STOCKHOLMS UNIVERSITETPSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

längre tid och varför?

Maria Söderlund Alm

Handledare: Christin Mellner Examinator: Katharina Näswall PSYKOLOGLINJEN (T10) VT 2009

STOCKHOLMS UNIVERSITET

PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN

Andelen barn som uppfyller en psykiatrisk diagnos är ca 15 % men endast 5 % har kontakt med BUP. För att belägga hur befintliga resurser inom BUP används har denna studie undersökt vilka barn mellan 5 och 15 år som blev patienter på BUP i 24 månader eller mer.

Alla (n=323) nya patienter på BUP i Västerås och Sala 2006 ingick i studien. Data från intagningen erhölls avseende extrovert och introvert beteende, funktionsnivå, påverkan på familjen samt negativa livserfarenheter. Barn som behandlades länge hade större svårigheter med extrovert beteende, lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen. Introvert beteende eller negativa livserfarenheter, som fanns hos 45 % av deltagarna, påverkade inte behandlingstiden. Det fanns ingen könsskillnad i extrovert eller introvert beteende men flickors funktionsnivå var lägre och deras påverkan på familjen större än pojkars. Resultaten diskuteras utifrån epidemiologisk forskning och genusteori. Mer forskning om barns svårigheter med introvert beteende behövs.

Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) är den enhet inom landstingen som bedriver specialistvård för barn och unga som lider av psykisk sjukdom eller allvarlig psykisk ohälsa. Vart tjugonde barn - det vill säga 5 % - i åldern 0 till och med 17 år har kontakt med BUP under ett år. Det motsvarar 100 000 barn och unga. Ca 15 % har någon gång under sin uppväxt kontakt med BUP (Sverige Kommuner och Landsting, 2009).

Ungas psykiska ohälsa tycks ha ökat det senaste decenniet. Folkhälsorapport 2009 (Socialstyrelsen, 2009) lyfter i sin sammanfattning fram att ”psykisk ohälsa är särskilt vanligt bland yngre kvinnor men …den ökar bland båda könen. Andelen självmordsförsök ökar kraftigt bland unga kvinnor, och allt fler unga vårdas på sjukhus för depression eller ångest och för alkoholförgiftning” (sid. 16). Ända sedan 1990-talets början har andelen pojkar och flickor som känner sig mycket friska minskat i årskurs 9, från drygt 90 % till drygt 80 %. Bland flickor i årskurs 9 har andelen som trivs med livet minskat från ca 60 % till 40 % under samma tidsperiod. Var tredje flicka i årskurs 9 har under det senaste halvåret känt sig nere mer än en gång i veckan. Flickor i årskurs 9 är stressade av skolarbetet och andelen har ökat från 50 till nästan 70 % under perioden 1997/98 till 2005/06. Av kvinnor i åldern 16 till 24 år angav 9 % år 1989 att de hade besvär av ängslan, oro eller ångest. År 2005 är det tre gånger fler kvinnor, 30 %, som har sådana besvär. För männen var motsvarande siffror 2 % 1989 och 7 % 2005. Det blir också vanligare att unga vårdas på sjukhus för depression och ångesttillstånd. Från 1997 till 2007 fyrdubblades antalet unga kvinnor och män som vårdats på sjukhus för depression. I åldersgruppen 15 till 24 år hade år 2007 cirka 0,7 % av kvinnorna och 0,4

% av männen vårdats inom barn- och ungdomspsykiatrisk eller allmänpsykiatrisk slutenvård. Andelen unga som vårdats på sjukhus efter självmordsförsök eller andra självtillfogade skador i åldern 16 till 24 år ökar också. Drygt 350 kvinnor per 100 000 och omkring 160 män per 100 000 vårdades 2007 vilket ska jämföras med drygt 200 kvinnor och drygt 100 män 20 år tidigare. Andra studier bekräftar Socialstyrelsens slutsats att ungas psykiska ohälsa har ökat (Hagquist, Forsberg & Nilsson, 2004;

Danielsson, 2006).

Barns psykiska ohälsa tycks däremot inte ha ökat på samma sätt som ungas. I rapporten Skolbarns hälsovanor (Danielsson, 2006) visas att barn i årskurs 5 känner sig lika friska eller friskare i dag jämfört med barn för tjugo år sedan. Något fler barn (75 %) trivdes med livet 2005/06 jämfört med tjugo år tidigare.

Inom den internationella forskningen om prevalensen av psykiatriska diagnoser hos barn och unga har man t ex funnit att 31 % av alla flickor och 42 % av alla pojkar i USA uppfyller minst en psykiatrisk diagnos mellan 9 och 16 års ålder (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003). Prevalensen av diagnos vid en given tidpunkt var 13

%. I en tysk studie återfanns psykisk ohälsa hos 14,5 % av barn och unga mellan 7 och 17 år (Ravens-Sieberer et al., 2008). Mindre än hälften fick behandling trots att barnets hälsorelaterade livskvalitet var påverkad i stor utsträckning. En finsk studie av sextusen 8-åringar fann psykiska symtom och störningar hos 30 % av pojkarna och 13 % av flickorna varav få hade fått vård eller var undersökta (Almqvist, 2006). En annan studie drar slutsatsen att ungefär hälften av alla amerikaner kommer uppfylla kriterierna för en DSM-IV diagnos någon gång under livet (Kessler et al., 2005). Hälften av dessa (d v s 25 % av befolkningen) har utvecklat denna psykiska ohälsa redan vid 14 års ålder och 75 % vid 24 års ålder. En engelsk studie fann att skattningar av barns och ungas psykiska hälsa gjorda av föräldrar, lärare och de unga själva var stabila över en treårs period. Forskarna drog slutsatsen att de som lever med psykisk ohälsa behöver effektiva insatser eftersom de sannolikt inte tillfrisknar spontant (Ford, Collinshaw, Meltzer &

Goodman, 2007).

Ett närliggande barnpsykiatriskt forskningsområde rör barns extroverta respektive introverta beteenden över tid, både hos normalpopulationen och hos barn med psykisk ohälsa. Fördelen med detta angreppssätt är att grad av svårigheter registreras och kan följas över tid till skillnad från forskning utifrån diagnoser vilka antingen uppfylls eller inte vid en viss tid. Denna forskning har funnit att svårigheter med extroverta beteenden minskar med barns stigande ålder i normalpopulationen (Leve, Kim & Pears, 2005;

Bongers, Koot, Ende & Verhulst, 2003 & 2004) medan andra (Keiley, Bates, Dodge &

Pettit, 2000) uppger delvis motsägelsefulla resultat beroende på vem som skattar beteendet. Pojkars nivå av extroverta beteenden är generellt sett högre än flickors (Bongers et al., 2004) medan flickor remitterade till barn- och ungdomspsykiatrin för extroverta problembeteende tycks ha större svårigheter än pojkar (Webster-Stratton, 1996). En meta-analys över barns aggressivitet, som utgör en del av extrovert beteende, visade att 3 till 10 % av flickor och 4 till 11 % av pojkar skattas ha höga och bestående svårigheter (Broidy et al., 2003). En holländsk longitudinell studie som pågått i över 24 år fann att extroverta problembeteenden som aggressivt och normbrytande beteende i barndomen, men inte uppmärksamhetsproblem, ökade risken för extrovert och introvert problematik som vuxen (Reef, Diamantopoulou, Meurs, Verhulst & Ende, 2009).

Flickors grad av introverta problembeteenden såsom depression och ångest är högre än

pojkars. Dessutom ökar de med stigande ålder för flickor men inte för pojkar (Leve et

al., 2005). Forskning har visat att 70 % av de med återkommande eller långvariga

introverta problembeteenden i tonåren riskerar att lida av psykisk sjukdom som vuxna

(Colman, Wadsworth, Croudance & Jones, 2007). Prognosen för de med en enstaka

episod av introvert problembeteende är dock i nivå med den för normalpopulationen. I

den ovannämnda holländska studien (Reef et al., 2009) framkom att depression

och/eller ångest i barndomen ökade risken för introverta problem som vuxen. Reef med

kollegors (2009) forskning av problembeteenden, snarare än DSM-diagnoser, fann att

knappt 18 % av barnen vid inledningen av studien hade stora problem med extroverta eller introverta beteenden. Vid uppföljning 24 år senare hade 25 % av denna grupp fortfarande stora problem att jämföra med de 14 % som inte haft problem som barn men hade det som vuxna. Slutsatsen forskarna drog var att det fanns en psykopatologisk kontinuitet. Dock riskerade inte den stora majoriteten av de med problembeteenden som barn fortsatta problem som vuxna, vilket kan ses som en mer optimistisk prognos än Kessler med kollegors (2005) resultat. Svensk longitudinell forskning på barn med psykisk ohälsa - barn som behandlades på BUP i Jämtland mellan 1975 och 1990 följdes fram till 2003 - konstaterade att en tredjedel av barnen blev patienter inom vuxenpsykiatrin och varannan pojke och var femte flicka hade begått, ofta upprepade, kriminella handlingar (Engqvist, 2009). Den största riskfaktorn för senare kriminalitet var om BUP-kontakten föranleddes av svårigheter med extrovert beteende.

En komplicerande faktor gällande forskning om extrovert och introvert beteende är att det kan finnas brister i överensstämmelse mellan föräldrars, lärares och barnens egna skattningar (Duhig, Renk, Epstein & Phares, 2000; Keiley et al., 2000; Konold &

Pianta, 2007;). Det tycks finnas högre samstämmighet vid skattning av extrovert beteende än introvert beteende och högre samstämmighet för barn än för unga (Ende &

Verhulst, 2005). Det innebär bl a att forskning kring ungas grad av introvert beteende utifrån föräldraskattningar skulle kunna vara missvisande i underkant vid en jämförelse med de ungas egna skattningar. En annan komplicerande faktor är att samma extroverta beteende bedöms vara mer allvarligt om det utförs av en flicka i stället för en pojke (Condry & Ross, 1985; Coulomb-Cabagno, Rascle & Souchon, 2005).

Hur uppstår då psykisk ohälsa hos barn och unga? Forsell och Dalman (2004) anger följande som riskfaktorer för psykisk ohälsa: kön, genetisk sårbarhet och tidiga hjärnskador, uppväxtförhållanden, svårighet vid etablering i vuxenlivet, kroppslig sjukdom, brist på socialt stöd samt negativa livshändelser/stressorer. En tysk studie av 6-åringar fann att antalet livshändelser som barnen hade upplevt korrelerade signifikant med barnets psykiska ohälsa. Den sammantagna effekten av flera livshändelser var vidare viktigare än effekten av enskilda livshändelser (Furniss, Beyer & Müller, 2009).

När det gäller inverkan av livshändelser på den psykiska hälsan bland barn och unga så kan man anta att det är i hemmiljön som dessa framförallt är centrala. Forskning visar i detta sammanhang att misshandel, sexuella övergrepp, försummelse samt våld eller hot om våld mellan föräldrar utgör riskfaktorer för psykisk hälsa på kort och lång sikt (Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci, Genuis & Violato, 2001).

Analyser tyder på att 45 % av de psykiska sjukdomar som bryter ut under barndomen kan kopplas till negativa livshändelser eller livssituationer såsom föräldrars psykiska ohälsa, missbruk och kriminalitet, våld i familjen, sexuella övergrepp och försummelse (Green et al., 2010). Barnen som kommer till BUP kan antas ha varit utsatta för negativa livshändelser i större grad än normalpopulationen vilket t ex visas i en studie från Göteborg (Hedtjärn, Hultmann & Broberg, 2009). Forskarna fann att var femte mamma till barn som kom till BUP på en direkt fråga uppgav att hon hade utsatts för våld i en nära relation.

Ser man till antalet barn som lider av psykisk ohälsa är pojkar överrepresenterade

(Costello et al., 2003; Almqvist, 2006) medan bland unga är antalet flickor med psykisk

ohälsa fler i tonåren (Socialstyrelsen, 2009; Forsell & Dalman, 2004). Costellos (2003)

amerikanska epidemiologiska studie fann att barn som hade en psykisk sjukdom löpte

tre gånger större risk att även vid ett senare mättillfälle uppfylla en diagnos samt att

risken var signifikant högre för flickor än för pojkar. Pojkars psykiska sjukdom uppvisade nästan uteslutande homotypisk kontinuitet (diagnos ändrades inte över tid).

Flickors psykiska sjukdom kunde vara homotypisk men även heterotypisk (diagnos växlade över tid). Flickors psykiska sjukdom uppvisade dessutom starkare kontinuitet än pojkars. Vanliga växlingar var från depression till ångest och omvänt, från ADHD till trotssyndrom samt från ångest och uppförandestörning till missbruk. Även komorbiditet var vanligare hos flickor än hos pojkar.

Sammantaget tycks flickor i tonåren vara extra utsatta för psykisk ohälsa oavsett om man utgår från folkhälsostudier (Socialstyrelsen, 2009), epidemiologisk forskning (Bongers et al., 2003) eller forskning om introverta beteenden (Leve at al., 2005). Det finns olika teorier om orsaken till detta. En förklaring kan vara att flickor reagerar annorlunda på vanligt förekommande stressorer i tonåren (Daughters et al., 2009).

Flickor rapporterar fler stressande livshändelser, reagerar kraftigare på dessa samt uppfattar dem som mer betungande än pojkar. Riskfaktorer i tonåren för att utveckla depression såsom negativ kroppsuppfattning, låg självkänsla och skolbyte tycks påverka flickor mer än pojkar. En annan, närliggande förklaring är att flickor och pojkars coping-stilar skiljer sig åt (Bongers et al., 2004). En tredje förklaring utgår ifrån teorier om socialisationsprocessen som innebär att flickor socialiseras till att lägga större vikt vid nära relationer och är mer sårbara för att bli avvisade i relationer. Detta gör att flickor i tonåren påverkas mer av konflikter med föräldrar och problematiska relationer med jämnåriga än pojkar (Kroneman, Loeber, Hipwell & Koot, 2009) under en tid i livet då det hör till utvecklingsuppgifterna att utveckla ett större oberoende gentemot sina föräldrar (Granic, Dishion & Hollenstein, 2006).

Barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige

Gruppen barn och unga i Sverige som behandlas eller utreds på BUP utgör knappt 5 % av alla barn och unga. Det innebär att glappet mellan behov och tillgång på vård är stort, mot bakgrund av de studier som påvisar barns och ungas ökande psykiska ohälsa (Socialstyrelsen, 2009). Denna slutsats är inte ny. I en av Statens Offentliga Utredningar från 1998 ställdes frågan ”Hur många barn och ungdomar har psykiska problem?”.

Olika svenska studier pekade också då på ett egentligt hjälpbehov mellan 10 och 30 %.

Psykiska problem som innebar ett subjektivt lidande som kunde fångas upp med självskattningar eller intervjuer tycktes ligga omkring 15 % på 1990-talet (SOU, 1998).

För att svara upp mot den ökande psykiska ohälsan har regeringen beslutat om en satsning på psykiatrin 2009 – 2011, där barn och unga är en prioriterad grupp. Pengarna som satsas på barn- och ungdomars psykiska hälsa går till att stärka vårdgarantin, utveckla första linjens vård och omsorg liksom att starta UPP-centrum, Nationellt utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa. Centrat ska samla in och sprida kunskap om hur man identifierar, förebygger och ger stöd till de barn som löper risk att utveckla svårare psykisk ohälsa (Regeringskansliet, 2009).

Med första linjens vård för barn och ungas psykiska ohälsa avses enligt Sveriges

Kommuner och Landsting (SKL) de resurser som finns vid exempelvis vårdcentraler,

ungdomsmottagningar, skolhälsovård, mödra- och barnavårdscentraler, familjecentraler

och i vissa situationer socialtjänsten (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009). Första

linjen ska erbjuda en bedömning och behandling av lindrigare och okomplicerad

psykisk ohälsa inom en vecka. Ett problem är att det idag inte finns en ensam aktör eller

en lagstiftning som ger en sammanhållen första linjens vård genom att styra upp de

olika aktörernas insatser. En fungerande första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa behövs dock för att få en tillräckligt god tillgänglighet till kompetenta specialistinsatser. Specialistnivån när det gäller barn och ungas psykiska ohälsa eller psykiska sjukdom återfinns organisatoriskt inom verksamhetsområdena barnmedicin, barn- och ungdomspsykiatri och habilitering. BUP:s bedömning av ett barns behov av specialistvård för psykisk ohälsa ska ges inom en månad och beslutad behandling påbörjas inom ytterligare en månad, enligt nuvarande vårdgaranti (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009).

BUP är Landstinget Västmanlands resurs för specialistvård till barn och unga som lider av psykisk sjukdom eller allvarlig psykisk ohälsa och är boende i Västmanlands län.

BUP:s uppdrag är att bedriva specialiserad behandling och vård så att god psykisk hälsa främjas (Barn- och Ungdomspsykiatrin i Västmanland, 2009). I en nyligen genomförd utredning har Socialstyrelsen kritiserat barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige för dess flora av behandlingsmetoder och att förutsättningar för vård ser olika ut runt om i landet (Socialstyrelsen, 2009). Detta, liksom ökade sparbeting inom Landstinget Västmanland, har lett till ett förändringsarbete inom BUP i Västmanland där verksamheten går från att ha familjeterapeutiskt fokus till ett mer medicinskt, från att ’ta emot alla’ till att vara en enhet för specialistinsatser när första linjens vård inte räcker till.

Utnyttjande, längd och intensitet vid barnpsykiatrisk vård

För att styra och effektivisera den barn- och ungdomspsykiatriska vården mot en mer specialistinriktad vård inom de givna ekonomiska ramarna behövs fördjupad information om nuläget. Vilken svårighetsgrad av psykiska besvär kommer barn och unga till BUP med idag? Hur hänger dessa besvär ihop med behandlingslängd? Svar på dessa frågor är av betydelse i BUP:s förändringsarbete då internationell forskning visar att 68 % av de barn och unga mellan 11 och 13 år som under ett år fått någon form av behandling även fått behandling tidigare (Farmer, Stang, Burns, Costello & Angold, 1999). Inom forskning kring barn och ungas konsumtion av första linjens vård och specialistpsykiatri används begreppen ’use’ (utnyttjande), ’persistence’ (uthållighet, i denna bemärkelse även längd) och ’intensity’ (intensitet) (Farmer et al., 1999). Det man funnit kring just längden på insatserna är att ungefär 30 % av de barn som fick vård under en 3-månadersperiod inom första linjen eller specialistpsykiatrin även fick vård under nästkommande tremånadersperiod. Under loppet av ett år framträdde ett komplext mönster av rörelse till och från olika vårdformer och stödinsatser. Av de barn som vårdades inom specialistpsykiatrin fick knappt hälften aktiva insatser under åtminstone två tremånadersperioder. Detta komplexa mönster bekräftas även i en engelsk populationsstudie av barn mellan 5 och 15 år från 2003 (Ford, Goodman & Meltzer) där man fann att knappt 9 % av barnen mötte kriterierna för en psykiatrisk diagnos. I denna studie definierades specialistvården som barn- och ungdomspsykiatrin, specialpedagoger, barnläkare och socialtjänsten. Inom en 18-månaders period hade 22

% av barnen som mötte kriterierna för en psykiatrisk diagnos haft kontakt med specialistvården. Andelen av dessa barn som hade träffat en psykolog var 42 %, 40 % hade träffat en psykiatriker och 24 % hade träffat en skolkurator. Medianantalet besök per barn hos psykolog och psykiatriker var 3 under 18-månadersperioden medan medianantalet besök hos skolkurator var 7,5. Att komma till BUP är däremot en sak, medan att fullfölja en behandling är en annan. Forskning vid en ’mental health clinic’

för barn och unga i USA (Miller, Southam-Gerow & Allin, 2008) fann att 83 % av

barnen kom på ytterligare minst ett besök efter det första bedömningssamtalet. En

majoritet (61 %) avslutade behandlingen vid en tidpunkt som behandlaren tyckte var

lämplig men endast en tredjedel kom på åtta besök eller fler inklusive bedömningssamtalet. Författarna påpekar att antalet behandlingstillfällen för de flesta evidensbaserade behandlingar överstiger åtta vilket gör att man kan ifrågasätta behandlingens effekt vid kortare behandlingslängd.

Motsvarande forskning om längd och intensiteten vid utnyttjande av barn- och ungdomspsykiatri i Sverige tycks dock inte finnas. För BUP inom Stockholms Läns Landsting uppges att ”när kontakten med BUP avslutas har patienterna / familjerna gjort 8 besök i genomsnitt. Hälften av patienterna har gjort 4 besök eller färre vid avslutad kontakt.” (Stockholm Läns Landsting, 2009).

Ökad kunskap om hur barns svårigheter påverkar deras funktionsnivå och deras familjer är också av betydelse för resursfördelning på BUP och i förlängningen BUP:s förändringsarbete. När det gäller funktionsnivå menar författarna Willcutt och Carlson (2005) att relationen mellan symtom och den funktionsnedsättning som följer är det viktigaste kriteriet för att avgöra om en psykisk sjukdom faktiskt föreligger och behövs behandlas. Pickles med författare (2001) fann att särskilt barn med depressiva symtom under nivå för en DSM-diagnos hade symtomrelaterad funktionsnedsättningar. Många barn som uppfyllde diagnoskriterierna för uppförandestörning och trotssyndrom befanns däremot inte påverkade av funktionsnedsättningar. Nyare forskning fann att antalet barn som uppfyllde kriterierna för ADHD i en grupp remitterade för utredning av ADHD sjönk från 60 % till 19 % när bedömningen omfattade kriteriet funktionsnedsättning (Gathje, 2008). När det gäller hur barnets svårigheter påverkar familjen så beskriver forskning hur en ond cirkel kan föreligga i och med att barnets svårigheter påverkar familjen negativt vilket i sin tur påverkar barnets beteenden och funktionsnivå negativt (Henderson, Dakof, Schwartz & Liddle, 2006). En hög grad av psykologisk och/eller ekonomisk påverkan på familjen, vilket kan tyckas vara negativt i sig, verkar dock motivera föräldrar och barn att söka och fullfölja behandling (Angold et al., 2002).

Svårigheter med extrovert beteende tycks ha större påverkan på familjen än barnets funktionsnivå medan svårigheter med introvert beteende påverkar barnets funktionsnivå i högre grad än familjen (Cunningham, Boyle & Pettingill, 2006).

Syfte och frågeställningar

Mot bakgrund av det ovan beskrivna förändringsarbetet inom BUP Västmanlands verksamhet uppstår ett antal viktiga frågor kring huruvida man tar emot ”rätt” barn och även hur långa behandlingstiderna är samt hur dessa ser ut i relation till typ och grad av besvär. Föreliggande studie utgår ifrån de svårigheter och resurser som föräldrar rapporterar i intagningsintervjun vid BUP i Västmanland där syftet var att undersöka hur det som framkom i intagningsintervjun samvarierar med behandlingslängd. De specifika frågeställningarna var:

1. Finns det någon skillnad mellan pojkar och flickor i relation till behandlingslängd?

2. Finn det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad och typ av svårighet? Skiljer sig pojkar och flickor åt i dessa avseenden?

3. Finns det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad av funktionsnivå? Skiljer sig

pojkar och flickor åt i detta avseende?

4. Finns det någon skillnad i behandlingslängd utifrån grad av påverkan på familjen?

Skiljer sig pojkar och flickor åt i detta avseende?

5. Finns det någon skillnad i behandlingslängd i relation till erfarenhet av negativa livshändelser (misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och våld eller hot om våld mellan föräldrar)? Skiljer sig pojkar och flickor åt i dessa avseenden?

Utifrån forskning redovisad i inledningen antas behandlingslängd för pojkar och flickor inte skilja sig åt. Å ena sidan visar forskning att flickor oftare uppvisar komorbiditet och heterotypisk psykisk ohälsa vilket antas försvåra och förlänga behandlingen. Å andra sidan är flickor i genomsnitt äldre när de kommer till BUP varför pojkar med genomsnittligt tidigare debut av psykisk ohälsa har längre tid på sig att vara patienter på BUP. Barn med större svårigheter vid intagning antas ha längre behandlingstid än barn med lindriga svårigheter, oavsett om problembeteendet är extrovert eller introvert.

Pojkar som kommer till BUP antas ha högre grad av extrovert beteende jämfört med normalpopulationen pojkar. Då svårigheter med extrovert beteende är vanligare hos pojkar än flickor, enligt forskning, förväntas pojkar på BUP i genomsnitt ha högre grad av svårigheter med extrovert beteende än flickor. Det omvända gäller för flickor och introvert beteende jämfört med pojkar.

Barn med låg funktionsnivå vid intagning antas ha en längre behandlingstid än barn med högre funktionsnivå. Flickor antas ha lägre funktionsnivå än pojkar utifrån flickors antagna högre grad av introvert beteende. Barn vars beteenden skattas ha hög påverkan på familjen vid intagning antas ha längre behandlingstid än barn där påverkan på familjen är lägre. Pojkar antas ha högre påverkan på familjen än flickor utifrån pojkars antagna högre grad av extrovert beteende. Barn med erfarenhet av negativa livshändelser antas ha en längre behandlingstid än barn utan sådana erfarenheter. Det förväntas inte finnas någon skillnad mellan pojkar och flickor i antalet upplevda negativa livshändelser.

Metod

Föreliggande undersökning genomfördes vid BUP i Västerås och Sala inom Västmanlands läns landsting. Den baserades på data från de intagningsintervjuer med föräldrar som genomfördes 2006 samt data över behandlingslängd. En del av undersökningen är en deskriptiv studie av dels hur föräldrarna skattade sina barns beteende och funktionsnivå vid intagning till BUP, dels hur länge dessa patienter sedan behandlades inom BUP. Den andra delen av undersökningen prövade om det fanns skillnader i behandlingslängd utifrån skattningarna av beteende och funktionsnivå samt uppgifter om negativa livshändelser.

Undersökningsdeltagare

Undersökningsgruppen bestod av 583 barn och unga vars föräldrar hade intervjuats

inför vidare kontakt med BUP i Västmanland. Rutinerna vid BUP i Västerås och Sala

var under 2006 sådana att nya kontakter inleddes med en standardiserad intervju (Brief

Child and Family Phone Interview, BCFPI) per telefon. En ny kontakt

definierades som någon som inte hade en pågående kontakt med BUP. Alla nya

kontakter intervjuades med undantag av de föräldrar som behövde tolk vid kontakt med sjukvården, liksom föräldrar till barn under 5 år.

Av de 583 intervjuer som gjordes under 2006 exkluderades följande:

 14 intervjuer med föräldrar till barn under 5 år. Dessa undantogs från undersökningen dels för att de yngsta barnens föräldrar inte intervjuades systematiskt på BUP, dels för att normeringen av intervjun är baserad på en normalpopulation av 6- till 18-åringar (Cunningham, Boyle & Pettingill, 2002).

 14 intervjuer med fäder där även barnets mödrar hade intervjuats. Utgångspunkten för detta val var dels att undersökningen endast skulle omfatta en skattning per barn, dels att efterlikna normeringen som bygger på skattningar utförda av främst mödrar (Cunningham et al., 2006).

 1 intervju där föräldern intervjuats en gång tidigare under 2006 för samma barn.

 7 intervjuer där uppgift om symtom saknades och 1 intervju där åldern registrerats fel och därför inte kunde kopplas ihop med data över barnets behandlingslängd.

 31 intervjuer där barnet bodde i Heby kommun. Från och med 2007 tillhör kommunen Uppsala län varför data om behandlingslängd för dessa barn och unga inte var tillgänglig.

 124 intervjuer med föräldrar till barn och unga som inte var förstagångs- patienter på BUP. Under rubriken behandlingslängd nedan diskuteras detta utförligare.

 69 intervjuer med föräldrar till 16- och 17-åringar som skulle fylla 18 år inom en 2- årsperiod och därför inte kunde följas under 24 månader eller längre.

Undersökningen omfattade således totalt data från 323 intervjuer. Alla deltagarna i studien omnämns fortsättningsvis som ’barn’ i denna uppsats om inte annat uttryckligen framgår. Av undersökningens deltagare var 43 % flickor och 57 % pojkar. Den genomsnittliga åldern på barnen var 10,9 år. Pojkarnas genomsnittsålder var 10,5 år och flickornas 11,5 år. Se figur 1 för fler uppgifter om köns- och åldersfördelningen.

Ålder i år vid intagning

15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 20%

15%

10%

5%

0%

Pojkar Flickor Kön

Figur 1. Ålder i år vid intagning fördelat på andel flickor och pojkar.

Av barnen i undersökningen bodde 69 % med båda sina föräldrar och 31 % med ensamstående föräldrar. För tio föräldrar saknades uppgift om civilstånd. Statistik från 2006 över alla barn i Västerås (Västerås Stad, 2008) visar att 76 % av 6-åringarna, 61 % av 13-åringarna och 56 % av 17-åringarna bodde med båda sina föräldrar. Hushållens medianinkomst låg i denna undersökning i intervallet 400 000 kr – 499 999 kr per år före skatt vilket kan jämföras med den sammanräknade förvärvsinkomsten per person i Västerås år 2006 som i median var 231 000 kr (Västerås Stad, 2008). För 30 barn saknades uppgift om hushållets inkomst. För uppgift om spridningen av hushållens inkomst se figur 2.

Hushållsinkomst före skatt per år

Saknas Mer än

600 000 kr 500 000 -

599 999 kr 400 000 -

499 999 kr 300 000 -

399 999 kr 200 000 kr

- 299 999 kr 150 000 - 199 999 kr 100 000 -

149 999 kr 0-99 999

kr 25%

20%

15%

10%

5%

0%

Figur 2. Hushållens inkomst per år före skatt.

Figur 3 visar hur deltagarna i undersökningen kom i kontakt med BUP. Knappt hälften

ringde själva eller hade föräldrar som ringde. Drygt hälften kom på remiss från

sjukvård, skola eller socialtjänst.

Remiss

Habiliteringen BUP (annan)

Bvc Barn- &

ungdomskliniken Socialtjänst

Familjeläkare Skola

Egen

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Figur 3. Andel som hade remitterats till BUP eller kontaktat BUP på eget initiativ.

Variabler

I Socialstyrelsens rapport ”Barn- och ungdomspsykiatrins metoder: En nationell inventering” (2009) beskrivs hur screeninginstrument kan användas inom första linjens vård när t.ex. skolhälsovården undersöker alla barn i en klass. De kan också användas i den specialiserade barnpsykiatrin, t.ex. i samband med det första besöket hos BUP. I det senare fallet är syftet att identifiera barnets alla symtom, inte bara de symtom som barnet och/eller föräldern söker för. Screeningförfarandet säkerställer att man inte missar komplex samsjuklighet, dvs. huruvida barnet har flera samtidiga problem. Då det idag inte finns nationella rekommendationer om vilka screeninginstrument som ska användas inom barn- och ungdomspsykiatrin efterlyses detta av Socialstyrelsen. Ett screeninginstrument anses betydelsefullt på så sätt att utifrån resultatet från screeningförfarandet kan bedömaren välja en diagnosspecifik intervju för att säkerställa diagnos. Ett alternativ till att inte screena är att direkt använda de omfattande diagnostiska intervjuerna K-SADS (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children) och DAWBA (Development and Well Being Assessment).

Socialstyrelsen framhåller att strukturerade diagnostiska intervjuer ger mer pålitliga diagnoser än de mer vanligt förkommande kliniska bedömningarna och symtomskattningarna och att ”en pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete” (Socialstyrelsen, 2009, s. 8).

Brief Child and Family Phone Interview (BCFPI)

Data från screeninginstrumentet BCFPI (Brief Child and Family Phone Interview) användes i denna undersökning. BCFPI är ett standardiserat intagnings-, behandlings- och utvärderingsverktyg som har utvecklats i Kanada (Cunningham el. al., 2002). BUP i Västmanland införde intagningsdelen av BCFPI år 2002. Idag använder BUP i Halland (Landstinget Halland, 2009), Skåne (Skånes Universitetssjukhus, 2007) och Kronoberg (Landstinget Kronoberg, 2009) BCFPI.

Instrumentet prövas och utvärderas för närvarande också på BUP i Stockholm

(Stockholms Läns Landsting, 2009) samt på ett behandlingshem inom SiS (Statens

Institutionsstyrelse, 2009).

Föräldrar som kontaktar barn- och ungdomspsykiatrin intervjuas per telefon i den ursprungliga formen för BCFPI. Intervjuaren arbetar under intervjun vid sin dator där frågorna presenteras och förälderns svar registreras.

Intervjun har utvecklats till att också kunna genomföras vid ett besök eller skickas hem i form av ett formulär. Intervjun inleds med en öppen fråga: ”Ge en kortfattad beskrivning av barnets problem eller svårigheter, samt vilken hjälp som ni vill ha.” Därefter följer den strukturerade delen av intervjun. Intervjuaren har möjlighet att registrera kommentarer som föräldrarna ger i samband med skattningarna.

BCFPI syftar till att ”urskilja och rapportera om barnets situation när det gäller beteendemässiga och emotionella problem samt om barnets och familjens förmåga att fungera” (Cunningham et. al., 2002, s. 8). Intervjun ska snabbt ge information om vanligt förekommande anmälningsorsaker, graden av problem, hur problemen påverkar barnets funktionsnivå och familjens relativa styrka och motivation till förändring.

Genom intervjun får intervjuaren en klinisk översikt och en akut bedömning av allvarlighetsgraden av barnets problem. Data från BCFPI intervjun utgör sedan en del av det diagnostiska arbetet men utförligare information krävs för att ställa diagnos.

Frågorna stämmer dock överens med DSM-IV kategoriseringen av barns problem.

Standardiseringen gör att den enskildes poäng även kan jämföras med ett populationsurval.

BCFPI-instrumentet är indelat i områdena Psykisk Hälsa, Funktionsnivå, Familjesituation, Andra Svårigheter, Föräldrar samt Demografiska Data. Frågorna som används har faktoranalyserats tillsammans med ett större antal frågor i en epidemiologisk studie (Boyle, Offord, Racine, Fleming, Szatmari & Sanford, 1993a).

BCFPI-intervjun innehåller frågor där föräldern väljer det alternativ på skalan som han eller hon anser är mest typiskt för barnet. Resultatet från BCFPI sammanfattas som t- värden där M=50 och SD=10 står för värdena för populationsurvalet. Värden på 70 eller högre (vilket 98 % av populationen ligger under) ska alltid beaktas. Ett t-värde på 65 (vilket 93 % av populationen ligger under) bör också i de flesta fall beaktas enligt Cunningham med kollegor (2002). Av normalpopulationen har 84 % ett t-värde under 60. De normeringsvärden som används idag utgår från en kanadensisk normalpopulation av 6 till18-åriga flickor respektive pojkar. För den svenska populationen pågår ett arbete att ta fram normeringsvärden (Landstinget Halland, 2009).

Skalan uppges ha en test-retest reliabilitet på mellan r=.50 och r=.62 med i genomsnitt 48 dagar mellan mättillfällen för fem vanliga diagnoser: ADHD, trotssyndrom (ODD), uppförandestörning (CD), social fobi (SAD), generaliserad ångest (GAD) och för depression (MDD) var r=.45 (Boyle et al., 2009). Se figur 4 för en översikt av de ingående frågeområdena, faktorerna och delskalorna i BCFPI instrumentet.

Område Delområde Faktor Antal

item Skala Psykisk hälsa

Extrovert beteende

Koncentrationsförmåga 6 Aldrig/Ibland/Ofta

Impulskontroll Aktivitetsnivå

Samarbetsförmåga 6 Aldrig/Ibland Ofta

Uppförande 6 Aldrig/Ibland/Ofta

Introvert beteende

Separation från föräldrar 6 Aldrig/Ibland/Ofta

Hantera oro 6 Aldrig/Ibland/Ofta

Hantera stämningsläge 6 Aldrig/Ibland/Ofta

Självskador 3 Aldrig/Ibland/Ofta

Funktionsnivå

Barnets funktionsnivå

Barnets sociala deltagande 3 Inte alls/Lite/mycket Kvaliteten på barnets

relationer

3 Inte alls/Lite/mycket Barnets deltagande och

prestation i skolan

2 Inte alls/Lite/mycket Påverkan på

familjen

Familjeaktiviteter 4 Aldrig/Ibland/Ofta/Alltid Familjens välbefinnande 3 Aldrig/Ibland/Ofta/Alltid Andra

svårigheter Förekomst av t ex grymhet

mot djur, skolvägran, droganvändning mm

22 Inte alls /Lite/Mycket

Föräldrar Föräldrars hälsa, alkohol

vanor, relation, sätt att uppfostra. Familjens intressen och andra nära relationer.

26 Olika skalor

Negativa livshändelser

Vet förälder om barnet misshandlats, utnyttjats sexuellt, försummats, varit vittne till våld eller hot om våld mellan föräldrar

4 Ja/Nej/Vet ej

Demografiska

uppgifter Syskon, föräldrars

civilstånd, språk, utbildning, inkomst, inkomstkälla

7 Olika skalor

Figur 4. Övergripande områden, ingående delområden inom dessa, faktorer inom varje delområde samt antal item och svarsskala för respektive delområde i intervjuinstrumentet BCFPI.

I ”Intervjuarens Manual” (Cunningham et al., 2002) beskrivs utförligt hur resultaten

från en intervju tolkas. Författarna framhåller att ”summerade poäng ger oftast en bättre

bild av den övergripande risken, barnets möjlighet att få hjälp och effekten av

behandlingen än av undergrupperna” (s. 34). Höga t-värden på flera frågegrupper

innebär som regel att ett barn är mer i riskzonen än ett barn som har problem inom ett av

områdena. Barn som har höga t-värden inom områdena ”Barnets Funktionsnivå och

Påverkan på Familjen utsätts för större risk än andra med lägre poäng” (s. 38). Baserat på dessa uttalanden utgick föreliggande studie därför från de sammansatta t-värdena för Extrovert Beteende, Introvert Beteende, Barnets Funktionsnivå samt Påverkan på Familjen. Negativa livshändelser definierades i denna studie som misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och våld eller hot om våld mellan föräldrar. De negativa livshändelserna inkluderades i studien med tanke på den riskfaktor de utgör för psykisk ohälsa (Cunningham et al., 2002; Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci et al, 2001).

Svårighetsgrad

Stora svårigheter avseende extrovert och introvert beteende samt funktionsnivå i BCFPI definierades som ett t-värde på 65 eller högre, måttliga svårigheter som ett t-värde på 64 till 55 och lindriga svårigheter som ett t-värde på 54 eller lägre. Gränsen för vad som kan anses vara stora svårigheter är i enlighet med Cunningham och kollegors (2002) klassificering. Motsvarande definitioner för variabeln påverkan på familjen gav ’stor påverkan’ vid t-värden över 65, ’måttlig påverkan’ från 55 till och med 64 samt ’lindrig påverkan’ vid t-värden på 54 eller lägre. Dessa gränser är valda för att kunna urskilja en grupp som med stor sannolikhet behöver specialistvård, en grupp som med stor sannolikhet inte behöver det och en grupp där en del kan tänkas ha behov av specialistvård. Patienter med stora svårigheter kan med stor sannolikhet behöva behandling på BUP. Patienter med lindriga svårigheter är, i den mån de behöver behandling alls, med stor sannolikhet inte i behov av specialistpsykiatrisk vård.

Mellangruppen med måttliga svårigheter kan tänkas omfatta patienter som lämpligen behandlas av första linjen. I den mån behandlingen i första linjen inte är tillräcklig skulle behandling på BUP kunna bli aktuell senare för en del av dessa patienter.

Behandlingslängd

I denna undersökning definierades behandlingslängd som tiden från första besöket, vanligtvis BCFPI intervjun, till och med det senaste eller sista besöket. Besök efter 31 januari 2010 omfattades inte av studien. Den längsta teoretiskt möjliga behandlingslängden i studien var därmed från 1 januari 2006 till och med 31 januari 2010. Den kunde uppnås av barn som inte hunnit bli 18 år den 31 januari 2010 d v s var födda den 1 februari 1992 eller senare.

Drygt en femtedel av de ursprungliga intervjuerna inkluderades inte då det visade sig att barnet tidigare hade besökt BUP vid mellan 1 och 119 tillfällen innan 2006. Således uteslöts de 124 barn ur studien som behandlats på BUP innan 2006 och återupptog kontakt under 2006. Deras BCFPI resultat från när första behandlingen inleddes var inte genomgående tillgängliga. Med definitionen av behandlingslängd ovan kan deras BCFPI resultat från 2006 därmed ses som ett ”mitt-i-behandling” resultat vilket inte bör jämföras med förstagångspatienters resultat.

Trots att ansträngningar gjordes för att inte inkludera barn och unga som tidigare fått behandling på BUP eller liknande verksamhet innan de blev aktuella på BUP 2006 så kan detta ändå ha förekommit t ex genom att de har:

 behandlats vid BUP i t ex ett annat landsting och sedan flyttat till Västmanland.

 behandlats på BUP i Västmanland innan maj 2001 då det patientadministrativa

systemet Patient2000 infördes (se nedan) och sedan inte haft kontakt med BUP

förrän 2006.

 behandlats privat, på behandlingshem eller inom en kommunal verksamhet. Denna studie har inte haft tillgång till data kring barn och unga som fått sådan behandling.

För 25 barn och unga som inkluderades i studien utgjorde BCFPI-intervjun det andra kontakttillfället med BUP. Dessa inkluderades trots detta då den första kontakten hade skett vid ett tillfälle under 2006, d v s i nära anslutning till BCFPI-intervjun. Ett exempel på detta var när tonåringar besökte BUP utan föräldrar vid första besöket och BCFPI-intervjun med en förälder då skedde vid ”behandlingstillfälle” två.

Data över behandlingslängd återfanns i de patientadministrativa systemen Patient2000 och Cosmic. Patient2000 användes på BUP från maj 2001 till den 15 april 2008. I patientloggen, en slags elektronisk tidbok, hämtades data över när BCFPI intervjun ägt rum samt första och sista besöket. Data över behandlingar innan maj 2001 var inte tillgängliga. Den 15 april 2008 infördes Cosmic på BUP i Västmanland. Det är ett administrativt system som omfattar elektroniska journaler, tidbokning, remissförfarande med mera. Data över behandlingslängd i Cosmic hämtades under rubriken registrerade vårdåtgärder i vårdprocessöversikten för patienten. Fysiska möten såsom besök och nätverksmöten låg till grund för data över behandlingslängd. Telefonsamtal (utöver BCFPI intervjun), brev och e-post uteslöts då de bedömdes även kunna vara av icke- behandlande karaktär.

En lång behandlingstid definierades som en behandlingslängd på 24 månader eller mer.

Kort behandling definierades som 6 månader eller kortare. Medellång behandling var 7 t o m 23 månader. Som en konsekvens av denna indelning exkluderades alla 16- och 17- åringar. De skulle ju fylla 18 år inom en period av 24 månader och patienter på BUP som är i behov av behandling efter att ha fyllt 18 år remitteras till vuxenpsykiatrin. De som var 16 eller 17 år vid intagning exkluderades således då de inte var tillgängliga för uppföljning i minst 24 månader. Behandlingslängd enligt definitionen ovan motsvarar närmast begreppet ’persistence’ vilken beskrivits i inledningen (Farmer et al., 1999).

Gränserna för de tre grupperna valdes utifrån tanken att en grupp patienter med komplex eller svårbehandlad problematik innebär ett långt åtagande från BUP med antagligen flera personalkategorier engagerade, en annan grupp patienter är ”bara inne och vänder” på BUP medan mellangruppen bedöms, behandlas och avslutas för att sedan inte återvända till BUP inom det närmaste året eller åren.

Procedur

Materialet i föreliggande studie har insamlats inom ramen för BUP:s ordinarie kliniska

verksamhet. Oavsett om barnet remitterades till BUP eller om barnet eller en förälder

kontaktade BUP direkt var nästa steg att en förälder fick svara på frågorna i BCFPI-

instrumentet. Svaren registrerades i det för ändamålet avsedda dataprogrammet under

eller efter varje intervju. Arbetet med data i denna studie inleddes med att data från

BCFPI-programmet fördes över till SPSS 15.0 via Excel. För variablerna Extrovert och

Introvert Beteende samt Barnets Funktionsnivå var datamaterialet komplett. För en av

de 323 deltagarna saknades uppgift om Påverkan på Familjen. Föräldrar till sex

deltagare besvarade inte frågorna om misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och

våld eller hot om våld mellan föräldrar. En förälder hade inte besvarat frågan om

sexuellt utnyttjande och en annan hade inte svarat på frågan om försummelse. Föräldrar

till tre deltagare svarade inte på frågan om våld eller hot om våld. När uppgift om

negativa livshändelser saknades betraktades dessa på samma sätt som ’vet ej’ svar,

vilket var ett alternativ för dessa items.

Data över behandlingslängd hämtades manuellt i Patient2000 samt Cosmic och fördes in i SPSS. Det fanns inget bortfall vare sig gällande datum för första kontakt, datum för BCFPI intervju eller senaste besök.

Deltagarna grupperades efter stor, måttlig eller lindrig grad av svårigheter eller påverkan på familjen liksom lång, medellång eller kort behandlingslängd. SPSS funktioner för deskriptiv statistik och t-test användes för att analysera datamaterialet och undersöka eventuella skillnader i de olika variablerna. Signifikansnivå sattes till p=.05 vilket är det av SBU rekommenderade högsta värde vid evidensbaserad forskning (SBU, 2004).

Etiska överväganden

God forskningsetik till skydd för individen bygger på fyra principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet, 1990): informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. När data, så som i denna studie, hämtas från befintliga register och inte kräver deltagarnas aktiva medverkan, så ska forskaren från fall till fall bedöma individens rätt till och behov av information.

Informationskravet uppfylldes tydligast i pappersversionen av BCFPI där det av försättsbladet till intervjun framgår att den är en del av den kvalitetsuppföljning och utvärdering som sker vid BUP i Västmanland. Vid telefonintervjun informerades föräldrarna muntligen om syftet med intervjun. Informationskravet kan därmed sägas vara uppfyllt även om informationen vid intervjutillfället sannolikt kunde ha förtydligats ytterligare. Etikprövningsnämnden behöver inte godkänna forskning som del av en högskoleutbildning på grundnivå (CODEX, 2010).

Samtyckeskravets utgångspunkt är att individen själv ska ha rätt att bestämma över sin medverkan. Forskning baserad på data från existerande myndighetsregister kräver dock inte att samtycke inhämtas från deltagarna (Vetenskapsrådet, 1990). Samtycke i denna studie anses ha lämnats i och med att föräldrarna besvarade frågorna i BCFPI intervjun.

Vikten av sekretess behandlas i konfidentialitetskravet. Författaren till denna studie fick tillgång till nödvändiga personuppgifterna efter undertecknande av Landstinget Västmanlands sekretessförbindelse. Filer innehållande personuppgifter hanterades endast inom Landstinget Västmanlands IT-system genom att författaren fick tillgång till en arbetsplats vid BUP Öst i Västerås. Data från studien kommer inte användas för annat än forskningsändamål varför nyttjandekravet är uppfyllt.

Resultat

Deskriptiv statistik och t-tester med signifikansnivå p=.05 gav följande resultat:

Behandlingslängd och kön

Den genomsnittliga behandlingstiden var 18,7 månader (S=15,8). Av de ingående deltagarnas behandlingstid utgjordes 39 % av lång behandling medan 34 % hade kort behandling. Övriga 27 % av deltagarna hade därmed medellång behandling.

Flickor behandlades i snitt 18,3 månader och pojkar 19,0 månader. Skillnaden mellan

könen var inte signifikant. Av flickorna behandlades 39 % länge och av pojkarna 39 %

vilket kan jämföras med att 35 % av flickorna och 33 % av pojkarna behandlades kort

tid.

Extrovert och introvert beteende

Medelvärdet för extrovert beteende var 60 (S=13,6) och introvert beteende 59 (S=13,6).

Av de ingående deltagarna hade 40 % stora svårigheter med extrovert beteende, 21 % måttliga svårigheter och 39 % lindriga svårigheter. Vad gäller introvert beteende fanns stora svårigheter hos 34 % av deltagarna, måttliga hos 24 % och lindriga svårigheter hos 42 %.

Medelvärdet för flickors extroverta beteende var 61 (S=14,6) och för pojkar 59 (S=12,8). För flickor var medelvärdet för introvert beteende var 61 (S=12,7) och för pojkar 58 (S=14,1). Dessa könsskillnader var dock inte signifikanta, vare sig gällande extrovert (t321=1,3 (p=0,197)) eller introvert (t321=1,8 (p=0,074) beteende.

Stora svårigheter i både extrovert och introvert beteende återfanns hos 19 % av barnen.

Ytterligare 20 % hade stora svårigheter i antingen extrovert eller introvert beteende och måttliga svårigheter i det andra beteendet. Lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende återfanns hos 24 % av barnen. Ytterligare 16 % hade lindriga svårigheter i antingen extrovert eller introvert beteende och måttliga svårigheter i det andra beteendet. Slutligen hade 21 % en kombination av stora och lindriga svårigheter eller måttliga svårigheter i båda beteenden. Fördelningen av pojkar och flickor var jämn förutom i gruppen med lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende där två tredjedelar var pojkar.

Analyserna visade att barn som behandlades länge uppvisade signifikant högre grad av extrovert beteende (M=64, S=14,2) än de som behandlades både under medellång (M=60, S=12,5), t212 = -2,4 (p=0,015) respektive kort tid (M=55, S=12,4), t232 = -4,94 (p=0,000). Även mellan kort och medellång behandlingstid fanns en signifikant skillnad i graden av extrovert beteende, t196=-2,31 (p=0,022).

Vid jämförelse mellan barn med introvert beteende fanns däremot ingen signifikant skillnad mellan lång (M=60, S=14,4) respektive kort (M=58, S=12,5) behandlingstid och grad av problembeteende, t232=-0,85 (p=0,396). Inte heller mellan lång och medellång (M=59, S=13,6) behandlingstid och svårighetsgrad återfanns någon signifikant skillnad, t212=-0,315 (p=0,753) eller vid jämförelse mellan kort och medellång tid.

Barnets funktionsnivå

Medelvärdet för barnens funktionsnivå var 61 (S=14,6). Av de ingående deltagarna hade 38 % stora svårigheter, 23 % måttliga svårigheter och 39 % lindriga svårigheter avseende funktionsnivå. Medelvärdet för flickors funktionsnivå var 63 (S=15,1) och pojkars 59 (S=13,9). Denna könsskillnad var signifikant t321=2,89 (p=0,004).

De barn som behandlades länge hade signifikant lägre funktionsnivå vid intagning (M=63, S=15,4) än de som behandlades kort tid (M=58, S=12,5). t232 = -2,39 (p=0,018). Det fanns dock ingen signifikant skillnad i funktionsnivå mellan de som behandlades lång respektive medellång tid (M=61, S=15,6). t212=-0,68 (p=0,50)

Påverkan på familjen

Medelvärdet för hur barnens svårigheter påverkade familjen var 60 (S=13,4). För 32 %

av deltagarna hade svårigheterna stor påverkan på familjen, för 25 % måttlig påverkan

och för 43 % lindrig påverkan. Medelvärdet för hur mycket flickornas svårigheter påverkade familjen var 62 (S=14,8) och pojkarnas påverkan var 58 (S=12,0). Denna könsskillnad var signifikant t320=2,49 (p=0,013).

De barn som behandlades länge hade signifikant större påverkan på familjen (M=63, S=16,4) jämfört med barn som behandlades kort tid (M=57, S=10,2), t231=-3,04 (p=0,003). Det fanns dock ingen signifikant skillnad i påverkan på familjen mellan de som behandlades lång respektive medellång tid (M=59, S=11,4), t212=-1,55 (p=0,123).

Negativa livserfarenheter

Totalt skattades 45 % av barnen ha upplevt misshandel, varit sexuellt utnyttjade, försummade och/eller upplevt våld eller hot om våld mellan föräldrar. En typ av negativ livshändelse hade upplevts av 27 % av barnen medan 11 % hade erfarenhet av två typer, 6 % av tre och 1 % av barnen hade upplevt alla fyra typer. Våld eller hot om våld mellan föräldrar hade upplevts av en tredjedel av barnen. En knapp femtedel hade upplevt försummelse. Misshandel var mindre vanligt (13 % ) och erfarenhet av sexuellt utnyttjande ovanligast (4 %).

Medelvärdet för hur många typer av negativ livserfarenheter flickor hade upplevt var 0,68 (S=0,95) och medelvärdet för pojkar var 0,70 (S=0,91). Könsskillnaden var inte signifikant

Barn som behandlades länge hade inte erfarit signifikant fler typer av negativa livshändelser (M=0,70, S=0,93) jämfört med både barn som behandlades medellång (M=0,66, S=0,88), t212=-0,325 (p=0,745) respektive kort tid (M=0,7, S=0,96), t232=0,02 (p=0,984).

Diskussion

Syftet med föreliggande studie var att undersöka grad av olika svårigheter vid intagningen bland barn som behandlas på BUP i Västerås och Sala samt förekomsten av negativa livshändelser. Vidare avsågs att undersöka om behandlingstidens längd skiljer sig åt mellan barn med olika grad av olika svårigheter liksom om det fanns några könsskillnader i resultaten i dessa avseenden.

Barn som behandlades länge hade signifikant större svårigheter med extrovert beteende, signifikant lägre funktionsnivå samt signifikant högre påverkan på familjen vid intagningen än barn som behandlades under en kort tid. Barn som behandlades länge hade däremot inte signifikant större svårigheter med introvert beteende. Resultaten påvisade inte heller någon signifikant skillnad mellan flickors och pojkars grad av extrovert respektive introvert beteende eller behandlingslängd. Däremot var skillnaden i funktionsnivå och påverkan på familjen signifikant större för flickor jämfört med pojkar. Andelen barn med negativa livserfarenheter såsom misshandel, sexuellt utnyttjande, försummelse och/eller upplevelse av våld eller hot om våld mellan föräldrar var 45 %. Majoriteten av dessa hade upplevt våld eller hot om våld mellan föräldrar medan få uppgavs ha utnyttjats sexuellt. Barn som behandlades länge hade inte upplevt signifikant fler negativa livshändelser.

Behandlingslängd

Behandlingslängd för pojkar och flickor antogs inte skilja sig åt vilket också resultaten bekräftade. Detta resultat skulle kunna förstås utifrån två olika forskningsresultat: dels att flickor oftare uppvisar komorbiditet och heterotypisk psykisk ohälsa vilket antas försvåra och förlänga behandlingen (Costello et al., 2003), dels att pojkar är överrepresenterade bland de barn innan tonåren som lider av psykisk ohälsa. Eftersom pojkarna i genomsnitt är yngre när de kommer till BUP kan de bli patienter under en längre tid eller under fler perioder än flickorna, vilket tycks uppväga den längre behandlingstid som flickornas mer komplexa psykiska ohälsa skulle kunna antas ge upphov till. Könsskillnader diskuteras ytterligare nedan.

Extrovert och introvert beteende

En hypotes var att barn med stora svårigheter skulle ha längre behandlingstid, vilket stämde när det gällde extrovert beteende. Gällande svårigheter med introvert beteende återfanns däremot ingen signifikant skillnad i behandlingslängd. Tänkbara förklaringar till att behandlingslängd skiljde sig åt när det gäller extrovert beteende jämfört med introvert beteende är att dessa är väl synliga och därmed påverkar många i barnets omgivning vilket antas underlätta vid såväl skattning, bedömning, behandling som uppföljning. Detta ligger i linje med den forskning som bekräftat att det finns en högre samstämmighet mellan skattningar av extrovert beteende än introvert beteende (Ende &

Verhulst, 2005). En annan förklaring kan vara att screeninginstrumentet BCFPI fångar extrovert beteende över tid i högre grad än introvert beteende över tid då den del av BCFPI-intervjun som rör depressiv problematik har den lägsta test-retest reliabiliteten (Boyle et al., 2009). En tredje förklaring kan vara att BUP i Västmanland har ett vårdprogram för ADHD och därmed ett etablerat arbetssätt kring barn med vissa extroverta beteenden. Det finns en instruktion för vård av suicidala patienter men inte för introvert beteende som t ex depression och ångest i stort. En fjärde förklaring utgår från den forskning som funnit att extrovert beteende minskar med barns stigande ålder i normalpopulationen (Bongers et al., 2003 & 2004; Leve et al., 2005) medan mindre grupper har bestående höga svårigheter med t ex aggressivitet (Broidy et al., 2003).

Utifrån detta kan man anta att lindriga och måttliga svårigheter med extrovert beteende minskar över tid delvis oberoende av behandling vilket inte tycks vara fallet i lika hög grad vid stora svårigheter med extrovert beteende. Den naturliga minskningen av extrovert beteende för flertalet i normalpopulationen som inte återfinns i den mindre gruppen med bestående hög aggressivitet skulle kunna bidra till de signifikanta skillnaderna i behandlingslängd av extrovert beteende.

När olika grader av introverta svårigheter inte gör någon skillnad för

behandlingslängden kan man tolka det som att BUP i detta avseende inte fördelar

resurser efter svårighetsgrad. Om inte, uppstår frågan om det är rimligt att tro att

introverta problembeteenden såsom svårare ångestsyndrom eller depression

framgångsrikt kan behandlas inom samma tidsram som lindrigare varianter av dessa

sjukdomar? Svaret torde vara att det sannolikt inte är fallet. Forskning kring behandling

av barns depressioner saknas men återfallsrisken för barn har funnits vara lika hög som

hos vuxna, d v s de flesta som drabbas får ytterligare minst en sjukdomsperiod i livet

(SBU, 2004). För vuxna är det belagt att fortsatt psykoterapeutisk kontakt minskar eller

fördröjer återinsjuknanden. Vidare anger socialstyrelsen i sina riktlinjer för barn och

ungdomar med egentlig depression (2010) att ju svårare tillstånd desto fler och mer

varaktiga är symtomen och att behovet av vård därmed ökar. När det gäller

ångestsyndrom anges att adekvat behandling behövs sättas in för att undvika ytterligare

nedsatt funktionsförmåga, långvarig sjukdom och minska risken för självmord. För både

depression och ångestsyndrom ska aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt ges som högsta prioritet. Mot bakgrund av detta är vårdinsatser av, inklusive behandlingstid för, barns introverta beteenden angeläget.

Resurser till barn med lindriga svårigheter

Samtidigt som denna studie fann signifikanta skillnader som tyder på att BUP:s resurser fördelas efter grad av svårighet när det gäller extrovert beteende så hade 24 % av de behandlade barnen lindriga svårigheter i både extrovert och introvert beteende vid intagning. Det innebär sannolikt att upp till en fjärdedel av barnen i studien inte tillhör BUP:s målgrupp eller är i behov av resurser för specialistvård. Den förändring som pågår inom barn- och ungdomspsykiatrin där en första linjens vård skapas och skiljs från specialistvården verkar rimlig utifrån den spridning av svårighetsgrader som fanns vid intagning. Ett större fokus på att endast behandla barn med stora och måttliga svårigheter inom BUP skulle kunna frigöra resurser. Mer resurser är, som konstaterades i inledningen, välkommet för att behandla barn med psykisk ohälsa som idag inte söker vård och för att kunna möta behoven som uppstår till följd av den ökande psykiska ohälsan hos unga.

Funktionsnivå

Hypotesen att det fanns skillnader mellan grad av funktionsnivå och behandlingslängd bekräftades. En förklaring kan vara att behandlarna på BUP i Västmanland har tagit hänsyn till hur barnets svårigheter påverkar hans eller hennes fungerande i vardagen vid bedömning och behandling. Detta ligger i linjen med den forskning som vill framhålla att den inskränkning i funktionsnivå som svårigheter eller symtom innebär ska beaktas i lika hög grad som symtomen i sig vid bedömning och behandling (Willcutt & Carlson, 2005). Hypotesen att flickor skulle ha lägre funktionsnivå än pojkar stämde även om den grund hypotesen vilade på – att flickor antogs ha högre grad av introvert beteende – inte stämde. Detta diskuteras utförligare nedan.

Påverkan på familjen

Hypotesen att det fanns skillnader mellan grad av påverkan på familjen och behandlingslängd bekräftades. En förklaring till detta skulle kunna vara att hög grad av påverkan på familjen, vilket kunde tyckas vara negativt i sig, motiverar föräldrar och barn att söka och fullfölja behandling. Detta resonemang stämmer överens med Angold med kollegors (2002) fynd att när barnets svårigheter har en stor ekonomisk och/eller psykologisk påverkan på familjen så ökar det sannolikheten att barnet får behandling för sin psykiska ohälsa. Hypotesen att pojkar skulle ha högre påverkan på sin familj för att pojkar antogs ha högre grad av extrovert beteende stämde inte vare sig när det gällde grad av påverkan eller extrovert beteende. Detta diskuteras också nedan.

Negativa livshändelser

Hypotesen att det inte fanns någon skillnad mellan pojkar och flickor i antalet upplevda

negativa livshändelser bekräftades men det framkom ingen skillnad i behandlingslängd i

relation till förekomsten av negativa livshändelser. En tänkbar förklaring är att

behandlingen inte tagit hänsyn till den information som föräldrarna gett kring

livshändelser. Liksom för introvert problembeteende saknas vårdprogram för negativa

livshändelser på BUP i Västmanland. Det är också tänkbart att frågorna kring negativa

livshändelser är för oprecisa i BCFPI för att utgöra en variabel med god validitet. En

kort period av lindrig försummelse för tio år sedan värderas på samma sätt som

pågående, systematiska sexuella övergrepp. En tredje förklaring kan vara att fler

faktiska erfarenheter av negativa livshändelser döljer sig bakom föräldrarnas ’nej’ eller

’vet ej’ svar. Denna studies resultat tycks ligga i linje med forskningen vid BUP i Göteborg (Hedtjärn et al., 2009) som undersökte förekomsten av våld men inte hot om våld mellan föräldrar. Det finns anledning att anta att minst en femtedel av barnen som kommer till BUP har upplevt våld mellan föräldrar och andelen barn ökar till minst en tredjedel om även hot om våld inkluderas i definitionen. Med tanke på den forskning (Kernic et al., 2003; McLaughlin et al., 2010; Paolucci et al, 2001) som visar på negativa livshändelsers betydelse för barn psykiska ohälsa har BUP en viktig roll i att identifiera och därefter behandla effekten av sådana livshändelser samt att på olika sätt minska eller förhindra risken för framtida negativa livshändelser.

Skillnader mellan pojkar och flickor

Inga signifikanta skillnader framkom mellan pojkars och flickors svårigheter med extrovert respektive introvert beteende. Samtidigt skattades både flickors funktionsnivå som lägre och deras beteendens påverkan på familjen som större. Flickor bedöms således ha lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen än pojkar när de i övrigt uppvisar samma grad av problembeteenden i förhållande till flickor respektive pojkar i normalpopulationen. En förklaring kan finnas i att flickors psykiska sjukdom uppvisar starkare kontinuitet, oftare är heterotypisk och komorbid jämfört med pojkars sjukdom (Costello et al., 2003). Man kan anta att heterotypisk kontinuitet, komorbiditet samt en längre sjukdomsepisod frestar på både för barnet och för familjen trots att graden av barnets svårigheter är jämförbar med de vars sjukdom är homotypisk och har svagare kontinuitet. En annan tänkbar förklaring kan vara att deltagarantalet i denna studie var för lågt för att ge signifikanta skillnader mellan flickors och pojkars extroverta och introverta beteenden. Om de skillnader i medelvärden som framkom i denna studie skulle visa sig signifikanta i en undersökning med fler deltagare innebär det att flickorna som kommer till BUP har större svårigheter med både extrovert och introvert beteende än pojkar. En tredje tänkbar förklaring kan vara att föräldrar har olika förväntningar på och toleranströsklar för pojkar och flickor. I normalpopulationen har flickor lägre svårigheter än pojkar med extroverta beteenden men större svårigheter med introverta beteenden (Bongers et al., 2004; Leve et al., 2005) vilket gör att deltagarna i denna studie skiljer sig från normalpopulationen i dessa avseenden. Med andra ord skulle det kunna vara så att föräldrar uppfattar att en dotters extroverta beteende påverkar hennes funktionsnivå och familjen mer negativt än en sons för att extrovert beteende bland flickor ses som mer allvarligt eller mindre önskvärt än bland pojkar. Detta resonemang överensstämmer med forskning som visat att samma extroverta beteende bedöms vara mer allvarligt när det utförs av en flicka i stället för en pojke (Condry & Ross, 1985;

Coulomb-Cabagno et al., 2005).

Intressant i detta sammanhang är att det inte fanns någon skillnad i behandlingslängd

mellan pojkar och flickor. Detta innebär att BUP fördelar resurser till ’rätt’ barn när

man ser till grad av svårighet avseende extrovert och introvert beteende, men inte med

hänsyn till flickors lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen. Det skulle

kunna innebära att stor påverkan på familjen främjar utnyttjandet av psykisk hälsovård

(Angold et al., 2002) i högre grad för pojkar än för flickor. Ett fördjupat arbete vid BUP

i Västmanland med åtgärder som säkerställer att flickor får lika vård som pojkar i

förhållande till sin lägre funktionsnivå och större påverkan på familjen är därmed

angeläget.