- Ett förbättringsarbete med patienten i fokus och en studie om erfarenheter av förbättringsarbetet
Underlätta
medbeslutande för patienter genom
teamsamverkan
HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Sara Hjalmarsson
COACH: Anna Trinks HANDLEDARE: Anna Melke JÖNKÖPING 2021 08
Sammanfattning
Studier visar att patienter värdesätter att få vara delaktiga i sin egen rehabilitering men att detta sällan sker i den grad som patienterna vill. Att teamsamverkan är viktigt för att nå mål och hitta strategier är också belagt, liksom att det finns flera hindrande och stödjande faktorer för förbättringsarbete i en organisation.
Syftet med förbättringsarbetet var att skapa förutsättningar för ökad delaktighet för patienterna och anhöriga genom ökat medbeslutande i patientens egen och/eller den anhöriges rehabiliteringsmål för patienten.
Syftet med studien var att undersöka upplevelsen av hindrande och stödjande faktorer för förbättringsarbetet hos de personer som på något sätt varit involverade i förbättringsarbetet på mikro-, meso- eller makronivå.
Förbättringsarbetet utgick från Nolans förbättringsmodell. ”Nutid, önskat läge, hinder, resurser, agera (NÖHRA)” användes också som modell i initialskedet i förbättringsarbetet.
Studien utgick från kvalitativ metod med induktiv ansats. Datainsamlingen bestod av intervjuer och analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys
Förbättringsarbetets resultat visade att det nya arbetssättet skapade medbeslutande, men underlaget var litet. Studiens resultat utmynnade i tre kategorier; synen på förbättringsarbete, organisatoriska förutsättningar och organisationens mänskliga kontext. Totalt åtta subkategorier identifierades under dessa kategorier.
Processen kring förbättringsarbetet var komplex. Studien visar på de hinder som gjorde att förbättringsarbetet inte blev som planerat. En tydlig struktur för delaktighet i den egna rehabiliteringen kan öka förutsättningarna för göra den mer personcentrerad. Patientunderlaget var dock för litet för att stärka detta antagande kvantitativt.
Nyckelord: delaktighet, teamsamverkan, rehabilitering, organisation, förbättringsarbete
Facilitating patients shared decision making through team collaboration: An improvement initiative with the patient in focus and a study of the experiences of the improvement
Summary
Studies shows that patients value being involved in their own rehabilitation, but this rarely happens to the extent that patients want. That teamwork is important in order to achieve goals and find strategies is also shown. Furthermore, several hindering and supportive factors in quality improvement exist.
The aim of the improvement work was to create conditions for increased participation for the patients and relatives through increased shared decision making in the patients own and/ or the relative´s rehabilitation goals for the patient.
The purpose of the study was to investigate the experience of hindering and supportive factors for improvement work in people who were in some way involved in the improvement work, at the micro- , meso- or macro levels.
Several methods were used in the improvement work, of which PGSA and NÖHRA were two. The method used in the study was qualitative, inductive method. The data collection consisted of interviews and the data was analyzed with qualitative manifest content analysis.
The results of the improvement work showed the new way of working created participation, but the number of patients included was small. The results of the study consisted of three different
categories;the view of improvement work, organizational conditions and the organization's human context, and the number of subcategories were eight.
The process of the improvement work was complex. However, the study showed the obstacles that prevented the improvement work from going as planned. A clear structure for participation in patients’ rehabilitation can increase the conditions for making it more person-centered. However, the number of participating patients were too small to strengthen this assumption in quantitative terms.
Keywords: participation, team collaboration, rehabilitation, organization, improvement work
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Patientdelaktighet………2
Teoretisk ram………3
Syfte ... 6
Förbättringsarbetets syfte……….6
Studiens syfte………6
Material och metod ... 6
Kontexten……….…..6
Författarens roll………8
Metod för förbättringsarbetet………....8
Metod för studien………...13
Etiska överväganden ... 15
Resultat ... 15
Resultat av förbättringsarbetet………..15
Resultat av studien………18
Diskussion ... 21
Metoddiskussion för förbättringsarbetet………21
Resultatdiskussion för förbättringsarbetet………22
Metoddiskussion för studien………..22
Resultatdiskussion för studien………..23
Slutsatser ... 24
Praktiska implikationer………24
Referenser ... 25
Bilagor ... 28
1
Inledning
”Ingen verkar veta hur man ska göra när jag ska träna. Jag kommer aldrig att komma hem”
Patient på korttidsvistelse.
Patienten hade opererats för en fraktur i ena knät och blivit beviljad korttidsplats för att rehabiliteras i syfte att kunna gå hem. Vid ett tillfälle när hon träffade den patientansvariga sjuksköterskan var hon väldigt frustrerad. Hon upplevde att den baspersonal som skulle hjälpa henne att träna inte visste hur man gjorde och att rehabiliteringen gick väldigt långsamt. Hon försökte tala om för dom hur dom skulle göra men de vågade inte utföra det då de inte hade tydliga instruktioner och ingen vårdplan fanns. Patienten hade stark hemlängtan och ville inget annat än att komma hem till sitt eget boende. Vid uppföljning av biståndshandläggare förlängdes beslutet om korttidsplats då patienten inte ens ansågs vara i början av sin rehabilitering och att inget egentligen hänt avseende rehabiliteringen sedan hon kommit till korttidsplatsen.
Patienten och patientens historia är slående för det gap som ses i den organisation där förbättringsarbetet ska äga rum där, inom socialtjänsten i den kommunala organisationen i Sollefteå kommun. En stark drivkraft till att minska detta gap ledde till ett förbättringsarbete där delaktighet och teamarbete gavs utrymme.
Bakgrund
Bakgrunden inleds med begreppsdefinitioner som är viktiga för uppsatsen (tabell 1). Därefter följer en beskrivning av kunskapsläget och den teoretiska ramen, sedan presenteras uppsatsens ämnesområde förbättringskunskap och förbättringsvetenskap.
Tabell 1. Begreppsdefinitioner
Fast vårdkontakt Ska utses för patienten om han eller hon
begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet och kan vara av olika profession (Patientlagen(PL), 2014). I uppsatsen avses sjuksköterska på hälsocentralen.
KATZ index: Skattning som bedömer
funktionsförmåga hos personer med funktionshinder och beskriver graden av beroende/oberoende för fem grundläggande aktiviteter samt en funktion t.ex. födointag (Socialstyrelsen, 2020a).
Graden av beroende/oberoende mäts i uppsatsen enligt Hultberg-Åsberg (1989);
oberoende (2 poäng), delvis beroende (1 poäng) och beroende (0 poäng)
Rehabilitering Insatser som ska bidra till att en person
med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhället (Socialstyrelsen, 2020b)
Samordnad individuell plan (SIP) Vård och omsorgsplan som beskriver insatser/åtgärder som den enskilde har
2
behov av från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering (Socialstyrelsen, 2020c).
Personcentrerad vård och hälsa Personcentrerad vård och hälsa innebär att patienten (ofta med närstående) tillsammans med personal planerar och genomför en personlig hälsoplan och har sin utgångspunkt i att patienter är personer som har fri vilja, förmågor och behov (Ekman, 2014).
Tröskelprincip Begrepp i hemsjukvårdsavtalet mellan
region Västernorrland och kommunerna i Västernorrland (Region Västernorrland, 2020). Innebär att om patienten inte har den psykiska eller fysiska förmågan att ta sig till en hälsocentral blir hen inskriven i hemsjukvården och får då besök i hemmet för medicinska insatser upp till sjuksköterskenivå, samt insats av fysioterapeut och arbetsterapeut.
Baspersonal Medarbetare i äldreomsorgen som arbetar
med den basala omvårdnaden men också efter delegering av legitimerad personal.
Kan vara utbildade undersköterskor men också outbildade inom vård och omsorg och kallas då vårdbiträden.
Patientdelaktighet i rehabilitering
Patientdelaktighet i rehabiliteringen varierar mycket och information till patienten gällande den individuella rehabiliteringen var det vanligaste sättet att göra patienten delaktig (Northern et al., 1995). En studie från 2018 med syftet att undersöka patienters upplevelse av delaktighet i sin egen vård visar att patienternas upplevelse var att de sällan eller aldrig blev behandlade som unika individer. En fjärdedel av patienterna upplevde att personalen sällan eller aldrig hjälpte dem att formulera målsättningar eller motiverade patienten att göra något nytt. Studien visade också bristande resultat avseende involvering av anhöriga i patientens vård (Paukkonen et al., 2018).
Många strokepatienter upplever brist på information, delaktighet och utvärdering av behandlingsplaner och planen för utskrivning, vilket begränsar upplevelsen av självständighet och den egna beslutsamheten (Rosewillian et al., 2011). Samma litteraturöversikt visar också att nuvarande målsättning gällande rehabilitering inte är personcentrerad. Exempel på detta är att i de fall kliniker upplevde att deras rehabilitering var personcentrerad var mindre än en fjärdedel av patienterna delaktiga i målsättningen gällande deras egen rehabilitering. Trots att klinikerna satte mål och planerade individuella behandlingar fick patienterna varken skriftlig eller muntlig information. Målsättningarna gjordes oftast av det multidisciplinära teamet utifrån deras utvärdering av de behov och resurser som teamet upplevde att patienten hade. Patient samt anhörig fick sedan informationen vid ett formellt möte (Rosewillian et al., 2011).
Studie visar att dock att patientens aktiva delaktighet är viktig då det gäller målsättning. Detta då patienten förväntar sig att rehabiliteringen är anpassad efter hens personliga målbild och har en övertygelse om att detta kan förändra deras livssituation till det bättre (Rosewillian et al., 2011).
Trots att beslutsfattandet kring den egna behandlingen är svårt för många patienter, värdesätter de delat beslutsfattande gällande målsättningar och tid för utskrivning, rekreation, måltider, terapischema samt omvårdnadsrutiner (Proot et al., 2000). Delat beslutsfattande kan öka genom information, gemensamt överläggande samt utvärdering av mål. Patienterna i studien upplevde också att utvecklingen mot de personliga målen stärkte deras självbild och också fungerade som ett sätt att hantera situationen (Proot et al., 2000).
3
Teoretisk ram
Delaktighetstrappan
Arbetet har sin teoretiska utgångspunkt i SKR:s delaktighetstrappa, som inspirerats av Sherry Arnsteins delaktighetsstege (Arnstein, 2019). Delaktighetstrappan syftar till att vara till hjälp för att analysera vilken form av medborgardialog som ska genomföras. Trappan (se figur 1) består av fem olika steg vilka är information, konsultation, dialog, inflytande och medbeslutande och beskriver omfattning och djup av delaktighet från information, som skapar möjligheter till delaktighet till medbeslutande som innebär både medskapande i lösningar samt deltagande i beslut och genomförande (SKR, 2019). Medbeslutande innebär mer detaljerat att kommunen/regionen bjuder in och/eller söker upp medborgare/grupper för att involvera dem i längre processer där medborgarna tillsammans med förtroendevalda, tjänstepersoner och andra aktörer i samhället medskapar, beslutar och tar ansvar för lösningarnas genomförande (SKR, 2019). I förbättringsarbetet omformuleras medbeslutande till att patient och/eller anhörig får vara med att besluta om sina egna och/eller den närståendes mål med rehabiliteringen.
Figur 1. Delaktighetstrappan (SKR, 2019).
Individuella faktorer kan också påverka individens syn på sitt eget medbeslutande och en av dessa saker kan vara yttre och inre kontrollfokus. En person med inre kontrollfokus upplever sig själv kunna styra sina handlingar medan en person med yttre kontrollfokus upplever att andra människor styr och att saker sker utan individens kontroll (Galvin et al., 2016).
Teamsamverkan
Genom att patienten närvarar vid teamkonferenser där mål och planer för vård och behandling diskuteras ökar förutsättningen för delaktighet. I en studie av Kraft et al. (2012) uttrycker deltagarna ett starkt önskemål om vårdplaneringar som fokuserar på patienten under hela den rehabiliterande processen. Studien visade också att en framgångsfaktor är att kunna samarbeta med andra professioner vid utarbetandet av rutiner och mål. Att kunna dra fördel av varandras kunskap och kompetens sågs också som positivt för samverkan. Vid en framgångsrik samverkan breddades perspektiven och ledde till förbättrad vård med holistisk syn på patienten. Detta blev framför allt tydligt när gemensamma mål för rehabiliteringen blev formulerade i samverkan med andra kollegor (Kraft et al., 2012). Detta stöds av en studie gjord av Johnson et al. (2015) som visar att team med delat beslutsfattande är mer effektiva i beslut än team utan delat beslutsfattande och att de team som kan enas om mål och strategier har bättre chans att lyckas än dom som inte kan enas. En studie gjord av Chang & Wang (2013) visar även att både patienter och personal upplevde att rehabiliteringen var prioriterat och att det var av vikt att det fanns en tydlig struktur kring den dagliga rehabiliteringen, detta för att skapa förutsättningar för att den utfördes.
4 Kvalitetsförbättring
Många förbättringsarbeten sker i samverkan. En studie visar att kommunikation och teamarbete är kritiska beståndsdelar gällande förbättringsarbete i samverkan (Benzer et al., 2013). Korst et al.
(2011) visar att de viktigaste faktorerna för att förutse framgång i förbättringsarbeten i samverkan är; närvaron av stöttande ledning, i vilken utsträckning förbättringsarbetet förstår och värdesätter data för att visa förbättringsarbetets resultat samt möjlighet till samverkan under frihet (mandat).
Författarna analyserar studien med slutsatsen att ledarskap, samt gemensamt synsätt och värderingar av data (mätningar) är framgångsfaktorer för att planera och utveckla förbättringsarbeten i samverkan. I Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete står att den som bedriver hälso- och sjukvård måste ge medarbetarna förutsättningar för att delta i det systematiska förbättringsarbetet och att personalens erfarenheter kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården. Genom detta kan verksamheten bli en lärande organisation (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 2011).
Tre olika mekanismer har visat sig viktiga för kvalitetsförbättring. En handlar om en gemensam syn och gemensamma värderingar kring kliniska data för förbättringsändamål, antingen av en centraliserad ledningsstil hos en regional styrelse där kvalitetsförbättring och förändring är centralt styrd eller i situationer där genomförandet av kvalitetsförbättringsarbetet delegerats till det kliniska mikrosystemet. Detta förutsatt att personalen är kompetent och erfaren nog att uppskatta och använda data för att förbättra klinisk vård. Svag kunskap hos personalen gällande förbättringsarbete samt samarbete, speciellt i små isolerade grupper, kan vara en begränsning för kvalitetsutveckling.
En gemensam syn och värderingar kring förbättring kan aktiveras på makronivå, och om detta inträffar kan effekterna bli bättre om kvalitetsarbetet decentraliseras än då det sker på central nivå.
Den andra mekanismen handlar om att skapa en kollektiv förändringseffekt. Den mekanismen kan aktiveras av att det finns en övergripande infrastruktur som stödjer nätverksarbete för kvalitetsarbete (Schierhout et al., 2013). Bates et al. (2008) stöttar detta i sin beskrivning av strukturella utmaningar för att starta och underhålla förbättringsarbete, där de bland annat lyfter att det bör finnas en strategi för kvalitetsförbättring och implementering. Schierhout et al. (2013) menar vidare att arbetsställen som är spridda på flera olika platser kan vara en stimulerande kontextuell faktor för detta då nätverkande mellan arbetsplatser (vårdcentraler) kan uppskattas mer av arbetsplatser som är isolerade. I de organisationer där det inte finns stöd för att samarbeta kan rollförvirring och dålig samordning förekomma vilket hämmar aktivering av kvalitetsförbättring.
Denna åsikt delas också av Bates et al. (2008) som menar att det är viktigt att det finns en organisatorisk spridd infrastruktur där man kan mötas och sprida kvalitetsförbättringar i hela organisationen.
Den tredje mekanismen föreslår att de kvalitetsförbättringsprogram som nämns i studien delvis nått effekt genom förmågan att utveckla folkhälsorientering snarare än att bara agera på den population som är aktuell för vård. Övergripande samordning, att kunna identifiera sig med den population förbättringen gäller samt kunskap i förbättringsarbete visade sig också vara drivande funktioner (Schierhout et al., 2013). Bates et al. (2008) beskriver andra viktiga faktorer för kvalitetsförbättring och implementering så som att det ska finnas formella roller och ett formellt ansvar i relation till kvalitetsförbättring, vilket ska synliggöras formellt i organisationen, att det ska finnas en organisatorisk design för kvalitetsförbättring och en platt organisatorisk struktur som minimerar hierarki och möjliggör samt uppmuntrar initiativ till förbättring från det kliniska mikrosystemet. Att personer på strategisk nivå fungerar som stöd och handledning till den kliniska verksamheten, att det skapas möjligheter för personal att ”ta steget tillbaka” från kliniskt arbete och reflektera, struktur för ledarskap i förbättring samt ledare med auktoritet nog att föra fram kvalitetsförbättring i
”politiska” sammanhang är också av vikt. Detta stöds också av Shea et al. (2018) som även de lyfter att olika kontextuella faktorer påverkar implementeringen av förbättringsarbeten.
Sollefteå kommuns kvalitetsledningssystem beskriver ansvarsfördelningen gällande kvalitetsarbete.
Socialchefen har det yttersta ansvaret för att förbättra socialtjänstens verksamhet och ansvarar för att avsikten med kvalitetsarbetet omsätts i praktisk handling. Verksamhetscheferna har ett samlat ledningsansvar för att skapa struktur och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete. Medarbetarna ansvarar för att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att bidra till verksamhetens utveckling. Alla medarbetare ska delta i framtagandet, tillämpning och
5
vidareutveckling av rutiner och arbetsmetoder samt delta i arbetet kring uppföljning av mål och resultat (Sollefteå kommun, 2019).
Kommunens uppgifter inom socialtjänsten fullgörs av den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer (Socialtjänstlagen (SOL), 2001).
Förbättringskunskap och förbättringsvetenskap
Alla förbättringar innebär förändringar men inte alla förändringar är förbättringar (Batalden &
Davidoff,2007). Batalden & Davidoff (2007) definierar förbättringsarbete som den kombinerade och oupphörliga ansträngningen av alla – hälso- och sjukvårdens professioner, patienterna och deras familjer, forskarna, finansiärerna, planerarna och lärarna – att genomföra de förändringar som leder till bättre resultat för patienterna (hälsa), bättre system och processer (vård) och bättre professionell utveckling.
Batalden & Davidoff (2007) lyfter även fem olika element för kvalitetsförbättring. De olika elementen syftar till att beskriva de delar som är viktiga för förbättringskunskap och förbättringsvetenskap. Det första elementet beskriver den generaliserbara vetenskapliga kunskap vi behöver och får genom empiriska studier.
Det andra elementet handlar om att kunskapen om den specifika kontexten utvecklas genom att undersöka kontextens unika identitet, processer, vanor och traditioner. Det tredje elementet handlar om vikten av rätt mätningar som görs över tid då detta är av vikt i en förändring. Det fjärde elementet beskriver kunskapen om standardisering, drivkrafter och akademisk evidens som gör det möjligt att adaptera generaliserbar evidens i specifika kontexter. Det sista elementet lyfter den kunskap som behövs för att få saker att hända i en specifik kontext, drivkrafterna, kunskap om strategiska mål och hur arbetet i det kliniska mikrosystemet utförs normalt, men även på vilket sätt människor uppmärksammas och belönas och på vilket sätt de hålls ansvariga för hur jobbet utförs.
Batalden och Davidoff (2007) menar också att för att erhålla dessa typer av kunskap krävs både vetenskapligt och experimentellt lärande. Att kunna reflektera över dessa fem kunskapssystem, hur de utvecklas och förändras kommer att vara avgörande för att vi ska lära oss om lärandet, vilket kommer att generera en metakunskap som kommer att bli avgörande för om man i det långa loppet ska bli bättre på förändring.
Nelson et al. (2007) lyfter det kliniska mikrosystemet som en avgörande faktor i ett förbättringsarbete och beskriver mikrosystemet som en liten grupp av människor som arbetar tillsammans på daglig bas för att tillgodose vård till en subpopulation av patienter. Mikrosystemet har både kliniska och ekonomiska målsättningar. I mikrosystemet sker olika processer, information delas och arbete utförs. Mikrosystemet utvecklas över tid och finns ofta i en större organisation. Det är ett komplext system och har som uppgift att göra det primära arbetet, som är tydligt förknippat med att möta behoven hos medlemmarna i mikrosystemet, patienter såväl som professionella.
Mikrosystem är de grundläggande byggstenarna i hälso- och sjukvårdssystemet och varierar mycket i prestanda och kostnader. Mikrosystemet är i sin tur ”inbädda” eller omgivet av meso- och makrosystemet. Mesosystemet består av de olika verksamheterna som det kliniska mikrosystemet finns i (Nelson et al., 2007) såsom hälso- och sjukvårdsverksamheten, äldreomsorgen och biståndshandläggarenheten med verksamhetschefer och övrig strategisk ledning. Den högsta nivån i en organisation finns på makronivå (Nelson et al., 2007). På makronivå kan exempelvis finnas kommunens politiker.
Rationale
En internkontroll gjord för hälso- och sjukvården i Sollefteå kommun i syfte att granska hur Sollefteå kommuns hälso- och sjukvårds professioner gör patienter delaktiga i sin egen vård visade att information var den vanligaste delaktighetsformen. Inför förbättringsarbetet genomfördes en journalgranskning som visade att patienternas delaktighet, medbeslutande, gällande målsättningar idag är obefintlig på korttidsplatsboendet. Det som förekom var delaktighet avseende information och dialog. Medbeslutande sågs i några journaler men då utifrån att patienten tackat nej till vård.
Granskningen utgick från SKR:s delaktighetstrappa (Sveriges kommuners och regioner (SKR), 2019). Medbeslutande kring egna målsättningarna gällande rehabilitering sågs inte i någon journal.
Journaler granskades också avseende de sex patienter som vid tillfället för granskningen var på korttidsplatsvistelse. Medbeslutande kring de egna målsättningarna gällande rehabilitering sågs inte heller i någon av dessa journaler.
6
Förbättringsarbetet kan bidra till att kunskap inhämtas om patienter upplever att dom är medbeslutande i att sätta målsättningar eller inte. Om inte, kan resultatet bidra till reflektion om huruvida vi gör våra patienter delaktiga eller inte och på vilket sätt. Reflektion kan också ske om verksamheten är mogen att uppnå medbeslutande med patienterna eller om målet istället ska vara något annat steg i delaktighetstrappan (se figur 1) (SKR, 2019).
Studier visar att teamsamverkan är viktig. Under förbättringsarbetet där teamsamverkan är en viktig del i processen, inhämtas kunskap om hur organiseringen kring hur teamsamverkan fungerar och varför det kanske inte fungerar. Förbättringsarbetet kan också användas som underlag för ytterligare förbättringsarbeten där teamsamverkan, delaktighet och målsättningar är av vikt, till exempel för övriga patienter inskrivna i hemsjukvård eller särskilt boende. Kunskapsinhämtning kan också ske om hur professioner tänker kring förbättring i samverkan och hur detta kan påverka patienterna.
Studien kan bidra till att skapa kunskap kring hindrande och stödjande faktorer för förbättringsarbete i organisationen, vilka förväntningar och farhågor som finns och om det skiljer sig beroende på vilken nivå man befinner sig i organisationen, studien kan också bidra som kunskapsunderlag i andra liknande kontexter. Genom att i studien belysa upplevelsen av hindrande och stödjande faktorer för förbättringsarbete och förbättringsarbete i samverkan. men också hur förbättringsarbete definieras av personer på mikro, meso och makronivå, kan den också bidra till ett underlag för reflektion kring processen och utfallet av förbättringsarbetet.
Syften
Förbättringsarbetets syfte
Syftet med förbättringsarbetet var att skapa förutsättningar för ökad delaktighet för patienterna och anhöriga genom ökat medbeslutande i patientens egen och/eller den anhöriges rehabiliteringsmål för patienten.
Smarta mål
Smarta mål med förbättringsarbetet:
- Att 200501 har 80 % av patienterna och/eller anhöriga upplevt att de fått vara med att besluta om mål för sin egen/den närståendes rehabilitering.
- Att varje patients KATZ-skattning under korttidsvistelsen har ökat med minst 1 poäng.
Studiens syfte
Syftet med studien var att undersöka personalens erfarenheter av förbättringsarbetet.
Frågeställning(ar)
- Finns det en gemensam syn på vad förbättringsarbete är?
- Vilka faktorer upplevs vara stödjande respektive hindrande i förbättringsarbetet.
Material och metod
Kontexten
Sollefteå kommun ligger i nordvästra Ångermanland och är en kommun med ca 20 000 invånare.
Kommunen består av en centralort där ca 10 000 invånare bor samt några mindre samhällen som är belägna flertalet mil från centralorten. Arbetet genomfördes inom den kommunala organisationen, i samverkan mellan tre olika verksamheter som alla organisatoriskt ligger inom Socialtjänsten. Dessa verksamheter är äldreomsorg, hälso- och sjukvård samt biståndshandläggarenheten. I kommunen finns 8 särskilda boenden utspridda över hela kommunen
7
och på alla dessa särskilda boenden finns en eller flera korttidsplatser. Förbättringsarbetet ägde rum på ett av dessa särskilda boenden där också korttidsplatser finns. Författaren verkar som medicinskt ansvarig sjuksköterska och ingår i hälso- och sjukvårdens verksamhetsområde i socialtjänsten.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar, enligt hälso- och sjukvårdsförordningen (Hälso- och sjukvårdsförordningen (HSF), 2017) för att erbjuda god vård. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är medicinskt ledningsansvarig men har inget verksamhetsansvar. Författaren har tidigare erfarenhet som distriktssköterska och enhetschef i organisationen.
Kontextens 5P
När vården ska planeras för patienter har professionerna i mikrosystemet nytta av att ha kunskap om systemets 5 P. Dessa 5P står för; Purpose (syfte), Patients (patienter), Professionals (professioner), Processes (processer) och Patterns (mönster) (Nelson et al., 2007). Kontextens 5P togs fram av författaren själv relaterat till mångårig egen kunskap om den kliniska verksamheten.
5P för aktuellt mikrosystem.
Purpose (syfte): Det övergripande syftet är lagreglerat enligt hälso- och sjukvårdslagen (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017) samt socialtjänstlagen (SOL, 2001).
I det kliniska mikrosystemet innebär detta att ge patienterna vård och omsorg enligt individuell bedömning (genomförandeplan och vårdplaner) vilket kan innebära att tillgodose basala behov som hjälp med hygien och nutritionsintag men också social stimulans samt tillgodose personernas behov av aktivering. Vad gäller hälso- och sjukvård ska patienterna erbjudas medicinska insatser upp till sköterskenivå samt allmän rehabilitering. Detta utförs av legitimerad personal eller baspersonal med, i de fall det behövs, delegering. Dessa insatser syftar till att främja god hälsa, ett aktivt deltagande i samhällslivet och en skälig levnadsnivå (SOL, 2001) (HSL, 2017).
Patients(patienter): I mikrosystemet finns patienter som fått beslut om korttidsplats. Anledningar till beslut om korttidsplats kan vara behov av rehabilitering men också andra orsaker som palliativ vård eller i väntan på att särskilt boende plats blir ledig. Patienterna har många olika diagnoser och är ofta multisjuka. En vanlig diagnos är dock någon typ av fraktur eller stroke men det finns också patienter med allmän avtackling relaterat till andra diagnoser. Många gånger kan patienterna ha en komplex behovsbild med multisjukdom och komplicerad hemsituation. Patienterna i mikrosystemet är både män och kvinnor och ålder är företrädelsevis från 50 år och uppåt men enstaka patient kan var yngre. Alla patienter är hemmahörande i Sollefteå kommun. Statistik visar att hög andel av personer är sammantaget nöjda med korttidsplatsvistelsen men att det finns förbättringsutrymme gällande nöjdhet med aktiviteter på boendet (Socialstyrelsen, 2019).
Professionals (professioner): I mikrosystemet finns baspersonal, enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och biståndshandläggaren. Enhetschefen verkställer, tillsammans med baspersonalen, beslutet om korttidsplats. Sjuksköterskan är placerad på boendet dagtid på vardagar, övrig tid finns joursköterska att tillgå. Arbetsterapeuten ansvarar för bedömning och förskrivning av hjälpmedel då behov av detta finns. Fysioterapeuten ansvarar för bedömning av tränings/rehabiliteringsbehov samt för att åtgärderna utförs av hen själv eller, efter instruktion, av baspersonal. Biståndshandläggaren är myndighetsutövare och beslutar om bistånd enligt socialtjänstlagen (SOL, 2001).
Processer (processer): Biståndshandläggaren fattar beslut om korttidsplats. Beslut om korttidsplats fattas på flera olika grunder, det kan vara en person i sent palliativt skede där det, av olika orsaker, inte är aktuellt med vård i eget boende, det kan också vara att patienten försämrats i sitt allmäntillstånd och under en tid är i behov av vård och omsorg som inte är aktuellt i eget boende, detta efter sjukhusvistelse eller från hemmet. I en del fall handlar det om en fraktur med behov av rehabilitering som inte går att utföra i det egna boendet. En del personer får också beslut om korttidsplats i väntan på särskilt boendeplats då det är beviljat men ingen plats finns. Det förväntade resultatet av korttidsplatsvistelsen är därför olika men det övergripande syftet med vistelsen är med målsättning om hemgång. Patienten kommer sedan till det särskilda boendet och enhetschef får information om biståndsbeslutet och vad målen med korttidsplatsvistelsen är enligt biståndshandläggare. Enhetschef och baspersonal ska sedan verkställa det beslut som fattats. Är patienten i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser under korttidsplatsvistelsen kopplas, utifrån
8
behov, sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut in. Insatser ges sedan efter behov.
Biståndshandläggaren följer sedan upp beslutet. I den organisation där förbättringsarbetet ska äga rum finns ingen tydlig struktur kring patientens delaktighet i sin egen rehabilitering och patient eller anhörig är ej heller med de gånger professionerna diskuterar rehabiliteringen.
Idag finns inte heller någon strukturerad samordning mellan professionerna gällande de patienter som kommer på korttidsplats och är i behov av rehabilitering. Biståndshandläggaren fattar beslut om korttidsplats men upplever vid uppföljning att inga åtgärder är gjorda. Om arbetsterapeut eller fysioterapeut inte får ett uppdrag från slutenvård eller hälsocentral eller konsultation från det särskilda boendets sköterska gällande dessa patienter kopplas dom oftast in för sent i processen, detta då patienten redan varit på korttidsplatsen en period. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter upplever då att detta gör att deras kompetens inte alltid tas till vara på ett effektivt sätt och att de inte heller tidigt i skedet kan stötta och handleda baspersonal i rehabiliterande förhållningssätt.
Patterns (mönster): Hälsoutfallet för patienterna i mikrosystemet varierar i hög grad. Vissa patienter återgår till det hälsotillstånd de haft före vistelsen på korttidsplats, andra återgår delvis till sitt tidigare hälsotillstånd och en del patienters hälsotillstånd förändras inte alls. Några patienters hälsotillstånd försämras. Medarbetarna i det kliniska mikrosystemet vill göra ett bra jobb och skapa god vård men upplever många gånger att tiden inte räcker till vilket framkommer i samtal med dem kring. Relaterat till kommunikationsbrister så blir informationen från ledningsnivå ibland otydlig och skapar oro i mikrosystemet.
Under 2018 hade Sollefteå kommun 55 vårdperioder på korttidsplats.
Författarens roll
Författaren arbetade under tiden för förbättringsarbetet som medicinskt ansvarig sjuksköterska i socialtjänsten, men var tjänstledig 50 % för studier där även ansvaret för förbättringsarbetet ingick.
Författaren var förbättringsledare med ansvaret att leda och facilitera arbetet med arbetsgruppen samt att överrapportera utvecklingen av arbetet till styrgrupp och lyfta behov av beslut. I det agila ledarskapet faciliterar man teamet samtidigt som man lär ut och sprider det agila förhållningssättet (Tonnquist, 2018). Författaren försökte att under förbättringsarbetet inta ett agilt ledarskap.
Författarens målsättning var att i förbättringsarbetet inta en coachande ledarroll med att aktivt lyssnande men också med fokus på mål och lösningar (Gjerde, 2016).
Vid planering av en kvalitativ studie behöver forskaren reflektera över sin bakgrund och kunskap kring fenomenet som ska undersökas (Henricson & Billhult, 2012). Författaren var sedan många år tillbaka verksam i organisationen och har med anledning av detta en förförståelse att ta hänsyn till.
Det kan innebära föreställningar, antagande och kunskap som vi själva har gällande studiens ämnesområde. Detta kan innebära både hinder och möjligheter (Friberg & Öhlén, 2012). I denna studie kan ett hinder vara författarens antagande gällande förbättringskunskap på alla nivåer i organisationen och en möjlighet kan vara författarens antagande kring organisationens nyfikenhet kring ämnet. Författaren reflekterar i diskussionen över hur detta kan ha påverkat resultatet.
Metod för förbättringsarbetet
Organisation för förbättringsarbetet
Inför förbättringsarbetet tillsattes en styrgrupp där verksamhetschef samt två områdeschefer (där förbättringsarbetena ska äga rum) ingick. Ingick gjorde också verksamhetschef för hälso- och sjukvård samt författaren. Styrgruppen ansvarade för övergripande beslut som hade betydelse för förbättringsarbetet.
En arbetsgrupp tillsattes också för att driva förbättringsarbetet i det kliniska mikrosystemet.
Deltagarna i arbetsgruppen var fysioterapeuter, arbetsterapeuter, sjuksköterskor samt enhetschefer som arbetade på de enheter där förbättringsarbetet ska äga rum (se figur 2).
Under förbättringsarbetet träffades arbetsgruppen varannan vecka och författaren tillika förbättringsledaren var sammankallande. Styrgruppen träffades också varannan vecka, dagen efter arbetsgruppen. Där delgav författaren vad som kommit fram under arbetsgruppsmötena samt om det finns beslut som behövde fattas.
9 Figur 2. Förbättringsarbetets organisation
För att involvera medarbetare på de kliniska enheter där förbättringsarbetet skulle äga rum genomfördes en workshop. Workshopen hölls i syfte att lyfta tankar och åsikter kring rehabilitering av patienter på korttidsplats. Deltagare i workshopen var de olika professionerna som var delaktiga i förbättringsarbetet i det kliniska mikrosystemet. Dessa professioner var de samma som de beskrivna i figur 2 ovan, men även undersköterskor och vårdbiträden (kallad baspersonal) på de enheterna där förbättringsarbetet ägde rum. I Sollefteå kommun används modellen NÖHRA vid förbättringsarbeten (se figur 3). NÖHRA står för; Nuläge, Önskat läge, hinder, resurser och agera och är en coachande ledarskapsmodell (Enhager & Kull, 2015). Nuläge handlar om att skapa en så tydlig bild som möjligt om hur du ser på din situation idag, önskat läge handlar om att definiera ett önskat läge för att ta ut riktningen och på så sätt ge mening åt de aktiviteter som ska ta dig själv eller organisationen dit (Enhager, & Kull, 2015). När hindren är identifierade går det också att definiera vilka resurser som krävs för att ta sig förbi eller igenom dom och vilka aktiviteter(agera) som passar bäst (Enhager & Kull, 2015).
Figur 3. Nutid, önskat läge, hinder, resurser, agera (NÖHRA) (Enhager & Kull, 2015)
NÖHRA användes som metod för den workshop som genomfördes. Deltagarna delades in i grupper och efter att ha fått en berättelse presenterat fick de utifrån den sammanställa åsikter under varje bokstav i modellen (se bilaga 1) Detta gjorde de på post it lappar som sedan sammanställdes
10
gemensamt. Sammanställningen skickades sedan till de enheter där förbättringsarbetet skulle äga rum för att sättas upp så att alla kunde se den. Sammanställningen togs också med till arbetsgruppen för att involveras i planeringen av förbättringsarbetet.
Efter att ha identifierat nutid, önskat läge, hinder, resurser och agera utgick fortsatt förbättringsarbete efter Nolans förbättringsmodell (Langley et al., 2009).
Förbättringsmodellen
För att en organisation ska bli framgångsrik i förbättring behövs viljan att förändras, idéer för förbättring samt förmågan att kunna driva igenom förbättringarna. Langley et al., (2009) menar att de underliggande teorierna som är bärande för förbättringsvetenskapen är intressanta i sig men förbättring kommer av att agera och förbättringsmodellen kan då användas som ramverk för detta.
Modellen (se figur 4) baseras på tre fundamentala frågor;
-Vad är det vi vill uppnå?
- Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
- Vilken förändring kan vi göra som resulterar i en förbättring?
Alla försök att förbättra ska resultera i att man kan ge svar på dessa frågor. Svaren på frågorna kan erhållas på många olika sätt beroende situationens komplexitet och drivkraften/lusten hos de som gör jobbet. De tre frågorna kombineras med PGSA (planera, göra, agera, studera) - cykeln för att forma basen i modellen (Langley et al., 2009).
Figur 4. Förbättringsmodellen efter Langley et al (2009), Region Jönköpings län (2019).
I förbättringsarbetet handlade PGSA 1 om att ta fram ett arbetssätt för hur teamarbetet mellan professioner och patient och/eller anhörig ska se ut. PGSA 2 handlade om att testa arbetssättet på en patient på korttidsplats. PGSA hjulens genomförande och resultat beskrivs i förbättringsarbetets resultatdel.
Deltagare patienter
I planeringsfasen för förbättringsarbetet skapades exklusionskriterier för vilka patienter som inte kunde ingå. De patienter som kom till korttidsplats efter att förbättringsarbetet startat, ansågs av enhetschef och sköterska vara för dåliga i sitt allmäntillstånd för att kunna rehabiliteras och därför blev ingen patient aktuell för förbättringsarbetet. Detta upplevdes ha samband med ett politiskt beslut där vissa beslut om korttidsplats inte längre delegerades till myndighetsutövningen utan istället beslutades av politikerna. Dialog hölls i styrgrupp kring att det inte kom in några patienter att involvera i förbättringsarbetet och beslut fattades att alla patienter oavsett allmäntillstånd skulle inkluderas och exklusionskriterierna togs därför bort. Beslutet från styrgrupp var också att även att personer med demenssjukdom skulle inkluderas i förbättringsarbetet.
I förbättringsarbetet ingick slutligen en patient, trots vidgningen av möjliga patienter.
Mätningar
11
Inför förbättringsarbetet diskuterades mätningar med arbetsgruppen. Då målsättningar var ett av de områden som värderades starkt av gruppen så ansågs detta av författaren viktigt att uppnå samt mäta. Delaktighet hos patienten/anhöriga ansågs av författaren också som en viktig del att mäta då det också i verksamheten generellt varit något som ansetts funnits behov att förbättra.
Mätningarna utgick från familjen av mätningar (Provost & Murray, 2011).
Provost & Murray (2011) skriver att då hälso- och sjukvårdssystemet är väldigt komplext behövs det flera mätningar vid förbättringsarbete. Detta för att bättre kunna utvärdera vilken effekt förändringen har haft på systemet. Tre till åtta mått är rekommenderat i förbättringsarbete.
Förbättringsarbetets mätningar planerades efter denna ram och innehåller 7 mätningar (se tabell 2).
Tabell 2. Förbättringsarbetets mått
Typ av mått Typ av mätning Specifik mätning Mätmetod Förbättringsarbetets
resultatmått Patientens/närståendes
upplevelse. Medbeslutande i att
sätta mål för rehabiliteringen.
Enkät
Förbättringsarbetets
processmått Hur fungerar processen? Finns målsättning på patienten?
Andelen vårddagar på korttidsplats/person Avvikelse från anvisning
KATZ-index
Ansökningar till särskilt boende
ISIP-dokument
Styrdiagram
Avvikelse dokument KATZ- skattning
Tabell Förbättringsarbetets
balanserade mått Att titta på systemet från olika perspektiv. Vad händer i systemet när vi förbättrar resultatet och processmåtten
Antal patienter på väntelistan hos arbetsterapeuter och fysioterapeuter.
Exceldokument
Nedan beskrivs förbättringsarbetets olika mått.
Förbättringsarbetets resultatmått
Resultatmått beskriver vårdens effekter och resultat (Edström et al., 2005). Åtminstone en resultatmätning är essentiell (Provost, & Murray, 2011). Förbättringsarbetets resultatmått syftade till att användas som underlag för att se om målet med förbättringsarbetet uppnås.
Mätning av medbeslutande skedde genom frågeenkät till patient eller anhörig med frågor relaterade till syftet med förbättringsarbetet. Enkäten delades ut till patient och/eller anhörig i samband med hemgång, detta gjordes av författaren och patient/anhörig fyllde i den på plats (se figur 5).
12 Figur 5. Patient/anhörigenkät
Processmått
Processmätningar är viktiga då de är logiskt knutna till resultatmätningarna och visar ofta förbättring innan utfallet gör det. Dom är tidigare indikatorer om våra förändringar är förbättringar och är därför väldigt värdefulla när vi testar förändringar (Provost & Murray, 2011). Processmått används för att beskriva hur väl arbetsprocessen fungerar och kan sägas vara verksamhetens egen uppföljning av vad och hur de gör (Edström., 2005).
Om inga målsättningar sattes under ISIP kunde det ej heller generera i ett resultatmått.
Mätning av antal dagar på korttidsplats mättes med antagandet om att om patienten och/eller anhöriga blir mer delaktiga i rehabiliteringen skapas effektivitet i rehabiliteringen och patienten kan gå hem fortare. Kommunens boendesamordnare ansvarade för statistikinhämtning. Genom att använda styrdiagram kan slumpmässiga data skiljas ut från en speciell orsak eller systematisk variation (Elg,2013). Antal dagar på korttidsplats/ person redovisas i ett styrdiagram.
Baslinjemätning fanns.
Mätning av antalet ansökningar om särskilt boende plats efter en korttidplatsvistelse gjordes med antagandet om att vid delaktighet i rehabiliteringen kan den fysiska funktionen förbättras så pass att patienten istället för att ansöka om särskilt boende upplever det realistiskt att gå hem till det egna boendet. Biståndshandläggare ansvarade för att denna mätning gjordes. Då arbetet inte gått enligt den anvisning som skapats, skulle avvikelse fyllas i (se bilaga 2). I avvikelsen beskrivs vad som har avvikit men det finns också plats för förslag till förbättring. Avvikelser användes också som underlag för förbättrande åtgärder och PGSA -cykler under förbättringsarbetets gång.
KATZ-index mättes för att göra patienten/anhörig delaktig i resultatet och användes som en motivationshöjande del i att uppnå målsättningarna i rehabiliteringen. KATZ – index är ett instrument som mäter ADL-status, där ADL står för aktiviteter i det dagliga livet (Socialstyrelsen, 2020d) och beskriver graden av beroende/oberoende med tre skalsteg för fem grundläggande fysiska aktiviteter samt en funktion. Graden av beroende/oberoende mäts i uppsatsen enligt Hultberg-Åsberg (1989); oberoende (2 poäng), delvis beroende (1 poäng) och beroende (0 poäng) Bedömning av ADL-status genom KATZ -index gjordes flertalet gånger under vistelsen på korttidsplats. Baspersonal på respektive enhet ansvarade för bedömningen. Bilaga 3 visar underlag för förbättringsarbetets KATZ-mätningar.
13 Balanserade mätningar
Balanserade mätningar gör att vi kan se oavsiktliga konsekvenser. En balanserad mätning kan också spåra oss till händelser som kan tillhandahålla en rivaliserande förklaring till förbättring (Provost &
Murray, 2011)
Då förbättringsarbetet genererade ett nytt arbetssätt för fysioterapeuter och arbetsterapeuter, vilket innebär att ha gått från att tidigare arbetat på konsultbasis nu skulle involveras i tidigt skede hos varje patient på korttidsplats, antogs att detta skulle generera en högre arbetsbelastning och att andra patienter, inte involverade i förbättringsarbetet skulle få vänta längre på rehabiliterande insatser. Mätningen syftade till att se om förbättringsarbetet kan ge denna förträngningseffekt.
Baslinje skulle finnas. I dialog med styrgrupp fattades beslut om att fler balanserade mätningar ej skulle genomföras, då det utifrån arbetsbelastning hos medarbetarna inte upplevdes som realistiskt.
Den balanserade mätning som dock togs med, beslutades med anledning av att detta varit något som de aktuella professionerna själva tagit upp som oroande inför förbättringsarbetet.
Metod för studien
Forskningsansats
Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie.
Studien har en induktiv ansats, vilket karaktäriserar av ett sökande efter mönster (Elo & Kyngäs, 2007).
Urval/deltagare
Urval av deltagare till intervjuerna gjordes med hänsyn till syftet för studien (Danielson, 2012).
Detta innebar personer på mikro, meso och makronivå med anknytning till förbättringsarbetet.
Forskaren behöver tänka på studiens trovärdighet i alla delar av studien så också i urvalet av deltagare (Danielson, 2012). Författaren valde att inte intervjua sin chef relaterat till att författaren upplevde att den beroendeställning som fanns mellan författare och hen kunde riskera att påverka utgången av intervjun och därmed påverka resultatets trovärdighet. Alla övriga som var aktuella tillfrågades.
På mikronivå omfattades personer som var delaktiga i förbättringsarbetet på någon av de enheter där förbättringsarbetet ägde rum. På mesonivå personer med uppdrag i ej direkt anslutning till enheten men med mandat att fatta strategiska beslut som kunde påverka förbättringsarbetet. På makronivå personer med ett politiskt uppdrag med mandat att fatta politiska beslut som kunde påverka förbättringsarbetet.
Författaren hade genom sitt ordinarie arbete samt som projektledare kännedom om alla personer på mikro och mesonivå. På makrohjälp tog författaren hjälp av kommunens intranät för att ta reda på vilka personer som satt i vård och omsorgsutskottet. För sammanställning intervjuförfrågan se tabell 3.
14 Tabell 3. Sammanställning deltagare i intervjuerna
Nivå Professioner Tillfrågade Tackade ja
Mikronivå Sjuksköterskor Fysioterapeuter Arbetsterapeuter Enhetschefer äldreomsorg
8 5
Mesonivå Verksamhetschef
äldreomsorg, Områdeschef äldreomsorg Verksamhetschef hälso- och sjukvård, Enhetschef
myndighetsutövning, Kommunchef,
Verksamhetsutvecklare äldreomsorg,
6 4
Makronivå Politiker i vård och omsorgsutskottet Kommunstyrelsens ordförande
9 4
Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade enskilda intervjuer. Intervjuer är lämpliga för studier som vill undersöka ett ämne som är komplext eller svåra att begripa sig på, men även för att studera människors erfarenheter, motiv, argument och värderingar (Wibeck,2012). Erfarenheter, argument och värderingar upplevdes komma att vara närvarande i intervjuerna. Alla utom en intervju genomfördes via digitalt kommunikationsverktyg, en intervju gjordes över telefon.
Moderatorn för studien utgick från en på förhand sammanställd intervjuguide i vilket de frågeområden man vill täcka in var uppställda (Wibeck, 2012). I intervjuguiden fanns också uppföljningsfrågor för att ytterligare kunna stimulera deltagarna i samtalet. Öppenhet fanns också för deltagarna att komma med egna frågor. Undertecknad hade kunskap om det som ska studeras vilket behövdes för att kunna utveckla de frågor som ingick i intervjun (Danielson, 2012).
Dataanalys
Under analysen söker forskaren efter likheter och skillnader i insamlade data. Resultatet beskrivs genom kategorier och teman i varierande form av abstraktion och interpretation. Forskaren rör från data till en teoretisk förståelse, från det konkreta till det abstrakta och generella (Elo & Kyngäs, 2007).
Data analyserades genom kvalitativ, manifest innehållsanalys (Elo & Kyngäs, 2007). Materialet transkriberades i sin helhet och lästes igenom flertalet gånger. I en kvalitativ studie kan dataanalysen påbörjas redan när första intervjun är genomförd (Henricsson & Billhult, 2012).
15
Analyser skedde kontinuerligt. Text som svarade på frågeställningen togs sedan ut och kodades för att sedan formas till subkategorier, kategorier och huvudkategorier (Elo & Kyngäs, 2007). Se tabell 4.
Tabell 4. Exempel på studiens analysprocess
Meningsbärande
enhet Kondenserad Kod Subkategori Kategori
Ja, det jag kan känna är väl att det är väldigt svårt att hinna med sina som man har för det är väldigt tidspressat allting och man känner att man inte hinner med sig
Väldigt tidspressat allting och man känner att man inte hinner med sig
Tidspressat Resurser Organisatoriska förutsättningar
Finns det drivna människor som ständigt vill förändra och utveckla.
Drivna människor som ständigt vill förbättra och utveckla
Drivna
människor Personella
resurser Organisationens mänskliga kontext
Etiska överväganden
Studien utfördes i enlighet med tre olika etiska principer; respekt för personer, göra gott principen samt rättviseprincipen (Kjellström, 2012). Respekt för personer innehåller respekt för autonomi samt de som har begränsad autonomi ska skyddas (Kjellström, 2012). Autonomiprincipen gör gällande att människor har ska betraktas som självbestämmande (Kjellström, 2012).
De personer som var aktuella för studien tillfrågades och samtycke för deltagande hämtades in.
Det är viktigt med tillgång till information och att deltagaren förstått både den samt dess konsekvenser (Kjellström, 2012). Tillfrågade personer fick både muntlig samt skriftlig information gällande studien, både vad det gäller hur studien skulle gå till samt syftet med den. Det var tydligt beskrivet hur inhämtat material skulle komma att hanteras och att personen när som helst kunde välja att avbryta sitt deltagande. Information om syftet med studien, att den är frivillig, hur data kommer att behandlas samt att informerat samtycke bifogades mailet. Information om möjlighet att läsa materialet innan publicering bifogades. Information samt inbjudan skickades i samma mail.
Göra gott principen innebär en etisk skyldighet att inte skada deltagarna samt att maximera möjliga fördelar och minimera skada (Kjellström, 2012). Metoden för insamlade av data upplevdes inte att skada deltagarna. Data presenterades anonymt och innehöll inga personliga data. Intervjuerna spelades in via Skype men raderades efter att transkribering skett. Transkriberingarna förvarades i mapp på personlig dator med lösenord.
Rättviseprincipen handlar om hur fördelning av fördelar och nackdelar ska ske (Kjellström, 2012).
Fördelarna med studien upplevdes överväga nackdelarna.
För att ta reda på om en forskningsfråga har ett väsentligt värde är det av värde att ställa frågan om för vem forskningen är värdefull och på vilket sätt (Kjellström, 2012). Forskningen ger värdefull kunskap kring patientvärdet gällande förbättringsarbetet. Etikprövning av forskning avseende människor är lagstadgat (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003). Studien bedrevs inte som forskning och behövde därför inte godkännas av forskningsetisk nämnd (Jönköpings universitet, 2019). Etisk egengranskning visade att studien inte innehöll sådan etisk
16
problematik att den skulle ha krävt prövning av etikprövningsnämnden om den hade varit att betrakta som forskning (Jönköpings universitet, 2019).
Resultat av förbättringsarbetet
Förbättringsarbetet har genomförts med två olika PGSA-hjul som i sin tur genererade fem ytterligare PGSA-hjul, som beskrivs nedan.
PGSA 1
PGSA 1 utgjordes av att anordna en workshop, utarbeta ett arbetssätt och få det beslutat av styrgrupp. För att inhämta tankar och funderingar från de medarbetare som arbetade på de olika enheterna men inte ingick i arbetsgruppen gjordes en workshop. Detta också för att dessa medarbetare skulle känna delaktighet. Utvärderingen av workshopen visade att den var uppskattad och att medarbetarna upplevde ett värde i att få vara delaktiga.
Under framtagandet av arbetssättet uppkom två olika svårigheter som genererade två ytterligare PGSA-hjul, PGSA- hjul 1:2 samt 1:3. Då det var svårt att få deltagarna i arbetsgruppen att träffas relaterat till att de var tvungna att prioritera andra arbetsuppgifter så framkom ett önskemål från gruppen att det skulle tydliggöras hur arbetet i arbetsgruppen skulle prioriteras i relation till övriga arbetsuppgifter. PGSA 1:2 utgjordes därför av att lyfta detta till styrgrupp. Inget beslut fattades kring detta under förbättringsarbetets process och PGSA 1:2 avslutades därför aldrig.
Det arbetssätt som arbetsgruppen arbetat fram lyftes till styrgrupp för beslut. Styrgruppen förändrade arbetssättet under mötet. Detta genererade PGSA-hjul 1:3; att till styrgrupp lyfta behov av tydliggörande av mandat för att arbetsgruppen själva skulle kunna förändra arbetssättet under förbättringsarbetet. Beslut fattades av styrgrupp att ge arbetsgruppen detta mandat och PGSA-hjul 1:3 avslutades.
PGSA 2
PGSA 2 handlade om att testa arbetssättet på en patient under korttidsplatsvistelsen. Syftet med testet vara att se om arbetssättet fungerade i det kliniska mikrosystemet samt att få en patient och /eller upplevelse av den enkät som arbetats fram.
Under testet uppmärksammades bristen av att inte baspersonal var närvarande vid ISIP.
Baspersonal är de som träffar patienten mest under tiden på korttidplatsvistelsen och är också dom som har den bästa kunskapen om patientens basala behov och aktivitetsförmåga. Baspersonal är därvid en viktig del av patientens rehabilitering. Detta genererade PGSA 2:1 där baspersonal skrevs in i den anvisning och det flödesschema som arbetats fram.
Under testet uppmärksammades också behov av att involvera fast vårdkontakt.
Fast vårdkontakt involveras alltid då patienten kommer från sjukhus och berörs av lagstadgad samordnad individuell plan, SIP (Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 2017)
Fast vårdkontakt är då den person som koordinerar SIP, även då patienten är på korttidsplats.
Detta genererade i PGSA-hjul 2:2; där fast vårdkontakt bjöds in till nästföljande arbetsgruppsmöte för att föra en dialog kring hur ISIP och SIP skulle kunna koordineras. Under detta möte fattades beslut om att uppföljningen av ISIP skulle ske samtidigt som SIP.
Under testet ansvarade förbättringsledaren för att lämna ut enkäten till anhörig och/eller patient.
Detta upplevdes som svårt då förbättringsledaren inte träffade patient/anhörig på samma sätt som de medarbetare som befann sig på enheten. PGSA 2:3 handlade därför om att enhetschef istället för författaren skulle lämna ut enkäten.
Anhörig fick även komma med synpunkter på den enkät som arbetats fram. Anhörig upplevde enkäten vara bra och därför behölls den i originalutförande.
17
PGSA-hjul visas i bilaga 4. Flödesschema för arbetssättet, anvisning samt ISIP-dokument visas i bilaga 5,6 och 7.
För att göra patient och/eller anhörig medveten om att förbättringsarbetet ägde rum skapades också ett informationsbrev (se bilaga 8).
Uppföljning PGSA-cykler
Efter att patienten åkt hem från korttidsplatsen följdes PGSA-cykel 2:1, 2:2 samt 2:3 upp under arbetsgruppsmöte. Samtliga förändringar, att baspersonal var med vid ISIP, att fast vårdkontakt bjuds in till arbetsgruppsmöten samt att enhetschef lämnar ut enkäten upplevdes av arbetsgruppen som välfungerande och PGSA-cyklerna avslutades därför.
Startdatum för igångsättning av förbättringsarbetet (införande av nytt arbetssätt för rehabilitering
av patienter på korttidsplats) sattes till 15 november 2019. Den 20 november kom den första patienten på korttidsplats som också inkluderades i förbättringsarbetet.
Under förbättringsarbetet fortsatte mätningarna av antalet korttidsplatsdygn per vecka (se figur 6).
Mätningarna hade inte påvisat någon förbättring vid tiden för att förbättringsarbetet pausades.
Figur 6. Antalet korttidsplatsdygn/vecka
Under förbättringsarbetet fortsatte även mätning av antalet ansökningar till särskilt boende.
Inte heller här ses förbättring (se tabell 5). Likväl som mätningen av antalet korttidsplatsdygn var här antagandet vid beslut av mätning att fler patienter än en skulle ingå i förbättringsarbetet.
Relaterat till att bara en patient ingick fick mätningen inget värde.
Tabell 5. Antalet ansökningar till särskilt boende
Augusti September Oktober November December
2 4 6 3 5
Start av förbättringsarbetet
Start av förbättringsarbetet
18
Under ISIP där även patientens anhörig var närvarande sattes patientens målsättningar upp.
Patienten och anhörig fick under ISIP var med och besluta om målsättningar. Målsättningen var att kunna gå upp för tre trappsteg. Detta för att kunna ta sig in genom ytterdörren till det egna hemmet.
Då korttidsplatsvistelsen skulle avslutas och patienten gå tillbaka till det egna boendet så fick anhörig samt patient fylla i den enkät som arbetats fram (se figur 5). På frågan om anhörig tillsammans med patienten fått vara med och besluta om sin närståendes målsättningar med rehabiliteringen svarar hen ja. På frågan om varför anhörig svarat ja så uttrycker hen att personalen på enheten lyssnat på dem.
Resultatet visade att patienten och anhörig ansåg att medbeslutande uppnåtts. Utifrån det smarta målet uppnåddes därmed målet med förbättringsarbetet trots att enbart en patient varit med i förbättringsarbetet.
Mätning enligt KATZ -index gjordes vid tre tillfällen och visade att patientens oberoende ökade med 2 poäng från den första till den sista mätningen.
Förbättringsarbetets ytterligare mål avseende att poäng på KATZ-skala skulle öka med en poäng mellan första mätningen och sista mätningen uppnåddes därför (se tabell 6).
Tabell 6. Resultat av Katzmätningarna
Katz indexparametrar Vid ankomst till
korttidsboendet Före ISIP Innan hemgång
Badning 1 1 1
På och avklädning 2 2 2
Toalettbesök 1 1 2
Förflyttning 1 1 2
Födointag 2 2 2
Kontinens 2 2 2
Under perioden rapporteras en avvikelse från flödet gällande den taxiresa som bokats för patientens hemgång. Taxin blir flera timmar sen. Avvikelse från anvisning, som ett processmått, var tänkt att uppmärksamma avvikelser från det flödesschema och anvisning som arbetats fram för att skapa lärande. Trots att avvikelsen handlade om en extern aktör så visade avvikelsen att anledningen till detta var att enhetschef inte kan se biståndshandläggarens dokumentation och detta ledde till ett missförstånd gällande vem som skulle boka taxiresa. Avvikelsen rörde inte de specifika delarna i det beslutade arbetssättet men skapade ändå ett lärande och en förbättring gällande dialog mellan enhetschef och biståndshandläggare.
Mätning av antal patienter på väntelistan hos arbetsterapeuter och fysioterapeuter blev ofullständig och redovisas därför inte. Författaren förde dialog med arbetsterapeuter och fysioterapeuter gällande mätningen och skapade ett Excel ark för mätningen. Enhetschef för professionerna involverades också och fick också i uppdrag att stötta författaren med att föra kontinuerlig dialog med professionerna gällande mätningarna. Författaren förde dialog med enhetschef under förbättringsarbetets gång men hade inte tid att vara närvarande med professionerna för att själv stötta i mätningarna. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter nämnde också tidsbrist som anledning till att mätningen inte blev gjord.
Covid -19 pandemin kom under tiden förbättringsarbetet pågick och ledde till att arbetet fick pausas.
Resultat av studien
Studiens resultat mynnade ut i tre kategorier och totalt 8 subkategorier, se tabell 7. De tre kategorierna synen på förbättringsarbete, organisatoriska förutsättningar och organisationens mänskliga kontext beskrivs nedan, samt exemplifieras med citat för varje subkategori.
19 Tabell 7. Studiens resultat, kategorier och subkategorier
Subkategori Kategorier
Processer Synen på
förbättringsarbete Begrepp
Resurser
Organisatoriska förutsättningar Organisationsstruktur
Individens förutsättningar Samverkansytor
Förståelse för varandra Organisationens mänskliga kontext Personella resurser
Synen på förbättringsarbete
Synen på förbättringsarbete består av två subkategorier, processer och begrepp. Kategorin kännetecknas av någon form av agerande och rörelse framåt i organisationen.
Processer
De intervjuade definierade förbättringsarbete på flera olika sätt. Gemensam nämnare för flertalet av de intervjuade var olika typer av processer med innebörden att förbättra något. Att säkerställa led och se över arbetssätt sågs som förbättringsarbete men också att följa upp ett ärende. Att hitta strategier och nya arbetssätt sågs också som förbättringsarbete. Flera lyfte förändring som förbättringsarbete och då förändring av något som idag inte fungerar optimalt, att göra något som förändrar verksamheten men också som små förändringar i vardagen som leder till något bättre.
Utbildning lyftes också som förbättringsarbete; att det var viktigt med fortlöpande utbildning för att också ha möjlighet att jämföra med det som var tidigare. Så här beskriver en av de intervjuade förbättringsarbete:
”Man vill förbättra processer eller arbetssätt för att enklare eller snabbare nå dom mål man har satt upp”
Begrepp
En annan gemensam kategori handlade om att definiera förbättringsarbete som ett enskilt begrepp såsom; förbättring av kvalité, vetenskap och beprövad erfarenhet, delaktighet, förankring och utveckling.
Organisatoriska förutsättningar
Organisatoriska förutsättningar består av fyra subkategorier, resurs, organisationsstruktur, förutsättningar för individen och samverkansytor. Kategorin kännetecknas av
olika typer av förutsättningar som kan kopplas till den organisatoriska kontexten.
Resurs
Tid och ekonomi lyftes som ett stort hinder för förbättringsarbete. Att utvecklingsfrågorna får stå tillbaka för att det inte finns tid, att det är svårt att hinna med dom. Det är svårt att hinna med utvecklingsfrågorna och det finns inte tid att jobba tillsammans i samverkan. På mikronivå lyftes att det många gånger handlar om att få dagen att gå och hantera det ordinarie uppdraget.
”Sen hamnar man ju bara i det att man måste bara få dagen att funka och hinna med det man behöver få gjort”
20
Att kommunen får in mindre skattepengar relaterat till minskad befolkning som betalar skatt nämndes som en anledning på mesonivå. Någon lyfte dock att ekonomi även kunde vara stödjande, när det ibland kommer tillskott av medel för att bedriva ett förbättringsarbete. Tid berördes i högre grad på mesonivå än på övriga nivåer.
Organisationsstruktur
Komplexiteten i organisationen lyftes av flera som en hindrande faktor. Att det tar tid att förankra förbättringsarbeten uppåt och att det är en komplex och lagstyrd organisation. Man lyfte också att det tar tid att greppa och få ordning på förbättringsarbeten då det är så många aktörer inblandade.
”Det är många aktörer som är med så det tar tid att liksom greppa hela bilden”
Att alla verksamheter i organisationen lyder under en och samma nämnd med gemensamma utskott lyftes som en stödjande faktor avseende samverkan i förbättringsarbete.
Att organisationen är lagstyrd nämndes också som hindrande ibland. Att det är olika verksamheter som ska samverka med olika budget och olika verksamhetschefer lyftes också som ett hinder, någon uttryckte sig som att det är en vägg emellan.
”Vi har ju också en organisation som är ganska komplex och lagstyrd och det är saker, det ska liksom rulla och det är saker som ska vara på ett visst sätt.”
På mikronivå nämndes den tröskelprincip som finns som en hindrande faktor för förbättringsarbete gällande enskild medborgare. På mesonivå lyftes verksamhetsutvecklare som en stödjande funktion för förbättringsarbete och utveckling i organisationen.
”Jag tänker på vår verksamhetsutvecklare som i någon mån bör ha mer tid att sätta in oss andra i såna här typer av förbättringsarbeten”
Förutsättningar för individen
Att medarbetarna har olika förutsättningar med sig in i förbättringsarbeten lyftes, framför allt på mikronivå. Att det finns olika förutsättningar beroende på var man arbetar och vem man arbetar med, att det på vissa ställen finns bra förutsättningar och på andra inte.
” Man har ju kanske olika förutsättningar beroende på var man jobbar och vem man jobbar med”
Då organisationen är relativt liten och det i vissa roller inte finns någon annan som har din kunskap kan skapa svårigheter i att hitta förståelse av andra i organisationen. Att några medarbetare får avsatt tid för att arbeta med förbättring men att andra inte får samma avsatt tid skapar ojämlikhet, då vissa har små möjligheter att förbereda sig och känner sig inte lika delaktiga i arbetet.
” Det är svårt när man inte får förbereda sig innan man kommer dit, på vad det är vi ska diskutera”
Samverkansytor
Deltagarna lyfte olika mötesytor som främjande. Att träffas i team, på teammöten men även i SIP- möten upplevs som främjande. Covid lyftes också som något som främjat samverkan. Att det är vanligare nu att vara med på varandras möten och att man har börjat samverka mer under tiden med Covid, att mötesytorna kommit mer naturligt och att man jobbar närmare varandra.
”Vi har faktiskt kommit varandra närmare nu och fått ett mer synkat och bättre samarbete”
Att det finns möjlighet att kalla till interna möten i olika ärenden lyfts också som positivt.
Upplevelse finns dock att det finns förbättringspotential högre upp i ledningen och man önskar mer kvalitetsarbeten som sträcker sig över olika verksamheter men också ett sätt att oberoende på chefsnivå ett sätt att samverka och komma ihop sig.
