VÅRDPROGRAM OSTEOPOROS
Bakgrund
Osteoporos är en av flera riskfaktorer för fraktur. Tillståndet definieras som en systemisk skelettsjukdom karakteriserad av en reducerad benhållfasthet på grund av minskad bentäthet och förändrad mikroarkitektur. Den kliniska manifestationen av osteoporos är fraktur till följd av lågenergivåld, i praktiken jämförbar med ett fall i samma plan. De vanligaste lokalisationerna för dessa lågenergifrakturer är ryggkota, höft och handled.
Härefter följer fraktur i överarm och bäcken.
Definitioner enligt WHO
T-score definieras som antal standarddeviationer (SD) i förhållande till bentäthet hos friska unga kvinnor respektive män.
1. Normal bentäthet: T–score > -1 SD 2. Låg bentäthet (osteopeni): T–score -1 till -2,5 SD
3. Osteoporos: T– score < -2,5 SD
4. Etablerad osteoporos: T– score < -2,5 SD samt bekräftad lågenergifraktur
Den grupp av patienter som är viktigast att utreda för osteoporos är de som redan har råkat ut för en lågenergifraktur, i sekundärpreventivt syfte, samt de patienter som är aktuella för behandling med kortison peroralt i doser överstigande 5 mg per dygn i minst 3 månader.
Sekundär osteoporos diagnosticeras då en annan sjukdom eller läkemedel anses ligga bakomden förhöjda frakturrisken. Dessa patienter utreds på individuell basis enligt rikt- linjer som följer nedan.
Ansvarsfördelning osteoporosvård
Primärvården:
Identifiera riskpatienter. Utreda och behandla de flesta fall.
Ortopedkliniken:
Identifiera riskpatienter. För i huvudsak inneliggande patienter kan utredning och eventuell behandling inledas. Bedömning och besvarande av flertalet DXA-
undersökningar. För uppföljning remitteras till primärvården.
Medicinkliniken:
Identifiera riskpatienter. Huvudansvar för utredning och behandling vid misstanke om sekundär osteoporos. Ta ställning till behandling med Forsteo. Bedöma och besvara en del av DXA-undersökningarna. Konsultinstans för frågor om utredning och behandling.
Reumatologkliniken:
Identifiera riskpatienter. Bedöma och besvara en del av DXA-undersökningarna.
Nuklearmedicin:
Hantera remissflödet för DXA-undersökningar mellan Region JH och Nationellt Vinter- sportcentrum.
Röntgen:
I utlåtanden uppmärksamma och tydliggöra misstanke om lågenergifrakturer.
Vintersportcentrum:
Utföra DXA-undersökningar och elektroniskt överföra mätprotokoll till nuklearmedicin.
Utredning av osteoporos
I första hand bör patienter med högst risk för osteoporosrelaterad fraktur utredas och behandlas.
1. Genomgången kotfraktur eller höftfraktur efter lågenergivåld.
2. Annan lågenergifraktur med FRAX risk > 15 %.
3. Planerad prednisolonbehandling med mer än 5 mg i minst 3 månader.
Övriga som kan vara aktuella för utredning på misstanke om osteoporos
4. Genomgången organtransplantation.
5. Tidig menopaus (<45 år).
6. Postmenopausala kvinnor med BMI<20 kg/m2.
7. Systemisk inflammatorisk sjukdom.
8. Malabsorbtion.
9. Könshormon sänkande behandling, t ex aromatashämmare eller GnRH-agonister.
10. Hyperparathyreoidism.
Bentäthetsmätning
Remiss för central DXA av ländrygg och höft skickas till nuklearmedicin som skickar remissen till Vintersportcentrum på Mittuniversitetet där undersökningen genomförs.
I remissen bör riskfaktorer för osteoporos och fraktur framgå. Uppgift om genomgångna lågenergifrakturer. FRAX värde bör anges om det är en obehandlad patient. Aktuell medi- cinering. Bra uppgifter i remissen är en förutsättning för ett bra DXA svar.
I svaret anges vid första undersökningen patientens T-score värden (om > 50 år) i rygg,
höft och ev i handled. Hos patienter < 50 år anges Z-score värdet istället för T-score.
Vid FRAX beräkning efter DXA svar skall T-score värdet i lårbenshalsen användas.
Vid DXA kontroller ges ej svaret i T-score eller Z-score utan som procentuell förändring i bentätheten (BMD) uttryckt i g/cm2.
Anamnes
Som grund för FRAX-beräkning samt för underlag för behandlingsbeslut.
Riskfaktorer för osteoporos och fraktur
Tidigare frakturer
Symtom på sjukdom som kan ge sekundär osteoporos
Läkemedel
Malnutrition
Falltendens
Ärftlighet för fraktur
Minskad kroppslängd
Tidig menopaus (<45 år)
Rökning
Överkonsumtion av alkohol (3 eller fler enheter/dag )
Status
Allmäntillstånd, vikt, längd, kyfos, tecken på sjukdom som kan ge sekundär osteoporos.
Nutritionsstatus. Balans. Falltendens.
Lab
Basala prover: Hb, SR, Krea, Elst, Alp, TSH.
Hos män kontrolleras s-testosteron.
Vid anemi, SR stegring eller misstanke på myelom kontroll av s-elfores, u-elfores samt fria lätta kedjor.
Vid hyper- eller hypokalcemi, stegrat Alp eller vid misstanke om malabsorption kontroll av PTH samt 25 OH vitamin D.
Antikroppar mot transglutaminas vid misstanke på celiaki.
Röntgen
Vid misstanke på genomgången kotfraktur finns indikation för slätröntgen bröst/ländrygg.
Sekundär osteoporos
Läkemedel: glukokortikoider och aromatashämmare men även GnRH agonister, antiepileptika, cytostatika, litium, cyklosporin, heparin
Kroniska inflammatoriska sjukdomar: t ex RA, KOL, inflammatorisk tarmsjukdom
Östrogenbrist hos yngre kvinnor
Malnutrition och malabsorption
Överkonsumtion av alkohol
Endokrina orsaker som hyperparatyrodism, hypertyreos, hypogonadism, hyperkortisolism
Multipelt myelom
Lever- eller njursvikt
Immobilisering
Organtransplatation
Hög grad av misstanke om sekundär osteoporos vid fragilitetsfraktur hos kvinnor < 50 år eller hos män < 65 år. Utvidgad anamnes och provtaging för klarläggande av
bakomliggande orsak till osteoporosen.
Behandling av sekundär osteoporos
I första hand om möjligt behandling av bakomliggande sjukdom eller byte av orsakande läkemedel. Vid hög risk för fraktur bör benspecifik behandling övervägas. Fertila kvinnor bör inte ges bisfosfonat om inte mycket starka skäl finns ( genomgången
kotkompression). Behandlingen av sekundär osteoporos sköts av den läkare som
behandlar grundsjukdomen. Vid oklar diagnos och fortsatt stark misstanke om sekundär osteoporos remiss till endokrinmottagningen för bedömning.
Behandling
Basbehandling
• Adekvat solexponering
• Fallprevention
- Anpassa boendemiljö (ta bort mattor och andra fallrisker) - Gånghjälpmedel
- Undvik om möjligt läkemedel som ger ökad falltendens
• Fysisk belastande aktivitet
• Kost
- Säkerställ ett adekvat kaloriintag då undervikt är en riskfaktor för fraktur - Säkerställ ett adekvat intag av kalcium och D-vitamin
Rökstopp
Farmakologisk behandling
Kalcium och D-vitamin
Kalcium och D-vitamin ges som tillägg till benspecifik läkemedelsbehandling i dosen 500- 1000 mg kalcium och 20 mikrogram/800 IE vitamin D. Kalcium och D-vitamin används ej som monoterapi vid osteoporos eftersom den frakturförebyggande effekten är liten.
Monoterapi rekommenderas endast vid laborativt diagnostiserad D-vitaminbrist eller vid kortisonbehandling utan benspecifik behandling.
Benspecifik behandling
Indikation för behandling
• Lågenergifraktur i höft eller ryggkota oavsett T-score och FRAX-värde
• Lågenergifraktur i bäcken, handled eller överarm vid T-score mindre än - 2,0 SD och FRAX över 20 %
• Planerad kortisonbehandling i minst 3 månader med mer än 5 mg Prednisolon eller motsvarande per dag (för detaljer v g se flödesschema 2)
• Ingen lågenergifraktur och T-score mindre än -2,5 SD och FRAX över 20 % Preparatval
I första hand ges per oral eller intravenös bisfosfonat Alendronsyra 70 mg tablett per oralt 1 gång/vecka Zoledronsyra 5 mg intravenös infusion 1 gång/år
Zoledronsyra bör väljas i första hand till patienter med malabsorption, sväljningssvårig- heter, tidigare ulcus/esofagit eller vid misstanke om risk för dålig följsamhet till per oral behandling. Zoledronsyra ges som infusion på hälsocentral eller på sjukhus.
Till patienter med nedsatt njurfunktion (GFR under 35 ml/min) eller andra biverkningar än gastrointestinala av bisfosfonater rekommenderas denosumab 60 mg subkutan injek- tion var 6:e månad.
Anabol behandling med Forsteo bör övervägas i utvalda fall med svår osteoporos. Exem- pel på detta kan vara uttalat låg bentäthet och flera kotfrakturer eller terapisvikt vid antiresorptiv behandling (minst två kotfrakturer under pågående behandling). Remiss för bedömning och ställningstagande till denna behandling skickas till endokrinolog vid medicinmottagningen.
Uppföljning
Kontroll av följsamhet till behandlingen efter 2-3 månader vid behandling med alendronsyra rekommenderas. Uppföljande DXA 2 år efter behandlingsstart och om sjunkande bentäthet eller ny fraktur bör följsamheten kontrolleras och terapibyte över- vägas. Om terapibyte görs rekommenderas ny DXA efter 2 år. Dessutom ställnings- tagande till ytterligare utredning för att upptäcka eventuell odiagnostiserad sekundär osteoporos.
Vid framgångsrik behandling rekommenderas nästa DXA efter ytterligare 3 år. Om det då föreligger indikation för fortsatt behandling (över 5 år) rekommenderas DXA vartannat år för omvärdering av behandlingen. Två år efter avslutad behandling rekommenderas en ny DXA för ställningstagande till återinsättning av benspecifik behandling.
Behandlingsduration
Alendronsyra
Initialt 5 års behandling. Om inga nya frakturer inträffat och bentätheten inte minskat görs sedan uppehåll i 2 år. Därefter ny DXA för ställningstagande till återinsättning av behandling. Behandlingstiden kan förlängas upp till 10 år hos patienter med genom- gången kotfraktur och kvarstående osteoporos i höft (totalvärde) vid DXA.
Zoledronsyra
Initialt 3 års behandling. Om inga nya frakturer inträffat och bentätheten inte minskat görs sedan uppehåll i 2 år. Därefter ny DXA för ställningstagande till återinsättning av behandling. Behandlingstiden kan förlängas upp till 6 år hos patienter med genomgången kotfraktur och kvarstående osteoporos i höft (totalvärde) vid DXA.
Denosumab
Kontinuerlig behandling då effekten av denosumab avtar snabbt efter utsatt behandling.
Behandlingen bör dock omvärderas vartannat år.
Läkemedelsbeskrivning
Kalcium och vitamin D
Kalcium och vitamin D skall ges som tillägg vid all benspecifik behandling samt till alla patienter där man har en förväntad behandlingstid med per oral kortison mer än tre månader.
Kalcium och vitamin D som monoterapi rekommenderas inte förutom vid påvisad låg nivå av vitamin D.
Intaget av kalcium bör vara cirka 1000 mg och av vitamin D3 cirka 800 IE per dag.
Innan behandling påbörjas skall s-kalcium nivån kontrolleras och ny kontroll efter ca två mån. Nivån följs därefter regelbundet hos patienter med nedsatt njurfunktion.
Magbiverkningar är vanligt vid behandling med kalcium. Genom att ta preparatet med föda kan biverkningarna lindras. Dosminskning av kalcium kan övervägas genom att för- skriva forte-beredning som innehåller 500 mg kalcium men dagsbehovet av vitamin D.
Risken för vitamin D brist är högre hos mörkhyade/pigmenterade personer, hos äldre människor över 80 års ålder samt vid institutionsboende.
Bisfosfonater
Bisfosfonater har en antiresorptiv effekt på skelettet genom hämning av de benned- brytande cellerna, osteoklasterna.
Biotillgängligheten för bisfosfonater är låg, uppskattningsvis omkring 1 % absorberas från tarmen. Absorptionen påverkas dessutom negativt av samtidigt födointag,
framförallt kalciuminnehållande födoämnen. Det är mycket viktigt att läkemedlet tas på fastande mage, endast med vatten och minst 30 minuter innan måltid och patienten får ej ligga ner under 30 min efter att läkemedlet tagits.
Per oral bisfosfonat tas som veckotablett och ej samtidigt som kalktabletten.
Olika former av magbiverkningar är vanligt vid per oral bisfosfonatbehandling varför för- siktighet bör iakttas vid reflux eller tidigare ulcus. Vid dessa fall kan den intravenösa beredningsformen av bisfosfonat övervägas. En mera ovanlig biverkan är muskel eller ledvärk. En mycket sällsynt biverkan är osteonekros i käken. Vid behandling med bisfosfonater vid osteoporos är risken 0,01-0,001 %. En annan mycket sällsynt biverkan är atypisk subtrokantär femur fraktur. (3-50/100 000 behandlingsår).
Innan start med bisfosfonat skall kreatinin och kalcium kontrolleras.
Kontraindikation till bisfosfonatbehandling, oavsett beredningsform, är nedsatt njur- funktion (eGFR < 35 ml/min).
En eventuell hypokalcemi skall behandlas innan start av bisfosfonat.
Vid magbiverkningar av per oral bisfosfonat, svårigheter att svälja tabletten eller vid bristande compliance kan intravenös behandling vara ett alternativ. Denna ges som en årlig infusion (5 mg zoledronsyra intravenöst).
Halveringstiden för bisfosfonater är mycket lång, uppskattningsvis flera år, då den är relaterad till skelettets omsättningshastighet. Efter avslutad behandling anses den antiresorptiva effekten kvarstå under flera år.
Efter avslutad bisfosfonatbehandling bör kalcium och D-vitamin-tillskott fortsättas under två år.
Denosumab (Prolia)
Denosumab är en human monoklonal antikropp med effekt att hämma osteoklaster.
Effekten sker genom bindning till och inhiberad aktivering av receptorn RANK-ligand (RANKL). Dessa receptorer finns på omogna prekursorceller, vid inhibering av RANKL hämmas differentieringen till mogna osteoklaster. Ytterligare effekt av denosumab är hämmad aktivering och förkortad överlevnad av osteoklaster.
Det är viktigt att ge tillskott av kalcium och D-vitamin då denosumab kan orsaka hypo- kalcemi. Kontroll av s-calcium rekommenderas före varje injektion. Denosumab kan ges till patienter med nedsatt njurfunktion. Vid eGFR < 30 mL/min kontrolleras s-calcium även inom två veckor efter första dosen.
Behandlingen ges som subkutan injektion var sjätte månad.
De vanligaste biverkningarna är smärta i armar och/eller ben.
Teriparatid (Forsteo)
PTH-analog med anabol effekt som endast används till patienter med uttalad manifest osteoporos och hög frakturrisk. Teriparatid är ett specialistpreparat och initieras och sköts av endokrinolog. Se vidare behandlingsavsnittet.
