som till exempel tillgänglighet och vårdefterbehandling finns för att man ska kunna reglera och driva sjukvården i den riktning som man önskar (Vårdanalys 2018, 23). På den regionala nivån kan vi tolka detta som vi i den administrativa logiken tog upp att när det gäller patientlagens 2 kap. 2 §, att vården ska ske ”inom en viss tid”. Vad är egentligen

”inom viss en tid”? Här kan det uppstå stora klyftor mellan framför allt den politiska logiken och den professionella logiken, som är utanför denna studies område. Verksamhetschefens egna handlingsutrymme blir såldes inte stort när styrningen från regeringen kommer i form av

”inom en viss tid”, till att det blir mer specifikare på regionnivå till ”inom 3 dagar”. Regionen får stor makt på detta sätt när det lämnas tolkningsutrymmen i lagen, men vi ska komma ihåg det som tidigare påpekats att regeringen ansåg att det inte (!) skulle medföra

tolkningsutrymmen av lagen.

”Målet för hälso- och sjukvården i Jönköpings län är bästa möjliga hälsa hos hela befolkningen och god och jämlik vård. Länets invånare ska få den vård de behöver när de behöver den och på det sätt de behöver”

(Regelbok 2020).

Förutom vårdrelaterade nationella riktlinjer framkommer även politiska skäl på den lokala nivån. Citatet ovan som här hämtat från regelboken region Jönköping tycks spegla detta väldigt bra. Regionen har satt upp ”egna” mål och anpassat sin styrning i regelboken utifrån detta. Denna handlingsförmåga kan även tolkas till den kommunala självstyrelsen som tidigare har tagits upp.

4.7 Vilka implementeringsproblem kan pekas ut?

Det är sällan att det inte uppstår implementeringsproblem vid implementering av en ny lag.

Det är därför viktigt att studera implementeringen för att kunna säkra upp, kanske göra tillägg, eller till och med ändra lagen för att den ska kunna få sitt genomslag. I analysen har fyra implementeringsproblem visat sig genom intervjun och textanalysen.

 Avsaknad av information

 Avsaknad av utbildning

(23)

 Avsaknad av ekonomiska styrmedel

 Dubbelregleringar

Genom textanalys av regelboken framkom det att man i regelboken poängterar att verksamhetschefen ska se till att personalen har den kunskap som behövs. Samt att

verksamhetschefen således ska ha god insyn i till exempel lagar och riktlinjer som gäller för hälso- och sjukvården (Regelbok 2020). I intervjun framkom det även att informationen som verksamhetschefen har fått om patientlagen är genom regelboken, ingen annan information eller utbildning har verksamhetschefen fått från regionen. Trots att patientlagen således

skärper kraven på regionerna att se över rutiner, informationsvägarna och informationsplikten.

Detta orsakar givetvis ett problem när man från regionen lägger över ansvaret på

verksamhetschefen att själva se till att hen är uppdaterad och förstår lagens innehåll. Både information och utbildning är således två implementeringsproblem som är

tydliga i implementeringen av patientlagen. Om man ska tänka i steget längre fram så om verksamhetschefen inte är tillräckligt uppdaterad, så brister informationen även i nästa steg, då det är verksamhetschefens ansvar att se till att övriga professioner har den kunskap som behövs. Nästa implementeringsproblem som har analyserats fram är avsaknaden av

ekonomiska styrmedel, verksamhetschefen säger i intervjun att hen saknar ekonomiska styrmedel för att kunna möta de ökade kraven i samband med patientlagen.

Verksamhetschefen säger att det blir ett problem i verksamheten när man från regionens sida de senaste åren har lagt över mer ansvar på primärvården, utan att den ekonomiska

ersättningen har följt med. Detta blir ett problem då man inte har förutsättningar för att kunna tillgodose alla krav utan i stället får man prioritera vad som anses viktigast i verksamheten (Intervju verksamhetschef, 2020). Dubbelregleringar nämndes ingående i det tidigare kapitlet och givetvis orsakar detta ett implementeringsproblem. I kapitel 2.2 nämns det mer specifikt hur ett implementeringsproblem uppkommer och det viktiga i att policyn är tydlig och har specifika styrmedel, annars är det stor risk att de implementerande aktörerna får tolka

innebörden av policyn och implementera efter deras förmåga och resurser. Återigen kan man i analysen se treenigheten, förstå, vilja och kunna, i samband med implementeringsproblemen.

Med andra har det uppkommit implementeringsproblem med tanke på delvis lagens utformning och genom dubbelregleringar gentemot andra lagar.

(24)

5. Diskussion och slutsatser

I detta avslutande kapitel sker en diskussion med hjälp av frågeställningen 4, samt en avslutande diskussion av studien. Studiens slutsatser redovisas samt en kort input om forskning i framtiden.

5.1 Diskussion

Förstå, vilja och kunna implementera en ny lag har denna studien visat på är viktig för att det inte ska bli implementeringsproblem. Det finns flera aspekter som trycker på att denna treenighet är viktig samt att man kan koppla dessa tre aspekter till studiens

implementeringsproblem. I kapitel 2.1 och 2.2 nämns det att det är oerhört viktigt att förstå en policy och särskilt vid en ny lag är det viktigt att både politikerna och verksamhetschefen förstår vad den handlar om, att man förstår den på detaljnivå är viktigt. Det är lika viktigt att aktörerna har en vilja att implementera den nya lagen, om inte vilja finns hos

verksamhetschefen spelar det ingen roll vilka styrmedel verksamheten får gör att genomföra implementeringen, om inte viljan finns kommer inte utfallet blir som tänkt. Kapitlet 2.2 tar även upp det viktiga i att verksamheten kan genomföra implementeringen. Även om verksamhetschefen har både förståelsen och viljan att genomföra implementeringen så kommer implementeringen inte att utfalla positiv om man inte har möjligheten till att genomföra implementeringen. Om vi ska börja med sett från regionen ur denna treenighet.

Regionen har en vilja att implementera den nya lagen genom att i resultat delen. Olsson et al.

(2019) tar upp att ett viktigt redskap i stadiet förstå är utbildning och upplysningar (Olsson et al. 2019, 154). Regionen har tagit upp patientlagen på ett bra sett i regelbok region Jönköping, regionen har själva valt och tolkat vilka delar som de anser är viktiga ur patientlagen i

primärvården. För att styra detta har regionen satt upp direktiv för att primärvården ska tillämpa ett brukarråd, fast patientkontakt och öka tillgängligheten för att tillgodose

patientlagen. Regelboken anger att det är verksamhetschefen ska ha en god insyn i lagar och riktlinjer som gäller för hälso- och sjukvården (Regelbok 2020), samt att det är

verksamhetschefens ansvar att professionerna har den kunskap som behövs. Här kan jag tycka att det uppstår en litet glapp, med tanke det som tidigare är namnet att utbildning och

upplysningar är viktigt i implementeringsprocessen. Ja, verksamhetschefen har fått

information om patientlagen via regelboken, men regelboken tar inte upp lagen i sin helhet.

Regionen har således gjort egna tolkningar på lagen. Trots att man har tillsatt 24 miljoner kronor för att kunna göra olika informationsinsatser och uppföljning (LJ 2013/291).

Avsaknaden av utbildning gör det och med andra svårt för verksamhetschefen att förstå lagen

(25)

djupgående, vilket är viktigt för att implementeringens utfall ska bli så framgångsrik som möjligt. Att vilja genomföra lagen tycker jag ändå genom speglas genom att regionen väljer att lyfta fram och väljer att införa styrning mot primärvården att de ska anpassa sin

verksamhet heter patientlagens tillämpningar, verksamhetschefen säger att de får prioritera vad innehållet i verksamheten ska vara men att de måsta uppfylla riktlinjerna från regionen. I denna studie tycker jag att både regionen och verksamhetschefen har viljan att försöka implementera patientlagen utifrån regionens och verksamhetens förmåga. Oavsett vad det handlar om så är det prioriteringar som i slutändan blir avgörande för implementeringens vilja. Slutligen, förmågan att kunna implementera patientlagen. Som tidigare nämnts i kapitel 2.1 är det viktigt att de implementerande aktörerna har förmågan att genomföra

implementeringen genom material och resurser. Verksamhetschefen påpekar att de saknar viss utbildning och ekonomiska styrmedel från regionen. Däremot visar ändå verksamhetschefen att de har enligt deras förmåga ändå följt och tillämpat regionens styrning och att det som man har arbetat mest hårt med är tillgängligheten. Sammanfattningsvis är dess tre byggstenarna som även nämndes i teorin i kapitel 2.1, förstå vilja och kunna, oerhört viktig i

implementeringen och man kan se tydligt här i analysen att om någon del inte fungerar kommer inte heller utfallet som de högsta beslutande politikerna hade tänkt sig från början.

Samt att man kan koppla denna treenighet till studiens framtagna implementeringsproblem på den aktuella vårdcentralen.

Studien har bidragit med en analys av implementeringen av patientlagen i primärvården samt analys av vilka förändringar som verksamheten har fått göra, vilket även är studiens syfte.

Studien har påpekat vilka implementeringsproblem som har vuxit fram genom att studien har analyserat regionen genom protokoll och regelbok och intervju med en verksamhetschef på en vårdcentral i samma region. Studien har fått anpassats efter COVID-19 och utfallet blev inte som planen var från början. Studiens grundtanke var att ha en intervju med politiker i regionen men på grund av den rådande pandemin kunde inte denna genomföras på grund av hög arbetsbelastning för politikerna. För att kompensera upp detta har textanalyser gjorts. I efterhand hade det varit intressant att jämföra två vårdcentraler inom samma region för att få ett större perspektiv med tanke på den uteblivna intervjun. I denna studie tror jag inte att en enkätundersökning hade varit positiv just för möjligheten att ställa följdfrågor och ja/nej frågor hade inte givit studien ett bra resultat att analysera.

(26)

5.2 Slutsatser

En första slutsats som studien har visat är om vi går tillbaka till kapitlet 2.6 där det beskrivs tre punkter som Blomqvist (2007) lyfter som hinder för politisk styrning av organisationer (Blomqvist 2007, 45). Alla dessa tre punkter kan vi applicera i resultaten. Otydliga och inbördes motstridiga mål, verksamhetschefen påverkar på att vissa av målen känns

övermäktiga och regionen har gjort vidare tolkningar av patientlagen, till exempel tidigare nämnt 2 kap. 2 § i patientlagen om vad som anses som en rimlig tid. Otillräckliga resurser för att genomföra förändringar, verksamhetschefen saknar ekonomiska styrmedel från regionen för att kunna tillgodose de ökade kraven som patientlagen medför. Den tredje punkten tar upp att verksamheten inte förstår eller sympatiserar reformens innehåll, verksamhetschefen förstår innehållet i lagen men i brist av utbildning från regionen gör att detta kan tolkas olika. Istället för att regionen lägger ansvaret på verksamhetschefen att ”utbilda sig själv” hade det

säkerligen i detta fall varit att föredra en utbildning för att säkerhetskälla att man förstår vad patientlagen innehåller och vad som krävs av verksamheten, med andra ord tydligare styrning och information från regionen. Alla dessa tre punkter hänger också ihop med

implementeringsproblem och förstå, vilja och kunna. En andra slutsats är med andra ord att det har uppkommit implementeringsproblem. Tidigare forskning har visat att den nya

patientlagen (SFS 2014:821) inte är formulerat på ett specificerat eller detaljer sätt i alla delar (Vårdanalys 2015, 182). Denna slutsats stödjer även denna studien, precis som jag har varit inne på tidigare i kapitlet 4.6 blir en konsekvens av detta att lagen kan anses svårtolkad och att det blir ett relativt stort handlingsutrymme, som bidrar till att lagen kan tolkas olika och arbeta med på olika sätt beroende på i vilken verksamhet eller region man studerar. Den tredje slutsatsen är att i implementeringen är förstå, vilja och kunna en viktig del vid

implementering. Om någon av dessa byggstenar faller, faller även något i implementeringen och det uppstår implementeringsproblem. Även i den första slutsatsen kan som tidigare nämns kopplas ihop med denna treenighet, då innebörden av att förstå är oerhört viktig i en

implementeringsprocess. I studien kan man se denna treenighet genom bland annat handlingslogikerna och top-down och bottom-up perspektiven. Implementeringens utfall styrs, skulle jag vilja påstå med bakgrund av resultat och analysen, i största grad på förstå, vilja och kunna. Om det någon av dessa byggstenar faller, faller även något i

implementeringen och det kommer då att uppstå ett implementeringsproblem. Vilket också har visats sig i implementeringsproblemen som har analyserats fram i studien. Nyckeln med andra ord för en framgångsrik implementering, både på region nivå och på verksamhetschefs nivå, enligt denna studie är den viktiga treenigheten förstå, vilja och kunna.

(27)

Studien kan ses som en del i uppföljningen av implementeringen av patientlagen och studien ger ytterligare ett underlag till att man borde se över lagen för att åtgärda dessa

implementeringsproblem. Motiverat utifrån vad studiens resultat, analys och slutsatser har visat.

5.3 Framtida studier

Denna studie har fokuserat på att analysera implementeringen av patientlagen på regions nivå och på verksamhetschefs nivå. Studien har givit många frågor såsom vad tycker

frontbyråkraterna om patientlagen? Hur tycker de att styrningen från ledningen ser ut? Det hade varit oerhört intressant att följa implementerings ledet i en större uppsats och hitta intervjupersoner från riksdag ner till frontbyråkrat för att kunna följa implementeringen och för att se hur implementeringen utfaller sig i hela ledet, även att se hur treenigheten förhåller sig till de andra aktörerna i implementeringen. Det hade även varit intressant att studera två regioner emellan, till exempel Jönköping och en region som inte har lika goda ekonomiska förutsättningar som Jönköping har och för att se skillnader hur den regionen har tolkat och applicerat lagen samt hur deras styrning ser ut mot primärvården.

(28)

6. Referenslista

Blomquist, Paula (red.). 2007. Vem styr vården?, Organisation och politisk styrning inom svensk sjukvård. Uppl. 2. Stockholm: SNS förlag.

Dir 2011:25, Kommittédirektiv. Stärk ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning.

[Elektronisk]. Stockholm: Socialdepartementet.

Tillgänglig: https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/kommittedirektiv/2011/03/dir.- 201125/ [Hämtad 2020-05-01].

Ekengren, Ann-Marie. Hinnfors, Jonas. 2012. Uppsatshandbok – Hur du lyckas med din uppsats. Uppl. 2:3. Lund: Studentlitteratur.

*Esaiasson, Peter. Gilljam, Mikael. Oscarssons, Henrik. Towns, Ann. Wängnerud, Lena.

2017. Metodpraktikan, konsten att studera samhälle, individ och marknad. Uppl. 5.

Stockholm: Wolters Kluwer.

*Hansson, Lisa. Wihlborg, Elin. Örnerheim, Mattias. 2017. Implementering av patientlagstiftning , en lång resa från goda intentioner till nya förhållningssätt i

vårdvardagen. [Elektronisk]. Linköping: HELIX working paper, Linköpings universitet.

Tillgänglig: https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1302087/FULLTEXT01.pdf [2020- 05-04].

Hertting, Nils. 2018. Implementering: perspektiv och mekanismer. I Dahlström, Carl (red.) Politik som organisation, förvaltningspolitikens grundproblem. Lund: Studentlitteratur, ss.

195 – 218.

Holme, Idar Magne. Solvang Krohn, Bernt. 2012. Forskningsmetodik: Om Kvalitativa och Kvantitativa metoder. Uppl. 2. Lund: Studentlitteratur.

Johnsson, Lars-Åke. 2015. Patientlagen, en kommentar. Stockholm: Norstedts Juridik.

(29)

Klasson, Torgny (red.). 2010. Professioner i offentlig förvaltning. Uppl. 1:2. Lund:

Studentlitteratur.

LJ2013/291. 2013. Remissvar över patientlagen – delbetänkande (SOU 2013

:2) av Patientmaktsutredningen – S2013/818/FS. [Elektronisk]. Jönköping: Landstinget i Jönköpings län.

Tillgänglig: https://www.rjl.se/globalassets/rjl/demokrati/tidigare-politisk- organisation/landstingsstyrelsen/2013/2013-05-

07/07_lj2013_291_patientlag_sou_2013_2.pdf [Hämtad: 2020-05-13].

Luxford, Karen. Safran, Dana Geleb. DelBanco, Tom. 2011. Promoting patient-centered cure:

a qualitative study of faciliators and barries in healthcare organizations with a reputation for improving the patient experience. International Journal for Quality in Health Care. Vol. 23, Number 5: pp. 1-6. doi: 10.1093/intqhc/mzr024.

*Olsson, Jan. Berg, Monica. Hysing, Erik. Kristianssen, Ann-Catrin. Petersén, Anna. 2019.

Policy i teori och praktik. Uppl. 1:1. Lund: Studentlitteratur.

Proposition 2013/12:106. Patientlag.

Regelbok 2020. 2020. Regelbok region Jönköping 2020. [Elektronisk]. Jönköping: Region Jönköpings län.

Tillgänglig: https://folkhalsaochsjukvard.rjl.se/dokument/evo/75f66fed-47f7-4120-a803- b03ef15673b4 [Hämtad: 2020-05-12].

SFS. 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.

SFS. 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Vedung, Evert. 2016. Implementering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur.

Verksamhetschef i primärvården, intervju den 12 maj 2020.

(30)

Vårdanalys – Myndigheten för vårdanalys 2015. Patientlagen i praktiken – en baslinjemätning (Rapport 2015:1). [Elektronisk]. Stockholm: Vårdanalys.

Tillgänglig: https://www.vardanalys.se/wp-content/uploads/2017/12/2015-1-Patientlagen-i- praktiken.pdf [Hämtad: 2020-05-01].

Vårdanalys – Myndigheten för vårdanalys 2016. Hinder och möjligheter för att öka patientlagens genomslag (Rapport 2016:1). [Elektronisk]. Stockholm: Vårdanalys.

Tillgänglig: https://www.vardanalys.se/rapporter/hinder-och-mojligheter-for-att-oka- patientlagens-genomslag/ [Hämtad 2020-05-01].

Vårdanalys – Myndigheten för vårdanalys 2017. Lag utan genomslag, en utvärdering av patientlagen 2014-2017 (Rapport: 2017:2). [Elektronisk]. Stockholm: Vårdanalys.

Tillgänglig: https://www.vardanalys.se/rapporter/lag-utan-genomslag/ [Hämtad 2020-05-01].

Vårdanalys – Myndigheten för vårdanalys 2018. Implementering i vården, en

kunskapsöversikt om beslutsnivåer och professionsperspektiv (PM 2018:1). [Elektronisk].

Tillgänglig: https://www.vardanalys.se/rapporter/implementering-i-varden/ [Hämtad 2020-05- 01].

References

Related documents

Forsling (2011) skriver att några av de hinder som är i vägen för att barn och vuxna utvecklar en digital kompetens är vuxnas osäkerhet som kan leda till att pedagoger inte

En förutsättning för det goda samarbetet mellan kommunen och fastighetsägarna, och det som borgar för att gatan kommer att få en genomtänkt omdaning längs hela sträckan, är

Bilderna av den tryckta texten har tolkats maskinellt (OCR-tolkats) för att skapa en sökbar text som ligger osynlig bakom bilden.. Den maskinellt tolkade texten kan

Delaktighet omfamnar upplevelsen av engagemang, motivation och agerande, vilka förutsättningar som miljön erbjuder samt samspelet i olika sammanhang (Almqvist et al., 2004)

psykisk ohälsa. Vårdpersonal behöver ta mer eget ansvar för att tillgodogöra sig ny forskning och information om bemötande och patienters sjukdomar, samtidigt bör arbetsgivaren ge

Läkaren är inte lika positiv till införandet att Vision e-hälsa, och poängterar att digitala lösningar inte är för alla, framför allt äldre kan vara en utsatt grupp i detta då

Alla respondenterna ansåg även att utomhusmiljön har stor betydelse för barns utveckling och lärande, några respondenter poängterar även inomhusmiljöns

De beskrivna gudasalarna är alltså hus m e d tak eller takdetaljer av guld, där finns också det evigt gröna, vida trädet (vars art ingen känner, som i fallet m e d Mimameid),