Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf äldreomsorg, entreprenör Temabo

(1)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kungsholmens sdf

äldreomsorg, entreprenör Temabo Fridhemmets servicehus

År 2013

Ansvarig för innehållet

Verksamhetschef för 29§ HSL Maria Klarberg - entreprenör Temabo AB

Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) Kerstin Callinggård Medicinskt Ansvarig för Rehabiliterings Linnea Svanström Leistedt (MAR)

(2)

Innehåll

Sammanfattning ... 3

Övergripande mål och strategier ... 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhets-arbetet ... 5

Struktur för uppföljning/utvärdering ... 6

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 6

Uppföljning genom egenkontroll ... 7

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 31

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 33

Hantering av klagomål och synpunkter ... 35

Sammanställning och analys ... 36

Samverkan med patienter och närstående ... 36

Resultat ... 37

Övergripande mål och strategier för kommande år ... 37

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska

patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses.

SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §

(3)

Sammanfattning

Nedan sammanfattas några åtgärder som vidtagits på Fridhemmet. Dessa syftar till att uppnå mesta möjliga patientsäkerhet.

 Det har införts tvärprofessionella dagliga mötes forum för att säkra upp informationsöverföringen mellan olika kategorier. Där diskuteras och planeras även in och utflyttningar. Deltar gör 1 representant från paramedicin, 1 representant från sjuksköterskorna, teamledarna och verksamhetschef

 Samverkan äger rum med läkarorganisation genom regelbundna undersökningar, behandlingar och läkemedelsuppföljningar, vilket är centralt för

patientsäkerheten och för att den boende får god vård i livets slutskede. Samverkan med tandläkare (Oral care ) äger rum genom årliga munhälsobedömningar på de boende som bedöms ej klara sin munhälsa utan hjälp...

Detta ska leda till att de boendes munhälsa är god.

 Egenkontroller och uppföljning äger rum i samarbete med Vårdhygien genom regelbundna uppföljningar av

efterlevnad i verksamheten av basala hygienreglar och hygien med förslag till förbättringar. En hygienrond genomfördes under hösten. Där framkom en del förbättringsförslag som verksamheten har arbetat med.

 Det sker även en årlig apoteksgranskning för att

säkerställa att verksamhetens läkemedelshantering har en god patientsäkerhet.

 Under 2013 har Fridhemmet påbörjat ett arbete med att starta upp och förankra Senior Alert, ett nationellt kvalitetsregister. I senior Alert registreras

riskbedömningar, vidtagna åtgärder och resultat inom områden som- trycksår, fall och undernäring. Det kommer att vara en del i att utveckla ett förebyggande arbetssätt med den boendes i centrum.

 Fall och medicinavvikelser dokumenteras på Stockholms stads blankett enligt Kungsholmens MAS riktlinjer.

Sjuksköterskan lägger in avvikelsen i

dokumentationssystemet VODOK när det gäller hälso- och sjukvård. Allvarliga avvikelser rapporteras direkt till chef . Övriga avvikelser hanteras löpande enligt Temabos avvikelserutiner. På kvalitetsforum som hålls en gång per månad så diskuteras samtliga avvikelser, analyseras och det görs en bedömning hur vi går vidare med våra analyser. Kvartalsrapporter skickas regelbundet till stadsdelen. Det bestäms också i vilket forum avvikelsen ska fortsätta diskuteras.

(4)

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Målet för patientsäkerheten är ett hälsobefrämjande arbetssätt som syftar till att patienterna inte blir undernärda, inte faller eller får trycksår.

Den 1 januari 2011 införs en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling.

Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vård skador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vård skada.

Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Fridhemmets vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Kungsholmens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska

överensstämma med gällande lagstiftning.

Målet för hälso- och sjukvården vid Frihemmets vård- och omsorgsboende är att den boende:

 Ska känna sig trygg och få en bra kontakt och ett gott bemötande

 Uppleva självbestämmande och att den kroppsliga integriteten respekteras

 Får information och få känna sig trygg med sin läkemedelsbehandling

 Får god personlig omvårdnad och säker specifik vård.

 Känner sig säker på att vi använder ett hälsofrämjande arbetssätt och arbetar aktivt för att motverka undernäring och minska fall och trycksår.

 Erbjudas en god vård i livets slutskede

Strategier för patientsäkerhetsarbetet:

Riskerna i verksamheten identifieras, analyseras, bedöms och vid behov ska orsaker till risker åtgärdas.

Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskilda riskbedömningar göras.

Arbetsmetod

Den boendeansvariga sjuksköterskan och sjukgymnasten skall vid nyinflyttning samt vid förändringar i de boendes

hälsotillstånd identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder för att förhindra fallskador, malnutrition samt trycksår.

(5)

Riskbedömningen utförs enligt separat instruktion för respektive område.

Riskbedömning fall (Downton) Riskbedömning malnutrition (MNA) Riskbedömning trycksår (Nortonskalan)

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhets- arbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Vårdgivare (nämnden) har det yttersta ansvaret i att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att man aktivt arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna har också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada.

VD på Temabo AB är ytterst ansvarig för patientsäkerhetsberättelsen.

Verksamhetschef enligt HSL 29§ ansvarar för att i verksamheten bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete så att kraven på en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

Enligt avtal har stadsdelsförvaltningens MAS och MAR ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 24§ och Patientsäkerhetsförordningen kap 7, 3§.

MAS och MAR har från nämnden i uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att

patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.

Verksamhetschef/MAS/MAR har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse.

MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.

Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att i sitt

yrkesutövande skyldighet att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt

(6)

rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

 Månadsstatistik till MAS

 Kvalitetsforum genomförs regelbundet varje månad , där analyseras alla avvikelser i en tvärprofessionell

gruppsammansättning, samt följs upp. På agendan står även synpunkter och klagomål. Avvikelser, synpunkter av allvarlig grad handläggs omedelbart.

 Kvalitetsindikatorer

 Infektionsregistrering

 Uppföljning av antal fall

 Uppföljning av antal trycksår

 Åtgärder på individnivå

 Uppföljning av läkemedelsavvikelser

 Senior Alert registrering

 Uppdaterade lokala rutiner

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad

patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

 Registrering i Senior Alert har påbörjats

 Registrering sker i Palliativa registret sedan länge.

 Infektionsregistrering sker

 Sjukgymnast arbetar med fallprevention tillsammans med övrig personal i vårdteamen

 Arbete med riskbedömningar görs för alla boende samt vid förändringar av boendes tillstånd/situation

 Utbildning i lyftkörkort har genomförts under 2013.

 Samtliga medarbetare har genomgått landstingets nätbaserade utbildning i Demens ABC.

 Hygienrond har genomförts med hygiensköterska från landstinget.

 En sjuksköterska från Fridhemmet har deltagit i

endagsutbildning i LCP på stockholms sjukhem samt en endagarsutbildning i sårvård anordnad av PSME

konsulting.

 Ett flertal av våra medarbetare har deltagit i Nationella demensdagen av SLL

(7)

 Vi har haft handledning med konsult vid 5 tillfällen för personal som arbetar nära boende med minnesproblematik

 Extern utbildning för 10 personer under 2 dagar – Personcentrerad omvårdnad och validation.

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§

 Avvikelserapporter skrivs regelbundet och tas upp på kvalitetsforum. Alla avvikelser analyseras individuellt.

Detta utgör en viktig del för egenkontrollen.

 Klagomål och synpunkter är en viktig del av förbättringsarbetet och hanteras på samma sätt som avvikelser.

 Avvikelserapporter följs på kvalitetsforum. Dessa analyseras och diskuteras för att ev ligga till grund för rutinförändringar. Detta ligger sedan till grund för den årliga sammanställning som vi skickar till stadsdelen.

 Årlig kontroll av hjälpmedel

 Vi genomför sedan våren 2013 en aktivitet som vi kallar boendemöte . Ett tvärprofessionellt möte med fokus på att tillsammans uppmärksamma boende med särskilda behov, olämplig boendeform eller i behov av att flytta mellan våra team. Det har blivit grunden för många gemensamma större insatser som kommit de boende till godo. Bla har det startat processer som har utmynnat i att 5 boende här på Fridhemmet har flyttat till demensboende.

 Apotekskontroll av akut och buffertförråd utförd under 2013. Under granskningen framkom att

läkemedelshanteringen verkar fungera i stort sett bra. De förslah som fanns till förbättringar har vi tagit till oss och åtgärdat. Till exempel har ett arbete omkring delegeringar utförts. Dessa är nu uppdaterade och aktuella.

 Narkotikakontroll utförs regelbundet

 Patientbunden narkotikakontroll sker månadsvis

 Månatliga kontroller av läkemedelsförråd

 Brukarenkät har genomförts under hösten 2013.

Resultatet av den redovisas för de boende samt för personalen på bland annat APT möten. Vi prioriterar utvecklingsområden efter resultatet. I år 2014 ska vi fokusera på trygghet på vårt boende. Vi har startat ett arbetet omkring larm med larmkontroller. Skrivit en rutin omkring detta. Detta har fått till följd att mängden larm har minskat.

(8)

 KUPEmöten( Kvalitet, Utbildning, Personal, Ekonomi) sker månadsvis . Där granskas ekonomiskt resultat , riskbedömningar, avvikelsehantering samt synpunkter och klagomål. Resultatet följs upp i månadsrapporter från respektive verksamhet. Detta utvärderas senare vid ledningens genomgång en gång per år. Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning avprocesser. Vid väsentliga förändringar ska särskild riskbedömning göras under ledning av verksamhetschef.

 Hygienrond från landstinget för att säkerställa hygienarbetet. I ronden deltog representanter från verksamheten ,hygiensköterska, verksamhetschef samt även MAS från kungsholmen.

 Egenkontrollen sker också genom checklistor, uppföljning av signeringslistor och delegeringar. Våra teamledare har även ett system för att bevaka att genomförandeplaner skrivs och ligger till grund för omvårdnaden.

 Temabo har en egen rutin för kontroll av social dokumentation. Denna innehåller : Personakt, genomförandeplan,,social journal samt en

sammanfattande bedömning. Detta har utmynnat i en högre procent aktuella genomförandeplaner.

Sammanfattning QUSTA

Fridhemmets servicehus befinner sig på något lägre nivå jämfört med tidigare års uppföljningar.

Enheten har formulerade skriftliga rutiner för det arbete som utförs men det är också av vikt att de hålls aktuella och uppdateras under tid, vilket det idag brister i. Rutinerna behöver utvecklas mera, för att de ska uppnå standard för de riktmärken som utgör godkänd kvalitet. Det finns brister i att följa rutiner och vårdprocessen i omvårdnad och rehabilitering.

79%

75%

Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren

2011 2012 2013

(9)

Det fanns inaktuella delegeringar som måste åtgärdas omgående annars måste sjuksköterskorna återta utförande av insatsen.

För att underlättar för nyanställd personal att sätta sig in i arbetet behöver enheten ta fram en bra struktur för introduktion.

MAS och MAR har granskat 21 stycken slumpmässigt utvalda journaler som påbörjades under 2012. För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning (60 poäng). Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL – Sunnås enligt ovan checklista.

Här behövs förbättringar för godkänd nivå, då ingen journal uppnådde 60 poäng. Medianvärdet för de granskade journalerna var 42 poäng. Intervall: 26 till 50 poäng.

Totalt kan en granskad journal få max 84 poäng. I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter. Medianvärdet för de granskade journalerna var 55 poäng. Intervall: 37 till 64 poäng.

Resultat av kvalitetsgranskningen

Rutinpärmen

Rutinpärmen ska vara så tydlig att tillfälliga sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter och även ordinarie legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som ska utarbetas enlig QUSTA. Det är viktigt att det är tydligt vilka MAS/MAR regler som gäller i verksamheten. Lokala rutinen ska upprättas så att det syns vilken verksamhet som äger den och vem som upprättat den. En tydligare struktur. Övrig personal ska känna till

MAS/MAR- regler som går att läsa på MAS hemsida www.stockholm.se/masmarinnerstaden

20 18

16 17 17

14 14 7

14 14 13 15 16 14

0 5 10 15 20 25

Kontakt med läkare +… Läkemedelshantering Delegering Avvikelsehantering Medicintekniska… Hygien Vård i livets slut Inkontinens Trycksår Nutrition Fall och fallskador Demens Rehabilitering Mun- och tandhälsovård

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(10)

1. Läkarkontakt.

Det ska på äldreboenden finnas riktlinjer för hur personalen ska kunna komma i kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal.

Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas.

Kontakten med läkare fungerar bra, men sjuksköterskorna upplever att det varit många boende som skickats in till sjukhus, för att läkaren inte har den tid som behövs.

Kvarstående åtgärd

 Det finns en separat pärm med rutin för kontakt med läkare. Denna pärm behöver aktualiseras.

2. Läkemedelshantering

Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, MAS riktlinjer och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshan- teringen ska göras årligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler.

All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras.

Kvarstående åtgärder

 Åtgärda de förslag till förbättring som framkom i apotekets kvalitetsgranskning 3/9-2013.

 Viktigt att signera inte vid överlämnandet av läkemedel.

Det finns luckor på signeringslistorna,

 Patientsäkerhetsarbete: Egenkontroll, att vid var tredje månad kontrollera alla signeringslistor och räkna alla luckor för att se vad bristerna finns.

3. Delegering

Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera

arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig

kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.

(11)

Vid genomgången framkom att alla delegeringar inte var aktuella. De inaktuella delegeringar ska åtgärdas omgående annars måste sjuksköterskorna återta utförande av insatsen.

Viktigt att sjuksköterskorna har den tid som behövs för att följa upp delegeringsbesluten och delegera om.

 Uppdatera den lokala rutinen för delegering.

 Arbeta fram en struktur i hur utbildning, genomförande och uppföljning ska gå till för att säkra

delegeringsprocessen

 Kontrollera att alla delegeringar är aktuella.

 En sjuksköterska bör inte ha fler än tjugo delegeringar.

 Insulindelegering bör inte ges till för många personer.

Strukturera upp hantering och delegering kring insulin (färre personer)

4. Avvikelse

På alla äldreboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården. Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för avvikelsehantering. Vid en risk för negativ händelse eller en negativ händelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen.

Framkommer att det fortfarande brister i att sjuksköterskorna i det mobila teamet för in sina avvikelser.

 Uppdatera lokala rutiner kring avvikelsehantering.

 Avvikelsehantering ska vara känd för samtlig personal

 Rutin för hur man återkoppla åtgärder som genomförts till personal när händelse inträffat.

 Chef ansvarar för att mobila teamet följer rutiner och registrerar avvikelser.

5. Medicinteknisk produkt (MTP)

Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal.

Produkterna ska provas ut av sjukgymnast, arbetsterapeut eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker.

Svårigheterna att nå all personal för handledning och instruktion lyfts fram som ett problem i verksamheten.

(12)

 Uppdatera lokal rutiner kring medicinteknisk utrustning och förteckning över aktuell utrustning.

 Personalens kunskap om hantering antidecubitus madrasser behöver säkras.

 Chef ansvarar för att stödja strukturen så att det möjliggörs att genomföra handledning.

6. Hygien

Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket med mat/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda.

Vid uppföljningen framkom att det inte fanns någon fungerande rutin för att hålla sig med rena kläder. Många tvättar inte så ofta utan går med smutsiga kläder. Svårigheten var också att få till tiden för tvätt. Ta fram en rutin så att all personal tvättar och går i rena kläder.

 Alla som arbetar ska följa reglerna om basala

hygienrutiner och använda skyddsutrustning alltid, inte ibland.

 Det ska finnas möjlighet för personal att utföra

handhygien hemma hos vårdtagare där man har ett stort omvårdnadsbehov.

 Viktigt att tänka på livsmedelshygienen även på servicehus när man hjälper vårdtagare

 Egen kontroll- Att samtlig personal genomgår vårdhygiens webbbaserade hygienutbildning.

 Egenkontroll: utföra följsamhet till basala hygienrutiner genom observationer och självskattning.

 Egenkontroll- Informera om livsmedelshygien och köksförkläden, samt ej gå mellan omvårdnaden och iordningställande av ex. frukost.

7. Vård i livets slutskede

Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en

vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av

(13)

dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede.

Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas.

LCP är en bra modell att använda för att upprätta en strukturerad plan, där alla blir delaktiga i vården. En sjuksköterska var intresserad av att vara ansvarig för detta.

Maria anmäler henne till LCP- utbildningen.

 Det brister idag i att upprätta komplett vårdplan vid vård i livets slut.

 Viktigt att ta reda på hur en boende vill

 Viktigt att alltid erbjuda efterlevnadsamtal.

 Använda smärtskattningskala

8. Inkontinens

Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. På varje

äldreboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Allt ska dokumenteras i

omvårdnadsjournalen.

Vid uppföljning framkommer att arbetet med

inkontinensutredningar inte sedan föregående uppföljning framskridit så långt som vore önskvärt. Brister i nästan samtliga frågeställningar.

 Alla sjuksköterskor har inte utbildning i förskrivning av inkontinensartiklar.

 Viktigt att utredning sker av sjuksköterska med förskrivningsrätt i samverkan med teamet.

 Viktigt att utredning, status, plan och planerade åtgärder dokumenteras i journalen under rätt sökord.

9. Trycksår

Det finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i omvårdnads- journalen, och utifrån vad den visar vidtas preventiva åtgärder.

(14)

 Viktigt att det i dokumentationen framgår hur trycksåret uppkommit.

 Viktigt att använda sig av skattningsskala vid smärta.

10. Nutrition

Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional

Assessment) av eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v.

BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

 Uppdatera lokala rutinen för nutrition.

 Där behov föreligger uppmärksamma nattfastan.

 Viktigt att även arbetsterapeut och sjukgymnast informeras när en risk upptäckts.

11. Fall och fallskador

Det förekommer att boende faller, ofta leder fallet inte till någon skada. Enheten bör ha skriftliga rutiner för att förebygga fall och fallskador. En riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska göras vid inflyttningen. Samtlig hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal ska vara involverade i det fallförebyggande arbetet. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska utbilda

omsorgspersonalen i det fallförebyggande arbetet. När en boende med demenshandikapp faller ska sjuksköterskan ta kontakt med läkare. Fallen ska analyseras och analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

Det framkommer vid uppföljningen att personal brister i att rapportera till hälso- och sjukvårdspersonal då boende faller och att det främst avser personer med hög fallfrekvens dvs faller ibland fler gånger per dag.

 Implementera framtagen lokal rutin om åtgärder när vårdtagare faller ofta.

 Säkra att planerade teammöten genomförs för samordning och planering av åtgärder.

 Läkare ska informeras om person med nedsatt kognition faller.

(15)

 Upprättande av planer för fallprevention/skadeprevention för personer med väsentlig risk.

 Chef ansvarar för att säkra att rutin vid fallolyckor efterlevs.

12. Demens

Personalen som arbetar med personer med demensliknande symtom bör ha utbildning och kompetens inom demensområdet och det bör finnas tillgång till handledning och kontinuerlig fortbildning. Det ska finnas rutiner för hur individuella

demenslarm, GPS-larm, ordineras. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut. Boende ska samtycka till eventuella skyddsåtgärder. Vid bedömning om skyddsåtgärd ska åtgärder, uppföljning och resultat dokumenteras i omvårdnadsjournalen.

På servicehuset finns några personer med demenshandikapp. Det finns ett speciellt demensteam som arbetar med dessa personer.

Därför har poängsättningen för demens lagts till.

Förbättringsåtgärd

 Fortsätta att utveckla arbetet i att mera följa de nationella riktlinjerna. Görs till stor del i dag.

 Kompetens höja ansvarig sjuksköterska inom demenssjukdomar.

 När en skyddsåtgärds bedömts är det viktigt att i

journalen dokumentera om samtycke inhämtats eller om det är ett presumtivt samtycke.

13. Rehabilitering

En rehabjournal upprättas vid inflyttning. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller

arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas och förskrivas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel ska följas upp. ADL- status ska erbjudas alla nyinflyttade och utföras efter samtycke.

Handledning i ett rehabiliterande arbetssätt kan idag inte erbjudas till personer som arbetar endast kvällar och nätter

 Möjliggöra genomförande av arbetsterapeutisk gruppträning vid större behov.

 Säkra att bedömningar av ADL och förflyttningsförmåga följs upp vid behov och att årlig bedömning erbjuds.

 Chef ansvarar för att se över möjlighet att praktiskt kunna erbjuda detta.

(16)

14 Mun- och tandhälsovård

Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhålans kondition.

Denna bedömning är ett munstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för boendes välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Boende ska erbjudas munhälsobedömning årligen och omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger.

 Samtlig personal ska känna till överenskommelsen.

 Samtlig personal bör erhålla munhälsa

 De boende som hör till riskgruppen ska alltid erbjudas munhälsobedömning och om de tacka nej återigen erbjudas, brister idag.

 Riskbedömningar ska alltid göras av sjuksköterska och munstatus upprättas. Bedömningsinstrument finns i Vodok.

 Upprätta en plan om risk finns för ohälsa i munnen.

 Personalen ska ha tillgång till

munhälsobedömningskortet. Ska finnas i den enskildes hem.

Dokumentation

För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda

riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion.

MAS och MAR har granskat 21 stycken slumpmässigt utvalda journaler = 15 % som påbörjats under 2012.

Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok’s – sökordsträd. Allmänna uppgifter och anamnes ska upprättas dag ett och senast inom tre dagar ska det finna ett fullständigt

inkomststatus. Senast inom fjorton dagar ska riskbedömningarna fall, nutrition och trycksår och ADL enligt Sunnås utförts samt att inkontinensutredning påbörjats. Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat.

Granskningen av journalerna grundas på kvantitet och kvalitet avseende sökord, fullständigt 2p, delvis 1p och enstaka 0p.

Del 1. Upprättande av journal

För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser

(17)

uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus, Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60poäng.

Del 2. Hela journalen

Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng. I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter= 24 poäng.

Resultat och analys

Del 1. Upprättande av journal

Ingen journal uppnådde 60 poäng vilket är godkänt enligt checklistan för upprättande av journal vid inflyttning.

Medianvärdet är 42 poäng. Intervallet är 26 till 50 poäng.

Journalerna innehåller väsentliga uppgifter. Dokumentationen håller en god kvalitet men det som brister är att journaluppgifter inte införs inom den utsatta tidsramen för upprättande av journal.

Det brister även i att inhämta kompletta uppgifter om samtycke samt uppdatering av planeringsansvarig personal.

Del 2. Hela journalen

Medianvärdet för de granskade journalerna var 55 poäng.

Intervallen mellan lägsta och högsta poäng var 37 till 64 poäng.

Utvecklingsområden

 Att alltid upprätta planer när en bedömning visar på en risk, problem eller resurs inom ett område samt för att bättre kunna följa processen i alla steg.

Redovisning av journalgranskning

Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medianvärde på granskade journaler 10.

De allmänna uppgifterna dokumenteras inte alltid korrekt inom den tidsram som reglerna bestämmer. Ingen journal uppnådde 14 poäng.

Tre av journalerna har man inte genomfört Id kontroll vid inflyttning och i sju journaler saknas uppgifter om vem som är uppgiftslämnare.

En journal är fullständiga vad det gäller planerings ansvarig personal. I fyra journaler saknas uppgifter om arbetsterapeut och i tre journaler saknas läkare. I sju journaler saknades aktuella uppgifter om ansvarig sjuksköterska.

I 15 journaler saknade komplett uppgifter framförallt i fråga om samtycke till registrering i nationella kvalitetsregister.

(18)

Anamnes totalt 16 poäng medianvärde 10

Uppgifter finns i stort men anamnes inhämtas inte under den tidsram som reglerna bestämmer och ingen journal har uppnått 16 poäng.

Godkänt inkomststatus enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 14 poäng.

Det är viktigt att alltid ta in komplett inkomststatus för att man ska kunna följa vårdprocessen framöver. Några av

journalsystemets sökord krävs inte vid inflyttning, om status inte avviker inom området som Känselfunktion, Fysiskmiljö,

Rörelsefunktion och Muskel och ledfunktion. I granskade

journaler har man till viss del använt dessa sökord i samband med inflyttning.

Sökord som i stor utsträckning saknades var andning/cirkulation (13), hud/vävnad (8) och elimination (7). Även här kan man se att uppgifter inte inhämtas inom den utsatta tidsramen.

Två av journalerna har komplett inkomststatus utifrån checklistans krav (20 poäng).

Uppdaterat status enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 12 poäng.

De flesta journaler har ett status som uppdaterats över tid. Sex av journalerna uppnår 16 till 20 poäng.

Plan totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 0

I fyra journaler fanns det upprättade planer. Det saknas upprättade planer inom området fallprevention.

Riskbedömningar totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 5 I nio av 21 journaler har samtliga riskbedömningar genomförts inom 14 dagar vid inflyttning.

Även här kan man se att uppgifter inte inhämtas inom den utsatta tidsramen.

Inkontinensutredning total 2 poäng, uppnått medianvärde 1 I 14 journaler fanns en genomförd utredning men alla hade inte genomförts inom den utsatta tidsramen.

ADL enligt Sunnås totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I 13 journaler fanns en bedömning av ADL enligt Sunnås men alla hade inte genomförts inom den utsatta tidsramen.

Signerade anteckningar totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 2 I fyra journaler fanns det osignerade texter.

(19)

Övrigt

Palliativa registret

Ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna registrerar alla dödsfall vid boendet. I relation till månadsstatistiken har 100

% av de avlidna på Fridhemmet registrerats i Svenska palliativregistret

Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2012:4 - 2013:3 för Stockholm Fridhemmet Antal vårdtillfällen i urvalet: 4

Kommentar: Vi har fortfarande bra resultat på parametrarna vad gäller lindring av smärta, illamående och ångest. Arbetet som gäller eftersamtal och önskemål om dödsplats som har skett under året har gett resultat med högre siffror. Ett arbete opmkring smärtskattning har gjorts under hösten som förhoppningsvis visar resultat nästa år.

4

5

9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Antal väntade dödsfall

Antal oväntade dödsfall

Totalt antal inrapporterade

dödsfall

Stockholm Fridhemmet

100

25

75

50 75

75 0

100 100

100 75

0 0 20 40 60 80 100

Eftersamtal erbjudet

Läkarinformation till patienten

Uppfyllt önskemål om…

Munhälsa bedömd Avliden utan

trycksår Mänsklig närvaro i dödsögonblicket Utförd validerad

smärtskattning Lindrad från

smärta Lindrad från

illamående Lindrad från

ångest Lindrad från rosslig andning

Läkarinformation till närstående

Målvärde Resultat

(20)

Munhälsobedömningarna utfördes under hösten.

Däremot har våra försök att få till en bättre kommunikation mellan våra läkare och de boende/anhöriga ej lett till någon förbättring. Vi kommer from våren 2014 att inleda ett samarbete med Legesvisitten vad gäller läkarinsatser och startar då

samtidigt upp ett nytt arbete omkring detta problemområde.

Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2011:4 - 2012:3 för Stockholm Fridhemmet Antal vårdtillfällen i urvalet: 5

Infektionsregistrering

Enheten har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och

utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.

Indikation för antibiotikabehandling

Tabellen nedan är en jämförelse mellan infektionsregistrering år 2012 och 2013. Medelvärdet av antal nya fall under 2013 som indikerat antibiotikabehandling hos vårdtagare med urinkateter har ökat medan urinvägsinfektion och urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter minskat. Pneumoni, annan hud och mjukdelsinfektion har och sårinfektion har minskat medan annan infektion är samma.

(21)

Kommentar: De boende som flyttar in till Fridhemmets servicehus har allt sämre allmäntillstånd. De är ofta multisjuka och har dåligt

immunförsvar.

Vårdrelaterade infektioner

Vårdrelaterad infektion har ökat jämfört med tidigare perioder.

4

0 0

12

7

4 2 1

0

2

10

4

3

1 0

2 4 6 8 10 12 14

2012 2013

4

5

7

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1/10-2010- 30/9 2011

1/10 2011- 30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

MRSA/VRE/ESBL/HEP ATIT

(22)

Senior alert

Senior alert har införts på enheten. Sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut är registrerare. Antal unika personer som risk bedömts under perioden 1/10-2012 till 30/9-2013.

Pascal

Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av läkemedel som används för att ordinera dosdispenserade läkemedel. Pascal har ersatt Apotekets e-dos.

Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket har 3 september 2013 granskat läkemedelsförråden.

Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbart ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Stadsdelsnämnden har tecknat ett avtal med apoteket gällande granskningen. Granskande

receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar.

Protokollen delges MAS och respektive chef samt förråds- ansvarig sjuksköterska.

Sammanfattning

Under granskningen framkom att läkemedelshanteringen verkar fungera i stort sett bra. En lokal rutin för läkemedelshantering finns men är under omarbetning, delvis då den ska flyttas över till en

2 2

0 1

2 7

0 1 2 3 4 5 6 7

8 Oktober

November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Total

(23)

ny mall från stadsdelsförvaltningen. Vi började med att diskutera den lokala rutinen och boendets läkemedelshantering generellt. Därefter tittade vi på förvaringen av läkemedel, på ordinationshandlingar och delegeringar. Vi gjorde också ett besök i en av de boendes

läkemedelsskåp.

Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning

Förbättringsförslagen från föregående granskning är genomförda med ett undantag vilket handlar om dokumenthanteringen av den lokala rutinen. Arbete pågår dock med denna.

Förslag till förbättringar

1. Komplettera den lokala skriftliga rutinen.

- Tillämpa dokumenthantering, dvs tydliggör vem som godkänt rutinen och lägg till sidnumrering så att det framgår att sidorna hör ihop etc.

- Beskriv eller hänvisa till dokumentet med aktuell ansvarsfördelning för uppgifter som har med läkemedelshantering att göra. .

- Beskriv rutinen kring rekvisition och mottagande av leverans av läkemedel till akut- och buffertförrådet.

- Beskriv vilka dokument som utgör ordinationshandlingar på boendet.

- Beskriv att kontrollräkning av behållning görs i samband med uttag av narkotika samt att dubbelsignering av kassation av narkotika utförs.

- Referera till befintlig rutin för avvikelsehantering.

- Beskriv kortfattat hur arbetet med läkemedelsgenomgångar går till på boendet.

- Referera till den befintliga rutinen för delegeringar. Komplettera gärna denna också med beskrivning av hur en given delegering följs upp.

- Beskriv hanteringen av befintlig signaturförtydligandelista.

- Beskriv hanteringen av kasserade läkemedel.

- Beskriv vem som ansvarar för att avsluta dos när en person avlider.

2. Förslag kring hanteringen i övrigt

- Gör om rutinen kring hanteringen av vid behovs läkemedel;

Dokumentera iordningställandet

direkt i VODOK och ta in listan för vb läkemedel från den boendes skåp när utlagd mängd läkemedel tagit slut.

- Delegeringar måste alltid vara aktuella. Skapa rutin för att säkerställa att ingen arbetar enligt en utgången delegering.

- Tillse att den regelbundna narkotikakontrollen av personbundna läkemedel görs.

- Temperaturkontroll av kylskåp (+2 - +8 grader C) och rum (+15 – +25 grader C) ska göras en

gång per vecka enligt MAS regler.

- Kontroll av hållbarhet av läkemedel behöver inte göras varje månad, det kan räcka med var

tredje månad.

- Lås alltid in alla läkemedel i de boendes skåp så att inget blir stående någon annanstans i lägenheten.

- Iordningställ så liten mängd som möjligt av vid behovs läkemedel, särskilt om det är narkotika.

- Införskaffa en ny termometer till kylskåpet.

(24)

Åtgärder:

Sjuksköterskorna på Fridhemmets servicehus dokumenterar iordningställandet av läkemedel direkt i Vodok

Vi har aktualiserat delegeringsförfarandet. . Gått igenom rutiner och material.

Infört nya rutiner vad gäller medicinlistor/ signering . Hur dessa ska skrivas för att vara så tydliga som möjligt, ej vb , injektioner och ordinarie medicin på samma medicinlista.

HSL- indikatorer

I nedan tabell visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för. Antal personer som

sjuksköterskorna har ett hälso- och sjukvårdsansvar för har ökat jämfört med perioden 2011 till 2012 och 2010 till 2011.

Byte av vårdform

Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har ökat jämfört med föregående perioder.

Av de personer som åkte in på sjukhus var det 57 % som blev inskrivna i sjukhusvården.

Statistiken grundas på antal vårdtagare.

124

126

128

122 123 124 125 126 127 128 129

1/10 2010 - 30/9 2011 1/10 2011-30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013

Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för

101

84 92

33 41

59

134 125

151

0 20 40 60 80 100 120 140 160

1/10 2010- 30/9 2011

1/10 2011- 30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

Byte av vårdform till sjukhus - dagtid Byte av vårdform till sjukhus - jourtid Summa

(25)

Avlidna

Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna är har minskat jämfört med föregående perioder. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem.

Statistiken grundas på antal vårdtagare.

Trycksår

Antalet trycksår är samma jämfört med år 2012 och 2011.

Genomsnittet oktober – september

En vårdtagare har fått trycksår redan under sjukhusvistelsen före hemkomsten till boendet. Sjuksköterskorna arbetar mycket med att förebygga trycksår.

11

17

11 9

9

2 22

26

11

0 5 10 15 20 25 30

1/10-2010- 30/9 2011

1/10 2011- 30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

Avlidna på - boendet

Avlidna på - annan plats tex. sjukhus Summa

2

0 0

1 3

2

0 0

1 3

1 1

0 1

3

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

1/10-2010- 30/9 2011 1/10 2011- 30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013

(26)

Förskrivna inkontinenshjälpmedel²

Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har ökat jämfört med föregående perioder. Användandet av urinkateter är samma.

Genomsnittet oktober - september

Ordinerade läkemedel

Förbrukningen av läkemedel går inte att jämföra med tidigare perioder för parametrarna har ändrats från tidigare perioder.

Genomsnittet oktober - september

Specifik omvårdnad

Flera av de äldre som flyttar in i ett särskilt boende har ett hälso- och sjukvårdsbehov medan vissa har ett hälso- och sjukvårds- behov som de kan klara av själva eller endast behöver lite hjälp med. Specifik omvårdnad ges till vårdtagare som exempelvis har

51

36

56

3 3 3

0 10 20 30 40 50 60

1/10 2010- 30/9 2011

1/10 2011- 30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

Inkontinens - hjälpmedel Kateter

76

63

7 12

0 10 20 30 40 50 60 70 80

(27)

behov av respirator, tracheostomi, syrgaskoncentrator, intrave- nöst dropp, injektioner, blodtransfusioner, såromläggningar eller som inte kan tillgodogöra sig vanlig kost utan får nutrition via någon form av sond. Under verksamhetsåret har ca 3 personer som varit i behov av specifik medicinteknisk sjukvård och ca 11 personer har någon form av sår där det krävs omfattande

såromläggning, se nedan tabell.

Genomsnittet oktober – september

Totalt antal givna blodtransfusioner under 2013 var 6stycken och antal injektioner (ej insulin) 932 stycken

Specifik Rehabilitering

Inom området rehabilitering redovisas fyra indikatorer i enlighet med stadens gemensamma statistikunderlag. Två av dessa avser antal bedömningar av ADL respektive funktionsförmåga som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast. De övriga två är en redovisning av antal personer som har individuellt utprovad/

förskriven rullstol respektive lyftsele till personlyft. Då registre- ringarna påbörjades senare under redovisningsperioden är resultatet för verksamhetsåret 2013 inte att bli komplett.

1

0 0

1 1 0

4 7

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Specifik omvårdnad

(28)

Skyddsåtgärder

Användning av åtgärder som begränsar rörelsefriheten som att t.ex. inte kunna resa sig upp eller att larm utlöses vid förflyttning ur t.ex. säng, får inte användas utan ett samtycke från vårdtaga- ren. Åtgärden kräver förutom samtycke att en utredning av risker görs och att tidigare prövade insatser inte räckt för att uppfylla säkerheten för vårdtagaren.

Vid en jämförelse mellan VB-2012 ochVB-2013 kan en

minskning på ca 40 % ses för användningen av skyddsåtgärder.

Användning av olika typer av individuella larm har minskat med 83 %, och användningen av sänggrindar och bälten har inte förekommit.

Riskbedömningar

Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 % innan årets slut, tabell 9.

Instrument som ska användas är:

Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår

Vårdprogram för urininkontinens/Kvalitetssäkringsprogram NIKOLA

(29)

Fridhemmets servicehus

Genomförda riskbedömningar enligt MNA och Norton har ökat med 6 % jämfört med 2012 och med 13 % jämfört med 2011.

Fallriskbedömning enlig Downton Fall har ökat med 27 % jämfört med föregående års period och med 20 % jämfört med år 2011.

Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober .

Urininkontinensutredningar och uppföljning av tidigare utredningar har det minskat med 12 % jämfört med 2012 och med 19 % jämfört med 2011. Läkemedelsgenomgångar har ökat med 32 % jämfört med2012 och med 37 % jämfört med 2011, se tabell nedan.

Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2011 till 30 september

68%

55% 56%

75%

48% 49%

95%

61% 62%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Downtown Fall Risk MNA Norton

1/10 2010- 30/9 2011 1/10 2011- 30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013

34%

22%

15%

51%

36%

73%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1/10 2010 – 30/9 2011

1/10 2011-30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013 Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång

(30)

Övriga indikatorer

ADL bedömningar enligt Sunnås

ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder.

Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL- bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd har ökat med 31

% jämfört med samma period föregående år och med 35%

jämfört med 2011.

Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober

Body Mass Index (BMI)

Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27.

Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22 har ökat med 7 % jämfört med föregående period och med 5 % jämfört med 2011.

Kvalitetsindikatorn antal boende/antal journaler per helår under mätperioden 1 oktober 2011 till 30 september

36% 40%

71%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1/10-2010- 30/9 2011

1/10 2011- 30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

ADL bedömning enligt Sunnås

20% 18%

25%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1/10-2010- 30/9 2011

1/10 2011-30/9 2012

1/10 2012- 30/9 2013

BMI

(31)

Hälso- och sjukvårdspersonal

Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2013, 2012 och år 2011.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §

Avtal med Vårdhygien finns. Kontakten med hygiensköterska fungerar väl. Samverkan sker med Tandvårdsenheten avseende munhygien. De har genomfört genomförts utbildning i

munhälsobedömning. Samt en hygienrond har genomförts med hygiensköterska från landstinget.

Resultat från hygienrond på Fridhemmets servicehus:

Att utrusta enligt nedan gällande varje boende lägenhet/hygienutrymme.

- Väggfasta hållare med undersökningshandskar, tvål och pappershanddukar

- Alkoholbaserad ytdesinfektion - Väggfast hållare med handsprit.

Kommentar: Detta är ej genomförbart då servicehus är ett eget boende. I de fall vi vårdar en boende med omfattande hjälpbehov har vi utrustat hygienlådor i lägenheten innehållande: Tvål, handskar och desinfektionsmedel och plastförkläde

Att utrusta enligt nedan, gäller tvättstuga/läkemedelsrum/städrum.

- Väggfasta hållare med engångshandskar plastförkläden, flytande tvål, pappershanddukar, handdesinfektion.

- Alkoholbaserad ytdesinfektion med tensid.

34 34 34

135 135 135 135 135 135

0 20 40 60 80 100 120 140 160

1/10-2011 1/10 2012 1/10 2013

Antal boende/ tillgänglig plats

Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut

(32)

- Tvättstuga även stänkskydd.

- Sjuksköterskeexp stänkskydd.

- Vid alla sopnedkast väggfasta hållare med desinfektionsmedel

- Tillgång till andningskydd

- Tillgång till långärmade engångsplastförkläden som är styckeförpackade.

- Tillgång till stänkskydd, ev visir när behov finns.

Kommentar: Vi har utökat antalet väggfasta deinfektionshållare.

Tvättstugorna har inventerats vad gäller material. Stänkskydd har ej monterats då våra tvättstugor används även av de boende och skyddet gör det svårtillgängligt. Plastförkläden och visir finns att tillgå.

Rekommendationer från hygienronden:

- Åtgärder angående arbetsdräkt. Skilja på ren och smutsig tvätt

- Angående personaltoalett. Väggfast desinfektionsmedel.

- Angående spol och diskdesinfektor. Ska finnas på varje våningsplan i SÄBO .

- Rutiner för desinfektion och rengöring av hygienhjälpmedel. Se även ovanstående fråga.

- Vad gäller vårt förråd med inkontinenshjälpmedel.

Använd ej golv som förvaringsyta. Förvara ej öppnade förpackningar i förrådet.

Kommentar: De omklädningsskåp som finns tillgängliga för personal är delade i två så möjlighet finns att skilja på rent och smutsigt. Vi har skaffat nytt ställ med hjul för tvättkorg. Har även gått igenom arbetsklädsel och hygienregler på APT möte.

Servicehus ingår ej i SÄBO och måste därför ej ha spol och diskdesinfektor på varje våning.

Vi har sett över vårt förråd och anpassat förvaringen enligt rekommendationer.

Hygienronden har resulterat i en högre medvetenhet hos all personal här på Fridhemmet vad gäller vikten av ett preventivt arbete för goda basala hygienrutiner och hur detta upprätthålls.

Lokal samverkansöverenskommelse om gemensamma rutiner avseende läkarinsatserna i särskilda boenden inom

äldreomsorgen.

Landstinget ansvarar för läkarinsatserna i särskilda boenden och kommunen ansvarar för all övrig hälso- och sjukvård upp till sjuksköterska, sjukgymnast- och arbetsterapeut. Insatserna ska utföras i samråd med den boende och närstående, när så är möjligt. Samverkan ska bedrivas på ett sådant sätt att boende och

(33)

närstående upplever vården som en helhet. Det finns en lokal rutin framtagen för läkarorganisationen Stockholms Geriatriken och Fridhemmet servicehus. Samverkansmöten mellan de olika aktörerna sker regelbundet under året.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Vårt mål är att riskbedömningarna på de boende vad gäller utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda inom fjorton dagar efter inflyttning.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § Avvikelser

Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet.

Fallavvikelser hanteras enligt befintlig rutin för fallavvikelser.

Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och

planerade åtgärder redovisas. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen.

Se tidigare kapitel: Struktur och uppföljning.

Registrerade avvikelser

Inkomna avvikelser för perioden har ökat jämfört med 2011-2012 medan den minskat jämfört med 2010-2011. Under perioden har ingen avvikelse föranlett anmälan enligt Lex Maria.

(34)

Statistiken grundas på antal avvikelse som registrerats i verksamheten

Fall avvikelser och Fallincidenter

Sammantaget ligger andelen fallincidenter på samma nivå de senaste åren liksom fördelningen av fall med eller utan skada.

Sexton av fallolyckorna orsakade fraktur.

Statistiken grundas på antal avvikelse som registrerats i verksamheten 99

213

312

101

211

312

93

220

313

0 50 100 150 200 250 300 350

Fall med skada Fall utan skada Summa

1/10 2010–30/9 2011 1/102011 -30/9 2012 1/10 2012-30/9 2013

(35)

Läkemedels- och övriga avvikelser

Läkemedelsavvikelserna och övriga avvikelser har för perioden ökat jämfört med samma period 2012 och 2011. Här finns ett mörkertal av ej registrerade avvikelser.

Statistiken grundas på antal avvikelse som registrerats i verksamheten

Hantering av klagomål och synpunkter

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §

I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras.

Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d v s inte direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse ska de hanteras enligt synpunkts- och

klagomålshantering. Om så inte önskas är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts- och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma huruvida det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning.

Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål

Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett, med inlämnad skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att det finns namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet.

Bekräftande av mottagandet av synpunkt/ klagomål till avsändaren. Detta sker genom direkt kontakt, via mail eller

72

13

85

30

15

45 59

9

68

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

1/10 2010 – 30/9 2011 1/102011 -30/9 2012 1/10 2012-30/9 2013